askep klien dengan nyeri - Akademi Keperawatan Adi Husada

ASKEP KLIEN DENGAN NYERI
By: Susanti, S.Kep., Ns
PENDAHULUAN
•Dalam memberikan asuhan keperawatan pada
klien dengan nyeri, ada beberapa hal yg
harus diterapkan:
1.Mengenali hak-hak klien untuk dilakukan
pengkajian
2.Mengkaji keberadaan nyeri klien, menentukan
jenis dan intensitas nyeri klien
3.Mendokumentasikan hasil pengkajian yg telah
dilakukan
4.Meningkatkan kemampuan tenaga kesehatan
dalam mengkaji dan menangani nyeri
5.Memberikan penyuluhan /HE kepada klien
beserta anggota keluarga mengenai
penanganan nyeri yg efektif
PENGKAJIAN
Menurut Donovan & Girton
(1984), komponen-komponen
untuk melakukan pengkajian pada
pasien dengan nyeri, diantaranya:
1.Penentuan ada tidaknya nyeri
Setiap perawat harus
mempercayai ketika pasien
melaporkan adanya nyeri
(setiap nyeri yg dilaporkan
oleh klien sifatnya nyata)
Lanjutan…
2.Karakteristik Nyeri
(Metode: P, Q, R, S,T)
a. (P: Provocate) = Faktor
pencetus
b. (Q: Quality) = Kualitas
c. (R: Region) = Lokasi
d. (S: Severe) = Keparahan
e. (T: Time) = Durasi
a.Provocate
Mengkaji penyebab atau stimulus nyeri
pada klien, dengan melakukan
pengamatan pada bagian tubuh yg
mengalami cedera.
Mengeksplore perasaan klien,
menanyakan perasaan apa yg dapat
mencetuskan nyeri (nyeri psikogenik)
b.Quality
Kualitas nyeri yg dilaporkan klien
kepada perawat tiap klien berbedabeda (ungkapan subyektif)
Deskripsi nyeri yg muncul: tajam,
tumpul, berdenyut, berpindah-pindah,
seperti tertindih, perih, tertusuk, dll
Lanjutan…
c.Region
Mengkaji lokasi nyeri dengan cara
meminta klien untuk menunjukkan
bagian tubuh yg dirasakan tidak
nyaman oleh klien
d.Severe
Tingkat keparahan nyeri : karakteristik
yg paling subyektif
Skala pengukuran tingkat keparahan
nyeri:
1) Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)
Nyeri ringan : 1-3
Nyeri sedang : 4-6
Nyeri berat : 7-10
Lanjutan…
Lanjutan…
2) Skala Analog Visual (VAS)
Skala ini memberi kebebasan penuh pada pasien untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri yg ia rasakan
Tidak ada nyeri
Nyeri paling
hebat
3) Skala Deskriptif Verbal (VDS)
Tidak
ada nyeri
Nyeri
ringan
Nyeri
sedang
Nyeri
hebat
Nyeri
sangat
Nyeri
paling
hebat
4) Skala Nyeri Wajah
e)Time
Perawat menanyakan pada
pasien untuk menentukan
awitan, durasi, dan
rangkaian nyeri.
Ex: “Kapan nyeri mulai
dirasakan?”
“Apakah nyeri yg
dirasakan terjadi
pada waktu yg
sama?”
Lanjutan…
3.Respon Fisiologis
a.Respon simpatik
1)Peningkatan frekuensi
pernapasan
2)Peningkatan frekuensi denyut
jantung
3)Peningkatan tekanan darah,
pucat
4)Peningkatan kadar glukosa
darah
5)Diaforesis
6)Penigkatan tegangan otot
7)Dilatasi pupil
8)Penurunan motilitas saluran
cerna
Lanjutan…
3.Respon Fisiologis
b.Respon parasimpatik
1)Pucat
2)Ketegangan otot
3)Penurunan denyut jantung
atau tekanan darah
4)Pernapasan cepat dan tidak
teratur
5)Mual dan muntah
6)Kelemahan atau kelelahan
Lanjutan…
4.Respon Perilaku
Respon perilaku yg biasa
ditunjukkan oleh pasien, antara
lain:
a.Merubah posisi tubuh
b.Mengusap bagian yg sakit
c.Menopang bagian nyeri yang sakit
d.Menggeretakkan gigi
e.Menunjukkan ekspresi wajah
merintih kesakitan
f.Mengerutkan alis
g.Ekspresi verbal menangis,
mengaduh, dan menjerit,
Lanjutan…
Lanjutan…
5.Respon Afektif
Respon afektif yg biasa
ditunjukkan pasien dan perlu
diperhatikan saat pengkajian,
diantaranya meliputi:
a.Ansietas
b.Ketidaktertarikan pada aktivitas
fisik
c.Perilaku menarik diri dari
lingkungan
d.Depresi
6.Pengaruh Nyeri thd Kehidupan Klien
Perubahan-perubahan yg perlu dikaji
terkait dengan kehidupan klien,
diantaranya:
a.Perubahan pola tidur (apakah nyeri
mengganggu pola tidur klien)
b.Pengaruh nyeri pada aktivitas seharihari, misal: makan, minum, mandi,
BAK, BAB
c.Perubahan interaksi terhadap orang lain
(apakah nyeri mengganggu dalam
berinteraksi terhadap orang
disekitarnya)
Lanjutan…
7.Persepsi Klien tentang Nyeri
Perawat perlu mengkaji persepsi klien
terhadap nyeri, bagaimana klien
menghubungkan antara nyeri yg ia alami
dengan proses penyakit
8.Mekanisme Adaptasi Klien terhadap Nyeri
Perawat perlu mengetahui cara-cara
klien sendiri untuk mengatasi nyeri yg
dirasakan, seperti: mengubah posisi,
melakukan tindakan ritual, masase
bagian tubuh yg sakit, mengompres
bagian tubuh yg nyeri dengan kompres
dingin atau kompres hangat.
