2 Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) menggunakan Self

Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) menggunakan Self Reporting
Questionnaire (SRQ), menunjukkan bahwa rata-rata 11,6% penduduk dari semua
provinsi di Indonesia, usia 15 tahun keatas, mengalami gangguan mental
emosional. SRQ ini diberikan ke 33 provinsi di Indonesia, yang terdiri dari 438
kabupaten atau kota (Idaiani, Suhardi, & Kristanto, 2009). Menurut Direktur Bina
Kesehatan
Jiwa,
Kementerian
Kesehatan,
Irmansyah,
angka
tersebut
menyebabkan kerugian ekonomi Indonesia hingga 20 triliun. Kerugian berasal
dari hilangnya produktivitas seseorang, serta beban ekonomi dan biaya kesehatan
yang harus ditanggung keluarga dan negara (Kompas, 2012). Dari hasil survey di
atas, diketahui juga bahwa angka orang dengan gangguan mental emosional di
Sleman, tertinggi di Daerah Istimewa Yogyakarta, yaitu sebesar 12% (Badan
Penelitan dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, 2008).
Upaya untuk menangani permasalahan gangguan mental di Indonesia
telah mulai dilakukan dengan menurunkan Psikolog ke layanan kesehatan primer
atau Puskemas (Retnowati, 2011). Jumlah Puskesmas yang jauh lebih banyak
dibandingkan jumlah RS, serta rata-rata penduduk Indonesia yang berasal dari
kalangan ekonomi menengah ke bawah, mendorong pemerintah untuk mulai
mengoptimalkan Puskesmas sebagai layanan kesehatan mental. Pemerintah juga
berupaya mengatasi kekurangan psikolog dan psikiater dengan melatih dokter
umum dan perawat agar mampu membantu pelayanan dasar kesehatan mental,
seperti promosi dan deteksi (Kementrian Kesehatan, 2002). Meskipun demikian,
data dari WHO (2010) menunjukkan bahwa masih terdapat treatment gap dalam
layanan kesehatan mental di negara dengan tingkat pendapatan rendah dan
2
menengah, yaitu sebesar 75%. Oktarina & Praseyawati (2009) juga mengatakan
bahwa 28% pengunjung Puskesmas yang menunjukkan gejala gangguan
kesehatan mental, 90% tidak dapat dideteksi dan memperoleh penanganan yang
sesuai. Oleh karena itu, perlu adanya evaluasi terhadap upaya-upaya yang
dilakukan pemerintah.
Menurut Hidayat, Ingkiriwang, Andri, Asnawi, Widya, & Susanto
(2010), alat deteksi dini gangguan mental dapat menjadi salah satu upaya
membantu mengatasi permasalahan kesehatan mental di Indonesia. Selama ini,
kebanyakan pasien yang mengalami gangguan mental, terlebih dahulu datang ke
Puskesmas dengan berbagai keluhan yang tidak jelas dan terkait dengan kondisi
fisik (Retnowati, 2011). Dalam hal ini, sensitivitas dokter dan perawat dalam
mengidentifikasi keluhan pasien menjadi faktor yang sangat penting. Akan tetapi,
jumlah pasien yang sangat banyak, serta terbatasnya tenaga medis, seringkali
membuat dokter dan perawat di Puskesmas terbatas dalam melakukan asesmen.
Oleh karena itu, seringkali pasien yang sebenarnya mengalami gangguan mental,
mendapatkan diagnosis yang kurang tepat dan menghabiskan biaya untuk
pemeriksaan laboratorium dan pengobatan yang tidak tepat (Oktarina &
Praseyawati, 2009).
Salah satu gangguan yang memiliki prevalensi tinggi adalah Gangguan
Obsesif Kompulsif. Dalam sejumlah penelitian epidemiologis di Eropa, Asia, dan
Afrika, Gangguan Obsesif Kompulsif termasuk dalam 4 besar gangguan yang
paling sering ditemukan (Kaplan, Sadock, & Grebb, 2010). Menurut National
Institute of Mental Health (2004), sekitar 2,2 juta orang dewasa di Amerika (usia
3
18 tahun atau lebih) memiliki OCD. Dalam sebuah survey yang dilakukan oleh
National Comorbidity Survey, ditemukan bahwa dari 2073 responden, lebih dari
seperempatnya menunjukkan simtom-simtom OCD (Ruscio, 2008). Selain itu,
setidaknya 1 dari 200 anak-anak dan remaja mengalami OCD (Bell, 2012).
