Herpes Simplex Encephalitis

Herpes Simplex Encephalitis
Author : HENRY SUTANTO
Abstract :
Disusun Oleh : Anisa FR, S.Ked, Henry Sutanto, S.Ked
Meskipun terdapat kemajuan dalam terapi antivirus selama 2 dekade terakhir, Herpes simpleks ensefalitis
(HSE) tetap menjadi penyakit serius dengan resiko morbiditas dan kematian yang signifikan. Herpes simpleks
ensefalitis mempunyai 2 entitas yang berbeda. Pada anak yang lebih dari 3 bulan dan pada orang dewasa, HSE
biasanya terlokalisir pada lobus temporal dan frontal dan disebabkan oleh virus herpes simpleks tipe 1
(HSV-1). Pada neonatus, melibatkan otak secara general, dan biasanya disebabkan oleh virus herpes simpleks
tipe 2 (HSV-2), yang didapat pada saat proses persalinan.
Pasien dengan HSV mungkin memerlukan pengobatan jangka panjang antivirus jika mereka memiliki lesi
rekuren atau jika sistem organ lain yang terlibat (seperti dalam keratitis herpes simpleks). HSV tetap
mengalami fase dorman di dalam sistem saraf, dan jarang muncul sebagai ensefalitis, hal ini mungkin oleh
karena transmisi langsung melalui saraf perifer ke sistem saraf pusat (SSP). Ensefalitis ini adalah keadaan
darurat neurologis dan sequele neurologis paling penting dari HSV.
B. Definisi
Herpes simpleks ensefalitis (HSE) adalah penyakit akut atau subakut, tanda-tanda yang menyebabkan baik
umum dan fokus disfungsi serebral. Meskipun adanya demam, sakit kepala, perubahan perilaku, kebingungan,
temuan neurologis fokal, dan abnormal CSF temuan sugestif HSE, tidak ada temuan klinis patognomonik
andal untuk membedakan HSE dari gangguan neurologis lainnya dengan presentasi serupa (misalnya,
non-HSV ensefalitis, abses otak, tumor). (Pritz et al, 2010)
C. Epidemiologi
Di Amerika Serikat, HSE adalah ensefalitis nonepidemik paling umum dan penyebab paling umum dari
ensefalitis mematikan sporadis. Insiden adalah 2 kasus per 1 juta penduduk per tahun. HSE dapat terjadi
sepanjang tahun. Insiden internasional mirip dengan di Amerika Serikat.
HSE memiliki distribusi bimodal dengan usia, dengan puncak pertama terjadi pada mereka yang lebih muda
dari 20 tahun dan yang kedua terjadi pada mereka yang lebih tua dari 50 tahun. HSE pada pasien muda
biasanya mewakili infeksi primer, sedangkan HSE pada orang tua biasanya mencerminkan reaktivasi infeksi
laten. Sepertiga dari kasus HSE terjadi pada anak. Tidak ada perbedaan antara kedua jenis kelamin, meskipun
herpes kelamin mungkin lebih jelas dalam laki-laki karena anatomi. Tidak ada kecenderungan ras pada HSE.
D. Etiologi
HSE disebabkan oleh HSV, double-stranded DNA virus. HSV-1 dan HSV-2 keduanya anggota herpesvirus
manusia yang lebih besar (HHV) famili, yang juga termasuk virus varicella-zoster (VZV, atau HHV-3) dan
sitomegalovirus (CMV, atau HHV-5). HSV-1, atau HHV-1, adalah penyebab yang lebih umum dari ensefalitis
dewasa; ia bertanggung jawab untuk hampir semua kasus pada orang yang lebih tua dari 3 bulan. HSV-2, atau
HHV-2, bertanggung jawab untuk sejumlah kecil kasus, terutama pada pasien immunocompromis.
HSV-1 menyebabkan lesi oral, penyakit ini adalah umum dan berespon dengan obat antivirus meskipun dapat
remisi secara spontan dalam kebanyakan kasus,. HSV-2 menyebabkan lesi genital. HSV-2 dapat diobati
dengan obat antivirus.
