formulir isian produk makanan olahan
advertisement
ISIAN MODEL D FORMULIR ISIAN OBAT DAN KOSMETIKA I. DATA PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan : ........................................................................................ 2. Alamat Perusahaan : ........................................................................................ .......................................................................................... Telpon / Fax :.................................................................................... Email : ……………………………………………………………….. 3. Nama Penanggung jawab : ........................................................................................ 4. Alamat Penanggung jawab : ........................................................................................ .......................................................................................... Telpon : ............................................................................ 5. Merk Produk ***) : ........................................................................................ 6. Bentuk Perusahaan *) : 1) Perorangan 4) PT 2) UD 5) Firma 3) CV 6) Lainnya : ............................................ 7. Legalitas Perusahaan **) : ( bila ada ) 1) SIUP No: ……………………………………………………………………… 2) NPWP No: ……………………………………………………………………… 3) TDP No: ……………………………………………………………………… 4) CPOB No: ……………………………………………………………………… 5) IOT / IKOT No: ……………………………………………………………………… 6) Lainnya : ………………………………………………………………………………. 8. Status bangunan tempat usaha **) : 1) Milik Sendiri 2) Kontrak, sampai dengan tanggal : ………………………………………………… 3) Sewa, sampai dengan tanggal : …………………………………………………... II. PROSES PRODUKSI 1. Jenis produk *) 1) Khusus memproduksi produk halal 2) Tidak khusus memproduksi produk halal LP POM MUI Bali halaman 1 dari 8 ISIAN MODEL D 2. Bila tidak khusus memproduksi produk halal, apakah *) : 1) Bangunan terpisah / tidak 2) Tempat penyimpanan bahan terpisah / tidak 3) Pengangkutan bahan terpisah / tidak 4) Peralatan proses produksi terpisah / tidak 5) Tempat pencucian peralatan dan bahan terpisah / tidak 6) Tenaga kerja proses produksi terpisah / tidak 7) Tempat penyimpanan hasil produksi terpisah / tidak 8) Pengangkutan hasil produksi terpisah / tidak 3. Jumlah karyawan seluruhnya : 1) Bagian proses produksi : ……………….................………………..orang 2) Selain di atas : ……………………………………………………………..orang + Jumlah :…………………………..orang 4. Jumlah karyawan Muslim, khusus bagian proses produksi : 1) Bagian proses produksi : ……….......................…….…………………orang 2) Selain di atas : …………………………………………………………….orang + Jumlah : …………………………orang Lampirkan daftar nama – nama tersebut pada butir 4 di atas ***) 5. Telah memiliki tenaga Muslim sebagai Auditor Halal Internal produk halal *) ada / tidak ( jika ada, lampirkan surat penunjukan dari manajemen perusahaan **) 6. Hasil produksi ***) No Nama Produk Komposisi Bahan / No. Registrasi 1 Merk Bahan Asal Bahan Sertifikasi Halal / Alamat Ada / Tidak *) **) 1) 2) 2 1) 2) 7. Lampirkan Alur ( Flow Chart ) Proses Produksi tiap Produk ***) LP POM MUI Bali halaman 2 dari 8 ISIAN MODEL D 8. Lampirkan Prosedur Baku Operasional ( Standard Operating Procedure ) cara pengawasan kehalalan produk, bila telah memiliki ***) III. OMZET DAN TUJUAN PEMASARAN No Nama Produk 1 Tujuan Pemasaran Omzet per tahun 1) 2) 2 1) 2) keterangan : bila perlu ***) IV. PEMAHAMAN TENTANG PRODUK HALAL ***) 1. Jelaskan secara singkat pengertian produk halal menurut Agama Islam, sejauh pengetahuan Anda. 2. Apakah pengertian seperti tersebut pada butir IV.1di atas telah dijelaskan kepada seluruh pekerja dalam perusahaan Anda ? Bila sudah, buatlah surat pernyataan yang menjelaskan bahwa hal tersebut telah dilaksanakan. Demikian formulir isian ini kami buat dengan keadaan sebenarnya. Catatan : Denpasar,…………………………………. 1. *) Pilih salah satu Penanggung Jawab Perusahaan **) Lampirkan fotokopi dokumen penunjang ***) Di lembar kertas tersendiri 2. Mohon diisi menggunakan mesin ketik LP POM MUI Bali (……………………………………….) halaman 3 dari 8 ISIAN MODEL D CONTOH PENGISIAN TABEL KARYAWAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 NAMA KARYAWAN MADE KARIYASA AGUNG TONI ALEX BUDI IWAN NITA WATI BAGIAN PRODUKSI PRODUKSI GUDANG PEMBELIAN PEMBELIAN TRANSPORTASI ADMINISTRASI MARKETING AGAMA HINDU ISLAM KRISTEN KATOLIK ISLAM BUDHA KRISTEN HINDU CONTOH PENGISIAN DAFTAR BAHAN NO NAMA BAHAN MERK BAHAN 1 DAGING AYAM - 2 DAGING SAPI - 3 4 KECAP MANIS PENYEDAP ABC MIWON 5 6 WORTEL MARGARINE BLUE BAND LP POM MUI Bali SUPPLIER STATUS KEHALALAN RPA . UD. SERTIFIKAT HALAL RASMIN JAYA FARIDA SURAT KETERANGAN RPH MAKRO LABEL HALAL TIARA LABEL HALAL DEWATA ALFA ( BAHAN NABATI ) TIARA GROSIR LABEL HALAL halaman 4 dari 8 ISIAN MODEL D DAFTAR KARYAWAN NO NAMA KARYAWAN BAGIAN AGAMA Denpasar, …………………………. Penanggung Jawab Perusahaan ( ) Keterangan : Tabel dapat diketik ulang / diperbanyak bila perlu LP POM MUI Bali halaman 5 dari 8 ISIAN MODEL D DAFTAR BAHAN NO NAMA BAHAN LP POM MUI Bali MERK BAHAN SUPPLIER STATUS KEHALALAN halaman 6 dari 8 ISIAN MODEL D DAFTAR BAHAN NO NAMA BAHAN MERK BAHAN SUPPLIER STATUS KEHALALAN Denpasar, …………………………. Penanggung Jawab Perusahaan ( ) Keterangan : Tabel dapat diketik ulang / diperbanyak bila perlu LP POM MUI Bali halaman 7 dari 8 ISIAN MODEL D DENAH LOKASI ALAMAT PERUSAHAAN Penanggung Jawab Perusahaan (………………………………………) LP POM MUI Bali halaman 8 dari 8