gambaran kejadian tumor payudara di rsud serang tahun 2013
advertisement
GAMBARAN KEJADIAN TUMOR PAYUDARA DI RSUD SERANG TAHUN 2013 Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN OLEH: Helvia Septarini NIM : 1111103000097 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1435H / 2014M ii iii iv KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya yang begitu besar sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan penelitian ini dengan judul “Gambaran Kejadian Tumor Payudara Di RSUD Serang Tahun 2013”. Dalam pelaksanaan penulisan hasil penelitian ini, peneliti telah banyak memperoleh bimbingan dan pengarahan daripada pelbagai pihak. Penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada: 1. Prof. Dr (hc). dr. M. K. Tadjudin, Sp.And, dr. HM.Djauhari Widjajakusumah,AIF.,PFK, Dr. H. Arief Sumantri, SKM, M.Kes, dan Dr. Delina Hasan, M.Kes, Apt selaku Dekan dan Pembantu Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta. 2. dr.Witri Ardhini, M.Gizi, Sp.GK selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter. 3. dr. Devy Ariany, M.Biomed dan dr. Achmad Luthfi, Sp.B.KBD selaku Dosen Pembimbing yang telah banyak menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyusunan penelitian ini. 4. dr. Flori Ratna Sari, Ph.D selaku penanggungjawab modul Riset yang selalu mengingatkan peneliti untuk segera menyelesaikan penelitian. 5. dr. Ahmad Harifudin, Sp.B selaku ketua komite medik RSUD Serang yang telah memberikan izin dan arahan dalam pengambilan data penelitian. 6. dr. Fikri selaku ketua laboratorium patologi anatomi RSUD Serang yang telah mengizinkan peneliti dalam pengambilan data. 7. Ibu Indri selaku kepala bagian rekam medis RSUD Serang yang telah mengizinkan dan membantu mempermudah penggunaan rekam medis pasien. 8. Pak Zainudin dan Teteh Leni selaku laboran di RSUD Serang yang telah membantu peneliti dalam pengambilan data. v 9. Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan yang telah memberikan beasiswa kepada penulis untuk menyelesaikan studi di FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 10. Ayah dan Ibu, serta keluarga saya yang telah memberikan doa, saran dan dorongan baik moril maupun materiil. 11. Kepada teman sekelompok penulis Afiati dan Lara Shofy Wahyuni yang telah membantu memberikan masukan kepada penulis. 12. Teman-teman “Santri Jadi Dokter Angkatan 2011” yang telah memberikan bantuan, doa, dan sarannya. 13. Semua pihak yang telah memberikan bantuannya sehingga penelitian ini dapat terselesaikan. Saya menyadari laporan penelitian ini masih jauh dari kesempurnaan. Akhir kata, peneliti bersedia menerima saran dan kritik yang membangun untuk penyempurnaan penulisan hasil penelitian ini. Demikian laporan penelitian ini saya tulis, semoga dapat memberikan manfaat bagi penulis khususnya dan para pembaca pada umumnya. Ciputat, 1 September 2014 Helvia Septarini vi ABSTRAK Helvia Septarini. Program Studi Pendidikan Dokter. Gambaran Kejadian Tumor Payudara Di RSUD Serang Tahun 2013. Latar Belakang: Tumor payudara merupakan salah satu neoplasma yang sering terjadi, terutama tumor ganas dan merupakan penyebab utama kematian pada wanita di seluruh dunia. Setiap tahunnya diperkirakan insidensi tumor payudara akan semakin meningkat. Sehingga penelitian ini dilaksanakan untuk mencari tahu gambaran kejadian dari tumor payudara. Metodologi: Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain cross sectional. Pengumpulan data diperoleh dari data rekam medis dan data di instalasi patologi anatomi dengan sampel sebanyak 75 sampel. Hasil: Prevalensi tumor payudara adalah 8.4%, 74.8% merupakan tumor jinak dan 25.2% merupakan tumor ganas. Gambaran kejadian tumor jinak payudara adalah sebagai berikut 41.5% pada kelompok usia 20-29 tahun, 35.8% pada tingkat pendidikan SMA, 54.7% pasien tidak mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral, 37.7% lokasi tumor pada kuadran lateral atas, 79.2% tindakan operasi adalah ekstirpasi, dan 66% jenis histopatologi merupakan fibroadenoma mammae. Gambaran kejadian tumor ganas payudara adalah sebagai berikut 40.9% pada kelompok usia 40-49 tahun, 59.1% pada tingkat pendidikan SD, 72.7% pasien mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral, 40.9% lokasi tumor pada kuadran lateral atas, 72.8% stadium kanker merupakan stadium II, 72.7% tindakan operasi adalah simpel mastektomi, dan 77.3% jenis histopatologi merupakan karsinoma duktal invasif. Simpulan: Prevalensi tumor jinak payudara lebih besar daripada tumor ganas payudara di RSUD Serang tahun 2013. Kata kunci : tumor payudara, usia, riwayat kontrasepsi oral, lokasi tumor, stadium, dan jenis histopatologi. vii ABSTRACT Helvia Septarini. Medical Education Study Programme. Depiction of Breast Tumor Incidents in RSUD Serang 2013 Background: Breast tumor is the most common neoplasm, especially malignant tumor and the main cause of women’s death around the world. Every year, breast tumor incidents number are estimated to increase rapidly. This research is meant to depict breast tumor incidents. Method: This research uses descriptive study method with cross-sectional design. The data is obtained from medical records and anatomical pathology installations. From 119 populations, 75 samples were categorized into included criteria which is patients diagnosed with breast tumor and being treated with anatomical pathology examination. Result: The prevalence of breast tumor was 8.4%, 74.8% are benign tumors and 25.2% are malignant tumors. Depiction of benign breast tumor incidents as follows 41.5% in the age group 20-29 years old, 35.8% at the education level is senior high school, 54.7% of patients had no history of the oral contraceptive use, 37.7% of tumor location on the upper lateral quadrant, 79.2% is extirpation surgery, and 66% of the histopathology type is fibroadenoma mammae. Depiction of malignant breast tumor incidents as follows 40.9% in the age group 40-49 years old, 59.1% at the education level is primary school, 72.7% of patients had a history of the oral contraceptive use, 40.9% of tumor location on the upper lateral quadrant, 72.8% stage of the cancer is stage II, 72.7% is simple mastectomy surgery, and 77.3% of the histopathology type is invasive ductal carcinoma. Conclusion: The prevalence of benign tumors are larger than malignant breast tumors. Key words : breast tumor, age, history of oral contraceptive, location of tumor, staging, and histopathology. viii DAFTAR ISI LEMBAR JUDUL............................................................................................. LEMBAR PERNYATAAN.............................................................................. LEMBAR PERSETUJUAN............................................................................. LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................. KATA PENGANTAR....................................................................................... ABSTRAK......................................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................... DAFTAR GAMBAR.................................................................................... DAFTAR TABEL............................................................................................. DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................... i ii iii iv v vii ix xi xii xiii BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ................................................................................... 1.2. Rumusan Masalah ............................................................................. 1.3. Tujuan Penelitian................................................................................ 1.4. Manfaat Penelitian ............................................................................ 1 2 2 3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Landasan Teori .................................................................................. 2.1.1. Definisi Tumor Payudara.......................................................... 2.1.2. Anatomi dan Fisiologi Tumor Payudara................................... 2.1.3. Epidemiologi Tumor Payudara................................................. 2.1.4. Faktor Risiko..............………….….......................................... 2.1.5. Tumor Jinak Payudara.............................................................. 2.1.6. Kanker Payudara....................................................................... 2.1.7. Prosedur Diagnostik.................................................................. 2.1.8. Staging dan Grading................................................................ 2.1.9. Tatalaksana................................................................................ 2.1.10. Prognosis................................................................................ 2.1.11. Pencegahan............................................................................. 2.2. KerangkaTeori.................................................................................... 2.3. Kerangka Konsep............................................................................... 2.4. Definisi Operasional........................................................................... 5 5 5 8 9 12 14 16 18 24 26 26 27 27 28 BAB 3 METODE PENELITIAN 1.1. Desain Penelitian................................................................................ 1.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................. 1.3. Populasi dan Sampel........................................................................... 3.3.1. Penghitungan Sampel...................................................................... 3.3.2. Kriteria Sampel................................................................................ 1.4. Cara Kerja Penelitian.......................................................................... 1.5. Manajemen Data................................................................................. 3.5.1. Teknik Pengumpulan..