A. Definisi Lupus Eritematosus Sistemik Lupus

A. Definisi Lupus Eritematosus Sistemik
Lupus eritematosus sistemik (SLE) adalah penyakit autoimun di mana
organ, jaringan, dan sel mengalami kerusakan yang dimediasi oleh autoantibodi
pengikat jaringan dan kompleks imun.2 Gambaran klinis SLE dapat berubah, baik
dalam hal aktivitas penyakit maupun keterlibatan organ. Imunopatogenesis SLE
kompleks dan sejalan dengan gejala klinis yang beragam. Tidak ada mekanisme
aksi tunggal yang dapat menjelaskan seluruh kasus, dan kejadian awal yang
memicunya masih belum diketahui.
B. Epidemiologi Lupus Eritematosus Sistemik
Masih belum didapatkan data pasti mengenai prevalensi SLE di Indonesia.
Di AS, angka yang paling dapat dipercaya adalah 0,05 – 0,1% dari populasi,3
namun didapatkan angka yang berbeda pada berbagai laporan.1,2,4 Beberapa ras,
seperti kaum kulit hitam, keturunan asli Amerika, dan keturunan Hispanik,
berisiko lebih tinggi terhadap SLE dan dapat mengalami penyakit yang lebih
parah.2,3 Prevalensi SLE di seluruh dunia tidak berbeda dengan laporan dari AS;
penyakit ini kelihatannya lebih sering ditemukan di Cina, di Asia Tenggara, dan
di antara keturunan kulit hitam di Karibia namun jarang ditemukan pada
keturunan kulit hitam di Afrika.1,4 SLE jarang terjadi pada usia prepubertas
namun sering dimulai pada usia dekade kedua dan ketiga; beberapa studi
menunjukkan puncak kedua kasus baru pada sekitar usia 50 tahun.1,3 Distribusi
jenis kelamin cukup jelas; SLE berkembang pada wanita usia produktif sekitar
sepuluh kali lipat daripada pria dengan usia yang sama. Pada usia lebih muda,
wanita tiga sampai empat kali lebih sering daripada pria.3 Pada usia lebih tua,
perbandingan wanita dan pria adalah 8:1.
C. Etiologi dan Faktor Predisposisi Lupus Eritematosus Sistemik
SLE disebabkan oleh interaksi antara kerentanan gen (termasuk alel HLADRB1, IRF5, STAT4, HLA-A1, DR3, dan B8),1-8 pengaruh hormonal, dan
faktor 6 lingkungan. Interaksi ketiga faktor ini akan menyebabkan terjadinya
respon imun yang abnormal.
1.
Faktor Genetik
SLE merupakan penyakit multigen. Gen yang terlibat termasuk alel
HLA-DRB1, IRF5, STAT4, HLA-A1, DR3, dan B8.1-8 Interaksi antara
kerentanan gen, pengaruh hormonal, dan faktor lingkungan, menghasilkan
respons imun abnormal. Respons imun mencakup hiperreaktivitas dan
hipersensitivitas limfosit T dan B dan regulasi antigen dan respons antibodi
yang tidak efektif.1-4,10 Hiperreaktivitas sel T dan B ditandai dengan
peningkatan ekspresi molekul permukaan seperti HLA-D dan CD40L,
menunjukkan bahwa sel mudah teraktivasi oleh antigen yang menginduksi
sinyal aktivasi pertama dan oleh molekul yang mengarahkan sel ke aktivasi
penuh melalui sinyal kedua. Hasil akhir anomali ini adalah produksi
autoantibodi patogen dan pembentukan kompleks imun yang mengikat
jaringan target, menghasilkan (1) sekuestrasi dan destruksi Ig-coated
circulating cells; (2) fiksasi dan cleaving protein komplemen, dan (3)
pelepasan kemotaksin, peptida vasoaktif, dan enzim destruktif ke jaringan.
Banyak autoantibodi pada orang dengan SLE yang ditujukan pada kompleks
DNA/protein atau RNA/protein seperti nukleosom, beberapa jenis RNA
nukleus, dan RNA spliceosomal.
Selama apoptosis antigen bermigrasi ke permukaan dan fosfolipid
membran berubah orientasi sehingga bagian antigen menjadi dekat dengan
permukaan. Molekul intrasel yang meningkat selama aktivasi atau kerusakan
sel bermigrasi ke permukaan sel. Antigen yang dekat dengan atau terdapat di
permukaan sel ini dapat mengaktivasi sistem imun untuk menghasilkan
autoantibodi. Pada individu dengan SLE, fagositosis dan penghancuran sel
apoptotik dan kompleks imun tidak mumpuni. Jadi, pada SLE, antigen tetap
tersedia; dipresentasikan di lokasi yang dikenali oleh sistem imun; dan
antigen, autoantibodi, dan kompleks imun bertahan dalam jangka waktu yang
lebih lama, memungkinkan kerusakan jaringan terakumulasi pada titik kritis.
