No Identitas Tempat Jam Pemantauan Ny.TS 32th

No
1
Identitas
Ny.TS 32th
Pabedilan
(17-06-2015)
Tempat
IGD
Jam
12.07
WIB
Pemantauan
G3P1A1 ibu 32 tahun datang dengan rujukan
serotinus. Keluhan keluar air-air dan mules belum
dirasakan, gerakan anak masih dirasakan ibu.
Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung
disangkal, dan mempunyai riwayat asma sejak
kecil. Selama hamil ibu sudah di imunisasi TT
sebanyak 2 kali. Pasien pernah melakukan
pemeriksaan USG (16-06-2015) keadaan bayi
tunggal normal, usia kehamilan 42 minggu. Ibu
memeriksakan kehamilannya di bidan. Anak
pertama lahir di bidan dengan berat 2700 gram.
Anak kedua abortus dan tidak dilakukan curetage.
KB (+) suntik. Alergi obat dan makanan disangkal.
S:O : Keadaan Umum : baik, composmentis
TD = 110/80 mmHg N=80x/menit RR=20x/menit
S=36,5◦C
Kepala : Normosefal, CA -/- , SI -/Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Normothoraks
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : cembung, BU (+) normal
Leopold 1 = Presentasi bokong, TFU 31 cm
II = Punggung kanan, bagian kecil teraba
di kiri
III = Presentasi kepala
IV = masuk PAP
PD : v/v, tidak ada kelainan, portio tebal lunak, Ø
2cm, ketuban (+), selaput (+) hodge 1
His : 1 x 101 / 10’’ DJJ : 139x/menit
A : G3P1A1 parturien serotinus kala 1 fase laten
P : - IVFD D5 %
- Rencana Induksi persalinan
- Cek lab darah rutin
- Observasi His, DJJ, pembukaan
14.00
WIB
S:O : Keadaan Umum : baik, composmentis
TD = 110/70 mmHg N=88x/menit RR=21x/menit
S=36,4◦C
PD : v/v, tidak ada kelainan, portio tebal lunak, Ø
2cm, ketuban (+), selaput (+) hodge 1
His : 1 x 101 / 10’’ DJJ : 139x/menit
A : G3P1A1 parturien serotinus kala 1 fase laten
VK
16.10
WIB
21.00
WIB
05.30
WIB
S: Mules masih jarang
O: ku baik, Composmentis
TD= 130/80mmHg N=92x/menit RR=22x/menit
S=36,1◦C
PD : v/v, tidak ada kelainan, tidak dilakukan
His : 2 x 101 / 20’’ DJJ : 140x/menit
A : G3P1A1 parturien serotinus kala 1 fase laten
P : - memberitahukan hasil pemeriksaan
- Observasi TTV, His, DJJ dan kemajuan
persalinan
- Merencanakan pemeriksaan dalam 4 jam
kemudian
S: Mules masih jarang
O: ku baik, Composmentis
TD= 120/80mmHg N=80x/menit RR=22x/menit
S=36,1◦C
PD : v/v, tidak ada kelainan, portio tebal lunak, Ø
2cm
His : 2 x 101 / 20’’ DJJ : 132x/menit
A : G3P1A1 parturien serotinus kala 1 fase laten
P : - memberitahukan hasil pemeriksaan
- Observasi TTV, His, DJJ dan kemajuan
persalinan
- Drip oxytocin 5 IU 20-240 tpm
Tgl: 18-08-2015
S: Mules masih jarang
O: ku baik, Composmentis
TD= 120/80mmHg N=78x/menit RR=20x/menit
S=36,1◦C
PD : v/v, tidak ada kelainan, portio tebal lunak, Ø
2cm
His : 2 x 101 / 20’’ DJJ : 132x/menit
A : G3P1A1 parturien serotinus kala 1 fase laten
P : - memberitahukan hasil pemeriksaan
- Observasi TTV, His, DJJ dan kemajuan
persalinan
- Melakukan Amniotomi
07.30
WIB
S: Os merasakan ingin BAB
O: ku baik, Composmentis
TD= 120/80mmHg N=78x/menit RR=20x/menit
S=36,1◦C
PD : v/v, tidak ada kelainan, portio tebal lunak, Ø
lengkap, ketuban (-), Hodge III
His : 4 x 101 /45’’ DJJ : 136x/menit
A : G3P1A1 parturien serotinus kala II
P : Memimpin meneran
Bayi lahir spontan segera menangis, rujuk
perinatologi
- Mengecek fundus : tidak ada janin ke 2
- Manajemen aktif kala III
- Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat
Terkendali)
- Masase fundus uteri segera setelah plasenta
lahir
Plasenta lahir : melakukan masase fundus uteri
- TFU : 2 jari dibawah pusat, pengeluaran
darah + 150 cc
- Mengecek laserasi : tidak terdapat robekan
08.05
WIB
Kala IV
TD : 110/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu :
36,2○C , TFU : 2 jari dibawah pusat,
Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih :
kosong, Perdarahan : 10 cc
08.20
WIB
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 76x/menit, Suhu :
36,1○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi
uterus : baik, Kandung Kemih : kosong,
Perdarahan : 10 cc
08.35
WIB
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu :
36,3○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi
uterus : baik, Kandung Kemih : kosong,
Perdarahan : 10 cc
08.50
WIB
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu :
36,7○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi
uterus : baik, Kandung Kemih : kosong,
Perdarahan : 10 cc
Nifas
09.20
WIB
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu :
36,3○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi
uterus : baik, Kandung Kemih : kosong,
Perdarahan : 10 cc
09.50
WIB
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu :
36,4○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi
uterus : baik, Kandung Kemih : kosong,
Perdarahan : 10 cc
14.00
WIB
21.00
WIB
11.15
S :O : KU : baik, composmentis
TD : 110/70 mmHg N: 88 x/menit RR: 24
x/menit S: 36,4○C
ASI +/+
Abdomen : lembut datar, defans muskular (-)
PP/PS -/- TFU 2 jari dibawah pusat, BAB/BAK
-/+
A : P2A1 partus serotinus spontan
P : - Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- ASI on demand
- Mobilisasi bertahap
- Vulva higiene
- Observasi keadaan umum, tanda vital dan
perdarahan
S : (-)
O : keluhan utama : baik, composmentis
TD : 110/80 mmHg N: 88x/menit RR : 22 x/menit
Suhu : 36,4○C
ASI +/+
Abdomen : lembut datar, DM (-), PP/PS -/-, TFU 2
jari dibawah pusat, perdarahan pervaginam (-),
BAB (-), BAK (+)
KB (-)
A : P2A1 partus serotinus spontan
P : - lanjutkan terapi
Tgl: 19-06-2015
S : (-)
O : keluhan utama : baik, composmentis
WIB
TD : 110/70 mmHg N: 80x/menit RR : 22 x/menit
Suhu : 36,4○C
ASI +/+
Abdomen : lembut datar, DM (-), PP/PS -/-, TFU 2
jari dibawah pusat, perdarahan pervaginam (-),
BAB (-), BAK (+)
KB (-)
A : P2A1 partus serotinus spontan
P : - Cefadroxil 2x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- ASI on demand boleh pulang