11 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis 1. Kehamilan a
advertisement
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis 1. Kehamilan a. Pengertian Kehamilan Kehamilan dedifinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi (Prawirohardjo, 2011; h 213). Kehamilan merupakan waktu transisi, yakni suatu masa antara kehidupan sebelum memiliki anak yang sekarang berada dalam kandungan dan kehidupan nanti setelah anak tersebut lahir. (Helen Varney, 2007; h.501). Lama kehamilan yaitu 280 hari atau 40 pekan (minggu) atau 10 bulan (lunar months). Kehamilan dibagi atas triwulan (trimester): I antara minggu 0 – 12, II antara minggu 12 – 28, dan III antara minggu 28 – 40. (Rustam Mochtar, 2012; h.35). Disimpulkan bahwa kehamilan adalah hasil konsepsi kehamilan ( bertemunya sel sperma dan ovum ) yang berimplantasi di dalam Rahim serta akan tumbuh dan berkembang menjadi janin sampai lahir. b. Proses kehamilan Menurut Mochtar, 2012; h.16 proses permulaan kehamilan dimulai dari adanya sel telur (ovum), sel mani (spermatozoa), 11 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 12 pembuahan (konsepsi), nidasi (implantasi), plasenta dan mukosa rahim. Proses kehamilan diawali dengan proses pembuahan (konsepsi). Pembuahan atau konsepsi sering disebut fertilisasi. Fertilisasi adalah penyatuan sperma laki-laki dengan ovum perempuan. Spermatozoa merupakan sel yang sangat kecil dengan ekor yang panjang sehingga memungkinkan untuk bergerak dalam media cair dan dapat mempertahankan fertilisasinya selama 2 sampai 4 hari. Sel telur (ovum) akan hidup maksimal 48 jam setelah ovulasi. Oleh karena itu agar fertilisasi berhasil, senggama harus dilakukan dalam waktu 5 hari di sekitar ovulasi (Hutahean, 2013, H, 57). c. Perubahan Fisiologis Kehamilan 1) Saluran reproduksi a) Uterus Selama beberapa minggu pertama, uterus mempertahankan bentuknya yang mirip buah pir, tetapi seiring dengan kemajuan kehamilan, korpus dan fundus mengambil bentuk lebih membulat, dan menjadi hampir sferis pada 12 minggu. Kemudian organ ini mengalami peningkatan pesat dalam ukuran panjangnya daripada lebarnya dan mengambil bentuk ovoid. Uterus yang terus membesar ini kemudian berkontak dengan dinding anterior abdomen, menggeser usus ke lateral dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 13 superior, dan terus tumbuh sehingga akhirnya mencapai hati. (William, 2014; h.113). Tabel 2.1 Ukuran tinggi fundus uteri menurut spiegelberg. Umur kehamilan (minggu) Ukuran (cm) 22 -28 24 – 25 28 26,7 30 29,5 – 30 32 29,5 – 30 34 31 36 32 38 33 40 37,7 Sumber: Rustam Mochtar, 2012; h.41 Dengan mengetahui tinggi fundus uteri dapat menentukan taksiran berat badan janin dengan menggunakan rumus Johnson – Tausak: BB = (mD-12) x 155. Keterangan: mD adalah tinggi fundus uteri, BB adalah berat badan janin. (Rustam Mochtar, 2012; h.41). Tabel 2.2 Hubungan tua kehamilan,besar uterus dan tinggi fundus uteri Akhir bulan 1 Besar uterus 2 Lebih besar biasa Telur bebek 3 Telur angsa Tinggi fundus uteri dari Belum teraba (palpasi) Dibelakang simfisis 1-2 jari diatas simfisis , pertengahan simfisis Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 14 4 Kepala bayi Pusat 5 Kepala dewasa 2-3 jari di bawah pusat 6 Kepala dewasa Kira-kira setinggi pusat 7 Kepala dewasa 2-3 jari diatas pusat , pertengahan pusat- 8 Kepala dewasa Prosesus xiphoideus 9 Kepala dewasa 3 jari di bawah px atau sampai setinggi px 10 Kepala dewasa sama dengan kehamilan 8 bulan melebar kesamping Sumber . Rustam Mochtar,2012; h.42 b) Serviks Satu bulan setelah konsepsi, serviks sudah mulai mengalami perlunakan dan sianosis mencolok. Terjadi karena peningaktan vaskularitas dan edema serviks keseluruhan, disertai oleh hipertrofi dan hiperplasia kelenjar serviks. (Straach, dkk 2005 dalam William, 2014; h.114). c) Ovarium Selama kehamilan, ovulasi berhenti dan pematangan folikel – folikel baru ditunda. Biasanya hanya satu korpus luteum yang ditemukan pada wanita hamil (William, 2014; h.114). d) Tuba uterina Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 15 Otot – otot tuba uterina hanya sedikit mengalami hipertrofi selama kehamilan. Namun, epitel vulva tuba menjadi agak mendatar (Batukan, dkk.,2007 dalam William, 2014; h.115). e) Vagina dan Perineum Terjadi peningkatan vaskularitas dan hiperemia di kulit dan otot perineum dan vulva, disertai perlunakan jaringan ikat dibawahnya, menyebabkan warna vagina menjadi keunguan (tanda Chadwick). Ketebalan vulva, melonggarnya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos sehingga terbentuk gambaran berpaku - paku halus. Sekresi vagina meningkat berupa cairan putih agak kental. pH berkisar 3,5 sampai 6. Disebabkan oleh peningkatan produksi asam laktat dari glikogen di epirel vagina oleh kerja lactobacillus acidophilus (William, 2014; h.116). 2) Kulit Meningkatnya aliran darah ke kulit selama kehamilan berfungsi untuk mengeluarkan kelebihan panas yang terbentuk karena meningkatnya metabolisme. Alur – alur kemerahan yang sedikit cekung di kulit abdomen, payudara dan paha. Disebut striae gravidarum atau stretch marks. Osman, dkk (2007) melaporkan bahwa 48% mengalami striae gravidarum di perut, 25% di payudara dan 25% di paha. Otot dinding abdomen tidak dapat menahan tegangan yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 16 mengenainya akibat dari itu otot rektus terpisah di garis tengah, menciptakan suatu diastasis rekti dengan derajat bervariasi. Hiperpigmentasi, garis tengah pada abdomen linea alba atau linea nigra (hitam kecoklatan). Muncul bercak – bercak kecoklatan dengan berbagai ukuran di wajah dan leher atau cloasma gravidarum. Pigmentasi di aerola dan kulit genital juga dapat bertambah. Perubahan – perubahan ini akan menghilang atau berkurang setelah persalinan. (William, 2014; h.116). 3) Payudara Pada minggu – minggu awal kehamilan sering merasakan nyeri payudara. Setelah bulan kedua membesar dan memperlihatkan vena – vena halus di bawah kulit. Puting menjadi jauh lebih besar, bewarna lebih gelap dan lebih tegak. Beberapa bulan pertama pemijatan puting akan mengeluarkan cairan kuning kental kolostrum. Pada aerola lebih lebar dan lebih gelap, tersebar sejumlah tonjolan kecil kelenjar montgomery. Ukuran payudara yang berubah membesar tidak berkaitan dengan volume air susu yang dihasilkan (William, 2014; h.116). 4) Perubahan Metabolik a) Penambahan berat badan Disebabkan oleh uterus dan isinya, payudara dan peningkatan volume darah serta cairan ekstrasel Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 17 ekstravaskular. Hytten (1991) melaporkan bahwa penambahan berat badan selama kehamilan adalah sekitar 12,5 kg (William, 2014; h.117). b) Metabolisme air c) Metabolisme protein d) Metabolisme karbohidrat e) Metabolisme lemak f) Metabolisme elektrolit dan mineral (William, 2014; h.11 5) Perubahan Hematologis Setelah 32 sampai 34 minggu kehamilan, hipervolemia yang telah lama diketahui besarnya adalah 40 sampai 45% di atas volume darah sebelum hamil. Mulai meningkat pada trimester pertama minggu ke 12 (William, 2014; h.119). 6) Sistem kardiovaskular Perubahan pada fungsi jantung mulai tampak selama 8 minggu pertama kehamilan (McLaughlin dan Roberts, 1999 dalam William, 2014. h.123). berkurangnya resistensi vaskular sistemik dan meningkatnya kecepatan jantung. Dalam posisi terlentang, tekanan vena femoralis terus meningkat, dari sekitar 8 mmHg menjadi 24 mmHg menjelang aterm membuktikan mengalami hambatan kecuali pada posisi berbaring lateral (William, 2014; h.123). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 18 7) Saluran pernapasan Diafragma terangkat sekitar 4 cm selama kehamilan. Pergerakkannya pun lebih besar dibandingkan tak hamil. Jumlah oksigen yang diperlukan meningkat (William, 2014; h.127). 8) Sistem kemih Ukuran ginjal sedikit meningkat. Clearance kreatinin pada kehamilan rerata sekitar 30% lebih tinggi daripada nilai 100 sampai 115 ml/mnt pada wanita tak hamil (Lindheimer, dkk., 2000 dalam William, 2014; h.129). 9) Saluran pencernaan Lambung dan usus tergeser oleh uterus yang terus membesar. Pada wanita hamil tekanan intraesofagus berkurang dan tekanan intralambung meningkat. Peristaltik esofagus menurun. (Ulmsten dan Sundstrom, 1978). Gusi mengalami hiperemia dan melunak selama kehamilan dan dapat berdarah setelah trauma ringan. Haemoroid terjadi disebabkan konstipasi dan peningkatan tekanan di vena – vena dibawah uterus yang membesar (William, 2014; h.131). d. Pertumbuhan dan perkembangan janin Pertumbuhan dan perkembangan janin menurut Varney (2007, hal. 504) yaitu : a) Trimester Pertama Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 19 Pertumbuhan dan perkembangan dimulai dengan fertilisasi dan proses fusi pronekleus pada wanita dan pria masingmasing dari ovum dan sperma. Proses fusi ini menghasilkan sel tunggal yang disebut zigot. Segera setelah fertilisasi zigot yang dihasilkan mulai mengalami pembelahan sel mitosis, yang disebut pembelahan. (1) Minggu ke 3 Ditandai dengan mulainya morfogenesis, yakni perkembangan bentuk tubuh (embrio). (2) Minggu ke 4 Jantung mulai bedetak pasca fertilisasi (enam minggu berdasarkan masa menstruasi terahir). Selama minggu ke 4 terjadi perkembangan lapisan longitudinal meliputi lapisan kepala dan lapisan ekor yang mengubah embrio dari bentuk yang lurus enjadi bentuk yang memiliki lekuk. Pada ahir minggu ke 4, embrio diperkirakan memiliki ambaran seperti kadal dan mempunyai bakal telinga (lubang otis), lengan (bakal lengan), tungkai (bakal tungkai), dan struktur leher dan wajah (empat lekuk brakial pertam). (3) Minggu ke 5 Perkembangan pesat pada otok menghasilkan perkembangan kepala yang membesar dan membuatnya menjadi bagia yang lebih besar dari pada anggota tubuh Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 20 lainnya. Perkembangan berlangsung dari kepala hingga bokong dan tungkai berkembang, mata terbentuk bakal lensa, cangkir optic dan pigmen retina. (4) Minggu ke 6 Perkembangan pada minggu ini terbentuk mulut, hidung, dan mata mulai terlihat. (5) Minggu ke 7 Perkembangan janin pada minggu ini yaitu berkembang lempeng kaki , kelopak mata dapat terlihat, usus halus mengalami herniasi ke bagian belakang tali pusat yang memiliki ruan untuk usus tersebut. (6) Minggu ke 8 Periode ini menandai ahir dari periode embroik. Semua struktur eksternal dan internal sudah terbentuk dan mengalami perkembangan. a) Trimester kedua dan ketiga (1) Minggu ke 13-16 Kelopak mata mengalami fusi sedangkan kepala berkembang lambat, sementara telinga bergerak ke posisi yang lebih tinggi pada kepala dan dagu, kedua lengan telah mencapai panjang sesungguhnya, kuku jari tangan mulai berkembang, respon reflek sudah terjadi meski ibu belum merasakan. Minggu ke 14 jenis Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 21 kelamin mulai jelas terlihat, pada minggu ke 16 terjadi perkembangan tulang. (2) Minggu ke 17-20 Kaki telah mencapai panjang total, kuku jari kaki mulai tumbuh, kelopak mata masih menyatu, pada ahir bulan vernik caseosa mulai menutupi seluruh tubuh. Vernik caseosa adalah campura sebum (sekresi dari kelenjar sebasea) dan sel spitel permukaan yang tebal, suatu substansi seperti keju yang melindungi kulit janin yang rapuh. Detak jantung dapat terdengar dengan menggunakan fetoskop. (3) Minggu ke 21-24 Seluruh tubh janin dilapisi lanugo, yakni rambut halus yang menurun, bakal gigi permanen telah muncul, tangan mulai membentuk kepalan dan pegangan, lemak coklat yang merupakan sumber energy, produksi panas, dan pengaturan panas pada bayi baru lahir juga mulai terbentuk. (4) Mingg ke 25-28 Sufaktan mulai dihasilkan paru-paru pada usia 26 minggu, gerakan menghisap semakin kuat, mata mulai menutup, dan membuka, kuku pada jari mulai telihat. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 22 (5) Minggu ke 29-32 Tubuh janin sudah berisi elemak,janin telah memiliki kendali terhadap gerak pernafasan yan berirama dan temperature tubuh, mata telah terbuka, reflek cahaya terhadap pupil muncul. (6) Minggu ke 33-36 Kulit mulai halus, tubuh menjadi semakin bulat, rambut memanjang, kuku sudah sempurna, testis sebelh kiri biasanya telah turun ke skrotum. (7) Minggu ke 37-40 Pertumbuhan dan perkembanan janin telah mencapai sempuna dengan dada dan kelenjar payudara menonjol pada kedua jenis kelamin, kedua testis sudah masuk ke skrotum, lanugo semakin menghilang Tabel 2.3 Pertumbuhan dan Perkembangan Janin menurut Manuaba, 2010, hal. 89. Usia kehamilan Panjang janin Ciri khas 4 minggu 7,5-10 mm 8 minggu 2,5 cm 12 minggu 9 cm 16 minggu 16-18 cm Rudi menter : hidung telinga, dan mata Kelapa fleksi kedada. Hidung kuping dan jari terbentuk. Kuping lebih jelas Kelopak mata terbentuk dan Genetalia eksterna terbentuk Genetal jelas terbentukKulit merah tipis Uterus telah penuh, desidua parietalis dan kapsularis Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 23 20 minggu 25 cm Kulit tebal dengan rambut lanugo Kelopak mata jelas, alis dan bulu tampak 24 minggu 30 cm Berat badan 1000gram Menyempurnakan janin 28 minggu 31 cm Bayi cukup bulan Kulit berambut dengan baik Kulit kepala tumbuh baik 40 minggu 50-55 cm Pusat penulangan proksimal pada b) Perubahan Psikologis Kehamilan Semua emosi yang dirasakan oleh wanita hamil cukup labil. Ia dapat memiliki reaksi yang ekstrem dan suasana hatinya kerap berubah dengan cepat. Reaksi emosional dan persepsi mengenai kehidupan juga dapat mengalami perubahan. Menjadi sangat sensitif dan cenderung bereaksi berlebihan. Merasa sangat takut akan kematian baik pada dirinya sendiri dan pada bayinya. Tidak dapat mengendalikan dirinya sendiri dan cenderung menuntut. (Varney,2007., h. 501). Trimester pertama adalah periode penyesuaian atau penerimaan terhadap kenyataan. 80% mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan, depresi dan kesedihan. Waktu dimana terjadi penurunan libido tapi tidak menentukan bahwa wanita hamil tirmester pertama tidak ada hasrat hubungan seksual. (Varney,2007., h. 501). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 fibia 24 Trimester kedua merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan. Lebih banyak bersosialisasi dengan wanita hamil lainnya, sudah dapat menerima kehamilan, mempersiapkan peran baru. Mengalami kemajuan untuk berhubungan seksual. Hilang rasa menuntut kasih sayang namun mencari kasih sayang dari orang terdekatnya. (Varney,2007., h. 502). Trimester ketiga disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Wanita mulai menyadari bayi sebagai makhluk terpisah sehingga ia tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Fokusnya hanya tentang kelahiran dan bayinya dengan rasa waspada. Merasakan ketidaknyamanan fisik. (Varney,2007., h. 503). c) Tanda – Tanda Kehamilan 1) Tanda kemungkinan kehamilan : a. Amenorea (terlambat haid). Konsepsi dan Nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan. b. Mual dan muntah (emesis). Pengaruh esterogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah terutama pada pagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 25 dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang. c. Ngidam. Yaitu menginginkan makanan tertentu. d. Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbukan sinkop atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu. e. Payudara tegang. Pengaruh esterogen-progesteron dan somatomamotrofin menimbulkan deposit lemak, air dan garam pada payudara. f. Sering miksi. Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh. g. Konstipasi. Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus h. Pigmentasi kulit. Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi kulit di sekitar pipi, dinding perut dan sekitar payudara. i. Epulis hipertofi papilla gingivalis. j. Varises. Pengaruh esterogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah. 2) Tanda tidak pasti hamil : a. Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 26 b. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda Chadwicks, piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballotement. c. Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif 3) Tanda pasti hamil : a. Gerakan janin dalam rahim b. Terlihat / teraba gerakan janin dan teraba bagian – bagian janin c. Adanya denyut jantung janin (Manuaba, 2010; h.107-109). d) Tanda Bahaya Kehamilan Pada umumnya 80 – 90 % kehamilan akan berlangsung normal dan hanya 10 – 12 % kehamilan disertai dengan penyulit atau berkembang menjadi kehamilan patologis. 1) Pendarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan di bawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran. Disebabkan oleh kelainan kromosom yang ditemui pada spermatozoa ataupun ovum. Penyebab yang sama dan menimbulkan gejala perdarahan pada kehamilan muda dan ukuran pembesaran uterus yang di atas normal pada umumnya disebabkan oleh mola hidatidosa. Perdarahan pada kehamilan lanjut atau di atas 20 minggu pada umumnnya disebabkan oleh plasenta previa. Bila mendekati saat persalinan, perdarahan dapat disebabkan oleh Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 27 solusio plasenta (40%) atau vasa previa (5%) dari keseluruhan kasus perdarahan antepartum. 2) Preeklampsia. Pada umumnya ibu hamil dengan usia kehamilan diatas 20 minggu disertai dengan paningkatan tekanan darah di atas normal sering diasosiasikan dengan preeklampsia. Gejala lainnya yaitu: hiperrefleksia (irritabilitas susunan saraf pusat), ssakit kepala atau cepalgia, gangguan penglihatan seperti pandangan kabur, nyeri epigastrik, oliguria, tekanan darah naik, sistolik (20-30 mmHg) dan diastolik (10-20 mmHg) diatas normal. Proteinuria, edema menyeluruh. 3) Nyeri hebat di daerah abdominopelvikum. Bila terjadi pada kehamilan trimester dua atau ketiga dan disertai dengan riwayat dan tanda – tanda seperti tinggi fundus uteri lebih besar dari usia kehamilan, bagian – bagian janin sulit diraba, uterus tegang dan nyeri, janin mati di dalam rahim bisa jadi itu tanda dari solusio plasenta. 4) Dan gejala lain yang harus diwaspadai yaitu muntah berlebihan yang berlangsung selama kehamilan, disuria, menggigil atau demam, ketuban pecah dini atau sebelum waktunya. (Sarwono, 2010; h.281). e) Keluhan – keluhan saat kehamilan 1) Nausea Nausea, dengan atau tanpa di sertai muntahmuntah, ditafsirkan sebagai morning sickness, tetapi paling Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 28 sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang hari (Varney, 2007; hal .536-537). 2) Ptialisme (Salivasi Berlebihan) Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman di dalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan (Varney, 2007; h.537). 3) Keletihan Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas.Untungnya, keletihan merupakan ketidaknyamanan yang terbatas dan biasanya hilang pada akhir trimester pertama (Varney, 2007; h.537). 4) Nyeri punggung bagian atas (Nonpatologis) Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat.Pembesaran ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak disokong adekuat (Varney, 2007; h.538).Metode untuk mengurangi nyeri ini ialah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara.Dengan mengurangi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 29 mobilitas payudara, bra penyokong yang berukuran tepat juga mengurangi ketidaknyamanan akibat nyeri tekan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara (Varney, 2007; h.538) 5) Leukorea Leukorea adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester pertama. Upaya untuk mengatasi leukorea adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti panty berbahan katun dengan sering (Varney, 2007; h.538). 6) Peningkatan Frekuensi Berkemih Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus. Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istmu menjadi lunak (tanda hegar), menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Frekuensi berkemih pada trimester ketiga paling sering dialami oleh wanita primigravida setelah lightening terjadi. Efek lightening adalah bagian presentasi akan menurun masuk kedalam panggul dan menimbulkan tekanan langsunng pada kandung kemih. Tekanan ini menyebabkan wanita merasa perlu berkemih (Varney, 2007; h.538). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 30 7) Nyeri Ulu hati Nyeri ulu hati, ketidaknyamanan yang mulai timbul menjelang akhir trimester ke dua dan bertahan hingga trimester ketiga adalah kata lain untuk regurgitasi atau refluks isi lambung yang asam menuju esophagus bagian bawah akibat peristaltis balikan. Isi lambung bersifat asam karena sifat asam hidroklorida ini menyebabkan materi tersebut membakar tenggorok dan teraba tidak enak (Varney, 2007; h.538). 8) Flatulen Peningkatan flatulen diduga akibat penurunan mortilitas gastrointestinal. Hal ini kemungkinan merupakan akibat efek peningkatan progesteron yang merelaksasi otot halus dan akibat pergeseran serta tekanan pada usus halus karena pembesaran uterus (Varney, 2007; h.539). 9) Konsipasi Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester kedua atau ketiga.Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesterone (Varney, 2007; h.539). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 31 10) Hemoroid Hemoroid sering didahului oleh konstipasi. Oleh karena itu, semua hemoroid sering didahului oleh konstipasi.oleh karena itu, semua penyebab konstipsi berpotensi menyebabkan hemoroid. progesterone juga menyebabkan hemoroid. Progesteron juga menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar (Varney, 2007; h.539). 11) Kram Tungkai Dasar fisiologis untuk kram kaki belum diketahui dengan pasti.Selama beberapa tahun, kram kaki diperkirakan disebabkan oleh gangguan asupan kalsium atau asupan kalsium yang tidak adekuat atau ketidakseimbangan rasio kalsium dan fosfor dalam tubuh. Salah satu dugaaan lainnya adalah bahwa uterus yang membesar memberi tekanan baik pada pembuluh darah panggul, sehingga mengganggu sirkulasi, atau pada saraf sementara saraf ini melewati foramen obturator dalam perjalanan menuju ekstremitas bagian bawah (Varney, 2007; h.540). 12) Edema Dependen Edema dependen pada kaki timbul akibat gangguan sirkulasi vena dan peningkaatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Gangguan sirkulasi ini Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 32 disebabkan oleh tekanan uterus yang membesar pada vena-vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan pada vena kava inferior saat ia berada dalam posisi telentang. Pakaian ketat yang menghambat aliran balik vena dari ekstremitas bagian bawah juga memperburuk masalah (Varney, 2007; h.540). 13) Varises Varises dapat diakibatkan oleh gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring. Pakaian yang ketat menghambat aliran vena balik dari ekstremitas bagian bawah, atau posisi berdiri yang lama memperberat masalah tersebut (Varney, 2007; h.540). 14) Dispareunia Perubahan fisiologis menjadi penyebab, seperti kongesti vagina/panggul akibat gangguan sirkulasi yang dikarenakan tekanan uterus yang membesar atau tekanan bagian presentasi. Masalah-masalah fisik kemungkinan disebabkan abdomen yang membesar atau dijumpai pada tahap akhir kehamilan saat bagian presentasi mengalami Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 33 penurunan ke dalam pelvis sejati (Varney, 2007; h.540541). 15) Nokturia Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior. Bila wanita berbaring dalam posisi ini pada saat tidur dimalam hari, akibatnya adalah pola diurnal kebalikan sehingga terjadi peningkatan keluaran urine pada saat ini (Varney, 2007; h.541). 16) Insomnia Insomnia, baik pada wanita yang mengandung maupun tidak, dapat disebabkan oleh sejumlah penyebab, seperti kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut suatu acara untuk keesokan hari.Wanita hamil, bagaimanapun, memiliki tambahan alasan fisik sebagai penyebab ketidaknyamanan insomnia. akibat uterus Hal yang ini meliputi membesar, ketidaknyamanan lain selama kehamilan, dan pergerakan janin., terutama jika janin tersebut aktif (Varney, 2007; h.541). 17) Nyeri pada Ligamentum Teres Uteri Ligamentum terdiri atas sejumlah besar otot polos yang merupakan lanjutan otot polos uterus. Jaringan otot Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 34 ini memudahkan ligamentum latum untuk hipertrofi selama kehamilan berlangsung dan, yang terpenting, meregang seiring pembesaran uterus. Ligamentum teres uteri secara anatomis memiliki kemampuan memanjang saat terus meninggi dan masuk ke dalam abdomen.Nyeri pada ligamentum teres uteri diduga terjadi akibat peregangan dan kemungkinan akibat penekanan berat uterus yang meningkat pesat pada ligament (Varney, 2007; h.541-542). 18) Nyeri Punggung Bawah Nyeri punggung bawah merupakan nyeri punggung yang terjadi pada area lumbosacral. Nyeri punggung bawah biasanya akan meningkat intensitasnya seiring pertambahan usia kehamilan karena nyeri ini merupakan akibat pergeseran pusat gravitasi wanita tersebut dan postur tubuhnya. Perubahan-perubahan ini disebabkan oleh berat uterus yang membesar (Varney, 2007; h.542). 19) Hiperventilasi dan Sesak Nafas Peningkatan jumlah progesteron selama kehamilan di duga memengaruhi langsung pusat pernapasan untuk menurunkan kadar karbondioksida dan meningkatkan kadar oksigen. Peningkatan kadar oksigen menguntungkan janin. Hiperventilasi akan menurunkan kadar karbondioksida. Sesak nafas merupakan ketidaknyamanan terbesar yang dialami pada trimester Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 35 ketiga.Selama periode ini, uterus telah mengalami pembesaran hingga terjadi penekanan diafragma. Selain itu, diafragma akan mengalami elevasi kurang lebih 4 cm selama kehamilan (Varney, 2007; h.543). 