Sejak hampir 50 tahun yang lalu telah dikenali suatu antibodi yang
melawan konstituen sel normal. Antibodi ini dapat ditemukan dalam serum
pasien dengan lupus. Serum pasien dengan lupus dapat dikenali dari
keberadaan antibodi di serum terhadap antigen nukleus (antinuclear
antibodies, atau ANA).1 Selain ANA, masih terdapat autoantibodi lain yang
dapat dapat ditemukan pada pasien dengan SLE, misalnya anti-dsDNA, antiSm, anti-Ro, dan lain-lain. Daftar berbagai autoantibodi yang dapat
ditemukan pada pasien dengan SLE, prevalensi, antigen target, dan kegunaan
klinisnya dapat dilihat pada Tabel 1.
Antibody
Prevale
Antigen
nce, %
Recogni
Clinical Utility
zed
Antinuclear
98
antibodies
Multiple
Best screening test; repeated
nuclear
negative
tests
make
SLE
unlikely
Anti-dsDNA
Anti-Sm
70
25
DNA
High titers are SLE-specific and
(double-
in some patients correlate with
stranded
disease
)
vasculitis
Protein
Specific for SLE; no definite
complex
clinical
activity,
nephritis,
correlations;
most
ed to 6 patients also have anti-RNP;
species
more
common
in
African
of
Americans and Asians than
nuclear
Caucasians
U1 RNA
Anti-RNP
40
Protein
Not specific for SLE; high titers
complex
associated with syndromes that
ed to U1 have overlap features of several
RNAγ
rheumatic syndromes including
SLE; more common in African
Americans than Caucasians
Anti-Ro (SS-A)
30
Protein
Not specific for SLE; associated
complex
with sicca syndrome, subacute
ed to hY cutaneous lupus, and neonatal
RNA,
lupus with congenital heart
primaril
block;
y
associated
with
60 decreased risk for nephritis
kDa and
52 kDa
Anti-La (SS-B)
10
47-kDa
Usually associated with anti-
protein
Ro; associated with decreased
complex
risk for nephritis
ed to hY
RNA
Antihistone
70
Histones
More frequent in drug-induced
associat
lupus than in SLE
ed with
DNA (in
nucleoso
me,
chromati
n)
Antiphospholipi
d
50
Phospho
Three tests available—ELISAs
lipids,
for
β2
sensitive
cardiolipin
glycopro (DRVVT);
tein
1 clotting,
and
B2G1,
prothrombin
predisposes
fetal
time
to
loss,
cofactor, thrombocytopenia
prothro
mbin
Antierythrocyte
60
Erythroc
Measured as direct Coombs'
yte
test; a small proportion develop
membra
overt hemolysis
ne
Antiplatelet
30
Surface
Associated
with
and
thrombocytopenia
altered
sensitivity and specificity are
cytoplas
not good; this is not a useful
mic
clinical test
but
antigens
in
platelets
Antineuronal
60
Neurona
l
In some series a positive test in
and CSF correlate with active CNS
lymphoc
lupus
yte
surface
antigens
Antiribosomal P
20
Protein
In some series a positive test in
in
serum
ribosom
depression or psychosis due to
es
CNS lupus
correlates
with
Note: ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay; DRVVT, dilute
Russell viper venom time; CSF, cerebrospinal fluid; CNS, central
nervous system.
2. Faktor Lingkungan
Di antara pencetus aktivitas penyakit lupus, sinar ultraviolet
merupakan faktor yang paling dikenal. Mekanisme aksinya dapat mencakup
induksi epitop antigen di dermis atau epidermis, pelepasan materi inti oleh sel
kulit yang dirusak oleh cahaya, atau disregulasi sel imun kulit.
Berbagai faktor lingkungan lain juga terlibat dalam lupus. Pengobatan
seperti prokainamid, hidralazin, dan minosiklin dapat menyebabkan lupus
eritematosus yang diinduksi obat, penyakit yang mirip dengan SLE. Mungkin
yang paling menarik adalah beberapa obat antirematik dapat menginduksi
penyakit yang tampilan klinis dan serologisnya mirip SLE.
Bahan kimia, khususnya senyawa amino aromatik, dikenal sebagai
penyebab lupus-like syndromes. Sindrom ini lebih mirip dengan lupus yang
diinduksi obat daripada SLE dan menghilang setelah pajanan berakhir.
Laporan
mengenai
pengaruh
geografis
pada
lupus
masih
belum
mengkonfirmasi faktor lingkungan ini.
Asam amino esensial L-canavanine dicurigai sebagai penyebab lupus.
Pajanan terhadap asam amino ini menyebabkan manifestasi singkat autoimun
pada manusia, seperti juga telah terbukti pada kera. Keberadaan fitoestrogen
diajukan sebagai penjelasan untuk peningkatan kejadian SLE selama 30 tahun
terakhir.
