vy pedicle island flap nevus pigmentosus pada regio

Laporan Kasus
V-Y PEDICLE ISLAND FLAP NEVUS PIGMENTOSUS PADA
REGIO INFRAORBITAL DEKSTRA DENGAN ANESTESI LOKAL
BI-LEVEL MENGGUNAKAN LARUTAN TUMESEN
Qaira Anum, Sri Lestari, Frien Re/la Syarif, Mutia Sari, Rina Mufriyanti
SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Andalas/RS Dr. M.Djamil – Padang
ABSTRAK
Nevus pigmentosus merupakanproliferasijinakpigmen melanosit yang timbul setelah lahir,
berkembang perlahan, stabil, dan dapat mengalami regresi spontan. Terapi pilihan untuk nevus
pigmentosus adalah bedah eksisi. Salah satu teknik eksisi efektif untuk memperbaiki defekpada
areapipi bagian medial berbatasan dengan hidung adalah teknik V-Y pedicle island flap. Untuk
meminimalisasi perdarahan dan agar durasi analgesia lebih panjangpasca operasi, digunakan
anestesia lokal bi-level menggunakan larutan tumesen.
Seorang pasien perempuan usia 15 tahun dengan nevus pigmentosus di regio infraorbital
dekstra berukuran 1,8cm x 2cm x 0,4cm. Dilakukan eksisi komplitpada nevus dan flap dengan desain
V-Y pedicle island flap menggunakan anestesi lokal bi-level dengan larutan tumesen sebanyak 50cc.
Luka pasca operasi 2 minggu baik dan pasien merasapuas.
Pada pasien ini dilakukan bedah eksisi dengan desain V-Y pedicle island flap yang
merupakan desain optimal untuk defekpada kulit dengan sliding movement jaringan yang diinsisi.
Tindakan eksisi dengan anestesi lokal bi-level menggunakan larutan tumesen agar terjadi
vasokonstriksi vaskular sehingga absorbsi larutan anestesi lebih lama dan nyeri pasca operasi
minimal. Efek adrenalin dan bulging di daerah operasi dan sekitar menyebabkan perdarahan
selama operasi tidak ada atau minimal dan efek hidrodiseksi anestesi tumesen memudahkan untuk
underminingyan'«ga». (MDVI2016:42 /S: 32S -40S)
Kata kunci: V-Y pedicle island flap, nevus pigmentosus, anestesi lokal bi-level, larutan tumesen
ABSTRACT
Nevus pigmentosus is a proliferation of benign pigmented melanocytes that arise after birth,
slowly, stable, and can undergo spontaneous regression. Therapeutic option is by surgical removal
of the nevus with excision. One excision technique that is effective in improving the reconstruction of
defects in the medial part of the cheek area adjacent to the alar nasal is V-Y pedicle island flap
technique. To minimize bleeding, and a longer duration of postoperative analgesia, bi-level local
anesthesia with tumescent solution is used.
A 15-year-old female was diagnosed with nevus pigmentosus on the right infraorbita region
size 1,8cm x 2cm, 0,4cm. Complete excision was performed of the nevus with V-Y pedicle island flap
design using 50 cc of tumescent solution with bi-level local anesthesia. Two weeks post surgery
showed good results and patient felt satisfied.
Surgical excision was performed to the patient with V-Y pedicle island flap which is an
optimal design for the defect of the skin on an incision that allows sliding movement of the tissue.
Excision with tumescent solution bi-level local anesthesia used to reduce the side effects of regular
local anesthetic technique such as higher diffusion and absorption of anesthesia, and the long effect
of analgesia post surgery. The effects of adrenaline and bulging in the surrounded operation area
causing none or minimal bleeding during surgery and the hydrosection effects of tumescent
anesthesia is easier for tissue undermining. (MDVI 2016:42 / S: 32S-40S)
Korespondensi:
Jl. Perintis Kemerdekaan No.45 — Padang,
Sumatera Barat
Telp/Fax: 0751-810256
Email: [email protected]
Keywords: V-Y pedicle island flap, nevus pigmentosus, bi-level local anesthesia, tumescent solution
34S
QAnum, dkk
V-Y pedicle island flap nevus pigmentosus pada regio infraorbital dekstra
PENDAHULUAN
Nevus pigmentosus merupakan proliferasi jinak
pigmen melanosit yang timbul setelah lahir, berkembang
perlahan, stabil, dan dapat mengalami regresi spontan.