20) Kesemuatan dan Baal pada Jari Perubahan pada pusat gravitasi akibat uterus yang membesar dan bertambah berat dapat menyebabkan wanita mengambil postur dengan posisi bahu terlalu jauh ke belakang dan kepalanya antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan berat bagian depannya dan lengkung punggungnya. Postur ini diduga menyebabkan penekanan pada saraf median dan ulnar lengan, yang akan mengakibatkan kesemutan dan baal pada jari-jari (Varney, 2007; h.543). 21) Sindrom Hipotensi Telentang Sindrom hipotensi telentang menyebabkan wanita merasa seperti ingin pingsan dan ia menjadi tidak sadarkan diri bila masalah tidak segera ditangani. Sindrom hipotensi telentang terjadi saat wanita berbaring pada posisi telentang (seperti saat sedang tidur atau berada diatas meja pemeriksaan) karena berat total uterus yang membesar berikut isinya menekan vena kava inferior dan pembuluh darah lainnya pada sistem vena. Aliran vena balik dari bagian bawah tubuh dihambat, yang akhirnya Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 36 mengakibatkan jumlah darah yang mengisi jantung berkurang dan kemudian akan menurunkan curah jantung. Sindrom hipotensi telentang dapat segera diatasi dengan meminta wanita tersebut berbaring ke samping atau duduk (Varney, 2007; h.544). f) asuhan Kebidanan pada Kehamilan 1) Mengunjungi berkala kepada ibu hamil Pelayanan kesehatan ibu hamil diwujudkan melalui pemberian pelayanan antenatal sekurang - kurangnya empat kali selama masa kehamilan, waktu minimal dengan distribusi satu kali pada trimester pertama (usia kehamilan 0-12 minggu), satu kali pada trimester kedua (usia kehamilan 12-24 minggu), dan dua kali pada trimester ketiga (usia kehamilan 24 minggu sampai persalinan). Standar waktu pelayanan tersebut dianjurkan untuk menjamin perlindungan terhadap ibu hamil dan atau janin berupa deteksi dini faktor risiko, pencegahan, dan penanganan dini komplikasi kehamilan. Pelayanan antenatal yang dilakukan diupayakan memenuhi standar kualitas, yaitu: a) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan. b) Pengukuran tekanan darah; c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA); d) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri); Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 37 e) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi; f) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan; g) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ); h) Pelaksanaan temu wicara (pemberian interpersonal dan konseling, komunikasi termasuk keluarga berencana); i) Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin pemeriksaan darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan golongan darah (bila belum pernah pemeriksaan yaitu: dilakukan sebelumnya); j) Tatalaksana kasus. (Profil Kesehatan Indonesia, 2014; h.87). 2) Menilai kesejahteraan janin Melakukan berbagai pengukuran tinggi fundus uteri, gerakan janin, denyut jantung janin, ultrasonografi, besar janin, letak dan posisi janin, dan penilaian luas panggul. 3) Edukasi kesehatan bagi ibu hamil Beberapa informasi penting adalah sebagai berikut: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 38 a) Nutrisi yang adekuat: setiap harinya adalah 2.500 kalori, jumlah protein 85 gram, kalsium 1,5 gram, zat besi 30 mg, dan asam folat 400 mikrogram. b) Perawatan payudara: pengurutan secara hati – hati payudara untuk mengeluarkan sekresi dan membuka duktus dan sinus laktiferus. Basuhan lembut setiap hari, pembersihan puting susu dengan gliserin dan alkohol dan sebaiknya gunakan penopang payudara yang sesuai. c) Perawatan gigi: dua kali pemeriksaan gigi selama masa kehamilan, dianjurkan untuk selalu menyikat gigi setelah makan. d) Kebersihan tubuh dan pakaian: gunakan pancuran atau gayung pada saat mandi. Gunakan pakaian longgar, bersih serta nyaman, hidari memakai sepatu ber hak tinggi, alas kaki yang keras dan korset pada perut ibu. e) Melakukan gerakan ringan dan istirahat yang cukup. (Sarwono, 2010; h.284). 2. Persalinan a. Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasi konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalu jalan lahir atau jalan lain dengan batuan atau tanpa bantuan (kekuatan ibu sendiri). (Manuaba, 2010. h.168). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 39 Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (varney, hal. 672 ). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (3742 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Sarwono, 2010; h. 100). b. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan 1) Teori penurunan hormon: 1-2 minggu sebelum partus, mulai terjadi penurunan kadar hormon esterogen dan progesteron. 2) Teori plasenta menjadi tua: penuaan plasenta akan menyebabkan turunnya kadar esterogen dan progesteron sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah. Hal tersebut akan menimbulkan kontraksi rahim. 3) Teori distensi rahim: rahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta. 4) Teori iritasi mekanik: di belakang serviks, terletak ganglion servikale (pleksus Frankenhauser). Apabila ganglion tersebut digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 40 5) Induksi partus: gagang laminaria, amniotomi, tetesan oksitosin. Sedangkan faktor – faktor yang berperan dalam persalinan adalah: 1) Kekuatan mendorong janin keluar (power) a) His (kontraksi uterus) b) Kontraksi otot-otot dinding perut c) Kontraksi Diafragma 2) Faktor janin 3) Faktor jalan lahir (Rostam Mochtar, 2012; h.70). c. Tanda – Tanda Persalinan 1) Tanda-tanda permulaan persalinan yaitu: a) Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul, terutama pada primigravida. Pada multipara hal tersebut tidak begitu jelas. b) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun c) Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin d) Perasaan nyeri diperut dan di pinggang oleh adanya kontraksi - kontraksi lemah uterus disebut “false labor pains”. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 41 e) serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya betambah, mungkin bercampur darah ( bloody show) (Roestam Mochtar, 2012;h.70). 2) Tanda-tanda inpartu a) Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur b) Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karna robekan-robekan kecil pada serviks c) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya d) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan (Roestam Mochtar, 2012;h.70). d. Mekanisme persalinan Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengejan, keadaan jalan lahir, dan janinnya sendiri.Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklintismus (arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul). Akibat adanya tahanan jaringan terhadap kepala yang menurun, menyebabkan kepala menjadi fleksi di dalam rongga panggul. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis. Kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intra uterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, maka kepala mengadakan rotasi yang disebut putaran paksi dalam dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 42 defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada setiap his vulva lebih membuka dan kepala janin semakin terlihat perineum menjadi semakin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum.Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengejan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu terlahir. Setelah kepala lahir maka kepala melakukan rotasi yang disebut putaran paksi luar untuk menyesuaikan kedudukan kepala dan punggung bayi. (Sarwono, 2010; h.310). Menurut Debbi Holmes mekanisme persalinan adalah : a) Engagement Kepala biasanya masuk kepanggul pada posisi transversal atau pada beberapa posisi yang sedikit berbeda dari posisi ini sehingga memanfaatkan diameter terluas panggul. Engagement dikatakan terjadi ketika bagian terluas dari bagian presentasi janin berhasil masuk ke pintu atas panggul.Bilangan perlima kepala janin yang dapat dipalpasi melalui abdomen sering digunakan untuk menggambarkan apakah engagement telah terjadi. Jika lebih dari dua perlima kepala janin dapat dipalpasi melalui abdomen, kepala belum engaged. (Holmes,2012; h 224). b) Penurunan Selama kala satu persalinan, kontraksi dan retraksi otot uterus memberikan tekanan pada janin untuk turun. Proses ini Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 43 dipercepat dengan pecah ketuban dan upaya ibu untuk mengejan.( Holmes, 2012; h 224). c) Fleksi Ketika kepala janin turun menuju rongga tengah panggul yang lebih sempit, fleksi meningkat.(Debbi Holmes, 2012; h 224). d) Rotasi Internal Jika kepala fleksi dengan baik, oksikut akan menjadi titik utama dan saat mencapai alur yang miring pada otot levator ani, kepala akan didorong untuk berotasi secara anterior sehingga sutura sagital ini terletak didiametet anterior-posterior pintu bawah panggul (yaitu diameter terluas). Resistensi adalah dinamika rotasi yang paling penting. Jika janin mencapai engagement dalam posisi oksipitoposterior, rotasi internal dapat terjadi dari posisi OP sampai posisi oksipitoanterior. Rotasi internal yang lama ini, bersama dengan diameter presentasi tengkorak janin yang lebih besar, menjelaskan peningkatan durasi persalinan akibat kelainan posisi ini. Atau, posisi OP dapat menetap sehingga mengakibatkan pelahiran “wajah sampai pubis”. Lebih sering, posisi OP yang persisten dikaitkan dengan ekstensi kepala janin yang akan meningkatkan diameter presentasi tengkorak janin pada pintu bawah panggul. Posisi ini dapat menyebabkan obstruksi persalinan dan memerlukan pelahiran dengan alat bantu atau bahkan perlu dilakukan sectio caesaria.(Debbi Holmes, 2012; h 224). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 44 e) Ekstensi Setelah rotasi internal selesai, oksiput berada dibawah simfisis pubis dan beregma berada dekat batas bawah sakrum. Jaringan lunak perinium masih memberikan resistensi, dan dapat mengalami trauma dalam proses ini. Kepala yang fleksi sempurna kini mengalami ekstensi, dengan oksiput keluar dari bawah simfisis pubis dan mulai mendistensi vulva. Hal ini dikenal dengan crowning kepala. Kepala mengalami ekstensi lebih lanjut dan oksiput yang berada dibawah simfisis pubis hampir bertindak sebagai titik tumpu ketika beregma, wajah, dan dagu tampat secara berturut-turut pada lubang vagina posterior dan badan perinium. Ekstensi dan gerakan ini meminimalkan trauma jaringan lunak dengan menggunakan diameter terkecil kepala janin untuk kelahiran. (Debbi Holmes, 2012; h 224). f) Retitusi Restitusi adalah lepasnya putaran kepala janin, yang terjadi akibat rotasi internal. Resistusi adalah sedikit rotasi oksiput melalui seperdelapan lingkaran. Saat kepala dilahirkan oksiput secara langsung berada dibagian depan. Segera setelah kepala keluar dari vulva, kepala mensejajarkan dirinya sendiri dengan bahu, yang memasuki panggul dalam posisi oblig atau miring. (Debbi Holmes, 2012; h 224). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 45 g) Rotasi Eksternal Agar dapat dilahirkan, bahu harus berotasi kebidang anteriorposterior, diameter terluas pada pintu bawah panggul. Saat ini terjadi oksiput berotasi melalui seperdelapan lingkaran lebih lanjut keposisi transversal. Ini disebut rotasi eksternal. (Debbi Holmes, 2012; h 224). h) Pelahiran Bahu dan Tubuh Janin Ketika restitusi dan rotasi eksternal terjadi, bahu akan berada dalam bidang anterior-posterior. Bahu anterior berada dibawah simfisis pubis dan lahir pertama kali, dan bahu posterior lahir berikutnya. Meskipun proses ini dapat terjadi tanpa bantuan, seringkali “traksi lateral” dilakukan dengan menarik kepala janin secara perlahan kearah bawah untuk membantu melepaskan bahu anterior dari bawah simfisis pubis. Normalnya sisa tubuh janin lahir dengan mudah dengan bahu posterior dipandu keatas, pada perinium dengan melakukan traksi kearah yang berlawanan sehingga mengayun bayi ke abdomen ibu. (Debbi Holmes, 2012; h 224). e. Persalinan yang Berisiko (Tindakan Kolaborasi) Kondisi dan komplikasi yang dibahas adalah yang paling umum terjadi, dan pada kenyataannya dapat terjadi sebelum atau tanpa persalinan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 46 1) Seksio sesaria sebelumnya. Risiko untuk wanita mengalami ruptur uterus ketika berusaha menjalani persalinan melalui vagina setelah seksio sesaria sebelumnya, diinduksi den risiko meningkat jika persalinan gan zat selain prostaglandin. Risiko untuk wanita yang mengalami seksio sesaria berulang adalah cedera pada kandung kemih dan usus, perdarahan, infeksi luka dan peningkatan masalah pernapasan pada bayi baru lahir. 