JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR

II. Jenis Pelayanan, Dasar Hukum, Persyaratan, Biaya, dan Waktu
NO
1
1
2
JENIS
DASAR HUKUM
PELAYANAN
2
3
IZIN PENDATAAN DAN
PENELITIAN
IZIN LOKASI
Keputusan Gubernur Kepala Daerah
Istimewa Yogyakarta Nomor
33/KPTS/1986 tentang Tata
Laksana Pemberiaj Ijin Bagai
Setiap Instansi Pemerintah maupun
Non Pemerintah yang melakukan
pendataa/Penelitian
1. Keputusan Presiden RI Nomor 34
Tahun 2003 tentang Kebijakan
Nasional Bidang Pertanahan
2. PP Nomor 38 Tahun 2007
3. Peraturan Menteri Agraria/ Kepala
BPN Nomor 2 Tahun 1999 tentang
Izin Lokasi
4. Perda Kab.GK No.2 Tahun 2008
5. SK Bupati Gunungkidul No.
400/7006 B/Kep/99 tentang Izin
Lokasi
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Surat Pengantar dari Bappeda Prop DIY ( bagi peminta izin dari
luar prop DIY)
Surat pengantar dari sekolah/universitas atau lembaga lain
untuk pemohon dari wilayah prop DIY
Proposal Penelitian
Kartu Identitas
Tidak dipungut biaya
1 hari kerja
Fotokopi KTP
- Pemohon mengambil, mengisi, melengkapi,
Fotokopi Akta Pendirian
dan menyerahkan formulir permohonan ke
Perusahaan
petugas loket pada Kantor KPT. Apabila
Fotokopi NPWP
berkas sudah lengkap dan benar, pemohon
Gambar Kasar/Sketsa tanah yang dimohon
diberikan tanda terima berkas.
Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau - Berkas permohonan diteruskan kepada
Sekretaris Daerah cq. Kepala Bagian KSPP
menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/ yang
Setda Kab. Gunungkidul
berhak atas tanah
Uraian rencana proyek yang akan dibangun (proposal)
- Kepala Bagian KSPP memberikan disposisi
kepada Kasubbag Pengendalian Pertanahan.
Surat persetujuan presiden/BKPM/BKPMD (bagi perusahaan
Tidak dipungut biaya
12 hari kerja
PMA/PMDN)
Surat Keterangan atau bukti keanggotaan dari DPD REI untuk
perusahaan pembangunan perumahan
Surat pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki
oleh perusahaan pemohon dan perusahaan lain yang
merupakan grup dengannya
- Kasubbag
Pengendalian
Pertanahan
menyiapkan undangan, tempat dan bahan
rapat koordinasi instansi terkait penerbitan Ijin
Lokasi dan surat permintaan presentasi
kepada pemohon
- Kasubbag
Pengendalian
Pertanahan
menyiapkan
surat
permohonan
kajian/rekomendasi
tata
ruang
kepada
Bappeda/BKPRD dan pertimbangan teknis
pertanahan kepada Kantor Pertanahan
- Instansi terkait penerbitan
Ijin Lokasi
melaksanakan rapat koordinasi dan peninjauan
lokasi setelah mendengarkan presentasi dari
pemohon
- Kepala Bagian KSPP menuangkan hasil rapat,
rekomendasi tata ruang dan pertimbangan
teknis pertanahan dalam laporan/nota dinas
sebagai lampiran draft Surat/rekomendasi
penerbitan /penolakan Ijin Lokasi oleh
Sekretaris Daerah
- Laporan/nota
dinas
sebagai
lampiran
Surat/rekomendasi penerbitan/penolakan Ijin
Lokasi oleh Sekretaris Daerah disampaikan
kepada Kepala KPT.
- Kepala KPT menyusun Surat Keputusan Ijin
Lokasi/surat penolakan dan mengagendakan
serta
memberi
nomor
Keputusan Ijin
Lokasi/surat penolakan
3
IZIN PENETAPAN
LOKASI (IPL)
-
PP. No. 38 Tahun 2007
Perka. BPN No. 3 Tahun 2007
Perda Kab. Gk No. 2 Tahun 2008
1.
2.
3.
4.