Berdasarkan
DSM
IV-TR,
Gangguan
Obsesif-Kompulsif
dapat
ditegakkan apabila memenuhi kriteria: (A) memiliki obsesi atau kompulsi, atau
keduanya; (B) pada beberapa titik selama gangguan, pasien mengakui bahwa
obsesi atau kompulsi mereka tidak masuk akal; (C) obsesi atau kompulsi tersebut
menyebabkan penderitaan, menyita waktu, dan secara signifikan mengganggu
rutinitas atau kehidupan sosial pasien, pekerjaan (atau akademik), atau fungsi
hidupnya; (D) jika pasien memiliki gangguan lain pada Axis I, isi obsesi atau
kompulsi tidak dibatasi oleh itu; dan (E) gejala yang muncul tidak disebabkan
oleh efek dari suatu zat atau kondisi medis umum (American Psychiatric
Association, 2000).
Obsesi dalam Gangguan Obsesif Kompulsif didefinisikan sebagai (1)
pikiran dan impuls yang berulang dan terus-menerus, yang menyebabkan distres
dan kecemasan; (2) pikiran dan impuls tidak hanya kekhawatiran berlebihan
tentang masalah sehari-hari; (3) pasien mencoba untuk mengabaikan atau
menekan pikiran dan impuls, atau mencoba untuk menetralisir dengan beberapa
pemikiran atau tindakan lain; dan (4) pasien mengakui bahwa pikiran atau impuls
tersebut adalah hasil dari pikirannya sendiri. Sedangkan kompulsif memiliki
gejala berikut: (1) pasien merasa harus mengulang beberapa perilaku fisik
(misalnya, mencuci tangan, memeriksa pintu) atau perilaku mental (misalnya,
4
berdoa, menghitung sesuatu, mengulangi kata-kata); (2) perilaku-perilaku tersebut
dilakukan untuk menanggapi obsesi, atau harus dilakukan dengan mengikuti
aturan yang keras; (3) perilaku-perilaku tersebut dilakukan dengan tujuan untuk
mengurangi distres atau mencegah peristiwa yang ditakuti; dan (4) perilakuperilaku tersebut secara realistis tidak terhubung dengan peristiwa yang dirancang
untuk menetralisir atau mencegah distres (American Psychiatric Association,
2000).
Gangguan Obsesif Kompulsif memiliki beragam dimensi, antara lain
obsesi untuk menjaga diri dari kemungkinan mengalami bahaya dengan perilaku
kompulsi mengecek dan terus bersembunyi; obsesi bentuk simetris dengan ritual
mengurutkan dan menghitung; obsesi tentang kontaminasi, perilaku kompulsi
mencuci tangan dan membersihkan; obsesi disertai rasa jijik terhadap seks,
kekerasan, dan ritual keagamaan; dan obsesi untuk mendapatkan atau
mempertahankan barang-barang, dengan perilaku kompulsi mengumpulkan dan
menimbun. Beragamnya dimensi dalam Gangguan Obsesif Kompulsif sering
membuat perbedaan yang cukup besar antara simtom yang dimunculkan penderita
Gangguan Obsesif Kompulsif yang satu dengan penderita Gangguan Obsesif
Kompulsif yang lain (Abramowitz, Taylor, & McKay, 2009).
Menurut Kaplan, Sadock, & Grebb (2010), pada orang dewasa, laki-laki
dan perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk mengalami Gangguan
Obsesif Kompulsif. Pada remaja, laki-laki lebih sering mengalami Gangguan
Obsesif Kompulsif dibandingkan perempuan. Usia rata-rata pertama kali
seseorang mengalami Gangguan Obsesif Kompulsif adalah 20 tahun. Laki-laki
5
cenderung mengalami Gangguan Obsesif Kompulsif di usia yang lebih awal, yaitu
sekitar 19 tahun, sedangkan perempuan di usia 22 tahun. Pasien dengan Gangguan
Obsesif Kompulsif umumnya dipengaruhi oleh gangguan mental lain. Diagnosis
psikiatrik komorbid untuk Gangguan Obsesif Kompulsif adalah depresi berat,
fobia sosial, penggunaan alkohol, fobia spesifik, gangguan panik, dan gangguan
makan.
