Fungsi dan Tata Kelola RM dalam Pelayanan Kesehatan

Fungsi dan Tata Kelola RM dalam
Pelayanan Kesehatan
Radita Ikapratiwi
Fetty Siti N
Tiara Melodi M
Definisi RM
• Menurut Edna K Huffman:
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa,
dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
• Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain (yang diberikan) kepada pasien (yang dipergunakan
serta tersedia) pada sarana pelayanan kesehatan.
• Menurut Gemala Hatta:
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan
seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi
kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien.
Definisi RM
• Waters dan Murphy :
Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi
tentang keadaan pasien selama perawatan atau
selama pemeliharaan kesehatan”.
• IDI :
Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau
gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan
kepada seorang pasien.
Rekam Medis
• RM menyimpan data klinik penderita baik yang rawat
inap maupun rawat jalan, disamping itu RM dapat
pula bertindak sebagai suatu scratch pad yang antara
lain berisi pendapat/ pandangan, kesan, atau
permintaan (requests) pada anggota tim kesehatan
lainnya untuk suatu layanan/tindakan/rujukan bagi
penderita yang bersangkutan serta tanggapan atas
permintaan/ pendapat/kesan tersebut. Dengan
demikian RM juga berfungsi sebagai sarana
komunikasi antar anggota tim kesehatan yang terlibat
dalam pelayanan tersebut.
Bentuk Rekam Medis
a. Rekam medis konvensional • Keuntungan : mudah, bisa
dilakukan oleh siapa saja dalam
hal ini staf medis yang tidak
memerlukan ketrampilan
khusus, mudah dibawa dan diisi
kapan saja dan di mana saja.
• Kerugian : kesalahan dalam
penulisan dan pembacaan, tidak
ringkas, mudah rusak oleh
keadaan basah, mudah terbakar
karena terbuat dari bahan
kertas, memiliki keterbatasan
dalam hal penyimpanan
b. Rekam medis elektronik • Keuntungan : ringkas,
mudah dalam penyimpanan
dalam jangka waktu lama.
• Kerugian : mudah terserang
virus yang merusak data, tidak
semua orang bisa
mengoperasikannya, hanya
terjangkau oleh kalangan
tertentu, dan tidak dapat
dioperasikan apabila tidak ada
sumber listrik.
Isi Rekam Medis
CATATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
karakteristik/demografi
penderita
tanggal kunjungan, tanggal
rawat/selesai rawat.
riwayat penyakit dan
pengobatan sebelumnya.
catatan anamnesis, gejala klinik
yang diobservasi
catatan diagnosis.
catatan penatalaksanaan
pendenita, tindakan terapi obat
(nama obat, regimen dosis),
tindakan terapi non-obat.
DOKUMEN
1.
2.
3.
Hasil pemeriksaan
penunjang medik
pemeriksaan fisik
nama/paraf dokter yang
menangani (diagnosis,
penunjang, pengobatan) dan
petugas perekam data
(paramedik).
Manfaat RM (ALFRED):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Adminstrative value
Legal value
Financial value
Research value
Education value
Documentation value
Menurut Depkes RI, manfaat RM
diantaranya:
1. Menjamin kelengkapan
administrasi pasien
2. Membantu
memperlancar
administrasi keuangan
pasien
3. Memudahkan
perencanaan dan
penilaian pelayanan
medis
4. Memperlancar
komunikasi antar
petugas kesehatan
5. Melindungi kepentingan
hukum dari berbagai
pihak
6. Sebagai kelengkapan
dokumentasi sarana
pelayanan kesehatan
7. Sebagai bahan rujukan
pendidikan dan
pelatihan
8. Sebagai sumber data
penelitian
Kepemilikan RM
• Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik
pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara
fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi
kesehatan.
• Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa
berkas rekam medis itu merupakan milik sarana
pelayanan kesehatan, yang harus disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun
terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat.
Syarat RM
PASIEN RAWAT JALAN
•
•
•
•
Identitas pasien
Pemeriksaan fisik
Diagnosis/masalah
Tindakan/
pengobatan
• Pelayanan lain yang
telah diberikan
kepada pasien
PASIEN RAWAT INAP
• Identitas pasien
• Pemeriksaan, baik fisik
dan penunjang
• Diagnosis/masalah
• Persetujuan tindakan
medis (bila ada)
• Tindakan/pengobatan
• Lama perawatan
• Pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Prinsip Penyelenggaraan RM (Soeparto dkk,
2006)
•
•
•
•
Catat secara tepat
Hindari pencatatan dengan sistem blok
Catat segera setelah pemberian tindakan
Isi bagian format pencatatan yang masih kosong
10 Prinsip RM menurut Centers for Medicare
dan Medicaid Services dan TrailBlazer
Kesehatan Enterprise, LLC
1.
