BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Menurut Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009, rumah sakit adalah
Institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat (Adisasmito, 2009). Organisasi Kesehatan Dunia / WHO,
menjelaskan mengenai rumah sakit dan peranannya, bahwa rumah sakit
merupakan suatu bagian integral dari organisasi sosial dan medis yang fungsinya
adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan menyeluruh pada masyarakat baik
pencegahan maupun penyembuhan dan pelayanan pada pasien yang jauh dari
keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya, serta sebagai tempat pendidikan bagi
tenaga kesehatan dan tempat penelitian biososial. Rumah sakit memiliki unit-unit
pelayanan yang menjalankan tugas dan fungsinya masing-masing untuk mencapai
tujuan bersama. Unit-unit pelayanan berada dalam suatu sistem pelayanan rumah
sakit, sehingga saling terkait satu sama lain (Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Depkes RI, 2001).
Intensive Care Unit (ICU) merupakan suatu bagian dari rumah sakit yang
mandiri (instalasi dibawah direktur pelayanan) memiliki tugas dan fungsi
melayani pasien-pasien yang memiliki indikasi medis rawat unit perawatan
intensif. Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan observasi, perawatan dan terapi
pasien-pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang
mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia,
diperlukan ICU yang didukung kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan
khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan menggunakan ketrampilan
staf medik, perawat dan staf lain yang berpengalaman. Perawatan untuk pasien di
ICU dilaksanakan dengan melibatkan berbagai tenaga profesional yang terdiri dari
multidisiplin ilmu yang bekerja sama dalam tim. Pengembangan tim multidisiplin
yang kuat sangat penting dalam meningkatkan keselamatan pasien, selain itu
dukungan sarana, prasarana serta peralatan juga diperlukan dalam rangka
1
2
meningkatkan pelayanan ICU. Oleh karena itu, mengingat diperlukannya tenagatenaga khusus, terbatasnya sarana pasarana dan mahalnya peralatan, sehingga
untuk efisiensi, keberadaan ICU perlu dikonsentrasikan (Menkes RI, 2010).
Intensive Care Unit (ICU) adalah unit rawat inap khusus yang
menyediakan perawatan untuk pasien yang paling kritis. Biaya operasional ICU
sangat mahal, mengkonsumsi 15- 40% dari biaya rumah sakit (Brilli et al., 2001,
Halpern et al., 2007, Reis Miranda dan Jegers 2012), namun tempat tidur di ICU
hanya 10% dari tempat tidur unit rawat inap (Halpern dan Greenstein, 1994).
Sebagian besar ICU rumah sakit mempunyai kapasitas operasi yang hampir penuh
(Pronovost et al., 2004), sehingga ICU memiliki sumber daya terbatas yang harus
dikelola secara efektif.
Pada keadaan sarana prasarana yang terbatas pada suatu rumah sakit,
diperlukan mekanisme untuk membuat prioritas apabila kebutuhan atau
permintaan akan pelayanan lebih tinggi daripada kemampuan pelayanan yang
dapat diberikan. Kepala ICU bertanggungjawab atas kesesuaian indikasi
perawatan pasien di ICU. Bila kebutuhan masuk ICU melebihi tempat tidur yang
tersedia, kepala ICU menentukan berdasarkan prioritas kondisi medik, pasien
mana yang akan dirawat di ICU (Menkes RI, 2010).
Pelayanan ICU diperuntukkan dan ditentukan oleh kebutuhan pasien yang
sakit kritis. Kriteria yang jelas untuk masuk ICU adalah bahwa pasien kritis dan
memiliki kondisi yang tidak stabil sehingga harus dirawat di ICU, sementara
pasien stabil tidak memerlukan perawatan ICU. Meskipun demikian, menentukan
pasien yang memenuhi kriteria untuk dirawat dan pemulangan pasien dari ICU
merupakan tugas komplek yang tergantung dari pengalaman dari dokter
(Boumendil et al., 2012, Chen et al., 2012). Beberapa penelitian telah melakukan
penelitian terhadap indikasi-indikasi pasien untuk dirawat ICU. Setiap rumah sakit
harus memiliki pedoman sendiri untuk admisi pasien rawat ICU berdasarkan data
yang obyektif. Kriteria admisi rawat ICU harus di evaluasi dan dimodifikasi
secara periodik sesuai dengan pedoman nasional (Reyes et al., 2009).