Terapi pilihan untuk nevus pigmentosus adalah bedah
eksisi.1
Rekonstruksi setelah dilakukan eksisi pada kelainan
kulit di wajah memerlukan pemahaman anatomi unit
kosmetika wajah, pergerakan jaringan, dan kemampuan
untuk memakai jaringan yang bersebelahan dengan defek
pada kulit.2
Terdapat berbagai macam jenis rekonstruksi kulit
pada wajah dengan mempertimbangkan tipe dan lokasi
kelainan kulit, usia, dan faktor kosmetik serta fungsinya. 3
Salah satu jenis rekonstruksi yang sering dilakukan pada
defek wajah adalah flap. Flap klasik dikategorikan
berdasarkan design, suplai pembuluh darah, komposisi, dan
metode pemindahan.4
Desain flap lokalisata misalnya advancement,
transposisi, dan rotasi merupakan pilihan desain yang
berguna pada rekonstruksi di pipi. Berdasarkan pandangan
estetika, pipi dibagi menjadi 3 bagian yaitu suborbital,
preaurikular dan bukomandibular.4 Advancement flap
merupakan salah satu desain flap paling dasar dan banyak
dipakai oleh ahli bedah kulit dengan prinsip dasar single
advancement flap yang digunakan untuk penutupan primer.5
Desain ini relatif mudah dilakukan dan dapat digunakan
pada defek berukuran kecil hingga sedang. Flap ini juga
berdasarkan pada prinsip sliding movement jaringan.
Advancement flap dapat dibagi menjadi unipedicle,
bipedicle, dan V-Y, atau subcutaneous tissue pedicle island
flap.4'6
Island pedicle advancement flap digunakan pada
subcutaneous pedicle dengan membuat dua insisi dari satu
titik menjauhi defek dan diperluas menjadi dua titik terpisah
pada garis defek yang akan diperbaiki. Kedua insisi ini dapat
linear atau berbentuk kurva bergantung dari defek yang akan
diperbaiki dan harus memiliki sudut sekitar SOderajat di
antaranya untuk menghindari standing cone formation pada
saat penutupan.5 V-Y pedicle island flap -memiliki
keuntungan dalam suplai pembuluh darah dan pola
penyembuhan yang lebih baik.7 Desain ini dapat dilakukan
pada defek yang berlokasi di dahi, kelopak mata, hidung,
pipi dan bibir.2 Desain rekonstruksi V-Y pedicle island flap
ini dipilih pada pasien karena lokasi anatomi defek, ukuran
defek, dan juga karena usia pasien yang masih muda untuk
menghasilkan risiko minimal pasca operasi.
Prosedur bedah kulit yang dilakukan oleh ahli bedah
kulit adalah menggunakan anestesi lokal dengan beberapa
pilihan teknik. Teknik anestesi lokal yang sering digunakan
antara lain anestesi topikal menggunakan krim anestesi yang
berisi lidokain, prilokain, atau kombinasi keduanya, teknik
infiltrasi anestesi lokal yang dibagi menjadi infiltrasi lokal,
blok regional (ring-block anesthesia), dan anestesi tumesen.
35S
Anestesi tumesen dilakukan dengan menginfiltrasi larutan
tumesen menggunakan kanula infiltrator yang
dimasukkan ke dalam lemak subkutan atau intradermal
hingga jaringan terdistensi.8
LAPORAN KASUS
Seorang pasien perempuan berusia 15 tahun dengan
tahi lalat yang besar pada daerah pinggir hidung sampai
bawah mata kanan yang muncul sejak 12 tahun yang lalu
dan semakin membesar dalam 2 tahun terakhir. Tidak ada
riwayat muncul rambut pada tahi lalat dan riwayat mudah
berdarah pada tahi lalat tersebut. Pasien ingin membuang
tahi lalat tersebut oleh karena ukurannya sudah makin besar
dan mengganggu penampilan. Pada pemeriksaan fisis
tampak rumor soliter berwarna hitam berukuran 1,8cm x
2cm x 0,4cm di regio infraorbita dekstra. Setelah dilakukan
pemeriksaan fisis dan penunjang, pasien dan orang tua
pasien dan menandatangani informed consent dan pada
pasien direncanakan untuk dilakukan eksisi pada lesi dan
rekonstruksi pada defek kulit dengan desain V-Y pedicle
island flap menggunakan anestesi lokal bi-level dengan
larutan tumesen. Sebelum tindakan bedah, dilakukan
persiapan pra-operasi dan pemeriksaan hematologi rutin
danprothrombin time/activatedpartial thromboplastin time
dengan hasil dalam batas normal. Hasi\followup 2 minggu
pasca operasi baik dan pasien merasa puas.
Gambar 1. Lesi berbentuk buah pir berwarna Hitam dengan ukuran
1,8 cm x 2 cm x 0,4 cm.
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan
MDVI
Prosedur tindakan
Pembuatan larutan tumesen dengan formula Lillis
(modifikasi Kligman) yang terdiri dari campuran larutan
Vol. 42 No. Suplemen Tahun 2015, 34 S - 42 S
fisiologis 0,9%, lidokain 2%, natrium bikarbonat, dan
adrenalin. Keburuhan pada pasien ini adalah 50 cc larutan
tumesen tersebut.