Pada orang dewasa, respon imun, dikombinasikan dengan faktor virus, menentukan derajat invasi dan
virulensi. Derajat invasi HSV-1 varian glikoprotein dikendalikan oleh respon host. Status sosial ekonomi dan
geografi dapat mempengaruhi tingkat seropositif virus. Namun, korelasi klinis sulit, karena HSE dapat terjadi
setiap saat, terlepas dari status sosial ekonomi pasien, usia, ras, atau jenis kelamin.
Pada anak-anak, ensefalitis sering merupakan infeksi primer dari HSV. Sekitar 80% anak dengan HSE tidak
memiliki riwayat herpes labialis. Pada beberapa studi melaporkan kasus HSE sebagai komplikasi dari
kemoterapi untuk kanker payudara.
Pada neonatal herpes Simpleks ensefalitis patogen yang dominan adalah HSV-2 (75% kasus), yang biasanya
diperoleh dari ibu selama persalinan. Seorang ibu yang sudah terinfeksi sebelumnya, tetapi berulang hasil
Page 1
Herpes Simplex Encephalitis
infeksi genital herpes beresiko 8% teriinfeksi dengan gejala, biasanya ditularkan pada tahap kedua persalinan
melalui kontak langsung. Jika ibu mendapatkan herpes kelamin selama kehamilan, risiko meningkat menjadi
40%. Tidak adanya riwayat ibu herpes kelamin sebelumnya tidak menghilangkan risiko; pada 80% kasus HSE
neonatal, ibu tidak memiliki riwayat infeksi HSV sebelumnya. Pecahnya selaput ketuban yang lama (> 6
jam) dan pemantauan intrauterin (misalnya, pemasangan elektroda pada kulit kepala) merupakan faktor risiko.
Pada sekitar 10% dari kasus, HSV (sering tipe 1) diperoleh post partum melalui kontak dengan individu yang
menularkan HSV dari vesikel, infeksi jari, atau lesi kulit lainnya.
E. Patofisiologi
Patogenesis HSE pada manusia kurang dipahami. Neuron dengan cepat kewalahan dengan proses litik dan
hemoragik yang didistribusikan dalam mode asimetris seluruh lobus temporal medial dan inferior frontal.
Wasay dkk melaporkan keterlibatan lobus temporal dalam 60% pasien, lima puluh lima persen pasien
menunjukkan patologi pada temporal dan extratemporal, dan 15% dari pasien menunjukkan patologi
extratemporal secara. eksklusif. Keterlibatan basal ganglia, serebelum, dan batang otak jarang terjadi.
Mekanisme yang tepat dari kerusakan sel tidak jelas, tetapi mungkin melibatkan baik proses langsung yang
dimediasi virus dan proses tidak langsung yang dimediasi proses kekebalan. Kemampuan HSV-1 untuk
menginduksi apoptosis dalam sel saraf, sebuah properti yang tidak dimiliki oleh HSV-2, mungkin menjelaskan
mengapa virus ini menjadi penyebab hampir semua kasus ensefalitis herpes simpleks pada anak yang lebih tua
dan orang dewasa yang imunokompeten.
Sebuah deskripsi yang jelas dari kerusakan jaringan temporal diberikan dalam studi otopsi immunohistologic
pasien yang meninggal karena HSE selama periode hari sampai minggu di era sebelum asiklovir: Kesan dari
penyebaran yang cepat infeksi virus dalam struktur limbik, mungkin dimulai di salah satu sisi otak dan
menyebar di dalamnya dan pada sisi lain, berlangsung sekitar 3 minggu dan meninggalkan di belakangnya
suatu jejak nekrosis yang sangat parah dan radang pada bagian otak yang terinfeksi.
Infeksi otak diduga terjadi dengan cara transmisi saraf langsung virus dari situs perifer ke otak melalui saraf
trigeminal atau saraf olfaktori. Faktor-faktor yang memicu HSE tidak diketahui. Prevalensi HSE tidak
meningkat pada immunocompromis, tetapi presentasi mungkin subakut atau atipikal pada pasien ini. HSV-2
dapat menyebabkan HSE pada pasien dengan HIV-AIDS.
