PEMICU I. Klarifikasi Istilah II. Definisi Masalah

PEMICU
Seorang wanita usia 34 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan leher membengkak
sudah lebih kurang 5 bulan, semakin hari terasa membesar sehingga gondok kelihatan saat os
menengadahkan leher. Bersamaan keluhan tersebut os juga mengeluh berat badan yang
menurun sangat drastis dari 60 kg hingga saat ini 40 kg, walaupun os merasa justru nafsu
makannya bertambah. Os juga selalu merasa kepanasan dan berkeringat banyak walau tidak
aktivitas, jantung berdebar-debar. Tangan terasa bergetar-getar dan sulit konsentrasi. Mata
menonjol sehingga sulit menutup mata saat tidur.
Riwayat keluarga : orang tua (ibu) memiliki penyakit yang sama.
Vital sign :
Sens : CM, temp : 38°C, pols : 120 x/m, HR : 145 x/m irreg, RR : 20x/m
Odem (-), ikterus (-), dispnoe (-), purpura (-), anemia (-)
Pemeriksaan fisik :
Kepala
: eksopthalmos (+)
Leher
: struma (+), difus, kenyal
Throrax
: paru : dbn, jantung : kardiomogali (-), HR :145x/m irreg, desah (-)
Abdomen
: dbn
Extremitas
: fine finger tremor(+)
Lab :
Hb : 12 mg%, lekosit : 5000/mm3
EKG :
Rapid Atrial Fibrilasi
I.
Klarifikasi Istilah





II.
Struma/Goiter
:Pembesaran
Eksopthalmos
Difus
Ikterus
pembengkakan di depan leher
:Penonjolan abnormal pada 1 atau 2 bola mata
:Menyebar luas
:Keadaan pada tubuh berwarna kuning (sklera,kulit dll)
Rapid atrial fibrilasi
peningkatan bilirubin
:Ritme Abnormal yang terjadi pada jantung
Definisi Masalah
1
Kelenjar
Tiroid
yang
menyebabkan
Leher membengkak ± 5 bulan, semakin hari semakin terasa membesar sehingga
mengakibatkan:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
III.
Merasa kepanasan dan berkeringat walau tidak beraktivitas
Mata menonjol sehingga sulit untuk tidur
Keluarga dan ibu memiliki penyakit yang sama
Leher membengkak
Tangan terasa bergetar-getar sehingga sulit beraktivitas
Berat badan menurun drastis walau OS merasa nafsu makan bertambah
Analisa Masalah
1.
Merasa kepanasan dan berkeringat walau tidak beraktivitas
 Tubuh melakukan metabolism yang berlebihan






sehingga
memproduksi panas sehingga berkeringat
Faktor lingkungan tempat OS tinggal
Faktor cuaca
Mengonsumsi Alkohol
Kadar hormon tiroid yang tinggi
Konsumsi kafein yang berlebihan
Pengaruh dari obat
2.
Mata menonjol sehingga sulit tidur
● Infeksi atau iritasi dari benda asing
3.
Keluarga(ibu) memiliki penyakit yang sama
● Faktor genetic
● Faktor gizi atau konsumsi makanan
4.
Leher membengkak
● Kekurangan Yodium
● Infeksi Bakteri
● Reaksi alergi terhadap obat
5.
Tangan terasa bergetar-getar sehingga sulit beraktivitas
● Tremor
● Memiliki HR yang tinggi
● Gaya hidup yang tidak sehat
● Gangguan Saraf
6.
Berat badan menurun drastic walau OS merasa nafsu makan bertambah
● Makanan yang kurang bergizi
● Pembakaran kalori oleh hormon tiroid yang berlebih
● Pola makan yang tidak teratur
2
tubuh
IV.
Kerangka Konsep
Wanita (34 tahun)
Praktek
dokter
Anamnese
Pemeriksaan
3
- Leher bengkak ± 5
I. membesar
bulan
- II.
Berat badan menurun
III.
- Berkeringat banyak
IV.
