Hepatitis Virus Akut

Hepatitis Virus Akut
Meidalena Anggresia Bahen
102010056
E5
5 Juni 2012
1
Hepatitis Virus Akut
Meidalena Anggresia Bahen*
Pendahuluan
Hati, saluran empedu, dan pakreas berkembang dari cabang usus depan fetus dalam suatu
tempat yang kelak menjadi duodenum; ketiganya terkait erat dengan fisiologi pencernaan. Ketiga
struktur ini dibicarakan bersamaan karena letak anatominya berdekatan, fungsinya saling terkait,
dan terdapat kesamaan kompleks gejala akibat gangguan ketiga struktur ini. Hati adalah kelenjar
terbesar dalam tubuh, beratnya rata-rata sekitar 1.500 gr atau 2% berat badan orang dewasa
normal. Hati merupakan organ lunak yang lentur dan tercetak oleh striktur sekitarnya Hati
memiliki permukaan superior yang cembung dan terletak di abawah kubah kanan diafragma dan
sebagian kubah kiri. Bagian bawah hati bebrbektuk cekung dan merupakan atap dari ginjal
kanan, lambung, pancreas dan usus. Hati memiliki dua lobus utama yaitu kanan dan kiri. Lobus
kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior oleh fissure segmentalis kanan yang tidak
terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oelh ligamentum
falsiformis berjalan yang terlihat dari luar.1
Ligamentum falsiformis berjalan dari hati kedifragma dan dinding depan abdomen.
Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada permukaan posterior
yang melekat langsung pada diafragma. Beberapa ligamentum yang merupakan peritoneum
membantu menyokong hati. Dibawah peritoneum terdapat jaringan ikat padat yang disebut
sebagai kapsula Glisson, yang meliputi permukaan seluruh organ; bagian paling tebal kapsula ini
terdapat porta hepatis, membentuk rangla untuk cabang vena porta, arteri hepatica, dan saluran
empedu.1
*Alamat korespondensi :
Meidalena Anggresia Bahen, Mahasiswa semester 4 Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana Jl.Arjuna Utara No 6, Jakarta Barat 11510
Email : [email protected]
2
Anamnesis
Anamnesis yaitu tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pemeriksaan pasien, secara
langsung pada pasien atau secara tidak langsung melalui kelurga atau relasi terdekat. Tujuan
anamnesis adalah untuk mendapatkan informasi menyeluruh dari dari pasien yang
bersangkutan.2
Hal- hal yang bersangkutan dengan anamnesis yaitu
1. Identitas pasien seperti nama,tempat/ tanggal lahir, status perkawinan, pekerjaan, jenis
kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan dan alamat tempat tinggal.
2. Pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapinya.
3. Riwayat penyakit sekarang (RPS): jelaskan penyakitnya berdasarkan kualitas,
kuantitas, latar belakang, waktu termasuk kapan penyakitnya dirasakan, faktor-faktor
apa yang membuat penyakitnya membaik, memburuk, tetap, apakah keluhan konstan,
intermitten. Informasi harus dalam susunan yang kronologis, termasuk test diagnostik
yang dilakukan sebelum kunjungan pasien. Riwayat penyakit dan pemeriksaan apakah
ada demam, nyeri perut, pusing, muntah, mual.
4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):
Pernahkah pasien mengalami penyakit ini
sebelumnya.
5. Riwayat Keluarga: umur, status anggota keluarga (hidup, meninggal) dan masalah
kesehatan pada anggota keluarga.
6. Riwayat psychosocial (sosial): stressor (lingkungan kerja atau sekolah, tempat
tinggal), faktor resiko gaya hidup (makan makanan sembarangan), ada berlibur ke
daerah endemik.2
Pemeriksaan fisik3

Inspeksi
: Mulai pemeriksaan dengan melihat tangan pasien, kemudian leher, wajah, mulut
dan punggung atas. Pada penilaian awal, carilah tanda-tanda ikterus di kulit atau
sklera.Pemeriksaan awal ini harus dilakukan dengan menyeluruh dan cepat.

Palpasi
: Gunakan telapak tangan dengan jari sejajar arkus kosta untuk palpasi hati.Minta
pasien bernapas dalam sesuaikan dengan palpasi. Saat usaha inspirasi mendorong hati ke
3
bawah, gerakan ujung-ujung jari tangan anada ke atas dengan lembut. Bila ada pembesaran
hati, sebaiknya palpasi dimulai dari fosa iliaka kanan dan jari tangan bergerak ke atas secara
bertahap sesuai dengan gerak napas. Bila hati teraba, konsistensi harus dicatat. Tetapi hati
mungkin licin/rata atau ireguler (yang menandakan metastasis/pengendapan sekunder), dan
teksturnya mungkin lunak, padat, keras atau nodular. Anda juga perlu memperkirakan
seberapa jauh hati dapat diraba dari batas iga dalam satuan sentimeter. Kadang kadung
empedu teraba saat memeriksa hati. Kandung empedu adalah organ berbentuk bulat dan
lunak,muncul tepat di bawah arkus kosta. Hati yang dapat di palpsai tidak selalu
menunjukkan hepatomegali (pembesaran hati) tetapi lebih sering terjadi karena perubahan
konsistensi- dari konstitensi lunak yang normal menjadi konsistensi kenyal atau keras yang
abnormal seperti pada sirosis. Perkiraan klinis terhadap ukuran hati harus didasarkan dari
hasil perkusi maupun palpasi walaupun keduannya belum tentu memberikan hasil yang
sempurna.

Perkusi
: Hati normal terbentang dari sekitar sela antariga kelima di sebelah kanan garis
tengah samapai ke arkus kosta. Pada orang normal hati mungkin sekedar teraba. Kadang, hati
dapat terdorong ke bawah sehingga dapat teraba, tetapi ukurannya tetap normal- misalnya
bila pasien mengidap lambatan jalan napas- periksa dengan melakukan perkusi batas atas.

