Pendahuluan De Quervain`s syndrome dikenal dengan

Pendahuluan
De Quervain’s syndrome dikenal dengan beberapa macam cara penulisan. Pada
beberapa referensi seperti pada kamus Dorland tertulis de Quervain’s disease, pada
kamus Stedman tertulis de Quervain disease, pada kamus M-W medical
dictionary tertulis deQuervain’s disease dan pada kamusWikipedia tertulis de
Quervain’s syndrome. Sebagian besar referensi menuliskan penyakit ini dengan de
Quervain’s disease. Penyakit ini disebut juga dengan de Quervain’s
tenosynovitis atau de Quervain’s syndrome. Adapula yang menyebut penyakit ini
dengan nama washerwoman’s sprain karena lebih banyak menyerang wanita
daripada pria. 1,2,3
De Quervain’s syndrome dinamakan sesuai dengan nama orang yang pertama kali
mendeskripsikan penyakit ini yaitu Fritz de Quervain (1868-1940), seorang ahli
bedah Swiss yang lahir pada tanggal 4 Mei 1868 dan meninggal pada tahun 1940
akibat penyakit pankreatitis akut yang dideritanya. Penyakit ini dideskripsikan untuk
yang pertama kalinya oleh Fritz de Quervain pada tahun 1895. Awalnya, Fritz de
Quervain mendeskripsikan penyakit ini dengan apa yang kita kenal
sebagaitenovaginitis yaitu proliferasi jaringan fibrosa retinakulum otot-otot
ekstensor dan tendon sheath dari otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor
polisis longus. Beberapa tahun kemudian, terjadi stenosis tenosynovitis dari kedua
tendon tersebut (kompartemen dorsal pertama) hingga kemudian penyakit ini
dikenal dengan nama de Quervain’s tenosynovitis. Fritz de Quervain juga banyak
menulis buku-buku yang memperkenalkan prosedur teknik tiroidektomi sehingga
dikenal pula penyakit pada tiroid dengan nama yang sama yaitu de Quervain’s
Thyroiditis. 2,3
De Quervain’s syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus
stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus
dan ekstensor polisis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon
tersebut. 4,5
De Quervain’s syndrome atau tenosinovitis stenosans ini merupakan
tendovaginitis kronik yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga
ditemukan penebalan tendon. 5
Lokasi de Quervain’s syndrome ini adalah pada kompartemen dorsal
pertama pada pergelangan tangan. Kompartemen dorsal pertama pada
pergelangan tangan termasuk di dalamnya adalah tendon otot abduktor polisis
longus (APL) dan tendon otot ekstensor polisis brevis (EPB). Pasien dengan kondisi
yang seperti ini biasanya datang dengan nyeri pada aspek dorsolateral dari
pergelangan tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah ibu jari dan / atau
lengan bawah bagian lateral. Kondisi seperti ini mempunyai respon yang baik
terhadap penanganan non bedah. 3
Gambar 1. Kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan pada daerah tepi
lateral dari snuffbox.
(dikutip dari kepustakaan nomor 3)
Gambar 2. Tampak kompartemen dorsal pertama pada daerah stiloid radius
menonjol.
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Epidemiologi
Angka kejadian di USA untuk penyakit ini relatif, terutama di antara orang-orang
yang menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-ulang, seperti
pekerja pemasangan bagian-bagian mesin tertentu dan sekretaris. 3
Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa morbiditas
yang dilaporkan mungkin terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri progresif di
mana berhubungan dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan tangan yang
terkena. De Quervain’s syndrome lebih banyak diderita oleh orang dewasa
dibanding pada anak-anak. 3
Hingga saat ini belum ditemukan adanya korelasi yang nyata antara insiden de
Quervain’s syndrome dengan sejumlah ras tertentu. Meskipun penyakit seperti ini
sering dijumpai pada pria dan wanita, tetapi de Quervain’s syndrome menunjukkan
jumlah yang signifikan di mana lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada
pria. Beberapa sumber bahkan memperlihatkan rasio yang sangat tinggi pada
wanita dibandingkan pada pria, yaitu 8 : 1. Menariknya, banyak wanita yang
menderita de Quervain’s syndrome selama kehamilannya atau selama periode
postpartum. 3
Etiologi
Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi
terhadap perkembangan penyakit de Quervain’s syndrome. Aktivitas-aktivitas yang
mungkin menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan termasuk faktor
pekerjaan, tugas-tugas sekretaris, olahraga golf, atau permainan olahraga yang
menggunakan raket. 3
Gambar 3. Tugas-tugas dari seorang sekretaris yang dapat menyebabkan
trauma ulangan pada pergelangan tangan
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Faktor-faktor lain yang mungkin dapat memberikan kontribusi terjadinya de
Quervain’s syndrome antara lain : 3,6,7
[ Trauma akut pada tangan terutama ibu jari.
