BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian
Kanker payudara masih merupakan masalah kesehatan utama dalam sepuluh tahun
terakhir dengan kecenderungan peningkatan angka kejadian yang signifikan di berbagai
belahan dunia. Data International Agency for Research on Cancer (IARC) GLOBOCAN
2012 menunjukkan bahwa insidensi kanker payudara adalah 1.7 juta atau sekitar 11.9% dari
seluruh insidensi kanker. Kanker payudara menduduki peringkat kedua setelah kanker paru.
Prevalensi kanker payudara di seluruh dunia dilaporkan 6,3 juta di akhir tahun 2012 yang
tersebar di 140 negara (WHO, 20131, 2). Economist Intelligence Unit melaporkan insidensi
kanker payudara diseluruh dunia mencapai 1.355.502 tahun 2009 dan diperkirakan meningkat
26.5% atau sekitar 1.714.641 tahun 2020 (EIU, 2009).
Di negara ASEAN tahun 2008 kanker payudara berada pada posisi teratas dengan
perkiraan insidensi 86.842 kasus dan mortalitas 36.723 kasus per 100.000 populasi. Insidensi
per 100.000 populasi wanita tertinggi didapatkan di Singapura (59,9) dan terendah Vietnam
(15,6). Mortalitas per 100.000 populasi wanita tertinggi didapatkan di Indonesia (36,2) dan
terendah Singapura (13,6) (Kimman et al., 2012). Di negara Asia Pasifik tahun 2012
diperkirakan kanker payudara mencapai 24% (404.000 kasus atau 30 per 100.000) dengan
urutan jumlah terbanyak China (46%), Jepang (14%) dan Indonesia (12%), sedangkan
mortalitasnya mencapai 22% (116.000 kasus, 8 per 100.00) dengan urutan terbanyak China
(41%), Indonesia (17%) dan Jepang (12%) (Youlden et al., 2014). Prognosis daya tahan
hidup 10 tahun penderita kanker payudara stadium 0 (10-year survival rate) dilaporkan
mencapai 98% (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia, 2003), sedangkan 5- years
1
2
survival rate stadium I, II, III, dan IV berturut-turut 85%, 60-70%, 30-50%, dan 15%
(Kemenkes, 2010).
Kanker payudara mempunyai spektrum yang luas ditinjau dari kondisi klinis,
patologis, dan gambaran molekul. Berdasarkan pola ekspresi gen, terdapat beberapa subtipe
molekul yang berbeda. Subtipe utama kanker payudara berdasarkan ekspresi reseptor
estrogen (ER), reseptor progesteron (PR), dan Human Epidermal Growth Factor 2–neu
(HER2). Terdapat delapan kombinasi ER, PR, dan HER2 yang menimbulkan perbedaan
yang signifikan dalam hal demografi, karakteristik tumor, dan kelangsungan hidup
berdasarkan kategori risiko St. Gallen. Studi ekspresi gen mengidentifikasi 4 kategori kanker
payudara yaitu: luminal A, luminal B, overekspresi HER2 dan basal-like atau triple negative
(TN) (Parise & Caggiano, 2014).
Kanker payudara HER2 positif dilaporkan 15-20 % dari semua kanker payudara dan
berhubungan dengan hasil terapi yang buruk, namun saat ini perkembangan terapi
menggunakan antibodi monoklonal anti HER2 memberikan prognosis yang lebih baik untuk
penderita kanker payudara HER2 positif (Zhang et al., 2014). Untuk kanker payudara
stadium dini dilaporkan 25% merupakan HER2 positif yang kemungkinan mempunyai respon
terapi baik dengan antiHER2 (Gonzalez-Angulo, 2006). Berbagai pendekatan terapi telah
dikembangkan dengan sangat cepat termasuk digunakannya beberapa regimen baru termasuk
terapi adjuvan dan terapi target, namun luaran terapi kanker payudara masih sangat beragam.
Standar durasi pemberian antiHER2 pada kanker payudara stadium awal menurut
studi HERA adalah 12 bulan, namun durasi optimal trastuzumab belum diketahui. Pada studi
utama trastuzumab sebagai adjuvant terapi kanker payudara stadium awal pemberian 6
dibanding 12 bulan (studi PHARE), didapatkan hasil terapi trastuzumab selama 6 bulan noninferior dibanding 12 bulan. Sedangkan pada studi HERA pemberian 24 bulan tidak lebih
effektif dibandingkan 24 bulan.