Berdasarkan data Sistem Informasi Kesehatan Mental (SIKM), yang
dibuat oleh Center for Public Mental Health (CPMH) Fakultas Psikologi UGM
bersama Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman, terdapat 4 pasien dengan Gangguan
Obsesif Kompulsif pada tahun 2011. Jumlah tersebut berarti, dari 7846 pasien
yang terdiagnosis gangguan mental, 0,05% di antaranya adalah pasien dengan
Gangguan Obsesif Kompulsif (CPMH, 2011). Prevalensi Gangguan Obsesif
Kompulsif yang cenderung kecil di Sleman, bukan berati kondisi tersebut dapat
diabaikan. Orang dengan Gangguan Obsesif Kompulsif tidak dapat merasakan
kenyamanan dan ketenangan dalam keseharian hidupnya (Suryaningrum, 2013).
Selain itu, Gangguan Obsesif Kompulsif yang tidak ditangani sejak dini,
kemungkinan besar akan menjadi kronis. Tidak jarang, muncul periode dimana
seseorang kehilangan insight dan mulai timbul ide paranoid sehingga
menunjukkan adanya gejala psikotik (Rodowski, Cagande, & Riddle, 2008).
Prevalensi yang kecil juga bukan berati bahwa orang dengan Gangguan
Obsesif Kompulsif memang sedikit di Indonesia. Stigma di masyarakat Indonesia
yang masih sangat kuat terhadap orang dengan gangguan mental, menghalangi
mereka untuk memeriksakan diri
(Syaharia, 2008). Orang dengan Gangguan
6
Obsesif Kompulsif juga sering merasa malu dengan perilakunya yang aneh
sehingga cenderung merahasiakan gangguannya. Hal ini membuat Gangguan
Obsesif Kompulsif sering disebut sebagai hidden disease atau gangguan
tersembunyi (Torres, Prince, Bebbington, Bhugra, Brugha, Farrell, dkk., 2006).
Ketidakpahaman masyarakat mengenai Gangguan Obsesif Kompulsif juga
menjadi salah satu penyebab sedikitnya laporan mengenai gangguan tersebut.
Melihat besarnya resiko Gangguan Obsesif Kompulsif dan keterbatasan
dalam mendeteksi gangguan mental umum, termasuk Gangguan Obsesif
Kompulsif, perlu adanya alat skrining untuk mendeteksi gangguan mental dengan
cepat. Sayangnya, saat ini puskesmas belum memiliki alat skrining yang valid dan
diakui secara luas sebagai alat deteksi dini masalah kesehatan mental umum,
termasuk Gangguan Obsesif Kompulsif. Oleh karena itu, dibutuhkan penelitian
untuk mencari alat skrining yang valid dan mudah digunakan di Puskesmas.
Dengan adanya alat skrining tersebut, diharapkan Gangguan Obsesif Kompulsif
dapat segera terdeteksi. Adanya alat skrining juga dapat menunjang upaya
pemerintah untuk meningkatkan kesehatan mental dan mempersempit treatment
gap di Indonesia.
Salah satu instrumen skrining yang sering digunakan untuk mendeteksi
gangguan mental umum di layanan kesehatan primer adalah General Health
Questionnaire-12 atau GHQ-12 (Schmitz, Kruse, & Tress, 2001). GHQ-12 sering
digunakan sebagai alat skrining gangguan mental umum karena ringkas, yaitu berisi
12 aitem, mudah diadministrasikan sehingga dapat diisi sendiri, serta memiliki
reliabilitas, validitas, sensitivitas, dan spesivisitas yang memuaskan (Kawada,
7
Otsuka, Inagaki, Wakayama, Katsumata, Li, dkk., 2011; Lee, Yip, Chen, Meng, &
Kleinman, 2006; Navarro, Ascaso, Esteve, Aguado, Torres, & Santos, 2007).
