BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar belakang masalah Infark miokard
advertisement
1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar belakang masalah Infark miokard akut (IMA) merupakan suatu istilah terjadinya nekrosis miokard didalam suatu pengertian yang konsisten berkaitan dengan iskemia miokard akut. IMA ditandai dengan adanya peningkatan biomarker terutama troponin jantung. IMA sendiri dapat kita bagi menjadi IMA dengan elevasi segmen ST (STEMI) pada minimal 2 lead elektrokardiografi (EKG) yang berhubungan dan IMA tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) (Thygesen et al., 2012). Insiden penyakit jantung koroner (PJK) semakin meningkat, menurut data Riskesdas 2013, prevalensi PJK di Indonesia berdasarkan diagnosis maupun gejala berkisar 0.5% - 1.5% (Kementerian Kesehatan, 2013). Selama 5 dekade terakhir telah diketahui bahwa oklusi arteri koroner dimulai dengan adanya ruptur plak aterosklerosis kemudian diikuti kaskade peristiwa trombotik yang menyebabkan terjadinya gangguan aliran darah dan suplai oksigen koroner, sehingga menyebabkan terjadinya IMA. Oleh karena itu penegakkan secara dini diagnosis IMA sangat diperlukan. Saat ini troponin i masih menjadi pilihan utama biomarker diagnosis IMA. Nekrosis miokard yang terjadi menyebabkan terjadinya gagal jantung, ruptur miokard, maupun aritmia. Terapi dini IMA seperti fibrinolisis, bedah pintas arteri koroner, intervensi koroner perkutan, dapat mencegah terjadinya nekrosis sehingga memperbaiki prognosis (Chan et al., 2010). Aterosklerosis pada penyakit arteri koroner berhubungan dengan peningkatan Low-Density Lipoprotein (LDL). Nilai prediksi dari LDL teroksidasi dalam sirkulasi menjadi suatu nilai tambahan pada Global Risk Assesment Score untuk memprediksi resiko kardiovaskular berdasarkan usia, jenis kelamin, kolesterol total, High-Density Lipoprotein (HDL), diabetes, hipertensi, dan rokok. LDL teroksidasi tidak berasal dari oksidasi ion logam di dalam darah, akan tetapi berasal dari oksidasi ringan pada 1 2 dinding arteri oleh sel-sel yang berhubungan dengan lypoxygenase dan/atau myeloperoxidase (Holvoet et al., 1999). Banyak penelitian telah mempelajari mengenai efek kerusakan yang ditimbulkan oleh produk-produk hasil peroksidase lemak yang terbentuk dari respon radikal bebas terhadap mekanisme radical-trapping di dalam tubuh dengan unsaturated fatty acids. Reaksi dari polyunsaturated fatty acids (PUFA’s) dengan produk dari reactive oxygen species (ROS) dalam lipidhydroperoxides (produk primer dari peroksidase lemak) yang kemudian akan terdegradasi menjadi produk sekunder dari peroksidase lemak seperti alkanes (ethane dan pentane), aliphatic aldehydes (malondialdehyde/MDA dan 4-hydroxynonenale/4-HNE) (Drapper dan Hadley, 1990). Produk-produk sekunder dari peroksidase lemak seperti MDA atau 4-HNE dapat bereaksi dengan DNA, secara khusus dengan basa guanin dan adenin. Abnormalitas yang terjadi pada DNA mengakibatkan terjadinya kesalahan transkripsi yang kemudian mengakibatkan perubahan pada gen. Ikatan-ikatan peptida akan terpecah diakibatkan oleh adanya MDA di dalam protein. Aldehid bereaksi dengan grup amino dari protein Schiff-bases sehingga menganggu fungsi normal dari protein. Produk-produk dari oksidasi asam lemak ini berperan dalam patogenesis terjadinya berbagai macam penyakit serta disfungsi organ, termasuk aterosklerosis dan proses iskemik (Valenzuela, 1990). Iskemik endotelium berhubungan dengan hipoksia yang mengaktivasi jalur cyclooxygenase sintesis prostaglandin dalam sel endotel dan peningkatan produksi F2α - isoprostanes yang menginduksi terjadinya adesi serta aktivasi platelet. Kemudian terjadi produksi aldehid (malondialdehyde) yang berinteraksi dengan residu lisin apolipoprotein B100 dari LDL dimana selanjutnya memodifikasi oksidatif protein dari LDL. Sehingga pada pasien IMA akan didapatkan peningkatan dari kadar MDA (Holvoet et al., 1999). 3 Pada pasien infark miokard akut, kadar HDL-C yang rendah serta kadar LDL-C, kolesterol dan trigliserida yang tinggi merupakan faktor resiko yang berkaitan dengan peningkatan kadar MDA secara signifikan (Sorathia et al., 2014). MDA telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai biomarker untuk peroksidase lemak dari asam lemak omega-3 dan omega-6 dikarenakan sangat mudah bereaksi dengan asam tiobarbiturik (TBA). Beberapa teknologi telah dikembangkan untuk mendeterminasi MDA bebas, seperti gas chromatography-mass spectrometry (GC-MS/MS), liquid chromatography-mass spectrometry (LC-MS/MS), dan beberapa teknologi lain telah dikembangkan. Dikarenakan MDA merupakan yang paling populer dan dapat diandalkan sebagai penanda stres oksidatif dalam situasi klinis, dan dikarenakan tingginya reaktifitas serta toksisitas yang terkandung menjadikan molekul ini sangat relevan untuk penelitian biomedik (Giera et al., 2012). Stres oksidatif merupakan salah satu kontibutor penting dalam perjalanan aterosklerosis dimana suatu proses stres oksidatif mengakibatkan ketidakseimbangan antara oksidan dan antioksidan sehingga akan terjadi suatu peroksidase lemak yang berlanjut kepada terjadinya penurunan kontraktilitas miokard sebagai akibat dari rusaknya jaringan miokard. Penurunan kontraktilitas merupakan salah satu komplikasi kejadian IMA yang dapat berakibat kepada terjadinya suatu syok kardiogenik dimana nantinya akan meningkatkan resiko kemungkinan morbiditas dan mortalitas pada pasien paska IMA sebesar 81% dalam 30 hari perawatan (Khan et al., 2013; De Mello et al., 2014). 1.2. Rumusan masalah Bagaimana nilai prediksi, sensitivitas, spesifisitas dan resiko yang diakibatkan peningkatan malondialdehyde dibandingkan dengan troponin i terhadap kontraktilitas miokard pada pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST. 4 1.3. Tujuan Untuk mengetahui nilai prediksi, sensitivitas, spesifisitas dan resiko yang diakibatkan oleh peningkatan malondialdehyde dibandingkan dengan troponin i terhadap kontraktilitas miokard pada pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST. 1.4. Manfaat 1.4.1. Manfaat teoritik Mendapatkan pengetahuan tentang nilai prediksi, sensitivitas, spesifisitas dan resiko yang diakibatkan peningkatan malondialdehyde dibandingkan dengan troponin i terhadap kontraktilitas miokard pada pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST. 1.4.2. Manfaat praktis Dengan mengetahui nilai prediksi, sensitivitas, spesifisitas dan resiko yang diakibatkan peningkatan malondialdehyde dibandingkan dengan troponin i terhadap kontraktilitas miokard pada pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST, diharapkan malondialdehyde kedepannya dapat digunakan sebagai marker sasaran dalam tatalaksana pada pasien dengan infark miokard akut. 5 BAB 2 KAJIAN TEORI 2.1. Infark miokard akut 2.1.1. Definisi, diagnosis, klasifikasi dan faktor resiko Infark miokard akut adalah suatu kejadian dimana didapatkan bukti nekrosis miokardium pada kondisi klinis yang konsisten dengan iskemik miokard akut serta memiliki salah satu kriteria berikut : 1. Peningkatan dan / atau penurunan kadar biomarker jantung (diutamakan troponin jantung) dengan setidaknya ada satu dengan nilai diatas persentil 99 diatas nilai referensi normal serta diikuti setidaknya satu gejala berikut ini : a. Gejala-gejala iskemia. b. Perubahan segmen ST dan gelombang T yang baru atau diasumsikan baru secara signifikan, left bundle branch block (LBBB) baru. c. Berkembangnya gelombang Q patologis di EKG. d. Terdapat bukti pencitraan yang membuktikan kejadian yang baru dari berkurangnya viabilitas miokardium atau abnormalitas gerakan dinding jantung secara regional yang baru. e. Identifikasi trombus intra koroner dengan angiografi atau otopsi. 2. Kematian jantung dengan gejala yang mengarah ke iskemik miokard dan diasumsikan ada perubahan gambaran EKG iskemik yang baru atau LBBB baru, tetapi kematian terjadi sebelum dilakukan pemeriksaan biomarker jantung dilakukan atau nilai biomarker jantung belum meningkat. 3. Intervensi koroner perkutan terkait infark miokard didefinisikan sebagai peningkatan troponin jantung (>5x 5 6 persentil 99 diatas nilai referensi normal) pada pasien dengan nilai dasar yang normal atau peningkatan troponin jantung sebesar 20% apabila didapatkan peningkatan nilai dasar yang stabil atau didapatkan penurunan nilai dasar. 4. Trombosis stent yang terkait dengan infark miokard dan terdeteksi melalui angiografi atau otopsi pada kondisi infark miokard dengan peningkatan atau penurunan nilai biomarker jantung dan setidaknya terdapat satu biomarker dengan nilai > persentil 99 diatas nilai referensi normal. 5. Operasi bedah pintas jantung terkait infark miokard didefinisikan sebagai peningkatan kadar troponin jantung >10x persentil 99 pada pasien dengan nilai dasar troponin jantung yang normal (Thygesen et al., 2012). Infark miokard akut berkaitan dengan berbagai kondisi klinis. ESC/AHA tahun 2012 mengklasifikasikan infark miokard akut sebagai : 1. Tipe 1 : Infark miokard spontan (gambar 1). 2. Tipe 2 : Infark miokard sekunder karena ketidakseimbangan iskemik (gambar 1). 3. Tipe 3 : Infark miokard yang menyebabkan kematian sebelum kadar biomarker diketahui. 4. Tipe 4a : Infark miokard yang berhubungan dengan tindakan intervensi koroner perkutan. 5. Tipe 4b : Infark miokard yang berhubungan dengan trombosis stent. 6. Tipe 5 : Infark miokard yang berhubungan dengan operasi bedah pintas koroner (Thygesen et al., 2012). Secara umum, faktor resiko dari infark miokard akut dibagi menjadi faktor resiko yang dapat dimodifikasi, diantaranya dislipidemia (peningkatan LDL, penurunan HDL), merokok, hipertensi, diabetes melitus, sindroma metabolik, dan kurangnya 7 aktivitas fisik, serta faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain adalah usia, jenis kelamin, dan faktor keturunan (Young dan Libby, 2011). Abnormalitas dari nilai pemeriksaan penunjang seperti adanya pembesaran ventrikel kiri, peningkatan fibrinogen, lipoprotein A, dan C reactive protein juga saat ini menjadi faktor resiko dari terjadinya aterosklerosis yang dapat berujung pada terjadinya infark miokard akut (Waters, 2010). Gambar 1. Perbedaan antara infark miokard tipe 1 dan 2 berdasarkan kondisi arteri koroner (Thygesen et al., 2012). 