Auskultasi : yang patologis dapat terdengar bruit hepar. Mendengarkan ada atau tidak suara
bising yang dapat terdengar pada pembesaran hati akibat tumor hati yang besar.
Pemeriksaan penunjang4
Pemeriksaan laboratorium pada pasien yang diduga mengidap hepatitis dilakukan untuk
memastikan diagnosis, mengetahui penyebab hepatitis dan menilai fungsi hati. Secara garis
besar, pemeriksaan laboratorium untuk hepatitis dibedakan atas dua macam, yaitu tes serologi
dan biokimia hati.
Tes serologi dilakukan dengan cara memeriksa kadar antigen maupun antibody terhadap
virus penyebab hepatitis. Tes ini bertjuan untuk memastikan diagnosis hepatitis serta mengetahui
jenis virus. Sementara tes biokimia hati dilakukan dengan cara memeriksa sejumlah parameter
zat-zat kimia maupun enzim yang dihasilkan atau diproses oleh jaringan hati. Tes biokimia hati
dapat menggambarkan derajat keparahan atau kerusakan sel sehingga dapat menilai fungsi hati.
4
Hati yang sehat memiliki fungsi yang sangat beragam. Demikian pula penyakit yang
dapat mengganggu fungsi hati dan kelainan biokimia hati yang bervariasi pula. Pemeriksaan
fungsi hati yang hanya menggnakan satu jenis parameter saja, misalnya aspartat
aminotransferase (AST/SGOT), kurang dapat dipercaya untuk dijadikan acuan dalam
menentukan fungsi hati. Penderita penyakit hati secara umum, termasuk hepatitis akan diperiksa
darahnya untuk beberap jenis pemeriksaan parameter biokimia, seperti AST, ALT, (alanin
aminotransferase), alkalin fosfatase, bilirubin, albumin, dan juga waktu protrombin. Pemeriksaan
laboratorium ini juga dapat dilakukan secara serial, yakni diulang beberapa kali setelang
tenggang waktu tertentu. Tujuannya adalah untuk mengevaluasi perjalanan penyakit maupun
perbaikan sel dan jaringan ikat.
1. Parameter biokimia hati
Beberapa parameter biokimia hati yang dapat dijadikan pertanda fungsi hati antara lain
sebagai berikut :
a. Aminotransferase (transaminase)
Parameter
yang
termasuk
golongan
golongan
enzim
ini
adalah
aspartat
aminotransferase (AST/SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT/SGPT). Enzimenzim ini merupakan indikator yang sensitive terhadap adanya kerusakan sel hati dan
sangat membantu dalam mengenali adanya penyakit pada hati yang bersifat akut
seperti
hepatitis.
Dengan
demikian,
peningkatan
kadar
enzim-enzim
ini
mencerminkan adanya kerusakan sel-sel hati, ALT merupakan enzim yang lebih
dipercaya dalam menentukan adanya kerusakan sel hati dibandingkan AST.
ALT ditemukan terutama di hati, sedangkan enzim AST dapat ditemukan pada
hati, otot jantung, otot rangka, ginjal, pancreas, sel darah putih dan sel darah merah.
Dengan demikian, jika hanya terjadi peningkatan kadar AST maka bisa saja yang
mengalami kerusakan adalah sel-sel organ lainnya yang mengandung AST. Pada
sebagian besar penyakit hati penyakit hati yang akut, kadar ALT lebih tinggi atau
sama dengan kadar AST. Pada saat terjadi kerusakan jaringan dan sel-sel hati, kadar
AST meningkat 5 kali dari nilai normal. ALT meningkat 1-3 kali dari nilai normal
pda hepatitis kronis aktif dan lebih dari 20 kali nilai normal pada hepatitis virus akut
dan hepatitis toksik.
5
b. Alkalin fosfatase (ALP)
Peningkatan kadar ALP merupakan salah satu petunjuk adanya sumbatan atau
hambatan pada saluran empedu. Peningkatan ALP dapat disertai dengan gejala warna
kuning pada kulit, kuku, atau bagian putih bola mata.
c. Serum protein
Serum protein yang dihasilkan hati, antara lain albumin, globulin.
d. Bilirubin
Bilirubin merupakan pigmen kuning yang dihasilkan dari pemecahan hemoglobin
(Hb) di hati. Bilirubin dikeluarkan lewat empedu dan dibuang melalui feses. Bilirubin
ditemukan didarah dalam dua bentuk yaitu bilirubin direk larut dalam air dan dapat
dikeluarkan melalui urin. Sementara bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat
pada albumin. Bilirubin total merupakan penjumlahan bilirubin direk dan indirek.
Peningkatan bilirubin direk jarang terjadi pada penyakit hati. Sebaliknya, bilirubin
direk yang meningkat hampir selalu menunjukkan adanya penyakit pada hati atau
saluran empedu. Adapun nilai
normal
untuk
masing-masing pemeriksaan
laboratorium disajikan dalam Tabel berikut ini.
Tabel 1. Nilai normal untuk masing-masin pemeriksaan laboratorium
Parameter biokimia hati
Bilirubin total
Rentang nilai normal
2-20 mmol/L
Bilirubin direk (terkonyugasi)
1,7-5,1 mmol/L
Bilirubin indirek
1.7-17,1 mmol/L
AST/SGOT
≥37 U/L (pria)
≥31 U/L (wanita)
ALT/SGPT
≥42 U/L (pria)
≥32 U/L (wanita)
53-128 U/L (pria)
49-98 U/L (wanita)
ALP
Gamma glutamil transferase (GGT) 5
0-45 IU/L (rat-rata dewasa)
10-80 IU/L (pria)
6
5-25 IU/L (wanita)
Albumin
3,8-5,1 g/dL
Waktu protrombin
10-14 detik
Uji Fungsi hati 3
Fungsi hati diukur dengan menilai enzim hati, fosfatase alkali (ALP),aspartat
aminotransferase (AST),atau alanin aminotransferase (ALT) dan gama-glutamil transferase
(γGT), bersama dengan albumin,bilirubin, dan protein serum total. Bilirubin,AST, dan ALP
meningkat sedang pada ikterus hepatobilier. ALP sangat meningkat pada ikterus obstruktifsering sekali jauh melebihi dua enzim lainnya. Pada keadaan tersebut biasanya juga terjadi
peningkatan enzim γGT. Peningkatan enzim γGT khas untuk penyakit hati alkohol-dan
menandakan adanya alkohol berlebihan,terutama bila enzim lain normal atau sedikit meningkat.
Albumin adalah ukuran fungsi sintesis hati dan merupakan penanda penting keparahan gangguan
hati. Albumin biasanya menurun pada penyakit hati kronis, sedangkan kadar protein total
biasanya meningkat.
Gejala klinis
Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu : 5