Intensive Care Unit (ICU) modern saat ini tidak terbatas menangani pasien
pasca bedah atau ventilasi mekanis saja, namun telah menjadi cabang ilmu sendiri
3
yaitu intensive care medicine. Ruang lingkup pelayanannya meliputi dukungan
fungsi organ-organ vital seperti pernapasan, kardiosirkulasi, susunan saraf pusat,
ginjal dan lain-lainnya, baik pada pasien dewasa atau pasien anak. Dalam
pelayanan di suatu rumah sakit seringkali terdapat pasien-pasien yang mengalami
sakit kritis memiliki indikasi untuk dirawat di ICU, biasanya pasien yang masuk
lewat UGD maupun pasien-pasien yang dirawat termasuk pasien yang dirawat di
unit penyakit dalam.
Penelitian ini fokus pada pasien unit Penyakit Dalam yang memiliki
indikasi ICU. Pasien-pasien yang mengalami sakit kritis memiliki indikasi untuk
dirawat ICU, biasanya pasien yang masuk lewat UGD maupun pasien-pasien yang
dirawat termasuk pasien yang dirawat di unit penyakit dalam baik di bangsal
maupun di paviliun. Karakteristik pasien tersebut yang pada umumnya
menunjukkan ketidakpastian terhadap volume dan tingkat keparahan pasien yang
masuk. Ketidakpastian
tersebut dapat mempengaruhi efisiensi dan efektifitas
pelayanan di ICU. Permintaan layanan yang lebih tinggi dari kapasitas terutama
pada periode sibuk dapat menyebabkan pelayanan yang tidak optimal dan dapat
berdampak terhadap keselamatan pasien (Louriz et al., 2012), sebaliknya
permintaan layanan yang lebih rendah dari kapasitas yang tersedia dapat
menyebabkan sumberdaya yang menganggur pada kondisi biaya operasional ICU
yang sangat mahal.
Ketidakpastian tersebut juga dapat mempengaruhi keputusan terhadap
penerimaan dan pemulangan pasien yang dirawat di ICU. Kapasitas sibuk rumah
sakit dapat mempercepat waktu transportasi pasien masuk dan keluar ICU (Kc dan
Terwiesch, 2009), tertundanya penerimaan pasien di ICU (Kc dan Terwiesch,
2012, Chalfin et al. 2007) dan keputusan rujukan ke rumah sakit lain (Allon et al.,
2013). Ketidakpastian tersebut dapat mempengaruhi dampak terhadap pasien
(misalnya, Chalfin et al., 2007; Iapichino et al., 2010; Kc dan Terwiesch, 2012;
Louriz et al. 2012). Pada saat rumah sakit tidak memiliki kapasitas tempat tidur
yang cukup, kasus bedah dapat ditunda atau dibatalkan (Kc dan Terwiesch, 2012).
Ketika seorang pasien baru membutuhkan perawatan ICU, tetapi tidak ada tempat
tidur yang tersedia, pasien dapat mengalami penundaan di unit lain, seperti di
4
instalasi rawat darurat atau unit perawatan pasca-anestesi (Chalfin et al., 2007).
Beberapa studi empiris di ICU telah menemukan bagaimana rumah sakit
menggunakan mekanisme adaptasi untuk admisi pasien masuk dan keluar dari
ICU pada periode kapasitas pelayanan sibuk.