Surat Permohonan IPL dari instansi pemerintah yang - Surat Permohonan IPL beserta lampirannya
membutuhan lahan untuk pembangunan fasilitas kepentingan
disampaikan kepada Bupati Gunungkidul
umum
Gambar kasar/sketsa tanah yang dimohon
- Kepala Bagian KSPP memberikan disposisi
Rencana tapak/site plan rencana pemanfaatan tanah
kepada Kasubbag Pengendalian Pertanahan.
Fotocopy bukti alas hak tanah yang akan dimohon
0
-
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
PERSYARATAN
3
4
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
- Kasubbag
Pengendalian
Pertanahan
menyiapkan undangan, tempat dan bahan
rapat koordinasi instansi terkait penerbitan IPL
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
- Kasubbag
Pengendalian
Pertanahan
menyiapkan surat permohonan pertimbangan
teknis pertanahan kepada Kantor Pertanahan
- Instansi terkait penerbitan IPL melaksanakan
rapat koordinasi dan peninjauan lokasi (jika
diperlukan)
- Kasubbag Pengendalian Pertanahan
menuangkan hasil rapat dan pertimbangan
teknis pertanahan dalam laporan/nota dinas
sebagai lampiran draft Keputusan Bupati
tentang penerbitan /surat penolakan IPL
- Apabila IPL disetujui, Bupati menandatangani
Surat Keputusan IPL dan Bagian Hukum
mengagendakan
serta
memberi
nomor
Keputusan IPL
- Surat keputusan Ijin Penetapan lokasi (IPL)
dikirim ke Bagian KSPP dan diagendakan
- Bagian
KSPP
memberitahukan
kepada
pemohon untuk mengambil Keputusan IPL /
surat penolakan
- Staf Bagian KSPP menyerahkan Surat
keputusan IPL kepada pemohon
4
5
IZIN MENDIRIKAN
BANGUNAN (IMB)
IZIN USAHA JASA
KONSTRUKSI (IUJK)
1. Perda No 11 Tahun 2000 tentang
retribusi IMB.
Mengisi blangko permohonan yang diketahui lurah dan camat;
1. Pengajuan
pelayanan.
2. Keputusan Bupati Gunungkidul
2.
Nomor 167/188.45/1992 tentang
3.
Prosedur dan Syarat Pemberian Izin
Mendirikan Bangunan di Wilayah
4.
Kabupaten Gunungkidul.
5.
Gambar rencana lengkap rangkap 2 (Dua);
Fotokopi sertifikat/ surat keterangan status tanah dari pejabat
yang berwenang;
Surat keterangan tidak keberatan dari tetangga dari bagunan
bertingkat/bangunan usaha;
Fotokopi KTP/Akta pendirian bagi perusahaan yang berbadan
hukum;
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Akta Pendirian dan/ atau Perubahan Perusahaan
Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/ HO/ Surat Izin Gangguan
1. Pengajuan berkas permo-honan
pelayanan.
2. Pemeriksaan Berkas.
3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan.
4. Penetapan Biaya/Retribusi.
5. Proses SK/Izin.
6. Penyerahan SK/Izin.
di
loket 1. Untuk Pengambilan Formulir Surat Permohonan Izin Paling lama 4
(SPI) sebesar
Rp 25.000,-.
minggu setelah
Surat Permohon-an
2. Untuk Pengambilan Izin Usaha Jasa Konstruksi Izin dinyatakan
(IUJK) ditentukan berdasarkan golongan/kualifikasi lengkap.
perusahaan yaitu:
a. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan kecil
sebesar Rp 150.000,b. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan Menengah
sebesar Rp 500.000,c. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan Besar
Sebesar Rp 2.000.000,-
1. Pengajuan berkas permo-honan
pelayanan.
2. Pemeriksaan Berkas.
3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan.
4. Penetapan Biaya/Retribusi.
5. Proses SK/Izin.
6. Penyerahan SK/Izin.
di
loket 1. Reklame bilboard, megatron, cahaya Rp 500.000,-
1.
Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 7 Tahun 2002 2.
tentang Pemberian Izin Usaha Jasa
3.
Konstruksi.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
6
IZIN PEMASANGAN
REKLAME
1. Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 4 Tahun 1998 tentang Pajak
Reklame.
2. Keputusan Bupati Gunungkidul No.
02/KPTS/1999 Tentang Juklak
Perda Kab. Gunungkidul No. 4
Tahun 1998.