Fase inkubasi. Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus.
Fase ini berbeda-beda lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini tergantung pada
dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan, makin besar dosis inokulum,makin
pendek fase inkubasi ini.

Fase prodromal (pra ikterik). Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan
timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat singkat atau insidious ditandai dengan malaise
umum,mialgia,atralgia,mudah lelah,gejala saluran napas, dan anoreksia. Mual,muntah dan
anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu dan rasa kecap. Diare atau konstipasi
dapat terjadi. Serum sickness dapat muncul pada hepatitis B akut di awal infeksi. Demam
derajat rendah umumnya terjadi pada hepatitis A akut. Nyeri abdomen biasanya ringan dan
7
menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas akan
tetapi jarang menimbulkan kolesistiasis.

Fase ikterus. Ikterus muncul setelah 5-10 hari,tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan
munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus, jarang
terjadi perburukan gejala perburukan prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis
yang nyata.

Fase konvalesen (penyembuhan). Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan
lain,tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetapa ada. Muncul kembali perasaan
sudah sehat dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3
minggu. Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu
sedangkan pada hepatitis B dalam 16 minggu.
Pada infeksi yang sembuh spontan : 1). Spketrum penyakit mulai asimtomatik, infeksi yang
tidak nyata sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut; 2). Sindrom klinis
yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang non spesifik dan
gejala gastrointestinal, seperti : a). malaise, anoreksia, mual dan muntah. b). Gejala flu,
faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala, dan mialgia; 3). Awitan gejala cenderung
muncul mendadak pada HAV dan HEV, pada virus yang lain muncul insidious; 4). Demam
jarang ditemukan kecuali pada infeksi HAV; 5). Immune complex mediated, serum sickness
like syndrome dapat ditemukan pada kurang dari 10% pasien dengan infeksi HBV, jarang
pada infeksi virus yang lain; 6). Gejala prodromal menghilang saat timbul kuning, tetapi
gejala anoreksia, malaise, dan kelemahan dapat menetap; 7). Ikterus didahului dengan
kemunculan urin berwarna gelap , pruritus (biasanya ringan dan sementara) dapat timbul
ketika ikterus meningkat; 8). Pemeriksaan fisis menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri
tekan pada hati; 9). Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15%-20% pasien.
Diagnosis kerja6
Hepatitis A
Virus hepatitis A (HAV) merupakan hepatovirus yang berhubungan dengan Enterovirus
dalam famili Picornaviridae. Virus ini hanya memiliki satu serotipe. Genomnya merupakan RNA
sense-positif beruntai tunggal dan memiliki empat genotipe.
8
Transmisi terjadi secara fekal-oral dan berhubungan dengan musim panas, wabah di
institusi dan wabah di sumber tertentu yang terjadi setelah kontaminasi fekal pada air atau
makanan (misalnya tiram). Seroprevalensi tertinggi terjadi pada individu dalam kelompok
sosioekonomi bawah. Infeksi anikterik lebih sering terjadi pada orang muda, dengan risiko
penyakit simtomatik meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Infeksi ditandai dengan
penyakit menyerupai flu yang diikuti ooleh ikterus, walaupun beberapa pasien mungkin tidak
mengalami ikterus. Sebagian besar pasien mengalami penyembuhan yang tidak berbelit-belit.
Virus disebarkan melalui feses sebelum ikterus muncul.
Diagnosis
IgM anti-HAV bersifat diagnostic, muncul sebelum ikterus terjadi dan bertahan selama 3
bulan. Antibodi terhadap IgG dapat digunakan untuk menetukan status imun. RNA HAV dapat
dideteksi dengan NAAT dalam darah dan feses selama fase akut infeksi dan sekuensing dapat
menetukan hubungan antarisolat untuk penyelidikan epidemiologi,
Hepatitis B
Hepatitis B (HBV), suatu hepadnavirus , merupakan virus berenvelope. Berukuran kecil
yang mengandung DNA beruntai ganda parsial 3,2 kb yang mengkode tiga protein permukaan,
yaitu antigen permukaan (HBsAg), antigen inti (HBcAg), protein pra inti (HBeAg), protein
polimerase aktif yang besar dan protein transaktivator. HBV ditransmisikan melalui rute
parenteral, kongenital, dan seksual.
Gambaran klinis
Terdapat masa inkubasi yang lama (sampai 6 bulan) sebelum perkembangan hepatitis
akutyang tersembunyi dan membahayakan, dengan rentang dari ringan samapai berat. Penyakit
yang fulminan mengakibatkan 1-2% mortalitas dan 10% pasien mengalami hepatitis kronik
dengan komplikasi sirosis atau karsinoma hepatoselular. Infeksi kongenital memberikan risiko
yang tinggi terhadap karsinoma hepatoselular.
9
Diagnosis
Immunoassay untuk HBsAg, HBeAg, HBcAg, dana antibody yang berubungan dapat
menegakkan diagnosis infeksi akut dan riwayat pajanan sebelumnya. Jumlah virus dapat diukur
dengan NAAT dan sekuensing terhadap resistensi mutasi memungkinkan pemantauan terapi dan
mengarahkan pemilihan obat.