Dalam dua dekade terakhir, angka kematian pasien-pasien hematologi
indikasi rawat ICU yang meninggal di instalasi gawat darurat 54-98%, risiko
kematian tinggi pada pasien-pasien yang memerlukan terapi ventilasi mekanik
atau terapi hemodialisa atau yang mengalami kegagalan multi organ (Maschmeyer
et al., 2003; McGrath et al., 2010; Soares et al., 2010). Penelitian di ICU rumah
sakit San Juan City Puerto Rico tahun 2006 selama 3 bulan terhadap 125 pasien;
58% sesuai dengan national guidelines dan 42% belum sesuai dengan national
guideline. 41,9% kriteria sistem pulmonal, 25,7% kriteria sistem kardiologi,
13,5% kriteria sistem gastrointestinal. Berdasarkan model kriteria parameter vital
signs dan nilai laboratorium 35,7% dengan kriteria parameter EKG 21,4% dan
kriteria penemuan fisik 7,1%.
Penelitian saat ini, peneliti melakukan evaluasi terhadap faktor-faktor yang
mempengaruhi pasien Penyakit Dalam indikasi rawat ICU yang dikonsulkan,
diterima atau ditolak dirawat ICU. ICU diharapkan dapat melaksanakan
implementasi sistem admission, disharge dan triage dengan baik sehingga ICU
dapat memberikan perawatan yang efisien dan efektif terhadap pasien-pasien yang
sakit kritis. Alasan penerimaan maupun penolakan pasien dapat dipahami oleh
unit Penyakit Dalam sehingga dapat disampaikan kepada keluarga pasien dan
tidak menimbulkan salah interpretasi.
B. Perumusan Masalah
Untuk efisiensi dan efektifitas operasional ICU dalam melayani pasienpasien dengan indikasi rawat ICU, diperlukan standard pengelolaan operasional
ICU sesuai dengan guideline nasional. Penolakan dan penerimaan pasien indikasi
medis rawat ICU seringkali menimbulkan pertanyaan dari dokter ataupun bagian
yang melakukan konsul maupun pasien dan keluarga pasien. Unit Penyakit Dalam
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta juga sering melakukan konsul pasien dengan
5
indikasi rawat ICU, namun tidak semua pasien dapat diterima untuk dirawat ICU.
Dengan demikian terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi dan yang
menentukan pasien indikasi rawat ICU ditolak ataupun diterima untuk dirawat
ICU dan tentunya akan memberikan dampak terhadap outcome pasien.
C. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah:
1. Untuk mengetahui dan menganalisis faktor-faktor yang mempengaruhi admisi
atau penolakan pasien pada ICU yang berasal dari Unit Penyakit Dalam.
2. Untuk mengetahui dan menganalisis pengaruh admisi atau penolakan pasien
ICU yang berasal dari Unit Penyakit Dalam terhadap outcome.