3
Asuransi kesehatan pemerintah Indonesia (ASKES/BPJS) menjamin pemberian
trastuzumab AntiHER2 8 siklus pemberian yang bila secara teratur diberikan dalam siklus 3
minggu sekali membutuhkan durasi 6 bulan. Terapi trastuzumab selama 6 bulan merupakan
terapi dengan durasi kurang optimal (suboptimal). Terapi selama 12 bulan (atau 16 siklus)
merupakan terapi dengan durasi optimal sesuai studi PHARE.
Di Indonesia tahun 2009 diperkirakan total pembiayaan kanker payudara adalah
21.577.718 dolar untuk 30.581 kasus baru, jumlah tersebut akan meningkat seiring dengan
perkiraan kenaikan 30.2% kasus baru di tahun 2020 (EIU, 2009). Harga trastuzumab 1 vial
(440mg/20ml) dalam DPHO 2013 adalah Rp 19.608.034,00 untuk 1 kali pemberian. Terapi
kanker payudara HER2 positif stadium awal dengan menggunakan antiHER2 memberikan
dampak kenaikan biaya kanker payudara yang tinggi.
Sumber pembiayaan perawatan penderita kanker di rumah sakit berasal health
provider (pemerintah atau swasta) dan Health consumer (out of pocket). Tahun 2011 sumber
pembiayaan kesehatan di Indonesia 63% (142 juta orang) dibiayai asuransi kesehatan
(Jamkesmas 32%, ASKES PNS 8%, Jamsostek 2%, Jamkesda 13%, asuransi pribadi/swasta 1
% dan perusahaan 7%) sedangkan 37% masih tanpa asuransi (Mukti, 2012). Biaya pasien
Jamkesmas untuk penyakit kastropik (pasien jantung, kanker dan stroke) bervariasi untuk tipe
rumah sakit, untuk biaya perawatan setiap pasien kanker
di RS kelas A adalah Rp
90.018.978,00; RS kelas B Rp 6.867.048,00 dan RS Khusus Rp 13.692.311,00. Biaya
tersebut lebih tinggi dari biaya klaim INA CBGs yaitu RS kelas A adalah Rp 71.828.561; RS
kelas B Rp 4.495.967 dan RS Khusus Rp 11.999.754 (Budiarto dan Sugiharto, 2012).
Luaran terapi pada kanker payudara stadium awal antara lain adalah Disease Free
Survival (DFS) dan kualitas hidup. Meskipun penatalaksanaan
kanker payudara HER2
positif stadium awal dengan menggunakan antiHER2 efektif, namun penatalaksanaan secara
kompehensif yang meliputi pembedahan, kemoterapi dan radioterapi tetap diterapkan untuk
4
mendapatkan luaran terapi
yang lebih baik (Bines & Eniu, 2008). Beberapa hal yang
berpengaruh adalah usia, ukuran tumor, keterlibatan limfonodi, derajat keganasan, status
reseptor, adjuvan radioterapi (Cold et al., 2005), jenis operasi, jumlah komorbiditas
(Gagliato et al., 2014; Vandergrift et al., 2012), jarak kemoterapi dengan saat diagnosis, dan
jarak kemoterapi dengan operasi (Lohrisch et al., 2006; Desch et al., 2008).
B. Permasalahan Penelitian
Asuransi kesehatan pemerintah Indonesia (ASKES/BPJS) menjamin trastuzumab 8
siklus (suboptimal), sedangkan pada studi pivotal trastuzumab diberikan 16 siklus (optimal).
Pembiayaan trastuzumab bagi penderita kanker payudara stadium awal HER2 positif yang
berobat ke RSUP DR Sardjito yang menginginkan durasi terapi optimal harus membayar
sendiri (out of pocket) biaya trastuzumab setelah siklus ke 8. Biaya yang dibutuhkan untuk
pemberian trastuzumab sekitar 19 juta per siklus.
Durasi pemberian dosis optimal atau suboptimal sangat mempengaruhi Direct
Medical Cost penderita yang mendapatkan terapi antiHER2. Pemberian dosis yang optimal
tentu memberikan dampak kenaikkan biaya terapi. Kajian manfaat
durasi pemberian
suboptimal atau optimal terhadap luaran terapi belum pernah dikaji.