………......................................................... 3.5.2. Pengolahan dan Analisa Data……….....................……….......... 30 30 30 30 31 31 32 32 32 ix BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Prevalensi Tumor Payudara di Poli Bedah RSUD Serang Tahun 2013.................................................................................................... 4.2. Prevalensi Tumor Jinak dan Ganas Payudara di Poli Bedah RSUD Serang Tahun 2013............................................................................. 4.3. Gambaran Kejadian Tumor Jinak Payudara....................................... 4.4. Gambaran Kejadian Tumor Ganas Payudara..................................... 4.5. Keterbatasan Penelitian...................................................................... 34 35 38 43 BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN 5.1. Simpulan ............................................................................................ 5.2. Saran................................................................................................... 44 44 DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ LAMPIRAN ...................................................................................................... 46 52 x 34 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Jaringan Payudara .................................................................... Gambar 2.2. Aliran Limfe Payudara............................................................. xi 6 7 DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Klasifikasi TNM...... .................................................................. Tabel 2.2. Stadium Kanker Payudara.......................................................... Tabel 4.1. Prevalensi Tumor Payudara dari Semua Kasus Bedah .............. Tabel 4.2. Prevalensi Tumor Payudara........................................................ Tabel 4.3. Gambaran Kejadian Tumor Jinak Payudara............................... Tabel 4.4. Gambaran Kejadian Tumor Ganas Payudara.............................. xii 18 21 34 34 35 38 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Izin Penelitian................................................................. Lampiran 2. Daftar Riwayat Hidup.............................................................. xiii 52 53 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Neoplasma atau tumor adalah pertumbuhan sel-sel baru yang tidak terkontrol dan berlebihan akibat faktor pengendali pertumbuhan sel normal yang tidak responsif.1 Tumor dapat dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas atau kanker. Karakteristik dari tumor jinak pada gambaran mikroskopik dan makroskopik yaitu, berdiferensiasi baik, laju pertumbuhan progresif dan lambat, massa berbatas tegas, tidak menginfiltrasi jaringan normal disekitarnya, dan tidak bermetastasis ke organ lain. Sedangkan karakteristik dari tumor ganas/kanker adalah anaplastik, pertumbuhannya progresif dan cepat, serta dapat menginfiltrasi ke jaringan sekitar.1,2 Sel-sel kanker juga dapat bermetastasis ke bagian lain dari tubuh secara hematogen maupun limfogen.3 Dari Global Cancer Statistic, kanker payudara merupakan kanker yang paling sering didiagnosis dan penyebab utama kematian pada wanita di seluruh dunia, terhitung 23% (1,38 juta) dari total kasus kanker baru dan 14% (458.400) dari total kematian akibat kanker pada tahun 2008.4 Global Health Estimates tahun 2013 menyatakan meskipun kanker payudara dianggap penyakit negara maju, hampir 50% dari kasus kanker payudara dan 58% kematian terjadi di negara berkembang (WHO, 2013).5 Di Indonesia berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%) dan kanker leher rahim menempati urutan kedua pada pasien rawat inap (11,78%).6 WHO memperkirakan insidensi kanker payudara pada wanita akan cenderung meningkat tiap tahunnya.4 Pada penelitian di Yaman ditemukan 635 kasus tumor payudara, dimana sebanyak 493 (77,6%) merupakan tumor jinak dan 142 (22,4%) merupakan tumor ganas.7 Di Indonesia, prevalensi dari tumor jinak payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan sebesar 30,5% dari semua pasien tumor payudara.8 1 2 Banyak faktor yang dapat berhubungan dengan terjadinya tumor payudara. Diantaranya adalah usia, menstruasi di usia <12 tahun, menopause yang terlambat pada usia >55 tahun, hamil anak pertama pada usia >35 tahun, tidak pernah melahirkan, tidak menyusui, riwayat penggunaan kontrasepsi oral, riwayat keluarga yang mengalami kanker payudara, konsumsi minuman alkohol dan seringnya terkena radiasi sinar-X pada bagian dada, serta adanya perubahan gen yang berhubungan dengan kanker payudara gen BRCA-1 atau gen BRCA-2.9 Kanker payudara umumnya ditemukan setelah gejala muncul, tetapi banyak wanita dengan kanker payudara dini tidak memiliki gejala. Pemeriksaan SADARI (periksa payudara sendiri), pemeriksaan klinis dokter, pemeriksaan radiologi (mammografi ataupun ultrasonografi), maupun biopsi tanpa pembedahan merupakan deteksi dini untuk kanker payudara.9 Berdasarkan data di atas yang menyebutkan tingginya kasus tumor payudara dan adanya kecendurungan peningkatan insidensi terjadinya tumor payudara tiap tahunnya, peneliti ingin mendapatkan data tumor payudara di RSUD Serang serta gambaran kejadiannya berdasarkan usia, tingkat pendidikan, riwayat pemakaian kontrasepsi oral, dan faktor-faktor lain yang berhubungan dengan kejadian tumor payudara. 1.2. Rumusan Masalah Bagaimana gambaran kejadian tumor payudara di RSUD Serang tahun 2013? 1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum Mendapatkan informasi mengenai gambaran kejadian tumor payudara di RSUD Serang tahun 2013. 1.3.2. Tujuan Khusus 1. Mengetahui gambaran kejadian tumor payudara berdasarkan usia pada pasien tumor payudara di RSUD Serang tahun 2013. 3 2. Mengetahui gambaran kejadian tumor payudara berdasarkan tingkat pendidikan pada pasien tumor payudara di RSUD Serang tahun 2013. 3. Mengetahui gambaran kejadian tumor payudara berdasarkan riwayat pemakaian kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara di RSUD Serang tahun 2013. 4. Mengetahui gambaran kejadian tumor payudara berdasarkan lokasi tumor pada pasien tumor payudara di RSUD Serang tahun 2013. 5. Mengetahui gambaran kejadian tumor payudara berdasarkan stadium pada pasien tumor ganas payudara di RSUD Serang tahun 2013. 6. Mengetahui gambaran kejadian tumor payudara berdasarkan tindakan operasi di RSUD Serang tahun 2013. 7. Mengetahui gambaran kejadian tumor payudara berdasarkan jenis histopatologi pada pasien tumor payudara di RSUD Serang tahun 2013. 1.4. Manfaat Penelitian Bagi Peneliti : 1. Dapat meningkatkan pemahaman dan kemampuan peneliti dalam bidang penelitian. 2. Dapat mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang didapat selama menjalani pendidikan di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Bagi Institusi : 1. Untuk mewujudkan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta sebagai universitas yang dapat ikut berkontribsi dalam program pemerintah untuk mengurangi angka kejadian tumor payudara. 2. Sebagai bahan informasi, pustaka, dan masukan bagi mahasiswa untuk melakukan penelitian selanjutnya yang berhubungan dengan penelitian yang telah dilakukan penulis. 4 3. Dapat memberikan informasi yang berguna untuk peneliti lainnya dan dapat dijadikan bahan acuan bagi penelitian-penelitian berikutnya. Bagi Instansi : 1. Untuk instansi kesehatan dan tenaga kesehatan, penelitian ini bermanfaat sebagai bahan evaluasi program dan upaya peningkatan pelayanan kesehatan. 2. Dapat memberikan informasi dan gambaran bagi RSUD Serang tentang gambaran kejadian tumor payudara, sehingga dapat melakukan upaya untuk menurunkan angka kejadiannya. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Landasan Teori 2.1.1. Definisi Tumor Payudara Neoplasma atau tumor adalah pertumbuhan sel-sel baru yang tidak terkontrol dan berlebihan akibat faktor pengendali pertumbuhan sel normal yang tidak responsif.1 Tumor dapat dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas atau kanker. Karakteristik dari tumor jinak pada gambaran mikroskopik dan makroskopik yaitu, berdiferensiasi baik, laju pertumbuhan progresif dan lambat, massa berbatas tegas, tidak menginfiltrasi jaringan normal disekitarnya, dan tidak bermetastasis ke organ lain. Sedangkan karakteristik dari tumor ganas/kanker adalah anaplastik, pertumbuhan progresif dan cepat, serta dapat menginfiltrasi ke jaringan sekitar.1,2 Sel-sel kanker juga dapat bermetastasis ke bagian lain dari tubuh secara hematogen maupun limfogen.3 Sel-sel kanker dapat menjadi massa yang besar untuk dapat menjadi displasia selama 7 tahun. Kanker payudara dapat terjadi pada pria maupun wanita mesikupun angka kejadian kanker pada laki-laki jarang terjadi.10 2.1.2. Anatomi dan Fisiologi Payudara Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri. Batas payudara yang tampak dari luar pada superior di iga II, inferior pada iga VI, taut antar sternokostal bagian medial, dan bagian lateral pada linea aksilaris anterior.2 a. Struktur Payudara Struktur payudara terdiri dari parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot, dan fasia. Parenkim epitelial terdiri dari 15-20 lobus yang setiap lobus mempunyai duktus laktiferus dan bermuara ke papilla mamma. Setiap lobus terdiri dari lobulus-lobulus 5 6 yang masing-masing terdiri dari 10-100 kelompok asini. Lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae.3 Fungsi glandula mamma adalah sintesis, sekresi, dan ejeksi susu. Produksi susu dirangsang oleh hormon prolaktin serta dipengaruhi oleh progesteron dan estrogen. Sedangkan untuk ejeksi susu dirangsang oleh hormon oksitosin.11 Diantara lobulus terdapat jaringan ikat yaitu ligamentum Cooper sebagai penyangga untuk payudara.2 Gambar 2.1. Jaringan payudara Sumber : Tortora, 2009 b. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara 1. Cabang-cabang pembuluh darah ke payudara yaitu rami perforantes arteri thoracica interna, arteri torakalis lateralis, arteri mammaria interna, arteri mammaria eksterna, arteri subskapular, arteri thoracoacromialis, serta cabang arteri axillaris.12 2. Tiga grup vena yang memperdarahi area payudara yaitu cabang perforanters vena mammaria interna, cabang vena aksilaris, vena yang bermuara pada vena interkoastalis seperti vena azygos.3 3. Payudara bagian medial dipersarafi oleh cabang kutaneus anterior dari nervus interkostalis 2-7. Payudara bagian superior dipersarafi oleh nervus supraklavikula yang berasal dari cabang ke-3 dan ke-4 pleksus servikal. Papila mamma terutama dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis lain mempersarafi areola dan mamma sisi lateral. Kulit di daerah payudara dipersarafi oleh cabang pleksus 7 servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar payudara dipersarafi oleh saraf simpatik.2 4. Kuadran medial mengalirkan limfenya melalui pembuluh-pembuluh yang melewati ruang intercostal dan masuk ke dalam nodi lymphoidei thorakalis interna (terletak di dalam rongga thorax sepanjang arteri thoraica interna). Kuadran lateral glandula mamma mengalirkan limfenya ke nodi lymphoidei axillaris anterior atau kelompok pektoralis. Beberapa pembuluh limfe mengikuti arteri intercostalis posterior, beberapa pembuluh berhubungan dengan pembuluh limfe payudara sisi yang lain dan dengan kelenjar di dinding anterior abdomen.13 Gambar 2.2. Aliran limfe payudara Sumber : Snell, 2007 c. Fisiologi Payudara mengalami tiga kali perubahan. Perubahan pertama pada payudara dari awal kelahiran hingga menopause. Saat pubertas, terjadi perkembangan duktus dan sinus laktiferus yang dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron yang diproduksi oleh ovarium. 2 Perubahan yang kedua sesuai dengan siklus haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar dan beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Beberapa hari menjelang haid, payudara 8 terasa nyeri dan menegang sehingga saat melakukan palpasi payudara sulit dilakukan.2 Perubahan terakhir terjadi pada masa kehamilan dan menyusui. Saat masa kehamilan terjadi ploriferasi epitel duktus lobus dan duktus alveolus sehingga payudara membesar. Sel-sel alveolus akan memproduksi air susu yang dialirkan ke asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu yang dipicu oleh oksitosin.2 2.1.3. Epidemiologi Tumor Payudara Dari Global Cancer Statistic, kanker payudara merupakan kanker yang paling sering didiagnosis dan penyebab utama kematian pada wanita di seluruh dunia, sekitar 23% (1,38 juta) dari total kasus kanker baru dan 14% (458.400) dari total kematian akibat kanker pada tahun 2008.4 Global Health Estimates tahun 2013 menyatakan meskipun kanker payudara dianggap penyakit negara maju, hampir 50% dari kasus kanker payudara dan 58% kematian terjadi di negara berkembang.5 WHO memperkirakan kasus kanker payudara pada wanita akan terus meningkat tiap tahunnya.4 Di Indonesia berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%) dan kanker leher rahim menempati urutan kedua pada pasien rawat inap (11,78%).6 Pada penelitian di RSUP Haji Adam Malik tahun 2009 didapatkan pasien yang mengalami tumor jinak payudara 30,5% dari semua pasien tumor payudara dan tumor ganas payudara sebesr 69,5%.8 Insidensi kanker payudara pada usia lebih dari 30 tahun akan semakin tinggi. Kanker payudara jarang terjadi pada usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insiden karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. Kejadian kanker payudara pada laki-laki dibandingkan dengan wanita 1 : 100.2 Sedangkan untuk tumor jinak payudara terdapat perbedaan usia pada setiap kejadian tumor, seperti pada fibroadenoma mammae sering dijumpai pada 9 perempuan muda, pada tumor filoides terdapat pada semua usia, kista payudara sering ditemukan pada usia dekade kelima.2 Distribusi letak tumor payudara berdasarkan penelitian (Haagensen) lebih sering terjadi di kuadran lateral atas (50%), kemudian sentral/subareolar (20%), kuadran lateral bawah (10%), kuadran medial atas (10%) dan kuadran medial bawah (10%). Payudara sebelah kiri lebih sering terkena bila dibandingkan sebelah kanan.1,3 2.1.4. Faktor Risiko a. Variasi Geografik Risiko untuk kanker payudara lebih tinggi di Amerika Utara dan Eropa Barat dibandingkan Asia dan Afrika.1 b. Usia Kejadian tumor payudara lebih sering ditemukan pada usia 40-49 tahun (dekade kelima) yaitu sekitar 30% untuk kasus-kasus di Indonesia.3 Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia dibawah 45 tahun. Dua pertiga keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun. Insidensi kanker payudara akan berlipat ganda setiap 10 tahun tetapi akan menurun drastis setelah masa menopause.2 c. Genetika dan Riwayat Keluarga Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi genetik.1 Jika menderita kanker payudara saat usia kurang dari 40 tahun dengan atau tanpa riwayat keluarga, menderita kanker payudara sebelum usia 50 tahun dan satu atau lebih kerabat tingkat pertama menderita kanker payudara atau kanker ovarium, menderita kanker payudara bilateral, menderita kanker payudara pada usia berapapun, dan dua atau lebih kerabat tingkat pertama menderita kanker payudara ini merupakan faktor predisposisi genetik sebagai penyebab kanker payudara.2 10 Mutasi gen BRCA1 (kromosom 17q21.3), mutasi gen BRCA2 (kromosom 13q12-13), mutasi gen ATM sebagai gen pengatur perbaikan DNA, mutasi gen CHEK2 dan gen supressor tumor P53 merupakan predisposisi dari kanker payudara.1,2 d. Pajanan lama ke estrogen eksogen pascamenopause Efek samping dari terapi sulih estrogen (ERT, Estrogen Replacement Therapy) dapat menyebabkan peningkatan insidensi kanker payudara Penggunaan terapi sulih hormon yang digunakan lebih dari 10 tahun akan meningkatkan risiko sebesar 1,35 dan penggunaan estrogen penguat kandungan selama kehamilan juga meningkatkan risiko dua kali lipat.1,2 e. Penggunaan kontrasepsi oral Estrogen sangat mempengaruhi pertumbuhan jaringan payudara, wanita yang terpapar estrogen dalam waktu yang lama akan memiliki risiko yang besar terhadap kanker payudara. Penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka waktu yang lama dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebesar 1,24 kali.2 Pada penelitian yang dilakukan di RSUD Moewardi Surakarta didapatkan bahwa pemakaian kontrasepsi hormonal berisiko terkena kanker payudara 2,199 kali lebih banyak daripada pemakaian kontrasepsi non-hormonal namun bukan peningkat risiko kanker payudara yang signifikan.14 f. Radiasi pengion Radiasi pengion ke daerah dada dapat meningkatkan risiko kanker payudara namun risiko tersebut tergantung dari dosis radiasi, waktu sejak pajanan, dan usia.1 g. Densitas jaringan payudara Risiko terkena kanker payudara akan lebih tinggi pada wanita dengan jaringan kelenjar lebih banyak dan sedikit jaringan lemak.9 11 h. Lama menyusui Kadar hormon estrogen dan hormon progesteron yang tinggi selama masa kehamilan akan menurun drastis setelah melahirkan. Kadar hormon estrogen dan hormon progesteron yang telah menurun dalam darah selama menyusui akan mengurangi pengaruh hormon tersebut terhadap proses proliferasi jaringan termasuk jaringan payudara.1 i. Usia menstruasi pertama Risiko kanker payudara akan lebih besar jika wanita tersebut mengalami menarche sebelum usia 12 tahun dan disertai dengan menopause yang lebih lambat yaitu pada usia lebih dari 55 tahun. Menarche pada usia kurang dari 12 tahun memberikan risiko 1,7-2,4 kali lebih tinggi dibanding dengan wanita yang mengalami menstruasi pada usia lebih dari 12 tahun, hal ini berhubungan dengan lamanya paparan hormon estrogen dan progesteron yang berpengaruh terhadap proliferasi jaringan payudara.15,16 j. Gaya hidup Obesitas yang terjadi pada pasca menopause akan meningkatkan risiko kanker payudara sedangkan obesitas premenopause dapat menurunkan risiko kanker payudara. Hal ini dapat disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormon endogen.2 Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan risiko sebesar 30%. Olahraga rutin pasca menopause juga menurunkan risiko sebesar 30-40%. American Cancer Society merekomendasikan olahraga selama 45-60 menit setiap hari. 2 Konsumsi alkohol dapat meningkatkan risiko kanker payudara karena alkohol dapat meningkatkan kadar estrogen endogen sehingga mempengaruhi responsivitas tumor terhadap hormon.2 12 2.1.5. Tumor Jinak Payudara a. Fibroadenoma Fibroadenoma merupakan tumor jinak yang sering terjadi pada perempuan. Fibroadenoma biasanya terjadi pada perempuan muda dengan insidensi puncak pada usia 30 tahun. Struktur fibroadenoma terdiri dari epitel dan komponen kapsula fibrosa. Komponen epitel fibroadenoma hampir sama dengan komponen epitel pada payudara normal.17 Fibroadenoma tampak berwarna coklat berkapsul. Pada pemeriksaan fisik, fibroadenoma akan teraba sebagai massa soliter, diskret, mudah digerakkan, dan konsistensi kenyal padat. Massa tumor membesar pada akhir siklus haid dan selama hamil.1 Tindakan pembedahan merupakan modalitas primer dalam terapi. Pembedahan yang dilakukan ekstirpasi yang merupakan tindakan pembedahan pengangkatan seluruh massa tumor beserta kapsulnya yang berada dibawah lapisan kulit.18 Pasien dengan fibroadenoma mammae memiliki risiko tinggi mengalami kanker payudara, namun jika terdeteksi secara dini maka prognosisnya akan menjadi baik, bila tidak diangkat dengan sempurna maka dapat kambuh kembali.10 Fibroadenoma mammae kadang tumbuh dengan cepat dan berpotensi kambuh saat rangsangan estrogen meningkat.2 b. Tumor filoides Tumor filoides merupakan neoplasama fibroepithelial yang mempunyai potensi untuk berulang. Pertumbuhan tumor filoides diluar saluran dan lobulus, yaitu stroma yang meliputi jaringan lemak dan ligamen yang mengelilingi saluran, lobulus, dan darah dan pembuluh getah bening di payudara. Selain sel stroma, tumor filoides dapat juga mengandung sel-sel dari duktus dan lobulus.19 Tumor filoides terdapat pada semua usia namun lebih banyak pada usia sekitar 30 tahun. Sekitar 10-15% tumor filoides yang jinak bisa menjadi tumor ganas dan jika 13 dilakukan eksisi akan memiliki kemungkinan rendah untuk terjadi rekurensi lokal.2 c. Papilloma intraduktal Papilloma intraduktal payudara ditandai dengan proliferasi sel-sel epitel dan mioepitel yang melapisi fibrovaskular sehingga menciptakan struktur yang bercabang dalam lumen duktus, yang dibagi menjadi sentral (duktus besar) papiloma, biasanya terletak di subareolar dan papilloma perifer yang timbul di terminal duct lobular unit.20 Gejala yang sering timbul berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. 