formulir permohonan surat tanda pendaftaran waralaba

FORMULIR PERMOHONAN SURAT TANDA PENDAFTARAN
WARALABA
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Tanda
Pendaftaran Waralaba(STPW)
Siak Sri Indrapura, ………………………………
Kepada Yth.
Bupati Siak
Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak
di –
Siak Sri Indrapura
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Umur
Pekerjaan
Warga Negara
Alamat
No. Telp. / HP
:
:
:
:
:
:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Dengan ini kami mengajukan Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW), dengan data-data
sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Nama Usaha
Jenis Usaha
Alamat
Luas
:
:
:
:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
PERSYARATAN PERMOHONAN BARU STPW PEMBERI WARALABA
1. Fotocopy KTP Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan
2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila pengurusan diwakilkan
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/ Perubahan Perusahaan dan Pengesahannya bagi
Perusahaan yang berbadan hukum Perseroan Terbatas atau Koperasi
4. Fotocopy NPWP/NPWPD Perusahaan
5. Fotocopy Prospektus Penawaran Waralaba
6. Fotocopy Perjanjian Waralaba
7. Fotocopy Izin Usaha (SIUP & TDP)
8. Foocopy Tanda Bukti Pendaftaran HKI
9. Komposisi Penggunaan Tenaga Kerja
10. Komposisi Barang/ Bahan Baku yang diwaralabakan
11. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 (3 lembar)
PERSYARATAN PERMOHONAN BARU STPW PENERIMA WARALABA
1. Fotocopy KTP Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan
2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila pengurusan diwakilkan
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/ Perubahan Perusahaan dan Pengesahan dari
Instansi yang Berwenang
4. Fotocopy NPWP/NPWPD Perusahaan
5. Fotocopy STPW Pemberi Waralaba
6. Fotocopy Perjanjian Waralaba
7. Fotocopy Izin Usaha (SIUP & TDP)
8. Fotocopy Prospektus Penawaran Waralaba dari Pemberi Waralaba
9. Foocopy Tanda Bukti Pendaftaran HKI
10. Komposisi Penggunaan Tenaga Kerja
11. Komposisi Barang/Bahan Baku yang diwaralabakan
12. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 (3 lembar)
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-
(_____________________)