Appendix

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitian “Prevalensi Kebutaan
Akibat Kelainan Refraksi di Kabupaten Tapanuli Selatan”. Dengan kesadaran serta
kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Tapanuli Selatan, ………………………..2009
Yang memberi persetujuan
Universitas Sumatera Utara
SURVEI PREVALENSI KEBUTAAN REFRAKSI
DI KABUPATEN TAPANULI SELATAN PROPINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2009
Nama Responden
I. Pengenalan Tempat
a. Kabupaten
b. Kecamatan
c. Desa / Kelurahan
d. Daerah
e. Letak Geografis
Nomor :
: Tapanuli Selatan
1. Perkantoran
1. Pantai
2. Pegunungan
II. Fasilitas Rumah Tangga
a. Penerangan dirumah tangga
c. Bahan bakar memasak
IV. Sosial dan Demografi
a. Nama Responden
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Suku
e. Pendidikan
f. Pekerjaan
g. Lama bekerja
h.Lokasi tempat bekerja
4. Dataran Tinggi
1. Listrik
2. Petromaks
1. Air ledeng
2. Sumur tertutup
1. Listrik
2. Minyak tanah
b.Air bersih untuk mandi
III. Keterangan Anggota Rumah Tangga
No.
Nama
2. Pedesaan
3. Dataran Rendah
Hubungan dengan Kepala Keluarga
:
:
tahun
1. Laki-laki
1. Mandailing
2. Batak lainnya
1. Tidak sekolah
2. SD
1. Petani
2. IRT
:
tahun
1. Terbuka
2. Perempuan
3. Jawa
4. Minang
3. SLTP
4. SLTA
3.Dagang
4. Buruh
:
bulan
2. Tertutup
3. Lampu minyak
4. Lainnya
3. Air hujan
5. Sumur bor
4. Sungai
6. Lainnya
3. Kayu
4. Lainnya
Umur
Jenis kelamin
5. Melayu
6. Lainnya
5. Akademi
6. Perguruan Tinggi
5.Pegawai
7. Lainnya
6. Pengemudi
Universitas Sumatera Utara
Nama Responden
V. Hasil Pemeriksaan Mata
A a. Tandai 1 jika tajam penglihatan <3/60
b. Tandai 2 jika tajam penglihatan 3/60 >
Jika dikoreksi
[umur responden > 5 tahun]
Nomor :
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Sferis
Silindris
Aksis
B
Bila umur responden > 40 tahun
a. Tandai 1 jika tonometri < 21 mmHg
b. Tandai 2 jika tonometri > 21 mmHg
Kelainan-kelainan
Jawab 2=ya, 1=tidak
1 Kelainan refraksi
2 Sikatriks kornea
3 Katarak
4 Glaukoma
5 Afakia
6 Uveitis
7 Kelainan retina
8 Atropi papil
9 Strabismus
10 Lainnya
C
VI. Kesimpulan
Visus <3/60 atau buta apa penyebab kebutaan?
1 Kelainan refraksi
2 Kelainan kornea
3 Kelainan lensa
4 Glaukoma
5 Kelainan retina
6 Peradangan
7 Trauma
8 Kelainan papil optik
9 Lainnya
Universitas Sumatera Utara
Nama Responden
Nomor :
VII. Pemeriksaan Refraksi & Tonometri
Kanan
01. Visus tanpa koreksi
Visus dengan koreksi lensa :
Kiri
Sferis
Silindris
Aksis
Visus dengan koreksi
 Bila visus dengan koreksi ≤ 3/60 beri stabilo
jingga
 Bila visus dengan koreksi pinhole tetap < 6/6 dan
kornea jernih, beri 1 tetes Midriatil; sampaikan ke
responden bahwa penglihatan akan kabur sampai ±
4 jam mendatang
02. Bila umur 35-39 tahun :
Presbiopia
Tidak -1
Ya -2
03. Hasil Tonometri:
Kurang dari 21 mmHg -1
≥ 21 mmHg -2
Tak diukur -3
VIII. Anamnesa Kesehatan Mata Kelainan Refraksi
01. Apakah orangtua saudara sehari-harinya ada yang berkacamata ?
Ya -2
Tidak -1
Tidak tahu -0
Bila ya siapa ?
Bapak dan Ibu -2
Salah satu -1
02. Apakah saudara berkacamata ?
Ya -2
Tidak -1
Bila Ya, sudah berapa tahun saudara berkacamata ?
03. Apakah saudara sering makan sayuran ?
Ya -2
Tidak -1
Warna sayuran dan buah yang biasa dikonsumsi :
a. Sayuran warna hijau
Ya-2
Tidak -1
b. Pepaya / Mangga
Ya -2
Tidak -1
04. a. Mana yang lebih sering dimakan ? Daging (sapi, ayam, ikan dll)
b. Dalam bentuk apa ?
