Keadaan Kejang Bukan kejang

1
Tatalaksana dan pendekatan
kejang pada bayi dan anak
Irawan Mangunatmadja
Pendahuluan

Kejang pada anak merupakan keadaan yang
sering dijumpai dalam praktek sehari-hari

Makin lama kejang berlangsung akan makin sulit
diobati  status epileptikus

Tatalaksana kejang dibagi atas: saat kejang atau
setelah kejang. Kejang dapat di rumah, di IGD
atau Rumah Sakit dan ICU
Current Manegement in child Neurology 2005. h. 503-8
Kejang atau bukan kejang?
Keadaan
Kejang
Bukan kejang
Onset
Kesadaran
Gerakan ekstrem.
Sianosis
Ger abn mata
Serangan khas
Lama
Dapat diprovokasi
Ictal EEG abn
tiba-tiba
gradual
terganggu
tidak terganggu
sinkron
asinkron
sering
jarang
selalu
jarang
sering
jarang
detik-menit
beberapa menit
jarang
hampir selalu
selalu
tidak pernah
(Smith dkk, 1998)
Kejang?
4
Kejang?
5
Kejang?
6
7
Tidak yakin: kejang atau bukan
Observasi…….wait and see….
Bila kejang …..serangan bertambah
Bila bukan kejang……serangan berkurang
Kejang
8
< 5 menit
5 menit atau
berulang
• Sebagian besar berhenti
sendiri
• Kemungkinan menjadi status epileptikus
• Kejang lama
15 menit
30 menit
60 menit
• Status epileptikus
• Status epileptikus refrakter
• Perlu perawatan ICU
Kejang di berbagai tempat
9
ICU
Rumah sakit/ IGD
Praktek/
rumah
• Diazepam
rektal
•
•
•
•
Diazepam rektal
Diazepam iv
Phenytoin IV
Phenobarbital IV
• Midazolam
• Propofol
• Pentobarbital
ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS EPILEPTIKUS
Diazepam
5-10mg/rekt
max 2x j arak 5 menit
Di Rumah
0-10 mnt
Monitor
Di Rumah Sakit
Jalan napas,
O2, sirkulasi
Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io
(kec 2mg/mnt, max dosis 20mg)
10-20 mnt
BILA BELUM TERPASANG CAIRAN IV
BOLEH REkTAL 1X
Fenitoin
20mg/kg/iv
(10mg/1ml NS), 50mg/men
Max 1g
KEJANG (-)
5 – 7 mg/kg/hari IV
12 j am kemudian
Tanda vital
EKG
Gula darah
Elektrolit serum
(Na, K, Ca, Mg, Cl)
20-30 mnt Analisa Gas Darah
Koreksi kelainan
Pulse oxymetri
Tambahkan
5-10mg/kg/iv
KEJANG (-)
4 – 5 mg/kg/hari IV
12 j am kemudian
Tambahkan
5-10mg/kg/iv
ICU
Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus
Dilanj ut infus 0,02-0,4 mg/kg/j am
Fenobarbital
20mg/kg/iv
(rate : 30 mg/min; max 1g)
30-60 mnt
Refrakter
Pentotal - Tiopental
5 – 8 mg/kg/iv
Propofol 3-5mg/kg/infusion
Diazepam







GABA reseptor agonis
Waktu paruh 20-40 jam
Onset terapi 3-5 menit
Efek terapi 15-20 menit
Dosis 0,25-0,5 mg/kgBB, maksimal 20 mg
Efek samping: gagal napas
Sediaan: IV 10 mg/2 ml ; rectal 5 mg dan 10 mg
Fenitoin







Memblok pintu kanal natrium
Waktu paruh 24 jam
Onset terapi 10-30 menit
Efek terapi 12-24 jam
Dosis awal 20 mg/kgBB/IV, maksimal 1000 mg,
diberikan dengan pengenceran dalam 10 mg/1 ml
NaCl 0,9% kecepatan 50mg/menit
Efek samping: hipotensi
Sediaan : IV 100 mg/2 ml ml
Fenobarbital







Bekerja pada reseptor GABA
Waktu paruh 3-7 hari
Onset terapi 10-20 menit
Efek terapi 1-3 hari
Dosis 20 mg/kgBB/IV bolus, maksimal 1000 mg,
kecepatan pemberian 1 mg/kgBB/menit, selama
>5-10 menit
Efek samping: depresi pernapasan
Sediaan: IV 200 mg/2 ml
Midazolam






