stroke - eLisa UGM

STROKE
Epidemiologi penyakit
Di AS, stroke mrp penyebab kematian ke-3 setelah jantung dan
kanker, diderita oleh 500.000 orang per tahunnya
Di Indonesia, menurut SKRT th 1995, stroke termasuk penyebab
kematian utama, dengan 3 per 1000 penduduk menderita
penyakit stroke dan jantung iskemik.
Di dunia, menurut SEAMIC Health Statistic 2000, penyakit
serebrovaskuler seperti jantung koroner dan stroke berada di
urutan kedua penyebab kematian tertinggi di dunia.
Secara umum, 85% kejadian stroke adalah stroke oklusif, 15 %
adalah stroke hemoragik
Stroke accounts for 10% of all-cause
mortality
Tuberculosis
Diarrhoea
Perinatal causes
3%
3%
Malaria
2%
Other causes
4%
Chronic obstructive pulmonary
disease
5%
HIV/AIDS
Respiratory infections
27%
5%
7%
Coronary heart
disease
9%
Accidents
Stroke
10%
Cancer
13%
12%
Since 80s, a significant increase (> 2-fold ) has been noticed in incidence of stoke :
1–2 /1.000 people in USA, 2–2.5/1.000 in Western και 3–3.5/1.000 in Eastern Europe
American Stroke Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2004
STROKE: A Major Problem for Public Health
increased ~65% until 2025
Estimated number of strokes in USA during 2002-2025
Broderick JP et al. Stroke 2004;35:205-211
Takrif dan pengertian
penyakit yang terjadi akibat
terganggunya aliran darah ke otak secara tiba-tiba
sehingga menyebabkan kerusakan neurologis
Tipe oklusif/
penyumbatan
Tipe hemoragi/
perdarahan
stroke yang
disebabkan
karena adanya
penyumbatan
pembuluh darah
stroke yang
disebabkan
karena
perdarahan
intrakranial
CT Read – within 45 min
Hemorrhagic
Ischemic
Faktor risiko
usia  insidensi stroke sebanding dgn meningkatnya usia
 di atas umur 55 th, insidensinya meningkat 2 kali lipat
hipertensi  ada hubungan langsung antara tingginya
tekanan darah dengan risiko terjadinya stroke
jenis kelamin  insidensi pada pria 19% lebih tinggi drpd
wanita
TIA (transient ischemic attack)  60% kasus stroke iskemi
didahului dengan TIA  makin sering terjadi, makin besar
risiko terjadinya stroke
Risk Factor
Blood Pressure
High Risk
Cholesterol
Diabetes
Smoking
Atrial Fibrillation
Diet
Exercise
> 140/90
or
I don’t know
> 240
or
I don’t know
Yes
I still smoke
I have an irregular
heartbeat
I am overweight
Caution
120-139/80-89
Score (each box=1)
Yes
<120/80
200-239
<200
Borderline
No
I don’t know
I am slightly
overweight
I am a couch potato I exercise sometimes
I have stroke in
My family
Low Risk
not sure
My heartbeat is
regular
My weight is
healthy
I exercise regularly
no
Non-modifiable risks
AGE
Doubling of stroke rate
each 10 years after age 55
White
Black
Men Women Men Women
45–54
2.1
55–64
65–74
75–84
85
2.6
6.7
11.8
16.8
1.6
4.2
11.3
16.5
1.4
0.8
4.9
10.4
23.3
24.7
4.6
9.8
13.5
21.8
2.5
Prevalence (per 100,000)
Non-modifiable risks
Prevalence
(Per 100,000)
RACE
Blacks
Hispanics
Whites
233
196
93
SEX
Men
Women
174
122
FAMILY Hx
Paternal
Maternal
(Relative Risk)
2.4
1.4
TO REDUCE YOUR RISK FOR STROKE:
If your RED score is 3 or more,
1. Know your blood pressure. If high, work with your doctor to lower it.
please ask your doctor about
2. Find out from your doctor if you have atrial fibrillation.
stroke prevention right away
3. If you smoke, stop.
4. If you drink alcohol, do so in moderation.
If your yellow score is 4-6,
5. Find out if you have high cholesterol.
you’re off to a good start. Keep
If so, work with your doctor to control it.
working on it!
6. If you are diabetic, follow your doctor's recommendations
carefully to control your diabetes.
If your green score is 6-8,
7. Include exercise in the activities you enjoy in your daily routine.
congratulations! You’re doing
8. Enjoy a lower sodium (salt), lower fat diet.
very well at controlling your
9. “Ask your doctor” how you can lower your risk of stroke.
risk for stroke!
