Rupture of uterus

Preoperasi dan Premedikasi
Anestesi
Urutan Tindakan Anestesi
umum
• Evaluasi Pre-operasi dan Persiapan
• Puasa (mengosongkan lambung)
• Premedikasi (membuat pasien tenang, tidak
cemas)
• Mulai Anestesi (Induksi)
• Maintenance (Mempertahankaan kedalaman
anestesi)
• Recovery (Menunggu siuman kembali)
Preoperasi
Dokter perlu mengenal pasien, pasien perlu mengenal dokter, agar
terbina proses transference dan4a_Anesthesia
saling percaya
4
Evaluasi Pre op (4Q-3M)
•
•
•
•
Q-1 : Qualify (normal atau tidak)
Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal)
Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas)
Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ
Contoh kasus
Q-1 : Qualify (normal atau tidak) ---Pasien sesak
Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal) ---Paru atau
jantung
Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas)---Decomp cordis 3/4
Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ---pasien sesak bila kerja
dan hilang saat berbaring
Evaluasi Pre op (4Q-3M)
• M-1 : Menghilangkan co-morbids
• M-2 : Mengendalikan co-morbids
• M-3 : Merubah strategi pembedahan
•
•
•
•
Contoh kasus “pasien sesak
yang ternyata decompensatio
cordis”
M-1 menghilangkan co-morbids
Miokardiopati tidak bisa dihilangkan
M-2 Kendalikan co morbids
Digitalis dan vaasodilator decomp ¾ jadi
2/4
• M-3 Risiko masih terlalu tinggi untuk
pembedahan jenis ini misalnya rencana
reseksi usus (4 jam) diubah jadi colostomy
saja (2 jam)
Pasien batuk pilek (Upper Resp
Tract Infection)
• Obati sampai infeksi sembuh dulu untuk
mencegah descending infection (pharyngitis
bisa jadi bronkopneumonia)
• Post-op jika hanya batuk bisa merusak
jahitan di perut, dada dan kepala
Pasien Diabetes Mellitus
• Terapi agar gula darah 150-200
• Bila terapi sebelumnya OAD dan operasi
post opnya akan lama tidak boleh makan
maka harus diganti ke insulin
• Evaluasi organ lain yang kena
• PJK ?
• Hipertensi?
• Nephropathy?
KRITERIA ASA
• ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik dan biokimia
• ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang
• ASA III : Pasien dengan penyakit berat sehingga aktivitas rutin
terbatas
• ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat dan tidak dapat
melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat
• ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa
pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam
Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E
Puasa
• Tujuan
– Mengosongkan lambung agar tidak ada
sisa makanan yang bisa dimuntahkan
– Mengurangi produksi asam lambung
– Mengurangi risiko aspirasi ke paru
Puasa
• Tatalaksana
– makanan padat / susu terakhir 6 jam pra-anestesia
– khusus untuk operasi usus diperlukan puasa lebih
lama karena usus perlu sterilisasi dengan antibiotika
• Anak / bayi mudah dehidrasi, jadi jangan terlalu
lama puasa
jam puasa
pasien puasa meski sp 21 jam, 67% lambungnya masih berisi
cairan dalam jumlah yang berbahaya (> 0.4 ml/kg)
25
20
15
10
5
0
0
0.5
1
1.5
2
2.5
isi lambung ml / kg BB
4a_Anesthesia
jam puasa
puasa 6 jam, 71% masih berisi cairan dlm jumlah berbahaya
puasa 10 jam, 75% yang masih berbahaya
25
20
15
10 jam
10
6 jam
5
0
0
0.5
1
1.5
2
2.5
isi lambung ml / kg BB
Pasien puasa 8 jam, anestesia spinal, muntah 500 cc
terhisap
masuk
ke paru
Muntahan / cairan lambung
di pharynx
3/5/2015
18
Pada bedah darurat, puasa tidak
dilakukan jika menghambat operasi
• Karena itu risiko aspirasi jadi
lebih besar
• Untuk mengurangi risiko aspirasi,
kosongkan isi lambung dengan
pipa naso-gastrik atau oro-gastrik
Pengosongan lambung
• Pasang pipa lambung besar (Fr 18-20)
• Hisap berulang-ulang sampai benar-benar kosong
• Kalau ada, beri antasida 30 menit pra-anestesia
– Mg-trisilikat (Gelusil biasa, Alumy) 20 cc
Premedikasi (PRE anesthetic MEDICATIon)
• Adalah tindakan untuk memberi rasa
nyaman, tenang, dan obat – obatan
sebelum melakukan induksi anestesi.
