gambaran radiografi langerhans cell disease pada rongga mulut

BAB 2
DEFINISI, ETIOLOGI DAN SIMPTOM
2.1 Definisi
Langerhans Cell Disease ( LCD) ;dahulu dikenal dengan Histiocytosis X ; yang
juga disebut dengan Langerhans Cell Histiocytosis merupakan proliferasi abnormal sel
langerhans bersama-sama dengan beberapa leukosit, eosinophil, neutropil, limfosit, sel
plasma dan sel
giant-multi nucleus yang
berakumulasi pada tulang dan bagian
tubuh yang lain terutama pada kepala dan leher sehingga
menyebabkan masalah
yang rumit.1,3
Sebenarnya sel ini untuk melindungi tubuh, akan tetapi jika sel ini dengan jumlah
yang banyak akan cenderung menyebabkan luka dan destruktif pada jaringan, terutama
pada tulang, jantung dan hati.2 Destruktif jaringan ini merupakan akibat dari infiltrasi
sellular yang merusak tulang, dan menyerang kulit, mukosa dan organ dalam seperti
jantung dan sebagainya.3
LCD juga bisa terdapat pada tulang iga, sternum, tulang
panjang pada lengan dan kaki, vertebra pada tulang belakang dan tulang panggul.1
Walaupun LCD bisa terjadi pada semua peringkat usia, kebanyakan kasus yang
dilaporkan timbul pada anak dibawah usia 10 tahun.1
LCD mencakup tiga tipe yaitu eosinophilic granuloma, Hand-Schuller-Christian
syndrome, dan Letterer-Siwe disease.3,7,8,9,10,11
Eosinophilic Granuloma merupakan yang paling jinak dan ringan diantara ketiga
tipe LCD.9,11 Penyakit ini ditandai dengan lesi yang terlokalisir pada tulang, dimana
Universitas Sumatera Utara
menimbulkan rasa sakit dan penonjolan tulang.11 Eosinophilic Granuloma umumnya
melibatkan remaja dan dewasa muda.8
Hand-Schuller-Christian synrdome sering terjadi pada anak-anak dengan tandatanda lesi pada tengkorak, mata yang menonjol, dan sering membuang air kecil.11 Tipe
ini berawal pada masa anak-anak, namun tidak berkembang sepenuhnya ketika anakanak tetapi proses berkembang terus berlangsung sehingga anak mencapai dewasa muda
kira-kira 20-30 tahun.8 Tipe ini sering muncul dengan gabungan diabetes insipidus,
protopsis, dan lesi litik pada tulang.10 Termasuk juga bagian dari Hand-SchullerChristian syndrome, dimana suatu kelainan bersifat kongenital, bisa sembuh dengan
sendirinya yang dikenal dengan Hashimoto-Pritzker disease yang dapat menunjukkan
gejala setelah dilahirkan.10
Sedangkan Letterer-Siwe disease merupakan penyakit yang bersifat general
dimana sangat agresif, dengan prognosa yang sangat jelek, dan sering diakhiri dengan
kematian.7,10,11 Organ yang bisa terlibat antara lain tulang, kulit, hati, limpa, dan sumsum
tulang.11 Tipe ini sering terlihat pada anak-anak berusia dibawah 2 hingga 3 tahun.8,11
Tiga penyakit ini dikelompokkan bersama karena gambaran mikroskopis yang sama,
walaupun gambaran klinis penyakit tersebut sangat bervariasi.7
Banyak orang menderita LCD dengan lesi soliter sembuh dengan sempurna.
Sedangkan pasien dengan LCD dengan lesi multipel memberikan respon kepada
kemoterapi. Pasien dengan LCD mempunyai resiko lebih tinggi dari rata-rata
berkembangnya kanker di kemudian hari, termasuk limpoma dan leukemia. Penyebab
meningkatnya resiko tersebut masih tidak dapat diketahui.2
Universitas Sumatera Utara
Menurut Batra PA, Raychoudury AB, Parkash HC, derajat penyakit ini telah
diklasifikasikan atas :6
Derajat l
lesi tulang yang bersifat soliter
Derajat ll
lesi tulang yang bersifat multipel (sebelumnya eosinophilic Granuloma)
Derajat lllA
tulang + lesi pada jaringan, selalunya disertai dengan diabetes incipidus
dan exophthalmoss (sebelumnya Hand-Schuller-Christian disease triad)
Derajat lllB
melibatkan jaringan saja (bentuk tersebar)
(sebelumnya Letterer-Siwe
disease)
Derajat ini tidak khas dan pada beberapa kasus terjadi bertompang tindih atau
berkembang dari ke derajat yang lebih parah.6
Lichtenstein mengklasifikasikan LCD dalam tiga bentuk klinis berdasarkan usia
pasien sewaktu lesi mula-mula timbul dan distribusinya.3
1)
LCD kronis ( eosinophilic granuloma ), merupakan yang paling sering dan jinak
di antara bentuk klinis yang lain. Ia muncul sebagai lesi unifokal atau multifokal secara
soliter atau ada kalanya secara multipel, dengan atau tanpa keterlibatan jaringan, tanpa
keterlibatan sistemik dan bisa terjadi pada semua peringkat usia.