1.
2.
3.
4.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan perusahaan
Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) pimpinan
perusahaan
Kartu Tanda Anggota Asosiasi (KTA)
Pas Photo Pimpinan Perusahaan ukuran 3 x 4 cm = 3 buah,
berwarna
Bukti Pembayaran Administrasi IUJK
IUJK Perusahaan pusatnya (bagi perusahaan cabang).
Mengisi Formulir.
Papan reklame diberi dibubuhi tanda bukti telah memenuhi
syarat.
Peninjauan tempat reklame akan dipasang.
Membayar pajak reklame.
berkas
permohonan
di
loket 1. Permanen 1 (P1) : Rp 400.000,-/m2
2. Permanen 2 (P2) : Rp 250.000,-/m2
3. Semi Permanen : Rp 100.000,-/m2
4. dengan rumus 10/100XKMBXKGBXITHBXKLBXLuas
Bangunan
1.
Pemeriksaan Berkas.
Pemeriksaan Lokasi/Lapangan.
Penetapan Biaya/Retribusi.
Proses SK/Izin.
Pembayaran di Kasir.
Penyerahan SK/Izin.
2. Reklame layar/spanduk Rp 100.000,3. Reklame berjalan Rp 200.000,4. Reklame papan Rp 80.000,-
10 hari kerja
KMB=Koefisien
Macam Bangunan;
KGB=Koefisien Guna
Bangunan;
ITHB=Indeks
Taksasi Harga
KLB=Koefisien Letak
Bangunan.
10 hari kerja
NO
1
7
JENIS
DASAR HUKUM
PELAYANAN
2
Rekomendasi Surat
Izin Usaha
Perdagangan (SIUP)
3
1
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
I. PERMOHONAN BARU.
Peraturan Menteri Perdagangan RI
A. Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT) :
Nomor: 46/M-DAG/PER/2009 tgl 16
1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian perusahaan.
September 2009 tentang Penerbitan
2. Foto Ccopy SK Pengesahan badan hukum
Surat Izin Usaha Perdagangan
dari Menteri Hukum Dan HAM RI.
(SIUP)
3. Fotokopi KTP Direktur Utama.
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
5. Fotokopi Izin Gangguan.
6. Pas photo Direktur Utama ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 lembar.
B. Perusahaan berbentuk Koperasi :
1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian / dan perubahan
koperasi, yang telah disahkan oleh Pejabat Berwenang.
2. Fotokopi KTP Ketua Pengurus.
3. Fotokopi Izin Gangguan.
4. Pas photo Ketua ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar.
C. Perusahaan berbentuk CV atau persekutuan Firma :
1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan,
yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri.
2. Fotokopi Izin Gangguan.
3. Fotokopi KTP Penanggungjawab perusahaan.
4. Pas photo Penanggungjawab perusahaan
ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar.
D. Perusahaan Perorangan :
1. Fotokopi Pemilik/Penanggungjawab perusahaan.
2. Fotokopi Izin Gangguan.
3. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 lembar.
II. PERMOHONAN PENDAFTARAN ULANG.
1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) asli.
2. Neraca perusahaan tahun terakhir (bagi PT).
3. Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan
III. PEMBUKAAN CABANG / PERWAKILAN PERUSAHAAN.
1. Fotokopi SIUP perusahaan pusat yang
dilegalisir oleh Pejabat Penerbit SIUP.
2. Fotokopi Dokumen Pembukaan Cabang/Perwakilan
perusahaan.
3. Fotokopi Izin Gangguan.
4. Fotokopi IKTP Penanggungjawab/Pemilik perusahaan.
IV. PERUBAHAN MODAL.
1. Surat permohonan SIUP.
2. SIUP asli.
3. Neraca perusahaan tahun terakhir (bagi PT).
4. Data perubahan perusahaan.
5. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 lembar.
1. Menerima berkas permohonan dari
KPT, diteliti kebenaran pengisian .
berkas.
2. Ceking lookasi.
3. Dikeluarkan Rekomendasi dari
Dinas Perindagkoptam.
