Tugas Resume Jurnal Carpal Tunnel Syndrome

Tugas Resume Jurnal
Carpal Tunnel Syndrome: Kontroversi dan Konsensus
Prakash P Kotwal MS, FAMS, FIMSA*, Manish Kumar Varshney MS, DNB, MNAMS,
MRCS**
*Profesor dan Kepala, ** Asosiasi Penelitian Senior
Departemen Ortopedi
Ilmu Kedokteran Institut All India, New Delhi
Sindrom Carpal Tunnel adalah gangguan neuropati dengan kompresi nervus medianus di
pergelangan tangan sehingga menimbulkan nyeri klasik pada malam hari, parestesia, dan
kelemahan dalam distribusi saraf nervus medianus di tangan dan jari. Carpal tunnel adalah celah
rapat osseo-ligamentum, pada sebelah dorsal dibatasi oleh lengkung dari carpus dan Transver
Carpal Ligament (TCL) pada volar. Selain itu, carpal tunnel dilewati oleh 8 otot flexor dari jari,
flexor pollicus longus dan nervus medianus. Nervus medianus yang melalui carpal tunnel ini
terletak paling superfisial memasuki garis tengah atau sebelah radial saja.
Etiologi sindrom carpal tunnel bervariasi pada umumnya idiopatik, namun penting untuk
diperhatikan adanya hipertrofi fibrosa pada edema kronis dengan peradangan minimal.
Insidennya juga bervariasi dengan distribusi wilayah yang spesifik, data dari Negara-negara
Barat menunjukkan terdapat 1-3,5 kasus per 100000 orang setiap tahunnya. Wanita lebih sering
terkena. Insiden yang dilaporkan pada kehamilan dapat setinggi 45% berkembang di trimester
ketiga yang sering sembuh pada post-partum dengan pengobatan konservatif. Gerakan berulang
pergelangan tangan dan jari fleksi telah dikaitkan dengan perkembangan CTS exertional
meskipun bukti obyektif kurang.
Kekakuan dari fibroosseous tunnel dapat menyebabkan nervus medianus rentan akan
kompresi. Kompresi terlokalisir pada bagian paling tebal dari TCL yaitu 1 cm distal ke
perbatasan proksimal ligamen. Faktor sistemik juga mempengaruhi kompresi dengan
meningkatkan tekanan jaringan interstitial atau menyebabkan pengendapan bahan patologis yang
menyempitkan ruang di dalam carpal tunnel. Selain itu, otot-otot yang menyimpang seperti
palmaris profundus, lumbricalis, dan atau muscles bellies juga dapat memperkecil voume tunnel.
Penegakan diagnosisnya berdasarkan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik. Gejala subjektif
yang paling umum dari sindrom ini adalah "nokturnal acroparesthesia" yang terdiri dari sensasi
kesemutan yang menyakitkan yang bahkan dapat mengganggu tidur. Parestesia siang hari jarang
terjadi dengan posisi atau kegiatan tertentu seperti gerakan, menjahit, posisi berdoa, memegang
telepon atau buku saat membaca dapat memicu parestesia pada siang hari. Lokalisasi gejala
sering tidak akurat karena pasien sering melaporkan pada keseluruhan tangan, termasuk
punggung tangan serta permukaan palmar. Manuver dilakukan untuk memunculkan gejala,
sering paresthesia tepat melokalisasi pada radial tiga jari dan sisi radial jari keempat. Pada
gambaran kronis, gejala dapat berkembang menjadi seperti berpasir atau mati rasa di jari,
kelemahan memegang atau mencubit dan penurunan ketangkasan jari. Bilateral CTS tidak
jarang, namun gejala mungkin lebih terasa di salah satu tangan. Pemeriksaan fisik secara
menyeluruh, termasuk tulang servical dan pemeriksaan neurologis ekstremitas atas harus
dilakukan untuk menyingkirkan sindrom double crush dan CTS tiruan. Terdapat berbagai tes
provokatif untuk CTS, diantaranya adalah tanda Tinel dan tes Phalen.
Tanda Tinel ditimbulkan oleh penekanan lembut tapi tegas pada saraf di regio TCL.
Sebuah sengatan listrik atau sensasi kesemutan pada distribusi saraf media menunjukkan hasil tes
positif. Tes Phalen dilakukan dengan membuat pasien melenturkan pergelangan tangannya
selama 60 detik. Pelaporan parestesia dalam distribusi saraf media oleh pasien menggambarkan
hasil tes positif. Kompresi saraf media langsung pada TCL selama 30 detik juga memunculkan
respons yang sama pada pasien dengan TCS.