2)
LCD kronis diffuse ( Hand-Schuller-Christian disease ), lazimnya muncul pada
anak-anak atau dewasa muda. Manifestasinya bersifat exophthalmos triad, lesi osteolitik
pada kranium, diabetes insipidus. Manifestasi lain adalah petechiae, purpura, sariawan,
lesi mirip dermatitis seboroik, disfungsi pulmonari, tachipenia, dispenia dan cyanosis.
Manifestasi klinis ini juga dijumpai pada lesi kista, leukemia, limfoma, metastase,
meningioma dan penyakit kongenital lain seperti encephalocele.
Universitas Sumatera Utara
3)
LCD akut ( Letterer-Siwe disease ), pasien umumnya merupakan anak-anak di
bawah usia tiga tahun, dikarenakan penyakit ini bersifat agresif maka akibat yang fatal
dapat terjadi dalam waktu yang singkat. Penyakit ini bisa bermanifestasi pada berbagai
organ dan sistem organ seperti hati, paru, nodus limpa, kulit, sumsum tulang dan tulang
dengan berbagai manifestasi berupa ruam pada kulit akibat allergi ( ezema ),
hepatospenomegali, hepatitis media, anemia, femorrage, adenopati hati dan lesi
osteolitik.
4)
Retikulo histiositosis kongenital ( Hashimoto-Pritzker syndrome), diketahui
dengan kemunculan nodul yang bewarna gelap pada badan, muka dan dahi. Keterlibatan
mukosa tanpa adanya implikasi pada organ lain.
LCD juga berhubungan dengan banyak penyakit sistemik lain, seperti Central
Neural System ( CNS ) dan hypothalamo-pituitary axis ( HPA ). Terlibatnya CNS pada
LCD telah diketahui sejak laporan awal penyakit tersebut ( Schuller, 1915; Christian,
1920; Hand, 1921 ). Sejak 10 tahun yang lalu, berbagai lesi CNS telah didiagnosa oleh
MRI seiring bertambahnya pasien menderita LCD ( Barthez. et al., 2000; Prayer et al.,
2004).12,13 Infiltrasi pada hypothalamo-pituitary-axis ( HPA ) telah dilaporkan diantara 550% pasien LCD yang telah melakukan autopsi. Pasien yang mengalami diabetes
insipidus ( DI ) merupakan golongan yang paling sering mengalami abnormal pada
endokrin.13,14
Akibat LCD pada rahang selalunya menyebabkan kehilangan atau pergantian gigi
terlalu awal dan erupsi gigi permanen yang terlalu cepat.7 Oleh karena itu, penyakit ini
dapat didifferential diagnosis dengan periodontitis juveinile atau periodontitis diabetes,
hypophospatasia, leukemia, cyclic neutropenia, agranulositosis primer atau neoplasma
Universitas Sumatera Utara
malignan metastase. Lesi yang terdapat pada periapikal bisa menyebabkan kekeliruan
dengan kista periapikal atau granuloma.7 Differential diagnosa lain termasuk kista
odontogenik, lesi periapikal, penyakit periodontitis, osteomeilitis, sarcoma osteogenik,
Ewing’s sarcoma, multipel mieloma, sifilis, giant cell tumor atau bahkan neoplasma
malignan.4,5,7,15
Untuk melengkapi riwayat medis dan pemeriksaan fisik diperlukan prosedur
diagnosis atau pemeriksaan spesifik.1 Pemeriksaan terhadap anak-anak meliputi biopsi
pada kulit untuk memastikan adanya sel Langerhan, biopsi pada sumsum tulang untuk
memastikan adanya juga sel Langerhan, complete blood count (CBC) dimana
memperhatikan ukuran dan jumlah, sinar rontgen pada semua tulang (observasi pada
skeletal) dapat membantu memastikan seberapa jauh infeksi penyakit terhadap tulang.