D. Manfaat Penelitian
Manfaat untuk unit Penyakit Dalam dan ICU adalah akan terjadi suatu
kesamaan persepsi tentang manajemen tatalaksana pasien-pasien yang memiliki
indikasi rawat ICU terutama dalam beberapa skenario seperti kondisi normal,
kapasitas sibuk dan prognosis pasien. Sosialisasi tentang peran dan fungsi ICU
semakin diketahui dalam hubungan internal antar unit pelayanan di rumah sakit
maupun dengan pasien serta keluarga. Sehingga dalam fungsi koordinasi
pelayanan pasien-pasien yang memiliki indikasi rawat ICU telah menjadi
pemahaman bersama sehingga tidak saling menyalahkan ataupun salah
interpretasi. Alasan pasien yang masuk rawat ICU ataupun yang ditolak rawat
ICU pun dapat diketahui kedua belah pihak. Manfaat untuk manajemen Rumah
Sakit adalah terdapat rekomendasi dari peneliti terhadap upaya peningkatan
cakupan pelayanan pasien indikasi rawat ICU. Manfaat untuk pelayanan adalah
terjadi peningkatan efisiensi dan efektifitas pelayanan pasien indikasi rawat ICU.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian berkaitan dengan tatalaksana admisi pasien masuk dan keluar
ICU, faktor-faktor yang mempengaruhi dan dampaknya terhadap pasien sudah
dilakukan oleh beberapa peneliti, diantaranya :
6
1. Chalfin et al., 2007. Melakukan penelitian cohort retrospektif terhadap
50.000 pasien. Penelitian ini mengevaluasi pengaruh tertundanya
perpindahan pasien sakit kritis dari UGD ke ICU, ditinjau dari
keselamatan, lama menginap dan total biaya perawatan. Hasil
penelitian menemukan bahwa pasien sakit kritis yang telah lebih dari 6
jam penundaan transfer dari UGD ke ICU memiliki peningkatan
mortalitas ICU (10.7% dari 8.4% (p<0.01), terhadap peningkatan
mortalitas rumah sakit (17,4% dari 12,9% (p < 0.001) dan rata-rata
LOS rumah sakit (7.0 hari dari 6.0 hari (p < 0.001).
2. Reignier et al., 2008. Melakukan penelitian dengan tujuan menilai
keputusan pengobatan pada pasien kritis yang berkelanjutan (forego
life-sustaining treatment/LST) untuk penerimaan unit perawatan
intensif (ICU). Keputusan untuk menolak LST dilakukan pada 148 dari
666 pasien (22.2%). Faktor yang mempengaruhui keputusan untuk
penolakan setelah masuk ICU adalah: usia, jenis penyakit, institusi
(living in an institution); aspek kognitif, alasan medis, gagal jantung
akut, penyakit neurologis akut atau sepsis. Penerimaan atau penolakan
terhadap pasien LST yaitu pasien dengan pengobatan berkelanjutan
tidak berpengaruh terhadap kematian pasien (77.5% vs 86.5%; p =0,1).
3. Walter et al., 2008. Melakukan survey melihat bagaimana keputusan
MICU admission yg dilakukan di MICU akademik dan bagaimana
penerapannya dengan rekomendasi dari society of critical care
medicine and American Thoracic society (ATS). MICU admission
umumnya tidak sesungguhnya sesuai rekomendasi Society of critical
care medicine and ATS.
4. Iapichino
et
al,.
2010.
Melakukan
penelitian
cohort
untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan triase
dan menganalisis outcome masuk ICU dibandingkan dengan
perawatan bangsal. Penelitian dilakukan dengan studi kohort di 11
rumah sakit universitas dari tujuh negara, mengevaluasi keputusan
triase dan dampak pasien untuk masuk ke ICU atau ditolak
dan
7
dirawat di bangsal. Hasil penelitian menemukan 8,616 triages pada
pasien, sebanyak 7,877 masuk ICU. Variabel yang berhubungan positif
dengan probabilitas masuk ICU adalah: ventilator di bangsal,
ketersediaan tempat tidur, tidak adanya penyakit penyerta lainnya,
keparahan penyakit hematologi, operasi darurat dan operasi elektif
(versus perawatan medis), trauma, komplikasi ke pembuluh darah,
komplikasi liver. Masuk ICU adalah berhubungan dengan penurunan
signifikan secara statistik probabilitas kematian 28-hari kedua (0,73;
CI: 0.62-0,87) dan 90-hari kematian (0,79; 0.66-0.93). Manfaat dari
masuk ICU meningkat secara substansial pada pasien dengan tingkat
keparahan penyakit lebih besar.
