Formulir Pendaftaran - Official Website of AKADEMI KEBIDANAN

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
AKADEMI KEBIDANAN SALMA
TAHUN AJARAN 2013/2014
Nama Institusi
Pilihan
1.
2.
diisi oleh petugas pendaftar
Nomor Pendaftaran
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
1=Pria,
2=Wanita
Tinggi Badan
Badan
cm Berat
kg
Tempat/Tanggal Lahir
:……………………………………
Alamat Lengkap
(tempat tinggal)
: …………………..
Kode Pos :
Telp/Hp yang bisa dihub.
Asal Sekolah
(Nama sekolah
Lokasi/Kabupaten)
Kewarganegaraan
NO
JENIS KELENGKAPAN BERKAS
1.
Foto Copy Ijazah / STTB yang dilegalisir / Surat Keterangan Lulus dari Kepala sekolah
2.
Surat Keterangan Kelakuan Baik dari sekolah setempat/kepolisian
3.
Pas photo warna ukuran 4x6 cm dan 3 x 4 cm /4 lembar
Siak Sri Indrapura,……………………2013
Pas photo
4x6 cm
(……………………………)
Paraf Petugas Pendaftaran
(………………………………………)
Nama lengkap peserta
PROGRAM D-lll KEBIDANAN AKEDEMI
KEBIDANAN YAYASAN SALMA JL.
SULTAN SYARIF ALI
SIAK SRI INDRAPURA
PETUNJUK :
1 Saudara diminta mengisi sendiri daftar isian ini dengan jujur, benar dan lengkap
2 Tulislah dengan HURUF CETAK
A.
B.
Identitas Calon Mahasiswa :
1. Nama lengkap
2. Nama panggilan / kecil
3. Tempat dan Tanggal lahir
4. Jenis kelamin
5. Agama
6. Suku bangsa
7. Daerah asal
8. Nomor KTP
9. Berat dan tinggi badan
10. Golongan darah
11. Lulus UTUL / Cadangan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Latar Belakang Calon Mahasiswa :
1. Pendidikan formal yang telah diselesaikan :
Nama Sekolah
Tempat
Tahun Lulus
2. Pendidikan tambahan / kursus / pelatihan yang telah diikuti :
Jenis Pendidikan
Tempat
Sertifikat/Ijazah
3. (Bila pernah test IQ) Berapa skore IQ Saudara ?
………………………………………………………………………………………………………….
4. Selam mengikuti pendidikan formal rangking berapakah yang pernah Saudara capai ?
( 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 )
…………………………………………………………………………………………………………..
5. Berapa nilai rata - rata STTB terakhir saudara ?
………………………………………………………………………………………………………….
6. Berapa jumlah nilai NEM (SLTA) saudara?
…………………………………………………………………………………………………………
7. Mana diantara pelajaran Bahasa inggris, Bahasa Indonesia, Matematika, Fisika, Kimia,
Biologi yang paling Saudara sukai ?
………………………………………………………………………………………………………….
Alasannya : …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
8. Mana di antara pelajaran Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia, Matematika, Fisika, Kimia,
Biologi yang paling saudara tidak suka ?
………………………………………………………………………………………………………….
Alasanya : …………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
9. Mana di antara metode ceramah, diskusi, tugas perorangan, tugas kelompok, praktikum,
demonstrasi, tanya jawab yang digunakan dalam belajar mengajar selama ini yang saudara
sukai ?
…………………………………………………………………………………………………………..
10. Sesuai dengan nomor 9 mana yang paling Saudara tidak sukai ?
…………………………………………………………………………………………………………..
Alasanya : ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
11. Sesuai dengan nomor 9 mana yang belum pernah saudara lakukanan ?
…………………………………………………………………………………………………………..
12. Jenis seni apakah yang saudara kuasai ?
…………………………………………………………………………………………………………
13. Jenis bela diri apakah yang Saudara kuasai ?
…………………………………………………………………………………………………………
14. Olah raga apakah yang paling Saudara sukai ?
…………………………………………………………………………………………………………
15. (Bila pernah) Sebutkan prestasi / penghargaan yang pernah Anda capai dalam bidang seni/
olah raga !
…………………………………………………………………………………………………………
16. (Bila menjadu anggota klub) Saudara selama ini menjadi anggota klub olah raga ?
…………………………………………………………………………………………………………
17. Selama di SMA kegiatan apa yang Saudara ikut ? (Pramuka, PMR, kegiata sosial,
kerohanian, paskibra)
…………………………………………………………………………………………………………
18. (Bila menjadi pengurus) Dalam kepengurusan OSIS di SMA Saudara menduduki jabatan
apa ?
…………………………………………………………………………………………………………
19. (Bila ada) Sebutkan kegiatan organisasi kepemudaan yang Saudara ikuti ?
…………………………………………………………………………………………………………
20. Baju warna apa yang Saudara sukai ?
…………………………………………………………………………………………………………
21. Apakah saudara suka memakai assesoris / perhiasan ?
………………………………………………………………………………………………………….
(Bila suka) Assesoris / perhiasan apakah yang paling sering Anda pakai ?
…………………………………………………………………………………………………………..
22. Apakah Saudara pernah menderita penyakit se[erti di bawah ini ?
Nama Penyakit
Pernah
Tidak pernah
Tahun
Tuberkulosa / TBC
Darah Tinggi
Kencing Manis
Migrain / sakit kepala
Gastritis / Maag
Gegar otak
Epilepsi
Jantung
Asthma
Hepatitis
23. Apakah Saudara pernah menjalani operasi karena penyakit seperti di bawah ini ?
Nama Penyebab
Pernah
Tidak pernah
Tahun
Radang usus buntu
Polip hidung
Patah tulang
Tumor
Hernia
Tensilitis / Amandel
24. (Bila ada) Makanan Apakah yang menimbulkan allergi pada Saudara ?
………………………………………………………………………………………………………….
25. (Bila ada) Obat apakah yang menimbulkan allergi pada Saudara ?
…………………………………………………………………………………………………………
26. Apakah saudara pernah menjalani pemeriksaan seperti di bawah ini ?
Nama Pemeriksaan
Test Allergi
Test Mantoux
Rontgent
Laboratorium
EGC / rekaman jantung
Test pendengaran
Test kehamilan
Pernah
Tidak pernah
Tahun
27. (Bila penah) Mana di antara tempat tinggal di bawah ini yang saudara tinggalin ?
Nama Tempat Tinggal
Lama Tinggal
Asrama
Panti Asuhan
Pondok Pesantren
Tempat Kost
Rumah Orang lain
Rumah Famili
28. Bila Saudara berpakian, berpak ukuran :
a. Nomor sepatu
b, Nomor celana
c. Nomor baju
( S, M, L, XL )
d. Nomor topi
e. Nomor jaket
( S, M, L, XL )