HSE merupakan infeksi HSV primer pada sekitar sepertiga kasus; kasus sisanya terjadi pada pasien dengan
bukti serologis infeksi HSV yang sudah ada sebelumnya dan karena reaktivasi dari infeksi laten perifer di
bulbus olfactori atau ganglion trigeminal atau reaktivasi dari infeksi laten di otak itu sendiri. Sejumlah besar
individu asimtomatik neurologis mungkin telah laten HSV pada otak. Dalam sebuah penelitian postmortem,
HSV hadir dalam otak 35% dari pasien dengan tidak ada bukti penyakit neurologis pada saat kematian.HSE
neonatus dapat terjadi sebagai infeksi SSP terisolasi atau sebagai bagian dari penyakit multiorgan yang
menyebar luas.
F. Manifestasi klinis
Herpes simpleks ensefalitis (HSE) adalah penyakit akut atau subakut yang menyebabkan tanda-tanda umum
dan disfungsi focal serebral. penyakit ini sporadis dan terjadi tanpa pola musiman. Meskipun adanya
temuan-temuan demam, sakit kepala, perubahan perilaku, kebingungan, kelainan neurologis fokal, dan
abnormal cairan cerebrospinal (CSF) sugestif HSE, tetapi tidak ada temuan klinis patognomonik yang
membedakan HSE dari gangguan neurologis lain dengan manifestasi yang serupa.
Pasien mungkin mengalami gejala prodromal seperti malaise, demam, sakit kepala mual, dan, diikuti oleh
onset akut atau subakut dari ensefalopati yang gejalanya meliputi letargi, kebingungan, dan delirium. Berikut
ini adalah gejala umum dari HSE:
*Demam (90%) * Sakit kepala (81%) * Gejala Psikiatri (71%) * Kejang (67%) *Muntah (46%) *Kelemahan
Focal (33%) *Kehilangan memori (24%)
Tanda dan gejala HSE neonatal mulai muncul sekitar 6-12 hari setelah dilahirkan, di mana akan ditemukan
kelesuan, makan yang buruk, iritabel, tremor, atau kejang. Berbeda dengan pasien yang lebih tua, neonatus
sering memiliki lesi kulit herpetik. Manifestasi awal dapat ringan atau atipikal pada pasien
immunocompromised (misalnya, orang-orang dengan infeksi HIV atau mereka yang menerima terapi steroid).
Temuan yang paling sering pada pemeriksaan fisik adalah demam dan kelainan status mental. Tanda-tanda
Page 2
Herpes Simplex Encephalitis
meningeal mungkin ada, tapi meningismus jarang ditemukan.
Temuan khas pada pemeriksaan fisik meliputi : *Perubahan kesadaran (97%) * Demam (92%) *Dysphasia
(76%) * Ataksia (40%) *Kejang (38%) - Focal (28%); umum (10%) * Hemiparesis (38%) *kelainan saraf
kranial (32%) *Bidang visual loss (14%) *Papilledema (14%)
Hubungan kausal antara lesi perifer (misalnya, herpes labialis) dan HSE tidak ada. Selain itu, penyakit demam
banyak dapat menimbulkan herpes labialis. Oleh karena itu, ada atau tidak adanya lesi tersebut tidak
menegakan maupun menyingkirkan diagnosis.
Gejala yang tidak biasa terjadi pada kedua virus herpes simpleks tipe 1 (HSV-1) dan herpes simplex virus tipe
2 (HSV-2) adalah dapat menghasilkan ensefalitis yang lebih subakut berupa sindrom kejiwaan yang jelas
telihat, dan meningitis jinak yang berulang. Hal yang kurang umum, HSV-1 dapat menyebabkan ensefalitis
batang otak, dan HSV-2 dapat menyebabkan suatu myelitis. Manifestasi yang unik dari HSE pada pasien
bilingual, yang menyebabkan aphasia global untuk 1 bahasa (bahasa yang baru dipelajari) tetapi sebagian
besar kemampuan bahasa kelahirannya tetap. Para peneliti menyarankan bahwa manifestasi yang unik
(misalnya, sindrom opercular anterior), harus waspada dokter untuk kemungkinan HSE. Keterlibatan ganglia
basal pada anak dengan HSE, menunjukkan gejala ekstrapiramidal. HSE terkait pendarahan otak pada orang
HIV-positif.