Kajian farmakoekonomi diperlukan pada terapi yang membutuhkan biaya tinggi
dengan luaran terapi yang baik. Luaran terapi untuk penderita kanker payudara stadium awal
yang mendaptkan trastuzumab di RSUP DR Sardjito belum diketahui. Penelitian ini ingin
mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi luaran terapi kanker payudara HER2 positif
stadium awal di RSUP DR Sardjito yang diterapi dengan antiHER durasi suboptimal dan
optimal. Luaran terapi yang dinilai adalah Disease Free Survival dan kualitas hidup
penderita.
5
C. Tujuan Penelitian
a.
Tujuan umum:
Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi luaran terapi (Disease Free Survival dan
kualitas hidup) dan membandingkan Disease Free Survival, kualitas hidup serta
Direct Medical Cost penderita kanker payudara stadium awal yang mendapatkan
terapi antiHER2 selama
8 siklus (suboptimal) dibandingkan dengan 16 siklus
(optimal) di RSUP DR Sardjito (2007-2014).
b. Tujuan khusus:
1. Mengkaji faktor karakteristik penderita dan terapi pada
penderita kanker
payudara HER2 positif stadium awal di RSUP DR Sardjito (2007-2014) yang
mempengaruhi luaran terapi.
2. Mengkaji perbedaan Disease Free Survival penderita kanker payudara stadium
awal yang mendapatkan terapi antiHER2 di RSUP DR Sardjito (2007-2014)
durasi kurang/sama dengan 6 bulan dibandingkan lebih dari 6 bulan.
3. Mengkaji perbedaan kualitas hidup penderita kanker payudara stadium awal yang
mendapatkan terapi antiHER2 di RSUP DR Sardjito (2007-2014) durasi
kurang/sama dengan 6 bulan dibandingkan lebih dari 6 bulan.
4. Mengkaji perbedaan direct medical cost penderita kanker payudara stadium awal
yang mendapatkan terapi antiHER2 di RSUP DR Sardjito (2007-2014) durasi
kurang/sama dengan 6 bulan dibandingkan lebih dari 6 bulan.
D. Manfaat Penelitian
Penelitian tentang disease free survival, kualitas hidup, dan direct medical cost
penderita kanker payudara HER2 positif stadium awal yang mendapatkan kemoterapi
6
adjuvan anti HER2 yang menggunakan jaminan ASKES diharapkan dapat bermanfaat
dari sisi penderita kanker payudara, Rumah Sakit dan provider yaitu:
1) Penderita:
a. Penderita dan keluarganya dapat mengetahui prognosis kanker payudara
HER2 positif stadium awal yang mendapatkan kemoterapi adjuvan anti
HER2.
b. Penderita akan termotivasi untuk menjalani penatalaksanaan kanker payudara
secara lengkap.
2) Klinisi :
a. Klinisi dapat memberikan pelayanan kesehatan yang lebih tepat untuk tahapan
penapisan, diagnosis dan penatalaksanaan kanker payudara.
b. Klinisi dapat memotivasi penderita dan keluarganya untuk menjalani
penatalaksanaan kanker payudara secara lengkap.
3) Penyelengara jaminan kesehatan:
a. Penyelengara jaminan kesehatan mengetahui manfaat kemoterapi pada
stadium awal sehingga dapat memberikan prioritas jaminan kesehatan pada
tahap preventif, skrening atau paliatif.
b. Penyelengara jaminan kesehatan dapat mengetahui prediksi biaya yang
dibutuhkan setiap kanker payudara stadium awal terkait Disease Free Survival
dan kualitas hidup penderita.
4) Rumah Sakit:
a. Rumah Sakit dapat mengetahui prognosis kanker payudara HER2 positif
stadium awal sehingga dapat lebih memfasilitasi tindakan operasi, kemoterapi
dan radioterapi yang lebih tepat.