4. Dikembalikan ke KPT.
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Permohonan SIUP baru :
1. SIUP Kecil Rp 25.000.000,2. SIUP Menengah Rp 150.000,3. SIUP Besar Rp 250.000,Permohonan SIUP perubahan 1 :
1. SIUP Kecil Rp 20.000.000,2. SIUP Menengah Rp 100.000,3. SIUP Besar Rp 150.000,Permohonan SIUP perubahan 2 :
1. SIUP Kecil Rp 15.000,2. SIUP Menengah Rp 75.000,3. SIUP Besar Rp 150.000,Permohonan penggantian SIUP :
1. SIUP Kecil Rp 10.000,2. SIUP Menengah Rp 50.000,3. SIUP Besar Rp 100.000,Permohonan pendaftaran ulang :
1. SIUP Kecil Rp 20.000,2. SIUP Menengah Rp 750.000,3. SIUP Besar Rp 150.000,Permohonan pembaruan SIUP :
1. SIUP Kecil Rp 25.000,2. SIUP Menengah Rp 150.000,3. SIUP Besar Rp 250.000,Permohonan pengesahan :
1. SIUP Kecil Rp 5.000,2. SIUP Menengah Rp 10.000,3. SIUP Besar Rp 15.000,-
7 hari kerja
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
4
V. PERMOHONAN PENGGANTIAN SIUP KARENA HILANG
1. Surat permohonan SIUP.
2. Surat Keterangann Kehilangan SIUP dari Kepolisian.
3. Fotokopi SIUP lama (apabila ada).
4. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 lembar.
MEKANISME/PROSEDUR/
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
TATA CARA
5
VI. PERMOHONAN PENGGANTIAN SIUP KARENA RUSAK.
1. Surat permohonan SIUP.
2. SIUP asli
3. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 lembar.
8
Rekomendasi
Tanda Daftar
Perusahaan
(TDP).
1. Undang-undang Nomor 3
Tahun 1982 tentang Wajib
Daftar Perusahaan
2. Peraturan Menteri
Perdagangan RI Nomor 37/
M-DAG/PER/9/2007
tentang Penyelenggaraan
Pendaftaran Perusahaan.
A. Perusahaan berbentuk PT untuk Kantor Tunggal / Pusat :
1. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan.
2. Fotokopi SK Pengesahan badan hukum dari
Menteri Hukum Dan HAM RI.
3. Fotokopi KTP Direktur Utama.
4. Fotokopi Izin Teknis perusahaan ybs.
5. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
B. Perusahaan berbentuk PT untuk kantor Cabang/Perwakilan :
1. Fotokopi Akta Pendirian Persh. Cabang/Perwakilan.
2. Fotokopi SK Pengesahan badan hukum dari
Menteri Hukum Dan HAM RI.
3. Surat Penunjukan sebagai Direktur.
4. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis.
5. Fotokopi TDP Kantor Pusat
6. Fotokopi KTP Direktur Utama.
7. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
C. Perusahaan berbentuk Koperasi :
1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian / dan perubahan
koperasi, yang telah disahkan oleh Pejabat Berwenang.
2. Fotokopi KTP Ketua koperasi.
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis.
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
D. Perusahaan berbentuk CV :
1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan,
yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri.
2. Fotokopi KTP Direktur.
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis.
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
E. Perusahaan berbentuk Persekutuan Firma (Fa) :
1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan,
yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri.
2. Fotokopi KTP Direktur.
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis.
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
F. Perusahaan Perorangan :
1. Fotokopi Akta perusahaan yang telah disahkan
/didaftarkan Pengadilan Negeri... (apabila ada).
2. Fotokopi KTP Pemilik.
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis.
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
1. Menerima berkas permohonan dari
KPT diteliti kebenaran pengisian
berkas.
2. Ceking lookasi.
3. Dikeluarkan Rekomendasi dari
Dinas Perindagkoptam.