Hepatitis C
Hepatitis C (HCV) merupakan virus RNA beruntai positif yang mengkode polipeptida
tunggal. Infeksi terutama ditransmisikan melalui darah yang terinfeksi. Seroprevalensi adalah 1%
pada pendonor darah yang sehat, lebih tinggi pada negara berkembang dan tertinggi pada
kelompok berisiko tinggi, seperti mereka yang menerima transfuse tanpa skrining. Tenaga
kesehatan memiliki risiko terkena infeksi. Transmisi secara seksual dan vertical daapt muncul
tetapi jarang.
Gambaran klinis
Infeksi dapat menyebabkan hepatitis akut ringan, tetapi pada banyak kasus bersifat
asimtomatik; penyakit fulminana jarang terjadi. Infeksi HCV bertahan pada sampai 80% pasien;
sampai 35% dari pasein-pasien ini mengalami sirosis, gagal hati, dan karsinoma hepatoselular
dalam waktu 10-30 tahun kemudian. Hal ini dapat terjadi karena mutasi virus yang sering
menyebabkan ‘quasi spesies’ yang jelas secara imunologis ; memungkinkan organism untuk
lolos dari pengendalian imunologis.
Diagnosis
HCV tidak dapat dikultur; antibody diagnostik dapat dideteksi dengan EIA. NAAT (realtime) memungkin diagnosis cepat. Sekuensing virus menentukan kemungkinan respons terhadap
terapi. Pengobatan dapat dipantau dengan mengukur jumlah virus RNA HCV.
Hepatitis D
Virus RNA tidak sempurna (defektif) ini dikelilingi oleh envelope HBsAg. Virus
ditransmisikan melalui kontak erat atau melalui produk darah dan menyebabkan penyakit setelah
10
periode inkubasi yang singkat, baik sebagai koinfeksi dengan HBV atau sebagai superinfeksi
pada pembawa HBV. Walalupun infeksi asimtomatik dapat terjadi, hepatitis D (HDV)
berhubungan dengan hepatitis berat dan progresi menjadi karsinoma yang dipercepat. NAAT
(real-time) merupakan metode yang paling cepat dalam menegakkan diagnosis, tetapi deteksi
antigen atau antibodi IgM dengan EIA juga dapat mengonfirmasi diagnosis. Tindakan
pencegahan terhadap HBV juga melindungi terhadap HDV.
Hepatitis E
Virus ini merupakan virus RNA kecil beruntai tunggal yang tidak berenvelope,
yang
diklasifikasikan dengan genus yang berbeda; yaitu virus yang menyerupai hepatitis E. Virus ini
ditransmisikan melalui rute fekal-oral, dan wabah dapat terjadi setelah kontaminasi suplai air.
Wabah besar pernah terjadi di Asia. Diagnosis ditegakkan dengan mendeteksi IgM spesifik atau
dengan NAAT real-time. Infeksi dicegah dengan langkah-langkah higiene.
Tabel 2 : Perbandingan Jenis Hepatitis Virus 7,8
Faktor yang
Jenis Hepatitis
berhubungan
dengan
Hepatitis
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Metode
Enteral(oral-
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Enteral (oral-
transmisi
fekal) Makanan
Intravena
Seksual
Seksual
fekal) makanan
dan air
Seksual
Perinatal
Perinatal
dan air
Perinatal
Ko-infeksi
hanya
dengan
hepatitis B
Masa inkubasi
Ikterik
Awitan tiba-tiba;
Awitan laten :
Awitan laten :
Awitan tiba-tiba
Awitan tiba-tiba
2-12 minggu
6-24 minggu
2-26 minggu
: 3-15 minggu
: 2-8 minggu
Dewasa :70-80%
20% - 40%
10% - 25 %
Bervariasi
25% - 60%
Tidak ada
Mungkin ada
Mungkin ada
Mungkin ada
Tidak ada
Anti-HAV; IgM
HBsAg, HBeAg
Anti-HCV
HD Ag,
Anti-HEV
Anak :10%
Karsinoma
hepatoseluler
Diagnosis
11
Penyakit
(stadium dini),
diikuti dengan
IgG (sta`dium
HBsAb dan
lanjut).
HBeAb
Tidak ada
HBs Ag
Anti-HCV (50%
( + : > 6 bulan)
kasus)
kronis:
Anti-HDV
Anti-HDV
Tidak ada
penanda serum
Status infeksi :
Tidak ada
HBsAg, HBeAg,
Anti-HCV
Anti-HDV
Tidak ada
Penanda serum
(HAV RNA)
(HBV-DNA)
(HCV-RNA)
(HDV-RNA)
(HEV RNA)
Hepatitis
Sangat rendah
Sangat rendah
Sangat rendah
Tinggi
Rendah
Tidak ada
HBsAg (insidens
Insidens tinggi
Anti-HDV,
Tidak ada
fulminans
Carier kronis
rendah pada
Insidens HD Ag
dewasa; insidens
rendah (10% -
tinggi pada
15%)
anak)
Imunitas :
Anti-HAV total
Anti-HBs, Anti-
Tidak ada
Tidak ada
Anti-HEV
HBc total
Penanda serum
Laju mortalitas
< 2%
< 2%
2%
> 30%
<2%
Prognosis
Biasanya
Biasanya
50% dapat
Meningkatkan
Biasanya
sembuh sendiri
sembuh sendiri.
menjadi infeksi
kemungkinan
sembuh sendiri,
10% diantaranya
kronis
perburukan
tetapi
hepatitis B
menimbulkan
dapat menjadi
hepatitis B
angka kematian
kronis atau
tinggi pada
fulminan.
wanita hamil
Diagnosis banding
Tabel 3 : Perbandingan Hepatitis virus akut dengan Leptospirosis (Penyakit Weil) 9
Hepatitis virus akut
Masa inkubasi
Singkat (2-8 minggu) : HAV,HDV, HEV
Leptospirosis
10 hari (6-15 hari)
Lama (1-6 bulan) : HBV,HCV
Onset
Bertahap
Riwayat risiko
Kontak, berpergian, makanan (HAV/HEV)
Kontak darah/ seksual, IVDU, institusi
Mendadak
Kontak dengan hewan atau
air terkontaminasi
12
Demam
Normal/rendah
Tinggi
Nyeri kepala
Kadang-kadang
Konstan
Gejala dada
Jarang
Tidak jarang
Mialgia
Ringan
Berat
Toksemia
Tidak ada
Jelas
Konjungtiva
Normal
Berwarna
Perdarahan
Jarang
Tidak jarang
Gagal hati
Dapat terjadi (akut/kronik)
Tidak pernah
Proteinuria
Tidak ada
Hitung leukosit
Normal
Puncak transaminase
100 x normal
Ada
Meningkat
2-5 x normal
Tabel 4. Perbandingan hepatitis virus , yellow fever, dan demam tifoid5
Demam
Nyeri kepala
Nyeri otot
Anoreksia
Mual, muntah
Obstipasi/diare
Hepatomegali
Splenomegali
Meteorismus
Gangguan mental
Ikterus
Pendarahan
Miokarditis
Oliguri
Azotemia
Hepatitis virus akut