Agen infeksius dapat berperan dalam aktivasi penyakit. Jika pasien
mengidap SLE, infeksi yang umum terjadi pada saluran napas atau saluran
kemih seringkali diikuti dengan cetusan aktivitas penyakit. Studi pada hewan
menunjukkan bahwa retrovirus dapat menginduksi fenomena autoimun mirip
SLE. Kasus SLE meningkat sejalan dengan pajanan kimiawi, kecelakaan, atau
trauma fisik dan psikologis. Belum ada pola yang jelas dalam kemunculan
SLE, dan kausalitas hubungan ini masih spekulatif.
3.
Pengaruh Hormonal
Observasi klinis menunjukkan peran hormon seks steroid sebagai
penyebab SLE. Observasi ini mencakup kejadian yang lebih tinggi pada
wanita usia produktif, peningkatan aktivitas SLE selama kehamilan, dan
risiko yang sedikit lebih tinggi pada wanita pascamenopause yang
menggunakan suplementasi estrogen.
Walaupun hormon seks steroid dipercaya sebagai penyebab SLE,
namun studi yang dilakukan oleh Petri dkk menunjukkan bahwa pemberian
kontrasepsi hormonal oral tidak meningkatkan risiko terjadinya peningkatan
aktivitas penyakit pada wanita penderita SLE yang penyakitnya stabil.
D. Patofisiologi Lupus Eritematosus Sistemik
Patogenesis SLE terdiri dari tiga fase, yaitu fase inisiasi, fase propagasi,
dan fase puncak (flares). Inisiasi lupus dimulai dari kejadian yang menginisiasi
kematian sel secara apoptosis dalam konteks proimun. Kejadian ini disebabkan
oleh berbagai agen yang sebenarnya merupakan pajanan yang cukup sering
ditemukan pada manusia, namun dapat menginisiasi penyakit karena kerentanan
yang dimiliki oleh pasien SLE. Fase profagase ditandai dengan aktivitas
autoantibodi dalam menyebabkan cedera jaringan. Autoantibodi pada lupus
dapat menyebabkan cedera jaringan dengan cara (1) pembentukan dan generasi
kompleks imun, (2) berikatan dengan molekul ekstrasel pada organ target dan
mengaktivasi fungsi efektor inflamasi di tempat tersebut, dan (3) secara langsung
menginduksi kematian sel dengan ligasi molekul permukaan atau penetrasi ke sel
hidup. Fase puncak merefleksikan memori imunologis, muncul sebagai respon
untuk melawan sistem imun dengan antigen yang pertama muncul. Apoptosis
tidak hanya terjadi selama pembentukan dan homeostatis sel namun juga pada
berbagai penyakit, termasuk SLE. Jadi, berbagai stimulus dapat memprovokasi
puncak penyakit.
E. Manifestasi Klinis Lupus Eritematosus Sistemik
Gambaran klinis SLE sangat bervariasi, baik dalam keterlibatan organ
pada suatu waktu maupun keparahan manifestasi penyakit pada organ tersebut.
Sebagai tambahan, perjalanan penyakit berbeda antarpasien. Keparahan dapat
bervariasi dari ringan ke sedang hingga parah atau bahkan membahayakan hidup.
Karena perbedaan multisistem dari manifestasi klinisnya, lupus telah
menggantikan sifilis sebagai great imitator.Kebanyakan pasien dengan SLE
memiliki penyakit ringan sampai sedang dengan gejala kronis, diselingi oleh
peningkatan aktivitas penyakit secara bertahap atau tiba-tiba. Pada sebagian kecil
pasien dikarakteristikkan dengan peningkatan aktivitas penyakit dan remisi klinis
sempurna. Pada keadaan yang sangat jarang, pasien mengalami episode aktif
SLE singkat diikuti dengan remisi lambat. Gambaran klinis SLE menjadi rumit
karena dua hal. Pertama, walaupun SLE dapat menyebabkan berbagai gejala dan
tanda, tidak semua gejala dan tanda pada pasien dengan SLE disebabkan oleh
penyakit tersebut. Banyak penyakit, khususnya penyakit infeksi virus, dapat
menyerupai SLE. Kedua, efek samping pengobatan, khususnya penggunaan
glukokortikoid jangka panjang, harus dibedakan dengan gejala dan tanda SLE.
F. Manifestasi Konstitusional
Demam muncul pada sebagian besar pasien dengan SLE aktif,2-4,13
namun penyebab infeksius tetap harus dipikirkan, terutama pada pasien dengan
terapi imunosupresi. Penurunan berat badan dapat timbul awal penyakit, di mana
peningkatan berat badan, khususnya pada pasien yang diterapi dengan
glukokortikoid, dapat menjadi lebih jelas pada tahap selanjutnya. Kelelahan dan
malaise merupakan salah satu gejala yang paling umum dan seringkali
merupakan gejala yang memperberat penyakit. Penyebab pasti gejala-gejala ini
masih belum jelas. Aktivitas penyakit, efek samping pengobatan, gangguan
neuroendokrinologis, dan faktor psikogenik terlibat dalam timbulnya gejala
konstitusional.