[ Berhubungan dengan rheumatoid arthritis.
Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon yang terjadi
berhubungan dengan gesekan yang berlebihan / berkepanjangan antara tendon dan
pembungkusnya, terjadi misalnya pada wanita yang pekerjaannya memeras kain. 4,7
Anatomi dan Fisiologi
Tendon adalah penghubung antara tulang dan otot. Tendon ada yang
dibungkus dengan pembungkus tendon (tendon sheath), ada pula yang tidak dan
langsung melekat pada tulang. 8,9
Gambar 4. Tendon dari otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis
brevis
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)
Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor
dibungkus oleh sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang
karpal. Retinakulum ini terdiri dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari retinakulum
ini melekat pada os pisiform dan os hamate sementara bagian lateralnya melekat
pada bagian distal dari os radius. Ada enam kompartemen jaringan fibrosa yang
melalui otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini dipisahkan satu sama lain oleh
jaringan fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus oleh tendon sheath yang berisi
cairan sinovial dan semuanya dibungkus oleh retinakulum tadi. 8,9,10
Gambar 5. Retinakulum otot-otot ekstensor, tendon sheath, dan potongan
transversal tendon sheath
(dikutip dari kepustakaan nomor 1)
Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama
yang terdiri dari tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor
polisis longus, kompartemen kedua yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi
radialis brevis dan tendon otot ekstensor karpi radialis longus, kompartemen ketiga
yaitu tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen keempat yaitu tendon otot
ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis, kompartemen kelima adalah tendon
otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen keenam adalah tendon otot
ekstensor karpi ulnaris. 8,9,10,18
Gambar 6. Kompartemen pertama sampai kompartemen keenam.
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)
De Quervain’s syndrome adalah stenosis pada tendon sheathkompartemen dorsal
pertama pergelangan tangan. Kompartemen ini terdiri dari tendon otot abduktor
polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. 1,3,10,11,12,13,14
Gambar 7. Kompartemen dorsal pertama
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Tendon pada otot ekstensor polisis brevis berfungsi pada pergerakan ekstensi
polluks, sedangkan tendon pada otot abduktor polisis longus berfungsi sebagai
pergerakan abduksi pada polluks. 8,9,10
Di antara kedua tendon ini berjalan cabang dari nervus radialis sebagai
sensoriknya sehingga jika terjadi stenosis pada kompartemen ini akan merangsang
terjadinya nyeri oleh iritasi pada nervus radialis. 8,9
Patofisiologi
Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk
pembungkus tendon yang menutupi tendon otot abduktor polisis longus dan tendon
otot ekstensor polisis brevis pada tepi lateral. Inflamasi pada daerah ini umumnya
terlihat pada pasien yang menggunakan tangan dan ibu jarinya untuk kegiatankegiatan yang repetitif. Karena itu, de Quervain’s syndromedapat terjadi sebagai
hasil dari mikrotrauma kumulatif (repetitif). 3,7
Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jarijari tangan (overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon
sheath yang memproduksi cairan sinovial mulai menurun produksi dan kualitas
cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari selanjutnya terjadi pergesekan otot
dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang tadi berfungsi sebagai
lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak sebagai
inflamasi dari tendon sheath.Proliferasi ini menyebabkan pergerakan tendon
menjadi terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruh tendon sheath.