2 Terapi yang dilakukan untuk menghilangkan papilloma melalui insisi atau eksisi.20 d. Perubahan fibrokistik payudara Perubahan fibrokistik terjadi akibat ketidakseimbangan hormonal dan berkaitan dengan proses penuaan alami. Gejala kelainan ini berupa nyeri bila disentuh dan payudara teraba keras sebelum waktu haid.2 e. Galaktokel Galaktokel merupakan kista retensi yang berisi air susu. Galaktokel berbatas tegas dan dapat digerakkan, dan timbul biasanya 6-10 bulan setelah berhenti menyusui. Letak galaktokel ini biasanya di tengah dalam payudara atau dibawah puting.2 f. Adenoma tubular mammae Adenoma tubular adalah tumor jinak epitelial yang jarang, sekitar 0,13-1,7% dari semua lesi jinak payudara. Gambaran klinis dan imaging dari adenoma tubular mammae mirip dengan fibroadenoma sehingga untuk diagnosa praoperasi sulit. Untuk menetapkan diagnosis definitif maka dilakukan tindakan eksisi. Adenoma tubular paling sering terjadi pada wanita muda kurang dari 40 tahun atau pada usia reproduksi dan tidak berhubungan dengan pengobatan kontrasepsi oral atau kehamilan.21 14 2.1.6. Kanker Payudara Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif). Bentuk utama karsinoma payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. Noninvasif 1. Karsinoma duktal in situ (DCIS) Karsinoma duktal in situ merupakan kanker non-invasif dimana sel-sel abnormal ditemukan pada lapisan duktus laktiferus. DCIS mempunyai gambaran histologis yang bermacam-macam, dari arsitekturnya yaitu tipe solid, kribiformis, papilaris, dan clinging serta gambaran nukleus yang bervariasi dari derajat rendah dan monomorfik hingga derajat tinggi dan heterogen. Prognosis DCIS lebih dari 97% pasien dapat bertahan hidup lama.1 2. Penyakit paget Penyakit pada puting payudara yang disebabkan oleh perluasan karsinoma duktal in situ ke duktus laktiferus, tampak sebagai erupsi ekzematosa kronik yang berkembang menjadi ulkus basah.2 3. Karsinoma lobular in situ (LCIS) Sel-sel abnormal tumbuh dalam lobulus, kelenjar penghasil susu pada akhir saluran payudara. Pertumbuhnannya tetap dalam lobulus dan tidak menyebar ke jaringan sekitarnya. Karsinoma lobular in situ biasanya di diagnosis sebelum menopause pada rentang usia 40-50 tahun. Gambaran mikroskopis dari LCIS adalah uniform, sel bersifat monomorf dengan nukleus polos bulat dan terdapat dalam kelompok kohesif di duktus dan lobulus.1 15 B. Invasif 1. Karsinoma lobular invasif Karsinoma lobular invasif telah menembus dinding lobulus dan mulai menyerang jaringan payudara sekitar. Gejala klinis dari karsinoma lobular invasif ini bisa asimptomatik dan juga bisa teraba massa besar yang bersifat multifokal bilateral. Sekitar 10% dari semua kanker payudara invasif adalah karsinoma lobular invasif.2 Gambaran sel pada karsinoma lobular invasif mirip dengan sel pada LCIS. Sel-sel tersebut menginvasi stroma dan terkadang mengelilingi asinus atau duktus sehingga membentuk yang disebut sebagai mata sapi (bull’s eye).1 2. Karsinoma duktal invasif Sekitar 70 - 80% dari semua kanker payudara adalah karsinoma duktal invasif. Kanker ini yang telah menembus dinding duktus laktiferus dan menyerang jaringan payudara sekitarnya. Gambaran mikroskopis dari karsinoma duktal invasif heterogen, nukleus dengan derajat rendah, sel tumor yang anaplastik, tepi tumor iregular. Kanker dengan tahap lanjut menimbulkan gambaran massa melekat ke otot pektoralis sehingga terjadi fiksasi lesi, melekat ke kulit sehingga menyebabkan retraksi dan cekungan (dimpling) kulit payudara. Keganasan ini sering timbul pada saat sebelum maupun sesudah menopause pada usia dekade kelima dan keenam.1,2 Dari penelitian Wahyuni tahun 2006, karsinoma duktal invasif mempunyai ketahanan hidup lima tahun sebesar 70%.22 Subtipe dari karsinoma duktal invasif terdiri dari : a. Karsinoma tubulus b. Karsinoma medular c. Karsinoma koloid (Musinosa) d. Karsinoma papiler invasif e. Karsinoma sistik adenoid 16 3. Karsinoma inflamasi Karsinoma inflamasi ini jarang ditemukan yang mempunyai gambaran klinis berupa pembesaran dan pembengkakan payudara, kemerahan, biasanya tanpa teraba massa yang disebabkan oleh penyumbatan pada saluran limf dermis. Kanker ini tumbuh dan menyebar dengan cepat, dengan prognosis yang buruk.1 2.1.7. Prosedur Diagnostik 1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Keluhan utama yang sering dialami penderita dapat berupa adanya massa tumor di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, retraksi puting susu, adanya ekzema sekitar areola, retraksi kulit (dimpling), dan “peau d’orange” akibat obstruksi pembuluh limf kulit/ limfedema lokal dan jaringan subkutan oleh sel-sel tumor.1,2,3 Adanya massa dapat ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak pertumbuhan, disertai rasa sakit atau tidak. Tumor pada kegansanan mempunyai gejala tidak nyeri dan massa yang irreguler serta tumbuh progresif.3 2. Pemeriksaan Radiodiagnostik a. Mamografi Mamografi dapat digunakan sebagai metode pilihan deteksi dini kanker payudara pada tumor yang tidak teraba saat palpasi. Hasil dari mamografi dikonfirmasi dengan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB), core biopsy, atau biopsi bedah.2 b. Ultrasonografi Ultrasonografi dapat membedakan lesi solid dan kistik serta menentukan ukuran lesi.2 17 3. Biopsi Setiap ada kecurigaan dari hasil pemeriksaan fisik dan mammografi, biopsi harus dilakukan. a. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Jaringan tumor diaspirasi dengan jarum halus lalu diperiksa dibawah mikroskop. Kekurangan dari FNAB ini kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak memberikan diagnosis yang jelas sehingga dibutuhkan biopsi lainnya.2 b. Core Biopsy Dengan menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar, lalu diambil spesimen silinder jaringan tumor. Kelebihan dari core biopsy adalah dapat membedakan tumor yang noninvasif dan invasif serta grade tumor.2 c. Biopsi Terbuka Indikasi dilakukan biopsi terbuka jika pada mamografi terlihat adanya kelainan yang mengarah ke keganasan, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan.2 Biopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan sedikit jaringan sehat disekitar massa tumor ini digunakan untuk kasus yang masih operabel atau stadium dini dan biopsi insisional hanya mengambil sebagian massa tumor yang sudah inoperabel yang selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.2 d. Sentinel Node Biopsy Biopsi ini dilakukan untuk menentukan keterlibatan dari kelenjar limf aksila dan parasternal.2 4. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic) Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.23 Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui: Core biopsy 18 Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <3 cm Biopsi insisional untuk tumor operabel ukuran >3 cm sebelum operasi definitif dan inoperabel Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening Pemeriksaan imunohistokimia 2.1.8. Staging dan Grading a. Staging AJCC (American Joint Committee on Cancer) menyusun panduan penentuan stadium dan derajat tumor ganas payudara menurut sistem TNM.2 Tabel 2.1. Klasifikasi TNM Tumor Primer (T) Varian Keterangan Tx Tumor primer tidak dapat dinilai To Tidak ada bukti tumor primer Tis Karsinoma in situ Tis (DCIS) Tis (LCIS) Karsinoma duktal in situ Karsinoma lobular in situ Tis Penyakit paget pada puting payudara tanpa (Paget) tumor T1 Diameter terbesar tumor <2 cm T1 mic T1a T1b Diameter terbesar mikroinvasi <0,1 cm Diameter terbesar tumor > 0,1 cm tetapi < 0,5 cm Diameter terbesar tumor >0,5 cm tetapi < 1 cm 19 T1c Diameter terbesar tumor > 1 cm tetapi < 2cm T2 Diameter terbesar tumor >2cm tetapi <5 cm T3 Diameter terbesar tumor > 5cm Tumor berukuran apapun dengan ekstensi T4 langsung ke (a) dinding dada atau (b) kulit : T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk m.pektoralis Edema (termasuk T4b peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau nodul satelit di kulit payudara yang sama T4c Gabungan T4a dan T4b T4d Karsinoma inflamatorik KGB Regional Varian Metastasis ke KGB (N) Nx KGB regional tidak dapat dinilai Tidak N0 ada metastasis ke KGB regional KGB N1 aksila ipsilateral dapat digerakkan pN1mi Mikrometastasis >0,2mm ≤2mm pN1a 1-3 KGB aksila pN1b pN1c Mikrometastasis ke KGB mamaria interna Mikrometastasis ke 1 sampai 3 KGB aksila dan KGB mamaria interna KGB aksila ipsilateral terfiksasi atau KGB N2 mammaria interna yang terdeteksi secara klinis* dan tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis N2a KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi 20 satu sama lain atau terfiksasi ke struktur lain pN2a 4-9 KGB KGB mammaria interna yang hanya N2b terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis ke KGB aksila KGB mammaria interna yang pN2b terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis ke KGB aksila KGB infraklafikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila; atau KGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis* dan terdapat N3 metastasis KGB aksila secara klinis; atau KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna N3a KGB infraklavikula ipsilateral pN3a >10 KGB aksila atau infraklavikula KGB mammaria interna ipsilateral N3b dan KGB aksila KGB mammaria interna terlihat secara klinis, dengan KGB aksila, pN3b atau mikrometastasis ke <3 KGB aksila dan mamaria interna (melalui sentinel node biopsy, karena tidak terlihat secara klinis) N3c KGB supraklavikula ipsilateral pN3c KGB supraklavikula *terdeteksi melalui pencitraan atau pada pemeriksaan fisik atau terlihat jelas pada pemeriksaan patologi 21 Metastasis (M) Mx Metastasis tidak dapat dinilai M0 Tidak terdapat metastasis M1 Metastasis Sumber : Sjamsuhidajat, 2010 Tabel 2.2. Stadium kanker payudara Stadium TNM Persentase harapan hidup 5 tahun** 0 Tis N0 M0 * 100% I T1 N0 M0 100% IIA T0N1M0, T1*N1M0, T2N0M0 92% IIB T2N1M0, T3N0M0 81% IIIA T0N2M0, T1*N2M0, T2N2M0, 67% T3N1M0, T3N2M0 IIIB T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0 54% IIIC T apapun, N3 M0 ?