register persalinan dan kunjungan ibu nifas

REGISTER PERSALINAN DAN KUNJUNGAN IBU NIFAS
Nama Puskesmas
P 5 3
Desa
Periode
No. Index
Nama Ibu
Tanggal
1
2
3
4
5
6
Tempat Penolong Cara
7
8
9
Komplikasi
Jenis Rujuk
10
11
BBL
12
13
14
Sex
Kunjung
an ke
No
Tanggal
Kunjungan
Kondisi
Bayi
Persalinan
15
16
Nifas
ASI
Pelayanan
Fe
17
Vit A IMD
18
19
ASI
Jenis
Rujuk
Kondisi
Ibu
Puskesmas / Pustu / Polindes
Umur
Ukuran Kode Puskesmas
kertas F4 Unit Layanan
Kecamatan
Kondisi
Ibu
R08
20
21
22
23
Komplikasi
S
T
A
P
L
E
S
B
O
L
A
K
B
A
L
I
K
Keterangan :
Kol. 1 : Tulis nomor urut pencatatan kunjungan
Kol. 3 : Tulis nomor indeks
Kol. 2 : Tulis Tgl/Bln/Thn persalinan dan Bufas
Kol. 4 : Tulis nama lengkap Bufas
Kol. 5 : Tulis umur Bufas dalam tahun
Kol. 6 : Tulis Tgl/Bln/Thn persalinan
Kol. 11 : Tulis ket (angka) rujuk : 1:RS, 2:RSIA, 3:RSOdha, 4:Lainnya.
Kol. 20 : Tulis ket. (angka ) Pemberian ASI; 1 : Tidak, 2 : Ya
Kol. 12 : Tulis ket (angka) kondisi Ibu : 1:Sehat, 2: Sakit, 3:Meninggal, 4:Risti
Kol. 21 : Tulis ket (angka) jenis komplikasi Nifas :
Kol. 13 : Tulis ket (angka) kondisi Bayi : 1:Hidup, 2:Meninggal, 3:Risti
Kol. 14 : Tulis Berat Badan Lahir (gram)
Kol. 18 : Tulis tanda cek "√" jika diberika Vit A
Kol. 7 : Tulis ket (angka) tempat persalinan : 1: Rumah, 2: Poskesdes, 3: Pustu, 4:Puskesmas, 5:RB, 6:RSIA, 7:RS, 8:RSOdha
Kol. 15 : Tulis Jenis Kelamin Bayi L= Laki-laki, P=Perempuan
Kol. 8 : Tulis ket (angka) penolong persalinan: 1:Keluarga, 2:Dukun, 3:Bidan, 4:dr.Umum, 5:dr.Spesialis, 6:lain-lain.
Kol. 16 : Tulis ket. (angka ) Kunjungan Bufas ke ; 1 : KF1, 2 : KF2, 3 : KF3
Kol. 9 : Tulis ket (angka) cara persalinan : 1:Normal, 2: Vacum, 3:Forceps, 4:Sectio Caesaria
Kol. 17 : Tulis ket (angka) pelayanan Fe; 1 : tidak diberikan, 2 : Fe1, 3 : Fe2, 3 : Fe3
Kol. 10 : Tulis ket (angka) jenis komplikasi: 1:Distosia, 2:HDK, 3:PPP, 4:Infeksi, 5:Lainnya.
Kol. 19 : Tulis ket. (angka) Pemberian IMD; 1 : Tidak, 2 : Ya
1:Hipertensi, 2:Infeksi, 3:Pendarahan, 4:lainnya.
Kol. 22 : Tulis ket (angka) rujukan nifas komplikasi :
1: Puskesmas, 2: Klinik swasta, 3:RS Swasta,
4: RS pemerintah, 5:lainnya
Kol. 23 : Tulis ket (angka) kondisi Bufas :
1: Hidup, 2:Hidup Risti, 3:Meninggal
Halaman 8