1.
Manifestasi Mukokutan
Fotosensitivitas dapat dikenali dengan pembentukan ruam, eksaserbasi ruam
yang telah ada sebelumnya, reaksi terhadap sinar matahari yang berlebihan
(exagerrated sunburn), atau gejala seperti gatal atau parestesis setelah
terpajan sinar matahari atau sumber cahaya buatan. Fotosensitivitas sering
ditemukan dan dapat terjadi pada semua kelompok ras dan etnis, walaupun
belum ada studi mengenai prevalensinya di populasi umum.14 Ruam
berbentuk kupu-kupu yang khas, yaitu ruam kemerahan di area malar pipi
dan persambungan hidung yang membagi lipatan nasolabial, lebih dikenal
sebagai malar rash atau butterfly rash. Ruam ini dapat ditemukan pada 2025% pasien. Gejala ini dapat meningkat dan sangat meradang, bertahan
selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Gejala ini hilang tanpa
jaringan parut. Plak eritematosa dengan adherent scale dan telangiektasis
umumnya terdapat di wajah, leher, dan kulit kepala. Lupus kutis akut dalam
bentuk eritema inflamasi yang jelas dapat dipicu oleh pajanan sinar
ultraviolet. Lesi lupus subakut dan kronik lebih sering ditemukan di kulit
yang terpajan sinar matahari dalam waktu lama (lengan depan, daerah V di
leher) tanpa pajanan sinar matahari dalam waktu dekat. Lesi kulit lainnya
termasuk livedo reticularis, eritema periungual, eritema palmaris, nodul
palmaris, vesikel atau bula, urtikaria akut atau kronik, panniculitis, purpura
vaskulitis, dan ulkus vaskulitis.
2. Alopesia dapat timbul akibat lesi pada kulit kepala, namun biasanya muncul
pada puncak SLE. Alopesia bersifat reversibel, kecuali jika terdapat lesi
diskoid di kepala. Ulkus oral dan nasal cukup sering terjadi dan harus
dibedakan dari infeksi virus maupun jamur. Mata dan mulut kering (sindrom
Sicca) dapat disebabkan oleh inflamasi autoimun pada kelenjar lakrimal dan
saliva, yang mungkin tumpang tindih dengan sindrom Sjögren. Umumnya
mata dan mulut kering merupakan efek samping pengobatan.
3. Manifestasi Muskuloskeletal
Artritis SLE biasanya meradang dan muncul bersamaan dengan
sinovitis dan nyeri, bersifat nonerosif dan nondeforming. Manifestasi yang
jarang adalah deformitas Jaccoud yang menyerupai artritis reumatoid namun
berkurang dan tidak terbukti secara radiologis menyebabkan destruksi
kartilago dan tulang. Kelemahan otot biasanya merupakan akibat terapi
glukokortikoid atau antimalaria, namun miositis dengan peningkatan enzim
otot jarang ditemukan dan biasanya merupakan gejala yang tumpang tindih.
Tenosinovitis dan bursitis jarang ditemukan. Ruptur tendon dapat merupakan
komplikasi terapi glukokortikoid. Osteonekrosis (nekrosis avaskular) dapat
disebabkan oleh penyakit maupun efek pengobatan gukokortikoid, biasanya
terjadi pada kaput femoris, kaput humoral, lempeng tibia, dan talus. Artralgia
dan mialgia merupakan gejala lain yang sering ditemukan, dapat disebabkan
oleh penyakit, efek samping pengobatan, glucocorticoid withdrawal
syndrome, endokrinopati, dan faktor psikogenik.2-4,15 12
4. Manifestasi Kardiovaskular
Perikarditis merupakan gejala khas, dengan nyeri substernal posisional dan
terkadang dapat ditemukan rub. Ekokardiografi dapat menunjukkan efusi,
atau dalam kasus kronik penebalan dan fibrosis perikardium. Tamponade atau
hemodinamik konstriktif jarang ditemukan,2-4 namun dapat diinduksi oleh
karbamazepin.16 Miokarditis jarang terjadi, namun harus dicurigai pada
pasien dengan SLE aktif dan gejala dada tidak khas, perubahan EKG minimal,
aritmia, atau perubahan hemodinamik. Miokarditis dapat mengakibatkan
kardiomiopati dilatasi, dengan tanda gagal jantung kiri Endokarditis trombotik
nonifeksi (Libman-Sacks) jarang dan seringkali tidak menimbulkan gejala,24,17 namun dapat menimbulkan disfungsi katup mitral atau katup aorta atau
embolisasi.2-4 Arteriosklerosis prematur dengan angina pektoris dan infark
miokardium merupakan sumber mortalitas dan morbiditas jangka panjang
yang paling serius. Penyakit sendiri, hiperkoagulasi, terapi glukokortikoid
kronik, menopause prematur, serta faktor diet dan gaya hidup dapat
menyebabkan arteriosklerosis.2-4,18-21 Fenomena Raynaud, vasospasme
yang diinduksi dingin pada jari, sering ditemukan pada SLE.2-4,17
Penyempitan arteri ireversibel di tangan dan kaki sering tumpang tindih
dengan skleroderma. Gambaran patologis yang sama pada sirkulasi paru dapat
menyebabkan hipertensi pulmonal, komplikasi yang jarang namun seringkali
fatal.2-4 Sebagian besar cedera vaskular trombotik pada pasien SLE dimediasi
oleh antibodi antifosfolipid (aPL), ditemukan pada sekitar 30% pasien SLE.
