Hubungan Kejadian Syok Kardiogenik dengan Anestesi Lokal

Hubungan Kejadian Syok Kardiogenik dengan Anestesi LokalRegional dan Implantasi Alat Bantu Ventrikel Kiri
Abstrak
Subjek penelitian adalah laki-laki sehat 53 tahun dengan syok kardiogenik yang mendapatkan
bupivacaine-lidocaine-epinephrine sebagai anestesi lokal-regional untuk program operasi elektif
untuk pembedahan bahu. Penanganan pasien dengan intubasi, resusitasi, dan setelah ditransport ke
Rumah Sakit terdekat telah dilakukan: echocardiography menunjukkan disfungsi biventrikel,
kateter kardiak menunjukkan arteri koroner normal. Melalui pemasangan balon pompa intra-aorta
dan obat-obatan vasoaktif intra vena, pasien ditanggulangi kondisi syoknya. Stabilisasi tercapai
dengan bypass kardiopulmonar dan pemasangan Left Ventricular Assist Device (LVAD). Setelah
24 jam kemudian fungsi jantung berhasil ternormalkan dan LVAD dilepas. Pasien dipantau selama
5 hari dan dipantau kembali kenormalan fungsi jantungnya setelah 3 tahun pasca operasi.
Pendahuluan
Blok nervus untuk bedah bahu adalah tindakan yang biasa dilakukan diantara dokter anestesi dan
dokter bedah orthopedi. Meskipun komplikasinya tidak biasa, dan yang paling membahayakan
nyawa adalah kardiotoksik alami. Kebergantungan pada agen-agen pengobatan tertentu efekefeknya mungkin sebentar atau terkadang mungkin masih berefek dalam jangka lama dan dapat
bermanfaat pada proses resusitasi. Kasus pada laki-laki 53 tahun yang menderita syok kardiogenik
akut selama pemberian lokal-regional anestesi yang biasa diberikan pada pasien-pasien bedah bahu
yang diprogramkan operasi elektif. Pada situasi emergensi, bypass kadiopulmoner dan penempatan
LVAD adalah amat penting sebagai terapi penyelamatan dan jembatan menuju pemulihan
miokardial.
Ringkasan Klinis
Laki-laki sehat berusia 53 tahun datang dengan nyeri bahu dan diprogramkan dioperasi elektif
untuk bedah artroskopi. Riwayat kesehatan dan pembedahan terakhir menunjukkan bahwa pasien
mempunyai riwayat hipertensi, pankreatitis, gastro-esofageal reflux disease (GERD), penyakit
lymphoma, dan appendectomy. Pasien adalah seorang perokok dan mempunyai kebiasaan minumminuman keras. Pasien sering mengkonsumsi omeprazol dan pansoprazol. Pasien tidak
mempunyai riwayat alergi obat-obatan atau jenis makanan lainnya.
Pada bangsal pusat bedah, pasien ditempatkan dengan posisi duduk dan bersiap untuk perlakuan
blok nervus. Monitoring rutin mencakup EKG, oksimetri dan pengukur pulsasi, serta pengukur
tensi. Hasil dari vital sign: normothermia, TD 129/75 mmHg, N 61 x/m, RR 16 x/m. Pemberian
0,5% Marcaine dan 1,5% lidocaine dengan epinephrine (1: 200.000) masih menjadi teknik terapi
standar. Singkatnya, setelah pemberian terapi standar, pasien menjadi takikardi dan hipertensi, lalu
pasien diberi beta-bloker, labetalol. Kemudian pasien menjadi hipotensi dan menunjukkan tandatanda kongesti paru. Pasien lalu diintubasi dan diberikan obat-obatan vasoaktif, seperti
norepinephrine dan epinephrine. Irama jantung menjadi ventrikuler takikardi dan berdegenerasi
menjadi ventrikular fibrilasi, sehingga diberi resusitasi kardiopulmoner, dan diberi defibrilasi
elektrik- Advanced Cardiac Life Support (ACLS). Lalu pasien dirujuk ke Rumah Sakit terdekat,
dan melalui pemeriksaan echocardiography menunjukkan kegawatan disfungsi global. Kateterisasi
jantung emergensi menunjukkan anatomi koroner yang normal, pompa balon intra-aorta dipasang,
kemudian pasien diberi dopamine dosis tinggi, lalu diberi noreponephrine drip. Tanpa ada
penambahan obat-obatan tertentu seperti pada kondisi syok.