** IV T apapun, N apapun, M1 20% * Termasuk T1 mic ** angka harapan hidup lima tahun untuk stadium IIIc belum didapatkan karena stadium ini baru didefinisikan akhir-akhir ini Sumber : Sjamsuhidajat, 2010 Stadium 0 : DCIS, termasuk penyakit Paget pada puting payudara dan LCIS Stadium I : Karsinoma invasif dengan ukuran ≤ 2 cm tanpa adanya keterlibatan kelenjar getah bening (KGB) Stadium IIA : Karsinoma invasif dengan ukuran ≤ 2 cm, disertai keterlibatan KGB atau karsinoma invasif > 2 cm dan kurang dari 5 cm tanpa disertai keterlibatan KGB. Stadium IIB : Karsinoma invasif dengan diameter > 2 cm dan <5 cm dengan keterlibatan KGB atau karsinoma invasif dengan ukuran >5 cm tanpa disertai keterlibatan KGB. 22 Stadium IIIA : Karsinoma invasif ukuran berapapun, dengan fiksasi KGB (menginvasi ke dalam struktur lain) atau karsinoma berdiameter >5 cm dengan metastasis KGB nonfiksasi. Stadium IIIB : Karsinoma inflamasi, karsinoma yang telah invasi ke dinding dada, karsinoma yang telah invasi ke kulit, karsinoma dengan nodul kulit satelit, atau karsinoma dengan metastasis ke KGB mammaria internal ipsilateral. Stadium IIIC : Karsinoma dengan ukuran berapapun, dengan keterlibatan KGB yaitu KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila; atau KGB mamaria interna dan terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna Stadium IV : Metastasis jauh1,2 b. Grading Berdasarkan derajat diferensiasi, tumor ganas payudara dibagi menjadi tiga grade. Grading ditentukan berdasarkan gambaran sitologi nukleus sel tumor dibandingkan dengan membandingkan gambaran sel epitel payudara normal. Dengan mengetahui grade, dapat membantu dokter dalam memutuskan terapi yang dibutuhkan setelah operasi. Sistem penilaian tersedia untuk menentukan grade dari kanker payudara adalah Nottingham Histologic Score system (the Elston-Ellis modification of Scarff-Bloom-Richardson grading system).2,24 Ada tiga faktor yang dinilai, yaitu : 2,24 1. Diferensiasi glandular/tubular Skor 1 : >75% dari area tumor membentuk struktur kelenjar atau tubular. Skor 2 : 10% - 75% dari area tumor membentuk struktur kelenjar atau tubular. 23 Skor 3: <10% dari area tumor membentuk struktur kelenjar atau tubular. 2. Pleomorfik nukleus Skor 1: Nukleus kecil dengan sedikit peningkatan ukuran sel epitel payudara dibandingkan dengan sel normal, ukuran yang sedikit bervariasi, garis reguler, dan kromatin nuklear seragam. Skor 2 : Sel lebih besar dari normal dengan inti vesikular terbuka, terlihat nukleolus, ukuran dan bentuk yang sedikit bervariasi. Skor 3: Nukleus vesikular, nukleolus menonjol, variasi dalam ukuran dan bentuk, kadang-kadang dengan bentuk yang aneh dan sangat besar. 3. Derajat mitosis sel tumor Kriteria skor untuk derajat mitosis sel tumor bervariasi tergantung pada diameter bidang mikroskop yang digunakan oleh ahli patologi. Ahli patologi akan menghitung berapa banyak aktivitas mitosis yang terlihat pada 10 lapang pandang besar. Skor 1 : kurang dari atau sama dengan 7 mitosis per 10 lapang pandang besar. Skor 2 : 8-14 mitosis per 10 lapang pandang besar. Skor 3 : ≥ 15 mitosis per 10 lapang pandang besar. Masing-masing gambaran ini diberi nilai dari 1-3, dan kemudian masing-masing skor ditambahkan untuk memberikan skor total akhir mulai dari 3-9.24 Grade I (derajat rendah / berdiferensiasi baik) dengan skor 3-5: Sel kanker terlihat sedikit berbeda dari sel normal dan tumbuh lambat. Grade II (derajat sedang atau berdiferensiasi sedang) dengan skor 6-7: Sel kanker tidak terlihat seperti sel normal dan sel kanker berproliferasi lebih cepat dari sel normal. Grade III (derajat tinggi atau berdiferensiasi buruk) dengan skor 8-9 : Sel kanker sangat jauh berbeda dari sel normal dan sel kanker tumbuh dengan sangat cepat. 24 2.1.9. Tatalaksana Tatalaksana kanker payudara meliputi tindakan pembedahan, kemoterapi, radioterapi, hormonal terapi, terapi rehabilitasi medik, dan terapi paliatif. 1. Pembedahan Jenis pembedahan yang dilakukan adalah2 : Mastektomi radikal klasik Mastektomi radikal klasik merupakan pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar otot pektoralis mayor dan minor, kulit, dan kelenjar limfe aksila level I, II, dan III. Mastektomi radikal dimodifikasi Pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan mengangkat kelenjar limfe level I dan II namun mempertahankan otot pektoralis mayor dan minor jika otot bebas dari tumor. Pembedahan ini diikuti dengan diseksi aksila. Mastektomi simpel Pengangkatan seluruh kelenjar payudara dan puting dan mempertahankan kelenjar limf aksila dan otot pektoralis jika tidak ada penyebaran ke kelenjar aksila. Ini biasa dilakukan untuk mastektomi profilaktif pada kelompok berisiko tinggi dan pada karsinoma in situ yang rekuren. Breast conserving treatment (BCT) / lumpektomi Tindakan ini dilakukan dengan tujuan mengangkat massa dan jaringan payudara sehat di sekitranya dengan menjaga tampilan kosmetik payudara. Indikasi dilakukan BCT adalah tumor stadium Tis, T1,T2 dengan ukuran ≤3 cm. 2. Radioterapi Radioterapi dapat digunakan sebagai adjuvan kuratif pada pembedahan BCT, mastektomi simpel, mastektomi radikal modifikasi dan terapi paliatif pasca mastektomi, metastasis tulang dan otak. 25 Pemberian radioterapi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu penyinaran dari luar dan dari dalam. Radiasi dari luar dilakukan bergantung pada jenis prosedur bedah yang dilakukan dan ada tidaknya keterlibatan kelenjar getah bening. Radiasi dari dalam atau brakiterapi adalah menanam bahan radioaktif di jaringan payudara sekitar lesi.2 3. Terapi hormonal Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti-estrogen (tamoksifen, toremifen) analog LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol, letrozol), agen progetasional (megesterol asetat), agen androgen dan prosedur ooforektomi.2,10 4. Kemoterapi Kemoterapi dapat berupa kemoterapi adjuvan maupun paliatif. Kemoterapi adjuvan merupakan kemoterapi yang diberikan pasca mastektomi untuk membunuh sel-sel tumor yang mungkin tertinggal atau menyebar secara mikroskopik. Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi yang diberikan sebelum pembedahan untuk memperkecil besar tumor sehingga dapat diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simpel. Regimen kemoterapi yang paling sering digunakan yaitu CMF (siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil), FAC (siklofosfamid, adriamisin, 5-fluorourasil), AC (adriamisin dan siklofosfamid), dan CEF (siklofosfamid, epirubisin, 5-fluorourasil).2,23 5. Terapi biologi Terapi biologi berupa terapi anti ekspresi HER/neu menggunakan pemberian trastuzumab.2 Pada kanker payudara stadium 0 dilakukan simpel mastektomi atau Breast Conserving Treatment (BCT) yaitu dengan cara hanya mengangkat tumor dan diseksi aksila dan diikuti dengan radiasi kuratif.23 Pada kanker payudara stadium I, II, III awal dilakukan tindakan kuratif. Untuk stadium I,II dilakukan radikal mastektomi atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvan. Stadium IIIa dilakukan simpel mastektomi dengan radiasi serta sitostatika adjuvan.3 26 Pada kanker payudara stadium IIIB / IIIC / locally advanced terdiri dari dua yaitu operable locally advanced dan inoperable locally advanced. Operable locally advanced dilakukan simpel mastektomi atau mastektomi radikal + radiasi + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi, sedangkan pada inoperable locally advanced dapat dilakukan radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi atau radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi atau kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + horrmonal terapi.23 Prinsip pengobatan kanker payudara stadium lanjut metastase jauh/ stadium IV adalah bersifat paliatif dan terapi pengobatan primer yang bersifat sistemik yaitu terapi hormonal dan kemoterapi.3 2.1.10. Prognosis Prognosis kanker payudara buruk jika pasien menderita kanker payudara bilateral, pada usia muda, adanya mutasi genetik, dan adanya triple negatif yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif.1,2,12 Tipe histologik karsinoma payudara (tubulus, medular, lobulus, papilar, dan musinosa) lebih baik dibandingkan dengan tipe histologik karsinoma duktal.1 2.1.11. Pencegahan Tumor payudara dapat dicegah dengan mengetahui faktor risiko dan mengetahui cara pencegahannya. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) satu bulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi, obat profilaksis untuk keganasan payudara seperti tamoksifen dan mamografi sebagai screening kanker payudara yang dapat dilakukan setiap tahun sejak usia 25 tahun, mamografi terutama dilakukan pada perempuan yang telah menopause atau usia 50 tahun ke atas.2 Selain itu, kejadian kanker payudara dapat dicegah dengan menyusui lebih dari 2 tahun, pemberian ASI ekslusif selama 6 bulan, 27 2 indeks massa tubuh (IMT) sekitar 20-25 kg/m , menghindari konsumsi alkohol, konsumi makanan seimbang, dan olahraga yang teratur.25 2.2. Kerangka Teori Benjolan di payudara Faktor risiko Jenis kelamin, usia, usia menarche, usia menopause, tingkat pendidikan, jumlah anak, riwayat kanker paayudara pada keluarga, paparan radiasi, obesitas, olahraga, konsumsi alkohol, riwayat pemakaian kontrasepsi oral Anamnesis dan pemeriksaan fisik Pemeriksaan radiodiagnostik Biopsi Pemeriksaan histopatologi Jenis histopatologi Letak tumor Terapi Tumor payudara Tumor jinak Tumor ganas Staging 2.3. Kerangka Konsep Variabel Independen Usia Pendidikan Riwayat pemakaian kontrasepsi oral Lokasi tumor Stadium kanker Tindakan operasi Jenis histopatologi Variabel Dependen Kejadian tumor payudara 28 2.4 Definisi Operasional Variabel Definisi Cara Ukur Usia Usia pasien yang tercatat pada Studi Ordinal status pasien 1. 