formulir pendaftaran anggota

FORMULIR PENDATAAN / PENDAFTARAN
ANGGOTA
SP KEP SPSI
No. Urut Pendaftaran : …………………………..
Kepada :
Yth. PUK SPKEP SPSI ................
Di –
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :
Nama
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Induk Karyawan/Pekerja
: -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal Mulai Bekerja
: Tgl
Bagian di perusahaan
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Unit Kerja / Perusahaan
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat Unit Kerja / Perusahaan
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bln
Th
.-------------------------------------------------------------------------------------------------------Tempat / Tgl Lahir
: ............................ Tgl
Jenis Kelamin
:
Agama
: ..........................................................................................................................
Pendidikan Terakhir
:
SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
Status Perkawinan
:
L
D/J
K0
K1
Sektor Lapangan Pekerjaan
:
Kimia
Alamat Tempat Tinggal
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pria
Bln
Th
Wanita
Energi
SARJANA *
K2
Pertambangan
K3
Aneka Industri Lain
---------- ---------------------------------------------------------Peserta Jamsostek
:
Ya
No. KPJ : --------------------------------------------------
Tidak
Nama Ibu Kandung : ----------------------------------
Dengan ini saya mengajukan permohonan menjadi anggota Serikat Pekerja Kimia, Energi, dan Pertambangan serta aneka
industri lainnya - Serikat Pekerja Seluruh Indonesia (SP KEP SPSI) PT. .................................................................... tanpa
paksaan dari siapapun dan saya bersedia mematuhi ketentuan / keputusan organisasi antara lain :
1.
2.
3.
4.
AD/ART SP KEP SPSI
Membayar Uang Pangkal 2% x UMK/UMP* (jika tidak ada UMK)
Membayar Iuran Anggota minimal 1% x UMK/UMP* (jika tidak ada UMK)
Keputusan-keputusan organisasi
Mengetahui
PUK SPKEP SPSI
PT. ---------------------------------------------------
Pemohon,
------------------------------------------------2014
(.................................................)
(.............................................)
Note : *Beri tanda V pada kolom tersedia.
FROM : ORG/001/KEP SPSI