-Jantung
berdebar
V.
-Tangan bergetar
-Sulit berkonsentrasi
- Mata menonjol
Fisik
-
Penunjang
Eksothalmus (+)
Struma (+), difus
kenyal
- HR maningkat
- Fine finger tremor (+)
Vital sign
- Temp : 38o C
- HR : 145x/m
A. Laboratorium
- Hb 12% mg
- Leukosit 5000
B. EKG
- Rapid atrid
fibrasi
DD : Graves Disease
Hipotiroidisme
Struma Toksik
V.
Learning Objective
DX: Graves Disease
1. Epidemologi struma toksik
2. Patogenesis struma toksik
3. Diagnosis berdasarkan : Gejala / tanda klinis , Laboratorium , new castle / wayne
Index
4. Penatalaksanaan stuma toksik
5. Apa diagnosa pasien ini
6. Pemeriksaaan apa yang diperlukan untuk memastikan tanda exopthalmus
7. Apa yang dimaksud dengan hyperthyroid
8. Apa gejala / tanda spesifik untuk Grave’s Disease
9. Pemeriksaan laboratorium apa saja yang diperlukan sebagai penunjang diagnosis
10. Pemeriksaan khusus apa saja yang di perlukan untuk memastikan diagnosis
4
11. Bagaimana kemungkinan hasil pemeriksaan laboratorium
12. Apa perlu tindakan bedah(kalau perlu) dan kapan tindakan bedah boleh dilakukan
13. Apa komplikasi dari Grave’s Disease
14. Diagnosis banding struma toxsic
15. Bagaimana hubungan antara Grave’s Disease dengan Exopthalmus
VI.
Belajar Mandiri
1. Epidemologi struma toxsic :
 Pada area endemic kekurangan iodium, struma nodular toksik terjadi sekitar 58%
dari kasus hipertiroidisme, 10% berbentuk nodul toksik yang solid. Grave
disease terjadi sekitar 40% dari kasus hipertiroidisme.
Jenis kelamin lebih sering wanita dari pada pria, Pada wanita dan pria berusia di
atas 40 tahun rata-rata prevalensi modul yang bisa teraba adalah 5-7% dan 1-2%
Umur kebanyakan terjadi pada usia lebih dari 50 tahun . Tyrotoksikosis sering
terjadi pada pasien dengan riwayat struma yang berkepanjangan . Toksisitas
terjadi pada pasien dengan perkembangan fungsi yang otonomik. Toksisitas
meningkat pada dekade 6 dan 7 kehidupan khususnya orang dengan riwayat
keluarga mengalami struma nodular toksik
2. Patogenesis struma toksik :
 Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang
dapat menghambat
pembentukkan hormon tiroid dan kelenjar tiroid sehingga terjadi pula
penghambatan dalam pembentukkan TSH oleh hipofisis anterior . Hal ini
tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang
berlebihan . TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan
tiroglubulin dalam jumlah yang besar ke dalam folikel dan kelenjar tubuh makin
lama makin bertambah besar, akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi
peningkatan pembentukkan T3 dan T4, ukuran folikel menjadi lebih besar dan
kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500gr
3. Diagnosis berdasarkan : gejala / tanda klinis , laboratorium , new castle/wayne index:
 Diagnosa penyakit grave di awali dengan mencurigai pada tanda-tanda
hipertiroidisme yang di tegaskan dengan indeks klinis wayne index dan new
5
castle. Index wayne ini merupakan cara sederhana menegakkan diagnosis secara
klinis, dapat membedakan antara keadaan klinis hipertiroidisme dengan
eutiroidisme bukan dengan hipotiroidisme. Dari indeks ini menempati posisi
penting adalah gejala dan tanda-tanda,usia,bising gondok dan jumlah nadi
permenit ,tremor serta ada tidaknya faktor psikologis yang memicu keadaan
gejala dan tanda klinis hipertiroidisme
 Berat badan menurun akibat pembakaran kalori dan hormon tiroid yang
berlebih
 Banyak keringat, ketika metabolisme meningkat tubuh memproduksi panas
yang berlebih
 Emosional
 Jantung berdebar-debar
 Sesak nafas
 Tremor
 Mata melotot dan
 Kelenjar gondok membesar
 Index wayne
Hipertiroid apabila skor ≥20 dan 10-18 meragukan dan <8 dianggap tidak ada
hipertiroid.