G. Diagnosa banding
* Acute Disseminated Encephalomyelitis
* Aphasia
* Aseptic Meningitis
* Benign Childhood Epilepsy
* Benign Neonatal Convulsions
* Childhood Migraine Variants
* Complex Partial Seizures
* Confusional States and Acute Memory Disorders
* Dissection Syndromes
* Early Myoclonic Encephalopathy
* EEG in Common Epilepsy Syndromes
* EEG in Dementia and Encephalopathy
* EEG in Status Epilepticus
* Epileptiform Discharges
* Frontal Lobe Epilepsy
* Frontal Lobe Syndromes
* Generalized EEG Waveform Abnormalities
* Haemophilus Meningitis
* HIV-1 Associated CNS Complications (Overview)
* Intracranial Epidural Abscess
* Intracranial Hemorrhage
* Lennox-Gastaut Syndrome
* Leptomeningeal Carcinomatosis
* Migraine Headache
* Migraine Headache: Pediatric Perspective
* Migraine Variants
* Neurosyphilis
* Paraneoplastic Encephalomyelitis
* Seizures and Epilepsy: Overview and Classification
* Simple Partial Seizures
* Status Epilepticus
* Temporal Lobe Epilepsy
H. Pemeriksaan Tambahan
Page 3
Herpes Simplex Encephalitis
Pada kasus suspek ensefalitis herpes simpleks (HSE), pemeriksaan harus dimulai dengan cepat dan tidak harus
menunda pengobatan. Pemeriksaan laboratorium umum tidak membantu dalam diagnosis tetapi dapat
menunjukkan bukti infeksi atau mendeteksi penyakit ginjal (di mana pengobatan harus disesuaikan).
Kecurigaan yang tinggi diperlukan pada semua pasien immunocompromised dengan ensefalopati demam.
Tidak ada temuan klinis yang patognomonik terkait dengan HSE. Defisit neurologis fokal, cairan
serebrospinal (CSF) pleositosis, dan kelainan pada CT scan mungkin tidak ada awalnya. Diagnosis dapat
dikonfirmasi hanya dengan cara pemeriksaam polymerase chain reaction (PCR) atau biopsi otak. Modalitas
diagnostik untuk HSE neonatal mirip dengan yang untuk HSE pada anak-anak yang lebih tua dan orang
dewasa.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) otak adalah pemeriksaan yang lebih disukai. Proton-density dan gambar
T2 mungkin lebih membantu daripada gambar T1. MRI secara noninvasif dapat menegakkan banyak
diagnosis banding yang potensial dari HSE. Kelainan ditemukan pada 90% pasien dengan HSE; MRI mungkin
normal pada awal perjalanan penyakit. Keterlibatan lobus temporal, kadang-kadang hemoragik, dan
keterlibatan awal white matter adalah khas. Bagian inferomedial dari lobus temporal adalah yang paling sering
terkena pada MRI, kadang-kadang berhubungan dengan kelainan cingulate gyrus.
Sekitar sepertiga pasien dengan HSE memiliki temuan normal pada CT. CT dapat menunjukkan perubahan
pada lobus temporal dan / atau frontal, namun CT kurang sensitif dibandingkan MRI. Low-density lesi dapat
ditemukan pada dua pertiga kasus, terutama di lobus temporal, tetapi mungkin tidak muncul sampai 3-4 hari
setelah onset. Edema dan perdarahan dapat tampak. Setelah 1 minggu, kontras enhancement dapat terdeteksi.
Electroencephalography (EEG), meskipun kurang dalam spesifisitas (32%), tetapi memiliki sensitivitas (84%)
​​terhadap pola abnormal pada HSE. Kelainan fokal (misalnya, spike and slow- or periodic sharp-wave
patterns pada lobus temporal yang terlibat) atau perlambatan difus dapat diamati. Periodic complexes and
periodic lateralizing epileptiform discharges (PLEDs), dalam konteks klinis yang tepat, sangat sugestif HSE.