aPL dapat menyebabkan trombosis arteri dan vena spontan pada semua
ukuran pembuluh darah. Keadaan hiperkoagulasi lain, seperti defisiensi
protein C dan protein S, faktor V Leiden, dan antitrombin III dapat
menyebabkan terjadinya trombosis, namun defisiensi faktor-faktor ini lebih
dihubungkan dengan terjadinya trombosis vena dibanding trombosis arteri.
5. Manifestasi Paru
Pleurisy sering ditemukan pada SLE. Nyeri dada khas pleuritik, rub, dan efusi
dengan bukti radiografi dapat ditemukan pada sebagian pasien, namun
sebagian lain mungkin hanya berupa gejala tanpa temuan obyektif. Infeksi
parenkim paru, pneumonitis atau alveolitis, dan dibuktikan dengan batuk,
hemoptisis, serta infiltrat paru jarang terjadi namun dapat membahayakan
hidup. Perdarahan alveolus difus dapat timbul dengan atau tanpa pneumonitis
akut dan memiliki angka mortalitas yang sangat tinggi. Pneumonitis lupus
kronik dengan perubahan fibrotik pada paru mirip dengan fibrosis paru
idiopatik, dengan perjalanan yang progresif dan prognosis yang buruk.
Penyakit paru restriktif juga dapat diakibatkan oleh perubahan pleuritik jangka
panjang, miopati, atau fibrosis otot pernapasan, termasuk diafragma, dan
bahkan neuropati nervus frenikus. Emboli paru rekuren disebabkan oleh
antibodi antifosfolipid harus disingkirkan pada pasien dengan gejala paru
yang tidak dapat dijelaskan.2-4
6. Manifestasi Ginjal
Nefritis lupus muncul pada sebagian pasien dengan SLE. Spektrum
keterlibatan patologis dapat bervariasi dari proliferasi mesangial yang sama
sekali
tidak
menimbulkan
gejala
sampai
glomerulonefritis
membranoproliferatif difus agresif yang menuju gagal ginjal. Gambaran klinis
ditandai dengan temuan minimal, termasuk proteinuria ringan dan hematuria
mikroskopik; sindrom nefrotik, dengan proteinuria berat, hipoalbuminemia,
edema perifer, hipertrigliseridemia, dan hiperkoagulasi; atau sindrom nefritik,
dengan hipertensi, sedimen eritrosit atau kristal eritrosit pada sediaan sedimen
urin, dan penurunan laju filtrasi glomerulus progresif dengan peningkatan
kreatinin serum dan uremia.2-4
7. Manifestasi Neurologis dan Psikiatrik
Keterlibatan sistem saraf pusat (SSP) terjadi pada 5-15% pasien dan terkadang
merujuk pada SLE neuropsikiatrik atau serebritis lupus. Pasien dapat memiliki
manifestasi obyektif seperti meningitis asepsis atau meningoensefalitis,
kejang, khorea, ataksia, stroke, dan mielitis transversa.2-4,13 Pada pasien
seperti ini diagnosis dapat didukung oleh temuan abnormal pada analisis
cairan serebrospinal, seperti peningkatan kadar protein, pleiositosis, dan/atau
autoantibodi karakteristik; pada CT scan atau MRI, dapat ditemukan lesi
inflamasi pada substansia alba dan grisea; atau bahkan pada biopsi
leptomeningeal, dengan bukti inflamasi.
Gambaran alternatif lupus SSP adalah gangguan psikiatrik mayor, yaitu
psikosis. Pada kasus ini, cairan serebrospinal dan pencitraan menunjukkan
hasil normal, dan diagnosis banding dari penyakit psikogenik primer dan/atau
reaksi obat sangat sulit untuk ditentukan.2-4 Masalah lain adalah gangguan
kognitif dan kepribadian ringan. Sakit kepala sering ditemukan dengan
intensitas yang beragam. Sakit kepala lupus yang berat dan menyerupai
migren yang hanya responsif terhadap glukokortikoid merupakan kasus yang
jarang. Neuropati kranial dan perifer dapat terjadi dan dapat menggambarkan
vaskulitis pembuluh darah kecil atau infark.