TUJUAN PREMEDIKASI
1. Mencegah terjadinya masalah-masalah pada
saat diberi anestesi dan membantu proses
anestesi (mengurangi hipersalivasi, mengurangi
sekresi bronkhial, mencegah refleks vagal,
mengontrol hipertensi /hipotensi)
2. Mencegah aspirasi
3.Memberi
kenyamanan
pada
penderita
(mengurangi atau menghilangkan kecemasan,
memberi sedatif amnesia, analgesia)
4. Mencegah mual-muntah
5. Mencegah Infeksi
Faktor- faktor yang diperhatikan dalam
pemberian obat premedikasi
Bergantung pada:
•Umur pasien
•Berat badan
•Status fisik
•Derajat kecemasan
•Riwayat hospitalisasi sebelumnya (terutama
pada anak)
•Riwayat reaksi terhadap obat premedikasi
sebelumnya (bila pasien pernah diberi anestesi
sebelumnya)
Faktor- faktor yang diperhatikan dalam
pemberian obat premedikasi
Bergantung pada:
•Riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang
kemungkinan dapat berpengaruh pada jalannya
anestesi
(misalnya
pada
pemberian
kortikosteroid, antibiotika tertentu)
•Perkiraan lamanya operasi
•Macam dan jenis operasi (misalnya terencana
atau darurat, pasien rawat inap atau rawat jalan
serta rencana obat anestesi yang akan
digunakan.
Premedikasi
Ada 2 (dua) pendekatan premedikasi
yaitu
1) Pendekatan farmakologis (dengan
memberi obat-obatan)
2) Pendekatan non farmakologis (misal
dengan pendekatan moril oleh dokter ke
pasien, menjelaskan apa tindakan yang
akan kita lakukan ke pasien sehingga
pasien tenang)
Hasil akhir yang diharapkan dari
pemberian premedikasi
Terjadinya sedasi dari pasien tanpa
disertai depresi dari pernapasan dan
sirkulasi,
terhadap
reflek-reflek
perlindungan.
Kebutuhan premedikasi bagi masingmasing pasien dapat berbeda. Rasa
takut dan nyeri harus diperhatikan betul
pada pra bedah.
Contoh obat premedikasi
Golongan
Contoh
Barbiturat
Opioid
Benzodiazepin
Antikolinergik
Antiemetik
Antasida
H1 reseptor antagonis
H2 reseptor antagonis
Pentobarbital
Morfin, Petidin
Diazepam, Midazolam
Sulfas atropin
Droperidol
Gelusil
Phenergan
Simetidin, Rantidin
Menghilangkan kecemasan
• Nonfarmakolgis : Preop Visit
• Farmakologis (Golongan Benzodiazepine)
• Diberikan malam atau beberapa jam sebelum
operasi
• Midazolam yang diberikan 0,05 – 0,15
mg/kgBB iv dapat memberikan efek amnesia
sebesar 60-96%
• Amnesia dapat terjadi 2 - 5 menit setelah
pemberian. Durasi sekitar 20 – 30 menit
Mencegah kejang
• Pasien yang memiliki riwayat kejang berulang
harus melanjutkan terapi anticonvulsant selama
periode perioperative.
• Pemberian premedikasi dengan menggunakan
obat
golongan
benzodiazepines
dapat
mengurangi kemungkinan ‘central nervous
system toxicity’( seizure) pada pemberian
anestesi local
Benzodiazepine
• Golongan ini sangat spesifik untuk
menghilangkan rasa cemas. Diazepam
bekerja pada reseptor otak yang
spesifik, menghasilkan efek anti anxiety
yang selektif pada dosis yang tidak
menimbulkan sedasi yang berlebihan,
depresi napas, mual dan muntah.
Benzodiazepine
Kerugian penggunaan diazepam :
• Menyebabkan sedasi berkepanjangan.
• Rasa sakit pada penyuntikan im.
• Absorbsi sistemik yang jelek setelah
pemberian IM.
Benzodiazepine yang larut dalam air dan cepat
diabsorbsi setelah pemberian intramuscular,
yaitu midazolam. Keuntungan obat ini tidak
menimbulkan rasa nyeri pada penyuntikan
baik im atau iv. Penggunaan midazolam ini
harus dengan pengawasan ketat, karena
kemungkinan terjadi depresi respirasi.