2.1.2. Patogenesis infark miokard akut Infark miokard akut merupakan bagian dari sindroma koroner akut dimana patofisiologi dimulai dari aterosklerosis. Aterosklerosis adalah suatu proses yang mendasari terbentuknya penyempitan pembuluh darah oleh plak aterosklerotik, dan kemudian mengakibatkan terjadinya gangguan aliran darah sehingga terjadi gangguan pengangkutan oksigen serta hasil metabolisme ke otot jantung yang menyebabkan terjadinya iskemik miokard. Proses ini bersifat progresif dalam beberapa tahun. Bila plak ateroma ini menyebabkan penyempitan lebih dari 70%, aliran 8 darah akan terganggu dan menimbukan manifestasi klinis sebagai angina pektoris. Robekan plak aterosklerotik dan ulserasi atau tukak, akan menimbulkan terjadinya manifestasi klinis angina pektoris yang tidak stabil atau infark miokard (Libby, 2015). Pada mulanya, aterosklerosis dianggap sebagai suatu penyakit degeneratif yang tidak dapat dihindari sebagai konsekuensi dari bertambahnya usia. Namun penelitian terbaru menunjukkan bahwa aterosklerosis merupakan penyakit inflamasi progresif yang berjalan secara perlahan pada arteri berukuran sedang dan besar dimana menghasilkan pembentukan lesi fatty dan fibrous (Bonomini et al., 2015). Proses patogenesis aterosklerosis dimulai sejak awal kehidupan, selama perkembangan post natal, dan bertambah seiring dengan bertambahnya usia. Terbentuknya lesi aterosklerosis diawali oleh aktivasi atau disfungsi endotel dan deposisi kolesterol LDL pada dinding arteri yang dimediasi oleh faktor-faktor resiko seperti dislipidemia, hipertensi, diabetes mellitus, dan merokok. Selanjutnya akumulasi dari LDL teroksidasi menghasilkan oxidized LDLs (OxLDLs) yang kemudian di ikuti dengan akumulasi dari monosit (Bonomini et al., 2015). Bersamaan dengan monosit, limfosit T juga akan terakumulasi. Ekspresi dari molekul adesi leukosit tertentu pada permukaan sel endotel akan menyebabkan perlekatan dari monosit dan sel T di endotelium. Beberapa bentuk dari molekul adesi leukosit akan bermunculan seperti vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM-1). Stres oksidatif menginduksi terkumpulnya sitokin-sitokin lokal seperti interleukin 1 dan interleukin 6. Sitokin yang terinduksi akan mengeskpresikan molekul adesi untuk leukosit yang menyebabkan perlekatan dan migrasi molekul kemoatraktan ke tunika intima. Monosit darah yang memasuki dinding arteri sebagai monocyte chemoattractant protein 1 (MCP 1) akan terstimulasi menjadi macrophage colony 9 stimulating factors yang akan memperkuat ekspresi reseptor scavenger. Reseptor scavenger memperantarai pengambilan partikel lipoprotein yang akan membentuk sel busa. Sel busa makrofag merupakan sumber perantara dari sitokin tambahan dan molekul efektor seperti asam hipoklorida, anion superoksida, dan matrix metalloproteinase (MMP). Sel otot polos akan bermigrasi dari tunika intima ke tunika media. Sel otot polos akan terbagi dan mengumpulkan matriks ekstra seluler menyebabkan akumulasi matriks ekstraseluler pada plak aterosklerotik yang sedang berkembang, pada saat ini fatty streak akan berubah menjadi lesi fibrofatty. Pada akhirnya kalsifikasi dapat terjadi dan fibrosis terus berlanjut, terkadang disertai dengan kematian sel otot polos (termasuk programmed cell death atau apoptosis) menyebabkan kapsul fibrosis aseluler melapisi lipid-rich core yang berisi sel-sel mati dan sisanya (gambar 2) (Libby, 2015). Gambar 2. Patogenesis Aterosklerosis (Libby, 2015). Ateroma dengan resiko tinggi memiliki kapsul fibrosis yang tipis. Ketika terjadi ruptur kapsul fibrosis, protein koagulasi pada fase cairan di darah akan mengaktivasi faktor-faktor jaringan yang akan membentuk formasi trombus pada plak yang ruptur. Konsekuensi klinis akan tergantung dari jumlah faktor jaringan dan 10 apoptosis pada inti plak dan kadar fibrinogen dan plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) pada darah (gambar 3) (Libby, 2015). Gambar 3 Terjadinya trombosis koroner pada plak aterosklerotik (Libby, 2015). Trombosis yang terjadi apabila menyumbat sebagian dari arteri koroner maka akan menimbulkan gejala angina pektoris tidak stabil yang dapat bermanifestasi klinis sebagai NSTEMI, dan apabila trombosis yang terjadi menyumbat arteri koroner sepenuhnya atau secara total maka akan bermanifestasi klinis sebagai STEMI (gambar 4) (Libby dan Theroux, 2005). 11 Gambar 4. Infark miokard akut dengan ST-elevasi dan tanpa STelevasi (Libby dan Theroux, 2005). Pada kejadian IMA akan didapatkan peningkatan kadar troponin i yang merupakan suatu unit yang menghambat kompleks troponin untuk berasosiasi dengan filamenn-filamen tipis, serta menghambat interaksi aktimiosin dari Ca2+ intraselular, dimana perubahan dari peran Ca2+ ini nantinya juga mengakibatkan perubahan regulasi dari kontraktilitas miokard (Layland et al., 2005). 2.2. Malondialdehyde 2.2.1. Stres oksidatif dan malondialdehyde Stres oksidatif merupakan suatu komponen krusial yang terlibat dalam proses perkembangan dan progresivitas dari suatu penyakit. Oksigen aktif meskipun penting bagi tubuh kita, namun dapat menyebabkan kerusakan terhadap komponen-komponen penting dari sistem seluler dan menganggu fungsi fisiologis penting dari protein, lemak, enzim, dan deoxyribonucleic acid (DNA) yang kemudian menghambat kode genetik. Stres oksidatif terlibat dalam 12 patogenesis berbagai macam penyakit termasuk iskemik (DalleDonne et al., 2003). Stres oksidatif adalah hasil dari ketidakseimbangan antara pro-oksidan dengan antioksidan yang kemudian berlanjut kepada terjadinya ROS yang bersifat toksik seperti hidrogen peroksida, oksida nitrat, superoksida dan radikal hidroksil. Saat terjadi ketidakseimbangan, makromolekul seluler akan mengalami kerusakan yang diakibatkan oleh radikal bebas pre-dominan. Selanjutnya hal ini mengakibatkan modifikasi oksidatif dari genom, protein, karbohidrat struktural serta lemak, yang nantinya mengarah kepada proses peroksidase lemak. (Suranjana et al., 2014; Rahman et al., 2012). Oksidan berasal dari hasil metabolisme normal intraseluler yang terjadi di dalam mitokondria dan peroksisom, serta berasal dari variasi sistem enzim sitosolik. Sebagai tambahan, beberapa agen eksternal memicu produksi ROS. Suatu sistem pertahanan antioksidan enzimatik dan non enzimatik termasuk catalase (CAT), superoxide dismutase (SOD) dan reduced glutathione (GSH) meregulasi kadar dari ROS untuk menjaga homeostasis fisiologis (gambar 5). Kadar ROS dibawah batasan homeostasis dapat menganggu peran fisiologis dari oksidan di dalam proliferasi sel dan pertahanan pejamu. Sebaliknya, peningkatan kadar ROS dapat menyebabkan kematian sel atau mempercepat proses penuaan dan penyakit-penyakit yang berhubungan dengan usia. Peningkatan kadar ROS juga berperan sebagai sinyal stres yang mengaktivasi jalur redoksensitif spesifik. Begitu teraktivasi, jalur-jalur sinyal ini dapat merusak atau berfungsi sebagai pelindung (tabel 1) (Finkel dan Holbrook, 2000). 13 Gambar 5. Sumber dan respon-respon seluler terhadap ROS (Finkel dan Holbrook, 2000). Produksi primer ROS dari metabolisme oksigen adalah superoksida, yang merupakan ROS sitotoksik yang sangat reaktif (gambar 6). Superoksida di konversikan menjadi hidrogen peroksida (H2O2), suatu produk dengan reaktifitas rendah golongan metaloenzim yang dikenal dengan SOD (Vaziri et al., 2003). Tabel 1. Tipe-tipe ROS, sumber sintesis dan kerusakan yang diakibatkan oleh produksi ROS (Finkel dan Holbrook, 2000). 14 Gambar 6. ROS menginduksi kerusakan oksidatif (Kohen dan Nyska, 2002). GSH merupakan antioksidan paling penting pada sel mamalia dan menjalankan berbagai fungsi seluler diantaranya menghancurkan oksigen reaktif perantara dan radikal bebas yang dihasilkan dalam metabolisme (Rahman et al., 2012). GSH intraseluler diubah menjadi oxidized glutathione (GSSG) oleh selenium berisi peroksidase GSH yang mengkatalis reduksi dari hidrogen peroksida (H2O2) bersama GSH dan peroksidase GSH dengan oksidasi glukosa-6-fosfat dan 6-fosfoglukonat yang kemudian menyediakan nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) untuk reduksi GSSG oleh reduktase GSSG. Ini merupakan jalur utama dari metabolisme H2O2 pada banyak sel. Meskipun memiliki peranan penting sebagai pelindung dari membran lemak terhadap oksidasi, hidrogen peroksida dapat ternetralisir menjadi molekul oksigen (O2) dan air (H2O) oleh enzim antioksidan CAT. Disamping itu, CAT juga mengakatalis oksidasi dari berbagai penyumbang hidrogen pada saat konsentrasi hidrogen 15 peroksida cukup rendah. Lemak ketika bereaksi dengan radikal bebas akan mengalami proses peroksidasi menjadi lemak peroksida. (Raghuvanshi et al., 2007). Aktivitas dari SOD, GSH dan CAT berkontribusi dalam mengeliminasi superoksida, hidrogen peroksida dan radikal hidroksil. Manusia telah berkembang dengan sistem antioksidan untuk melindungi diri dari radikal bebas (gambar 7). Sistem ini termasuk memproduksi antioksidan di dalam tubuh (endogen) serta didapatkan dari konsumsi makanan (eksogen). Antioksidan secara endogen termasuk a) pertahanan enzimatik seperti glutathione peroxidase (GPX), CAT dan SOD yang memetabolisme superoksida, hidrogen peroksida, dan peroksidase lemak yang menghambat pembentukan radikal hidroksil (OH) yang toksik, dan b) pertahanan nonenzimatik seperti glutathione, histidine-peptides dan zat besi yang mengikat protein transferrin dan ferritin, asam dihidrofilik, melatonin, urate, dan protein plasma thiol (Sharma dan Agarwal, 2004; Kunwar et al., 2011). 16 Gambar 7. Klasifikasi mekanisme pertahanan seluler antioksidan (Kohen dan Nyska, 2002). Radikal hidroksil (OH.) dan hidroperoksil (HO.2) merupakan ROS yang secara khusus paling mempengaruhi lemak. Radikal hidroksil berukuran kecil, mobilitas tinggi, larut dalam air dan merupakan ROS paling reaktif secara kimiawi. Molekul berusia pendek ini dapat diproduksi dari oksigen dalam metabolisme sel dan dalam berbagai kondisi stres. Setiap 1 sel dalam 1 detiknya memproduksi sekitar 50 radikal hidroksil. Sehingga dalam satu hari penuh, setiap sel memproduksi sekitar 4 juta radikal hidroksil yang dapat di netralisir atau merusak biomolekul (Lane, 2002). Radikal hidroksil menyebabkan kerusakan oksidatif terhadap sel karena tidak bersifat spesifik dalam merusak biomolekul dan berperan dalam kelainan seluler pada penyakit kardiovaskular (Ayala et al., 2014; Lipinski dan Pretorius, 2012). Secara umum dapat 17 disimpulkan bahwa (OH.) dalam sistem biologi dibentuk melalui siklus redoks oleh reaksi Fenton, dimana besi bebas (Fe2+) bereaksi dengan (H2O2) dan reaksi Haber-Weiss yang merupakan hasil dalam produksi Fe2+ ketika superoksida bereaksi dengan besi ferric (Fe3+) (gambar 8) (Ayala et al., 2014). Gambar 8. Reaksi Fenton dan Haber-Weiss (Ayala et al., 2014). Radikal hidroperoksil (HO.2) memiliki peranan penting dalam peroksidase lemak. Merupakan bentuk dari H2O2, suatu produk superoksida yang telah ter-protonisasi dan dapat bereaksi dengan redoks metal aktif ternasuk besi dan tembaga yang selanjutnya menghasilkan OH. melalui reaksi Fenton dan HaberWeiss. HO.2 merupakan oksidan yang lebih kuat bila dibandingkan radikal anion superoksida serta dapat menginisiasi rantai oksidasi dari polyunsaturated