4. Dikembalikan ke KPT.
Permohonan baru :
1. PT Rp 175.000,2. Koperasi Rp 50.000,3. CV Rp 75.000,4. Fa. Rp 75.000,5. Perorangan Rp 50.000,6. BU Lain Rp 125.000,7. Asing Rp 500.000,Permohonan Perubahan :
1. PT Rp 100.000,2. Koperasi Rp 25.000,3. CV Rp 25.000,4. Fa. Rp 25.000,5. Perorangan Rp 25.000,6. BU Lain Rp 50.000,7. Asing Rp 250.000,Permohonan Penggantian TDP :
1. PT Rp 75.000,2. Koperasi Rp 20.000,3. CV Rp 20.000,4. Fa. Rp 20.000,5. Perorangan Rp 20.000,6. BU Lain Rp 30.000,7. Asing Rp 150.000,Permohonan Pendaftaran Ulang :
1. PT Rp 175.000,2. Koperasi Rp 50.000,3. CV Rp 75.000,4. Fa. Rp 75.000,5. Perorangan Rp 50.000,6. BU Lain Rp 125.000,7. Asing Rp 500.000,Salinan Resmi :
1. PT Rp 10.000,2. Koperasi Rp 10.000,3. CV Rp 10.000,4. Fa. Rp 10.000,5. Perorangan Rp 10.000,6. BU Lain Rp 10.000,7. Asing Rp 500.000,-
KET.
NO
1
JENIS
DASAR HUKUM
PELAYANAN
2
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
3
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Petikan Resmi :
1. PT Rp 5.000,2. Koperasi Rp 5.000,3. CV Rp 5.000,4. Fa. Rp 5.000,5. Perorangan Rp 5.000,6. BU Lain Rp 5.000,7. Asing Rp 5.000,-
G. Perusahaan lain :
1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan,
yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri.
2. Fotokopi KTP Direktur.
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis.
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
H. Perusahaan Cabang/Perwakilan/Pembantu selain PT :
1. Fotokopi Akta perusahaan yang telah disahkan /
didaftarkan Pengadilan Negeri... (apabila ada). Atau
Surat Penunjukan/Surat Keterangan sebagai Pendirian
Kanrtor Cabang/Perwakilan/Pembantu Perusahaan.
2. Fotokopi KTP Penanggungjawab/Pemilik perusahaan.
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis.
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
9
Rekomendasi
Izin Gangguan
1. Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 13 Tahun
2010 tentang Izin Gangguan.
2. Peraturan Bupati Gunungkidul
tentang Petunjuk pelaksanaan
Perda Nomor 13
Izin Gangguan.
tentang
3. Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 16 Tahun
2010 tentang Retribusi Izin
Gangguan.
4. Peraturan Bupati Gunungkidul
Nomor 29 Tahun 2010 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Perda.
Nomor 16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Izin Gangguan.
A. Permohonan baru :
Mengisi formulir permohonan, dilampiri dokumen :
1. Fotokopi KTP Pemohon
2. Dokumen pengelolaan lingkunganhidup.
3. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB).
4. Denah tempat usaha dan gambar situasi (site plan)
tempat usaha yang jelas.
5. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan yang telah disahkan Pejabat yang berwenang, bagi perusahaan yang
berbadan hukum
6. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat,
apabila tempat usaha dimaksud bukan milik sendiri atau
surat perjanjian sewa.
7. Surat Persetujuan dari pemilik rumah/tanah/tetangga
sekitarnya terhadap usaha yang akan dilaksanakan
dan diketahui oleh Pejabat wilayah setempat.
1. Pemohon mengambil formulir permohonan izin di Kantor Pelayanan
Terpadu (KPT).
2. Berkas permohonan diajukan ke
loket pelayanan di KPT.
3. Penelitian berkas permohonan.
10 hari kerja
4. Penmeriksaan/peninjauan lokasi.
5. Dikeluarkan rekomendasi oleh
Kapedal.
6. Berkas permohonan & rekomendasi
diserahkan ke KPT dan kemudian
diproses.
B. Permohonan perubahan :
1. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Akta Perubahan
perusahaan yang telah disahkan oleh Pejabat yang
berwenang.
2. Dokumen pengelolaan lingkunganhidup.
3. Fotokopi KTP Pemohon
4. Surat Keterangan Perubahan, bagi perusahaan
perorangan.
5. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB).
6. Izin Gangguan Asli.
C. Permohonan penggantian karena hilang :
1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.
2. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB).
3. Fotokopi KTP Pemohon
4. Fotokopi Izin Gangguan (apabila ada).
D. Permohonan penggantian karena rusak :
1. Fotokopi KTP Pemohon
2. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB).