Terjadilah stenosis atau penyempitan pada tendon sheath tersebut dan hal ini akan
mempengaruhi pergerakan dari kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan
terjadi perlengketan tendon dengan tendon sheath. Pergesekan otot-otot ini
merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi perangsangan
nyeri pada ibu jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada
penderita penyakit ini. 1,3,11,15
Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis longus dan ekstensor polisis
brevis menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius. 4,6,7
Diagnosis
Kelainan ini sering ditemukan pada wanita umur pertengahan. Gejala yang
timbul berupa nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua otot
tersebut yaitu bila menggerakkan ibu jari, khususnya tendon otot abduktor polisis
longus dan otot ekstensor polisis brevis. Perlu ditanyakan juga kepada pasien
riwayat terjadinya nyeri. Sebagian pasien akan mengungkapkan riwayat terjadinya
nyeri dengan trauma akut pada ibu jari mereka dan sebagian lainnya tidak
menyadari keluhan ini sampai terjadi nyeri yang lambat laun makin menghebat.
Untuk itu perlu ditanyakan kepada pasien apa pekerjaan mereka karena hal
tersebut akan memberikan kontribusi sebagai onset dari gejala tersebut khususnya
pada pekerjaan yang menggunakan jari-jari tangan. Riwayat penyakit lain seperti
pada rheumatoid arthritis dapat menyebabkan pula deformitas dan kesulitan
menggerakkan ibu jari. Pada kasus-kasus dini, nyeri ini belum disertai edema yang
tampak secara nyata (inspeksi), tapi pada kasus-kasus lanjut tampak edema
terutama pada sisi radial dari polluks. 3,10,11,12,13,14,15
Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus stiloideus
radius, kadang-kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat penebalan
pembungkus fibrosa pada sedikit proksimal prosesus stiloideus radius, serta rasa
nyeri pada adduksi pasif dari pergelangan tangan dan ibu jari. Bila tangan dan
seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar, penderita merasa nyeri oleh karena jepitan
kedua tendo di atas dan disebut uji Finkelstein positif. 4,5,6,7,16
Gambar 8. Tampak inflamasi pada tendon sheath dari kompartemen dorsal
pertama
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Tanda-tanda klasik yang ditemukan pada de Quervain’s syndrome adalah
tes Finkelstein positif. Cara melakukannya adalah dengan menyuruh pasien untuk
mengepalkan tanganya di mana ibu jari diletakkan di bagian dalam dari jari-jari
lainnya. Si pemeriksa kemudian melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan
tangan si pasien yang dicurigai di mana dapat menimbulkan keluhan utama berupa
nyeri pergelangan tangan daerah dorsolateral. 3,16
Gambar 9. Daerah yang nyeri pada de Quervain’s syndrome
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Lakukan tes Finskelstein secara bilateral untuk membandingkan dengan
bagian yang tidak terkena. Hati-hati memeriksa ”the first carpometacarpal (CMC)
joint” sebab bagian ini dapat menyebabkan tes Finskelstein positif palsu. 6 Selain
dengan tes Finkelstein harus diperhatikan pula sensorik dari ibu jari, refleks otototot, dan epikondilitis lateral pada tennis elbow untuk melihat sensasi nyeri apakah
primer atau merupakan referred pain. 3,12,13,15
Gambar 10. Tes Finkelstein, si pemeriksa melakukan deviasi ulnar pasif
pada
pergelangan tangan pasien
(dikutip dari kepustakaan nomor 3)
Gambar 11. Tes Finkelstein
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk menunjang
diagnosis penyakit ini. Kadang dilakukan pemeriksaan serum untuk melihat adanya
faktor rheumatoid untuk mengetahui penyebab penyakit ini, tetapi hal ini juga tidak
spesifik karena beberapa penyakit lain juga menghasilkan faktorrheumatoid di
dalam darahnya. 3,10,14
Pemeriksaan radiologik secara umum juga tidak ada yang secara spesifik
menunjang untuk mendiagnosis penyakit ini. Akan tetapi, penemuan terbaru dalam
delapan orang pasien yang dilakukan ultrasonografi dengan transduser 13 MHz
resolusi tinggi diambil potongan aksial dan koronal didapatkan adanya penebalan
dan edema pada tendon sheath. Pada pemeriksaan dengan MRI terlihat adanya
penebalan pada tendon sheath tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot
abduktor polisis longus. Pemeriksaan radiologis lainnya hanya dipakai untuk kasuskasus trauma akut atau diduga nyeri oleh karena fraktur atau osteonekrosis. 3,10
Diagnosis Banding
Yang merupakan diagnosis banding de Quervain’s syndrome adalah sebagai
berikut : 3,10,11,13,14
1.