phospholipids yang selanjutnya mengakibatkan kecacatan fungsi membran (Ayala et al., 2014; Schneider et al., 2008; Browne dan Armstrong, 2000). Peroksidase lemak secara umum dapat di deskripsikan sebagai proses dibawah suatu oksidan seperti radikal bebas atau spesies non radikal yang merusak lemak dengan kandungan rantai ganda karbon, terutama polyunsaturated fatty acids (PUFA) yang melibatkan pelepasan hidrogen dari karbon dan disertai penarikan oksigen sehingga terbentuk radikal lemak peroksil dan hidroperoksida (Yin et al., 2011). Glikolipid, fosfolipid (PLs) dan 18 kolesterol (Ch) merupakan target potensial yang dirusak oleh modifikasi peroksidatif. Lemak juga dapat di oksidasi oleh enzim lipoksigenase, siklooksigenase dan sitokrom P450. Sebagai respon dari peroksidase membran lemak dan berdasarkan kepada keadaan metabolik seluler yang spesifik serta kemampuan untuk memperbaiki diri, sel-sel dapat berhasil memperbaiki diri atau terinduksi sehingga terjadi kematian sel. Pada keadaan fisiologis atau tingkat peroksidase lemak yang rendah (kondisi subtoksik), selsel menstimulasi kemampuan bertahan hidup dan memperbaiki diri mereka melalui mekanisme pertahanan antioksidan atau aktivasi jalur penanda sehingga terjadi peningkatan regulasi protein antioksidan sebagai respon adaptasi stres. Sebaliknya apabila dalam keadaan dengan tingkat peroksidase sedang atau tinggi (kondisi toksik), kerusakan oksidatif yang ditimbulkan melebihi kemampuan sel-sel untuk memperbaiki diri sehingga sel-sel mengalami apoptosis atau nekrosis. Kedua proses tersebut pada akhirnya mengarah kepada kerusakan molekuler sel yang memfasilitasi terjadinya perkembangan berbagai macam keadaan patologis dan mempercepat proses penuaan (Volinsky dan Kinnunen, 2013; Kinnunen et al., 2012; Reis dan Spickett, 2012; Fruhwirth et al., 2007). Radikal bebas sebagai perantara peroksidasi dari PUFA dimulai dari 5 reaksi dasar: a) transfer atom hidrogen dari PUFA menuju rantai yang memulai radikal atau rantai yang membawa radikal peroksil kemudian menghasilkan pentadienyl carboncentered lipid radical, b) reaksi dari radikal lemak dengan oksigen molekuler menghasilkan radikal lemak peroksil, c) fragmen dari radikal lemak peroksil yang kemudian menyusun ulang oksigen dan radikal lemak (kebalikan dari reaksi b), d) penyusunan ulang dari radikal peroksil, e) siklisasi dari radikal peroksil. Reaksi terakhir hanya berguna untuk menghasilkan PUFA dengan 3 ikatan ganda 19 atau lebih dan tidak berlangsung pada saat oksidasi linoleat (Niki et al., 2005). Keseluruhan dari proses peroksidase lemak terdiri dari 3 langkah: inisiasi, propagasi dan terminasi (Yin et al., 2011; Ayala et al., 2014) Pada langkah inisiasi dari peroksidase lemak, prooksidan seperti radikal hidroksil melepaskan hidrogen alilik kemudian membentuk radikal lemak carbon-centered (L.). Pada fase propagasi, radikal lemak (L.) secara cepat bereaksi dengan oksigen membentuk radikal lemak peroksi (LOO.) yang melepas suatu hidrogen dari molekul lemak lain kemudian membentuk L. baru (yang melanjutkan rantai reaksi) dan lemak hidroperoksida (LOOH). Pada reaksi terminasi, anti oksidan seperti vitamin E menyumbangkan atom hidrogen kepada spesies LOO. Dan membentuk produk non radikal (gambar 9). Ketika peroksidase lemak ter-inisiasi, akan terjadi rantai reaksi yang berkelanjutan hingga terbentuk produk dari fase terminasi (Yin et al., 2011). Gambar 9. Proses peroksidase lemak (Turens, 2003). 20 Peroksidase lemak atau reaksi dari oksigen dengan lemak tak jenuh menghasilkan berbagai macam produk oksidasi. Produk primer dari peroksidase lemak adalah lemak hidroperoksida (LOOH). Diantara begitu banyaknya aldehid yang dapat terbentuk sebagai produk sekunder dari peroksidase lemak, malondialdehyde (MDA), propanal, heksanal dan 4-hidroksinonenal (4-HNE) merupakan produk-produk yang paling sering dipelajari. MDA merupakan produk yang paling mutagenik, sedangkan 4-HNE merupakan yang paling toksik (Ayala, 2014). Hidroperoksida diproduksi pada saat fase propagasi mewakili produk primer dari peroksidase lemak. Kelompok hidroperoksida dapat bergabung dengan berbagai macam struktur lemak seperti asam lemak bebas, triasilgliserol, fosfolipid, dan sterol. Berbeda dengan radikal bebas yang bersifat sangat reaktif dan secara kimiawi tidak stabil, pada kondisi reaksi sedang seperti saat temperatur rendah dan tidak adanya ion besi, lemak hidroperoksida relatif lebih stabil. Melalui penelitian didapatkan bahwa lemak hidroperoksida dapat berguna untuk memprediksi stres oksidatif dalam jaringan (Arguelles et al., 2007). 2.2.2. Malondialdehyde pada infark miokard akut MDA merupakan produk akhir yang terbentuk dari dekomposisi asam arakidonat dan PUFA melalui proses enzimatik dan non enzimatik (gambar 10). Produksi MDA melalui proses enzimatik telah lama dikenal namun fungsi biologisnya masih belum diketahui meskipun MDA secara kimiawi lebih stabil dan lebih permeabel terhadap membran bila dibandingkan dengan ROS dan toksisitasnya tidak setinggi 4-HNE dan metilgliosal (MG). Sampai saat ini masih belum banyak penelitian melaporkan bahwa MDA dapat berperan sebagai pengirim sinyal dan meregulasi ekspresi gen. Di sisi lain, produksi MDA dari proses non enzimatik masih belum banyak diketahui meskipun sebenarnya memiliki potensi terapeutik, 21 dikarenakan MDA ini diyakini berasal dari kondisi stres dan memiliki kemampuan yang tinggi bereaksi dengan berbagai macam biomolekul seperti protein atau DNA (Zarkovic et al., 2013; Blair, 2008; Luczaj dan Skrzydlewska, 2003). Pada produksi MDA melalui proses enzimatik, MDA dihasilkan secara in vivo sebagai produk sampingan dalam proses enzimatik selama biosintesis dari tromboksan A2 (TXA2) (Tsikas et al., 2012; Griesser et al., 2009). TXA2 merupakan metabolit aktif secara biologis dari asam arakidonat yang terbentuk dari aksi sintase tromboksan A2 pada prostaglandin endoperoksida atau prostaglandin H2 (PGH2) yang sebelumnya dihasilkan dari aksi siklooksigenase asam arakidonat (Massey dan Nicolaou, 2011; Riccotti dan Fitzgerald, 2011; Ekambaram et al., 2011; Yang dan Chen, 2008). Saat terjadi proses peroksidase lemak, terbentuk campuran dari lemak hidroksiperosida. Radikal peroksil dari hidroperoksida berikatan dengan grup peroksil sehingga memungkinkan untuk terjadinya suatu siklisasi oleh radikal intramolekular sebagai tambahan pada rantai ganda dan pembentukan radikal baru. Radikal bebas yang terbentuk dari siklisasi dapat tersiklisasi kembali untuk membentuk siklus ganda endoperoksida yang secara struktur terkait dengan prostaglandin dan mengalami pembelahan untuk memproduksi MDA. Melalui reaksi non enzimatik radikal oksigen, asam arakidonat merupakan prekursor utama dari siklus ganda endoperoksida, yang kemudian akan bereaksi lebih lanjut dengan atau tanpa partisipasi dari senyawa lain membentuk MDA (Lin et al., 2011; Milne et al., 2008; Yin et al., 2007; Brooks et al., 2008; Roberts et al., 2005; Onyango dan Baba, 2010). 22 Gambar 10. Proses enzimatik dan non enzimatik MDA (Yin et al., 2011). Setelah MDA dapat dimetabolisme secara enzimatik atau dapat bereaksi pada protein selular, jaringan, atau DNA, kemudian membentuk suatu produk yang mengakibatkan kerusakan biomolekuler. Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa terdapat kemungkinan rute biokimia untuk metabolisme MDA melibatkan oksidasi oleh mitokondria aldehid dehidrogenase yang diikuti oleh dekarboksilasi untuk memproduksi asetaldehid yang kemudian di oksidasi oleh aldehid dehidrogenase membentuk asetat dan selanjutnya menjadi CO2 dan H2O. Di sisi lain isomerase fosfoglukosa kemungkinan bertanggung jawab dalam metabolisme sitoplasma MDA menjadi metilglioksal, dan selanjutnya menjadi D- 23 laktat oleh enzim dari sistem glioksal menggunakan GSH sebagai faktor pendamping (Agadjanyan et al., 2005). Peningkatan kolesterol, trigliserida, LDL-C dan penurunan HDL-C seringkali ditemukan pada pasien-pasien penyakit jantung koroner. Penelitian terbaru mengungkapkan selain komponenkomponen tersebut tadi, MDA juga dapat menjadi penanda stres oksidatif bersamaan dengan troponin i dan CKMB (Valiuniene et al., 2007). Meskipun peningkatan kadar LDL memainkan peranan penting dalam resiko aterosklerosis, LDL sendiri ternyata tidaklah aterogenik tetapi harus dimodifikasi terlebih dahulu agar terjadi aterogenesis LDL. Ketika partikel LDL terjebak pada pembuluh darah arteri akan terjadi oksidasi dan akan difagosit oleh makrofag dimana selanjutnya akan terjadi peroksidase lemak serta akumulasi dari ester kolesterol yang pada akhirnya menghasilkan sel busa (Vidya et al., 2012). Sebagaimana telah kita ketahui, ruptur plak aterosklerosis merupakan kejadian penting yang sangat berpengaruh sebagai pemicu terbentuknya trombus dan kejadian IMA (Libby dan Theroux, 2005). Plak yang berpotensi untuk ruptur berisikan lesi intima yang luas dengan makrofag dalam jumlah yang banyak, selsel busa, serta fibrous cap yang tipis (Shah, 2002). Analisa ekspresi gen pada plak aterosklerosis menunjukkan apabila dibandingkan dengan plak stabil, plak rapuh memiliki ekspresi metaloproteinase matriks (MMPs) lebih tinggi dengan aktivitas kolagenase yang mengakibatkan menipisnya fibrous cap sehingga terjadi ketidakstabilan plak dan ruptur plak. Diantara MMPs, MMP-9 merupakan faktor resiko independen terjadinya kejadian aterotrombotik (Loftus et al., 2001; Blankenberg et al., 2003). Sintesis serta pelepasan MMP-9 dapat di induksi melalui stimulasi toll like receptor -4 (TLR-4) yang biasanya melibatkan bakteri endotoksin, tetapi juga oleh modifikasi minimal dari LDL dan tipe- 24 tipe modifikasi LDL lainnya (Lundberg dan Hanson, 2010; Choi et al., 2009). Disamping ekspresi yang berlebihan dari MMP, plak rapuh juga terbentuk dari akumulasi makrofag yang mengalami apoptosis disekitar inti yang nekrosis. Berbagai macam pro-apoptosis berperan secara signifikan pada evolusi dari ateroma, termasuk stres oksidatif, stres retikulum endoplasmik (ER), akumulasi dari kolesterol bebas, dan efek dari sitokin pro-inflamasi yang dilepaskan oleh makrofag yang teraktivasi. Seringkali faktor-faktor ini berefek sebagai adiktif atau bersinergi menginduksi terjadinya apoptosis. Sebagai contoh akumulasi intraseluler dari kolesterol bebas dapat menginduksi terjadinya stres ER, akan tetapi pada kadar stres ER yang rendah memberikan perlindungan terhadap apoptosis (Seimon dan Tabas, 2009). Sebaliknya, akumulasi dari kolesterol bebas dalam makrofag dan dikombinasikan dengan sinyal yang dihantarkan melalui reseptor scavenger atau dengan interferon-ɤ yang dilepaskan oleh sel T teraktivasi pada ateroma mengakibatkan terjadinya fosforilasi serin dari signal transducer and activator of transcription -1 (STAT1) yang merupakan elemen penting yang menginduksi apoptosis, sekunder dari stres ER (Lim et al., 2008). Makrofag yang mengalami apoptosis dalam ateroma akan dimakan oleh makrofag fungsional (eferositosis). Eferositosis pada tahap awal lesi berperan menekan terjadinya inflamasi, namun pada tahap lesi yang lebih lanjut akan meningkatkan terjadinya inflamasi. Evolusi ini merupakan akibat dari eferositosis yang defektif pada lesi tahap lanjut yang menyebabkan sel-sel apoptosis mengalami nekrosis dan selanjutnya terjadi akumulasi dari fragmen-fragmen pemicu inflamasi dan ketidakstabilan plak (Seimon dan Tabs, 2009). LDL teroksidasi mengaktifkan berbagai tipe sel ekspresi cluster of differentiation 36 (CD36) dan reseptor scavenger lain, berkontribusi terhadap terbentuknya ROS (Li et al., 2010). Pada 25 makrofag, interaksi dari LDL teroksidasi dengan CD36 (dimediasi oleh fosfolipid teroksidasi) mengaktivasi Fyn/Lyn dan beberapa komponen dari jalur mitogen activated protein (MAP) kinase termasuk MAP kinase kinase kinase (MKKK), MAP kinase kinase (MKK), focal adhesion kinase (FAK), dan mitogen-activated protein kinase (MAPK). Aktivasi dari kinase-kinase serta proteinprotein terkait seperti Vav berhubungan dengan terbentuknya sel busa serta polimerisasi aktin tidak teregulasi dan hilangnya polaritas sel menyebabkan defek migrasi dan terperangkapnya sel-sel teraktivasi pada lesi ateroma (Silverstein et al., 2010). Pada platelet, kejadian sinyal yang sama menyebabkan reaktivasi platelet dan merangsang pembentukan trombi (Silverstein, 2009). Penelitian terbaru menunjukkan bahwa ligase dari CD36 oleh LDL teroksidasi menyebabkan terbentuknya heterodimer TLR-4-TLR-6 yang kemudian mengaktivasi myeloid differentiation 88 (MyD88) dan nuclear factor kappa beta (NFkB) yang merupakan suatu langkah penting dalam induksi dari sintesis dan pelepasan sitokin proinflamasi (Stewart et al., 2010). Sel endotel, monosit, makrofag, limfosit dan sel-sel otot polos memiliki kemampuan untuk meningkatkan laju oksidasi LDL. Pada saat terjadinya proses inflamasi, beberapa jenis sel mensekresi dan mensintesis fosfolipase A2. Mieloperoksidase, suatu protein yang disekresi oleh fagosit yang teraktivasi, mengoksidasi Ltyrosine menjadi radikal tirosol yang secara fisiologis mengkatalis terjadinya proses inisiasi oksidasi lemak pada LDL. Berbeda dengan mekanisme oksidasi LDL yang diperantarai oleh sel, reaksi katalisasi mieloperoksidase tidak dipengaruhi oleh ion-ion besi bebas. Oksidasi lemak menghasilkan aldehid yang menggantikan residu lisin pada apolipoprotein B-100 dari LDL dan menyebabkan fragmentasi. Hasil dari LDL yang termodifikasi secara oksidatif disebut sebagai LDL teroksidasi. Stres oksidatif pada sel-sel endotel 26 dan aktivasi platelet berhubungan dengan oksidasi dari asam arakidonat menjadi aldehid, yang selanjutnya berinteraksi dengan residu lisin apolipoprotein B-100 dari LDL yang dikenal dengan MDA (gambar 11) (Holvoet et al., 1999). Peroksidase lemak menginisiasi PUFA pada LDL dengan permukaan fosfolipid sehingga terbentuk inti-inti lemak yang menyebabkan terjadinya modifikasi oksidatif dari PUFA, pemecahan kolesterol dan fosfolipid. Diantara produk-produk hasil dari peroksidase lemak, MDA secara luas digunakan sebagai indeks dari kerusakan oksidatif dikarenakan kemampuannya berinteraksi dengan lipoprotein (Sreekanth et al., 2002; Sharma et al., 2008; Surekha et al., 2007; Mogadam et al., 2008; Kaur et al., 2008). Gambar 11. Kemungkinan mekanisme dari modifikasi oksidatif LDL (Holvoet et al., 1999). Lipoprotein yang telah termodifikasi akan diambil oleh makrofag yang selanjutnya bertransformasi menjadi sel busa dan kemudian mengakibatkan perkembangan dari plak aterosklerosis dan progresivitas dari aterogenesis. Peningkatan peroksidase lemak 27 merupakan konsekuensi dari stres oksidatif yang terjadi ketika terjadi ketidakseimbangan mekanisme antara prooksidan dengan antioksidan. Oleh karena itu untuk menilai proses peroksidase serta melihat luasnya mekanisme peroksidase yang membentuk radikal serta yang mengeliminasi sistem antioksidatif, maka dilakukan pengukuran MDA (Vidya et al., 2012). Pada kejadian infark miokard akut terjadi suatu oksidasi LDL yang masif dan menyebabkan terjadinya peningkatan ROS yang signifikan serta diikuti dengan penurunan dari NO. Kadar ROS yang tinggi memicu pembentukan hidrogen peroksida dari superoksida. Pada kejadian seperti ini normalnya akan terjadi respon anti oksidan secara enzimatik oleh CAT, GPX dan SOD yang distimulus oleh NO. Akan tetapi pada IMA dikarenakan terjadi penurunan dari NO, sehingga aktivitas respon anti oksidan ini juga mengalami penurunan (Khaki et al., 2012). Tingginya jumlah hidrogen peroksida yang terbentuk serta menurunnya kemampuan anti oksidan dan dengan perantara jalur fenton, sehingga terbentuk radikal hidroksil yang selanjutnya memicu terjadinya peroksidase lemak dengan hasil akhir MDA. Peningkatan kadar MDA pada pasien infark miokard mengindikasikan peran dari ROS pada kerusakan endotel serta patogenesis dari penyakit (Vidya et al., 2012). 2.3. Penelitian yang relevan Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa peningkatan kadar MDA memberikan informasi adanya ketidakstabilan plak sehingga dapat digunakan untuk mengidentifikasi IMA (Holvoet et al., 1998). Berikut beberapa penelitian yang menggunakan MDA sebagai biomarker pada IMA. 1. Gangte et al (2014) menyatakan bahwa kadar MDA rata-rata (4.02+0.72 µmol/L pada pria dan 3.77+0.58 µmol/L pada wanita) meningkat signifikan pada pasien IMA (p<.001) 28 dibandingkan dengan grup kontrol (1.34+0.22 µmol/L pada pria dan 1.30+0.26 µmol/L pada wanita), akan tetapi kadar GPX rata-rata pasien IMA (23.3+4.2 u/gHb pada pria dan 23.0+3.6 u/gHb pada wanita) lebih rendah dibandingkan dengan grup kontrol (29.68+1.4 u/gHb pada pria dan 29.57+1.0 u/gHb pada wanita) dan bernilai signifikan secara statistik (p<.001). 2. Sorathia et al (2014) melakukan pengukuran MDA pada pasien IMA dibandingkan dengan grup kontrol yang tidak mengalami IMA, didapatkan hasil kadar MDA rata-rata 4.62+0.696 µmol/L pada pasien IMA dan 2.21+0.505 µmol/L pada grup kontrol dengan p<.0001. 3. Khan et al (2013) melalui penelitian dengan membandingkan kadar MDA, AST, LDH, CK, GSH yang dilakukan kepada 128 subyek dengan IMA terhadap 121 subyek normal, didapatkan hasil peningkatan kadar MDA yang signifikan pada subjek dengan IMA (p<.05) dan penurunan kadar GSH (p<.01) dibandingkan dengan grup kontrol. p<. p<. Gambar 12. Serum GSH dan MDA pada subjek kontrol dan subjek IMA (Khan et al., 2013). 29 Pada penelitian ini tidak didapatkan korelasi yang signifikan antara tingginya kadar MDA dengan usia, kebiasaan merokok serta hipertensi, namun didapatkan korelasi yang signifikan antara jenis kelamin dengan peningkatan kadar MDA. Tabel 2. Korelasi antara biomarker dengan karakteristik pasien (Khan et al., 2013). 4. Vidya et al (2012) melakukan pengukuran MDA pada pasien IMA yang dibagi kepada 4 grup (grup I DM dan hipertensi, grup II hipertensi, grup III tidak merokok, grup IV merokok) dibandingkan dengan grup kontrol. Didapatkan hasil seluruh grup pasien IMA mengalami peningkatan kadar MDA dibandingkan dengan grup kontrol (kontrol: 267.55+59.61, grup I: 575.82+65.09, grup II: 472.81+101.8, grup III: 483.07+119.77, grup IV: 502.06+101.6) dengan p<0.001. Kemudian dibandingkan kadar MDA diantara grup IMA didapatkan hasil MDA meningkat signifikan antara grup II dengan grup III, serta grup IV dibandingkan dengan grup II dan III. 30 Tabel 3. Perbedaan kadar MDA diantara grup IMA (Vidya et al., 2012). 5. Holvoet et al (1999) melakukan penelitian terhadap pasien IMA, angina pektoris tidak stabil, dan penyakit arteri koroner stabil. Dilakukan pengukuran kadar MDA, didapatkan hasil kadar MDA meningkat 2.9 kali lipat pada pasien angina pektoris tidak stabil (p<.001) dan meningkat 2.6 kali lipat pada pasien IMA (p<.001). Sedangkan bila dibandingkan antara pasien angina pektoris tidak stabil dengan pasien IMA tidak didapatkan perbedaan kadar MDA yang signifikan (p=.09). MDA secara signifikan dapat membedakan antara penyakit arteri koroner stabil dengan IMA (x2=14.6; p<.001). Untuk sensitivitas serta spesifisitas pada pasien IMA, MDA memiliki nilai 95%. 31 2.4. Kerangka pikir Infark Miokard Akut NO ↓ ROS ↑ GPX ↓ O2-.(HO2.) ↑ SOD ↓ H2O2 Troponin I ↑ OH. Sensitivitas miofilamen terhadap Ca2+ ↓ Modifikasi Lemak Peroksidase Lemak MDA Kerusakan Jaringan dan Membran Kontraktilitas Miokard ↓ Keterangan : 1. : Mengaktivasi 3. : Meningkatkan 2. : Menghambat 4. :Variabel yang diperiksa NO : Nitric Oxide Ca2+ : Kalsium GPX : Glutathione Peroxidase O2-.(HO2.) : Superoksida SOD : Superoxide Dismutase H2O2 : Hidrogen Peroksida ROS : Reactive Oxygen Species OH. : Radikal Hidroksil 32 Keterangan bagan kerangka pikir Ketika partikel LDL terjebak pada pembuluh darah arteri akan terjadi oksidasi dan akan difagosit oleh makrofag dimana selanjutnya akan terjadi akumulasi dari ester kolesterol yang pada akhirnya menghasilkan sel busa dan berlanjut kepada ruptur plak (Vidya et al., 2012). Pada kejadian infark miokard akut, oksidasi LDL yang masif mengakibatkan terjadinya peningkatan ROS yang signifikan serta diikuti dengan penurunan dari NO. Kadar ROS yang tinggi memicu pembentukan hidrogen peroksida dari superoksida. CAT, GPX dan SOD normalnya akan terstimulus oleh NO sebagai respon anti oksidan secara enzimatik. Namun pada IMA hal ini tidak terjadi dikarenakan adanya penurunan dari NO, sehingga aktivitas respon anti oksidan ini juga mengalami penurunan (Khaki et al., 2012). Tingginya jumlah hidrogen peroksida yang terbentuk serta menurunnya kemampuan anti oksidan dan dengan perantara jalur fenton, sehingga terbentuk radikal hidroksil yang selanjutnya memicu terjadinya peroksidase lemak dengan hasil akhir MDA. Peningkatan kadar MDA pada pasien infark miokard mengindikasikan peran dari ROS pada kerusakan endotel serta patogenesis dari penyakit yang selanjutnya mengakibatkan penurunan kontraktilitas dari miokard (Vidya et al., 2012). Pada IMA juga terjadi peningkatan kadar troponin i dimana peningkatan ini kemudian akan menghambat sensitivitas miofilamen terhadap Ca2+ dan pada akhirnya berakibat kepada menurunnya kemampuan kontraktilitas miokard (Layland et al., 2005). 