3. Izin Gangguan Asli yang rusak.
10 REKOMENDASI
WAJIB DAFTAR
1. Undang-Undang No. 3 Tahun
1982 tentang Wajib Daftar
Perusahaan
Perusahaan yang berbentuk PT
1. Foto kopi Akta Pendirian
Perusahaan
1. Menerima berkas permohonan
dari KPT diteliti kebenaran
pengisian berkas
Biaya Baru
1. PT
Rp 175.000,2. Koperasi Rp 50.000,-
7 hari kerja
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
2. Peraturan Menteri
Perdagangan No. 37/M-DAG/
PER/9/2007 tentang Penyelengggaraan Pendaftaran Perusahaan
PERSYARATAN
4
2. Foto kopi SK Pengesahaan
Badan Hukum dari Menteri
Kehakiman
3. Foto kopi KTP Pemilik/Dirut/
Penanggung Jawab Perusahaan
4. Foto kopi SIPD, SIUJK, TDI
5. Foto kopi NPWP Perusahaan
Perusahaan yang berbentuk PT
untuk Kantor Cabang
1. Foto kopi Akta Pendirian
Perusahaan Cabang
2. Surat Penunjukan sebagai
Direktur
3. Foto kopi KTP Direktur
4. Foto kopi SIPD, SIUJK, TDI
5. Foto kopi NPWP Perusahaan
Perusahaan yg berbentuk Koperasi
1. Foto kopi Akta Pendirian Koperasi
Yang telah disahkan
2. Foto kopi KTP Penanggung jawab
Koperasi
3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI
Perusahaan yg berbentuk CV
1. Foto kopi Akta Pendirian
Perusahaan yang didaftarkan
pada Pengadilan Negeri
2. Foto kopi KTP direktur
3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI
Perusahaan yg berbentuk Fa
1. Foto kopi Akta Pendirian
2. Foto kopi KTP direktur
3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI
Perusahaan yg berbentuk Perorangan
1. Foto kopi Akta Pendirian
(bila ada)
2. Foto kopi KTP Pemilik
3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI
Perusahaan lain
1. Foto kopi Akta Pendirian
2. Foto kopi KTP direktur
3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI
4. Foto kopi NPWP Perusahaan
MEKANISME/PROSEDUR/
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
TATA CARA
5
2. Ceking lokasi
3. Dikeluarkan Rekomendasi
dari Dinas Perindagkoptamb.
4. Dikembalikan ke KPT
3. CV
Rp 75.000,4. Fa
Rp 75.000,5. Perusahaan Perorangan
Rp 50.000,6. Bentuk Usaha Lainnya
Rp 125.000,7. Perusahaan Asing
Rp 500.000,Perubahan
1. PT
Rp 100.000,2. Koperasi Rp 25.000,3. CV
Rp 25.000,4. Fa
Rp 25.000,5. Perusahaan Perorangan
Rp 25.000,-
6. Bentuk Usaha Lainnya
Rp 50.000,7. Perusahaan Asing
Rp 250.000,Penggantian
1. PT
Rp 75.000,2. Koperasi Rp 20.000,3. CV
Rp 20.000,4. Fa
Rp 20.000,5. Perusahaan Perorangan
Rp 20.000,6. Bentuk Usaha Lainnya
Rp 30.000,7. Perusahaan Asing
Rp 150.000,Pendaftaran Ulang
1. PT Rp 175.000,2. Koperasi Rp 50.000,3. CV
Rp 75.000,4. Fa
Rp 75.000,5. Perusahaan Perorangan
Rp 50.000,6. Bentuk Usaha Lainnya
Rp 125.000,7. Perusahaan Asing
Rp 500.000,Salinan
1. PT
Rp 10.000,2. Koperasi Rp 10.000,3. CV
Rp 10.000,4. Fa
Rp 10.000,5. Perusahaan Perorangan
Rp 10.000,6. Bentuk Usaha Lainnya
Rp 10.000,7. Perusahaan Asing
Rp 10.000,-
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Petikan
1. PT
Rp 5.000,2. Koperasi Rp 5.000,3. CV
Rp 5.000,4. Fa
Rp 5.000,5. Perusahaan Perorangan
Rp 5.000,6. Bentuk Usaha Lainnya
Rp 5.000,7. Perusahaan Asing
Rp 5.000,11 REKOMENDASI
IZIN TANDA DAFTAR
INDUSTRI (TDI)
1. Undang-Undang No. 5 Tahun
1984 tentang Perindustrian
2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang
Izin Usaha Industri
3. Kepmen Perindustrian dan
perdagangan No.254/MPP/Kep/
7/1997 tentang kriteria industri
Kecil dan Perdagangan Kecil
di lingkungan Deperindag.