Carpal Tunnel Syndrome, di mana pada penyakit ini dirasakan nyeri pada ibu
jari tangan. Nyeri ini tidak hanya dirasakan pada ibu jari tangan, akan tetapi dapat
ke seluruh pergelangan tangan bahkan dapat sampai ke lengan. Carpal Tunnel
Syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh kompresi pada nervus
medianus akibat inflamasi pada pergelangan tangan. Penyebab inflamasi dapat
karena suatu infeksi, trauma, atau penggunaan berlebihan pada pergelangan
tangan (overuse). Gejala lain pada penyakit ini adalah adanya rasa panas dan
kelemahan pada otot-otot pergelangan tangan.
2.
Osteoarthritis pada persendian di pergelangan tangan.
3.
Kienbock disease yaitu osteonekrosis pada os lunate.
4.
Degenerative arthritis pada sendi radioscaphoid, cervical
radiculopathyterutama pada segmen C5 atau C6.
5.
Cheiralgia paresthetica atau neuropati pada sensorik dari nervus radial.
6.
Fraktur scaphoid yang tampak sebagai nyeri pada daerah snuff box pada
kompartemen dorsal pertama.
7.
Intersection syndrome di mana tenosynovitis terjadi pada tendon dari
kompartemen dorsal pertama (tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot
abduktor polisis longus) sampai ke tendon dari kompartemen dorsal kedua (otot
ekstensor karpi radialis longus dan otot ekstensor karpi radialis brevis) dengan
gejala nyeri dan inflamasi pada bagian distal pada daerah dorsolateral dari lengan
bawah. Nyeri pada penyakit ini lebih kurang di daerah lateral dibandingkan pada de
Quervain’s syndrome.
Pengobatan
Pengobatan yang dilakukan adalah dengan terapi konservatif dan intervensi
bedah. Pada terapi konservatif kasus-kasus dini, sebaiknya penderita menghindari
pekerjaan yang menggunakan jari-jari mereka. Hal ini dapat membantu penderita
dengan mengistirahatkan (immobilisasi) kompartemen dorsal pertama pada ibu jari
(polluks) agar edema lebih lanjut dapat dicegah. Idealnya, immobilisasi ini dilakukan
sekitar 4-6 minggu.Kompres dingin pada daerah edema dapat membantu
menurunkan edema (cryotherapy). Jika gejala terus berlanjut dapat diberikan obatobat anti inflamasi baik oral maupun injeksi. Beberapa obat oral dan injeksi yang
diberikan sebagai berikut : 3,10,11
1.
Nonsteroid anti-inflammatory drug misalnya ibuprofen yang merupakan drug
of choice untuk pasien dengan nyeri sedang. Bekerja sebagai penghambat reaksi
inflamasi dan nyeri dengan jalan menghambat sintesa prostaglandin. Dosis dewasa
200-800 mg, sedang dosis untuk anak-anak usia 6-12 tahun 4-10 mg/kgBB/hari.