Beberapa penelitian mununjukkan bahwa GHQ-12 dapat digunakan di kalangan
remaja, dewasa, dan lansia (Kawada, Otsuka, Inagaki, Wakayama, Katsumata, Li,
dkk., 2011; Padron, Galan, Durban, Gandarillas, & Artalejo, 2012).
Respon dari pernyataan dalam GHQ-12 dipilih dengan membandingkan
kondisi individu saat ini dengan keadaan normal. Respon terdiri dari 4 pilihan,
yang berisi kalimat “kurang dari biasanya” hingga “sangat lebih dari biasanya”.
Dalam penskoringannya, GHQ-12 memiliki 3 metode skoring, yaitu metode
bimodal atau metode GHQ, metode Likert, dan metode Chronic GHQ atau CGHQ.
Goldberg sebagai penyusun GHQ menyarankan metode GHQ atau bimodal
sebagai standar skoring GHQ-12. Metode ini memiliki skor 0 untuk kolom respon
1, 2 dan skor 1 untuk kolom respon 3, 4. Metode lain yang dapat digunakan
menurut Goldberg adalah metode Likert dengan skor 0, 1, 2, dan 3. Metode
terakhir, Chronic GHQ atau CGHQ, diciptakan oleh Goodchild dan Jones untuk
mengantisipasi hilangnya data dari pasien dengan gangguan kronis karena
menjawab “sama seperti biasanya” pada simtom yang sudah lama diderita.
Metode CGHQ memiliki skor 0, 0, 1, 1 untuk aitem positif dan 0, 1, 1, 1 untuk
aitem negatif . Aitem positif adalah aitem yang merujuk pada keadaan sehat dan
aitem negatif adalah aitem yang merujuk pada keadaan mengalami gangguan
(Goldberg & Williams, 2006).
GHQ sendiri memiliki berbagai versi yang telah diterjemahkan dalam 38
bahasa, serta telah teruji validitas dan reliabiltasnya sehingga dapat digunakan di
8
lebih dari 50 negara (Bell, Watson, Sharp, Lyons & Lewis, 2005). Versi pertama
dan terlengkap adalah GHQ-60, dengan total 60 item. Versi kedua, yaitu GHQ-30,
menghilangkan aspek berkaitan dengan gangguan fisik, sehingga menjadi 30 item
dan lebih singkat (Jackson, 2007). Versi ketiga adalah GHQ-28, terdiri dari 28
item dan memiliki 4 subskala, yaitu depresi, simtom somatik, kecemasan, dan
disfungsi sosial (Boyd, Le, & Somberg, 2005). GHQ sering digunakan untuk
memprediksi prevalensi gangguan dalam populasi, serta mendeteksi adanya
potensi permasalahan psikiatrik (Richard, Lussier, Gagnon, & Lamarche, 2004).
Beberapa penelitian mengatakan bahwa GHQ memiliki reliabilitas antara 0,78
sampai 0,95 (Yusoff, Rahim, & Yacoob, 2009).
GHQ-12 didesain sebagai alat skrining yang unidimensional, dengan
tujuan untuk mendeteksi ketidak mampuan seseorang dalam menjalankan fungsinya
secara normal, serta mendeteksi adanya distres baru (Goldberg & Williams, 2006).
Seiring berjalannya waktu, bermunculan penelitian-penelitian yang berusaha
melihat dimensi lain dalam GHQ-12. Emeldah (2012) menemukan bahwa GHQ-12
terdiri dari 3 komponen, yaitu depresi dan kecemasan (aitem 2, 5, 6, 9.10, 11, 12.),
positive self regard (aitem 3, 4, 7, 8), dan well-being (aitem 1,7). Gangguan
Obsesif Kompulsif sendiri merupakan bagian dari Gangguan Kecemasan
(American Psychiatric Association, 1994). Ciri utama Gangguan Kecemasan adalah
adanya kekhawatiran berlebihan, yang cenderung tidak realistis, dan menyebabkan
ketidaknyamanan dalam hidup seseorang. Saat akan menegakkan diagnosis, ciri
kecemasan di atas juga menjadi salah satu kriteria apakah Obsesif Kompulsif
dianggap sebagai normal atau abnormal (Nevid, Rathus, & Green, 2005).