Sedangkan pemeriksaan pada orang dewasa meliputi bronkoskopi dengan biopsi, sinar
roentgen pada dada, dan pemeriksan pulmonari.16
2.2 Etiologi
Etiologi dan patogenesis LCD belum diketahui walaupun asal sel tersebut sudah
dapat diketahui.7 Banyak hipotesa telah diutarakan tentang kemungkinan etiologi LCD.3
Penyebab pada gangguan ini masih tidak diketahui. Namun, beberapa penelitian
mempelajari kemungkinan adanya beberapa zat yang sering terdapat di lingkungan
seperti infeksi viral memicu penyakit ini yang dapat menyebabkan sistem immuntas yang
berlebihan.1,2
Menurut Pareda CMM et al, LCD mungkin disebabkan oleh disfungsi pada
sistem imun, sehingga menyebabkan reaksi hipersensitif terhadap antigen yang tidak
dikenal, dengan stimulasi sistem histiocytes-makrophage.3 Seorang peneliti melakukan
Universitas Sumatera Utara
observasi di mana hampir semua orang yang mengalami penyakit ini yang melibatkan
jantung merupakan perokok atau mempunyai riwayat merokok.2,13 Walaupun dikalangan
perokok, penyakit ini sangat jarang terjadi, dan merokok terlihat tidak berperan penting
terhadap penyakit ini akan tetapi dapat melibatkan bagian tubuh lain selain jantung. Teori
lain memberikan pendapat bahwa penyebab primer LCD adalah sistem imunitas yang
abnormal.2
Gambaran secara ultrastruktur dan immunohistokemikal menunjukkan sel tumor
LCD adalah sama dengan sel langerhans yang normal yang terdapat di epidermis dan
mukosa. Bagaimana LCD berkembang dari sel langerhan yang normal atau
pendahulunya ( precursor ) masih tidak dapat dipastikan.7
2.3 Tanda dan Gejala
LCD selalu melibatkan regio kepala dan leher, terutamanya tulang tengkorak dan
rahang. Frekwensi keterlibatan rahang dan jaringan lunak pada rongga mulut dua kali
lebih tinggi daripada bagian tubuh lain. Lesi pada rongga mulut sering pula melibatkan
gingiva dan palatum keras.17 Tanda dan gejala yang paling sering pada rongga mulut
termasuk massa intraoral, rasa sakit, gingivitis, perdarahan yang spontan, kehilangan gigi
atau mobiliti, sariawan, lesi gingiva, gangguan penyembuhan lesi, kesulitan mengunyah,
parastesia dan halitosis.17 Tanda dan gejala pada ekstraoral juga sering terjadi melibatkan
jaringan lunak dan lesi tulang lain selain pada rongga mulut. Tulang tengkorak dan
ekstremitas termasuk bagian ekstraoral lain yang paling sering terlibat.17
Tanda dan gelaja LCD sangat bervariasi dari tipe jinak atau ringan hingga ganas,
bahkan bisa menyebabkan kematian. Tanda dan gejala LCD bisa timbul pada semua
usia, tetapi ia paling sering timbul pada anak-anak daripada orang dewasa. Kasus LCD
Universitas Sumatera Utara
yang paling parah sering timbul pada anak berusia dibawah usia 2 tahun. Tanda dan
gejala yang ditimbulkan tergantung kepada organ yang terlibat. Tulang merupakan organ
yang paling sering terlibat, terjadi lesi soliter atau lesi multipel. Lesi pada tulang sering
terdeteksi dan terlihat karena menimbulkan rasa sakit dan penonjolan tulang pada area
yang terkena antara lain tengkorak, tulang panjang pada kaki, tulang panggul, tulang iga,
vertebra, dan rahang. Kulit dan kulit kepala juga terlibat. Lesi pada kulit bisa timbul
seperti kantung kecil yang berisi pus, kemerahan dan penonjolan pada kulit, ruam, dan
lesi yang terlihat seperti terjadi pendarahan di bawah kulit. Pembengkakan pada gingiva
bisa menyebabkan erupsi dini gigi, dan kehilangan gigi dini. Selain itu, bisa
menyebabkan keluarnya cairan dari telinga.11
Tanda dan gelaja yang sering terjadi pada anak-anak termasuk rasa sakit pada
area abdomen, pada tulang yang terkena, pubertas yang terlambat, pusing, pengaliran
cairan dari telinga, kegagalan pertumbuhan dan perkembangan, demam, mata yang
semakin menonjol, sering buang air kecil, sakit kepala, jaundice, lemas, kemunduran
mental, ruam seperti petechiae atau purpura, dermatitis seboroik pada kulit kepala,
pembengkakan kelenjar getah bening, sering haus, muntah, dan mengalami kehilangan
berat badan. Orang dewasa biasanya mengalami sakit pada tulang, dada, batuk-batuk,
demam, rasa tidak nyaman pada seluruh tubuh (malaise), jumlah urine bertambah, ruam,
pernafasan yang pendek, rasa haus dan pingin minum air, dan kehilangan berat badan.16
Namun, tanda dan gejala LCD sering berubah-ubah ke berbagai tanda lain dan
bisa menyerupai kondisi penyakit medis lain.1
Universitas Sumatera Utara