Apabila cara tsb efektif, perawat dpt
memasukkannya dlm rencana tindakan
Lanjutan…
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yg mungkin
muncul pada klien dengan gangguan nyeri:
1.Ansietas b/d nyeri kronis
2.Nyeri akut b/d cedera fisik (pasca
pembedahan)
3.Nyeri kronik b/d kontrol nyeri yg tidak
adekuat
4.Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri
muskuloskeletal
5.Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri insisi
6.Gangguan pola tidur b/d nyeri yg
dirasakan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Masalah keperawatan: Nyeri akut
Intervensi keperawatan:
1.Pantau faktor yg menyebabkan nyeri
2.Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yg dapat
meningkatkan nyeri
3.Berikan kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan metode yg digunakan
ketika merasakan nyeri
4.Kolaborasi bersama klien untuk memulai
tindakan menurunkan rasa nyeri, ada
beberapa teknik:
a.Relaksasi
b.Distraksi
c.Imajinasi terbimbing
d.Stimulasi kulit
5.Kolaborasi: pemberian analgesik
(jelaskan rute pemberian obat yg
akan digunakan: IV, IM, SC,
Rectal)
6.Pantau tanda vital dan efek yg timbul
setelah pemberian obat
7.Berikan HE/penyuluhan kepada klien
dan keluarga terkait dengan
penyakit klien
8.Ajarkan klien/keluarga teknik noninvasif untuk menurunkan nyeri
(relaksasi, distraksi,
masase/stimulasi kulit)
9.Evaluasi respon klien terhadap
penurunan rasa nyeri
Lanjutan…
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1.Tindakan Mandiri Perawat:
a.Relaksasi: napas dalam & relaksasi otot
Napas dalam:
1)Anjurkan pasien untuk duduk relaks
2)Anjurkan pasien untuk tarik napas
dalam dengan pelan
3)Tahan beberapa detik kemudian
lepaskan (tiupkan lewat mulut)
4)Saat menghembuskan udara
anjurkan pasien untuk merasakan
relaksasi
Relaksasi otot:
1)Anjurkan pasien untuk
mengepalkan tangan dan
mintalah pasien untuk
merasakan ketegangan,
biarkan ketegangan
berlangsung beberapa detik
2)Mintalah pasien untuk
melepaskan kepalan dan
relaks
3)Lanjutan tindakan yg sama pada
beberapa otot (lengan, bahu,
muka, kaki)
Lanjutan…
b.Distraksi: pengalihan perhatian pasien
terhadap respon nyeri
a)Distraksi visual: menonton TV,
melihat pemandangan, melihat
lukisan, menonton acara yg bersifat
humor, atau acara yg disukai pasien
b)Distraksi auditory: mendengarkan
musik yg disukai
c.Imajinasi terbimbing
a)Upayakan kondisi lingkungan
kondusif (tidak gaduh, tidak
bising, tidak ada bau menyegat,
tidak ada cahaya yg terang/silau)
b)Anjurkan klien menutup mata,
berkonsentrasi penuh, dan relaks
Lanjutan…
d.Stimulasi kulit
a)Mandi air hangat
b)Masase pada bagian tubuh yg sakit
c)Kompres dengan air dingin atau air
hangat
d)TENS (Transcutaneus Electrical
Nerve Stimulation):
alat yg menggunakan aliran
listrik baik dengan frekuensi
tinggi atau rendah yg
dihubungkan pada beberapa
elektroda pada kutaneus
(permukaan kulit)
Lanjutan…
2.Tindakan Kolaborasi
a.Pemberian Analgesik NonOpiat:
-Salisilat
-Asetaminophen
-NSAIDs (Piroxicam,
Ketorolac, Ibuprofen)
b. Pemberian Analgesik
Opiat:
-Codein
-Morphine sulfate
Lanjutan…
EVALUASI
Evaluasi keperawatan terhadap pasien
dengan masalah nyeri dilakukan
dengan menilai kemampuan dalam
merespon rangsangan nyeri,
diantaranya:
1.Klien melaporkan adanya
penurunan rasa nyeri
2.Mampu mempertahankan fungsi
fisik dan psikologis yg dimiliki
3.Mampu menggunankan terapi yg
diberikan untuk mengurangi
rasa nyeri