9
Aitem-aitem dalam GHQ-12 tampak dominan berkaitan dengan pikiran
dan perasaan pada diri individu. Aitem-aitem tersebut berkaitan dengan perasaan
tertekan, merasa bersalah, merasa tidak percaya diri, merasa tidak bahagia, dll. Hal
ini sangat berkaitan dengan Gangguan Obsesif Kompulsif. Menurut Abramowitz &
Houts (2005), aspek kognitif sangat mempengaruhi Gangguan Obsesif Kompulsif
pada seseorang dan sering digunakan dalam menjelaskan bagaimana obsesi dan
kompulsi yang berkembang pada orang dengan Gangguan Obsesif Kompulsif.
Kaplan, Sadock, & Grebb (2010) juga menjelaskan bahwa Gangguan Obsesif
Kompulsif berkaitan dengan pikiran mengenai pembalasan dendam, perasaan
kehilangan, perasaan bersalah, cinta, yang memunculkan ambivalensi emosional
pada seseorang sehingga muncul obsesi atau kompulsi.
Dalam sebuah penelitian, GHQ-12 pernah digunakan untuk menskrining
Gangguan Obsesif Kompulsif, dengan Composite International Diagnostic
Interview (CIDI) sebagai standar emas. Dari 241 subjek yang terdeteksi positif
mengalami gangguan mental umum oleh GHQ-12, 33 di antaranya terdiagnosis
Gangguan Obsesif Kompulsif menggunakan CIDI. Dalam penelitian tersebut,
GHQ-12 diskoring dengan metode bimodal dan menghasilkan titik potong 12.
Korelasi reliabilitas yang diperoleh sebesar 0,78, sensitivitas sebesar 0,74, dan
spesifisitas sebesar 0,84 (Yoldascan, Ozenli, Kutlu, Topal, & Bozkurt, 2009).
GHQ-12 versi Bahasa Inggris sudah pernah diterjemahkan ke dalam
Bahasa Indonesia oleh Idaiani & Suhardi (2006). Agar lebih sesuai digunakan di
seting layanan kesehatan primer, GHQ-12 mengalami adaptasi kembali dari versi
Bahasa Inggris ke Bahasa Indonesia oleh Emeldah, Nurwanti, & Primasari (2012).
10
Proses adaptasi yang dilakukan menggunakan metode forward translation, yaitu
dengan menerjemahkan GHQ-12 Bahasa Inggris ke Bahasa Indonesia oleh 2 ahli
bahasa non-psikologi yang berlatar belakang pendidikan Bahasa Inggris.
Selanjutnya, hasil terjemahan oleh Ahli Bahasa Inggris dievaluasi oleh 3 Ahli
Psikologi, yang sudah bertahun-tahun mendalami Psikologi Klinis dan Psikologi
Lintas Budaya. GHQ-12 Bahasa Indonesia tersebut kemudian diuji coba kepada
16 pasien Balai Pengobatan Umum (BPU) di 2 Puskesmas Kabupaten Sleman.
GHQ-12 versi adaptasi oleh Emeldah, Nurwanti, dan Primasari inilah yang
kemudian digunakan dalam penelitian ini.
Pengujian validitas klinik GHQ-12 dalam penelitian ini terkait dengan
pengembangan alat ukur yang dapat membantu penegakan diagnosis Gangguan
Obsesif Kompulsif di Puskesmas. Menurut Azwar (2003), salah satu metode
pengujian validitas adalah dengan membandingkan hasil dari alat yang akan diuji
dengan hasil alat lain yang telah terbukti memiliki validitas yang baik. Dalam
penelitian ini, hasil GHQ-12 dibandingkan dengan diagnosis Structured Clinical
Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), untuk mengetahui
kemampuannya dalam mendeteksi Gangguan Obsesif Kompulsif. SCID-I adalah
panduan wawancara klinis yang telah terstruktur berdasarkan DSM IV. SCID-I
dikenal memiliki keakuratan tinggi dan sering digunakan sebagai standar emas
dalam berbagai penelitian validasi klinik alat ukur (Rumpf, Meyer, Hapke, &
John, 2001). Reliabilitas SCID-I diuji melalui inter-rater reliability (dalam
koefisien Kappa) yang melibatkan psikiater atau psikolog profesional sebagai
rater (Lobbestael, Leurgans, & Arntz, 2010).