Onset terapi 2-5 menit
Efek terapi 30-60 menit
Waktu paruh 1,8-6,4 jam
Dosis 0,2 mg/kgBB/IV bolus, dilanjutkan infus
0,02-0,4 mg/kgBB/jam
Efek samping: depresi pernapasan
Sediaan: IV 5 mg/1 ml, 15 mg/3 ml
Rumah/praktek klinik – orangtua
15

Diazepam rektal
 Dosis
 0,5 mg/kg/kali, atau
 5 mg untuk berat kurang dari 10 kg
 10 mg untuk berat lebih dari 10 kg
 Maksimum 2 kali, interval 5 menit, lalu bawa
ke rumah sakit
 Orang tua harus diberi contoh, tidak cukup
hanya nasihat atau resep
 Jangan memberikan diazepam IV
Rumah sakit
Kejang sudah berhenti, cegah kejang kembali selama dirawat
16
Mencegah
kejang
kembali
Fenitoin
Fenobarbital
Phenytoin
17
Fenitoin inisial
• 20 mg/kgBB
• Maks. 1 gram
• Drip 1 mg/kgBB/menit
dalam 50 ml NaCl


Fenitoin rumat
• 12 jam kemudian
• 5-7 mg/kgBB/hari
dibagi 2 dosis
Untuk kejang bukan kejang demam
Fenitoin
 Mahal, sulit di dapat
 Tidak dapat dibolus kembali
 Monitor jantung: bradikardi, aritmia
 Pemberian lama 20 menit
Phenobarbital
18
Fenobarbital inisial
• 20 mg/kgBB
• Boleh diberi agak
cepat


Fenobarbital rumat
• 12 jam kemudian
• 4-5 mg/kgBB/hari
dibagi 2 dosis
Untuk semua kejang, terutama kejang demam
Fenobarbital
 Murah, mudah didapat
 Bolus dapat diulang
 Sedasi shg sulit memantau kesadaran
 Monitor hipotensi dan depresi napas
Perawatan,(sebelum 12 jam)
19




Pasien kejang kembali
Berikan diazepam i.v. atau tambahkan fenitoin
atau fenobarbital 10 mg/kgBB
Cari dan tatalaksana etiologi kejang: gangguan
elektrolit (natrium, kalsium….), komplikasi (efusi
subdural,……
Periksa kadar fenobarbital atau fenitoin bila
tersedia
Ruang rawat atau ICU
20



Midazolam drip
Dosis 0,2 mg/kgBB/IV bolus, dilanjutkan infus
0,02-0,4 mg/kgBB/jam
Efek samping: depresi pernapasan
Pendekatan kejang pada anak
KEJANG
TANPA
DEMAM
DISERTAI DEMAM
4. Epilepsi
1. Kejang
2. Infeksi SSP
demam
3. Epilepsi
dengan infeksi
ekstrakranial
5.Tumor
6.Kelainan
Metabolik
Pendekatan diagnosis kejang
22




KEJANG + DEMAM
1.Kejang demam
 Pasien demam – kejang – sadar - demam
2. Infeksi SSP
 Pasien demam – kejang – tidak sadar
3. Epilepsi + Infeksi
 Pasien kejang + faringitis – Sudah D/ Epilepsi
(minumOAE)
Tatalaksana – pasca kejang

Etiologi kelainan elektrolit


Infeksi SSP


pasca fase akut– obat dihentikan
Kejang demam


Pasca fase akut - obat dihentikan
Terapi rumatan – Fenobarbital / asam valproat
Epilepsi

OAE - dosis dinaikkan

Fenitoin atau Fenobarbital dihentikan saat kontrol
Tips Carbamazepine

Hati-hati sering Stevens Johnson
Dosis 10-30 mg/kg

Mulai 5 mg/kg






Sedasi kurang
Risiko alergi berat kurang
Jelaskan gejala alergi
Sediakan kortikosteroid
Naikkan obat bila tidak alergi
setelah 1 minggu
Tips Asam valproate



Dosis 10-40 mg/kg/hari
Bentuk sirup atau kaplet
Efek samping:




Periksa SGOT-SGPT



nafsu makan bertambah
Hati-hati hepatotoksik pada anak kurang dari 2 tahun
Sering menyebabkan trombositopeni
sebelum mulai terapi
3 bulan
Hati2 bila bersama obat anti tuberkulosis atau
kombinasi lamotrigine
5.Efek samping OAE