10. KNOW THE SYMPTOMS OF STROKE.
If you have any stroke symptoms, seek immediate medical attention.
Symptoms include:
• Sudden numbness or weakness of face, arm or leg - especially on one side of
the body.
• Sudden confusion, trouble speaking or understanding.
• Sudden trouble seeing in one or both eyes.
• Sudden trouble walking, dizziness, loss of balance or coordination.
• Sudden severe headache with no known cause.
If you have experienced any of these symptoms, you may have had a TIA or a stroke – call
911 immediately!
1-800-STROKES 1-800-787-6537www.stroke.org
Etiologi
Stroke hemoragik  disebabkan
oleh kenaikan tekanan darah
yang akut atau penyakit lain
yang menyebabkan
melemahnya pembuluh darah
Stroke oklusif atau stroke iskemik
 disebabkan oleh
penyumbatan pembuluh darah
akibat adanya emboli,
ateroskelosis, atau oklusi
trombotik pada pembuluh
darah otak
Thromboembolic
ISCHEMIC
Brain
infarct
HEMORRHAGIC
Brain vessel
thrombosis
Willis
cycle
Arterio-venous
Dysplasia
Intracerebral
hemorrhage
Emboli from
extracranial
thrombosis
TIA
Diagnosis
Untuk akurasi diperlukan instrumen seperti :
computed tomography (CT) scan dan magnetic
resonance imaging (MRI)
CT atau MRI dapat menunjukkan adanya infark
(> 2mm) atau perdarahan  untuk
membedakan jenis stroke
Prognosis (1)
• Indikator prognosis adalah : tipe dan luasnya serangan, age
of onset, dan tingkat kesadaran
• Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan
stroke iskemik
• Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya
mengalami kecacatan jangka panjang
• Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3
jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan
pulih dalam waktu 3 bulan
Prognosis (2)
• Prognosis pasien dgn stroke hemoragik (perdarahan
intrakranial) tergantung pada ukuran hematoma 
hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya besar,
hematoma yang massive biasanya bersifat lethal
• Jika infark terjadi pada spinal cord  prognosis
bervariasi tergantung keparahan gangguan
neurologis  jika kontrol motorik dan sensasi nyeri
terganggu, prognosis jelek
Stroke iskemik
Patogenesis (1)
adanya aterotrombosis atau emboli  memutuskan aliran darah otak
(cerebral blood flow/CBF)
Nilai normal CBF = 53 ml/100 mg jaringan otak/menit
Jika CBF < 30 ml/100 mg/menit  iskemik
Jika CBF < 10 ml/100 mg/menit  kekurangan oksigen  proses
fosforilasi oksidatif terhambat  produksi ATP (energi) berkurang 
pompa Na-K-ATPase tidak berfungsi  depolarisasi membran sel
saraf  pembukaan kanal ion Ca  kenaikan influks Ca secara cepat
 gangguan Ca homeostasis  Ca merupakan signalling molekul
yang mengaktivasi berbagai enzim  memicu proses biokimia yang
bersifat eksitotoksik  kematian sel saraf (nekrosis maupun apotosis)
 gejala yang timbul tergantung pada saraf mana yang mengalami
kerusakan/kematian
Penyebab:
• emboli
• atherosklerosis pada
arteri otak (pembentukan
plak/deposisi lemak
pada pembuluh darah)
• hiperkoagulabilitas
darah, peningkatan kadar
platelet, trombosis
Stroke hemoragik
Patogenesis (2)
Hemoragi merupakan penyebab ketiga tersering serangan stroke
Penyebab utamanya: hipertensi  terjadi jika tekanan darah
meningkat dengan signifikan  pembuluh arteri robek 
perdarahan pada jaringan otak  membentuk suatu massa 
jaringan otak terdesak, bergeser, atau tertekan (displacement of
brain tissue)  fungsi otak terganggu
Semakin besar hemoragi yg terjadi  semakin besar
displacement jaringan otak yang terjadi
Pasien dengan stroke hemoragik sebagian besar mengalami
ketidaksadaran  meninggal
Atherosclerosis
From risk factors to endothelial injury & CVD
LDL-C
BP
Diabetes
Risk factors
Smoking
Cardiac failure
Oxidative stress
Endothelial dysfunction
NO
Local mediators
PAI-1
VCAM,ICAM,
cytokines
Endothelium
Thrombosis
Inflammation
Vasocontraction
Adhesion molecules