5. Cardoso et al., 2011. Melakukan penelitian kohort prospektif terhadap
401 pasien dewasa untuk mengevaluasi korelasi antara kematian dan
keterlambatan dalam masuk ICU dari UGD. Hasil penelitian
menemukan peningkatan mortalitas akibat tertundanya penerimaan
ICU: peningkatan 43,4% kematian dengan penundaan 2-12 jam,
peningkatan 46.2% kematian dengan penundaan 12-18 jam dan
peningkatan 52% kematian dengan penundaan 18-24 jam. Setiap jam
penundaan transfer ke ICU adalah berhubungan dengan 1.5%
peningkatan risiko kematian ICU (bahaya rasio (HR): 1.015; 95% CI
1.006 untuk 1.023; P = 0.001).
6. Louriz et al., 2012. Melakukan penelitian dengan pendekatan
observasional yang bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor yang
mempengaruhi admisi untuk menolak atau menunda pasien kritis
masuk ICU. Penelitian berdasarkan data rekam medis pasien dewasa
selama 6 bulan. Hasil penelitian menemukan bahwa admisi atau
menolak pasien di ICU berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit,
kurangnya tempat tidur di ICU dan alasan permintaan pasien.
7. Robert et al., 2012. Melakukan penelitian untuk membandingkan
kematian setelah penolakan ICU karena unit penuh. Penelitian
prospektif studi multicenter cohort, pengamatan pasien yang dirujuk
8
untuk masuk ICU selama 45-hari, dilakukan di 10 ICU. Hasil
penelitian menemukan dari 1,762 pasien, sebanyak 430 dikeluarkan
dari sampel, sebanyak 116 pasien ditolak masuk ke ICU karena
dianggap sakit berat dan 270 karena kondisi sangat baik untuk
memperoleh manfaat masuk ICU. Angka kematian kasar 28 hari dan
60 hari di kelompok yang non admitted dibanding yang diterima yaitu
meningkat masing-masing 30.1 dibanding 24.3% (P = 0,07). Mortalitas
28 hari dipengaruhi usia, penyakit sebelumnya, skor skala Glasgow
kurang dari atau sama dengan 8, shock, tingkat creatinine lebih besar
dari atau sama dengan 250 μmol/L, dan prothrombin yang lebih besar
dari atau sama dengan 30 detik dan tidak signifikan lebih tinggi
dibandingkan pasien yang ditolak masuk ICU hanya karena unit penuh
dibandingkan dengan pasien yang masuk ICU.
8. Sahin et al., 2012. Penelitian cohort untuk evaluasi karakteristik umum
pasien geriatri yang di rawat di internal medicine intensive care unit
(IMICU). Proporsi pasien usia lanjut meningkat, organ failure
umumnya karena gangguan fungsi ginjal dan infeksi merupakan
masalah utama di IMICU.
9. Pintado et al., 2013. Penelitian cohort untuk melihat data pasien usia
lanjut yg ditolak admisi ICU, Status fungsional dan komorbid hal yg
penting tidak hanya usia or severitas penyakit untuk keputusan yg tepat
dalam admisi or menolak pasien usia ≥ 75 tahun.
10. Orsini et al., 2013. Penelitian observasional untuk melihat faktor-faktor
berpengaruh pada keputusan triase pasien-pasien yang di refer ke ICU
admission dan dampaknya, Active advance memiliki peran penting
dalam keputusan di triase dan keputusan kemungkinan benefit.
Protokol triage or guidelines untuk efisien pemakaian bed ICU
menjadi perhatian.
11. Abubakar et al., 2013. Penelitian cohort untuk audit pelayanan ICU di
negara berkembang. Rekomendasinya adalah perlunya peningkatan
ICU di negara berkembang.
9
Perbedaan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah penelitian
ini dilakukan di Rumah Sakit Sardjito Yogyakarta, dengan karakteristik kultur,
regulasi dan tatalaksana yang berbeda dengan penelitian sebelumnya yang banyak
dilakukan di negara maju. Penelitian ini dilakukan pada admisi masuk ICU
melalui Unit Penyakit Dalam, penelitian sebelumnya banyak dilakukan pada
admisi masuk ICU melalui instalasi rawat darurat.