Tanda
Dysnoe
Palpitasi
Kelemahan
Suka dingin
Suka panas
Keringat lebih
Nervous
Makan
bertambah
Makan
berkurang
Berat
badan
turun
Berat
badan
naik
Diare
Positi
f
+1
+2
+2
+5
Negati
f
-5
+3
+3
-3
+3
-3
Konstipasi
Mensis banyak
Mensis sedikit
Abortus
-3
6
Gejala
Positif
Gondok
Difus
Noduler
Adenoma
Bising tiroid
Eksotalmus
Lidlag
Hiperkinesis
+3
Tremor
tangan
Tangan
keringat
Tangan panas
+1
Negatif
-3
+2
+2
+1
+4
-2
-2
+1
-1
+2
-2
Fibrilasi
+4
atrium
Nadi rerata
+3
Nadi reguler
>90
80-90
<80
-3
 Index New Castle
Jumlah >40 = tirotoksikosis
24-39 = meragukan
<24 = eutiroid
HAL
Age of onset
Psychological
checking
(kekhawatiran
,
tegang,sedih
yang
mencetuskan gejala)
Frequent
checking(memeriksa
kembali hal baru saja
dikerjakan)
Severe
anticipaty
anxiety(sangat
khawatir menghadapi
hal yang dilakukan)
Nafsu
makan
bertambah
Struma
7
GRADE
15-24
25-34
35-44
45-54
54 ke atas
Ada
Tidak ada
SCORE
0
+4
+8
+12
+16
-5
0
Ada
Tidak ada
-3
0
Ada
Tidak ada
-3
0
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
+5
0
+3
0
Thyroid bruit
Ada
Tidak ada
Eksoftalmus
Ada
Tidak ada
Lid retraction
Ada
Tidak ada
Hiperkinesis
Ada
Tidak ada
Tremor halus jari-jari Ada
Tidak ada
tangan
Nadi per menit
Lebih dari 90
80-90
Kurang dari 80
18
0
+9
+0
+2
+0
+4
+0
+7
+0
+16
+8
0
4. Penatalaksanaan struma toxsic :
 Radioaktif iodine merupakan penatalaksanaan pilihan pada struma toxsic, Radio
iodine terapi dengan dosis tunggal menunjukkan keberhasilan sekitar 85-100% .
Korelasi positif antara dosis radiasi pada tiroid dan penurunan tiroid. Pada pasien
dengan uptake kurang dari 20% tatalaksana awal dengan lithium , PTU, TSH
recombinan bisa mengakibatkan keefektifan uptake iodine
 Farmakologi
Obat anti tiroid dan β blocker digunakan untuk pengobatan jangka pendek.
 Hal ini sangat penting untuk persiapan melakukan radio iodine dab pembedahan
pasien dengan penyakit subklinis dengan resiko komplikasi yang tinggi di
berikan methimazole dosis rendah (5-15mg/hari) Thiamide (PTU dan
Methimazole) adalah terapi untuk mencapai euthirodism sebagai langka awal
dari terapi definitive radio iodine dan pembedahan. P-adrenergic reseptor
antagonis digunakan untuk mengatasi symtom dari tiroksikosis propanol bisa
menurunkan konversi T3 dan T4.
5. Diagnosa pasien ini
 Pasien tersebut mengalami gejala hipertiroidisme yang terjadi karena produksi
hormon tiroid yang berlebihan. Jenis hipertiroidisme yang di derita pasien ini
adalah grave disease, Grave disease merupakan penyakit auto imun, ketika tubuh
salah menghasilkan thyroid stimulating iramunoglubulin (TSI) suatu antibodi yang
sasarannya adalah reseptor TSH di sel tiroid.