2.5. Hipotesis Malondialdehyde memiliki nilai prediksi, sensitivitas, spesifisitas yang lebih baik dibandingkan dengan troponin i terhadap kontraktilitas miokard pada pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST. Peningkatan malondialdehyde turut meningkatkan resiko penurunan kontraktilitas miokard pada pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST. 33 BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1. Tempat dan waktu penelitian Penelitian ini dilakukan di Intensive Cardiovascular Care Unit RSUD. DR. Moewardi, Surakarta, Jawa Tengah. Waktu yang diperlukan dalam penelitian ini selama 2 bulan dengan jadwal penelitian sebagai berikut (tabel 4): Tabel 4. Jadwal Penelitian. Bulan Kegiatan Agustus 2016 September 2016 Pengumpulan Data Analisa data dan Pelaporan 3.2. Jenis penelitian Jenis penelitian ini adalah kohort prospektif. Pada penelitian ini yang menjadi paparan adalah kejadian IMA dengan elevasi segmen ST, kemudian dilakukan pengukuran kadar malondialdehyde dan troponin i darah serta dilakukan pengukuran fraksi ejeksi untuk melihat peran dari malondialdehyde dan troponin i terhadap kontraktilitas miokard sebagai keluaran. 3.3. Populasi dan sampel 3.3.1. Populasi sumber Pasien IMA dengan elevasi segmen ST yang menjalani perawatan di Intensive Cardiovascular Care Unit RSUD. DR. Moewardi, Surakarta, Jawa Tengah. 3.3.2. Populasi sasaran Pasien IMA dengan elevasi segmen ST yang menjalani perawatan di Intensive Cardiovascular Care Unit RSUD. DR. 33 34 Moewardi, Surakarta, Jawa Tengah dengan jumlah sampel 40 subyek. 3.3.2.1. Kriteria inklusi 1. 3.3.2.2. Pasien IMA dengan elevasi segmen ST (killip 1-3). Kriteria eksklusi 1. Pasien yang mengkonsumsi suplemen vitamin atau antioksidan sebelum kejadian IMA. 2. Pasien dengan infeksi aktif. 3. Pasien dengan penyakit inflamasi kronis. 4. Pasien penyakit ginjal kronis. 5. Pasien dengan keganasan. 6. Pasien yang menjalani operasi dalam 6 bulan terakhir. 3.3.3. Sampel Diambil secara konsekutif pada pasien IMA dengan elevasi segmen ST yang menjalani perawatan di Intensive Cardiovascular Care Unit RSUD. DR. Moewardi, Surakarta, Jawa Tengah dan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan ekokardiografi serta dilakukan pengambilan darah untuk penelitian. 3.3.4. Besar sampel Penelitian ini merupakan penelitian kohort prospektif. Dengan menggunakan perangkat lunak OpenEpi versi 3.01 secara daring untuk perhitungan jumlah sampel berdasarkan penelitian sebelumnya oleh Holvoet et al (1999) didapatkan besar sampel sebanyak 14 subyek (gambar 13). Sedangkan untuk analisis multivariat dibutuhkan rasio jumlah subyek dan jumlah variabel bebas tidak boleh kurang dari 5:1. Jika rasio kurang dari 5:1 akan terdapat resiko overfitting model terhadap sampel (Hair et al., 1998). Jumlah sampel pada penelitian ini dengan melibatkan 2 variabel bebas dibutuhkan 2 x (n subyek) dimana n = 20 subyek, sehingga didapatkan jumlah sampel sebanyak 40 subyek. 35 Gambar 13. Besar sampel kohort prospektif menggunakan OpenEpi versi 3.01. 3.4. Variabel dan definisi operasional 3.4.1. Variabel penelitian 3.4.1.1. 3.4.1.2. Variabel bebas 1. Malondialdehyde. 2. Troponin I Variabel terikat 1. Kontraktilitas Miokard. 3.4.2. Definisi operasional 3.4.2.1. Infark miokard akut Definisi : Infark miokard akut adalah suatu kejadian dimana didapatkan bukti nekrosis miokardium pada kondisi klinis yang konsisten dengan iskemik miokard akut serta memiliki salah satu kriteria berikut : 1. Peningkatan dan / atau penurunan kadar biomarker jantung (diutamakan troponin jantung) dengan setidaknya ada satu dengan nilai diatas persentil 99 diatas nilai referensi normal setidaknya satu gejala berikut ini : serta diikuti 36 a. Gejala-gejala iskemia. b. Perubahan segmen ST dan gelombang T yang baru atau diasumsikan baru secara signifikan, left bundle branch block (LBBB) baru. c. Berkembangnya gelombang Q patologis di EKG. d. Terdapat bukti pencitraan yang membuktikan kejadian yang baru dari berkurangnya viabilitas miokardium atau abnormalitas gerakan dinding jantung secara regional yang baru. e. Identifikasi trombus intra koroner dengan angiografi atau otopsi. 2. Kematian jantung dengan gejala yang mengarah ke iskemik miokard dan diasumsikan ada perubahan gambaran EKG iskemik yang baru atau LBBB baru, tetapi kematian terjadi sebelum dilakukan pemeriksaan biomarker jantung dilakukan atau nilai biomarker jantung belum meningkat. 3. Intervensi koroner perkutan terkait infark miokard didefinisikan sebagai peningkatan troponin jantung (>5x persentil 99 diatas nilai referensi normal) pada pasien dengan nilai dasar yang normal atau peningkatan troponin jantung sebesar 20% apabila didapatkan peningkatan nilai dasar yang stabil atau didapatkan penurunan nilai dasar. 4. Trombosis stent yang terkait dengan infark miokard dan terdeteksi melalui angiografi atau otopsi pada kondisi infark miokard dengan peningkatan atau penurunan nilai biomarker 37 jantung dan setidaknya terdapat satu biomarker dengan nilai > persentil 99 diatas nilai referensi normal. 5. Operasi bedah pintas jantung terkait infark miokard didefinisikan sebagai peningkatan kadar troponin jantung >10x persentil 99 pada pasien dengan nilai dasar troponin jantung yang normal. Alat ukur : Elektrokardiografi dan biomarker jantung (Troponin I). 3.4.2.2. Malondialdehyde Definisi : Produk akhir peroksidase lemak yang terbentuk dari dekomposisi asam arakidonat dan PUFA melalui proses enzimatik dan non enzimatik. Alat ukur : High Performance Liquid Chromatography 1260 Infinity Binary Pump with Flourescent Detector (Agilent Technologies, Hanover, Germany), metode fluorescence. Satuan data : µmol/L (nilai rujukan 0.61 µmol/L). Skala data 3.4.2.3. : kontinu. Troponin I Definisi : Terdapat pada jaringan otot jantung. Bagian dari kompleks troponin, berikatan dengan aktin yang berada di dalam miofilamen-miofilamen tipis untuk mempertahankan ikatan komplek aktin- tropomiosin. Alat ukur : Vidas Troponin I Ultra (Biomeriux SA Tech, Lyon, France), metode ELFA. Satuan data : µg/L (nilai rujukan 0.01 µg/L). Skala data : kontinu. 38 3.4.2.4. Kontraktilitas miokard Definisi : Kemampuan intrinsik miokard untuk berkontraksi. Alat ukur : Ekokardiografi GE Vivid 6. Satuan data : Fraksi ejeksi (%). Skala data 3.5. : kontinu. Instrumen penelitian 3.5.1. Pengambilan data ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan pada hari ke 5 perawatan dengan menggunakan mesin ekokardiografi GE Vivid S6. Teknik pengambilan data ekokardiografi adalah sebagai berikut: 1. Dilakukan identifikasi identitas pasien, dijelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan ekokardiografi. 2. Pasien diposisikan untuk pemeriksaan ekokardiografi, yaitu posisi tidur terlentang atau sedikit miring ke kiri. 3. Pasien diberitahu bahwa pemeriksaan akan dimulai. 4. Dilakukan pemasangan EKG 3 lead. 5. Tranduser diletakkan pada lokasi yang akan diperiksa. 6. Dilakukan pengambilan gambaran 2-dimensi 7. Dilakukan pengukuran fraksi ejeksi dan analisis segmental pada lokasi yang diperiksa. 8. Dilakukan pengambilan gambar yang optimal. 9. Dilakukan pengukuran lainnya seperti diameter atrium kiri, dimensi, fungsi diastolik ventrikel kiri, ada tidaknya kelainan stenosis atau regurgitasi pada katup jantung, dan ada tidaknya kelainan anatomi. 3.5.2. Pengambilan darah dan penanganan spesimen 3.5.2.1. Teknik pengambilan darah 1. Pemeriksaan MDA dan Troponin I dilakukan sebelum pengambilan data ekokardiografi pada hari ke 1 perawatan. 39 2. Sampel darah untuk pemeriksaan MDA dan Troponin I diambil dari vena antekubiti pada suhu (24-25oC). 3. Proses penanganan spesimen untuk sampel darah yang diperoleh dimasukkan dalam tabung EDTA dan kemudian dilakukan sentrifus dengan kecepatan 3000 rpm selama 10 menit pada suhu 4oC. Pemrosesan, penyimpanan sampel darah dan pemeriksaan MDA dilakukan di Laboratorium Klinik Prodia, sedangkan pemeriksaan Troponin I dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUD. DR. Moewardi. 3.5.2.2. Teknik pemeriksaan Pemeriksaan serum MDA dengan menggunakan metode fluorescence pada High Performance Liquid Chromatography 1260 Infinity Binary Pump with Flourescent Detector (Agilent Technologies, Hanover, Germany). Pemeriksaan Troponin I menggunakan metode ELFA pada Vidas Troponin I Ultra (Biomeriux SA Tech, Lyon, France). 3.6. Analisis statistik Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam bentuk deskriptif. Analisis korelasi malondialdehyde dengan kontraktilitas miokard serta troponin i dengan kontraktilitas miokard menggunakan uji pearsons. Koefisien korelasi (R) menunjukkan seberapa besar hubungan yang terjadi antara malondialdehyde dan troponin i secara serentak terhadap kontraktilitas miokard, koefisien determinasi (R2) untuk mengetahui seberapa besar persentase malondialdehyde dan troponin i mempengaruhi kontraktilitas miokard. Nilai p < 0,050 menyatakan perbedaan bermakna secara statistik. Analisis regresi logistik digunakan untuk menganalisis pengaruh malondialdehyde dan troponin i terhadap derajat keparahan kontraktilitas miokard. Sensitivitas dan spesifisitas malondialdehyde dan troponin i 40 didapatkan dari kurva ROC. Sedangkan uji beda dilakukan untuk menganalisis dari pengaruh faktor luar (hipertensi, dislipidemia, merokok, diabetes melitus dan derajat killip) terhadap malondialdehyde. Perangkat lunak yang digunakan untuk menganalisis statistik adalah SPSS versi 22 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). 3.7. Alur penelitian Pasien STEMI yang dirawat di Intensive Cardiovascular Care Unit RSUD. DR. Moewardi Kriteria inklusi dan eksklusi Pengambilan sampel darah vena perifer Malondialdehyde Dilakukan ekokardiografi Troponin I Fraksi ejeksi Analisis statistik Hasil Gambar 14. Alur penelitian 41 BAB 4 HASIL PENELITIAN dan PEMBAHASAN 4.1. Hasil penelitian Penelitian ini dilakukan di ruang Intensive Cardiovascular Care Unit RSUD. DR. Moewardi, Laboratorium Patologi Klinik RSUD. DR. Moewardi, dan Laboratorium Klinik Prodia, Surakarta selama periode Agustus sampai September 2016. Penelitian ini menggunakan metode kohort prospektif untuk mengetahui nilai prediksi, sensitivitas, spesifisitas dan resiko yang diakibatkan oleh peningkatan malondialdehyde dibandingkan dengan troponin i terhadap kontraktilitas miokard pada pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST, serta untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi malondialdehyde pada pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST. Subyek pada penelitian kali ini berjumlah 40 orang. 4.1.1. Karakteristik subyek penelitian Subyek penelitian terdiri dari 40 pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST yang telah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi dimana data kontinu dipresentasikan sebagai Mean + SD, sedangkan data diskrit dipresentasikan dalam bentuk persentase (tabel 5). 