Untuk anak > 12 tahun sama dengan dewasa. Adapun kontra indikasi pemberian
obat ini adalah adanya riwayat hipersensitif, ulkus peptikum, perdarahan
gastrointestinal atau perforasi, insufisiensi ginjal, atau resiko tinggi terjadinya
perdarahan. Interaksi obat dengan aspirindapat meningkatkan efek samping dari
obat ini, kombinasi dengan probenesid dapat meningkatkan konsentrasi obat di
dalam darah. Pada pasien-pasien dengan hipertensi, dapat diberikan kombinasi
antara obat ini dengan obat anti hipertensi seperti captopril, beta blocker,
furosemid, dan thiazid. Obat ini tidak aman diberikan untuk wanita hamil terutama
kehamilan pada trimester ketiga (berpotensi untuk menyebabkan menutupnya
duktus arteriosus).
2.
Kortikosteroid dapat digunakan sebagai anti inflamasi karena dapat
mensupresi migrasi dari sel-sel polimorfonuklear dan mencegah peningkatan
permeabilitas kapiler. Pada orang dewasa dapat diberikan dosis 20-40
mg metilprednisolon atau dapat juga diberikanhidrokortison yang dicampur dengan
sedikit obat anestesi lokal misalnya lidokain. Campuran obat ini disuntikkan
pada tendon sheathdari kompartemen dorsal pertama yang terkena. Harus
diperhatikan agar jangan sampai menyuntikkan campuran obat ini langsung pada
tendonnya karena dapat menyebabkan kelemahan pada tendon dan potensial untuk
terjadinya ruptur. Penyuntikan campuran obat ini juga hendaknya dicegah jangan
sampai terlalu superfisial dari jaringan subkutan karena dapat menyebabkan
depigmentasi pada kulit. Untuk pasien-pasien yang menderita diabetes melitus
sebaiknya dilakukan pengontrolan glukosa darah karena pemberian kortikosteroid
lokal dapat menyebabkan peningkatan glukosa darah sementara.
Pada tahap awal diberikan analgetik atau injeksi lokal kortikosteroid serta
mengistirahatkan pergelangan tangan, tetapi kadang-kadang penyembuhan hanya
bersifat sementara. Operasi dilakukan pada penderita yang resisten atau untuk
meredakan nyeri secara permanen dengan membuka bagian sarung tendon yang
sempit. 4,5
Intervensi bedah diperlukan jika terapi konservatif tidak efektif lagi terutama pada
kasus-kasus lanjut di mana telah terjadi perlengketan padatendon sheath. Prosedur
operasi yang dilakukan adalah sebagai berikut : 3,10,14,18
Digunakan anestesi lokal dan turniket. Setelah kulit disterilkan, gunakan
turniket dan infiltrasi kulit pada daerah kompartemen dorsal pertama dengan
menggunakan anestesi lokal secukupnya. Lalu dibuat insisi pada kulit yang mulai
dari dorsal ke volar dalam arah transversal-oblik, sejajar dengan lipatan-lipatan kulit
melewati daerah yang lunak dari kompartemen dorsal pertama. Insisi longitudinal
dianjurkan untuk membuat area yang lebih panjang di mana skar kulit mungkin saja
melekat pada nervus kutaneus dan tendon. Tindakan diseksi tajam hanya sampai
pada lapisan dermis dan tidak sampai ke lapisan lemak subkutaneus, menjauhi
cabang-cabang nervus radialis superfisialis. Setelah menarik tepi kulit, gunakan
diseksi tumpul pada lemak subkutaneus. Kemudian cari dan lindungi cabang-cabang
sensoris dari nervus radialis superfisialis, biasanya terletak di bagian dalam dari
vena-vena superfisialis. Kenali tendon proksimal sampai penyempitan ligamen
dorsal dan tendon sheath, kemudian buka kompartemen dorsal pertama pada sisi
dorsoulnar. Dengan ibu jari yang abduksi dan pergelangan tangan yang fleksi,
angkat tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis dari
tempatnya. Jika tendon otot-otot tersebut sulit untuk dibebaskan, carilahadditional
“aberrant” tendons dan kompartemen-kompartemen yang terpisah. Kemudian tutup
insisi kulit dan menggunakan balutan dengan tekanan yang rendah.