Feitoin
 Hiperplasi ginggiva
Carbamazepine
 Steven Johnson
Syndrome
Asam Valproat
 Gangguan fungsi
hati dan darah
Prognosis




Status epileptikus dapat menyebabkan mati
batang otak (Brain Death) - angka kematian 3 7%
Kejang pada anak dapat menjadi epilepsi -27%
Gangguan motorik dan kognitif 10 – 35%
Pemantauan: CT scan /MRI kepala,
Elektroensefalografi, Brainstem Auditory Evoked
Potential, Visual Evoked Potential
Clin Ped Emerg Med 2003; 4:195-206
Status epilepticus 2006. h. 589-619
Pediatric intensive Care 2008. h. 912-28
28
LATIHAN - KASUS
1. Anda sedang bekerja di IGD RS
29


Seorang anak datang 18 bulan, BB 10 kg dalam
keadaan kejang tonik klonik dan demam.
Kejang sudah berlangsung cukup lama, sudah
diberi diazepam 2 kali di rumah, tetapi belum
berhenti
Apa yang anda kerjakan?
A. Berikan diazepam rektal 5 mg, pasang iv line
B. Diazepam 5 mg rektal,iv line, berikan
phenytoin 20 mg/kgBB/iv
C. Pasang iv line, berikan phenobar iv 20
mg/kgBB
Soal 2



B, 10 bulan, BB 9 kg,
demam 2 minggu
5 jam setelah demam,
kejang sisi kiri lalu
menjadi umum. Lama
kejang 20 menit
Pasca kejang, pasien
tidak sadar, anak
spastis





Diagnois banding?
A. Meningitis
bakterialis
B. Meningitis tbc
C. Ensefalitis Herpes
simpleks
D.Abses otak
3. Anda sedang berpraktek pribadi
31


Seorang anak berumur 2 tahun BB 12 kg,
datang dengan riwayat kejang tonik-klonik,
berulang, 3 kali, singkat, tanpa demam. Saat ini
pasien tidak kejang
Apa yang anda lakukan?
A. Langsung kirim ke RS
B. Diazepam rektal 10 mg
C. Phenobarbital 2 x 50 mg per oral
D. Berikan OAE
Soal 4


D, 10 bulan, 9,5 kg,
demam tinggi 2 hari,
refleks hisap
berkurang. UUB
terbuka membonjol
Anak iritabel,
laboratorium darah
menunjukkan infeksi
bakterial





Pemeriksaan
penunjang :
A. CT Scan kepala
B. Pungsi Lumbal
C. Ro thoraks
D. Periksa USG
kepala
Kasus 5
33



Anak 3 tahun, kejang tonik klonik 3 kali di
rumah, sudah diberikan diazepam rektal dan
kejang berhenti
Datang di rumah sakit dlm keadaan tidak
kejang, klinis baik
Apa yang harus kerjakan
A.Tidak usah rawat, pulang saja
 B. Rawat, iv line, phenytoin /fenobarbital loading
 C. Diazepam rektal setiap kejang kembali
 D. Rawat di ICU

Kasus 6
34

Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan
kejang 2 kali di rumah dengan interval 2 jam,
saat di D tiba anak tidak kejang, yang dilakukan:
 A. Diazepam IV
 B. Observasi
 C. Fenobarbital IV
 D. Fenitoin IV
Kasus 7
35

Pasien usia 2 tahun, pasca kejang di rawat di
Ruang Rawat Inap. Pasien berhenti dengan
pemberian Fenobarbital 20 mg/kg. Pasien
dilaporkan kejang kembali. Saat anda datang
kejang masih berlangsung, tindakan anda :
 A. Berikan diazepam rektal
 B. Berikan diazepam IV
 C. Berikan diazepam IV dan fenobarbital IV
10 mg/kg
 D. Berikan fenitoin IV 10 mg/kg
Soal 8
36






Pasien usia 3 tahun, kejang berulang 2 kali,
interval 1 bulan, perkembangan baik, status
neurologis normal
Pengobatan yang diberikan:
1. Observasi
2. Asam valproat
3. Pemeriksaan EEG
4. Phenobarbital
Soal 9
37






Yang masuk epilepsi adalah:
A. Kejang b berulang 2 kali
B. Kejang tonik klonik disertai demam
C. Kejang berulang pertama tanpa demam
D. Nyeri di lengan berulang 2 hari kemudian
E. Semua salah
38
TERIMAKASIH