7
b. Rumah Sakit dapat mengetahui prediksi biaya yang dibutuhkan setiap kanker
payudara stadium awal terkait Disease Free Survival dan kualitas hidup
penderita.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian ini mengkaji tentang disease free survival, kualitas hidup, dan direct
medical cost penderita selama 6 bulan (suboptimal) dibandingkan dengan 12 bulan (optimal)
di RSUP DR Sardjito (2007-2014). Beberapa penelitian yang mengkaji disease free survival
penderita kanker payudara HER2 ditampilkan pada tabel 1. Sedangkan untuk luaran kualitas
hidup dan direct medical cost penderita kanker payudara ditampilkan pada tabel 2, belum
pernah ada publikasi penelitian kualitas hidup dan direct medical cost penderita kanker
payudara HER2 di Indonesia.
Tabel 1. Penelitian Yang Mengkaji Disease Free Survival
Penderita Kanker Payudara HER2 Stadium Awal
Nama Publikasi
Metode Penelitian
Hasil Penelitian
6 months versus 12
months of adjuvant
trastuzumab for
patients with
HER2-positive
early breast cancer
(PHARE):
a randomized
phase 3 trial (Pivot
et al., 2013)
Open-label,
randomised, phase 3
trial.
Studi ini
membandingkan
antara subyek yang
mendapatkan
trastuzumab 6 bulan
vs 12 bulan.
2 years versus 1
year of adjuvant
trastuzumab for
HER2-positive
breast cancer
(HERA): an openlabel,
randomised
Open-label,
randomised, phase 3
trial.
. Studi ini
membandingkan
antara subyek yang
mendapatkan
trastuzumab 1 tahun
Persamaan/
Perbedaan
Median follow up 42,5
Mengkaji DFS
bulan (30,1-51,6). DFS
penderita kanker
kelompok 12 bulan adalah payudara HER2
93,8% (95% CI 92,6stadium awal.
94,9), sedangkan
kelompok 6 bulan 91,1% Open-label,
(89,7-92,4) dengan HR
randomized,
1,28, 95% CI 1,05-1,56,
membandingkan 2
p=0,29). Kejadian
kelompok yang
penurunan LVEF pada
diberikan
kelompok 12 bulan lebih trastuzumab 6 vs 12
tinggi dari pada kelompok bulan.
6 bulan (5,7% vs 1,9%,
p<0,0001).
DFS Antara kelompok 1
Mengkaji DFS
dan 2 tahun HR 0,99;
penderita kanker
95% CI 0,85-1,14,
payudara HER2
p=0,86).
stadium awal.
Kejadian penurunan
LVEF pada kelompok 2
Open-label,
tahun lebih tinggi dari
randomized,
pada kelompok 1 tahun
membandingkan 2
8
controlled trial
(Goldhirsch et al.,
2013)
vs 2 tahun.
(7,2% vs 4,1%,
p<0,0001).
kelompok yang
diberikan
trastuzumab 2 vs 1
tahun.
Tabel 2. Penelitian Yang Mengkaji Kualitas Hidup Dan Direct Medical Cost
Penderita Kanker Payudara
Nama Publikasi
Metode Penelitian
Hasil Penelitian
Persamaan/
Perbedaan
Saptaningsih
Eksploratif dan
Skor reponden yang
 Studi ini mengkaji
(2015) Disertasi
konfirmatif pada
mendapat kemoterapi
kualitas hidup
Model Indonesia
pengujian atribut
FAC lebih besar
penderita yang di
Breast cancer
INA-BCHRQoL.
daripada yang
kemoterapi FAC
health related
Pengukuran biaya
mendapat basis Taxan.
dan basis Taxan.
quality of live
medik langsung dan
Pengukuran utility 5
untuk mengukur
taklangsung
atribut menunjukkan
kualitas hidup dan menggunakan data
bahwa ada perbedaan
cost utility analysis kohort. Pengukuran
bermakna utility antara
penderita kanker
utility, quality
kelompok yang
payudara operable adjusted life of year
mendapatkan
di RS Kanker
dan cost utility
kemoterapi basis
Dharmais
analysis secara
Taxan.
langsung
Ivanauskienė
(2015) The cost of
newly diagnosed
breast cancer in
Lithuania, 2011.
Retrospective
Biaya medis langsung
kanker payudara
meningkat seiring
dengan stadium.
Stadium I sebesar
2409 (95% CI 2.1962.621) EUR dan
stadium IV sebesar
3688 (95% CI 2.7034.672) EUR.
Biaya medis langsung
berbanding terbalik
dengan usia.
 Mengkaji biaya
medis langsung
pada diagnosis baru
pasien stadium 1
sampai IV.