Gambar 12. Teknik operasi pada de Quervain’s Syndrome
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)
Prognosis
Prognosis penyakit ini umumnya baik. Pada kasus-kasus dini, biasanya
berespon dengan baik pada terapi konservatif. Sedangkan pada kasus-kasus lanjut
dan tidak memberikan respon yang baik dengan terapi konservatif, dilakukan
tindakan bedah untuk dekompresi pada kompartemen dorsal pertama dari
pergelangan tangan. Umumnya berlangsung dengan baik, morbiditas dapat terjadi
jika terjadi komplikasi pasca operasi misalnya adhesi tendo atau subluksasi volar
tendon. 3,10,11,12,13,14,15
Pasien dengan de Quervain’s syndrome perlu untuk menghindari aktivitasaktivitas repetitif tertentu dari pergelangan tangan atau dari ibu jari hingga
pengobatan yang adekuat tercapai. 3
DAFTAR PUSTAKA
1.
Polsdorfer, R, de Quervain’s Tenosynovitis, available
athttp://healthlibrary.epnet.com, last reviewed November 2011.
2.
NN, Biography of Fritz de Quervain, available
athttp://www.whonamedit.com/doctor.cfm, 1994-2001.
3.
Foye, PM, de Quervain’s Tenosynovitis, available
athttp://www.emedicine.com/pmr/topic36.htm, last updated October 13, 2005.
4.
Rasjad, C, Penyakit de Quervain (Tenovaginitis
Stenosans) dalamPengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Penerbit Bintang
Lamumpatue, Ujung Pandang, 1998. halaman : 228-9.
5.
Sjamsuhidajat, R. , Tenosinovitis Stenosans dalam Buku-Ajar Ilmu Bedah,
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998. halaman : 1246.
6.
Duckworth, T. , De Quervain’s Teno-Vaginitis in Lectura Notes On
Orthopaedics And Fractures, Second Edition, P G Publishing Pte Ltd, Singapore,
1985. page : 249.
7.
Bunnel, S. , Stenosing Tenosynovitis at Radiostyloid Process (de
Quervain’s Disease) in Surgery of The Hand, Third Edition, Pitman Medical
Publishing Co., LTD, London, 1992. page 774-5.
8.
Chase, RA, Anatomy in Atlas of Hand Surgery, Stanford University School
of Medicine, W.B. Saunders Company, California, 1973. page : 3-20.
9.
Weinsten, SL et all, The Wrist and Hand in Turek’s Orthopaedics, Fifth
Edition, JB Lippincott Company, Philadelphia, 1992. page : 428-30.
10. Gulf, MD, de Quervain’s Disease, available
athttp://www.gulfmd.com/deQuervain’sdisease.grd.drt..
11. Natarajan, M, Wrist and Hand in Text Book of Orthopaedics, MN
Orthopaedic Hospital, Tamil Nadu, India, 1985. page : 163-6.
12. Sahin, B, Hand, Anatomy, available
athttp://www.emedicine.com/org.anatomyofthehand.trs. , last updated July 28,
2003.
13. McRae, Ronald, The Wrist in Clinical Orthopaedic Examination, Third
Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne andNew York, 1990.
page : 71-86.
14. Chien, JA, et all, Focal Radial Styloid Abnormality as Manifestation of De
Quervain Tenosynovitis, available athttp://www.americanjournal.com/org.
15. Lech, O, et all, Stenosing Tenosinovitis of The First Compartment De
Quervain’s Disease, available
athttp://www.healthinformation.com/orthoped/topic482.htm.
16. Schwartz, SI, et all, Tendon Entrapment Syndrome of First Extensor
Compartment (deQuervain’s Disorder) in Principles of Surgery, Fifth Edition,
McGraw-Hill Information Services Company, USA, 1989. page : 2066-7.
17. Pictures of de Quervain’s syndrome available at http://www.google.com.
18. Wright, PE, Carpal Tunnel, Ulnar Tunnel, and Stenosing
Tenosynovitis in Campbell-Operative Orthopaedics, 10th Edition, 2004. Part
XVIII, chapter 73.