2) Persalinan / kelahiran prematur Persalinan yang dimulai setiap saat setelah awal minggu gestasi ke-20 sampai akhir minggu gestasi ke-37. Faktor resiko predisposisi: a) Status sosial ekonomi rendah b) Status nutrisi yang buruk c) Riwayat persalinan atau kelahiran prematur d) Satu atau lebih aborsi spontan pada trimester kedua e) Jarak yang pendek antar kehamilan f) Kehamilan kembar g) Penyalahgunaan zat (sigaret, alkohol, obat - obatan) h) Asuhan pranatal yang tidak adekuat i) Anomali uterus j) Ketuban pecah dini k) Kekerasan fisik yang parah selama kehamilan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 47 l) Abrupsio plasenta atau plasenta previa m) Kematian janin n) Polihidramnion 3) Ketuban pecah dini Didefinisikan sebagai pecah ketuban sebelum awitan persalinan, tanpa memerhatikan usia gestasi. Sesuai dengan jam dari waktu pecah sampai awitan persalinan. 4) Amnionitis dan korioamnionitis Amnionitis adalah inflamasi kantong amnion dan cairan amnion. Korioamnionitis adalah inflamasi korion. Kondisi ini hampir selalu berdampingan. Paling sering terjadi akibat ketuban pecah yang lama (lebih dari 24 jam), dengan atau tanpa persalinan yang memanjang, pada pemeriksaan dalam atau manipulasi vagina atau prosedur intrauteri yang berulang. 5) Prolaps tali pusat Ada dua jenis prolaps tali pusat yaitu menumbung (frank): masuk kedalam serviks dan terkemuka (occult): berada disamping bagian presentasi, tetapi tidak masuk kedalam serviks. Bahayanya adalah hipoksia janin. 6) Disporposi sefalopelvik Adalah disporposi antara ukuran janin (ukuran janin besar, bahu lebar) dan ukuran pelviks (riwayat fraktur dan perviks yang sempit). Indikasi lainnya seperti malpresentasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 48 7) Disfungsi uterus Diidentifikasi berdasarkan sedikitnya kemajuan pendataran serviks atau dilatasi atau penurunan bagian presentasi janin. Disfungsi uterus dapat mencerminkan masalah biokimia pada wanita yang disebabkan, sebagai contoh, oleh stres, yang mengakibatkan perubahan produksi endorfin dan katekolamin, pada akhirnya akan mempengaruhi aktivitas uterus. 8) Kelelahan ibu (distres maternal: ketoasidosis) (Varney, 2008; h.780). f. Tahapan Persalinan (Kala) 1) Kala I waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai mebuka (dilatasi) dan mendatar (effecement). Dibagi atas 2 fase: a) Fase laten: pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pemb ukaan 3 cm, lamanya 7 – 8 jam. b) Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase. Yaitu periode akselerasi berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm, dilatasi maksimal selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 49 deselerasi berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap). 2) Kala II (kala pengeluaran janin), sewaktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir. Pada kala ini, his terkoordinasi, kuat, cepat, dan lebih lama, kira – kira 2 – 3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot – otot dasar panggul yang melalui lengkung refleks menimbulkan rasa mengedan. 3) Kala III (kala pengeluaran uri) waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri. Setelah bayi lahir, kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5 – 10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Proses biasanya berlangsung 5 – 30 menit setelah lahir, pengeluaran darah kira – kira 100 – 200 cc. 4) Kala IV mulai dari lahirnya uri, selama 1 – 2 jam. Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi lahir dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 50 pendarahan postpartum. Lamanya persalinan pada primi dan multi sebagai berikut: Tabel 2.4 Lamanya persalinan pada primi dan multi Primi Kala I 13 jam Kala II 1 jam Kala III Lama Persalinan ½ jam 14 ½ jam Multi 7 jam ½ jam ¼ jam 7 ¾ jam Sumber: Roestam Mochtar, 2012; h.71. g. Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Normal Menurut APN (2008) langkah-langkah persalinan normal ada 58 langkah, sebagai berikut: 1) Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda kala dua, seperti sebagai berikut: a) Adanya keinginan untuk meneran. b) Tekanan pada rektum dan vagina. c) Perineum menonjol. d) Vulva-vagina dan sfingter ani membuka. 2) Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk sfiksia: tempat datar dank keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi. a) menggelar kain diatas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 51 b) Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set. 3) Memakai celemek plastik. 4) Melepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tisu atau handuk pribadi yang bersih dan kering. 5) Memakai sarung tangan DTT untuk melakukan periksa dalam. 6) Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik memakai sarung tangan DTT dan steril. 7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hai-hati dari depan ke belakang, dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air DTT. a) Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi. b) Membuang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia. c) Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5%) 8) Melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi. 9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 52 keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan. 10) Memeriksa denyut jantung janin untuk memastikan DJJ setelah kontrasksi dalam batas normal(120-160 x/menit). a) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal b) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf 11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu memposisikan diri dengan nyaman dan sesuai dengan keinginannya. a) Menunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada. b) Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar 12) Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman). 13) Melaksanakan bimbingan meneran saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 53 a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran. b) Medkung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman. d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi. e) Mengajurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. f) Menganjurkan makan minum. g) Menilai DJJ tiap kontraksi uterus selesai h) Segera merujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida) 14) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 15) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membka vulva dengan diameter 5-6 cm. 16) Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu. 17) Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. 18) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 19) Setelah tampak kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 54 defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal. 20) Memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan meneruskan segera proses kelahiran bayi. a) Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi b) Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong diantara dua klem tersebut 21) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, menempatkan kedua tangan di masng-masing sisi muka bayi menganjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut gerakkan kearah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu belakang. 23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menggeserkan tangan kearah perineum ibu untuk menyangga kepala bayi. Lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tagan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. 24) Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusuri tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 55 25) Melakukan penilaian selintas. Bila bayi mengalami asfiksia lakukan resusitasi. 26) Mengeringkan dan memposisikan tubuh bayi diatas perut ibu. a) Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya (tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan. b) Mengganti handuk basah dengan handuk yang kering. c) Memastikan bayi dalam kondisi mantap diatas perut ibu 27) Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal). 28) Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan menyuntikkan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik). 29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, menyuntikkan oksitosin 10 unit (IM) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin) 30) Dengan menggunakan klem, menjepit tali pusat (2 menit setelah bayi lahir) pada sekitar 3 cm dari pusar bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama. 31) Memotong dan pengikatan tali pusat. a) Dengan satu tangan, mengangkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lkukan pengguntingan, tali pusat (lindungi perut bayi) diantara 2 klem tersebut Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 56 b) Mengikat tali pusat dengan benang DTT/ steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali 1 benang ke sisi berlawanan dan lalkukan ikatan kedua menggunakan simpul kunci c) Melepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan 32) Mempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting susu ibu. 33) Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi. 34) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. 35) Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 36) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas (dorsokranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversion uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas. Jika uterus tidak berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu. 37) Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 57 dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial) a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta b) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat (1). Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM (2). Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh (3). Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan (4). Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya (5). Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir (6). Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta mnual 38) Saat plasenta muncul di introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. 39) Segera setelah plassenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus terasa lembek). Lakukan tindakan yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 58 diperlukan jika uterus tidaak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/masase. 40) Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu mupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat yang sudah disediakan. 41) Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila leserasi menyebabkan perdarahan. 42) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 43) Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit bayi-ibu (di dada ibu paling sedikit 1 jam). a) Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusui dini dalam waktu 30-60 menit. Bayi cukup menyusui dari 1 payudara b) Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu 44) Melakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg IM di paha kiri anterolateral setelah jam kontak kulit ibu-bayi. 45) Memberikan suntikan imunisaasi Hepatitis B (setelah 1 jam pemberian vitamin K1) di paha kanan anterolateral. a) Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewktu-waktu bisa disusukan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 59 b) Letakkan kembali bayi pada dada bu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam 1 jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu 46) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan c) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascpersalinan d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk penatalaksanaan atonia uteri 47) Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 48) Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 49) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan. a) Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal 50) Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas denga baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,537,5) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 60 51) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi. 52) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 53) Membersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 54) Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum. 55) Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. 56) Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 57) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tisu atau handuk yang bersih. 58) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV. 3. Nifas a. Pengertian Nifas Periode pascapartum adalah masa dari kelairan plasenta dan selaput janin (menandakan akhir periode intrapartum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak hamil. Periode ini disebut juga puerperium, dan wanita yang mengalami Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 61 puerperium disebut puerpera. Periode pemulihan pascapartum berlangsung sekitar enam minggu. (Varney, 2008; h.958). Masa nifas atau puerperium dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu. (Sarwono, 2010; h.356). Masa nifas (puerperium) adalah masa pemulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti prahamil. Lamanya masa nifas yaitu 6 – 8 minggu. (Roestam Mochtar, 2012; h.87). b. Tujuan Asuhan Masa Nifas Mengetahui kebutuhan ibu dan bayi pada periode pascaperslinan, mengenali komplikasi pascaperslinan pada ibu dan pada bayi, melakukan upaya pencegahan infeksi yang diperlukan serta menjelaskan dan melaksanakan ASI eksklusif, konseling HIV /AIDS dan kontrasepsi, prosedur imunisasi.( Prawirohardjo, 2010, hal. 356 ) c. Perubahan Fisiologis Nifas 1) Uterus reorganisasi dan mengeluarkan desidua / endometrium dan eksfoliasi tempat perlekatan plasenta yang ditandai dengan penurunan ukuran dan berat serta perubahan pada lokasi uterus juga ditandai dengan warna dan jumlah lokia. Menyusui akan mempercepat proses involusi. Regenerasi endometrium lengkap pada tempat perlekatan plasenta memakan waktu hampir enam minggu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 62 Pertumbuhan endometrium ini membuat pembuluh darah yang mengalami pembekuan pada tempat perlekatan tersebut rapuh sehingga meluruh dan dikeluarkan dalam bentuk lokia. (Varney, 2008; h.959). Tabel 2.5 Tinggi fundus uteri, berat uterus menurut masa involusi Involusi Tinggi fundus uteri Bayi lahir Setinggi pusat Uri lahir 2 jari dibawah pusat 1 minggu Pertengahan pusat simfisis 2 minggu Tidak teraba diatas simfisis 6 minggu Bertambah kecil Sebesar normal 8 minggu Berat uterus 1000 gram 750 gram 500 gram 350 gram 50 gram 30 gram Sumber: Roestam Mochtar, 2012; h.87. 2) Lokia adalah istilah untuk sekret dari uterus yang keluar melalui vagina selama puerperium. Karena perubahan warnanya, ada lokia rubra (mengandung darah dan jaringan desidua), serosa (warnanya lebih pucat dari rubra), alba (merah muda, kuning atau putih). 3) Vagina dan Perineum, segera setelah pelahiran, vagina tetap terbuka lebar, mungkin mengalami beberapa derajat edema dan memar, dan celah pada introitus. Setelah satu hingga dua hari pertama pascapartum, tonus otot vagina kembali, celah tidak lagi lebar / edema dan dinding vagina lunak. 4) Payudara. Laktasi dimulai pada semua wanita dengan perubahan hormon saat melahirkan. Dapat mengalami Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 63 kongesti payudara pascapartum karena selama beberapa tubuhnya hari pertama mempersiapkan untuk memberikan nutrisi kepada bayi. Wanita yang menyusui berespons terhadap menstimulus bayi yang disusui akan terus melepaskan hormon dan stimulasi alveoli yang memproduksi susu. 5) Tanda – tanda vital. a) Tekanan darah mengalami peningkatan sementara tekanan darah sistolik dan diastolik, kembali secara spontan ke tekanan darah sebelum hamil selama beberapa hari. b) Suhu maternal kembali normal dari suhu yang sedikit meningkat selama periode intrapartum dan stabil dalam 24 jam pertama pascapartum. c) Nadi meningkat selama persalinan akhir, kembali normal setelah beberapa jam pertama pascapartum. d) Pernapasan normal selama jam pertama pascapartum. Napas pendek, cepat, atau perubahan lain memerlukan evaluasi adanya kondisi – kondisi seperti kelebihan cairan, eksaserbasi asama dan embolus paru. 6) Perubahan fisik lain. 1. Sistem renal yang meregang dan dilatasi selama kehamilan, kembali normal pada akhir minggu keempat pascapartum. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 64 2. Penurunan berat badan rata – rata 12 pon (4,5 kg) pada waktu melahirkan. 3. Perubahan gastrointestinal, wanita akan merasa lapar mulai satu atau dua jam setelah melahirkan. Konstipasi kemungkinan terjadi masalah pada puerperium awal karena kurangnya makanan padat dan menahan defekasi. 4. Dinding abdomen. Striae gravidarum dihilangkan secara sempurna, tidak dapat tetapi dapat berubah menjadi garis putih keperakan yang halus setelah periode beberapa bulan. Dinding abdomen lunak setelah pelahiran karena dinding ini meregang selama kehamilan. 7) Perubahan hematologi. Hemoglobin, hematokrit, dan hitung eritrosit sangat bervariasi dalam puerperium awal sebagai akibat fluktuasi volume darah, volume plasma, dan kadar volume sel darah merah. Kadar ini dipengaruhi oleh status hidrasi wanita saat itu, volume cairan yang ia dapat selama persalinan, dan reduksi volume darah total normal wanita dari penigkatan kadar volume darah selama kehamilan. Faktor ini menyebabkan kehilangan darah sedikitnya dua hingga empat hari pascapartum (Varney, 2008; h.958). d. Fase psikologis ibu masa nifas a) Fase Taking In Yaitu fase ketergantungan ibu yang berlangsung 12 hari pasca melahirkan. Dalam fase taking in ibu berfokus Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 65 kepada dirinya sendiri, sehingga cenderung pasif terhadap lingkungannya. Adaptasi terhadap ketidaknyamanan yang dialami antara lain rasa mulas, nyeri pada luka jahitan, kurang tidur dan kelelahan. Hal yang perlu diperhatikan ialah istirahat yang cukup, komunikasi yang baik dan asupan nutrisi. Gangguan-gangguan psikologi yang dialami ibu nifas pada fase taking In adalah: (1) kekecewaan pada bayinya (2) ketidaknyamanan sebagai akibat perubahan fisik yang dialami (3) rasa bersalah karena belum bisa menyusui bayinya (4) kritikan suami atau keluarga tentang perawatan bayinya. b) Fase Taking Hold Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Ibu selalu merasa khawatir akan ketidakmpuannya dan tanggung jawab merawat anak. Perasaan ibu menjadi sensitif sehingga mudah tersinggung. Pada periode ini, ibu sangat membutuhkan dukungan dari orang lain, terutama keluarganya dan bidan (petugas kesehatan). Periode taking hold dianggap masa perpindahan dari keadaan ketrgantungan menjadi keadaan mandiri. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 66 c) Fase letting go Fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah percaya diri untuk merawat bayi dan dirinya, serta kepercayaan dirinya sudah meningkat. e. Tahapan Masa Nifas 1) Puerperium dini yaitu kepulihan saat ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan – jalan. Dalam agama islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. 2) Puerperium intermediat, yaitu kepulihan menyeluruh alat – alat genitalia yang lamanya 6 – 8 minggu. 3) Puerperium lanjut, yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan kembali sehat sempurna, terutama jika selama hamil atau sewaktu persalinan timbul komplikasi. Waktu untuk mencapai kondisi sehat sempurna dapat berminggu – minggu, bulanan, atau tahunan.(Roestam Mochtar, 2012; h.87). f. Deteksi Dini Komplikasi Masa Nifas 1) Pendarahan pascapersalinan adalah komplikasi yang terjadi pada tenggang waktu di antara persalinan dan masa pascapersalinan. Faktor predisposisi anemia, penyebab pendarahan paling sering adalah atonia uteri Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 67 serta retensio plasenta, yang lain adalah laserasi serviks atau vagina, ruptura uteri dan inversio uteri. 2) Infeksi nifas seperti sepsis, dengan demam salah satu gejala / tanda yang paling mudah dikenali. Faktor predisposisi yaitu persalinan macet, ketuban pecah dini, pemeriksaan dalam terlalu sering, pemantauan janin intravaginal, dan bedah sesar. Penyebab infeksi adalah kuman salah satunya streptococcus pyogenes. 3) Eklampsia, ibu dengan persalinan yang diikuti oleh eklampsia atau preeklampsia berat, harus dirawat inap. Pengobatan terpilih menggunakan magnesium sulfat (MgsO4). 4) Komplikasi pascapersalinan lain adalah: infeksi saluran kemih, retensio urin, atau inkontinensia. 5) Masalah psikologis, dapat dihindari dengan adanya dukungan sosial serta dukungan pelaksana pelayanan kesehatan selama kehamilan, persalinan, dan pascapersalinan.(Sarwono, 2010; h.357). g. Asuhan Kebidanan Masa Nifas Menurut Sulistyawati (2009, hal. 6) asuhan masa nifas dibagi menjadi 4 kunjungan, yaitu : a) Kunjungan 1 (6-8 jam setelah persalinan) (1) Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 68 (2) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, rujuk bila perdarahan berlanjut (3) Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga mengenai bagaimana cara mencegah perdarahan masa nifas. (4) Pemberian ASI awal (5) Melakukan hubungan antar ibu dengan bayi yang baru lahir. (6) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi b) Kunjungan 2 (6 hari setelah persalinan) (1) Memastikan involusi uterus berjalan berkontraksi fundus dibawah normal: umbilicus, uterus tidak ada infeksi, atau perdarahan abnormal, tidak ada bau (2) Menilai adanya tanda-tanda demam, perdarahan abnormal (3) Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat. (4) Memastikan ibu menyusui dengan baik da tidak memperhatikan tanda-tanda penyulit. (5) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-hari. c) Kunjungan 3 (2 minggu setelah persalinan) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 69 Sama seperti kunjungan 6 gari setelah persalinan d) Kunjungan 4 (6 minggu setelah persalinan) (1) Menanyakan pada ibu tentang kesulitan-kesulitan yang ia atau bayinya alami (2) Memberikan konseling KB secara dini. h. Tujuan asuhan masa nifas Pelayanan pasca persalinan untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayi, yang meliputi upaya pencegahan, deteksi dini dan pengobatan komplikasi dan penyakit yang mungkin terjadi, serta penyediaan pelayanaan pemerian ASI, cara menjarangkan kehamilan, imunisasi, dan nutrisi bagi ibu. Pada masa pascapersalinan(Sarwono, 2010;h.357) Penatalaksanaan perawatan selama puerperium secara spesifik bidan mempunyai tanggung jawab sebagai berikut: 1) Melakukan evaluasi kontinu dan penatalaksanaan perawatan kesejahteraan wanita 2) Memberi pemulihan dari ketidaknyamanan fisik 3) Memberi bantuan dalam menyusui 4) Memfasilitasi pelaksanaan peran sebagai orangtua 5) Melakukan pengkajian bayi selama kunjungan rumah 6) Memberikan pedoman antisipasi dan instruksi 7) Melakukan penampisan kontinu untuk komplikasi puerperium (Varney, 2008; h.968). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 70 i. Masalah-masalah psikologi pada masa nifas Menurut Bethsaida (2013, hal 274) terdapat beberapa masalah psikologi dalam masa nifas, yaitu : a. Baby blues Diperkirakan hampir 50-70%seluruh wanita pasca melahirkan akan mengalami baby blues atau post natal syndrome yang terjadi pada hari ke 4-10 hari pasca persalinan.Penyebab terjadinya baby blues ialah hormon progesteron yang telah meningkat sejak masa kehamilan, kemudian pasca persalinan hormon ini mengalami penurunan secara tiba-tiba sehingga mempengaruhi keadaan fisik dan emosi. b. Depresi post partum Post partum blues dialami 80% wanita setelah bersalin, yakni semacam perasaan sedih atau uring-uringan pada ibu dan timbul dalam jangka waktu 2-14 hari pasca persalinan. Depresi postpartum adalah perasaan sedih yang dibawa ibu sejak masa hamil yang berkaitan dengan sikap ibu yang sulit menerima kehadiran bayinya. c. Depresi masa nifas Depresi masa nifas ialah keadaan yang sangat serius, karena pada masa ini ibu harus memerlukan istirahat dan dukungan dari orang-orang disekitarnya. Biasanya penyebab depresi masa nifas berkaitan dengan kesibukan ibu mengurus anak yang lain sebelum melahirkan anaknya. Gejala-gejala psikis Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 71 dari ibu yang mengalami depresi masa nifas adalah tidak mau mengurus diri atau bayinya, gampang murung, mudah marah dan terkadang mengalami halusinasi pendengaran. d. Komplikasi yang menyertai Masa nifas Abnormalitas yang terjadi pada masa nifas ( Manuaba, 2010, hal. 418) 1. Abnormalitas rahim i. Subinvolusi uterus Adalah terjadinya proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya, sehingga proses pengecilannya terlambat, penyebabnya bisa disebabkan karena infeksi endometrium, terdapat sisa plasenta dan selaputnya, terdapat bekuan darah atau mioma uteri. ii. Perdarahan kala nifas sekunder Adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama, penyebanya plasenta atau selaput adalah terdapatnya ketuban, infeksi sisa pada endometrium, dan inversion uteri iii. Flegmasia alba dolens Adalah infeksi puerperalis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. Yang menimbulkan gejala : (a) Terjadi pembengkakan pada tungkai. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 72 (b) Vena tampak berwarna putih (c) Terasa sangat nyeri (d) Tampak bendungan pembuluh darah (e) Suhu tubuh dapat meningkat a) Abnormalitas Payudara Untuk dapat melancarkan pengeluaran ASI dilaukan persiapan sejak awal hamil dengan melakukan masase, menghilangkan kerak pad putting susu sehingga duktusnya tidak tersumbat. Bebagai variasi putting susu dapat terjaid diantaranya terlalu kecil, putung susu mendatar, dan putting susu masuk ke dalam. Pengeluaran ASI pun dapat ber variasi seperti tidak keluar sama sekali ( agalaksia ), ASI sedikit ( oligolaksia ), terlalu banyak ( poligalaksia ), dan pengeluaran berkepanjangan ( galaktorea ). (1) Bendungan ASI Terjadi karena sumbata pada saluran ASI, tidak dikosongkan seluruhnya. Keluhan yang muncul adalah mamae bengkak,keras, dan terasa panas, sampai suhu badan meningkat. Penanganannya dengan mengosongkan ASI dengan masase dan pompa, memberikan estradiol sementara menghentikan pembuatan ASI, dan pengobatan simtomatis sehingga keluhan berkurang. (2) Mastitis dan abses payudara Bakteri yang sering masuk menyebabkan infeksi payudara adalah stafilokokus aureus yang masuk melalui luka putimg Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 73 susu. infeksi ini menimbulkan demam, nyeri local pada payudara, terjadi pemadatan payudara, dan terjadi perubahan warna kulit pada payudara. infeksi payudara atau mastitis dapat berkelanjutan menjadi abses dengan kriteria warna kulit menjadi merah, terdapat rasa nyeri dan pada pemeriksaan terdapat pembengkakan, dibawah kulit teraba cairan.dalam keadaan abses payudara perlu dilkukan insisi agar pus dapat dekeluarkan untuk mempercepat penyembuhan ( Varnet,2008 h. 968). 4. Bayi Baru Lahir a. Pengertian Bayi Baru Lahir Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan berat lahir antara 2500 - 4000 gram. (Sarwono, 2005 dalam Sondakh, 2013; h.150). Bayi lahir normal adalah bayi yang lahir cukup bulan, 38 – 42 minggu dengan berat badan sekitar 2500 – 3000 gram dan panjang badan sekitar 50 – 55 cm. (Sarwono, 2005 dalam Sondakh, 2013; h.150). b. Fisiologis Bayi Baru Lahir Bayi baru lahir dikatakan normal jika: 1) Berat badan lahir bayi antara 2500 – 4000 gram. 2) Panjang badan bayi 48 – 50 cm. 3) Lingkar dada bayi 32 – 34 cm. 4) Lingkar kepala bayi 33 – 35 cm. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 74 5) Bunyi jantung dalam menit pertama ± 180 kali/menit, kemudian turun sampai 140 – 120 kali/menit pada saat bayi berumur 30 menit. 6) Pernapasan cepat pada menit – menit pertama kira – kira 80 kali/menit disertai pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan interkostal, serta rintihan hanya berlangsung 10 – 15 menit. 7) Kulit kemerah – merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks kaseosa. 8) Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala tumbuh baik 9) Kuku telah agak panjang dan lemas 10) Genitalia: testis sudah turun (pada bayi laki-laki) dan labia mayora telah menutupi labia minora (pada bayi perempuan). 11) Refleks isap, menelan, dan morro telah terbentuk. 12) Eliminasi, urin, dan mekonium normalnya keluar pda 24 jam pertama. Mekonium memiliki karakteristik hitam kehijauan dan lengket.(Sondakh, 2013; h.150). c. Penilaian Bayi baru lahir Menurut JNPK 2014,Segera setelah lahir, letakan bayi di atas kain bersih dan kering yang disiapkan pada perut bawah ibu. Segera lakukan penilaian awal: (1) Apakah bayi cukup bulan ? (2) Apakah air ketuban jenih, tidak bercampur mekonium? (3) Apakah bayi menangis atau bernafas ? Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 75 (4) Apakah tonus otot bayi baik ? Menurut Manuaba (2010. Hal 205) penilaian bayi baru lahir dilakukan dengan menggunakan Apgar. Perhitungan nilai Apgar dilakukan pada waktu 1 menit pertama dan 5 menit kedua. Tabel 2.6 Nilai Apgar Gejala 0 1 2 Denyut jantung janin Pernafasan Tidak ada <100 denyut/ menit >100 denyut/menit Tidak ada Lemah, lemah Baik, kuat Otot Lemas Reflex lemah Gerak aktif, reflex baik Reaksi terhadap rangsang Warna kulit Tidak ada meringis Menangis Biru/pucat Badan merah/ ekstremitas pucat Seluruhnya merah menangis menangis Sumber : Manuaba, 2010. Hal 205 d. Pemeriksaan Neurologis Menurut Sondakh (2013); h. 163) pemeriksaan neurologis meliputi: a) Refleks Morro/Terkejut Apabila bayi diberi sentuhan mendadak terutama dengan jari dan tangan, maka akan menimbulkan gerak terkejut. b) Refleks Menggenggam Apabila telapak tangan bayi disentuh dengan jari pemeriksa, maka ia akan berusaha menggenggam jari pemeriksa. c) Refleks Rooting/Mencari Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 76 Apabila pipi bayi disentuh oleh jari pemeriksa, maka ia akan menoleh dan mencari sentuhan itu. d) Refleks Menghisap/Sucking Reefleks Apabila bayi diberi dot/putting, maka ia akan berusaha untuk menghisap. e) Glabella Refleks Apabila bayi disentuh pada daerah os glabella dengan jari tangan pemeriksa, maka ia akan mengerutkan keningnya dan mengedipkan matanya. f) Gland Refleks Apabila bayi disentuh pada lipatan paha kanan dan kiri, maka ia berusaha mengangkat kedua pahanya. g) Tonick Neck Refleks Apabila bayi diangkat dari tempat tidur (digendong), mak ia akan berusaha mengangkat kepalanya. e. Adaptasi fisiologis BBL terhadap kehidupan di luar uterus 1) Adaptasi pernapasan: dalam waktu 30 detik sesudah kelahiran, menyebabkan perangsangan pusat pernapasan dalam otak yang melanjutkan rangsangan tersebut untuk menggerakan diafragma, serta otot – otot pernapasan lainnya. Tekanan rongga dada bayi pada saat melalui jalan lahir per vaginam mengakibatkan paru – paru kehilangan 1/3 dari cairan yang terdapat di dalamnya, sehingga tersisa 80 – 100 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 77 mL. Setelah bayi lahir, cairan yang hilang tersebut akan diganti dengan udara. 2) Adaptasi kardiovaskular: sirkulasi perifer lambat, menyebabkan akrosianosis (pada tangan, kaki, dan sekitar mulut). Denyut nadi berkisar 120-160 kali/menit saat bangun dan 100 kali/menit saat tidur. Rata – rata tekanan darah adalah 80/60 mmHg, dan bervariasi sesuai dengan ukuran dan tingkat aktivitas bayi. 3) Perubahan termogulasi dan metabolik: suhu bayi baru lahir dapat turun beberapa derajat karena lingkungan eksternal lebih dingin daripada lingkungan pada uterus. Suplai lemak subkutan yang terbatas dan area permukaan kulit yang besar dibandingkan dengan berat badan menyebabkan bayi mudah menghantarkan panas pada lingkungan. 4) Adaptasi neurologis: secara anatomik atau fisiologis belum berkembang sempurna. Bayi baru lahir menunjukan gerakan – gerakan tidak terkoordinasi, pengaturan suhu yang labil, kontrol otot yang buruk, mudah terkejut, dan tremor pada ekstremitas. 5) Adaptasi gastrointestional: enzim – enzim digesif yang dipetik untuk menghantarkan makanan sudah terbentuk saat lahir. Pencernaan protein dan karbohidrat telah tercapai namun pada lemak kurang baik karena tidak adekuatnya enzim pangkreas dan lipase. Kelenjar saliva imatur saat lahir yaitu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 78 sedikit saliva diolah sampai bayi m,berusia 3 bulan. Pengeluaran mekonium dalam 24 jam, bewarna hitam kehijauan, lengket, dan mengandung darah. 6) Adaptasi ginjal: laju filtrasi glomerulus relatif pada saat lahir disebabkan oleh tidak adekuatnya area permukaan glomerulus. 7) Adaptasi Hati: hati memproduksi zat yang esensial untuk pembekuan darah. Penyimpanan zat besi sampai 5 bulan. 8) Adaptasi imun: bayi baru lahir tidak dapat membatasi organisme penyerang di pintu masuk. Imaturitas jumlah sistem perlindungan secara signifikan meningkatkan risiko infeksi pada periode bayi baru lahir (Sondakh, 2013; h.151). f. Tanda Bahaya Bayi Baru Lahir 1) Pernafasan: sulit atau lebih dari 60 kali per menit 2) Kehangatan: terlalu panas (˃ 38 °C atau terlalu dingin < 36°C) 3) Warna: kuning (terutama pada 24 jam pertama), biru atau pucat, memar 4) Pemberian makan: hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah 5) Tali pusat: merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah 6) Infeksi: suhu meningkat, merah, bengkak, keluar cairan (nanah). Bau busuk, pernafasan sulit Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 79 7) Tinja/kemih: tidak berkemih dalam 24 jam, tinja lembek, sering, hijau tua, ada lendir atau darah pada tinja 8) Aktivitas: menggigil, atau tangis tidak bisa, sangat mudah tersinggung, lemah, terlalu mengantuk, lunglai, kejang,kejang halus, tidak bisa tenang, menangis terus menerus. (Saifuddin,dkk, 2010;h.N-36). g. Pola sehari – hari beberapa hari pertama bayi lahir 1) Makan Akan lapar setiap 2 – 4 jam sepanjang hari. Maka dari itu bangunkan bayi untuk diberi makan setiap 3 – 4 jam. Bayi hanya memerlukan ASI atau susu formula selama enam bulan pertama. Jika diberi makanan lagi akan menyebabkan reaksi alergi. 2) Tidur Bayi perlu banyak tidur, sediakan lingkungan yang nyaman dan minimalkan gangguan atau stimulasi. Atur posisi tidur terlentang. 3) Defekasi dan berkemih Bayi memiliki feses lengket berwarna hitam kehijauan selama dua hari pertama (mekonium). Feses bayi yang diberi ASI akan berubah warna menjadi hijau – emas, lunak, dan terlihat bibit (seedy). Bayi yang diberi susu formula memiliki feses berwarna cokelat gelap, seperti pasta, atau padat. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 80 Defekasi 1 atau 4 kali per hari. Berkemih minimal 4 sampai 5 popok per hari. 4) Perawatan kulit Digunakan saat mandi adalah sabun yang lembut, jangan merendam seluruh badan bayi sampai puntung tali pusat lepas dan kering. Akan terjadi dalam 1 – 2 minggu. Sebelum tali pusat lepas, apus sekeliling dasar tali pusat dengan kain lembap. Lipat depan popok ke arah bawah sehingga tali pusat tidak teriritasi. Hindari penggunaan bedak dan krim wangi untuk membantu mnecegah ruam akibat popok (Varney, 2008; h.897). h. Penyulit pada neonatus 1) Asfiksia neonatorum Adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernapas spontan dan teratur, sehingga dapat menurunkan O2 dan makin meningkatkan CO2 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lanjut. 2) Perlukaan kelahiran persalinan 1. Perlukaan kulit 2. Kaput suksedaneum: muncul karena kepala janin terlalu lama tertekan dasar panggul. Kaput melampaui batas tulang dan akan menghilang beberapa hari. 3. Sefalhematoma: perdarahan subperitonial, dengan batas jelas pada satu tulang tengkorak. Dapat terjadi disertai Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 81 fraktur tulang tengkorak. Bila tidak ada kelainan penyerta, maka tidak memerlukan pengobatan dan akan menghilang 2 sampai 12 minggu. 4. Perdarahan subkonjungtiva: dapat terjadi pada persalinan spontan, tidak menimbulkan bahaya dan akan diserap setelah beberapa hari. 5. Paralisis pleksus brakialis: terjadi pada tarikan kepala yang terlalu berat, sehingga merusak pleksus brakialis. Bentuk kelainan otot lengan: kelemahan pada fleksi dan abduksi, rotasi keluar, dan refleks biseps dan morro hilang. Kesembuhan berlangsung beberapa minggu sampai 6 bulan. 6. Perdarahan jaringan otak: disebabkan oleh hipoksia primer semenjak kehamilan dan trauma persalinan. 7. Fraktur tulang klavikula: sering terjadi pada kesulitan persalinan bahu, gejalanya yang mungkin terjadi adalah hilangnya kekuatan pada sisi fraktur dan refleks morro hilang. 3) Kelainan kongenital Merupakan kelainan pertumbuhan struktur organ janin sejak saat pembuahan. Merupakan penyebab terjadinya keguguran, lahir mati, atau kematian setelah persalinan pada minggu pertama. Yang sering dijumpai adalah anensefali, kelainan fusi jaringan organ tubuh (spinabifida), labiokisis, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 82 palatokisis, labiopalatokisis, gangguan pembentukan alat tubuh (atresia vagina, atresia anus, atresia esofagus, hipospadia). 4) Infeksi neonatorum a) Sepsis neonatorum dan meningitis: penyebabnya ibu telah menderita penyakit infeksi, ketuban pecah dini, persalinan lama atau terlantar, persalinan dengan tindakan operasi vaginal. b) Aspirasi pneumonia: ditandai dengan sering tidur (letargi), berat badan cepat turun, kurang minum, sering terjadi apnea. c) Diare: kuman yang sering menyebabkan diare adalah Escherichia coli (E.coli). d) Tetanus neonatorum: masuknya kuman tetanus – klostridium tetani – sebagian besar melalui tali pusat. Masa inkubasinya sekitar 3 sampai 10 hari. Menyebabkan kerusakan pada pusat motorik, jaringan otak, pusat pernapasan, dan jantung. e) Ikterus neonatorum: dalam batas normal pada hari kedua sampai hari ketiga dan menghilang pada hari kesepuluh. Disebabkan hemolisis darah janin dan selanjutnya diganti menjadi darah dewasa. Kernikterus adalah akumulasi bilirubin dalam jaringan otak sehingga dapat mengganggu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 83 fungsi otak dan menimbulkan gejala klinis sesuai tempat akumulasi tersebut. 5) Bayi dengan berat badan lahir rendah Penyebab kelahiran bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram, yaitu karen ausia kehamilan kurang dari 37 minggu, berat badan lebih rendah dari semestinya, sekalipun cukup bulan, atau karena kombinasi keduanya. 6) Kematian perinatal Adalah kematian hasil konsepsi setelah mencapai usia 28 minggu atau berat badan janin diatas 1000 gram. (Manuaba, 2010; h.421). i. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Kunjungan neonatal tiga kali (dua kali pada minggu pertama dan satu kali pada 8–28 hari) yaitu pada umur 6-48 jam, umur 3-7 hari, dan umur 8-28 hari. (Profil Kesehatan Indonesia, 2014; h.110). Kunjungan neonatus (KN) Dilakukan sejak bayi usia satu hari sampai usia 28 hari. 1) KN 1 Dilakukan pada umur 3-7 hari (Profil kesehatan indonesia 2014;h.110) Menurut marmi (2012) h 87 mengatakan bahwa asuhan yang diberikan yaitu: perawatan tali pusat ,pemberian ASI eksklusif ,menjaga kehangatan bayi ,konseling tanda-tanda Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 84 bahaya BBL, Imunisasi,perawatan bayi sehari-hari dan pencegahan infeksi. 2) KN 2 dilakukan pada umur 3-7 hari (Profil Kesehatan Indonesia 2014; h.110) Menurut marmi (2012) h.73. asuhan yang diberikan bidan pada saat kunjungan kepada bayi umur 6 hari adalah beritahu hasil pemeriksaan pada ibu, anjurkan ibu menjaga kehangatan bayi,anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi, beritahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan rumah. 3) KN 3 dilakukan pada umur 8-28 hari ( profil kesehatan Indonesia 2014;h.110) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ,menganjurkan ibu tetap menjaga kehangatan bayi,menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif sampai 6 bulan, memberikan konseling imunisasi BCG dan polio 1 serta menganjurkan ibu untuk melakukan imunisasi BCG dan polio. 5. Masa Antara (KB) a. Pengertian KB Menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 2014 Tentang Perkembangan Kependudukan Dan Pembangunan Keluarga, Keluarga Berencana, Dan Sistem Informasi Keluarga, yang dimaksud dengan program keluarga berencana (KB) adalah upaya mengatur kelahiran anak, jarak dan usia ideal melahirkan, mengatur kehamilan, melalui promosi, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 85 perlindungan, dan bantuan sesuai dengan hak reproduksi untuk mewujudkan keluarga yang berkualitas. (Profil kesehatan Indonesia, 2014; h.101).Keluarga berencana adalah kemampuan untuk membantu wanita atau pasangan suami – isteri secara lebih efektif. (Varney, 2007; h.414). b. Tujuan KB Sejalan dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 2014 Tentang Perkembangan Kependudukan Dan Pembangunan Keluarga, Keluarga Berencana, Dan Sistem Informasi Keluarga, program Keluarga Berencana (KB) merupakan salah satu strategi untuk mengurangi kematian ibu khususnya ibu dengan kondisi 4T; terlalu muda melahirkan (di bawah usia 20 tahun), terlalu sering melahirkan, terlalu dekat jarak melahirkan, dan terlalu tua melahirkan (di atas usia 35 tahun). Selain itu, program KB juga bertujuan untuk meningkatkan kualitas keluarga agar dapat timbul rasa aman, tentram, dan harapan masa depan yang lebih baik dalam mewujudkan kesejahteraan lahir dan kebahagiaan batin. KB merupakan salah satu cara yang paling efektif untuk meningkatkan ketahanan keluarga, kesehatan, dan keselamatan ibu, anak, serta perempuan. Pelayanan KB menyediakan informasi, laki-laki pendidikan, dan cara-cara bagi dan perempuan untuk dapat merencanakan kapan akan mempunyai anak, berapa jumlah anak, berapa tahun jarak usia antara anak, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 86 serta kapan akan berhenti mempunyai anak. (Profil kesehatan Indonesia, 2014; h.101). c. Penapisan Klien Penapisan klien merupakan upaya untuk melakukan tela’ah dan kajian tentang kondisi kesehatan klien dengan kesesuaian penggunaan metode kontrasepsi yang diinginkan.Tujuan utama penapisan klien untuk menentukan keadaan yang membutuhkan perhatian khusus dan masalah (misalnya diabetes atau tekanan darah tinggi) yang membutuhkan pengamatan dan pengelolaan lebih lanjut. Untuk sebagian besar klien bisa diselesaikan dengan cara anamnesis terarah, sehingga masalah utama dikenali atau memungkinkan hamil dapat dicegah. Sebagian besar cara kontrasepsi, kecuali AKDR dan kontrasepsi mantap tidak membutuhkan pemeriksaan fisik maupun panggul. Pemeriksaan laboratorium untuk klien Keluarga Berencana dan klien baru tidak diperlukan karena : a) Sebagian besar klien KB berusia muda (umur 16 – 35 tahun) dan umumnya sehat. b) Pada wanita, masalah kesehatan reproduksi (misalnya kanker genital dan kanker payudara, fibroma uterus) jarang di dapat pada umur sebelum 35 tahun atau 40 tahun. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 87 c) Pil kombinasi yang sekarang tersedia berisi estrogen dan progestin lebih baik karena efek sampingnya jarang menimbulkan masalah medis. d) Pil progestin, suntikan, dan susuk bebas dari efek yang berhubungan dengan estrogen dan dosis progestin yang dikeluarkan perhari bahkan lebih rendah dari pil kombinasi. Tabel 2.7 Daftar Tilik Penapisan Klien. Metode reversibel Metode Hormonal (pil kombinasi, pil progestin, suntikan dan susuk) Ya Tidak Apakah hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu atau lebih Apakah anda menyusui dan kurang dari 6 minggu 1,2 pascapersalinan Apakah mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara haid setelah senggama Apakah pernah ikterus pada kulit atau mata Apakah pernah nyeri kepala hebat atau gangguan visual Apakah pernah nyeri hebat pada betis, paha atau dada, atau tungkai bengkak (edema) Apakah pernah tekanan darah diatas 160 mmHg (sistolik) atau 90 mmHg (diastolik) Apakah adamassa atau benjolan pada payudara Apakah anda sedang minum obat-obatan anti kenjang 3 (epilepsi) AKDR (semua jenis pelepas tembaga dan progestin) Apakah hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu Apakah klien (atau pasangan) mempunyai pasangan seks lain Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 88 Apakah pernah mengalami infeksi menular seksual (IMS) Apakah pernah mengalami penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik Apakah pernah mengalami haid banyak (1-2 pembalut tiap 4 jam) Apakah pernah mengalami haid lama (lebih dari 8 hari) Apakah pernah mengalami dismenorea berat yang membutuhkan analgetika dan/atau istirahat baring Apakah pernah mengalami perdarahan/perdaraha bercak antara haid atau setelah senggama Apakah pernah mengalami gejala penyakit jantung valvular atau kongenital Sumber : (Sarwono, 2011:Hal 440). 1) Apabila klien menyusui dan kurang dari 6 minggu postpartum maka pil kombinasi adalah metode panggilan terakhir. 2) Tidak cocok untuk pil progestin (minipil), suntikan (DMPA atau NET EN), atau susuk 3) Tidak cocok untuk suntikan progestin (DMPA atau NET - EN) 4) Tidak cocok untuk AKDR pelepas – progestin Selain itu, dahulu tenaga kesehatan cenderung menggunakan syarat pemakaian metode kontrasepsi secara berlebihan sehingga mempengaruhi pemilihan metode dari klien. Akibatnya, banyak permintaan pemeriksaan lab yang sebenarnya tidak di perlukan (misalnya pemeriksaan kolesterol, fungsi hati, glukosa atau pap smear). Walaupun permintaan menjadi klien KB menjadi meningkat, kemampuan pelayanan terbatas karena tidak tersedianya laboratorium untuk pemeriksaan sehingga menghambat terhadap Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 89 pemilihan kontrasepsi dan pelaksananan pelayanan. Karena itu klien dapat memperoleh cara konrasepsi yang terbaik sesuai pilihannya, penilaian cara klien harus di batasi pada prosedur yang di perlukan untuk semua klien pada setiap tatanan. Jika semua keadaan di atas ”tidak” (negatif) dan tidak dicurigai adanya kehamilan, maka dapat di teruskan dengan konseling metode khusus. Bila respon banyak yang dalam “iya” (positif), berarti klien perlu di evaluasi sebelum keputusan akhir dibuat. Catatan : klien tidak selalu memberikan informasi yang benar tentang kondisi di atas. Namun, petugas kesehatan harus mengetahui bagaimana keadaan klien sebenarnya bila di perlukan petugas dapat mengulangi pertanyaan yang berbeda. Perlu juga di perhitungkan masalah sosial ,budaya atau agama yang mungkin berpengaruh terhadap respon klien tersebut (pasangannya). Tabel 2.8 Daftar Tilik Penapisa Klien Metode Irreversibel (Tubektomi) Keadaan Klien Dapat dilakukan pada fasilitas rawat jalan Dilakukan di fasilitas rujukan Keadaan umum (anamnesis dan pemeriksaan fisik) Keadaan umum baik, tidak ada tanda-tanda penyakit jantung, paru, atau ginjal Diabetes tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, ada tanda-tanda penyakit jantung, paru atau ginjal Keadaan emosional Tenang Cemas, takut Tekanan darah < 160/100 mmHg ≥ 160/100 mmHg Berat badan 35-85 kg >85 kg; <35 kg Riwayat operasi abdomen / panggul Bekas seksio sesarea (tanpa perlekatan) Operasi abdomen lainnya, perlekatan atau Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 90 terdapat kelainan pada pemeriksaan panggul Riwayat radang panggul, hamil ektopik, apendisitis Pemeriksaan dalam normal Pemeriksaan dalam ada kelainan Anemia Hb ≥ 8 g% Hb < 8 g% Sumber : BKKBN (2010) Tabel 2.9 Penapisa Klien Metode (vasektomi) Keadaan Klien Dapat dilakukan pada fasilitas rawat jalan Dilakukan pada fasilitas rujukan Keadaan umum (anamnesis dan pemeriksaan fisik) Keadaan umum baik, tidak ada tanda-tanda penyakit jantung, paru, atau ginjal Diabetes tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, tanda-tanda penyakit jantung, paru, atau ginjal Keadaan emosi Tenang Cemas, takut Tekanan darah < 160/100 mmHg ≥ 160/100 mmHg Infeksi atau kelainan skrotum/inguinal Normal Tanda-tanda infeki atau ada kelainan Anemia Hb ≥ 8 g% Hb < 8 g% Sumber : BKKBN (2010) Meyakini bahwa klien tidak hamil Klien tidak hamil apabila : 1) Tidak senggama sejak haid terakhir 2) Sedang memaka metode efektif secara baik dan benar 3) Sekarang didalam 7 hari pertama haid terakhir 4) Didalam 4 minggu pasca persalinan 5) Dalam 7 hari pasca keguguran 6) Menyusui dan tidak haid Pemerksaan fisik jarang dibutuhkan kecuali untuk menyingkirkan kehamilan yang lebih dari 6-8 minggu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 91 Laboratorium Uji kehamilan yang biasa tidak selalu menolong, kecuali tersedia uji kehamilan yang lebih sensitif. Jika tidak tersedia kehamilan yang sensitif, klien di anjurkan memakai kontrasepsi barier sampai haid berikutnya.Amenorea laktasi sebagai andalan cara kontrasepsi Metode Amenorea Laktasi (MAL) sangat efektif dalam mencegah kehamilan (pencegahan 98% jika dilaksanakan secara benar pada 6 bulan pertama pasca persalinan; pencegahan 93% jika dilaksanakan samapi 12 bulan pasca persalinan). Pada perpanjangan masa menyusui petugas kesehatan dapat meyakinkan bahwa wanita tersebut tidak akan hamil bila sampai 6 bulan pasca persalinan melaksanakan MAL dengan baik.Untuk klien yang akan memakai kotrasepsi alam jangka panjang (suntikan, norplant atau AKDR) yang sudah lebih 6 bulan pasca persalinan disarankan untuk dilakukan pemeriksaan dalam guna menyingkirkan kehamilan. d. Syarat kontrasepsi Kontrasepsi hendaknya memenuhi syarat sebagai berikut: 1) Aman pemakaiannya dan dapat dipercaya 2) Tidak ada efek samping yang merugikan 3) Tidak mengganggu hubungan seksual 4) Cara penggunaannya sederhana Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 92 5) Tidak memerlukan bantuan medik atau kontrol yang ketat selama pemakaiannya 6) Harganya murah supaya dapat dijangkau masyarakat luas Dapat diterima oleh pasangan suami istri (Mochtar, 2012;h.195). e. Jenis KB 1) Metode Tradisional a) Douce. Atau douching membersihkan daerah vagina dengan cara menyemprotkan zat pembersih vagina setelah senggama. Namun angka keberhasilan metode ini sangat rendah karena metode ini keliru. Saat ejakulasi sprema masuk ke dalam vagina sampai ke tulang serviks atau saluran serviks, dan mustahil penyemprotan hingga ke daerah tersebut. b) Koitus Interuptus. Atau menarik kembali pada saat pria merasa akan ejakulasi. Angka keberhasilan cukup tinggi tergantung pengendalian diri yang ideal pada pria. Namun pria sering kali menganggap metode ini menghambat kepuasan seksual.(Varney. 2007; h.413). 2) Metode Keluarga Berencana Alami a) Metode kalender: hanya dapat memprediksi kapan masa subur wanita dalam siklus menstruasinya sehingga kemungkinan besar bisa hamil. Perkiraan ini didasarkan pada waktu ovulasi seperti yang ditetapkan berdasarkan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 93 perhitungan kalender, yang dibuat dari riwayat menstruasi selama 8 sampai 12 siklus menstruasi. b) Metode lendir serviks: didasarkan pada pengenalan perubahan lendir serviks selama siklus menstruasi, yang menggambarkan masa subur dalam siklus dan waktu fertilitas maksimal dalam masa subur. c) Metode suhu basal tubuh: mendeteksi kapan ovulasi terjadi dengan peningkatan suhu tiba – tiba satu hingga dua hari. d) Metode gejala suhu: mengamati lendir serviks dan perubahan suhu basal pada masa ovulasi atau masa subur wanita. e) Metode amenore laktasi: kehamilan jarang terjadi selama enam bulan pertama setelah melahirkan di antara wanita menyusui. Ovulasi dapat dihambat oleh kadar prolaktin yang tinggi. perdarahan Dan wanita pervaginam yang belum setelah mengalami 56 hari pascapartum.(Varney. 2007; h.423). 