41 42 Tabel 5. Karakteristik subyek penelitian Variabel Usia Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Profil Lemak Kolesterol Total LDL HDL Trigliserida Fraksi Ejeksi Hari Variabel Hipertensi Diabetes Melitus Merokok Dislipidemia STEMI Anterior Anterospetal Anterior Luas Inferior Inferoposterior RV Killip I II III n 40 Range 48-84 Mean + SD 65,33 + 8,12 68-263 41-199 21-67 48-956 26-62 171,68 + 38,26 105,68 + 32,57 41,7 + 10,72 135,78 + 38,26 42,72 + 8,97 26 14 40 40 40 40 40 n 31 14 22 10 % 77,5 35 55 25 8 16 4 4 8 20 40 10 10 20 24 13 3 60 32,5 7,5 4.1.2. Uji regresi linear Uji regresi linear dilakukan untuk mengetahui hubungan antara malondialdehyde dan kontraktilitas miokard pada pasien dalam penelitian ini. Berdasarkan analisis didapatkan hasil yang menunjukkan bahwa terdapat korelasi negatif yang kuat antara malondialdehyde dengan kontraktilitas miokard (β = -14,23; CI 95% -19,27 - -9,20; p < 0,001). Untuk nilai koefisien determinasi (R2) didapatkan angka sebesar 46,3% yang menunjukkan pengaruh 43 malondialdehyde terhadap kontraktilitas miokard, dan sisanya sebesar 53,7% dipengaruhi oleh variabel lain yang tidak dimasukkan dalam penelitian (tabel 6). Tabel 6. Hasil analisis regresi linear hubungan antara malondialdehyde dengan kontraktilitas miokard pada pasien IMA dengan elevasi segmen ST. Variabel Koefisien Regresi (β) Confident Interval 95% Batas bawah Batas atas P Konstanta 66,00 57,50 74,51 <0,001 Malondialdehyde -14,23 -19,27 -9,20 <0,001 n observasi 40 subyek Koefisien determinasi (R2):46,3% Uji regresi linear juga dilakukan untuk mengetahui hubungan antara troponin i dan kontraktilitas miokard pada pasien dalam penelitian ini. Hasil analisis menunjukkan bahwa terdapat korelasi yang lemah antara troponin i dan kontraktilitas miokard (β = 0,19; CI 95% -0,16 – 0,54; p = 0,273). Untuk nilai koefisien determinasi (R2) didapatkan angka sebesar 3,2% yang menunjukkan bahwa peran dari troponin i sangat kecil dalam mempengaruhi kontraktilitas miokard, dan sisanya sebesar 96,8% dipengaruhi oleh variabel lain (tabel 7). 44 Tabel 7. Hasil analisis regresi linear hubungan antara troponin i dengan kontraktilitas miokard pada pasien IMA dengan elevasi segmen ST. Variabel Koefisien Regresi (β) Confident Interval 95% Batas bawah Batas atas P Konstanta 41,33 37,50 45,15 <0,001 Troponin I 0,19 -0,16 0,54 0,273 n observasi 40 subyek Koefisien determinasi (R2):3,2% 4.1.3. Analisis sensitivitas dan spesifisitas malondialdehyde Pada penelitian kali ini dengan menggunakan metode kurva receiver operating characteristic (ROC) didapatkan malondialdehyde > 1,92 µmol/L memiliki sensitivitas sebesar 75,6% sebagai prediktor kontraktilitas miokard (gambar 15). Gambar 15. Kurva ROC sensitivitas malondialdehyde sebagai prediktor kontraktilitas miokard. 45 Nilai area under the curve (AUC) sebesar 0,83 (CI 95% 0,69-0,97; p < 0,001) dimana hasil ini memiliki arti apabila nilai malondialdehyde > 1,92 µmol/L digunakan sebagai prediktor kontraktilitas miokard pada 100 pasien STEMI, didapatkan 83 orang diantaranya akan mengalami penurunan kontraktilitas miokard. Titik potong optimal malondialdehyde didapatkan pada angka 1,92 µmol/L dengan sensitivitas 75,6 % serta spesifisitas 74,6 % (gambar 16). 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 Sensitivitas Spesifisitas Gambar 16. Titik potong optimal nilai malondialdehyde. Untuk troponin i dengan menggunakan metode kurva ROC didapatkan nilai troponin i > 2,58 µg/L memiliki sensitivitas sebesar 57,7% sebagai prediktor kontraktilitas miokard (gambar 17). Nilai area under the curve (AUC) sebesar 0,67 (CI 95% 0,50-0,83; p = 0,089) dimana hasil ini memiliki arti apabila nilai troponin i > 2,58 µg/L digunakan sebagai prediktor kontraktilitas miokard pada 100 pasien STEMI, didapatkan 67 orang diantaranya akan mengalami penurunan kontraktilitas miokard. Titik potong optimal malondialdehyde didapatkan pada angka 2,58 µg/L dengan sensitivitas 57,7 % serta spesifisitas 57,1 % (gambar 18) 46 Gambar 17. Kurva ROC sensitivitas troponin i sebagai prediktor kontraktilitas miokard. 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 Sensitivitas Spesifisitas Gambar 18. Titik potong optimal nilai troponin i. 47 4.1.4. Uji regresi logistik Untuk mengetahui besarnya pengaruh dari masingmasing variabel bebas terhadap variabel terikat, dilakukan pula uji regresi logistik. Selain itu, pengujian ini dilakukan untuk mengetahui variabel bebas mana yang memiliki pengaruh paling besar terhadap variabel terikat yang diteliti. Dari hasil analisis ini didapatkan bahwa malondialdehyde secara statistik memiliki pengaruh yang lebih signifikan terhadap kontraktilitas miokard (OR 27,28; CI 95% 1,92386,78; p = 0,015) bila dibandingkan dengan troponin i (OR 0,93; CI 95% 0,83-1,06; p = 0,272) dimana berarti setiap pasien yang mengalami peningkatan malondialdehyde diatas 1,92 µmol/L memiliki potensi 27,28 kali lipat untuk terjadi penurunan kontraktilitas miokard (tabel 8). Tabel 8. Hasil analisis regresi logistik hubungan antara malondialdehyde dan troponin i dengan kontraktilitas miokard pada pasien IMA dengan elevasi segmen ST. Variabel Odds Confident Interval 95% Ratios Batas bawah Batas atas P Malondialdehyde 27,28 1,92 386,78 0,015 Troponin I 0,93 0,83 1,06 0,272 4.1.5. Uji perbandingan Uji beda dilakukan untuk mengetahui adakah perbedaan bermakna yang ditimbulkan oleh variabel yang mempengaruhi malondialdehyde antara kelompok MDA < 1,92 µmol/L dengan kelompok MDA > 1,92 µmol/L. 48 Tabel 9. Uji beda beberapa variabel antara kelompok MDA < 1,92 µmol/L dan MDA > 1,92 µmol/L. Variabel MDA < 1,92 µmol/L MDA > 1,92 µmol/L n % N % p Hipertensi 18 58,1 13 41,9 0,019 Diabetes Melitus 9 64,3 5 35,7 1,000 Merokok 17 77,3 5 22,7 0,263 Dislipidemia 7 70 3 30 1,000 Killip 10 62,5 6 37,5 0,836 p = 0,050 Dari hasil pengujian didapatkan hasil bahwa hipertensi secara signifikan menjadi variabel yang memberikan pengaruh terhadap tingginya kadar malondialdehyde (p = 0,019), sedangkan variabel lain seperti diabetes melitus (p = 1,000), merokok (p = 0,263), dislipidemia (p = 1,000) dan killip sebagai derajat keparahan STEMI (p = 0,836) tidak memberikan pengaruh yang signifikan terhadap malondialdehyde (tabel 9). 4.1.6. Uji multivariat Setelah dilakukan uji beda didapatkan bahwa hipertensi merupakan faktor yang berpengaruh secara signifikan pada nilai MDA > 1,92 µmol/L. Selanjutnya dilakukan uji multivariat untuk mengetahui apakah hipertensi juga berpengaruh terhadap fraksi ejeksi. 49 Tabel 10. Uji multivariat MDA > 1,92 µmol/L dan hipertensi terhadap fraksi ejeksi. Variabel Koefisien Regresi (β) Confident Interval 95% Batas bawah Batas atas P Malondialdehyde 0,18 0,04 0,75 0,019 Hipertensi 0,33 0,03 3,31 0,342 Dari hasil uji multivariat didapatkan bahwa hipertensi tidak berpengaruh secara signifikan terhadap fraksi ejeksi (β = 0,33; CI 95% 0,03 – 3,31; p = 0,342) dibandingkan dengan malondialdehyde (β = 0,18; CI 95% 0,04 – 0,75; p = 0,019). Hal ini menandakan bahwa hipertensi hanya sekedar faktor perancu daripada malondialdehyde (tabel 10). 4.2. Pembahasan Saat ini stres oksidatif serta inflamasi dianggap sebagai suatu faktor resiko baru terjadinya suatu penyakit jantung koroner disamping faktorfaktor tradisional yang selama ini telah kita ketahui seperti hipertensi, dislipidemia, usia, jenis kelamin, rokok, dan riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner (Surekha et al., 2007). Peran stres oksidatif pada IMA sudah cukup sering dibicarakan, ROS terutama dapat menyebabkan kerusakan pada DNA, protein dan lemak (Soydinc et al., 2007; Rodrigo et al., 2013). Stres oksidatif merupakan salah satu kontibutor penting dalam perjalanan aterosklerosis dimana suatu proses stres oksidatif mengakibatkan ketidakseimbangan antara oksidan dan antioksidan sehingga akan terjadi suatu peroksidase lemak yang berlanjut kepada terjadinya kerusakan jaringan miokard (Khan et al., 2013). Peroksidase lemak merupakan suatu proses yang dimulai saat partikel LDL terjebak pada pembuluh darah arteri yang menjadi pemicu terjadinya oksidasi, akan difagosit oleh makrofag dan berlanjut kepada akumulasi dari ester kolesterol yang pada akhirnya nanti menghasilkan sel busa lalu berlanjut kepada suatu kejadian ruptur plak (Vidya et al., 2012). Oksidasi LDL yang masif saat kejadian IMA 50 mengakibatkan terjadinya peningkatan ROS yang signifikan serta diikuti dengan penurunan dari NO. Kadar ROS yang tinggi memicu pembentukan hidrogen peroksida dari superoksida (Khaki et al., 2012). Tingginya jumlah hidrogen peroksida yang terbentuk serta menurunnya kemampuan anti oksidan, memicu terjadinya peroksidase lemak dengan malondialdehyde sebagai produk sekunder. Malondialdehyde suatu biomarker yang merupakan produk sekunder dari peroksidase lemak memiliki nilai klinis pada pasien IMA. Pada kejadian IMA, malondialdehyde memiliki sensitivitas 95%, lebih tinggi dibandingkan dengan troponin i yang memiliki nilai sensitivitas 90%, sedangkan untuk spesifisitas keduanya memiliki nilai sebesar 95% (Holvoet et al., 1999; Ho et al., 2013). Peningkatan malondialdehyde dapat berakibat kepada menurunnya kontraktilitas dari miokard (Vidya et al., 2012). Penurunan kontraktilitas miokard sendiri merupakan salah satu komplikasi kejadian IMA yang dapat berakibat kepada terjadinya suatu syok kardiogenik dimana nantinya akan meningkatkan resiko kemungkinan morbiditas dan mortalitas pada pasien paska IMA sebesar 81% dalam 30 hari perawatan (De Mello et al., 2014). Penelitian kali ini menunjukkan hasil bahwa malondialdehyde berkorelasi kuat (negatif) dengan kontraktilitas miokard pada pasien IMA dengan elevasi segmen ST (β = -14,23; CI 95% -19,27 - -9,20; p < 0,001), bila dibandingkan dengan troponin i (β = 0,19; CI 95% -0,16 – 0,54; p = 0,273). Hasil ini memperkuat penelitian-penelitian sebelumnya dimana untuk suatu kejadian malondialdehyde yang IMA akan nantinya didapatkan berhubungan peningkatan dengan dari penurunan kontraktilitas miokard (Kaur et al., 2008; Suranjana dan Maitree, 2014). Pada troponin i, hasil ini dapat dikarenakan troponin i memiliki waktu puncak sekitar 12 jam dan selanjutnya akan mengalami penurunan, sedangkan pasien yang tiba di unit gawat darurat memiliki onset kejadian IMA yang berbeda-beda (Mahajan dan Jarolim, 2011). 