Penggunaan dan dosis benzodiazepin
Obat
Penggunaan Pemberian
Dosis
Diazepam
Premedikasi
Sedasi
Induksi
Oral
iv
iv
0,2-0,5mg/kg*
0,04-0,02mg/kg
0,3-0,6mg/kg
Midazolam
Premedikasi
Sedasi
Induksi
im
iv
iv
0,07-0,15mg/kg
0,01-0,1mg/kg
0,01-0,04mg/kg
* Dosis maksimum 15 mg
Mengurangi rasa nyeri
• Pasien yang mengalami nyeri dapat
diatasi dengan memberikan opioid
untuk analgetiknya.
• Pada pasien yang tidak mengalami
nyeri,
pemberian
opioid
akan
mendepresi pernafasan sementara
sedasi tidak tercapai. Opioid bukanlah
pilihan terbaik jika sedasi saja yang
diharapkan..
Narkotik
• Morfin dan pethidin merupakan narkotik yang
paling sering digunakan untuk premedikasi.
Keuntungan penggunaan obat ini :
• Memudahkan induksi
• Mengurangi kebutuhan obat anestesi
• Menghasilkan analgesi pra dan pasca bedah
• Memudahkan melakukan pemberian
pernapasan buatan
• dapat diantagonisir dengan naloxon.
Narkotik
• Narkotik ini dapat menyebabkan vasodilatasi
perifer shg menyebabkan hipotensi ortostatik.
Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan
pada pasien dengan hipovolemia.
• Dapat menyebabkan depresi pusat
pernapasan di medulla.
• Mual dan muntah akibat stimulasi narkotik
pada pusat muntah di medulla.
Analgesia Dosis, penggunaan, dan cara
pemberian
Obat
Penggunaan
Pemberian
Dosis
Morfin
Premedikasi
Anestesi
Pascabedah
im
iv
im
iv
0,05-0,2 mg/kg
0,1-1,0 mg/kg
0,05-0,2 mg/kg
0,03-0,15 mg/kg
Petidin
Premedikasi
Anestesi
Pascabedah
im
iv
im
iv
0,5-1 mg/kg
2,5-5 mg/kg
0,5-1 mg/kg
0,2-0,5 mg/kg
Fentanyl
Anestesi
Pascabedah
iv
iv
2-150 g/kg
0,2-1,5 g/kg
Mengurangi salivasi dan sekresi
bronchial
• Sudah jarang digunakan
• Sulfas Atropin : 0,25 – 0,5 mg im
• Sulfas
Atropin
lebih
mudah
menyebabkan takikardi Hal ini perlu
diperhatikan dalam pemberian terhadap
pasien yang menderita penyakit jantung
Mengurangi salivasi dan sekresi
bronchial
• Induksi anestesi menggunakan anestesi inhalasi,
ether, atau cyclopropane dapat memicu
pelepasan saliva dan ‘airway secretion’
• Sekresi ini juga dapat terjadi karena pemberian
topical local anestesi solution untuk anestesi
mukosa airway sebelum prosedur laryngoscopy
atau intubasi trakea.
Mencegah vagal reflex
• Intubasi trakea atau manipulasi lain terhadap
jalan napas dapat mengakibatkan reflek
bradikardi yang dalam dan tiba-tiba,
meskipun reflek ini lebih sering terjadi pada
anak-anak dibandingkan pada dewasa.
• Pemberian
premedikasi
dengan
anticholinergic
seperti
atropine
dapat
mencegah reflek ini, meskipun mungkin
disertai efek samping takikardi.
Refleks Vagal
• Terjadi karena manipulasi jalan napas
• Bradikardi hebat
• Dicegah dengan antikolinergik (Sulfas
Atropin, menghilangkan rangsangan)
Antikholinergik
• Atropine mempunyai efek kompetitif
inhibitor terhadap efek muskarinik dari
asetylcholin.
Atropine
ini
dapat
menembus barier lemak misalnya blood
brain barrier, plasenta barrier dan
tractus gastrointestinal.
Antikholinergik
• Reaksi tersering dari pemakaian obat ini ialah
menghasilkan
efek
anti
sialogoque,
mengurangi sekresi ion asam lambung,
menghambat reflek bradikardia dan efek
sedative
dan
amnestik
(terutama
scopolamine).
• Efek lain yang merugikan adalah nadi yang
meningkat, midriasis, cyclopegia, kenaikan
suhu, mengeringnya secret jalan napas dan
pada CNS toxicity terjadi gelisah dan agitasi.