8. Manifestasi Gastrointestinal
Gejala gastrointestinal nonspesifik, termasuk nyeri perut difus dan mual, khas
untuk pasien SLE. Peritonitis steril dengan asites jarang namun merupakan
komplikasi abdomen yang serius. Banyak gejala gastrointestinal atas
berhubungan dengan terapi, yaitu NSAID dan/atau gastropati terkait
glukokortikoid. Duodenitis dapat menimbulkan gejala. Pada kasus jarang,
vaskulitis usus dapat menimbulkan kegawatan bedah akut. Terkadang,
pankreatitis dapat merupakan gejala penyakit atau merupakan efek
pengobatan. Peningkatan enzim hati terkadang dihubungkan dengan hepatitis
noninfeksi pada SLE, yang tidak dapat dibedakan dengan hepatitis autoimun
melalui gambaran histologis. Peningkatan enzim hati juga dapat disebabkan
oleh penggunaan NSAID, azatrioprin, atau metotreksat, dan penggunaan
jangka panjang glukokortikoid yang dapat menyebabkan perlemakan hati
dengan peningkatan transaminase ringan.
9. Manifestasi Hematologi
Splenomegali dan limfadenopati difus sering merupakan temuan yang sering
namun nonspesifik ada SLE aktif. Anemia merupakan temuan khas, dapat
disebabkan oleh hemolisis, dengan hasil tes Coombs positif, kadar
haptoglobin rendah, dan kadar laktat dehidrogenase tinggi, atau dengan
mielosupresi. Mekanisme tidak langsung mencakup penurunan sintesis
eritropoietin dan mielosupresi uremikum pada pasien nefritis lupus. Hal ini
dapat diperberat dengan perdarahan ringan kronik dan ketidakcukupan asupan
makanan. Leukopenia dan limfopenia sangat sering terjadi namun jarang
mencapai kadar kritis.2-4 Studi oleh Ng dkk menghubungkan limfopenia
dengan peningkatan risiko terjadinya infeksi pada pasien SLE.24 Leukositosis
dapat disebabkan oleh glukokortikoid. Trombositopenia ringan (100 000
sampai 150 000/μl) dapat disebabkan oleh antibodi antifosfolipid.
Trombositopenia autoimun berat (kurang dari 50 000/μl), disebabkan oleh
antibodi antiplatelet, dapat mempersulit diagnosis SLE dan awalnya mungkin
didiagnosis sebagai purpura trombositopenik idiopatik.
10. Manifestasi Mata
Eksudat dan infarks retina (badan sitoid) relatif jarang dan merupakan temuan
nonspesifik. Konjungtivitis dan episkleritis terkadang dapat ditemukan pada
penyakit aktif. Mata kering dapat menunjukkan tumpang tindih dengan
sindrom Sjögren. Kebutaan singkat atau permanen dapat disebabkan oleh
neuritis optik atau oklusi arteri atau vena retina.
11. Late Lupus Syndrome
Sindrom ini disebabkan oleh kerusakan organ tahap akhir akibat SLE dan efek
samping pengobatan, khususnya akibat penggunaan glukokortikoid jangka
panjang. Sindrom ini dikenali dengan penyakit arteriosklerotik luas, atrofi
kulit, osteoporosis, osteonekrosis, diabetes mellitus, gagal ginjal kronik,
insufisiensi adrenal, gangguan kognitif, depresi, dan deconditioning. Keadaan
ini dapat membatasi long-term survival dan kualitas hidup pasien.
12. Tampilan Khusus Lupus Eritematosus Sistemik
2.5.12.1. Lupus Eritematosus Kutis Subakut
Gambaran klinis lupus eritematosus kutis subakut adalah lesi papuloskuamosa,
psoriasiform, ruam anular. Lesi ini umumnya ditemukan pada bagian tubuh yang
terpajan matahari. Artritis dan serositis dapat ditemukan dan umumnya terjadi secara
episodik. Anti-Ro (SSA) dan anti-La (SSB) sering ditemukan pada kelompok pasien
dengan lupus eritematosus kutis subakut.2-4 16
2.5.12.2. Lupus Neonatus
Segera setelah lahir, bayi dari ibu dengan anti-Ro (SSA) dapat mengalami sindrom
artritis, erupsi kulit fotosensitif, alopesia, serositis, sitopenia, dan pada kasus yang
jarang dapat ditemukan gangguan konduksi jantung, termasuk blokade jantung.