6. Pemeriksaan untuk memastikan tanda exopthalmus :
 Bidang visual / pengeliatan dilakukan pada semua pasien yang di duga mengalami
neuropati optic dan berguna ketika menyertai pasien setelah permulaan
penanganan.
8



Ultra sonopati dapat terlihat perubahan pada otot ekstra okuler, ketebalan otot erosi
dinding temporal orbital, penekanan lemak retroorbital dan inflamasi perineural.
Tomografi komputer, dapat terlihat proptosis, otot lebih tebal, saraf optik menebal
dan prolaps anterior dan septum orbital.
MRI untuk melihat neuropati optik kompresif yang masih ringan
7. Pengertian Hypertyroid.
 Suatu ketidak seimbangan metabolik yang merupakan akibat dari produksi
hormon tiroid yang berlebihan.
8. Gejala dan tanda spesifik untuk gejala grave disease.
 Gejala dan tanda :
 Gambaran mencolok pada penyakit grave disease adalah exopthalmus ( mata
menonjol) . inflamasi dan pembengkakkan otot mata dan lemak di belakang
bola mata di dalam orbital sehingga menonjol tulang orbital ,terkadang hingga
ke titik ketika bola mata tidak tertutup sepenuhnya.
 Peningkatan metabolisme sehingga berat badan menurun drastis
 Peningkatan metabolisme pada sistem kardiovaskuler terlihat dalam bentuk
peningkatan sirkulsi darah, meningkatkan curah jantung sampai 2-3 kali
 Terjadi peningkatan sekresi maupun peristalisis saluran cerna sehingga timbul
poli defesiensi
 Hiper metabolisme susunan saraf yang menyebabkan tremor, susah tidur dan
sering terbangun / kegelisahan dan emosi
 Pada saluran nafas , hipermetabolisme menimbulkan dispnea dan takipnea
 Gangguan menstruasi dapat berupa amenurea skunder / metroragia
9. Pemeriksaan laboratorium apa saja yang diperlukan sebagai penunjang diagnosis
 Auto antibodi tiroid, TgAb, dan TPO Ab dapat di jumpai pada grave disease dalam
keadaan normal, kadar hormon tiroid perifer seperti L- Hidroksis (T4) dan
triodoryotyronin (T3) dalam keseimbangan dengan TSH.
Artinya apabila T3 dan T4 rendah maka produksi TSH menaik dan sebaliknya
ketika kadar hormon tiroid tinggi maka produksi TSH menurun.
Pada penyakit grave disease terdapat antibodi tinggi maka terhadap reseptor
TSH yang menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid terus menerus
sehingga kadar hormon tiroid tinggi sehingga dapat menekan produksi TSH di
kelenjar hipofisis sehingga TSH rendah.
Normal : T3 : 80 – 230mg
T4
: 4,5 – 12,6 mg/dl
TSH : 0,3 – 4 ml/u/p


Kadar T4 meningkatkan , T3 meningkat (tirokoksikosis)
Tirotropik reseptor assay berfungsi untuk menegakkan diagnosa grave
disease
9

Pemeriksaan gula darah pada pasien diabetes penyakit grave disease dapat
memperberat diabetes, sehingga hasilnya terlihat kadar a/c meningkat
dalam darah
10. Pemeriksaan khusus untuk memastikan diagnosa
 Pemeriksaan kadar T3 dan T4 didalam plasma
 Laju metabolisme basal biasanya meningkat sampai +30 - +60 pada
hipertiroidisme berat
 Konsentrasi TSH didalam plasma diukur dengan radio imunologi pada tipe
tiroksitoksis biasa, sekresi TSH dari hipofisis anterior dihambat secara
menyeluruh, tiroksin dan triiodotironin yang sedang berkontraksi sehingga
hampir tidak ditemukan TSH dalam plasma
 Kontraksi TSI diukur dengan radio imunologi. TSI biasanya tinggi pada
tipe hidroksikosis yang biasa tetapi rendah pada adenoma tiroid.