Setelah space-occupying lesion disingkirkan dengan pencitraan, pungsi lumbal harus selalu dilakukan pada
kasus suspek HSE. Secara umum, hasil CSF sebanding dengan volume yang dianalisis; volume yang memadai
dari CSF harus diperoleh (> 10 ml).
pada saat akut, "profil virus" yang khas dapat diidentifikasi. Sel darah merah (sel darah merah) dan
xanthochromia dapat dilihat. Pasien biasanya memiliki pleositosis mononuklear dari 10-500 sel darah putih
(leukosit) / uL (rata-rata, 100 leukosit / uL). Sebagai akibat dari sifat hemoragik dari proses patologis yang
mendasari, jumlah RBC mungkin meningkat (10-500/μL). Tingkat protein diangkat ke kisaran 60-700 mg
/ dL (rata-rata, 100 mg / dL). Nilai glukosa mungkin normal atau sedikit menurun (30-40 mg / dL). Pada
sekitar 5-10% dari pasien, terutama anak-anak, hasil awal CSF mungkin normal. Namun, Pada pemeriksaan
serial, jumlah sel dan protein meningkatkan.
kultur virus dari CSF jarang positif dan tidak boleh diandalkan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Namun,
HSV dapat dibiakkan dari CSF pada sekitar sepertiga dari neonatus.
CSF harus dikirim untuk pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) HSV-1 dan HSV-2. Analisis PCR dari
CSF untuk mendeteksi HSV DNA telah hampir digantikan dengan biopsi otak sebagai standar kriteria untuk
diagnosis. Schloss dan rekan melaporkan bahwa kuantitatif PCR lebih rasional dari nested PCR, bentuk ini
mempunyai nilai prognostic yang lebih kecil.
PCR sangat sensitif (94-98%) dan spesifik (98-100%). Hasil menjadi positif dalam waktu 24 jam dari
timbulnya gejala dan tetap positif setidaknya 5-7 hari setelah dimulainya terapi antivirus. Keparahan klinis dan
hasil tampaknya berkorelasi dengan viral load sebagaimana dinilai dengan teknik PCR kuantitatif. Temuan
negatif palsu dapat terjadi pada awal perjalanan penyakit ketika tingkat DNA virus yang rendah (dalam waktu
72 jam dari timbulnya gejala) atau ketika darah hadir dalam CSF, karena hemoglobin dapat mengganggu PCR.
Probabilitas pretest harus dipertimbangkan dalam interpretasi hasil. Sebuah hasil negatif yang diperoleh
kurang dari 72 jam setelah timbulnya gejala pada pasien dengan probabilitas pretest tinggi (berdasarkan
demam, kelainan neurologis fokal, atau pleositosis CSF) pemeriksaan harus diulang. Hasil positif palsu sangat
langka dan biasanya mencerminkan kontaminasi spesimen di laboratorium.
Biopsi otak pernah dianggap satu-satunya alat mendiagnosa HSE definitif. Hasil biopsi otak juga dapat
menetapkan diagnosis alternatif, baik yang dapat diobati (misalnya, tumor otak) dan nontreatable (misalnya,
Page 4
Herpes Simplex Encephalitis
non-HSV ensefalitis virus). Saat ini, dengan munculnya teknologi PCR, peran biopsi otak berkurang.
Penelitian telah menunjukkan bahwa tes PCR dari CSF seakurat biopsi otak dalam mengkonfirmasikan
diagnosis HSE. Ketika diagnosis HSE tidak dapat ditetapkan dengan cara lain (misalnya, ketika pungsi lumbal
tidak dapat dilakukan atau nondiagnostic), biopsi otak dapat menghasilkan diagnosis definitif dan dapat
dipertimbangkan. Namun, dengan ketersediaan obat antivirus yang nontoxik dan efektif, biopsi otak jarang
digunakan saat ini. Prosedur ini mempunyai komplikasi sekitar 3%.
Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis HSE adalah evaluasi serologi darah atau
CSF mungkin berguna untuk diagnosis retrospektif, tetapi tidak memiliki peran dalam diagnosis akut dan
pengobatan pasien. Strategi berdasarkan peningkatan kadar antibodi dan pada rasio tingkat antibodi dalam
serum dan CSF belum terbukti secara klinis bermanfaat. HSV kadang-kadang dapat dikonfirmasi dengan
Tzanck tes yang diambil dari lesi vesikuler pada neonatus dengan ensefalitis herpes simpleks. Selain itu,
antibodi intratekal dapat diukur, sehingga memberikan bukti respon antibody sistem saraf pusat (SSP).
I.Tatalaksana
Kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk membuat diagnosis ensefalitis herpes simpleks (HSE), dan evaluasi
cepat diindikasikan setelah diagnosis ini dipertimbangkan. Dengan tidak adanya penyebab lain yang dapat
diidentifikasi, pertimbangkan HSE pada setiap pasien demam dengan ensefalopati dan pleositosis CSF. Mulai
terapi empiris asiklovir segera pada pasien dengan suspek HSE karena asiklovir merupakan obat pilihan,
relatif tidak beracun dan karena prognosis untuk HSE yang tidak diobati sangat buruk.
Kegagalan untuk mempertimbangkan kemungkinan HSE dapat mengakibatkan diagnosis dan pengobatan
tertunda, dengan akibat meningkatnya risiko mortalitas dan morbiditas.
Perawatan pra-rumah sakit terdiri dari manajemen mendukung jalan napas pasien, pernapasan, dan sirkulasi
(ABC). Dukungan umum gizi dan cairan adalah penting.. Monitoring peningkatan tekanan intrakranial (ICP)
dan kejang. Unit perawatan intensif (ICU) mungkin diperlukan, terutama jika ada kejang atau peningkatan
ICP. Rujuk ke fasilitas perawatan tersier mungkin dibtuhkan. Rawat Inap tidak rutin untuk unkomplikasi
herpes simplex virus tipe 1 (HSV-1) atau herpes simplex virus tipe 2 (HSV-2).
Pengobatan edema otak berkisar dari langkah-langkah sederhana misalnya, mengangkat kepala tempat tidur,
diuresis lembut dengan obat seperti furosemide, untuk langkah-langkah yang lebih kompleks misalnya,
manitol dan steroid, intubasi dengan hiperventilasi.
Manifestasi HSE mungkin menyerupai kejang, yang juga umum. Bila terdapat kejang electroencephalography
(EEG) menunjukkan bukti kejang nonconvulsive, mulai terapi antikonvulsan.Benzodiazepin mungkin berguna
untuk mengatasi status epilepticus tetapi karena pendeknya durasi, tidak efektif untuk mencegah kejang lebih
lanjut. Obat long acting mungkin juga diperlukan
Farmakoterapi untuk HSE tersedia dalam bentuk asiklovir. outcome pasien ditingkatkan setelah pengobatan
dengan obat ini. Asiklovir adalah obat pilihan untuk HSE. Ketika diagnosis HSE dicurigai atau telah
ditegakkan, asiklovir (biasanya 30 mg / kg / hr intravena [IV] pada orang dewasa) harus dimulai segera.
Melalui serangkaian reaksi in vivo yang dikatalisis oleh sel virus dan enzim dari host, asiklovir diubah
menjadi asiklovir trifosfat, inhibitor poten HSV DNA polimerase, yang tanpa ini replikasi virus tidak dapat
terjadi. Sel-sel manusia tidak terpengaruh.
Acyclovir memiliki relatif sedikit efek samping yang serius. Karena pH yang tinggi, asiklovir IV dapat
menyebabkan flebitis dan peradangan lokal jika terjadi ekstravasasi. Gangguan Gastrointestinal (GI), sakit
kepala, dan ruam adalah salah satu reaksi merugikan lebih sering muncul.
Obat diekskresikan oleh ginjal, dan dosis harus dikurangi pada pasien dengan disfungsi ginjal.
Kristal-nefropati dapat terjadi jika kelarutan maksimum obat bebas terlampaui. Faktor risiko untuk hal ini
adalah pemberian IV, infus yang cepat, dehidrasi, penggunaan bersamaan obat-obat nefrotoksik, penyakit
ginjal, dan dosis tinggi. Risiko toksisitas ginjal berkurang dengan hidrasi pasien cukup (misalnya, 1 mL / hr
cairan untuk setiap 1 mg / hr asiklovir).