Gambar 2. Tandai lesi dan gambar desain flap dengan spidol kemudian dilakukan tindakan aseptik-antiseptik dengan povidone iodine dan
alkohol 70% pada daerah lapangan operasi
Gambar 3.
Pasien dilakukan insisi pada area di antara kedua alis untuk masuknya kanul infiltrator yang sebelumnya sudah dianestesi lokal
menggunakan lidokain 2%.
Kemudian larutan tumesen dimasukkan subkutan menggunakan kanul infiltrator di bawah lesi dan sekitarnya sampai pipi kanan terdistensi
kemudian tunggu selama 20 menit agar anestesi lokal bekerja maksimal.
36S
QAnum, dkk
V-Y pedicle island flap nevus pigmentosus pada regio infraorbital dekstra
Gambar 4.
Pasien dilakukan infiltrasi anestesi lokal dengan lidokain 2% pada incision lines (garis insisi).
Gambar 5. Pasien dilakukan insisi pada incision lines
Gambar 6. Nevus telah diangkat dan insisi desain^Jap berbentuk huruf V.
37S
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan
MDVI
Vol. 42 No. Suplemen Tahun 2015, 34 S - 42 S
Gambar?. Pedicle island dibebaskan dari jaringan sekitar, namun jaringan subkutis di bawah 'island' tetap intak agar suplai darah pada
jaringan tetap ada, kemudian dilakukan undermining dengan gunting tumpul pada daerah sekeliling incision lines.
Gambar 8. Tarik jaringan island flap ke arah tepi cranial garis insisi
Gambar 9. Haecting jaringan dermis dan subkutis menggunakan benang polyglactin 4.0.
38S
QAnum, dkk
V-Y pedicle island flap nevus pigmentosus pada regio infraorbital dekstra
Gambar 10. Haecting epidermis menggunakan benang polypropylene 5.0.
Gambar 11. Segera sesudah operasi dan dioleskan salap antibiotik.
Gambarl2. Luka ditutup dengan perban steril.
39S
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan
MDVI
Vol. 42 No. Suplemen Tahun 2015, 34 S - 42 S
Gambar 13. Dua minggu pasca operasi, tampak daerah flap dalam kondisi baik.
DISKUSI
Seorang pasien perempuan usia 15 tahun dengan
nevus pigmentosus pada regio infraorbita dekstra, dilakukan
eksisi dan ditutup defeknya 4 dengan V-Ypedicle island flap.
Terdapat beberapa pilihan teknik rekonstruksi wajah, salah
satunya adalah V-Y pedicle island flap. Konsep rekonstruksi
ini pertama kali dikenalkan oleh Gonzalez-Ulloa, dkk. di
Meksiko tahun 1961 yang melaporkan penggunaan teknik
rekonstruksi pada subunit estetika dari defek di hidung dan
dahi.9 Awalny a. flap ini dikenal dengan nama island pedicle
flap oleh karena pemisahan epidermis dan dermis
membentuk sebuah pulau (island) pada kulit dan membentuk
sebuah pedicle subkutan yang terdiri dari lemak subkutis,
otot dan kadang-kadang muskuloaponeurotik superfisial
yang membuat suplai darah dari bawahflap menuju ke
jaringan sehingga tidak menyebabkan nekrosis pada
jaringan.7
Gambar 14. Komponen pada flap. (Modifikasi sesuai dengan kepustakaan no.3)
40S
QAnum, dkk
V-Y pedicle island flap nevus pigmentosus pada regio infraorbital dekstra
Sliding movement pada desain ini diciptakan oleh 3 faktor:
1). Pemindahan flap untuk menutup defek, 2). Stretching
flap itu sendiri, 3). Movement oleh karena eksisi pada tepi
proksimal dariflap5.
Gambar 15. Single advancement flap.
Tanda panah menunjukkan pergerakan pemindahan jaringan.
(Modifikasi sesuai dengan kepustakaan no.5)
V-Y subcutaneous tissue pedicle island advancement
flap juga sering disebut sebagai kite flap yang berguna pada
rekonstruksi defek di regio yang memerlukan pelepasan
kontraksi jaringan terutaman seperti pada garis hidung,
nasolabial fold atau pipi dengan hasil operasi yang relatif
sempurna dengan skar yang sangat minimal.4 Selain hasil
yang baik secara kosmetik, desain ini juga dipilih pada
pasien yang berusia muda oleh karena lebih
menguntungkan.2
Desain V-Y advancement flap dapat digunakan untuk
memperbaiki berbagai macam defek di hampir seluruh area
anatomi tubuh. Desain ini juga mengurangi regangan luka
dan risiko skar hipertrofi pasca operasi sehingga bisa
didapatkan hasil yang baik secara kosmetik.5 Li JH, dkk.