10-19 tahun dokumentasi Skala 2. 20-29 tahun 3. 30-39 tahun 4. 40-49 tahun 5. >50 tahun Pendidikan Pendidikan adalah jenjang atau Studi Ordinal tingkat sekolah terakhir yang dokumentasi 1. SD pernah atau 2. SMP seseorang 3. SMA ditamatkan diselesaikan oleh dengan mendapatkan ijazah. 4.Perguruan tinggi Kontrasepsi Riwayat pernah oral kontrasepsi oral memakai Studi dokumentasi Nominal 1.Ada 2.Tidak ada Lokasi tumor Pemeriksaan lokasi tumor Studi Nominal menurut dokter pemeriksa yang dokumentasi 1.Lateral atas tertera dalam rekam medik 2.Medial atas 3.Sentral 4.Lateral bawah 5.Medial bawah Stadium Keadaan seberapa jauh penyakit Studi Ordinal kanker telah berkembang yang dinilai dokumentasi 1.I oleh dokter 2.IIA 3.IIB 4.IIIA 5.IIIB 6.IIIC 29 7.IV Tindakan Salah satu terapi yang didapatkan Studi Nominal operasi pasien 1.Insisi dokumentasi 2.Eksisi 3.Ekstirpasi 4.Simpel mastektomi 5.Radikal mastektomi Jenis Jenis histopatologi yang tertera di Studi Nominal Histopatologi rekam medik pasien berdasarkan dokumentasi 1.Fibroadenoma Tumor pemeriksaan histopatologi yang mammae Payudara telah dilakukan sebelumnya 2.Tumor jinak filoides 3.Papilloma intraduktus 4.Adenoma tubular 5.Fibrokistik mammae 6.Karsinoma duktal in situ 7.Karsinoma lobular in situ 8.Karsinoma lobular invasif 9.Karsinoma duktal invasif 10.Tumor ganas filoides BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif, yaitu membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara obyektif dan pendekatannya dengan cross sectional, yaitu suatu penelitian dimana faktor resiko dan efek dilakukan pada waktu yang sama yang diambil dari data sekunder pasien berdasarkan hasil pemeriksaan klinis terhadap semua pasien dengan diagnosis tumor payudara di RSUD Serang Tahun 2013. 3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan di RSUD Serang pada bulan Februari – Juli 2014. 3.3. Populasi dan Sampel Populasi dalam penelitian ini adalah semua penderita dengan diagnosis tumor payudara di RSUD Serang Tahun 2013. Sampel dalam penelitian ini adalah semua penderita dengan diagnosis tumor payudara yang dilakukan pemeriksaan patologi anatomi di RSUD Serang. 3.3.1. Penghitungan Sampel Penghitungan besar sampel menggunakan metode deskriptif kategorik berdasarkan rumus : Prevalensi tumor payudara dari semua kasus tumor di RSUD Serang diketahui sebesar 35,5%. 30 31 Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, hipotesis satu arah sehingga Zα = 1,645 dengan kesalahan prediksi yang masih bisa diterima (presisi,d) ditetapkan sebesar 10%. Q = 1-P = 1-0,355 = 0,645 Sehingga besar sampel yang diambil dari seluruh populasi pasien tumor payudara di RSUD Serang yaitu sebanyak 62 pasien. 3.3.2. Kriteria Sampel Kriteria inklusi : Pasien yang telah terdiagnosis tumor payudara di RSUD Serang tahun 2013 dan telah dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. Kriteria eksklusi : Pasien yang terdiagnosis tumor payudara namun data rekam mediknya tidak terbaca atau tidak jelas tulisannya dan atau tidak lengkap. 3.4. Cara Kerja Penelitian 1. Persiapan penelitian 2. Melakukan perizinan ke RSUD Serang 3. Pengambilan data rekam medik. Mendata sampel yang diambil dari data rekam medik berdasarkan pemeriksaan klinis terhadap semua pasien tumor payudara di RSUD Serang Tahun 2013. 4. Melakukan sampling data pasien yang sudah didapatkan. Sampling dilakukan untuk mengetahui berapa banyak sampel yang akan diambil dari populasi untuk digunakan sebagai objek dalam penelitian. 32 5. Melakukan penggolongan dan pengkategorisasian pasien. Dari data hasil pengkategorisasian rekam medik berdasarkan usia, dilakukan tingkat penggolongan pendidikan, dan riwayat pemakaian kontrasepsi oral, lokasi tumor, stadium kanker, tindakan operasi, dan jenis histopatologi tumor. 6. Input data ke program SPSS 16.0 dan melakukan analisa data yang didapatkan. 7. Melakukan pelaporan hasil yang dibuat dalam bentuk makalah laporan penelitian. 3.5. Manajemen Data 3.5.1. Teknik Pengumpulan A. Alat Pengumpulan Data Alat pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah daftar tabel. Daftar tabel yang dibuat sudah membuat variabel-variabel penelitian yaitu data pasien yang menderita tumor payudara serta data yang mendukung lainnya. B. Metode Pengumpulan Data Metode pengumpulan data dalam penelitian ini adalah studi dokumentasi, data yang dikumpulkan dalam penelitian ini merupakan data sekunder registrasi pasien dan berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medis RSUD Serang tahun 2013. 3.5.2. Pengolahan dan Analisa Data A. Pengolahan Data Data yang telah dikumpulkan akan melalui proses pengolahan yang meliputi: 33 1. Cleaning Sebelum diolah, data yang telah terkumpul terlebih dahulu dilakukan pengecekan agar tidak ada data yang double atau yang tidak diperlukan. 2. Editing Pengeditan dilakukan untuk mengecek kelengkapan, kesinambungan dan keseragaman data. 3. Coding Memudahkan dalam pengelompokkan data sesuai kategori yang ada. 4. Entry data Memasukkan data ke komputer untuk dianalisis menggunakan program SPSS. B. Analisa Data Analisa data yang digunakan adalah analisa univariat dimana untuk mengetahui distribusi frekuensi dari setiap variabel. Distribusi frekuensi ini dibuat untuk memperoleh gambaran masing-masing variabel. BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Prevalensi Tumor Payudara di Poli Bedah RSUD Serang Tahun 2013 Tabel 4.1. Prevalensi Tumor Payudara di Poli Bedah RSUD Serang Variabel Tumor Payudara Bukan tumor payudara Total Frekuensi Persentase (%) 119 8.4 1305 91.6 1424 100.0 Berdasarkan tabel 4.1. dari 1424 pasien yang datang ke poli bedah, terdapat sebanyak 119 pasien (8.4%) tumor payudara. 4.2. Prevalensi Tumor Jinak dan Tumor Ganas Payudara di Poli Bedah RSUD Serang Tahun 2013 Tabel 4.2. Prevalensi Tumor Payudara Variabel Frekuensi Persentase (%) Tumor Jinak 89 74.8 Tumor Ganas 30 25.2 Total 119 100.0 Dari tabel 4.2. didapatkan bahwa prevalensi tumor jinak payudara (74.8%) lebih banyak dibandingkan dengan tumor ganas payudara (25.2%). 34 35 4.3. Gambaran Kejadian Tumor Jinak Payudara Tabel 4.3. Gambaran kejadian tumor jinak payudara Variabel Kategori Median Frekuensi (Q25% - Q75%) Usia Persentase (%) 25 (16-58) 10-19 14 26.4 20-29 22 41.5 30-39 12 22.6 40-49 3 5.7 >50 2 3.8 SD 15 28.3 SMP 13 24.5 SMA 19 35.8 6 11.3 24 45.3 29 54.7 Lateral atas 20 37.7 Lateral bawah 14 26.4 Medial atas 7 13.2 Medial bawah 5 9.4 Sentral 7 13.2 Tindakan Eksisi 9 17.0 operasi Ekstirpasi 42 79.2 Insisi 2 3.8 4 7.5 35 66.0 Tingkat pendidikan Perguruan tinggi Pemakaian Ada kontrasepsi Tidak ada oral Lokasi tumor Adenoma Jenis tubular histopatologi Fibroadenoma mammae 36 Fibrokistik mammae Papilloma intraduktal Tumor jinak filoides Total 8 15.1 4 7.5 2 3.8 53 100% Berdasarkan tabel 4.3. didapatkan bahwa jumlah pasien tumor jinak payudara berdasarkan usia, diperoleh nilai terendah pada usia 16 tahun dan nilai tertinggi pada usia 58 tahun dengan median usia 25 tahun dan 41.5% pada kelompok 20-29 tahun. Hal ini sedikit berbeda dengan penelitian Zebua JI (2010) di RSUP Haji Adam Malik Medan bahwa kasus tumor jinak payudara tertinggi pada usia 10-19 tahun.8 Kejadian tumor jinak payudara mempunyai perbedaan kejadian berdasarkan usia. Pada fibroadenoma mammae sering terjadi pada usia 20-29 tahun, fibrokistik mammae dapat timbul pada berbagai usia akibat adanya ketidakseimbangan hormonal, adenoma tubular mammae sering ditemukan pada usia reproduktif yaitu kurang dari 40 tahun, papilloma intraduktal dan tumor filoides terdapat pada semua usia, namun lebih sering pada usia sekitar 30 tahun.2,8,21 Dari hasil penelitian mengenai tumor jinak payudara berdasarkan tingkat pendidikan pada tabel 4.3. didapatkan bahwa 35.8% pada tingkat pendidikan pendidikan SMA. Hal ini tidak jauh berbeda dengan penelitian oleh Yanhua et al (2012) di Cina bahwa pada pasien tumor jinak payudara mempunyai tingkat pendidikan tinggi.26 Tingkat pendidikan yang lebih tinggi berhubungan dengan kesehatan melalui hal yang berbeda karena pasien dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi mungkin lebih mudah memahami tentang pencegahan dan memiliki kemampuan yang lebih baik untuk mengubah perilaku kesehatan mereka, sedangkan pada tingkat pendidikan yang rendah kurang memperhatikan keadaan kesehatan.26,27 37 Pada tabel 4.3. didapatkan pasien tumor jinak payudara 54.7% tidak mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral. Hal ini sama dengan hasil penelitian oleh Yanhua et al (2012) dengan hasil penelitian bahwa pasien tumor jinak payudara 94.7% tidak mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral.26 Dari beberapa studi dikatakan bahwa pemakaian kontrasepsi oral mempunyai efek perlindungan terhadap risiko timbulnya fibroadenoma mammae dan fibrokistik mammae akibat adanya penekanan kadar puncak estrogen dan progesteron yang terjadi selama periode kedua siklus menstruasi. Namun dilain studi dikatakan bahwa efek perlindungan dari pemakaian kontrasepsi oral masih dalam perdebatan.28 Berdasarkan lokasi tumor pada tabel 4.3. diketahui bahwa 37.7% massa tumor terdapat pada kuadran lateral atas. Hal ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Sari K (2011) di Medan bahwa 44.2% lokasi tumor pada kuadran lateral atas. Pada kuadran lateral atas lebih banyak mengandung massa kelenjar mammae sehingga menjadi tempat tersering tumor payudara baik jinak maupun ganas.29 Pada tabel 4.3. diketahui bahwa 79.2% tindakan operasi yang dilakukan pada pasien tumor payudara adalah tindakan ekstirpasi. Hal ini sesuai dengan teori bahwa untuk tindakan primer pada tumor jinak payudara adalah pembedahan baik berupa insisi, eksisi, ekstirpasi. Setelah dilakukan pembedahan, akan dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk menentukan lebih pasti massa tersebut merupakan massa yang jinak atau ganas serta menentukan jenis histopatologinya.30 Tujuan ekstirpasi yang dilakukan pada fibroadenoma mammae adalah mengangkat seluruh massa tumor beserta kapsulnya.18 