11. Hasil pemeriksaan laboratorium
 Kadar T3 dan T4 tinggi sedangkan TSH rendah karena TSH dihambat oleh
tiroksin dan triiodotironin
 TSI tinggi pada hidroksikosis tetapi rendah pada adenoma tiroid
12. Apakah perlu tindakan bedan dan kapan tindakan bedah boleh dilakukan
 Tindakan bedah perlu dilakukan untuk mengangkat sebagian kelenjar tiroid yang
berfungsi sebagai pabrik pembuat hormon, sehingga hormon tiroksin tidak
berlebihan. Tindakan opersi dilakukan setelah kadar hormon tiroid dinormalkan
dengan obat PTU atau metimazol. Hal ini berguna untuk mengurangi resiko
selama menjalani operasi. Bila tanggal operasi ditentukan maka selama 10-14
hari sebelumnya pasien diminta untuk minum obat yodium yang berguna untuk
memperkecil ukuran kelenjar tiroid dan mengurangi aliran darah menuju tiroid
sehingga teknik operasi lebih mudah.
13. Koplikasi graves disease
 Krisis tiroid (thyroid strom) merupakan suatu keadaan akut berat yang didalam
untuk penderita tiroksikosis. Biasanya dipicu oleh faktor stress, gejala klinik yang
khas adalah hiperpiteksia, mengamuk dan tanda hipertiroid berat yang terjadi
secara tiba-tiba.
 Perodic Paralysis Tyrotocsicosis (PPT) terjadinya kelumpuhan secara tiba-tiba pada
penderita hipertiroid dan biasanya hanya bersifat sementara, dasara terjadinya
komplikasi ini adalah adanya hipoklemi akibat kalium terlalu banyak masuk
kedalam sel otot. Itulah sebabnya keluhan PPT umumnya terjadi setelah penderita
makan (karbohidrat), glukosa akan dimasukkan kedalam sel oleh insulin bersama
dengan kalium.
14. Diagnosa banding struma toksis
 Struma yang menimbulkan gejala klinis pada tubuh dapat di klasifikasikan,
disfusa jika pembesaran kelenjar tiroid meliputi saluran lobus. Suatu kanker pada
10
kelenjar tiroid, nodul tiroid dengan konsekuensi biasanya disertai pembesaran
tiroiditis.
15. Hubungan antara graves disease dengan eksopthalmus
 Penyakit graves disease merupakan penyakit autoimun ketika tubuh secara
langsung menghasilkan Thyroid Stimulating Imunoglobulin (TSI) yang tunggi
sehingga imunoglobulin yang beraksi dengan otot-otot mata dapaat ditemukan di
dalam darah dan menyebabkan propusi atau pembengkakan jaringan retroorbital
dan perubahan degeneratif otot-otot ekstraseluler
VII.
Kesimpulan
Os. Perempuan 34 tahun tersebut menderita Grave’s Dissease . Hal ini dapat
diketahui dari tanda-tanda yang dialaminya yaitu leher membengkak , berat badan
menurun , nafsu makan bertambah, kepanasan , berkeringat, jantung berdebar,
tremor, eksopthalmus, dan pemeriksaan EKG menyatakan rapid atrial fibrilasi. Oleh
karena itu perlu dilakukannya penatalaksanaan yang tepat baik itu simptomastis
maupun kausal seperti obat antitiroid dengan terlebih dahuu memperhatikan kontra
indikasi ataupun efek sampingnya.
11
Daftar Pustaka
Ganong,William F.1995.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi Ke-17.Jakarta : EGC
Greensyein,Ben.Wood,Dian.2010.At a Glance Sistem Endokrin Edisi Ke-2.Jakarta :
Penerbit Erlangga
Semiadji,Gatut.2008.Penyakit Kelenjar Tiroid.Jakarta : FKUI
Sjamsuhidajat,R.De Jong,Wim.2003.Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Ke-2.Jakarta :
EGC
Tanto,Chris,dkk.2014.Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke-4.Jakarta : FKUI
12