3) Metode barier a) Macamnya 1) Kondom Merupakan selubung/sarung karet yang dapat terbuat dari berbagai bahan di antaranya lateks (karet), plastik (vinil), atau bahan alami (produksi hewani) yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 94 dipasang pada penis saat hubungan seksual. (Affandi, dkk, 2011;h.MK-17). 2) Diagfragma Merupakan kap berbentuk bulat cembung, terbuat dari lateks (karet) yang diinsersikan ke dalam vagina sebelum berhubungan seksual dan menutupi serviks. (Affandi, dkk, 2011;h.MK-21). b) Cara kerjanya Kondom menghalangi terjadinya pertemuan sperma dan sel telur dengan cara mengemas sperma di ujung selubung karet yang dipasang pada penis sehingga sperma tersebut tidak tercurah ke dalam saluran reproduksi perempuan. (Affandi, dkk, 2011;h.MK-18). c) Manfaat kontrasepsi 1) Efektif bila digunakan dengan benar 2) Tidak mengganggu produksi ASI 3) Tidak mengganggu kesehatan klien 4) Tidak mempunyai pengaruh sistemik 5) Murah dan dapat dibeli secara umum 6) Tidak perlu resep dokter atau pemeriksaan kesehatan khusus 7) Metode kontrasepsi sementara bila metode kontrasepsi lainnya harus ditunda.(Affandi, dkk, 2011;h.MK-18) 8) Keterbatasan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 95 1) Efektivitas tidak terlalu tinggi 2) Cara penggunaan sangat mempengaruhi keberhasilan kontrasepsi 3) Agak mengganggu hubungan seksual (mengurangi sentuhan langsung) 4) Pada beberapa klien bisa menyebabkan kesulitan untuk mempertahankan ereksi 5) Harus selalu tersedia setiap kali berhubungan seksual 6) Beberapa klien malu untuk membeli kondom di tempat umum 7) Pembuangan kondom bekas mungkin menimbulkan masalah dalam hal limbah.(Affandi, dkk, 2011;h.MK-19). 4) Kontrasepsi hormonal a) Menggunakan hormon esterogen dan progesteron atau salah satunya. Macamnya adalah: 1) Kontrasepsi hormonal pil: dengan sistem 28 (terus diminum tanpa berhenti) dan sistem 22/21 (berhenti minum selama 7 sampai 8 hari dengan mendapat kesempatan menstruasi). 2) Kontrasepsi hormonal suntikan: depoprovera (interval 12 minggu), Norigest (interval 8 minggu), dan Cyclofem (interval 4 minggu). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 96 3) Kontrasepsi hormonal susuk: setiap kapsul mengandung 36 mg Levonorgestrel yang akan dikeluarkan setiap harinya sebanyak 80 mcg. b) Fungsi dari kontrasepsi hormonal yaitu: 1) menghalangi FSH dan LH sehingga tidak terjadi pelepasan ovum, 2) mengentalkan lendir serviks, 3) mengganggu peristaltik tuba fallopi. c) Keuntungan dari kontrasepsi hormonal: 1) efektifitasnya tinggi 2) sangat mudah didapatkan dan metode ini sering digunakan 3) tidak mengganggu proses laktasi pada ibu d) Kerugian dari kontrasepsi hormonal: 1) perdarahan (menstruasi) tidak menentu 2) mempengaruhi fungsi ginjal dan hati pada metode pil (Manuaba, 2010; h.597) 5) AKDR atau alat kontrasepsi dalam rahim a) Waktu penggunaan: setiap waktu haid. Setelah menderita abortus. b) Cara kerja: 1) Menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba fallopi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 97 2) Mempengeruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri 3) Mencegah sperma dan ovum bertemu dan juga Implantasi telur dalam uterus c) Keuntungan: 1) Efektifitasnya tinggi, dapat dirasakan segera setelah pemasangan 2) Metode jangka panjang kurang lebih sepuluh tahun 3) Tidak mempengaruhi hubungan seksual dan meningkatkan kenyamanan hubungan seksual 4) Tidak ada efek samping hormonal 5) Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI 6) Dapat dipasang segera setelah melahirkan 7) Dapat digunakan sampai menopause d) Kerugian: 1) Perubahan siklus haid, 3 bulan pertama akan berkurang, dan selajutnya akan lebih lama dan banyak 2) Saat haid lebih sakit dan mengeluarkan spotting 3) Dapat terjadi penyakit radang panggul 4) Merasakan nyeri pada hari pertama hingga kedua setelah pemasangan 5) AKDR mungkin dapat terlepas sendiri tanpa diketahui maka harus sering memeriksa posisi benang dari waktu ke waktu.(Affandi, 2012; h.MK-81). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 98 6) Kontrasepsi mantap Metode ini sangat efektif dan perlu prosedur bedah untuk melakukan sehingga diperlukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan lainnya. Bertujuan untuk sperma tidak dapat bertemu lagi dengan ovum. Macam – macamnya: a) Tubektomi: metode kontrasepsi untuk perempuan yang tidak ingin anak lagi. Dengan cara mengoklusi tuba fallopi (mengikat dan memotong atau memasang cincin). b) Vasektomi: metode kontrasepsi untuk lelaki yang tidak ingin anak lagi. Dengan cara mengoklusi vas deferens (mengikat dan memotong atau memasang cincin).(Affandi, 2012; h.MK90) I. Tinjauan Asuhan Kebidanan A. Pendokumentasian asuhan kebidanan dengan cara 7 langkah Varney Asuhan kebidanan adalah proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Manajemen asuhan kebidanan adalah pendekatan dan kerangka pikir yang digunakan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan secara sistematis, mulai menegakkan dari diagnosis mengumpulkan kebidanan, data, menyusun menganalisis rencana data, asuhan, melaksanakan rencana asuhan, mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan, dan mendokumentasikan asuhan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 99 Langkah-langkah manajemen kebidanan merupakan suatu proses penyelesaian masalah yang menuntut bidan untuk lebih kritis di dalam mengantipasi masalah. Manajemen kebidanan menurut varney ada 7 langkah, yaitu: Langkah I: Pengumpulan Data Dasar Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan adalah pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi klien secara lengkap. data yang dikumpulkan antara lain: 1. Keluhan klien 2. Riwayat kesehatan klien 3. Pemeriksaan fisik secara lengkap sesuai dengan kebutuhan 4. Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya 5. Meninjau data laboratorium. Pada langkah ini, dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Pada langkah ini, bidan mengumpulkan data dasar awal secara lengka. Langkah II: Interpretasi Data Dasar Kegiatan yang dilakukan adalah menginterpretasikan semua data dasar yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan diagnosis atau masalah. Diagnosis yang dirumuskan adalah diagnosis dalam lingkup praktik kebidanan, perihal yang berkaitan dengan pengalaman klien ditemuka dari hasil pengkajian. Langkah III: Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 100 Mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian diagnosis dan masalah yang sudah terindentifikasi. Berdasarkan temuan tersebut, bidan dapat melkukan antisipasi agar diagnosis atau masalah tersebut tidak terjadi. Selain itu, bidan harus bersiap-siap apabila diagnosis atau masalah tersebut benar-benar terjadi. Langkah IV: Identifikasi Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Ada kemungkinan, data yang diperoleh memerlukan tindakan yang harus segera dilakukan oleh bidan, sementara kondisi yang lain masih bisa menunggu beberapa waktu lagi. Langkah V: Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh Direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi hal yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi dilihat juga dari apa yang akan diperkirakan terjadi selanjutnya, apakah dibutuhkan konseling dan apakah perlu merujuk klien. Setiap asuhan yang direncanakan harus disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan dan pasien. Langkah VI: Pelaksanaan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 101 Melaksanakan rencana asuhan yang sudah dibuat pada langkah ke-5 secara aman dan efisien. Kegiatan ini bisa dilakukan oleh bidan atau anggota tim kesehatan yang lain. Jika bidan tidak melakukan sendiri, bidan tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam situasi ini, bidan harus berkolaborasi dengan tim kesehatan lain atau dokter. Dengan demikian, bidan harus bertanggung jawab atas terlaksananya rencana asuhan yang menyeluruh yang telah dibuat bersama tersebut. Langkah VII: Evaluasi Dilakukan oleh bidan adalah: 1. Melakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan, yang mencakup pemenuhan kebutuhan, untuk menilai apakah sudah benar-benar terlaksana atau penuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah teridentifikasi dalam masalah dan diagnosis. 2. Mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif untuk mengetahui mengapa proses manajemen ini tidak efektif (Mangkuji, Betty. 2012. h: 2-6). A. Pendokumentasian asuhan kebidanan dengan cara SOAP Dokumentasi SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning) 1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan pengelolaan informasi yang sistematis yang mengatur penemuan dan konklusi kita menjadi suatu rencana asuhan. 2. Metode ini merupakan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan guna menyusun dokumentasi asuhan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 102 3. SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu kita mengatur pola pikir kita dan memberikan asuhan yang menyeluruh. SOAP 1. Subjektif a) Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis b) Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) c) Pada orang yang bisu, dibelakang data diberi tanda “O” atau “X” 2. Objektif a) Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, b) Hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostic lain c) Informasi dari keluarga atau orang 3. Assessment a) Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan data) data subjektif dan objektif b) Diagnosis atau masalah c) Diagnosis atau masalah potensial d) Antisipasi diagnosis atau maslah potensial atau tindakan segera 4. Planning Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnostic atau laboratorium, konseling, dan tindak lanjut (follow up) (Mangkuji, Betty. 2012. h: 8). B. Aspek Hukum Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 103 a. Landasan hukum kewenangan bidan Berdasarkan PERMENKES RI nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang penyelenggaraan praktik bidan pada: 1) pasal 9 dijelaskan bahwa bidan dalam menjalankan praktiknya, berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi pelayanan kesehatan ibu, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana. 2) Pasal 10 menjelaskan bahwa dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu meliputi konseling pada masa pra kehamilan, kehamilan normal, persalinan normal , ibu nifas normal, ibu menyusui dan konseling pada masa antara dua kehamilan. 3) Dalam pasal 11 dijelaskan bahwa dalam memberikan pelayanan kesehatan anak, bidan berwenang untuk memberikan asuhan bayi baru lahir normal, dan dalam memberikan penyuluhan. 4) Pasal 12 koseling tentang kesehatan reproduksi perempuan dan KB tercantum. b. Wewenang bidan Berdasarkan PERMENKES RI nomor1464/MENKES/PER/XI/2010 tentang penyelenggaraan praktik bidan menyebutkan bahwa dalam pasal 14 bidan yang menjalankan praktik di daerah yang tidak memiliki dokter, dapat melakukan pelayanan kesehatan di luar kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 9. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 104 c. Standar Kompetensi Bidan Diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:369/MENKES/SK/III/2007 Kompetensi ke 1 Bidan mempunyai persyaratan pengetahuan dan keterampilan dan ilmu - ilmu sosial, kesehatan masyarakat dan etik yang membentuk dasar dari asuhan yang bermutu tinggi sesuai dengan budaya, untuk wanita, bayi baru lahir dan keluarganya. Kompetensi ke 2 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh dimasyarakat dalam rangka untuk meningkatkan kehidupan keluarga yang sehat, perencanaan kehamilan dan kesiapan menjadi orang tua. Kompetensi ke 3 Bidan memberi asuhan antenatal bermutu tinggi untuk mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan yang meliputi: deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari komplikasi tertentu. Kompetensi ke 4 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, tanggap terhadap kebudayaan setempat selama persalinan, memimpin selama persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi kegawatdaruratan tertentu untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayinya yang baru lahir. Kompetensi ke 5 Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat. Kompetensi ke 6 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan. Kompetensi ke 7 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi dan balita sehat (1 bulan–5 bulan). Kompetensi ke 8 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komprehensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat. Kompetensi ke 9 Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita atau ibu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017 105 dengan gangguan sistem reproduksi. (KEPMENKES RI,2010;h.5) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Siti Nurfatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMp, 2017