Segar -1
Diawetkan -2
05. Dapat membaca dan menulis ?
Ya -2
Tidak -1
06. Bagaimana sikap badan biasanya saat membaca / menulis ?
Duduk -1
Berbaring/tiduran -2
Lainnya -3
07. Jenis penerangan yang biasanya digunakan pada waktu membaca & menulis ?
Sinar matahari -1
Lampu TL/Neon -3
Lampu teplok/senter/lilin -5
Listrik dengan lampu pijar -2
Lampu gas/petromaks -4
Lainnya -6
08. Apakah biasa membaca / menulis dikendaraan bergerak ?
Ya -2
Tidak -2
09. Apakah saudara suka / sering menonton tv ?
Ya -2
Tidak -1
Berapa jam rata-rata lama menonton tv secara terus menerus ?
Berapa jarak tv dengan saudara ?
- < kali lebar diagonal tv -1
- ≥ 5 kali lebar diagonal tv -2
10. Menurut saudara, apakah anak-anak bisa mengalami gangguan penglihatan ?
Ya -2
Tidak -1
11. Bila Ya, apa gejala yang saudara ketahui dan biasanya dilakukan oleh anak ?
Membaca terlalu dekat -1
Menonton tv terlalu dekat -2
Lainnya -3
12. Apakah gangguan penglihatan pada anak-anak dapat diatasi ?
Ya -2
Tidak -1
Bila ya, bagaimana cara mengatasinya ?
Pakai kacamata -1
Diberi obat -2
Dilakukan operasi -3
Tidak tahu -4
Lainnya -5
13. Bila saudara mempunyai keluhan pada mata, kemana biasanya berobat untuk mengatasi keluhan mata .
Tulis Kode
ya -2
Tidak -1
Tempat Berobat
Petugas pemberi pelayanan
Puskesmas
Dokter Spesialis Mata
RS Pemerintah
Dokter Umum
RS / Klinik / BP Swasta
Paramedis
Praktek Swasta
Dukun / Sinshe
Tradisional
Lainnya
Mengobati sendiri
Tidak melakukan pengobatan
Universitas Sumatera Utara
14. Bila Saudara mengobati sendiri keluhan tersebut, sebutkan obat apa ?
Obat tetes/salep mata -1
Obat cuci mata (boorwater) -2
Ramuan tumbuhan -3
Lainnya -4
15. Apakah Saudara saat ini mempunyai keluhan pada mata ?
Ya -2
Tidak -1
16. Keluhan mata apakah yang saudara rasakan ? (Jawaban bisa lebih dari satu )
Nyeri pada mata -1
Merah -2 Juling -4
Menonjol -8
Gangguan penglihatan -16
Lainnya -32
Keterangan : Bila pilihan hanya satu, tuliskan kode; bila pilihan lebih dari satu, jumlahkan kode
17. Bila ada gangguan penglihatan, bagaimana mula terjadinya gangguan tersebut ?
Mendadak -1
Perlahan-lahan -2
Tidak Tahu -3
18. Bila memandang cahaya, apakah saudara ada melihat (pilih salah satu)
Pelangi -1
Tirai air hujan -2
Silau -3
Tidak Tahu -4
Tak ada -5
19. Bagaimana keadaan mata sebelum penglihatan saudara seperti ini
Merah -1
Sakit -2
Merah dengan kotoran -3
Tidak tahu -4
Lainnya -16
Keterangan : Bila pilihan hanya satu, tuliskan kode; bila pilihan lebih dari satu, jumlahkan kode
20. Bagaimana keadaan kesehatan tubuh sebelum penglihatan saudara seperti ini ?
Sakit kepala & mata merah -1
Sakit darah tinggi [Hipertensi] -6
Keracunan minuman/makanan -2
Sakit campak -7
Sakit panas -3
Trauma -8
Sakit mata -4
Lainnya -9
Sakit gula [Diabetes Mellitus] -5
21. Sudah berapa lama saudara menderita kelainan/gangguan penglihatan seperti ini ?
22. Jika saudara memerlukan kacamata apakah sulit mendapatkannya di daerah saudara ?
Ya -2
Tidak -1
23. Jika sudah berkaca mata, apa alasan untuk tidak memakainya
Berat -1
Mahal -2
Tidak enak dipakai -3
Bertambah pusing jika dipakai -4
Malu -5
Lainnya -6
IX. Pemeriksaan Mata Kelainan Refraksi
1. Hasil
Kanan / Kiri
Kanan / Kiri
Ya -2
Tidak -1
1. Kelainan refraksi (tanpa Presbiopia)
11. Afakia
2. Konjungtivitis
12. Uveitis
3. Pterigiun & Pinquekula
13. Skleritis / Episkleritis
4. Katarak
14. Ablasio Retina
5. Sikatriks Kornea
15. Retinopati Diabetik / Hipertensi
6. Defisiensi Vitamin A
16. Ptisis bulbi
7. Trakhoma
17. Atrofi papil/ Neuritis optika
8. Blefaritis
18. Strabismus/ Juling
9. Hordeolum & Khalazion
19. Endoftalmitis
10. Glaukoma
20. Lainnya
24. Bila visus dengan koreksi ≤ 0,05 atau buta, apa penyebab kebutaan ?
Miopia -1
Hipemetropia -2
Afakia -3
Astigmatisma -4
Lainnya -5
Paraf Pemeriksa
Universitas Sumatera Utara