Jakarta, ………………… Nomor : KepadaYth: Lampiran : Kepala

Jakarta, …………………
Nomor
:
Lampiran :
Hal
: Permohonan Izin/ pengesahan
Penggunaan Instalasi Listrik
Di tempat kerja
KepadaYth:
Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provins i DKI Jakarta
Di
Jakarta
Sesuai dengan pasal 2. (2.f,g) Pasal 3 (l,n,p) dan Pasal 4 (l), Undang Undang
Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, dan Peraturan menteri Tenaga Kerja
Republik Indonesia Nomor: Kep. 75/Men/2002 tentang diberlakukannya Standar Nasional
Indonesia (SNI) Nomor : SNI-04-225-2002 Mengenai Persyaratan Umum Instalasi Listrik
Ditempat Kerja, maka yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
: ……….……………………………………………………
Jabatan
: ………….…………………………………………………
Alamat
: ………….…………………………………………………
............................................................................
No Telp : ................. No. Fax. : ...........................
Mohon diberikan Izin / Pengesahan membuat /memakai (*)
Instalasi Listrik di :
Nama Perusahaan
: …………………..……………………………………….
Alamat
: …………………..……………………………………….
………………..……………………………………………
Penjelasan lebih lanjut mengenai Instalasi Listrik tersebut adalah :
Jenis arus / tegangan kerja
: ……………………………………………………….
Untuk Penerangan
:……….…………………………………………….....
Untuk Pesawat tenaga
: …………….………………………………………….
Jenis arus listrik
: ………Phase ……Hz
………..Volt
Sumber arus listrik diperoleh dari
:
- PLN dengan Daya
: ..........................KVA
- ...Buah motor diesel Generator : ......................... KVA
6. Gambar Instalasi Listrik garis Tunggal dan Denah (single line & layout) terlampir.
7. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik terlampir.
1.
2.
3.
4.
5.
Jakarta, ………………………
Pemohon,
Meterai
Rp. 6.000,(…………..……………………….)
Tanda tangan dan nama terang
* Coret Yang tidak Perlu