4. Kepmen Perindustrian dan
Perdagangan
No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri
5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10
Tahun 2003 tentang Retribusi
IUI
1. Foto kopi izin HO
2. Foto kopi KTP
3. Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan (khusus PT,CV, dan Fa)
4. Meterai enam ribu 1 (satu)lembar
5. Foto kopi dokumen UKL/UPL/
AMDAL/SPPL
Semua syarat rangkap 2 (dua)
kecuali poin 5
1. Penerimaan berkas permohonan IUI/TDI dari KPT
2. Penelitian kelengkapan berkas
permohonan disesuaikan dng
jenis ijin yang dimohon
3. Pemeriksaan lapangan atas
dasar data isian format/
berkas permohonan
4. Pembuatan Berita Acara
Pemeriksaan atas dasar
pengamatan dan kenyataan
di lapangan
5. Penerbitan Rekomendasi di
sesuaikan dng hasil pemeriksaan lapangan/berkas
permohonan
6. Penyerahan Rekomendasi Izin
(IUI/TDI) ke KPT
1. TDI/IUI Kecil Rp 50.000,2. IUI Menengah Rp 150.000,3. IUI Besar
Rp 300.000,-
6 Hari kerja
12 REKOMENDASI
1. Undang-Undang No. 5 Tahun
1984 tentang Perindustrian
IZIN USAHA INDUSTRI
2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang
Izin Usaha Industri
3. Kepmen Perindustrian dan
perdagangan No.254/MPP/Kep/
7/1997 tentang kriteria industri
Kecil dan Perdagangan Kecil
di lingkungan Deperindag.
4. Kepmen Perindustrian dan
Perdagangan
No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri
5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10
Tahun 2003 tentang Retribusi
IUI
IUI Melalui Tahap Persetujuan
Prinsip
1. Foto kopi izin HO
2. Foto kopi KTP Penanggungjawab
3. Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan (khusus PT,CV, dan Fa)
4. Foto kopi Surat persetujuan
prinsip
5. Foto kopi formulir informasi
pembangunan pabrik dan sarana
produksi (proyek)
6. Foto kopi izin lokasi
7. Foto kopi NPWP
8. Foto kopi dokumen UKL/UPL/
AMDAL/SPPL
Semua syarat rangkap 2 (dua)
1. Penerimaan berkas permohonan IUI/TDI dari KPT
2. Penelitian kelengkapan berkas
permohonan disesuaikan dng
jenis ijin yang dimohon
3. Pemeriksaan lapangan atas
dasar data isian format/
berkas permohonan
4. Pembuatan Berita Acara
Pemeriksaan atas dasar
pengamatan dan kenyataan
di lapangan
5. Penerbitan Rekomendasi di
sesuaikan dng hasil pemeriksaan lapangan/berkas
permohonan
6. Penyerahan Rekomendasi Izin
(IUI/TDI) ke KPT
1. Tidak dipungut biaya
6 Hari kerja
IUI Tanpa Melalui Tahap persetujuan
Prinsip
1. Foto kopi izin HO
2. Foto kopi Akte Pendirian
Perusahaan dan perubahan2
bagi perusahaan berbadan hukum
3. Foto kopi informasi
pembangunan pabrik dan sarana
produksi (proyek)
4. Foto kopi izin lokasi
5. Foto kopi NPWP
6. Foto kopi dokumen UKL/UPL/AMDAL/SPPL
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
3
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
7. Foto kopi KTP Penanggungjawab
Perusahaan semua rangkap 2
(dua)
13 REKOMENDASI
1. Undang-Undang No. 5 Tahun
PENGGANTIAN
1984 tentang Perindustrian
IZIN USAHA INDUSTRI 2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang
Izin Usaha Industri
3. Kepmen Perindustrian dan
perdagangan No.254/MPP/Kep/
7/1997 tentang kriteria industri
Kecil dan Perdagangan Kecil
di lingkungan Deperindag.