51 Dengan menggunakan metode kurva ROC didapatkan bahwa malondialdehyde memiliki sensitivitas sebesar 75,6% dan spesifisitas sebesar 74,6% sebagai prediktor kontraktilitas miokard pasien dengan STEMI pada nilai MDA > 1,92 µmol/L, dimana hasil ini lebih baik dibandingkan dengan troponin i yang hanya memiliki sensitivitas sebesar 57,7% dan spesifisitas sebesar 57,1% pada nilai troponin i > 2,58 µg/L. Nilai area under the curve (AUC) dihasilkan oleh malondialdehyde sebesar 0,83 (CI 95% 0,69-0,97; p < 0,001), hasil ini juga memberikan bukti bahwa malondialdehyde lebih baik untuk digunakan sebagai prediktor kontraktilitas miokard pada pasien STEMI dibandingkan dengan troponin i sebesar 0,67 (CI 95% 0,50-0,83; p = 0,089). Hal ini dapat diartikan apabila terdapat 100 pasien STEMI dengan MDA > 1,92 µmol/L, maka 83 orang diantaranya diprediksi akan mengalami penurunan kontraktilitas miokard. Berdasarkan kemampuan kontraktilitas, gagal jantung terbagi atas gagal jantung dengan fraksi ejeksi terjaga (EF > 50%), gagal jantung dengan fraksi ejeksi menengah (EF 40% - 49%), gagal jantung dengan fraksi ejeksi menurun (EF < 40%) (Ponikowski et al, 2016). Pasien dengan gagal jantung paska IMA tanpa disertai dengan penurunan kontraktilitas miokard dimana fraksi ejeksinya masih baik (> 50%) memiliki resiko mortalitas dalam 3 tahun sebesar 33%, angka ini meningkat signifikan pada pasien gagal jantung paska IMA dengan penurunan kontraktilitas miokard yang ditandai dengan penurunan fraksi ejeksi berdasarkan hasil pemeriksaan ekokardiografi (Hasdai et al, 2000; Dagres dan Hindricks, 2013). Malondialdehyde sebagai produk dari peroksidase lemak dan merupakan suatu biomarker yang poten untuk stres oksidatif memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat keparahan suatu penyakit (Suranjana dan Maitree, 2014). Pada penelitian kali ini klasifikasi gagal jantung dibagi kedalam dua variabel dimana gagal jantung dengan EF < 40% dikategorikan kedalam kontraktilitas miokard menurun, sedangkan EF 40%-49% serta > 50% dikategorikan kedalam kontraktilitas miokard baik. Hasil penelitian menunjukkan MDA > 1,92 µmol/L memiliki potensi yang 52 besar untuk menyebabkan terjadinya penurunan kontraktilitas miokard sebesar 27,28 kali lipat (OR 27,28; CI 95% 1,92-386,78; p = 0,015). (Sorathia et al., 2014). Beberapa faktor resiko penyebab suatu IMA dapat mempengaruhi tinggi rendahnya malondialdehyde. Berdasarkan pada studi sebelumnya didapatkan signifikansi yang diakibatkan oleh hipertensi pada peningkatan malondialdehyde. Uji beda yang dilakukan pada penelitian kali ini dengan membandingkan antara kelompok MDA < 1,92 µmol/L dengan MDA > 1,92 µmol/L memberikan hasil bahwa faktor resiko diabetes melitus (p = 1,000), merokok (p = 0,263), dislipidemia (p = 1,000) serta killip sebagai derajat keparahan STEMI (p = 0,836) tidak memberikan pengaruh yang signifikan terhadap malondialdehyde. Hanya hipertensi saja yang memiliki pengaruh signifikan secara statistik terhadap peningkatan malondialdehyde (p = 0,019), namun hipertensi tidak mempengaruhi fraksi ejeksi secara signifikan (β = 0,33; CI 95% 0,03 – 3,31; p = 0,342), yang berarti menandakan bahwa hipertensi disini hanya sekedar faktor perancu bagi malondialdehyde (Vidya et al., 2012; Rodrigo et al., 2013). 4.3. Keterbatasan penelitian Penelitian ini memiliki keterbatasan dimana evaluasi kontraktilitas miokard dengan ekokardiografi dinilai pada hari ke 5, dimana sebaiknya untuk pasien IMA penilaian kontraktilitas dilakukan pada 4 minggu paska IMA sehingga hasil fraksi ejeksi yang didapatkan pada penelitian ini masih memungkinkan untuk berubah. Hal ini dilakukan karena waktu rawat inap pasien IMA di RSUD. DR. Moewardi berkisar antara 5-6 hari sehingga untuk mencegah kemungkinan hilangnya data akibat ketidakpatuhan pasien untuk kontrol, maka penilaian kontraktilitas miokard dilakukan sebelum pasien dipulangkan. Penelitian kali ini juga tidak dapat melakukan kontrol terhadap terapi reperfusi yang didapatkan pada pasien dikarenakan onset kejadian IMA yang berbeda antar pasien disamping kemampuan ekonomi pasien yang berbeda-beda dalam pembiayaan terapi reperfusi. Sehingga peneliti tidak 53 dapat mengetahui apakah reperfusi juga mempengaruhi kadar malondialdehyde. Penelitian ini hanya dilakukan pada satu pusat kesehatan saja, sehingga menurut peneliti kedepannya penelitian ini dapat dilakukan pada beberapa pusat kesehatan dengan jumlah subyek yang lebih banyak agar menambah kekuatan penelitian. 54 BAB 5 PENUTUP 5.1. Kesimpulan 1. Malondialdehyde memiliki validitas lebih baik (β = -14,23; CI 95% -19,27 - -9,20; p < 0,001), bila dibandingkan dengan troponin i (β = 0,19; CI 95% -0,16 – 0,54; p = 0,273) untuk memprediksi kontraktilitas miokard pada pasien IMA dengan elevasi segmen ST. 2. Malondialdehyde memiliki sensitivitas sebesar 75,6% dan spesifisitas sebesar 74,6% lebih baik dibandingkan dengan troponin i yang memiliki sensitivitas sebesar 57,7% dan spesifisitas sebesar 57,1% sebagai prediktor kontraktilitas miokard pasien dengan STEMI. 3. Pada MDA > 1,92 µmol/L akan meningkatkan resiko penurunan kontraktilitas daripada miokard sebesar 27,28 kali lipat (OR 27,28; CI 95% 1,92-386,78; p = 0,015) yang berakibat kepada prognostik yang lebih buruk pada pasien IMA. 5.2. Implikasi Malondialdehyde memilki validitas nilai prediksi serta sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik dibandingkan troponin i dalam memprediksi kontraktilitas miokard pada pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST, sehingga kedepannya dapat dipertimbangkan penggunaan malondialdehyde sebagai marker sasaran dari tatalaksana pasien dengan infark miokard akut. 5.1. Saran 1. Perlu dilakukan penelitian yang lebih besar lagi dengan melibatkan beberapa pusat kesehatan serta jumlah subyek yang lebih banyak untuk semakin memperkuat hasil penelitian. 2. Evaluasi kontraktilitas miokard sebaiknya dilakukan pada 4 minggu paska IMA, dengan resiko ketidakpatuhan pasien untuk kontrol yang 54 55 berakibat kepada hilangnya data, sehingga dibutuhkan subyek awal yang lebih banyak untuk mengantisipasi hal ini. 3. Sebaiknya dilakukan kontrol terhadap terapi reperfusi sehingga dapat dinilai malondialdehyde. apakah terapi reperfusi mempengaruhi 56 DAFTAR PUSTAKA Agadjanyan, Z. S., Dimitriev, L. F. & Dugin, S. F. 2005. “A New Role of Phosphoglucose Isomerase. Involvement of The Glycolytic Enzyme in Aldehyde Metabolism”. Biochemistry, 70, 1251-5. Ali-Panah Mogadam, R., Nemati, A. & Naghizadeh, A. B. 2008. “Serum MDA as A Diagnostic’s Biomarker in Stable Coronary Heart Disease”. Research Journal of Biological Science, 3, 206-10. Arguelles, S., Garcia, S., Maldonaldo, M., Machado, A. & Ayala, A. 2004. “Do The Serum Oxidative Stress Biomarkers Provide A Reasonable Index of The General Oxidative Stress Status?”. Biochimica et Biophysica Acta: General Subjects, 1674, 251-9. Arguelles, S., Gomez, A., Machado, A. & Ayala, A. 2007. “A Preliminary Analysis of Within-Subject Variation in Human Serum Oxidative Stress Parameters as A Function of Time”. Rejuvenation Res, 10, 621-36. Ayala, A., Munoz, M. F. & Arguelles, S. 2014. “Lipid Peroxidation: Production, Metabolism and Signaling Mechanisms of Malondialdehyde and 4Hydroxy-2-Nonenal”. Oxid Med Cell Longev, 3, 1-31. Blair, I. A. 2008. “ DNA Adducts with Lipid Peroxidation Products”. Journal of Biological Chemistry, 283, 15545-9. Blankenberg, S., Rupprecht, H. J., Poirier, O., Bickel, C., Smieja, M., Hafner, G., Meyer, J., Cambien, F. & Tiret, L. 2003. “Plasma Concentrations and Genetic Variation of Matrix Metalloproteinase 9 and Prognosis of Patients with Cardiovascular Disease”. Circulation, 107, 1579-85. Bonomini, F., Favero, G. & Rezzani, R. 2015. “NF-κB — A Key Factor in Atherogenesis and Atheroprogression”. In: Bozic-Mijovski, M. (ed.) Thrombosis, Atherosclerosis and Atherothrombosis - New Insights and Experimental Protocols. InTech. Brooks, J. D., Milne, G. L., Yin, H., Sanchez, S. C., Porter, N. A. & Morrow, J. D. 2008. “Formation of Highly Reactive Cyclopentenone Isoprostane Compounds (A 3/J3-Isoprostanes) in Vivo from Eicosapentaenoic Acid”. Journal of Biological Chemistry, 283, 12043-55. Browne, R. W. & Armstrong, D. 2000. “HPLC Analysis of Lipid Derived Polyunsaturated Fatty Acid Peroxidation Products in Oxidatively Modified Human Plasma”. Clinical Chemistry. 46, 829-36. 57 Chan, D & Ng. L. L. 2010. “Biomarkers in Acute Myocardial Infarction”. BMC Med, 8, 34-45. Choi, S. H., Harkewicz, R., Lee, J. H., Boullier, A., Almazan, F., Li, A. C., Witzum, J. L., Bae, Y. S. & Miller, Y. I. 2009. “Lipoprotein Accumulation in Macrophages via Toll-Like Receptor-4-Dependent Fluid Phase Uptake”. Circ. Res, 104, 1355-63. Dahlan, S. 2013. “Besar Sampel untuk Desain Khusus”. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. ed III, 105. Jakarta: Salemba Medika. Dagres, N & Hindricks, G. 2013. “Risk Stratification After Myocardial Infarction: Is Left Ventricular Ejection Fraction Enough to Prevent Sudden Cardiac Death?”. Eur Heart J, 34, 1964-71. Dalle, D. I., Rossi, R., Giustarini, D., Milzani, A. & Colombo, R. 2003. “Protein Carbonyl Groups as Biomarkers of Oxidative Stress”. Clin Chim Acta., 329, 23-38. De Mello, B. H. G., Oliveira, G. B. F., Ramos, R. F., Lopes, B. B. C., Barros, C. B. S., Carvalho, E. O., Teixeira, F. B. P., Aruda, G. D. S., Revelo, M. S. C. & Piegas, L. S. 2014. “Validation of The Killip-Kimball Classification and Late Mortality After Acute Myocardial Infarction”. Arq Bras Cardiol, 103(2), 107-17. Drapper, H. H. & Hadley, M. 1990. “A Review of Recent Studies on The Metabolism of Exogenous and Endogenous Malondialdehyde”. Xenobiotika, 20, 901-7. Ekambaran, P., Lambiv, W., Cazzolli, R., Ashton, W. A. & Honn, V. K. 2011.”The Thromboxane Synthase and Receptor Signaling Pathway in Cancer: An Emerging Paradigm in Cancer Progression and Metastasis”. Cancer and Metastasis Reviews, 30, 397-408. Finkel, T., Holbrook, N. J. 2000. “Oxidants, Oxidative Stress and The Biology of Ageing”. Nature, 408, 239-47. Fruhwirth, G. O., Loidl, A. & Hermetter A. 2007. “Oxidized Phospolipids: From Molecular Properties to Disease”. Biochimica et Biphysica Acta: Molecular Basis of Disease, 1772, 718-36. Gangte, D., Hijam, D., Roy, A., Dolma, S. T., Lalnunpuii. & Devi, T. I. 2014. “Lipid Peroxidation and Glutathione Peroxidase in Acute Myocardial Infarction”. British Journal of Medicine & Medical Research, 4(1), 331-9. 58 Giera, M., Lingeman, H. & Niessen, W. M. A. 2012. “Recent Advancements in The LC- and GC-based Analysis of Malondialdehyde (MDA): A Brief Overview”. Chromatographia, 75, 433-40. Griesser, M., Boeglin, W. E., Suzuki, T. & Schneider C. 2009. “Convergence of The 5-LOX and COX-2 Pathways: Hemecatalyzed Cleavage of The 5SHETE-Derived Di_endoperoxide Into Aldehyde Fragments”. Journal of Lipid Research, 50, 2455-62. Hair, J. F., Tatham, R. L., Anderson. R. E. & Black, W. 1998. Multivariate Data Analysis 5 ed. New Jersey. Prentice Hall. Hasdai, D., Topol, E. J., Califf, R. M., Berger, P. B. & Holmes. 2000. “Cardiogenic Shock Complicating Acute Coronary Syndromes”. Lancet, 356, 749-56. Ho, E., Galougahi, K. K., Chi Liu, C., Bhindi, R & Figtree, G. A. 2013. “Biological Markers of Oxidative Stress: Applications to Cardiovascular Research and Practice”. Redox Biology, 1, 483-91. Holvoet, P., Collen, D. & Van de Werf, F. 1999. “Malondialdehyde-Modified LDL as A Marker of Acute Coronary Syndromes”. JAMA, 281, 1718-21. Kaur, K., Bedi, G., Kaur, M., Vij, A. & Kaur, I. 2008. “Lipid Peroxidation and The Levels of Antioxidant Enzymes in Coronary Artery Disease”. Indian Journal of Clinical Biochemistry, 23, 33-7. Kementerian Kesehatan, R. I. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. Khaki, K. F., Yaghoubi, A. R. & Rahbani, N. M. 2012. “Study of Antioxidant Enzymes, Lipid Peroxidation, Lipid Profile and Immunologic Factor in Coronary Artery Disease in East Azarbijan”. Int J Med Biomed Res, 1(2), 147-52. Khan, H. A., Alhomida, A. S., Sobki, S. H., Habib, S. S., Al Aseri, Z., Khan, A. A. & Al Moghairi, A. 2013. “Serum Markers of Tissue Damage and Oxidative Stress in Patients with Acute Myocardial Infarction”. Biomed Res, 24(1), 15-20. Kinnunen, P. K. J., Kaarniranta, K. & Mahalka, A. K. 2012. “Protein-Oxidized Phospolipid Interactions in Cellular Signaling for Cell Death: From Biophysics to Clinical Correlations”. Biochimica et Biophysica Acta, 1818, 2446-52. 59 Kohen, R.. & Nyska, A. 2002. “ Oxidation of Biological Systems: Oxidative Stress Phenomena, Antioxidants, Redox Reactions and Methods for Their Quantification”. Toxicologic Pathology, 30, 620-50. Kunwar, A. & Priyadarsini, K. I. 2011. “Free Radicals, Oxidative Stress, and Importance of Antioxidants in Human Health”. J Med Allied Sci, 1, 53-60. Lane, N. 2002. Oxygen: The Molecule That Made The World. Oxford: Oxford University Press. Layland, J., Solaro, R. J. & Shah, A. M. 2005. “Regulation of Cardiac Contractile Function by Troponin I Phosphorylation”. Cardiovascular Research. 66, 12-21. Li, W., Febbraio, M., Reddy, S. P., Yu, D. Y., Yamamoto, M. & Silverstein, R. 2010. “CD36 Participates in A Signaling Pathway that Regulates ROS Formation in Murine VSCMCs”. J. Clin. Invest. 120, 3996-4006. Libby, P. 2015. “The Vascular Biology of Atherosclerosis”. In: Mann, D. L., Zipes, D. P., Libby, P., Bonow, R. O. & Braunwald, E. (eds.) Braunwald's Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10 ed. Philadelphia: Elsevier. Libby, P. & Theroux, P. 2005. “Pathophysiology of Coronary Artery Disease”. Circulation, 111, 3481-8. Lim, W. S., Timmins, J. M., Seimon, T. A., Sadler, A., Kolodgie, F. D., Virmani, R. & Tabas, I. 2008. “Signal Transducer and Activator of Trancription-1 is Critical for Apoptosis in Macrophages Subjected to Endoplasmic Reticulum Stres in Vitro and in Advanced Atherosclerotic Lessions in Vivo”. Circulation, 117, 940-51. Lipinski, B. & Pretorius, E. 2012. “Hydroxyl Radical-Modified Fibrinogen as A Marker of Thrombosis: The Role of Iron”. Hematology, 17, 241-47. Loftus, I. M., Naylor, A. R., Bell, P. R. & Thompson, M. M. 2001. “Plasma MMP9-A Marker of Carotid Plaque Instability”. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg, 21, 17-21. Luczaj, W. & Skrzydlewska, E. 2003. “DNA Damage Caused by Lipid Peroxidation Products”. Cellular and Molecular Biology Letters, 8, 391413. Lundberg, A. M. & Hansson, G. K. 2010. “Innate Immune Signals in Atherosclerosis”. Clin. Immunol, 134, 5-24. 60 Mahajan, V. S. & Jarolim, P. 2011. “How To Interpret Elevated Cardiac Troponin Levels”. Circulation, 124, 2350-4 Milne, G. L., Yin, H. & Morrow, J. D. 2008. “Human Biochemistry of The Isoprostane Pathway”. Journal of Biological Chemistry, 283, 15533-7. Niki, E., Yoshida, Y., Saito, Y. & Noguchi, N. 205. “Lipid Peroxidation: Mechanisms, Inhibition and Biological Effects”. Biochemical and Biophysical Research Communication, 338, 668-76. Onyango, A. N. & Baba, N. 2010. “New Hypothesis on The Pathways of Formation of Malondialdehyde and Isofurans”. Free Radical Biology and Medicine, 49, 1594-1600. Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., Bueno, H., Cleland, J. G. F., Coats, A. J. S., Falk, V., Juanatey, J. R. G., Harjola, V. P., Jankowska, E. A., Jessup, M., Linde, C., Nihoyannopoulos, P., Parissis, J. T., Pieske, B., Riley, J. P., Rosano, G. M. C., Ruilope, L. M., Ruschitzka, F., Rutten, F. H. & Van Der Meer, P. 2016. “ESC Guidelines for The Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure”. Eur Heart J, 1-85. Rahman, T., Hosen, I., Islam, T. & Shekhar, H. U. 2012. “Oxidative Stress and Human Health”. Advances in Bioscience and Biotechnology, 3, 997-1019. Raghuvanshi, R., Kaul, A., Bhakuni, P., Mishra, A. & Misra, M. K. 2007. “Xanthine Oxidase as A Marker of Myocardial Infarction”. Indian Journal of Clinical Biochemistry, 22, 90-2. Reis, A. & Spickett, C. M. 2012. “Chemistry on Phospolipid Oxidation”. Biochimica et Biophysica Acta, 1818, 2374-87. Ricciotti, E. & Fitzgerald, G. A. 2011. “Prostaglandins and Inflamation”. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, 31, 986-1000. Roberts, L. J., Fessel, J. P. & Davies, S. S. 2005. “The Biochemistry of The Isoprostane, Neuroprostane and Isofuran Pathways of Lipid Peroxidation.” Brain Pathology, 15, 143-8. Rodrigo, R., Libuy, M., Feliu, F & Hason, D. 2013. “Oxidative Stress-Related Biomarkers in Essential Hypertension and Ischemia-Reperfusion Myocardial Damage”. Dis Markers, 35(6), 773-90. Schneider, C., Boeglin, W. E., Yin, H., Porter, N. A. & Brash, A. R. 2008. “Intermolecular Peroxyl Radical Reactions During Autoxidation of Hydroxy and Hydroperoxy Arachidonic Acids Generate A Novel Series of Epoxidized Products”. Chemical Research in Toxicology, 21, 895-903. 61 Seimon, T. & Tabas, I. 2009. “Mechanisms and Consequences of Macrophage Apoptosis in Atherosclerosis”. J. Lipid. Res, 50, 382-7. Sharma, R. K. & Agarwal, A. 2004. “Role of Reactive Oxygen Species in Gynecologic Diseases”. Reproductive Medicine and Biology, 4, 177-99. Sharma, S. B., Garg, S., Veerwal, A. & Dwivedi, S. 2008. “hs-CRP and Oxidative Stress in Young CAD Patients: A Pilot Study”. Indian Journal of Clinical Biochemistry, 23, 334-6. Shah, P. K. 2002. “Pathophysiology of Coronary Thrombosis: Role of Plaque Rupture and Plaque Erosion”. Prog. Cardiovasc. Dis, 44, 357-68. Silverstein, R. L. 2009. “Type 2 Scavenger Receptor CD36 in Platelet Activation: The Role of Hyperlipemia and Oxidative Stress”. Clin. Lipidol, 4, 767. Silverstein, R. L., Li, W., Park, Y. & Rahaman, S. O. 2010. “Mechanisms of Cell Signaling by The Scavenger Receptor CD36: Implications in Atherosclerosis and Thrombosis”. Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc, 121, 2016-20. Sorathia, P., Pradhan, R., Lekharu, R. & Saxena, K. 2014. “Malondialdehyde Level in Patients with Myocardial Infarction (A Case Control Study of 30 Patients)”. International Journal of Current Research, 6(8), 8023-5. Soydinc, S., Celik, A. & Demiryurek, S. 2007. “The Relationship Between Oxidative Stress, Nitric Oxide, and Coronary Artery Disease”. Eur J Gen Med, 4, 62-6. Sreekanth, K. S., Geevar, Z. & Pandapulakki, T. A. 2002. “Serum Free Iron as A Risk Factor for Acute Myocardial Infarction”. Kuwait Medical Journal, 34, 217-20. Stewart, C. R., Stuart, L. M., Wilkinson, K., Van Gils, J. M., Deng, J., Halle, A., Rayner, K. J., Boyer, L., Zhong, R., Frazier, W. A., Lacy-Hulbert, A., El Khoury, J., Golenbock, D. T. & Moore, K. J. 2010. “CD36 Ligands, Promote Sterile Inflammation Through Assembly of A Toll-Like Receptor 4 and 6 Heterodimer”. Nat. Immunol, 11, 155-61. Sugiyono, 2013.Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D ed. 19. Bandung. CV Alfabeta. Suranjana, R. H. & Bhattacharyya, M. 2014. “Oxidative Stress: Lipid Peroxidation Product as Predictors in Disease Progression”. J Exp Integr Med, 4, 151-64. 62 Surekha, R. H., Srikanth, B. B., Jharna P., Ramachandra, R. V., Dayasagar, R. V. & Jyothy, A. 2007. “Oxidative Stess and Total Antioxidant Status in Myocardial Infarction”. Singapore Med J, 48, 137. Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Simoons, M. L., Chaitman, B. R., White, H. D., Katus, H. A., Lindahl, B., Morrow, D. A., Clemmensen, P. M., Johanson, P., Hod, H., Underwood, R., Bax, J. J., Bonow, R. O., Pinto, F., Gibbons, R. J., Fox, K. A., Atar, D., Newby, L. K., Galvani, M., Hamm, C. W., Uretsky, B. F., Steg, P. G., Wijns, W., Bassand, J. P., Menasche, P., Ravkilde, J., Ohman, E. M., Antman, E. M., Wallentin, L. C., Armstrong, P. W., Januzzi, J. L., Nieminen, M. S., Gheorghiade, M., Filippatos, G., Luepker, R. V., Fortmann, S. P., Rosamond, W. D., Levy, D., Wood, D., Smith, S. C., Hu, D., Lopez-Sendon, J. L., Robertson, R. M., Weaver, D., Tendera, M., Bove, A. A., Parkhomenko, A. N., Vasilieva, E. J. & Mendis, S. 2012. “Third Universal Definition of Myocardial Infarction”. Circulation, 126, 2020-35. Tsikas, D., Suchy, M. T., Niemann, J., Tossios, P., Schneider, Y., Rothmann, S., Gutzki, F. M., Frolich, J. C. & Stichtenoth, D. O. 2012. “Glutathione Promotes Prostaglandin H Synthase (Cyclooxygenase)-Dependent Formation of Malondialdehyde and 15(S0-8-Iso-Prostaglandin F2α”. FEBS Lett, 586, 3723-30. Turens, J. F. 2003. “Mitochondrial Formation of Reactive Oxygen Species”. J Physiol, 552, 335-44. Valenzuela, A. 1990. “The Biological Significance of Malondialdehyde Determination in The Assessment of Tissue Oxidative Stress”. Life Science, 48, 301-9. Valiuniene, J., Jablonskiene, V. & Kucinskiene, Z. A. 2007. “Homocysteine and Lipid Peroxidation Markers in Patients with Coronary Heart Disease”. Biologia, 1, 23-9. Vaziri, N. D., Dicus, M., Ho, N. D., Boroujerdirad, L. & Sindhu, R. K. 2003. “ Oxidative Stress and Dysregulation of Superoxide Dismutase and NADPH Oxidase in Renal Insufficiency”. Kidney International, 63, 179-85. Vidya, D., Prabodh, S., Chowdary, N. V. S. & Shekhar, R. 2012. “Oxidative Stress in Myocardial Infarction.” International Journal of Pharma and Bio Sciences, 3, 17-25. Volinsky, R. & Kinnunen, P. K. J. 2013. “Oxidized Phosphatidylcolines in Membrane-Level Cellular Signaling: From Biophysics to Physiology and Mollecular Pathology”. FEBS Journal, 280, 2806-16. 63 Waters, D. D. 2010. “Risk Factors for Cardiovascular Disease”. In: Crawford, M. H., Dimarco, J. P. & Paulus, W. J. (eds.) Cardiology. 3 ed. Philadelphia: Elsevier. Yang, H. & Chen, C. 2008. “Cyclooxygenase-2 in Synaptic Signaling.” Current Pharmaceutical Design, 14, 1443-51. Yin, H., Gao, L., Tai, H., Murphey, J., Porter, N. A. & Morrow, J. D. 2007. “Urinary Prostaglandin F2α is Generated from The Isoprostane Pathway and Not The Cyclooxygenase in Humans.” Journal of Biological Chemistry, 282, 32936. Yin, H., Xu, L. & Porter, N. A. 2011. “Free Radical Peroxidation: Mechanisms and Analysis”. Chemical Reviews, 3, 5944-72. Young, J. L. & Libby, P. 2011. “Atherosclerosis”. In: Lilly, L. S. (ed.) Patophysiology of Heart Disease. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. Zarkovic, N., Cipak, A., Jaganjac, M., Borovic, S. & Zarkovic, K. 2013. “Pathophysiological Relevance of Aldehydic Protein Modifications”. Journal of Proteomics, 92, 239-47.