Jenis histopatologi pada tumor jinak payudara pada tabel 4.3. diketahui bahwa 66% adalah fibroadenoma mammae dan 3.8% adalah tumor jinak filoides. Hal ini juga sesuai dengan penelitian oleh Bagale P et al (2013) didapatkan bahwa fibroadenoma mammae mempunyai insidensi tertinggi (44.53%).31 Pada laporan penelitian oleh M Ajitha et al (2012) 38 fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, umumnya terjadi pada usia 16-30 tahun dan sekitar 6% terjadi pada usia >45 tahun.32 Tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Bafakeer et al (2010) di Yaman Selatan, fibroadenoma mammae sering terjadi pada kelompok usia 20-29 tahun.7 Hal ini sesuai dengan teori bahwa fibroadenoma mammae sering terjadi pada usia muda yang dipengaruhi oleh faktor hormonal yaitu siklus menstruasi dan pada saat kehamilan.1 4.4. Gambaran Kejadian Tumor Ganas Payudara Tabel 4.4. Gambaran Kejadian Tumor Ganas Payudara Variabel Kategori Median Frekuensi (Q25% - Q75%) Usia Tingkat pendidikan (%) 46,5 (30-77) 30-39 5 22.7 40-49 9 40.9 >50 8 36.4 SD 13 59.1 SMP 4 18.2 SMA 4 18.2 1 4.5 16 72.7 Tidak ada 6 27.3 Lateral atas 9 40.9 Lateral bawah 5 22.7 Medial bawah 2 9.1 Sentral 6 27.3 I 1 4.5 IIA 8 36.4 Perguruan tinggi Pemakaian Persentase Ada kontrasepsi oral Lokasi tumor Stadium 39 kanker IIB 8 36.4 IIIA 1 4.5 IIIB 4 18.2 6 27.3 16 72.7 17 77.3 4 18.2 1 4.5 22 100% Tindakan Simpel operasi mastektomi Radikal mastektomi Karsinoma Jenis duktal invasif histopatologi Karsinoma tumor lobular invasif Tumor ganas filoides Total Berdasarkan tabel 4.4. didapatkan bahwa jumlah pasien tumor ganas payudara berdasarkan usia, diperoleh nilai terendah pada usia 30 tahun dan nilai tertinggi pada usia 77 tahun dengan median usia 46.5 tahun dan 40.6% pada kelompok usia 40-49 tahun. Hal ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Azamris (2006) di RS.M.Djamil Padang, Leong et al (2010) di Sabah Malaysia dan Oktaviana dkk (2012) di RS.Kanker Dharmais Jakarta menyebutkan bahwa kanker payudara banyak ditemukan pada kelompok usia 40-49 tahun.33,34,35 Pada perempuan yang berusia >30 tahun atau usia reproduktif kejadian kanker payudara akan meningkat cepat, berlipat ganda setiap 10 tahun dan akan menurun setelah masa menopause.2,15 Tiap pertambahan usia 1 tahun diatas usia 40 tahun mempunyai angka pertambahan insiden baru 1-2% untuk risiko terjadinya kanker payudara. Hal ini diduga berhubungan dengan pengaruh paparan hormonal dalam waktu lama serta paparan faktor-faktor risiko lain yang dapat memicu terjadinya kanker.33 Setiap perempuan mempunyai risiko yang berbeda untuk terkena kanker payudara. Faktor-faktor yang dapat memicu terjadinya kanker payudara pada perempuan diantaranya adalah 40 frekuensi tinggi konsumsi lemak, riwayat kanker payudara pada keluarga, lama menggunakan kontrasepsi oral lebih dari 10 tahun, menarche di usia dini, dan adanya riwayat tumor jinak payudara yang dapat berkembang menjadi tumor ganas. Sehingga perlunya intervensi terhadap faktor-faktor risiko tersebut. Risiko untuk kanker payudara pada perempuan seumur hidupnya (hingga usia 85 tahun) adalah 1 berbanding 8.10,15 Dari hasil penelitian tumor ganas payudara pada tabel 4.4. berdasarkan tingkat pendidikan didapatkan bahwa lebih dari 50% pasien tumor ganas payudara mempunyai tingkat pendidikan SD. Dari penelitianpenelitian yang dilakukan sebelumnya terdapat perbedaan tentang pengaruh tingkat pendidikan terhadap insiden kanker payudara. Pada penelitian yang dilakukan oleh Indrati (2005) di RS.Dokter Kariadi Semarang dan penelitian oleh Yanhua C et al (2012) di Cina disebutkan bahwa tingkat pendidikan tidak berhubungan dengan risiko kanker payudara.15,26 Namun, dari penelitian lain oleh Sirait AM (2011) di Indonesia menyatakan bahwa ada hubungan yang bermakna antara pendidikan dengan tumor/kanker payudara, dimana risiko tumor/kanker payudara pada pendidikan tinggi 2.22 kali lebih besar dibandingkan dengan pendidikan rendah, hal ini mungkin karena peningkatan status pendidikan akan meningkatkan status sosial ekonomi, yang kemudian akan mengubah pola hidup.27 Pola hidup masyarakat dengan sosial ekonomi tinggi baik berupa asupan lemak yang lebih tinggi serta pola hidup tidak sehat akan meningkatkan paparan faktor risiko kanker payudara.33 Dari Indonesia Health Profile tahun 2005 pendidikan perempuan di desa dan diperkotaan sebesar 70.9% adalah pendidikan rendah, 14.9% pendidikan menengah, dan pendidikan tinggi hanya 3.8%. Dari data tersebut menunjukkan bahwa tingkat pendidikan perempuan di Indonesia masih cukup rendah. Pada pasien dengan tingkat pendidikan yang rendah mungkin akan mempengaruhi persepsi pasien tentang penyakitnya dan kurang memperhatikan keadaan kesehatan mereka.15,26 Pada tabel 4.4. didapatkan bahwa 72.7% pasien tumor ganas payudara mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian ini sama dengan yang dilakukan oleh Marchbank et al (2002) di Philadhelpia yang 41 menyebutkan bahwa >70% pasien kanker payudara mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral.36 Pada penelitan yang dilakukan oleh Sirait AM (2011) di Indonesia menyebutkan bahwa tidak terdapat faktor risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral.27 Tetapi penggunaan kontrasepsi oral yang lama atau lebih dari 10 tahun memiliki probabilitas untuk mengalami kejadian kanker payudara sebesar 52.67% karena kandungan estrogen dan progesteron didalamnya akan mempengaruhi proliferasi jaringan payudara.2,15 Untuk lokasi tumor ganas payudara, berdasarkan tabel 4.4. diketahui bahwa 40.9% massa tumor terdapat pada kuadran lateral atas. Hal ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Aljarrah (2014) di Scotlandia juga menyebutkan bahwa sampel terbanyak berdasarkan lokasi tumor adalah pada kuadran lateral atas (50.3%).37 Menurut Haagensen diketahui bahwa kuadran lateral atas memang lebih banyak ditemukan dibandingkan daerah lain.3 Penelitian ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa kuadran lateral atas ini lebih banyak mengandung massa kelenjar mammae sehingga menjadi tempat tersering tumor payudara.38 Berdasarkan tabel 4.4. didapatkan bahwa 72.8% stadium kanker adalah pada stadium II. Hal ini sama dengan penelitian Celaya et al (2010) menyebutkan stadium II (27.3%) merupakan stadium tersering yang terjadi pada pasien kanker payudara.39 Hal ini menunjukkan bahwa tingkat kesadaran pasien dalam melakukan pengobatan pada gejala dini atau menyadari secara dini tentang benjolan pada payudara sudah cukup baik. Namun, hasil ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Rini Indrati (2005) bahwa stadium III (44.3%) merupakan stadium tersering yang terjadi pada pasien kanker payudara.15 Dari data rekam medis RS.Kanker Dharmais tahun 2010 juga menyatakan hampir 85% pasien kanker payudara datang ke rumah sakit dalam keadaan stadium lanjut. Tingginya proporsi pada stadium lanjut mungkin disebabkan oleh keterlambatan pasien dalam melakukan pengobatan medis. Hal ini akan mempengaruhi tingkat kesembuhan dan prognosis pasien. Kanker payudara dapat ditemukan dalam stadium awal dengan cara melakukan deteksi dini. Dengan melakukan deteksi dini, akan 42 mudah ditemukan massa tumor dan akan lebih cepat dilakukan tindakan pengobatan ataupun operasi. Deteksi dini yang dapat dilakukan adalah SADARI dan menganjurkan perempuan di bawah usia 35 tahun untuk melakukan USG payudara dan perempuan di atas usia 35 tahun dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan mammografi satu tahun sekali.40 Pada tabel 4.4. diketahui bahwa 72.7% tindakan operasi yang dilakukan adalah radikal mastektomi. Dari The Patient Education Institute tahun 2011 menuliskan bahwa tujuan utama dari operasi kanker payudara adalah untuk mengambil seluruh tumor tanpa meninggalkan sisa di daerah payudara dan untuk memeriksa kelenjar getah bening, menentukan berapa banyak kelenjar getah bening yang terlibat.41 Setelah operasi, akan diberikan satu atau lebih jenis terapi lanjutan untuk membantu mencegah timbulnya kanker. Terapi lanjutan tersebut adalah terapi radiasi, terapi hormonal, dan kemoterapi. Namun pada pasien di RSUD Serang tidak dilakukan terapi lanjutan tersebut. Hal ini dikarenakan, RSUD Serang merupakan rumah sakit tipe B yang tidak mempunyai pelayanan untuk radioterapi, kemoterapi, dan hormonal terapi sehingga pasien akan di rujuk ke RS.Kanker Dharmais untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Jenis histopatologi pada tumor ganas payudara berdasarkan tabel 4.4. diketahui bahwa 77.3% adalah karsinoma duktal invasif dan 18.2% adalah tumor ganas filoides. Hal ini sesuai dengan penelitian Zebua JI (2010) dengan jenis histopatologi terbanyak adalah karsinoma duktal invasif sebanyak 151 orang (77.8%) dan terbanyak yang kedua adalah karsinoma lobular invasif 36 orang (18.6%).8 Pada studi yang dilakukan oleh Ebughe et al (2013) juga mendapatkan hasil jenis histopatologi yang sama yaitu karsinoma duktal invasif (85.2%) sering ditemukan.42 Selain itu penelitian oleh Dauda et al (2011) di Nigeria yang melakukan penelitian jenis histopatologi berdasarkan usia menyebutkan bahwa karsinoma duktal invasif lebih sering terjadi pada kelompok usia 60-80 tahun sedangkan karsinoma lobular invasif lebih sering pada kelompok usia 20-40 tahun.43 Pada teori juga disebutkan bahwa karsinoma duktal invasif ini merupakan jenis kanker tersering yaitu 80% dari semua kanker payudara.2 Karsinoma 43 duktal mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan jenis yang lain.1 Sedangkan pada kejadian karsinoma lobular invasif relatif lebih berisiko meningkat dibandingkan dengan karsinoma duktal invasif terhadap ada hubungannya dengan peningkatan pemakaian terapi pengganti hormon.44 4.5. Keterbatasan Penelitian Penelitian ini mempunyai kekurangan dan keterbatasan yang bisa mempengaruhi hasil penelitian. Pada penelitian ini menggunakan desain penelitian cross sectional atau desain potong lintang yang hanya menggambarkan variabel yang diteliti, baik independen maupun dependen sehingga tidak bisa melihat adanya hubungan sebab akibat. Proses pengambilan data dalam penelitian ini dilakukan dengan cara melihat rekam medik pasien dimana data anamnesisnya yang kurang lengkap, dan beberapa tulisan sulit untuk dibaca dan dimengerti. BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN 5.1. Simpulan 1. Prevalensi tumor jinak payudara lebih besar daripada tumor ganas payudara di RSUD Serang tahun 2013. 