Karakteristik antikolinergik
Atropin
Takikardia
Bronkodilatasi
Sedasi
Antisialogog
0
+
++
+++
=
=
=
=
+++
++
+
++
tidak ada efek
efek minimum
efek sedang
efek jelas
Skopolamin Glikopirolat
+
+
+++
+++
++
++
0
+++
Mencegah aspirasi cairan lambung
• Seorang anestesi
harus mampu
mengidentifikasi pasien mana yang
mempunyai resiko tinggi terjadinya
aspirasi pneumonia akibat cairan
lambung dan melakukan precaution
untuk mengurangi resiko aspirasi cairan
lambung.
Mencegah aspirasi cairan lambung
Cara untuk mencegah aspirasi:
1) Puasa
Puasa merupakan cara yang paling murah dan
sederhana untuk mengurangi resiko aspirasi .
Idealnya puasa dilakukan minimal 8 jam sebelum
operasi.
2). Gastric Antisecretory agent:
3) Antasida, pemberian premedikas antasida secara oral
sebagai buffer terhadap cairan asam lambung .
Antasida seringkali digunakan pada operasi
emergensi.
Mencegah mual muntah pasca
operasi
• Mual muntah dapat membahayakan pasca operasi
mata, hidung, wajah, dan syaraf. Karena dapat
meningkatkan kejadian pendarahan vena atau
peningkatan tekanan intraocular dan tekanan
intracranial. Terjadi baik sebelum atau sesudah
operasi (10 – 55%)
• Mual muntah juga salah satu predisposisi terjadinya
aspirasi cairan asam lambung terutama pada saat
induksi anestesi dan kondisi emergensi. Antiemetic
dapat mengurangi insiden komplikasi ini.
Mencegah mual muntah pasca
operasi
1)
2)
3)
Beberapa obat yang digunakan:
Ondansetron. Untuk pencegahan muntah perioperativ,
dapat diberikan 4 mg intravena,
Metocloperamide. Cara kerjanya dnegan meningkatkan
‘resting tone’ dan ‘phasic contractile activity’ pada otot
gastroinstentinal, meningkatkan tekanan sphincter
esophagus bawah, dan mempercepat pengosongan
lambung. Dosis intravena 10-20 mg diberikan dalam 1020 menit.
Droperidol.Obat ini berguna terutama pada pasien yang
mempunyai riwayat PONV sebelumya. Dosis yang
digunakan 0,125-0,250 diberikan secara IV.
Antasida
• Pemberian antasida 15 – 30 menit prainduksi
hamper 100% efektif untuk menaikkan pH
asam lambung diatas 2,5.
• Seperti diketahui, aspirasi cairan asam
lambung dengan pH yang rendah dapat
menimbulkan apa yang dinamakan acid
aspiration syndrome atau disebut juga
Mendelson syndrome.
• Yang dianjurkan ialah preparat yang
mengandung Mg – trisiklat.
Histamine H2-reseptor antagonis
• Obat ini akan melawan kemampuan
histamine dalam meningkatkan sekresi cairan
lambung yang mengandung ion H tinggi. dan
dapat menaikkan pH cairan lambung diatas
5, sebanyak lebih dari 80% pasien.
• Dosis cimetidine oral 300 mg, 1 – 1,5 jam
• Dapat pula diberikan secara intravena
dengan dosis yang sama 2 jam sebelum
induksi dimulai.
Mencegah infeksi
• Antibiotik mengurangi kejadian infeksi
luka terutama pada operasi insisi
bedah. Untuk jenis antibiotic yang
digunakan perlu untuk konsultasi
kepada ahli bedah yang bersangkutan
terutama tentang dosis dan waktu
pemberian
Mencegah hipertensi
• Pasien yang memiliki respon hipertensi
terhadap tindakan larygoscopi, intubasi ,
nyeri dapat semakin menambah tekanan
darahnya.
• Hal yang penting dilakukan untuk mencegah
hal
ini
dengan
melanjutkan
terapi
antihipertensi
sebelumnya sampai pada
induksi anestesi dan mempertahankan
anestesi yang dalam selama operasi.
Melanjutkan terapi yang diberikan
sebelum operasi dari dokter sebelumya
• Semua pengobatan yang diberikan rutin
kepada pasien
tetap dilanjutkan
sebelum
anestesi
dan
operasi.
(tergantung kondisi pasien)
TERIMA KASIH