2.
•.
•.
•.
•.
•.
•.
3.
Rekam medis harus lengkap dan dapat dibaca.
Dokumentasi dari setiap pertemuan pasien harus mencakup:
Tanggal;
Alasan pertemuan itu;
Sesuai sejarah dan pemeriksaan fisik dalam hubungan dengan
keluhan utama pasien;
Review lab, x-ray data dan layanan tambahan lainnya, bila
sesuai;
Penilaian, dan
Rencana untuk perawatan (termasuk rencana debit, jika sesuai)
Diagnosa masa lalu dan sekarang harus dapat diakses oleh
mengobati dan / atau dokter konsultasi.
10 Prinsip RM...
4. Alasan dan hasil – X – Ray, tes laboratorium dan layanan
tambahan lainnya harus didokumentasikan atau
dimasukkan dalam catatan medis.
5. Faktor risiko kesehatan yang relevan harus diidentifikasi
6. Perkembangan pasien, termasuk respon terhadap
pengobatan, perubahan dalam pengobatan, perubahan
dalam diagnosis, dan pasien non-kepatuhan, harus
didokumentasikan.
7. Rencana tertulis untuk perawatan harus mencakup, jika
diperlukan:
•. perawatan dan obat-obatan, menentukan frekuensi dan
dosis
•. setiap arahan dan konsultasi
•. pasien / pendidikan keluarga, dan
•. petunjuk khusus untuk tindak lanjut.
8. Dokumentasi harus mendukung intensitas
evaluasi pasien dan / atau perawatan, termasuk
melalui proses dan kompleksitas medis
pengambilan keputusan s berkaitan dengan
keluhan utama pasien untuk pertemuan itu.
9. Semua entri ke catatan medis harus tanggal dan
dikonfirmasi.
10. Kode CPT/ICD-9-CM dilaporkan pada formulir
CMS-1500 klaim harus mencerminkan
dokumentasi dalam catatan medis.
Penyimpanan RM
• Pasal 10 Pennenkes No. 749a menyatakan secara
tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan
sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung
sejak saat pasien terakhir berobat.
Hak dan Kewajiban Pada RM
Hak dan Kewajiban Pasien
• Hak : Pasien berhak penuh
atas keterangan tentang
dirinya yang tertulis dalam
RM dan petugas kesehatan
tanpa persetujuan pasien tidak
dibenarkan sama sekali
menyebarluaskan keterangan
tersebut.
• Kewajiban : Pasien wajib
memberikan keterangan yang
benar dan lengkap tentang
identitas, berbagai latar
belakang serta masalah
kesehatan yang dihadapinya.
Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan
• Hak : Petugas kesehatan berhak
memperoleh keterangan benar
dan lengkap.
• Kewajiban :
1. Petugas kesehatan wajib
menjaga kerahasiaan ini RM
dan tidak dibenarkan
memberitahukan isi RM
tersebut, termasuk juga kepada
badan asuransi kesehatan,
apabila sebelumnya tidak
mendapat persetujuan dari
pasien yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab terhadap
kebenaran dan kelengkapan
penulisan isi RM tersebut.
Hak dan Kewajiban Pada RM
Hak dan Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan
• Hak : Hak dari sarana pelayanan kesehatan, misal
Klinik Dokter Keluarga, adalah memiliki RM yang
dipergunakan. RM sebagai berkas adalah milik dan
inventaris sarana pelayanan kesehatan, tetapi isinya
adalah milik pasien.
• Kewajiban : Sarana pelayanan kesehatan bertanggung
jawab mnyelenggarakan pelayanan RM yang baik,
termasuk bertanggung jawab pula menyediakan
berbagai tenaga, sarana, prasarana yang diperlukan
Pengelolaan RM
Sistem Pengelolaan RM
Sistem Pengelolaan RM
Kerangka Hukum dan Kebijakan yang
mengatur RM
▫ UU No.29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
1.Pasal 44 ayat (1)
2. Pasal 45 ayat (5)
3. Pasal 46 ayat (1
4. Pasal 46 ayat (2
5. Penjelasan pasal 46 ayat (3)
6. Pasal 47 ayat (2)
7. Pasal 49 ayat (2)
8. Pasal 79
Kerangka Hukum dan Kebijakan yang
mengatur RM
▫ Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medik.
▫ SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No:
HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medik Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medik.