-
Yellow fever









Demam tifoid










-
Tabel 5. Perbandingan hepatitis virus, kolelitiasis, kolesistitis5,10,11
Nyeri kepala
Nyeri epigastrium
Ikterus
Mialgia
Atralgia
Anoreksia
Hepatitis virus akut






Kolelitiasis


-
Kolesistitis


13





Mual, muntah
Malaise
Batuk
Pruritus
Urin berwarna gelap

-


Tabel 6. Perbandingan hepatitis virus, fascioliasis, klonorkiasis5,12
Demam
Nyeri kepala
Nyeri epigastrium
Diare
Ikterus
Urtikaria
Pruritus
Nyeri sendi
Fibrosis hati
Urin berwarna gelap
Hepatitis virus akut







Fascioliasis








-
Klonorkiasis




-
Tabel 7. Perbandingan hepatitis virus dan abses hati piogenik
Demam
Nyeri kepala
Nyeri epigastrium
Syok
Malaise
Ikterus
Urin berwarna gelap
Splenomegali
Hepatomegali
Pruritus
Mual, muntah
Anoreksia
Jalan membungkuk ke depan
Hepatitis viral akut











-
Abses hati piogenik










Etiologi5
Secara umum agen penyebab hepatitis virus dapat diklasifikasikan ke dalam dua grup
yaitu hepatitis dengan transmisi secara enteric dan transmisi melalui darah.
14
Transmisi Secara Enterik
Terdiri atas virus hepatitis A (HAV) dan virus hepatitis E (HEV) :

Virus tanpa selubung

Tahan terhadap cairan empedu

Ditemukan ditinja

Tidak dihubungkan dengan penyakit hati kronik

Tidak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi karier intestinal.
Kemungkinan munculnya jenis hepatitis virus enterik baru dapat terjadi.
Virus Hepatitis A (HAV)

Digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus.

Diameter 27-28 nm dengan bentuk kubus simetris

Untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier : 7,5 kb

Pada manusia terdiri atas satu serotipe, tiga atau lebih genotipe

Mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal

Mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer

Replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti yang nyata
adanya replikasi di usus.

Menyebar pada primate non manusia dan galur sel manusia
Virus Hepatitis E ( HEV)

Kemungkinan diklsifikasi pada famili yang berbeda yaitu pada virus yang meyerupai
hepatitis E.

Diameter 27-34 nm

Molekul RNA linier 7,2 kb

Genome RNA dengan tiga overlap ORF ( open reading frames) mengkode protein
struktural dan non structural yang terlibat pada replikasi HEV. RNA replicase,
helicase, cystein protease, methyltransferase.

Pada manusia hanya terdiri atas satu serotipe, empat sampai lima genotipe utama.
15

Lokasi netralisasi imunodominan pada protein structural dikodekan oleh ORF kedua.

Dapat meyebar pada sel embrio diploid baru.

Replikasi hanya terjadi pada hepatosit.
Transmisi Melalui Darah
Terdiri atas virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis D (HDV), dan virus hepatitis C (HCV):

Virus dengan selubung (envelope)

Rusak bila terpajan cairan empedu atau deterjen

Tidak terdapat dalam tinja

Dihubungkan dengan penyakit hati kronik

Dihubungkan dengan viremia yang persisten.
Virus Hepatitis B (HBV)

Virus DNA hepatotropik, Hepadnaviridae

Terdiri atas 6 genotipe (A sampai H), terkait dengan derajat beratnya dan respons
terhadap terapi.


