経 費 支 弁 書

経
費
支
弁
書
DOKUMEN KEUANGAN PENJAMIN
日 本 国 法 務 大 臣
殿
KEPADA MENTERI KEADILAN DI JEPANG
入学申請者の国籍
氏名
KEWARGANEGARAAN PEMOHON
Nama Lengkap
生年月日
年
月
TGL LAHIR
TAHUN
BULAN
日生 (男・女)
TGL (PRIA
WANITA)
私は、このたび上記の者が日本国に入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費
支弁の引受け経緯を説明するとともに経費支弁について証明します。
Saya yang bertanda tangan dibawah ini akan bertanggung jawab sebagai penjamin daripada
nama pemohon yang bersangkutan dibawah ini, dan akan memberikan penjelasan mengenai
semua biaya-biaya prosedur sewaktu masa keberadaan pelamar di Jepang
１．経費支弁の引受け経緯（申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に
記載して下さい。
）
Penjelasan mengenai alasan-alasan keuangan dan hubungan atas pemohon dengan terperinci.
２．経費支弁内容 Keterangan atas kesanggupan semua pembiayaan.
私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを証明します。また、上記の
者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が
記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan akan membiayai keperluan-keperluan yang
akan dialami sewaktu keberadaan pemohon di jepang. Terlebih lagi, sewaktu pembaharuan visa
pemohon, melampirkan bukti dokumen-dokumen keuangan yang diperlukan (bukti pengiriman
uang, keterangan dari bank, bukti transaksi keuangan yang bisa dipercayai, dll.)
（１）学 費
一回払い
Biaya penuh
円
BIAYA SEKOLAH
分割払い （分割払いの場合、１回目支払いの金額を書いて下さい）
Biaya melalui cicilan(Bila anda ingin membayar melalui cicilan, berapa yang akan bayar pada cicilan pertama)
（２）生 活 費 BIAYA HIDUP
月額
BIAYA BULANAN
（３）生活費の支弁方法 （送金・携行等支弁方法を具体的に書いて下さい）
METODE YANG MENCAKUP BIAYA HIDUP
住所
円
yen
(tulis bagaimana mengirim atau membawa biaya hidup.)
年
経費支弁者
yen
月
日
TAHUN BULAN TANGGAL
SPONSOR
ALAMAT
℡
氏名（署名)
NAMA DAN TANDA TANGAN
学生との関係
HUBUNGAN DENGAN PEMOHON
印