Selain itu juga dilakukan uji elektrodiagnostik yang bertujuan untuk melokalisasi lesi,
menunjukkan keterlibatan saraf motorik, sensorik, atau keduanya, menentukan dasar fisiologis
(pelepasan akson, demielinasi) dan keparahan lesi (tingkat pelepasan aksonal, kontinuitas akson),
serta sebagai perjalanan waktu lesi (bukti reinnervasi atau pelepasan aksonal yang sedang
berlangsung). Diagnosis CTS didasarkan pada bukti kriteria spesifik untuk kompresi serabut
saraf sensorik dan motorik. Sedangkan untuk kecepatan konduksi saraf sensorik dan motorik dari
saraf median dan segmen saraf lainnya diukur dengan pemeriksaan elektromiografi, satu atau
beberapa otot memungkinkan diagnosis penyakit lain sering dikaitkan dengan CTS seperti
radiculopati dan pleksopati sering tidak dibuktikan dengan pemeriksaan klinis saja. Hasil
pemeriksaan pencitraan radiografi rutin pada sebagian besar kasus CTS adalah normal kecuali
dengan penyebab pasca traumatik atau rematik.
Pengobatan CTS bertujuan untuk meringankan gejala dan menghentikan progesivitas penyakit.
Pilihan pengelolaan CTS berkisar dari tindakan non bedah antara lain antara lain pembidaian,
modifikasi aktivitas dan medikasi oral sampai suntikan kortikosteroid yang dipergunakan
tergantung derajat keparahannya. Alternatif pilihan untuk tindakan pembedahan bisa dengan
bedah minor atau endoskopi carpal tunnel rilis. Pembidaian mungkin cocok pada onset awal
penyakit atau pada gejala kronis ringan. Pasien dengan denervasi pada distribusi nervus medialis
dan kehilangan sensasi sensoris yang terutama didukung oleh studi elektrodiagnostik merupakan
kandidat primer untuk operasi pelepasan (rilis). Namun, pasien yang gagal merespon pada
metode konservatif seharusnya juga dioperasi jika pasien menginginkan untuk operasi.
Tindakan bedah meliputi rilis bedah, rilis terbuka, rilis terbuka terbatas, serta teknik endoskopi.
Teknik endoskopik dikembangkan untuk memperbaiki beberapa komplikasi seperti nyeri bekas
luka, pemanjangan masa penyembuhan ,nyeri pillar dan kelemahan kekuatan menggenggam.
Terdapat dua teknik yaitu teknik portal tunggal dan portal ganda.
Teknik portal tunggal karpal rilis ligamen dilakukan melalui portal yang ditempatkan di tengah
antara FC dan FCR. Teknik Portal ganda melibatkan portal proksimal sama dengan portal distal
mendalam untuk TCL. Teknik Endoskopi tidak boleh dilakukan pada pasien dengan pergelangan
tangan kaku, sinovitis proliferatif dan lesi desak ruang yang melenyapkan gambaran kanal.
Teknik operatif pada CTS lebih bermanfaat secara jangka panjang dibanding metode konservatif
atau teknik injeksi yang hanya meredakan dalam jangka pendek. Tidak terdapat perbedaan
signifikan antara teknik endoskopi untuk rilis carpal tunnel dengan kelompok operasi. Namun,
secara umum kepuasan pasien endoskopi lebih rendah 5% dibandingkan kelompok operasi.
Imobilisasi pergelangan saat rilis carpal tunnel tidak memberi banyak manfaat karena itu
diperlukan latihan pergerakan aktif pergelangan dan jari-jari pada hampir semua pasien posoperatif
Komplikasi yang ditimbulkan masing-masing metode rilis carpal tunnel berbeda, tergantung
pada teknik yang digunakan. Komplikasi yang sering ditemui adalah cedera pada motor dan saraf
median cabang kutaneus palmar, pembentukan parut hipertrofik, nyeri pilar, cedera dangkal
palmar arch, rilis carpal tunnel yang tidak lengkap, adhesi tendon, infeksi, luka dan kekambuhan.
Komplikasi yang paling umum setelah operasi rilis carpal tunnel terbuka adalah nyeri pilar
diikuti oleh laserasi cabang kutaneus palmaris dari saraf median.
Carpal tunnel syndrome berulang dilaporkan terjadi pada 7-20 % pasien. Merupakan masalah
yang sulit ditangani dibandingkan dengan CTS primer karena prognosis yang buruk. Operasi
revisi
melibatkan
neurolysis
saraf,
lemak
atau
otot
dan
pembungkus
vena
Ringkasan
Prevalensi Carpal tunnel syndrome adalah sekitar 5 % pada populasi umum. Etiologi CTS adalah
idiopatik. Untuk menegakan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding diperlukan riwayat
dan pemeriksaan fisik. Gold standar CTS adalah studi neurofisiologis. Pada CTS, teknik operasi
lebih bermanfaat dibandingkan dengan metode konservatif atau teknik injeksi.