11
Hal penting yang harus dilakukan dalam pengujian validitas klinik adalah
melihat kaitan antara hasil tes dengan diagnosis yang sesungguhnya. Hal tersebut
dapat dilihat melalui uji diagnostik yang menunjukkan sensitivitas, spesifitas, titik
potong, serta nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif dari alat yang diuji,
yaitu GHQ-12. Sensitivitas adalah kemampuan alat tes mendeteksi orang yang
menderita suatu gangguan dan menunjukkan hasil tes positif terhadap gangguan
tersebut. Sedangkan spesifisitas adalah kemampuan alat tes mendeteksi orang
yang tidak menderita suatu gangguan dan menunjukkan hasil tes negatif terhadap
gangguan tersebut. Hubungan antara sensitivitas dan spesifisitas dilihat dengan
membuat Receiver Operating Curve (ROC). Wilayah di bawah kurva
memperlihatkan ketepatan hasil tes atau nilai Area Under Curve (AUC).
Berdasarkan analisis ROC, ditetapkan titik potong yang paling sesuai dengan
tujuan pengujian alat tes (Fletcher, Fletcher, & Wagner, 1991).
Langkah terakhir dari penelitian validasi klinik adalah melihat rasio
kemungkinan atau nilai prediktif atau Likelihood Ratio dari alat tersebut.
Likelihood Ratio terdiri dari Likelihood Ratio Positive dan Likelihood Ratio
Negative. Likelihood Ratio Positive adalah peningkatan kemungkinan seorang
pasien mengalami gangguan, saat hasil tesnya yang positif. Sedangkan Likelihood
Ratio Negative adalah peningkatan kemungkinan pasien tidak mengalami
gangguan, saat hasil tesnya negatif. Ketika hasil Likelihood Ratio pasien positif
(atau negatif), berapa besar kemungkinan pasien tersebut menderita (atau tidak
menderita) gangguan (Fletcher, Fletcher, & Wagner, 1991).
12
Sebelum GHQ-12 digunakan sebagai alat skrining gangguan mental
umum di Puskesmas, perlu dilakukan penelitian validitas klinik GHQ-12 sebagai
alat skrining gangguan dengan prevalensi tinggi di Puskesmas. Penelitian yang
menguji validitas klinik GHQ-12 sudah dilakukan oleh Primasari (2012) untuk
Gangguan
Penyesuaian,
Emeldah
(2012)
untuk
Gangguan
Kecemasan
Menyeluruh, Nurwanti (2012) untuk Gangguan Depresi, dan Salma (2013) untuk
Gangguan Somatoform. Hasil dari seluruh penelitian menunjukkan bahwa GHQ12 memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik, dengan titik potong tertentu
untuk masing-masing gangguan. Penelitian ini berperan menguji validitas klinik
GHQ-12 sebagai alat skrining Gangguan Obsesif Kompulsif. Pertanyaan yang
ingin dijawab berdasarkan latar belakang di atas adalah:
1. Bagaimana validitas klinik GHQ-12 sebagai instrumen skrining
Gangguan Obsesif Kompulsif?
2. Metode skoring GHQ-12 manakah yang paling tepat digunakan
sebagai skrining Gangguan Obsesif Kompulsif di Puskesmas?
Hasil penelitian ini, secara teoritis, diharapkan dapat bermanfaat dalam
memperkaya ilmu psikologi. Selain itu, secara praktis, penelitian ini diharapkan
dapat menghasilkan rekomendasi alat skrining yang dapat meningkatkan layanan
kesehatan mental, terutama sensitivitas paramedis dalam mendeteksi Gangguan
Obsesif Kompulsif di Puskesmas.
13