VCAM: vascular cell adhesion molecule,
Tissue ACE-Ang II
Collagen growth
factors
Vascular injury &
remodeling
Proteinolysis
Plaque rupture
CV Clinical events
ICAM: intercellular adhesion molecule
PAI-1: plasminogen activator inhibitor 1
Gibbons GH. N Engl J Med 1994
Gejala dan tanda (1)
Gejala yang muncul bervariasi tergantung di mana terjadi
serangan stroke iskemia, misalnya:
unilateral weaknesses  biasanya hemiparesis (lumpuh
separo)
unilateral sensory complaints  numbness, paresthesia
(mati rasa)
Aphasia  language comprehension
Monocular visual loss  gangguan penglihatan sebelah
Vascular
territory
Clinical manifestations
Internal carotid
artery
Ipsilateral blindness (ophthalmic artery)
Middle cerebral artery symptomatology
Middle cerebral
artery
Contralateral weakness and sensory loss involving arm and face more than leg
Aphasia
Hemineglect, anosognosia (denial of neurologic deficit), spatial disorientation in the right cerebral hemisphere
Variable degrees of homonymous visual-field defects
Anterior
cerebral artery
Contralateral weakness and sensory loss predominantly involving the lower extremity
Urinary incontinence, especially with bilateral lesions
Arm dyspraxia
Abulia (lacks will; indecisive)
Transcortical motor aphasia in dominant side
Posterior
cerebral artery
Contralateral homonymous hemianopsia
Contralateral hemisensory loss without weakness
Variable visual association cortical deficits, such as alexia without agraphia and associative visual agnosia
Basilar artery
Paralysis of limbs (usually bilateral, but may be asymmetric)
Usually severe bulbar or pseudobulbar paralysis of the cranial musculature (dysphagia, dysarthria, facial diplegia, and
others)
Paucity of sensory or cerebellar abnormalities
Abnormalities of eye movement (internuclear ophthalmoplegia, "one-and-a-half syndrome," nystagmus, skew
deviation, ocular bobbing, miosis, and ptosis)
Coma
Vertebral artery
Variable degrees of vertigo, dizziness, nausea, and vomiting
Ipsilateral facial with contralateral body and limb hypoesthesia to pin prick and temperature
Ipsilateral truncal or appendicular ataxia
Ipsilateral Horner syndrome
Dysphagia and hoarseness
Tabel manifestasi klinik stroke iskemik berdasar daerah yang terserang
Gejala dan tanda (2)
Pada stroke hemoragik:
onset manifestasi kliniknya cepat  gejala fisik
neurologis yang muncul tergantung pada tempat
perdarahan dan besarnya perdarahan  mayoritas
pasien kehilangan kesadaran, dan banyak yang
akhirnya meninggal tanpa sempat sadar lagi 
sebelum pingsan, pasien umumnya akan mengalami
sakit kepala dan dizziness
Sasaran terapi
Terapi yang diberikan tergantung jenis strokenya 
iskemik atau hemoragik
Sasaran : aliran pembuluh darah otak
Berdasarkan waktu terapinya :
- Terapi pada fase akut
- Terapi pencegahan sekunder atau rehabilitasi
Strategi terapi
Pendekatan terapi pada fase akut stroke iskemik:
restorasi aliran darah otak dengan menghilangkan
sumbatan/clots, dan menghentikan kerusakan seluler
yang berkaitan dengan iskemik/hipoksia
Therapeutic window : 12 – 24 jam, golden period : 3 – 6
jam  kemungkinan daerah di sekitar otak yang
mengalami iskemik masih dapat diselamatkan
Pada stroke hemoragik  terapi tergantung pada latar
belakang setiap kasus hemoragiknya
Tatalaksana terapi (1)
Stroke iskemik akut
Menghilangkan
sumbatan aliran darah
Terapi pembedahan
(surgical therapy)
Terapi trombolitik
Terapi antiplatelet
Terapi antikoagulan
Carotid endarterectomy
(baik untuk pasien dgn
stenosis ≥ 70%)
Tatalaksana terapi (2)
Stroke hemoragik
Pembedahan
Untuk lokasi perdarahan
dekat permukaan otak
Terapi suportif
Infus manitol
Mengatasi
perdarahan
Vit K dan plasma beku
Protamin
Asam traneksamat
Obat-obat yang digunakan pada terapi serangan akut
Terapi trombolitik : tissue plasminogen activator (t-PA), Alteplase