Acyclovir dianggap tepat untuk infeksi serius selama kehamilan. Produsen memperingatkan bahwa obat dapat
digunakan pada kehamilan hanya ketika manfaat lebih besar daripada potensi resiko. Pada pasien
imunokompeten, resistensi virus untuk asiklovir secara klinis tidak signifikan, dengan prevalensi yang
dilaporkan kurang dari 1%. Namun., Pada pasien immunocompromised, angka ini meningkat menjadi 6%.
Page 5
Herpes Simplex Encephalitis
Tingkat imunosupresi dan durasi paparan asiklovir tampaknya menjadi faktor risiko yang paling penting bagi
perkembangan strain resisten.
Karena relaps paling banyak terjadi dalam waktu 3 bulan pemberian awal asiklovir IV, maka pengobatan
lanjutan dengan antivirus oral (misalnya, valacyclovir) telah disarankan setelah pengobatan awal. Jika terapi
jangka panjang diperlukan, asiklovir atau famsiklovir dapat digunakan secara oral.
Pada ensefalitis herpes simpleks neonatal Asiklovir dalam dosis 20 mg / kg IV setiap 8 jam (60 mg / kg / hr)
saat ini direkomendasikan untuk HSE neonatal. Dosis ini lebih tinggi daripada yang digunakan pada
anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa (30 mg / kg / hr), namun, pada neonatus, telah ditunjukkan
peningkatan mortalitas dan morbiditas bila digunakan dosis yang lebih rendah. Karena dosis yang lebih tinggi
dikaitkan dengan neutropenia, sel darah putih (WBC) count harus dipantau ketat.
Peran steroid dalam pengobatan HSE masih belum jelas. Kerusakan seluler pada HSE adalah hasil dari
kekebalan yang memediasii proses peradangan yang dipicu oleh infeksi virus, sehingga efek anti-inflamasi
steroid mungkin bermanfaat. Namun, ada juga kekhawatiran bahwa steroid dapat menekan respon imun dari
host yang diperlukan untuk membatasi replikasi virus.
Penelitian pada hewan telah menunjukkan efek menguntungkan dari steroid tanpa bukti replikasi virus
meningkat atau penyebaran. Steroid telah digunakan untuk mengurangi edema serebral pada pasien dengan
HSE berat.
J. Pencegahan
Tidak ada tindakan yang diketahui efektif untuk mencegah HSE pada orang dewasa dan anak-anak yang lebih
tua. Langkah pencegahan untuk HSE neonatal termasuk kelahiran sesar aktif pada wanita dengan infeksi
genital herpes pada saat persalinan dan perlindungan neonatus dari orang-orang dengan infeksi herpes aktif.
Beberapa otoritas merekomendasikan program terapi asiklovir pada saat dekat waktu kelahiran pada ibu
dengan riwayat herpes kelamin.
K. Prognosa
HSE yang tidak diobati berkembang progresif dan sering fatal dalam 7-14 hari. Sebuah studi oleh Whitley dkk
pada tahun 1977 mengungkapkan tingkat kematian 70% pada pasien yang tidak diobati dan defisit neurologis
berat pada sebagian besar pasien.
Mortalitas pada pasien yang diobati dengan asiklovir adalah 19% pada uji coba yang dilakukan untuk
vidarabine. Percobaan selanjutnya melaporkan mortalitas lebih rendah (6-11%), hal ini mungkin karena pasien
didiagnosis dengan polymerase chain reaction (PCR) daripada biopsy otak sehingga dapat dideteksi lebih dini
dengan penyakit yang lebih ringan.
Sequele di antara pasien sangat signifikan dan tergantung pada usia pasien dan status neurologis pada saat
diagnosis. Pasien yang koma saat didiagnosis memiliki prognosis buruk tanpa memandang usia mereka. Pada
pasien noncomatose, prognosisnya terkait usia, dengan prognosis yang lebih baik pada pasien yang lebih muda
dari 30 tahun.