Sejalan dengan waktu, antibodi dari ibu akan hilang dan digantikan oleh antibodi
bayi, penyakit akan menghilang, namun gangguan konduksi mungkin akan
menetap.2-4
2.5.12.3. Lupus Eritematosus Diinduksi Obat
Hidralazin dan prokainamid merupakan senyawa tersering yang menyebabkan lupus
eritematosus yang diinduksi obat. Senyawa ini tidak menyebabkan peningkatan
aktivitas penyakit bila diminum oleh pasien dengan SLE.2-4
2.5.12.4. Sindrom Antibodi Antifosfolipid
Sindrom ini ditandai dengan tromboemboli vena dan/atau arteri rekuren dan
komplikasi obstetrik, umumnya retardasi pertumbuhan intrauterus dan kematian
janin. Biasanya dapat ditemukan gejala lain seperti trombositopenia sedang, livedo
reticularis,
migren,
dan
endokarditis
Libman-Sacks.
Keberadaan
antibodi
antifosfolipid dapat dibuktikan dengan tes ELISA untuk antibodi antikardiolipin
(ACL).2-4
2.5.12.5. Overlap Syndromes
Sindrom tumpang tindih atau overlap syndromes tersering adalah penyakit jaringan
ikat campuran (Mixed connective tissue disease, atau MCTD), SLE dengan sindrom
Sjögren, SLE dengan skleroderma, SLE dengan tiroiditis, dan SLE dengan anemia
hemolitik mikroangiopati.2-4
2.5.13. Temuan Laboratorium
Uji laboratorium bertujuan untuk (1) menegakkan atau menyingkirkan diagnosis; (2)
mengikuti perkembangan penyakit; dan (3) mengidentifikasi efek samping terapi.2 17
Pemeriksaan darah rutin akan menunjukkan bukti inflamasi sistemik, seperti anemia
normositik normokrom (anemia pada penyakit kronik) dan trombositosis. Pada SLE
lebih sering ditemukan leukopenia dan limfopenia. Pemeriksaan fungsi ginjal
biasanya normal pada awal penyakit, walaupun nefritis lupus telah terjadi, namun
urinalisis dapat menunjukkan proteinuria dan hematuria mikroskopik. Sedimen
eritrosit merupakan tanda glomerulonefritis berat. Pemeriksaan fungsi hati biasanya
normal. Petanda inflamasi yang sering dipakai adalah laju endap darah (LED) dan
protein reaktif C (C-reactive protein, atau CRP). LED dapat meningkat pada penyakit
berat. Peningkatan CRP biasanya lebih ringan pada SLE dibanding pada penyakit
infeksi.3
Untuk kepentingan diagnostik, autoantibodi terpenting adalah ANA karena tes ini
positif pada > 95% pasien, biasanya pada awitan gejala. Kadar antibodi IgG terhadap
DNA untai ganda yang tinggi merupakan pemeriksaan yang spesifik untuk SLE.
Antibodi terhadap Sm juga spesifik untuk SLE dan mengarahkan diagnosis; antibodi
anti-Sm biasanya tidak berhubungan dengan aktivitas penyakit atau manifestasi
klinis. aPL tidak spesifik untuk SLE, namun keberadaannya memenuhi salah satu
kriteria dan dapat mengidentifikasi pasien dengan risiko penggumpalan vena atau
arteri, trombositopenia, dan kematian janin.2-4
Uji autoantibodi tambahan dengan nilai prediktif (tidak digunakan untuk diagnosis)
dapat mendeteksi anti-Ro. Wanita usia produktif dengan SLE harus menjalani
pemeriksaan aPL dan anti-Ro.2-4
Kadar komplemen rendah, khususnya C3, C4, dan CH50 (komplemen hemolitik
total), penting untuk diagnosis dan pemantauan aktivitas penyakit. Kadar C4 yang
rendah dapat menggambarkan aktivitas penyakit, namun juga dapat menggambarkan
defisiensi produksi parsial, sedangkan C3 rendah menggambarkan aktivasi
komplemen.3
Cairan serebrospinal dapat menunjukkan pleiositosis dan peningkatan kadar protein,
dan antobodi antiribosom P dan antineutron dapat ditemukan walaupun kadar dalam
serum negatif. 3
Biopsi tidak bermakna untuk evaluasi kulit dan ginjal. Biopsi kulit menunjukkan
gambaran deposisi kompleks imun dan produk komplemen pada perhubungan 18
dermis-epidermis dengan pola granular. Biopsi ginjal menunjukkan derajat keparahan
penyakit dan dapat digunakan untuk panduan pengobatan. Pemeriksaan mikroskop
imunofluoresens dan elektron penting untuk interpretasi gambaran histopatologis
ginjal yang benar. 3
2.6. Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik
Lupus eritematosus sistemik biasanya dimulai dengan gejala dan tanda nonspesifik
atau spesifik, namun dapat juga bermanifestasi pertama dengan memar, splenomegali,
neuritis perifer, mioendokarditis dan endokarditis, pneumonitis interstisial, meningitis
aseptik, atau tes Coombs positif. Keberadaan anemia (71%), leukopenia (56%),
trombositopenia
(11%),
proteinuria,
hematuria,
piuria,
azotemia,
hipergammaglobulinemia, kompleks imun, krioglobulin, antibodi antifosfolipid, dan
Biologic False-Positive Serologic Test for Syphilis juga membuat seseorang dicurigai
SLE. Anak-anak cenderung lebih banyak mengidap penyakit ginjal; pasien yang
berusia lebih tua saat awitan lebih jarang mengalami ruam, artritis, dan penyakit
ginjal namun lebih sering mengalami keratokonjungtivitis Sicca (sindrom Sjörgen);
serta lelaki lebih sering mengalami serositis dan lebih jarang mengalami artritis.4
Kriteria yang umum digunakan untuk klasifikasi dan diagnosis adalah kriteria
American Rheumatism Association (ARA). Sensitivitas dan spesifisitas kriteria ini
sekitar 96% ketika dihubungkan dengan sindrom rematik lain. Bagaimanapun, nilai
prediktif kriteria ini lebih rendah. Pasien dapat dinyatakan sebagai bukan SLE (tidak
memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria), possible SLE (hanya
memenuhi dua kriteria), probable SLE (hanya memenuhi 3 kriteria), atau definite
SLE (memenuhi setidaknya empat kriteria).2-4 Alur diagnosis dan kriteria diagnosis
SLE dapat dilihat pada Gambar 1 dan Tabel 2.