2. Gambaran kejadian tumor jinak payudara mayoritas terjadi pada kelompok usia 40-49 tahun, tingkat pendidikan SMA, tidak mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral, lokasi tumor terbanyak di kuadran lateral atas, tindakan ekstripasi lebih sering dilakukan, dan jenis histopatologi terbanyak adalah fibroadenoma mammae. 3. Gambaran kejadian tumor ganas payudara mayoritas terjadi pada kelompok usia 40-49 tahun, tingkat pendidikan SD, mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral, lokasi terbanyak di kuadran lateral atas, stadium terbanyak adalah stadium II, tindakan simpel mastektomi lebih sering dilakukan, dan jenis histopatologi terbanyak adalah karsinoma duktal invasif. 5.2. Saran 1. Pada penelitian kali ini, peneliti hanya melihat gambaran kejadian tumor payudara baik tumor jinak maupun tumor ganas berdasarkan usia, tingkat pendidikan, riwayat kontrasepsi oral, lokasi tumor, tindakan operasi, stadium kanker, dan jenis histopatologinya, sedangkan faktor-faktor resiko apa saja yang mungkin dapat berhubungan dengan kejadian tumor jinak maupun tumor ganas payudara tidak dilakukan. Sehingga diharapkan adanya penelitian lebih lanjut yang lebih lengkap untuk dapat menyajikannya. 2. Rekam medis sebagai sumber data penelitian sebaiknya lebih lengkap dalam melampirkan data pasien mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan histopatologi hingga terapi yang 44 45 diberikan sehingga pada penelitian selanjutnya tidak terdapat data yang tidak diketahui. 3. Perlunya upaya pencegahan pada wanita dengan melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) sehingga jika ditemukan benjolan pada payudara dapat terdeteksi sedini mungkin. DAFTAR PUSTAKA 1. Kumar V, Abbas KA, Fausto N, Aster JC. The female breast. In: Schmitt W, editor. Robbins and cotran pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2005. p.270-80, 1120-140. 2. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Payudara. Payudara. In: Haryono SJ, Chaula S, editor. Buku ajar ilmu bedah sjamsuhidayat-de jong. Ed 3. Jakarta: EGC; 2010. h.176-77,471-97. 3. Reksoprodjo S. Kanker payudara. In: Ramli M, editor. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher; 2010. h.317, 322-41. 4. Jemal A, Bray F, Melissa M, Ferlay, Ward E, Forman D. Global cancer statistic. Ca Cancer J Clin 2011;61(2): 69–90. 5. World Health Organization. Breast cancer prevention and control [Internet]. World Health Organization; 2013 [cited 2013 Aug 28]. Available from: http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index1.html 6. Kementerian Kesehatan RI. Panduan memperingati hari kanker sedunia di Indonesia tahun 2013. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013. h.1-8. 7. Bafakeer SS, Banafa NS, Aram FO. Breast diseases in southern Yemen. Saudi Med J 2010;31(9): 1011-14. 8. Zebua, JI. Gambaran histopatologi tumor payudara di instalasi patologi anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2010. Repository USU 2010;1: 1-45. 9. American Cancer Society. Breast cancer facts & figures 2013-2014. Atlanta: American Cancer Society Inc; 2013. p.1-40. 46 47 10. Price SA. Gangguan sistem reproduksi. In: Hartanto H, editor. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Ed 6. Vol 2. Jakarta: EGC; 2005. h.303. 11. Tortora GJ, Derrickson B. The reproductive systems. In: Roesch B, editor. Principles of anatomy and physiology. 12th ed. United States of America: John Wiley & Sons; 2009. p.1110-12. 12. Drake RL, Vogl W, Mitchel AWM. Gray’s anatomy for student. Spain: Churcill Livingstone Elsevier; 2007. p.115-16. 13. Snell RS. Dinding dada, rongga dada, paru, dan rongga pleura. In: Suwahjo A, Yohanes AL, editor. Anatomi klinis berdasarkan sistem. Jakarta : EGC; 2012. h.89-91. 14. Apreliasari H. Risiko riwayat pemakaian kontrasepsi hormonal terhadap kejadian kanker payudara di RSUD dr.Moewardi Surakarta. Digital Library Universitas Sebelas Maret 2009;1: 1-55. 15. Indrati R. Faktor-faktor resiko yang berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara wanita. eprints Universitas Dipenogoro 2005;1: 1-8. 16. Rianti E, Tirtawati GA, Novita H. Faktor-faktor yang berhubungan dengan risiko kanker payudara wanita. J Health Quality 2012;3(1): 10-23. 17. Kujiper A, Mommers ECM, Elsken, van Diest PJ. Histopathology of fibroadenoma of the breast. Am J Clin Pathol 2001;115: 736-42. 18. Radosavljevic Z, Elek, Dimic S. Juvenile giant fibroadenoma mammae case report . Acta Med Medianae 2010;49(4): 49-51. 48 19. Mishra SP, Tiwary SK, Mishra M, Khanna AK. Phylloides tumor of breast: a review article. Hindawi Publishing Corporation 2013;1: 1-11. 20. Sahu SK, Singh PK, Singh BS, Bhushan S, Aeron K, Sinha M, et al. Breast intraductal papilloma. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi) 2012;8(2): 18992. 21. Salemis NS, Gemenetzis G, Karagkiouzis G, Seretis C, Sapounas K, et al. Tubular adenoma of the breast: a rare presentation and review of the literature. J Clin Med Res 2011;4(1) : 64-67. 22. Wahyuni AS. Hubungan jenis histologi dengan ketahanan hidup 5 tahun penderita kanker payudara. Maj Kedokteran Nusantara 2006;39(1): 7-11. 23. Persatuan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI). Protokol PERABOI. Jakarta: PERABOI; 2003. h.2-15. 24. John Hopkins Medicine. Breast cancer & breast pathology [Internet]. United States: John Hopkins University; 2012 [cited 2014 Jul 9]. Available from: http://pathology.jhu.edu/breast/grade.php/ 25. Kresnawan T. Mengatur makanan untuk pencegahan dan terapi kanker payudara [Internet]. Jakarta: Departemen Kesehatan; 2012 [cited 2013 Aug 31]. Available from: http://gizi.depkes.go.id/wp- content/uploads/2012/05/MENGATUR-MAKANAN-KANKERPAYUDARA.pdf 26. Yanhua C, Geater, You J, Li L, Shaoqiang Z, Chongsuvivatwong S, et al. Reproductive variables and risk of breast malignant and benign tumours in Yunnan Province China. Asian Pacific J Cancer Perv 2012;13(5): 217984. 49 27. Sirait AM, Oemiati R, Indrawati L. Hubungan kontrasepsi pil dengan tumor/kanker payudara di Indonesia. Maj Kedokt Indon 2009;59(8): 34856. 28. Goehring C, Morabia A. Epidemiology of benign breast disease with special attention histologic types. Epidemiol Rev 2011;19(2): 310-27. 29. Sari K. Profil penderita tumor payudara yang dilakukan tindakan biopsi aspirasi jarum halus di laboratorium sentra diagnostik patologi anatomi fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara Januari 2009 – Mei 2011. Repository USU 2011;1: 1-37. 30. Santen JR, Mansel R. Benign breast disorders. N Engl J med 2005;353: 275-85. 31. Bagale P, NV Dravid, Bagale S, Ahire. Clinicopathological study of benign breast diseases. Int J Health Sci Res 2013;3(2): 47-54. 32. M Ajitha, Srinivasan, Shivaswamy BS, Abhishek V. A systematic study on fibroadenoma of the breast. IJBAR [Internet]. 2012 [cited 2014 Jul 15]; 03(12):891-95. Available from: ijbar.ssjournals.com/index.php/journal/article/view/208 33. Azamris. Analisis faktor risiko pada pasien kanker payudara di rumah sakit Dr. M. Djamil Padang. Maj Cermin Dunia Kedokteran 2006;152: 5356. 34. Leong BDK, Chuah JA, Kumar VK, Yip CH. Breast cancer in Sabah Malaysia: A two year prospective study. Asian Pacific J Cancer Prev 2007;8: 525-29. 50 35. Oktaviana DN, Damayanthi E, Kardinah. Faktor risiko kanker payudara pada pasien wanita di rumah sakit kanker “Dharmais” Jakarta. Indonesian J Cancer 2012;6(3): 105-11. 36. Marchbank PA, McDonald JA, Wilson HG, Folger SG, Michele GM, Daling JR, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2002;346(26): 2025-32. 37. Aljarrah A, Miller WR. Trends in the distribution of breast cancer over time in the Southeast of Scotland and review of the literature. ecancer J 2014;8: 427. 38. Roger AD. Clinical anatomy of the breast. United States: OHIO University; 2012. p.1-64. 39. Celaya MO, Berke EM, Onega TL, Gui J, Riddle BL, Cherala SS. Breast cancer stage at diagnosis and geographic access to mammography screening (New hampshire, 1998-2004). International J RRHH 2010;10: 1361. 40. Rumah Sakit Kanker Dharmais. Kanker payudara [Internet]. Jakarta: RS. Kanker Dharmais; 2010 [cited 2014 Jul 7]. Available from: http://www.dharmais.co.id/index.php/kanker-payudara.html 41. Breast cancer [Internet]. The Patient Education Inc; 2011 [cited 2014 Feb 14]. Available from: www.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorials/breastcancer/oc139107.pdf 42. Ebughe G, Ugare GU, Nnoli MN, Bassey IA, Nwagbara VJ, Udosen JE, et al. Histological type and tumour grade in Nigerian breast cancer: Relationship to menarche, family history of breast cancer, parity, age at first birth, and age at menopause. Iosrjournal 2013;7(5): 58-63. 51 43. Dauda AM, Misauno MA, Ojo EO. Histopathological types of breast cancer in Gombe, North Eastern Nigeria: A seven-year review. Afr J Reprod Health 2011;15(1): 107-10. 44. Eheman CR, Shaw KM, Ryerson AB, et al. The changing incidence of in situ and invasive ductal and lobular breast carcinomas: United States, 1999-2004. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18: 1763-69. LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Izin Penelitian 52 53 Lampiran 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Helvia Septarini Jenis Kelamin : Perempuan Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 22 September 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. Sultan Mansyur. RT/RW 02/01. No.79. Kelurahan Bukit Lama. Palembang. Nomor Telepon/HP : 085273096248 Email : [email protected] Riwayat Pendidikan 1. SD Negeri 06 Palembang (1999-2005) 2. SMP Negeri 17 Palembang (2005-2008) 3. MA Negeri 3 Palembang (2008-2011) 4. Program Studi Pendidikan Dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta (2011 sekarang)