Morbiditas yang signifikan ada di antara mereka yang dirawat. Hasil neurologis pada penderita yang diobati
dengan asiklovir adalah sebagai berikut:
*Tidak ada defisit atau defisit ringan - 38%
*deficit sedang - 9%
*defisit berat - 53%
Memori anterograde sering terganggu bahkan dengan pengobatan yang berhasil. Retrograde memori, fungsi
eksekutif, dan kemampuan bahasa juga mungkin terganggu. Sebuah studi oleh Utley dkk menunjukkan bahwa
pasien yang memiliki keterlambatan lebih pendek (<5 d) antara timbulnya gejala dan pengobatan memiliki
hasil kognitif yang lebih baik.
Elbers dan rekan mengikuti anak-anak yang diterapi dengan benar selama 12 tahun setelah HSE. Mereka
menemukan kejang pada 44% dari anak-anak dan keterlambatan perkembangan pada 25% anak-anak. Mereka
menyimpulkan bahwa HSE terus dikaitkan dengan hasil jangka panjang neurologist yang buruk meskipun
terapi yang tepat.
Shelley dan rekan melaporkan kasus hematoma intraserebral yang terjadi pada pasien yang berhasil diobati
dengan asiklovir setelah virus diberantas. Hematoma terjadi di wilayah ensefalitis tersebut. Marschitz dan
Page 6
Herpes Simplex Encephalitis
rekan melaporkan kasus chorea setelah HSE.
kekambuhan setelah HSE telah dilaporkan terjadi pada 5-26% pasien, dengan kebanyakan kambuh terjadi
dalam 3 bulan pertama setelah selesainya pengobatan. Kambuh lebih sering pada anak-anak daripada orang
dewasa. Tidak jelas apakah kekambuhan menggambarkan infeksi virus yang rekuren atau inflamasi yang
dimediasi proses kekebalan. Beberapa relaps yang dilaporkan dalam studi sebelumnya mungkin karena durasi
pengobatan yang tidak memadai daripada rekurensi sejati HSE.
Sebuah studi tindak lanjut jangka panjang pasien dengan HSE menyebutkan bahwa mekanisme patogenik
yang terjadi selama kambuh berbeda dengan yang terjadi selama infeksi awal. Pengukuran serial penanda
inflamasi serta viral load HSV dalam CSF pasien kambuh menunjukkan peningkatan penanda inflamasi tanpa
HSV terdeteksi selama kambuh. Temuan ini menunjukkan bahwa peristiwa yang dimediasi kekebalan,
dibanding toksisitas saraf yang dimediasi secara langsung oleh virus mungkin mendominasi pada relaps L.
Komplikasi
HSE dapat menimbulkan komplikasi dan gejala sisa (baik fokal maupun global) yang tidak biasa. Jika
pengobatan HSE tertunda, defisit neurologis permanen dapat berkembang pada pasien.
Gejala sisa yang umum di antara korban adalah defisit motorik, gangguan kejang, dan perubahan status
mental. Kognitif dan memori defisit juga sangat umum. Demikian juga kejang berulang, beberapa pihak
merekomendasikan pengobatan profilaksis dengan obat antikonvulsan pada pasien dengan HSE berat.
Selain itu, pasien dengan HSE juga mempunyai kemungkinan komplikasi yang sama seperti pada pasien sakit
serius dan immobilisasi lain dengan tingkat kesadaran turun seperti, aspirasi, trombosis vena dalam, dan ulkus
dekubitus.
Referensi :
Anderson
WE,
2011.
Herpes
Simplex
Encephalitis.
Available
from:
http://emedicine.medscape.com/article/1165183-overview#showall
Kaneshiro
NK,
2010.
Encephalitis.
Available
from
:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002388/
Lazoff
M,
2011.
Encephalitis.
Available
from:
http://emedicine.medscape.com/article/791896-overview#showall
Health-disease, 2006. Encephalitis - Causes, Symptoms and Treatment. Available from:
http://www.health-diseases.org/diseases/encephalitis.htm
Pritz et al, 2010. Herpes Simplex Ensefalitis dalam Presentasi Darurat Clinical Medicine. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/342150-overview
(end)
Page 7