Gambar 1. Alur Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik (Sumber: Harrison’s
Principles of Internal Medicine, 16th edition) 20
Tabel
2.
Eritematosus
Harrison’s
Kriteria
Diagnosis
Sistemika
Principles
Lupus Fixed erythema, flat or raised, over the
(Sumber:malar eminences
of
Internal
Medicine, 16th edition) Malar rash
Discoid rash
Erythematous circular raised patches with
adherent keratotic scaling and follicular
plugging; atrophic scarring may occur
Photosensitivity
Exposure to ultraviolet light causes rash
Oral ulcers
Includes oral and nasopharyngeal ulcers,
observed by physician
Arthritis
Nonerosive arthritis of two or more
peripheral
joints,
with
tenderness,
swelling, or effusion
Serositis
Pleuritis or pericarditis documented by
ECG or rub or evidence of effusion
Renal disorder
Proteinuria >0.5 g/d or ≥3+, or cellular
casts
Neurologic disorder
Seizures or psychosis without other
causes
Hematologic disorder
Hemolytic
anemia
or
leukopenia
(<4000/μL) or lymphopenia (<1500/μL)
or thrombocytopenia (<100,000/μL) in the
absence of offending drugs
Immunologic disorder
Anti-dsDNA,
anti-Sm,
and/or
anti-
phospholipid
Antinuclear antibodies
An
abnormal
titer
of
ANA
by
immunofluorescence or an equivalent
assay at any point in time in the absence
of drugs known to induce ANAs
a If ≥4 of these criteria, well documented, are present at any time in a patient's
history, the diagnosis is likely to be SLE. Specificity is ~95%: sensitivity is ~75%.
Note: ECG, electrocardiography; dsDNA, double-stranded DNA; ANA, antinuclear
antibodies.
yang melibatkan sistem saraf pusat, paru, jantung, dan saluran cerna masih
merupakan masalah besar hingga saat ini. Prognosis untuk masing-masing individu
bergantung pada berbagai faktor, termasuk gejala klinis, sistem organ yang terlibat,
dan kondisi komorbid. Konsekuensi jangka panjang SLE, termasuk pada late lupus
syndrome, merupakan salah satu perhatian.1,3-4
Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90 sampai 95% setelah 2 tahun, 82
sampai 90% setelah 5 tahun, 71 sampai 80% setelah 10 tahun, dan 63 sampai 75%
setelah 20 tahun. Prognosis buruk (sekitar 50% mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan
dengan ditemukannya kadar kreatinin serum tinggi [>124 μmol/l (>1,4 mgdl)],
hipertensi, sindrom nefrotik (eksresi protein urin 24 jam >2,6 g), anemia [hemoglobin
<124 g/l (12,4 g/dl)], hipoalbuminemia, hipokomplemenemia, dan aPL pada saat
diagnosis.2 Pasien yang menjalani terapi transplantasi ginjal memiliki angka kejadian
penolakan graft yang relatif tinggi (sekitar dua kali pasien dengan penyebab lain
gagal ginjal tahap akhir), namun secara umum angka bertahan hidup pasien masih
dapat diperbandingkan (85% setelah 2 tahun). Nefritis lupus terjadi pada 10% ginjal
yang ditransplantasi. Hendaya pada pasien dengan SLE sering ditemukan terutama
disebabkan oleh penyakit ginjal kronik, kelelahan, artritis, dan nyeri. Sebanyak 25%
pasien dapat mengalami remisi, terkadang untuk beberapa tahun, namun jarang sekali
bersifat permanen. Penyebab mortalitas utama pada dekade pertama penyakit adalah
aktivitas penyakit sistemik, gagal ginjal, dan infeksi; selain itu, kejadian
tromboemboli semakin sering menjadi penyebab mortalitas.