Usulan pembedahan jantung sudah dikonsultasikan dan pasien akan segera dipindahkan ke ruang
operasi bila kondisinya memburuk. Bypass cardiopulmoner akan dilakukan melalui prosedur
sternotomy media. Jantung tampak distensi dengan kegawatan kegagalan biventrikuler. Abiomed
AB 5000 LVAD dipasang. Restorasi terhadap hemodinamik diobservasi sesegera mungkin dengan
mengurangi bebannya melalui obat-obatan vasoaktif yang diberikan via infus. Jantung
bagaimanapun beresiko mengalami kegawatan disfungsi. Sternum dibuka melalui sebelah kiri
untuk menghindari kompresi pada ventrikel kiri, VAC digunakan untuk melindungi kanul LVAD
dan menyediakan barier steril pada mediastinum. Pasien dikirim ke pusat perawatan quaternary
untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Pada hari berikutnya, persiapan dilakukan untuk penutupan sternum. Pada ruang operasi, VAC
diangkat dan jantung diperiksa. Penemuan yang paling penting menunjukkan evaluasi TEE untuk
penilaian fungsi biventrikular menunjukkan kondisi normal. LVAD berjalan lancar dan akhirnya
diangkat. Penutupan sternum akhirnya selesai dilakukan. Pasien masih dirawat dan diawasi 6 hari
pasca operasi. Tidak ada kejadian perburukan kondisi jantung lain yang muncul setelah 3 tahun
pasca operasi.
Pembahasan
Meskipun riwayatnya menunjukkan keamanan dan keefektifan anestesi, toksisitas kardiovaskuler
oleh anestesi lokal-regional telah diketahui selama lebih dari 3 dekade. Jarang sekali terjadi
diperlukanya resusitasi kardiopulmonar dan bypass kardiopulmonar. Bagaimanapun, resusitasi
yang baik dengan beragam agen pengobatan, intubasi, dan defibrilasi untuk aritmia harus
dipersiapkan.
Penggunaan LVAD (Left Ventricle Assist Device) untuk syok kardiogenik telah diketahui dengan
baik dan kondisi yang variatif baik medis maupun pembedahan, memberi indikasi bagi
penggunaan LVAD. Kriteria umum untuk implantasi LVAD adalah hemodinamik yang tidak stabil
secara persisten walaupun telah diberikan pengobatan farmokologi yang maksimal dan terukur,
seringkali mencakup penggunaan IABP.
Tipe-tipe dari VAD bervariasi bergantung dari penggunaanya sebagai alat sementara yang akan
diangkat manakala fungsi miokardium membaik. Penggunaan jangka panjang bertujuan
melancarkan proses transplantasi jantung, atau penggunaan permanen pada kasus terapi destinasi.
Pada kasus ini dan juga beberapa kasus lainnya, VAD hampir selalu digunakan pada kondisi syok
kardiogenik akut. VAD sebagai alat ekstra atau paracorporeal yang digunakan dalam waktu singkat
(harian atau mingguan) untuk mendukung pemulihan miokardium, dan akan diangkat kembali
setelah miokardium pulih.