42 nm partikel sferis dengan :
-
Inti nukleokapsid densitas electron, diameter 27 nm
-
Selubung luar lipoprotein dengan ketebalan 7 nm
Inti HBV mengandung, ds DNA partial (3,2 kb) dan :
-
Protein polimerase DNA dengan aktivitas reverse transcriptase.
-
Antigen hepatitis B core (HbcAg), merupakan protein struktural.
-
Antigen hepatitis B e (HbeAg), protein non structural yang berkorelasi secara
tidak sempurna dengan replikasi aktif HBV.

Selubung lipoprotein HBV mengandung:
-
Antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) dengan tiga selubung protein : utama,
besar dan menengah.
-
Lipid minor dan komponen karbohidrat.
-
HbsAg dalam bentuk partikel non infeksius dengan bentuk sferis 22 nm atau
tubular.
16

Satu serotipe utama dengan banyak subtipe berdasarkan keanekaragaman protein
HBsAg.

Virus HBV mutan merupakan konsekuensi kemampuan proof reading yang terbatas
dari reverse transcriptase atau munculnya resistensi. Hal tersebut meliputi :

-
HbeAg negatif mutasi precore/core
-
Mutasi yang diinduksi oleh vaksin HBV
-
Mutasi YMDD oleh karena lamivudin.
Hati merupakan tempat utama replikasi di samping tempat lainnya.
Virus Hepatitis D (HDV)

Virus RNA tidak lengkap, memerlukan bantuan dari HBV untuk ekspresinya,
patogenesitas tapi tidak untuk replikasi.

Hanya dikenal satu serotipe dengan tiga genotipe

Partikel sferis dengan 27-35 nm, diselubungi oelh lapisan lipoprotein HBV (HBsAg)
19 nm struktur mirip inti.

Mengandung suatu antigen nuclear phosphoprotein (HDV antigen)
-
Mengikat RNA
-
Terdiri dari 2 isoforms: yang lebih kecil mengandung 195 asam amino dan yang
lebih besar mengandung 214 asam amino.
-
Antigen HDV yang lebih besar; menghambat replikasi HDV RNA dan berperan
pada perakitan HDV.

RNA HDV merupakan untai tunggal, covalently close dan sirkular.

Mengandung kurang dari 1680 nukloetida, merupakan genom RNA terkecil diantara
virus binatang.

Replikasi hanya pada hepatosit.
Virus Hepatitis C (HCV)

Selubung glikoprotein. Virus RNA untai tunggal

Partikel sferis, inti nukleokapsid 33 nm

Termasuk kalisifikasi Flaviviridae, genus hepacivirus.
17

Genome HCV terdiri atasa 9400 nukleotida, mengkode protein besar sekitar residu
3000 asam amino.
-
1/3 bagian dari lipoprotein terdiri atas protein structural
-
Protein selubung dapat menimbulkan antibodi netralisasi.
-
Regio hipervariabel terletak di E2.
-
Sisa 2/3 dari poliprotein terdiri atas protein nonstruktural (dinamakan NS2, NS3,
NS4A, NS4B, dan NS5B) terlibat dalam replikasi HCV.

Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi , terdapat banyak genotipe dengan
distribusi yang bervariasi diseluruh dunia.
Tabel 8. Virus hepatitis
Patofisiologi
1. Sistem imun bertanggung jawab untuk terjadinya kerusakan sel hati
a. Melibatkan respons CD8 dan CD4 sel T
b. Produksi sitokin di hati dan sistemik
2. Efek sitopatik langsung dari virus. Pada pasien imunosupresi dengan replikasi tinggi, akan
tetapi tidak ada bukti langsung.5
Penatalaksanaan
Tidak terdapat terapi spesifik untuk hepatitis virus akut. Tirah baring selama fase akut
penting dilakukan, dan diet rendah lemak dan tinggi karbohidrat umumnya merupakan makanan
yang paling dapat dimakan oleh penderita. Pemberian makanan secara intravena mungkin perlu
18
diberikan selama fase akut bila pasien terus-menerus muntah. Aktivitas fisik biasanya perlu
dibatasi hingga gejala mereda dan tes fungsi hati kembali normal.
Pengobatan terpilih untuk hepatitis B kronis atau hepatitis C kronis simtomatik adalah
terapi antivirus dengan interferon-α. Terapi antivirus untuk hepatitis D kronis membutuhkan
pasien uji eksperimental. Jenis hepatitis kronis ini memilik risiko tertinggi untuk berkembangnya
sirosis. Kecepatan respons yang terjadi bervariasi dan lebih besar kemungkinan berhasil dengan
durasi infeksi yang lebih pendek. Penderita imunosupresi dengan hepatitis B kronis serta anakanak yang terinfeksi saat lahir tampaknya tidak berespons terhadap terapi interferon.
Transplantasi hati merupakan terapi pilihan bagi penyakit stadium akhir, meskipun terhadap
kemungkinan yang tinggi untuk terjadinya terinfeksi hati yang baru.1
Komplikasi
Tidak setiap penderita hepatitis virus akan mengalami perjalanan penyakit yang lengkap.
Sejumlah kecil pasien (kurang dari 1%) memperlihatkan kemunduran klinis yang cepat setelah
awitan ikterus akibat hepatitis fulminan dan nekrosis hati masif. Hepatitis fulminan ditandai
dengan gejala dan tanda gagal hati akut-penciutan hati, kadar bilirubin serum meningkat cepat,
pemanjangan waktu protrombin yangsangat nyata dan koma hepatikum. Prognosis adalah
kematian pada 60 hingga 80% pasien ini. Kematian dapat terjadi dalam beberapa hari pada
sebagian kasus dan yang lain dapat bertahan selama beberapa minggu bila kerusakan tidak begitu
parah. HBV merupakan penyebab 50% kasus hepatitis fulminan, dan sering disertai oleh infeksi
HDV. Agen delta (HDV) dapat menyebabkan hepatitis bila terdapat dalam tubuhdngan HBsAg.
Hepatitis fulminan jarang menjadi komplikasi HCV dan kadang disertai oleh HAV.1
Komplikasi tersering hepatitis virus adalah perjalanan klinis yang lebih lama hingga
berkisar dari 2 hingga 8 bulan. Keadaan ini dikenal sebagai hepatitis kronis persisten, dan terjadi
pada 5 hingga 10% pasien. Walaupun pemulihan terlambat, penderita hepatitis kronis persisten
hampir selalu sembuh.1
Sekita 5 hingga 10% pasien hepatitis virus mengalami kekambuhan setelah sembuh dari
serangan awal. Hal ini biasanya berkaitan dengan individu berada dalam risiko tinggi (misalnya
penyalahgunaan zat, dan penderita karier). Kekambuhan ikterus biasanya tidak terlalu nyata, dan
19
uji fungsi hati tidak memperlihatkan kelainan dalam derajat yang sama seperti pada serangan
awal. Tirah baring biasanya akan segera diikuti kesembuhan.1
Setelah hepatitis virus akut, sejumlah kecil pasein akan mengalami hepatitis agresif atau
kronis aktif bila terjadi kerusakan hati seperti digerogoti (piece meal) dan terjadi sirosi. Kondisi
ini dibedakan dari hepatitis kronis persisten melalui pemeriksaan biopsi hati. Terapi
kortikosteroid dapat memperlambat perluasan cedera hati, namun prognosisnya tetap buruk.
Kematian biasanya t rjadi dalam 5 tahun pada lebih dari separuh pasien-pasien ini akibat gagal
hati atau komplikasi sirosis. Hepatitis kronis aktif dapat berkembang pada hampir 50% penderita
HCV; sedangkan proporsi pada penderita HBV jauh lebih kecil (sekitar 1 sampai 3%) yang
mengalami komplikasi ini setelah pengobatan berhasil dilakukan. Sebaliknya hepatitis kronis
tidak timbul sebagai komplikasi HAV dan HEV. Tidak semua kasus hepatitis kronis aktif terjadi
setelah hepatitis virus akut. Obat-obatan dapat turut berperan dalam pathogenesis kelainan ini
termasuk alfa-metildopa (Aldomet), isoniazid, sulfonamide, dan aspirin.1
Yang terakhir, komplikasi lanjut hepatitis yang cukup bermakna adalah berkembangnya
karsinoma hepatoselular primer. Kendati jarang di Amerika Serikat, kanker hati primer cukup
sering t rjadi di negara-negara berkembang. Dua faktor penyebab ytama yang terkait dalam
patogensis adalah : infeksi HBV kronis dan sirosis terkait. Baru-baru ini, sirosis terkait HCV dan
infeksi HCV kronis telah dikaitkan pula dengan kanker hati primer.1
Prognosis
Prognosis adalah kematian pada 60 hingga 80% pasien ini. Kematian dapat terjadi dalam
beberapa hari pada sebagian kasus dan yang lain dapat bertahan selama beberapa minggu bila
kerusakan tidak begitu parah. HBV merupakan penyebab 50% kasus hepatitis fulminan, dan
sering disertai oleh infeksi HDV. Agen delta (HDV) dapat menyebabkan hepatitis bila terdapat
dalam tubuhdngan HBsAg. Hepatitis fulminan jarang menjadi komplikasi HCV dan kadang
disertai oleh HAV.1
Pencegahan
Pengobatan lebih ditekankan pada pencegahan melalui imunisasi karena keterbatasan
pengobatan hepatitis virus. Kini tersedia imunisasi pasif dan aktif untuk HAV dan HBV. CDC
20
(2000) telah menerbitkan rekomendasi untuk praktik pemberian imunisasi sebelum dan sesudah
pajanan virus.
Pada bulan Februari 1995, vaksin pertama untuk HAV disetujui untuk dilisensikan oleh
FDA, (Food and Drug Administration) Amerika Serikat. Vaksin diberikan dengan rekomendasi
untuk jadwal pemberian dua dosis bagi orang dewasa berumur 18 tahun dan yang lebih tua, dan
dosis kedua diberikan 6 hingga 12 bulan setelah dosis pertama. Anak berusia lebih dari 2 tahun
dan remaja diberi tiga dosis; dosi kedua diberikan satu bulan setelah dosis pertama; dosis ketiga
diberikan 6 hingga 12 bulan berikutnya. Anak berusia kurang dari 2 tahun tidak divaksinasi. Cara
pemberian adalah suntikan intramuscular (IM) dalam otot deltoideus.
Imunoglobulin (IG) – dahulu disebut globulin serum imun, diberikan sebagai