melaporkan penggunaan V-Y subcutaneous tissue pedicle
island advancement flap pada 175 pasien yang memiliki
defek pada wajah dengan hasil sempurna pada seluruh
pasien, tanpa adanya skar pada wajah yang dipantau hingga
6 bulan pasca operasi.2 Insisi awal pada desain ini ber bentuk
seperti huruf V dan pada saat penutupan membentuk huruf
Y, oleh karena itu disain ini disebut sebagai disain V-Y
flap.5'10 V-Y subcutaneous tissue pedicle island advancement
flap juga sering disebut sebagai kite flap.* (Gambar 16)
41S
Gambar 16. V-Y subcutaneous tissue pedicle island advancement
flap. Insisi inisial pada desain ini berbentuk seperti huruf V dan pada
saat penutupan membentuk huruf Y. (Modifikasi sesuai dengan
kepustakaan no. 10)
Teknik anestesi pada pasien ini dipilih
menggunakan anestesi lokal bi-level menggunakan larutan
tumesen. Larutan tumesen untuk anestesi lokal berisi
campuran lidokain, adrenalin, natrium bikarbonat dan salin,
dengan formula Kligman, atau modifikasinya digunakan
untuk meminimalisir perdarahan dan durasi analgesia lebih
panjang pasca operasi. Teknik anestesi lokal ini mengurangi
efek samping difusi dan absorbsi anestesi yang berlebihan,
distensi jaringan, dan awitan anestesi yang lambat.11 Larutan
diinfiltrasi menggunakan kanula infiltrator yang dimasukkan
dari dahi antara kedua alis mata ke dalam lemak subkutan di
bawah lesi dan jaringan sekitar hingga jaringan pipi
terdistensi.s Teknik anestesi lokal dengan larutan tumesen
ini mengandung adrenalin sehingga efek anestesi lebih
panjang, tanpa nyeri, serta perdarahan saat operasi sangat
minimal.11
KESIMPULAN
Dilaporkan satu pasien usia 15 tahun dengan nevus
pigmentosus yang dieksisi dan dilakukan rekonstruksi defek
pada regio infraorbita dekstra dengan disain V-Y pedicle
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan
MDVI
island flap dengan anestesi lokal bi-level menggunakan
larutan tumesen sebanyak 50 cc. Dua minggu pasca operas!
menunjukkan hasil yang baik dan pasien merasa puas.
UCAPAN TERIMA KASIH
Ditujukan kepada Rizki Syaputra (Graphic Designer;
email: [email protected]) yang telah membantu
membuat desain grafis visual pada gambar 14 - 16.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
Grichnick JM, Rhodes AR, Sober AJ. Benign neoplasia and
hyperplasia of melanocytes. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K, penyunting.
Fitzpatrick's dermatology in general medicine. Edisi ke-8.
New York: McGrawHill; 2012. h.1377-410.
Li JH, Xing X, Liu HY, Li P, Xu J. Subcutaneous island
pedicle flap variations and versatility for facial reconstruction.
Ann Plast Surg. 2006; 57(3): 255-9.
Vol. 42 No. Suplemen Tahun 2015, 34 S - 42 S
3.
Kwon KH, Lee DG, Koo SH, Jo MS, Shin H, Seul JH.
Usefulness of V-Y advancement flap for defects after skin
tumor excision. Ann Plast Surg. 2012; 39: 619-25.
4. Heller L, Cole P, Kaufman Y. Cheek reconstruction:
Current concepts in managing facial soft tissue loss. Semin
Plast Surg. 2008; 22: 294-305.
5. Khrisnan R, Garman M, Gussman JN, Orengo I. Advancement
flaps: A basic theme with many variations. Dermatol Surg.
2005; 31: 986-94.
6. Baker SR. Advancement flaps. Dalam: Baker SR, penyunting.
Baker local flaps in facial reconstruction. Edisi ke-2.
Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. h. 157-87.
7. Berlin AL, Cohen JL. Surgical repair using a V-Y
advancement flap. The Dermatologist. 2012; 3: 44-6.
8. Darmanescu M, Trifu V, Chivu S, Sotcan R. Local anesthetic
techniques in dermatology. Ther Pharm Clin Toxicol. 2011;
15:45-50.
9. Suarez JEP, Sadigh PL, Jeng SF. Aesthetic subunit
reconstruction facilitated with V-Y island advancement flaps
on the face: A case report. Plast Reconstr Surg Glob Open.
2014; 2: el48.
10. Patel KG, Sykes JM. Concepts and local flap design and
classification. Operat Tech Otolaryngol 2011; 22: 13-23
Gadelha ADR, Leao TLDM. Rile of four: A simple and safe
formula for tumescent anesthesia in dermatologic surgical
procedures. Surg Cosm Dermatol. 2009; 1(2): 99-102.
42S