Abiomed AB5000 LVAD adalah alat paracorporeal yang mendukung aliran dari atrium kiri atau
ventrikel kiri dan mengeluarkanya ke aorta ascenden. Sedangkan VAD kanan (Right Ventricular
Assist Device (RVAD) ) yang mengambil aliran dari atrium kanan atau ventrikel kanan dan
mengalirkanya ke arteri pulmonal. Pada kasus yang hampir sama, pemompa darah VAD terhubung
dengan pengumpul otomatis dan dapat mengantarkan 7 liter per menit aliran darah dalam bentuk
pulsatif. AB5000 sudah dapat dibuktikan FDA dan tersedia di seluruh dunia, dan mampu
diterapkan pada pusat-pusat transplantasi dan juga non-transplantasi. Keuntungan penggunaan
AB5000 diantaranya versatilitas: ini dapat digunakan sebagai sisi kanan atau sisi kiri VAD dan
dapat mendukung kerja jantung selama harian, mingguan, dan bulanan. Alat ini dapat menjamin
sirkulasi untuk jangka pendek atau menengah dari pemulihan jantung itu sendiri atau dijembatani
melalui peralatan transplantasi. Pada kasus ini, aplikasi jangka pendek semua ini dibutuhkan.
Secara keseluruhan kasus ini belum sepenuhnya dapat dimengerti. Sebagai contoh, kejadian
toksisitas kardiovaskular pada anestesi lokal-regional dengan bupivacaine yakni bradiaritmia dan
hipotensi. Pada kasus ini, reaksi inisiasi yang muncul adalah takikardi dan hipertensi, mengarah
kepada kemungkinan reaksi sistemik dari epinephrine dengan obat-obatan intravaskular lainnya.
Kejadian yang tidak biasa lainnya adalah penggunaan beta-blocker yang kemudian disusul
munculnya ventrikular fibrilasi, hipotensi, dan edema pulmo yang membutuhkan ACLS.
Disfungsi kardiak adalah permasalahan umum dan persisten dan bukan permasalahan struktur
seperti sumbatan arteri koronaria, permasalahan katup, atau penyakit-penyakit kongenital.
Permasalahan ini muncul melalui reaksi kimia yang telah terbukti tidak dapat pulih dalam waktu
singkat. Pada kasus sebelumnya, dilaporkan anestesi lokal dapat menginduksi terjadinya kolaps
kardiovaskular. Kesuksesan dari penggunaan infuse lipid intravena telah dipaparkan.
Bagaimanapun, laporan-laporan klinis ini menduga adanya toksisitas dasar dari bupivacaine yang
mungkin belum dilaporkan di sini.
Meskipun etiologi ilmiahnya dan mekanisme dari syok kardiogenik mungkin belum dapat
dijelaskan dengan rinci, namun tatalaksananya sudah disusun dan disepakati. Seperti yang sudah
diulas sebelumnya, bahwa peran VAD adalah menangani gagal jantung refraktori dan sebagai alat
pendukung mekanis yang baik yang berguna pada kondisi medis dan pembedahan untuk skenario
patologis
apapun.
Penggunaan
Abiomed
AB
5000
adalah
sederhana,
berdasarkan
bioavailibilitasnya. Peralatan lain sudah disiapkan, yakni mencakup sirkuit membran ekstrakorporeal dengan oksigenator – Extra-corporeal Membrane Oxigenator (ECMO) atau FDA
berbentuk pompa micro- axial flow Impella terbaru yang telah terbukti. Pompa Impella peralatan
yang berguna pada laporan kasus ini sejak kemampuanya untuk digunakan baik percutaneus atau
langsung melalui pemotongan arteri femoralis pada versi 2,5 L/m atau 5 L/m secara aman.
Bagaimanapun, alat ini ataupun FDA belum tersedia sampai saat ini.
Kesimpulanya, penggunaan VAD dalam kondisi anestesi lokal-regional berpotensi menginduksi
syok kardiogenik. Pengiriman secara cepat pasien ke sarana pelayanan kesehatan yang memiliki
peralatan yang lengkap seperti peralatan pendukung sirkulasi mekanis yang baik, dapat menjadi
persiapan bagi proses penyelamatan pasien dalam kondisi yang gawat.