perlindungan sebelum atau sesudah terpajan HAV. Semua sediaan IG mengadung anti-HAV.
Profilaksis sebelum pajanan dianjurkan untuk wisatawan manca negara yang akan berkunjung ke
negara-negara endemis-HAV. Bila kunjungan berlangsung kurang dari 3 bulan, maka diberikan
dosis tunggal IG (0,2 ml/kgbb) secara IM; bila kunjungan diperkirakan lebih lama, diberikan
0,06 ml/kgbb setiap 4 hingga 6 bulan.
Pemberian IG pasca pajanan bersifat efektif dalam mencegah atau mengurangi keparahan
infeksi HAV. Dosis 0,02 ml/kg diberikan sesegera mungkin atau dalam waktu 2 minggu setelah
pajanan. Inokulasi dengan IG diindikasikan bagi anggota keluarga yang tinggal serumah, staf
pusat pentipan anak, pekerja dip anti asuhan, dan wisatawan ke negara berkembang dan tropis.
Kini tersedia immunoglobulin HBV titer tinggi (HBIG) dan vaksin untuk mencegah dan
mengobati HBV. Pemberian profilaksis sebelum pajanan dianjurkan bagi individu yang berisiko
menderita HBV, yang meliputi:
1. Pekerja pelayanan kesehatan
2. Klien dan staf lembaga cacat mental
3. Pasien hemodialisis
4. Pria homoseksual yang aktif secara seksual.
5. Pemakai obat intravena
6. Penerima produk darah secara kronis
7. Kontak serumah atau berhubungan seksual dengan penderita karier HBsAg.
21
8. Heteroseksual yang aktif secara seksual dengan banyak pasangan.
9. Wisatawan mancanegara ke daerah endemis HBV.
10. Pengungsi dari daerah endemis HBV.
Vaksin HBV asli di tahun 1982 yang berasal dari karier HBV, kini telah digantikan dengan
vaksin mutakhir hasil rekayasa genetika dari DNA rekombinan. Vaksin ini mengandung partikelpartikel HBsAg yang tidak menular. Tiga suntikan secara serial akan menghasilkan antibodi
terhadap HBsAg pada 95% kasus yang telah divaksinasi , namun tidak berefek pada individu
karier.
HBIG merupakan obat terpilh untuk profilkasis pascapajanan jangka pendek. Pemberian
vaksin HBV dapat dilakukan bersamaan untuk mendapatkan imunitas jangka panjang,
bergantung pada situasi pajanan. CDC merekomendasikan pemberian HBIG dan HBV dalam 12
jam setelah lahir pada bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif. Lebih jauh, mereka
menganjurkan uji rutin HBsAg pranatal pada semua wanita hamil di masa yang akan datang,
karena kehamilan akan menyebabkan penyakit berat pada ibu dan infeksi kronis pada neonates.
Bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif dan HBeAg positif berisiko sebesar 70 hingga
90% untuk terinfeksi HBV; 80 hingga 90% bayi yang terinfeksi akan menjadi karier HBV kronis
dan lebih dari 25% dari penderita karier ini akan meninggal akibat karsinoma hepatoselular
primer dan sirosis hati.
HBIG (0,06 ml/kgbb) adalah pengobatan terpilih untuk mencegah infeksi HBV setelah
suntikan perkutan (jarum suntik) atau mukosa terpajan darah HBsAg positif. Vaksin HBV harus
segera diberikan dalam waktu 7 hingga 14 hari bila individu yang terpajan belum divaksinasi.
Individu terpajan yang telah divaksinasi harus menjalani pengukuran kadar antibodi anti-HBs,
kemudian tidak membutuhkan pengobatan. Bila kadar antibodi anti-HBs tidak mencukupi, maka
perlu diberikan dosis booster vaksin.
Petugas yang terlibat dalam kontak risiko tinggi (missal pada hemodialisis, transfusi tukar,
dan terapi parenteral) perlu sangat berhati-hati dalam menangani peralatan dan menghindari
tusukan jarum.
Tindakan adalam masyarakat yang penting untuk mencegah hepatitis mencakup penyediaan
makanan dan air bersih yang aman, serta sistem pembuangan sampah yang efektif. Penting untuk
22
memperhatikan hygiene umum, mencuci tangan, serta membuang urine dan feses pasien
terinfeksi secara aman.Pemakaian kateter, jarum suntik, dan spuit sekali pakai, akan
menghilangkan sumber infeksi yang penting. Semua donor darah perlu disaring terhadap HAV,
HBV, dan HCV sebelum diterima menjadi panel donor.
Kesimpulan
Dari pembahasan yang telah dibahas bahwa hipotesis diterima yaitu Tn. A pada kasus
tersebut menderita hepatitis virus akut. Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang
dominan menyerang hati. Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu
dari lima jenis virus yaitu : hepatitis A (HAV), hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV), hepatitis D
(HDV), dan hepatitis E (HEV). Jenis virus lain yang ditularkab pascatransfusi seperti virus
hepatitis G dan virus TT telah dapat diidentifikasi tetapi tidak menyebabkan hepatitis. Semua
jenis hepatitis virus yang menyerang manusia merupakan virus RNA kecuali virus hepatitis B,
yang merupakan virus DNA. Walaupun virus-virus tersebut berbeda dalam sifat molecular dan
antigen, akan tetapi semua jenis virus tersebut memperlihatkan kesamaan dalam perjalanan
penyakitnya.
Daftar Pustaka
1. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGC;
2005. h. 472-93
2. Abdurrahman N. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Ed 3. Jakarta: Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005
3. Dacne J, Kopelmen P. Buku saku keterampilan klinis.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC;2004.hal.116-131.
4. Sari W, Indrawati L, Djing OG. Care yourself, hepatitis. Jakarta : Penebar Plus +; 2005. h.
27-30
5. Sudoyo AW.Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK. Setiati S, editor. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Jakarta : Interna Publishing; 2009.h 644-52
6. Gillespie SH, Bamford KB. At a glance mikrobiologi medis dan infeksi. Ed 3.Jakarta :
Penerbit Erlangga; 2008. h. 76-7
23
7. Kee, Joyce L.Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostic.Edisi ke-6.Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC;2007.
8. Elizabeth J. Corwin. Buku saku patofisiologi.Edisi ke-3.Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC;2009.
9. Mandal, Wilkins, Dunbar,Mayon-White. Lecture Notes: Penyakit Infeksi. Edisi ke6.Jakarta: Penerbit Erlangga;2006.
10. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, editor. Buku ajar ilmu
bedah Sjamsuhidajat-de Jong. Jakarta : EGC, 2010; h. 677-83
11. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran buku saku dasar patologis penyakit.
Jakarta : EGC; 2009. h 954-5
12. Hadidjaja P, Margono SS. Dasar parasitologi klinik. Edisi ke-1.Jakarta : FKUI; 2011. h.
252-7
24