Mekanisme: mengaktifkan plasmin  melisiskan tromboemboli
Penggunaan t-PA sudah terbukti efektif jika digunakan dalam 3 jam
setelah serangan akut
Catatan: tetapi harus digunakan hati-hati karena dapat menimbulkan
risiko perdarahan
Terapi antiplatelet : aspirin, clopidogrel, dipiridamol-aspirin , tiklopidin 
masih merupakan mainstay dalam terapi stroke
Urutan pilihan : Aspirin atau dipiridamol-aspirin, jika alergi atau gagal
 clopidogrel,  jika gagal : tiklopidin
Terapi antikoagulan  masih kontroversial karena risiko perdarahan
intrakranial
Agen: heparin, unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins
(LMWH), heparinoids warfarin
Terapi pemeliharaan (pencegahan) stroke
Terapi Antiplatelet
• Aspirin  menghambat sintesis tromboksan
(senyawa yang berperan dlm proses pembekuan
darah)
• Dipiridamol, atau kombinasi Dipiridamol - Aspirin
• Tiklopidin dan klopidogrel  jika terapi aspirin gagal
• Silostazol
Terapi Antikoagulan
Masih dalam penelitian, efektif untuk
pencegahan emboli jantung pada pasien
stroke
Terapi hormon estrogen
Pada wanita post-menopause terapi ini
terbukti mengurangi insiden terjadinya stroke
Antihipertensi
dibutuhkan karena hipertensi merupakan faktor risiko
(50% pada stroke iskemik dan 60% pada stroke
hemoragik)
Penggunaan antihipertensi harus memperhatikan aliran
darah otak dan aliran darah perifer  menjaga fungsi
serebral
Obat pilihan :
• golongan AIIRA (angiotensin II receptor antagonis) contoh :
candesartan
• golongan ACE inhibitor
Terapi memulihkan metabolisme otak
Tujuan: - meningkatkan kemampuan kognitif
• Meningkatkan kewaspadaan dan mood
• Meningkatkan fungsi memori
• Menghilangkan kelesuan
• Menghilangkan dizzines
Contoh: citicholin, codergocrin mesilate, piracetam
Terapi rehabilitasi
misal : fisioterapi, terapi wicara dan bahasa
Evaluasi outcome terapi
Faktor risiko yang dapat diatasi harus dipantau : profil
kolesterol, BB, rokok, hipertensi, dll
Pasien dgn terapi antikoagulan dipantau terhadap
paramater koagulasi/perdarahan
Pasien yang mendapat aspirin dipantau kemungkinan
gangguan/perdarahan GIT
Pasien yang dapat tiklopidin dipantau efek samping
dan interaksi obatnya: periksa darah rutin untuk deteksi
adanya neutropenia
NIH Stroke Scale
Title
Responses and scores
1a
Level of
consciousne
ss
0 = Alert
1 = Drowsy
2 = Obtunded
3 = Coma/unresponsive
1b
Orientation
questions
(two)
0 = Answers both correctly
1 = Answers one correctly
2 = Answers neither correctly
Response to
commands
(two)
0 = Performs both tasks
correctly
1 = Performs one task
correctly
2 = Performs neither task
1c
2
3
4
5
Gaze
0 = Normal horizontal
movements
1 = Partial gaze palsy
2 = Complete gaze palsy
Visual fields
Facial movement
Motor function arm
a. left
b.
right
0 = No visual field defect
1 = Partial hemianopsia
2 = Complete hemianopsia
3 = Bilateral hemianopsia
0 = Normal
1 = Minor facial weakness
2 = Partial facial weakness
3 = Complete unilateral
paralysis
0 = No drift
1 = Drift before 10 seconds
2 = Falls before 10 seconds
3 = No effort against gravity
4 = No movement
6
Motor function leg
a. left
b.
right
0 = No drift
1 = Drift before 5
seconds
2 = Falls before 5
seconds
3 = No effort against
gravity
4 = No movement
7
Ataxia
0 = Absent
1 = Ataxia in one limb
2 = Ataxia in two limbs
8
Sensory
0 = Normal
1 = Mild sensory loss
2 = Severe sensory loss
9
Language
0 = Normal
1 = Mild aphasia
2 = Severe aphasia
3 = Mute or global
aphasia
10
Articulation
0 = Normal
1 = Mild dysarthria
2 = Severe dysarthria
11
Extinction or
inattention
0 = Normal
1 = Mild (loss 1 sensory
modality)
2 = Severe (loss 2
modalities)
EDUCATION TOPICS FOR THE
STROKE PATIENT
Stop Smoking
Healthy Diet
Manage Cholesterol
Increase physical activity
Lower blood pressure
Limit alcohol, no illicit drugs
Maintain good blood sugar
Take antiplatelet agents as prescribed
selesai