FORMULIR PERMOHONAN SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Surat Tanda Pendaftaran Waralaba(STPW) Siak Sri Indrapura, ……………………………… Kepada Yth. Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di – Siak Sri Indrapura Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Umur Pekerjaan Warga Negara Alamat No. Telp. / HP : : : : : : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Dengan ini kami mengajukan Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW), dengan data-data sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. Nama Usaha Jenis Usaha Alamat Luas : : : : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : PERSYARATAN PERMOHONAN BARU STPW PEMBERI WARALABA 1. Fotocopy KTP Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan 2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila pengurusan diwakilkan 3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/ Perubahan Perusahaan dan Pengesahannya bagi Perusahaan yang berbadan hukum Perseroan Terbatas atau Koperasi 4. Fotocopy NPWP/NPWPD Perusahaan 5. Fotocopy Prospektus Penawaran Waralaba 6. Fotocopy Perjanjian Waralaba 7. Fotocopy Izin Usaha (SIUP & TDP) 8. Foocopy Tanda Bukti Pendaftaran HKI 9. Komposisi Penggunaan Tenaga Kerja 10. Komposisi Barang/ Bahan Baku yang diwaralabakan 11. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 (3 lembar) PERSYARATAN PERMOHONAN BARU STPW PENERIMA WARALABA 1. Fotocopy KTP Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan 2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila pengurusan diwakilkan 3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/ Perubahan Perusahaan dan Pengesahan dari Instansi yang Berwenang 4. Fotocopy NPWP/NPWPD Perusahaan 5. Fotocopy STPW Pemberi Waralaba 6. Fotocopy Perjanjian Waralaba 7. Fotocopy Izin Usaha (SIUP & TDP) 8. Fotocopy Prospektus Penawaran Waralaba dari Pemberi Waralaba 9. Foocopy Tanda Bukti Pendaftaran HKI 10. Komposisi Penggunaan Tenaga Kerja 11. Komposisi Barang/Bahan Baku yang diwaralabakan 12. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 (3 lembar) Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Materai Rp. 6000,- (_____________________)