4. Kepmen Perindustrian dan
Perdagangan
No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri
5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10
Tahun 2003 tentang Retribusi
IUI
1. Surat Keterangan laporan
kehilangan dari Kepolisian bagi
IUI yang hilang
2. IUI Asli bagi yang Izin IUI rusak
atau tidak dapat dibaca lagi
14 REKOMENDASI
IZIN PERLUASAN
INDUSTRI (IPI)
1. Undang-Undang No. 5 Tahun
1984 tentang Perindustrian
2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang
Izin Usaha Industri
3. Kepmen Perindustrian dan
perdagangan No.254/MPP/Kep/
7/1997 tentang kriteria industri
Kecil dan Perdagangan Kecil
di lingkungan Deperindag.
4. Kepmen Perindustrian dan
Perdagangan
No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri
5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10
Tahun 2003 tentang Retribusi
IUI
1. Foto kopi KTP Penanggungjawab
Perusahaan
2. Foto kopi Akte Pendirian
Perusahaan dan perubahan2
bagi perusahaan berbadan hukum
3. Foto kopi izin HO
4. Foto kopi dokumen UKL/UPL/
AMDAL/SPPL
5. Foto kopi izin lokasi
6. Foto kopi NPWP
Perusahaan semua rangkap 3
(tiga)
15 IZIN USAHA
PERTAMBANGAN
MINERAL BATUAN
1. Undang-undang Nomor 4 Tahun
2009 tentang Pertambangan
Mineral dan Batu Bara
ngan Daerah
2. Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 11 Tahun
2003 tentang Usaha Pertambangan Daerah
A. Izin Pertambangan Rakyat
1. Foto kopi KTP pemohon
2. Peta lokasi pertambanagn dengan
skala se-kecil2nya 1:10.000
(satu berbanding sepuluh ribu)
bagi kegiatan eksploitasi
3. Daftar nama anggota kelompok
apabila diusahakan secara
berkelompok
4. Informasi mengenai lingkungan
lokasi pertambangan apabila
kegiatannya ekploitasi
5. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
1. Penggantian IUI hilang dan atau
rusak sebesar 50% dari
retribusi yang tertuang
8 Hari Kerja
1. Penerimaan berkas permohonan IUI/TDI dari KPT
2. Penelitian kelengkapan berkas
permohonan disesuaikan dng
jenis ijin yang dimohon
3. Pemeriksaan lapangan atas
dasar data isian format/
berkas permohonan
4. Pembuatan Berita Acara
Pemeriksaan atas dasar
pengamatan dan kenyataan
di lapangan
5. Penerbitan Rekomendasi di
sesuaikan dng hasil pemeriksaan lapangan/berkas
permohonan
6. Penyerahan Rekomendasi Izin
(IUI/TDI) ke KPT
1. TDI/IUI Kecil Rp 50.000,2. IUI Menengah Rp 150.000,3. IUI Besar
Rp 300.000,-
10 hari kerja
1. Menerima berkas permohonan
dari KPT diteliti kebenaran
pengisian berkas
2. Dilakukan survay dan
pengukuran
3. Dikeluarkan Rekomendasi
dari Dinas Perindagkoptamb.
4. Dikembalikan ke KPT
1. Izin Pertambangan Rakyat
Rp 5.000,-/ 1.000 m2
2. Kuasa Pertambangan Eksplorasi Rp 50.000,-/Ha
3. Kuasa Pertambangan Eksploitasi Rp 100.000,-/Ha
4. Kuasa pertambangan pemurnian/pengolahan Rp 300.000,5. Kuasa pertambangan pengangkutan Rp 200.000,6. Kuasa Penjualan Rp 200.000,-
15 hari kerja
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
4
6. Bukti surat laik jalan bagi
kendaraan yang akan digunakan
untuk pengangkutan apabila
kegiatannya pengangkutan
7. Foto kopi Izin Gangguan apabila
kegiatannya pengolahan,
permintaan atau penjualan
8. Rekomendasi dari Dinas teknis
apabila lokasi pertambangannya
di sungai
9. Izin Penggunaan Ruang
B. Kuasa Pertambangan Penyelidikan Umum
1. Salinan Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan2 nya bagi
Badan Hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
4. Peta wilayah pertambangan yg
dimohon dengan skala se-kecil2
nya 1:100.000
5. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
6. Proposal rencana kegiatan penyelidikan umum
7. Izin Penggunaan Ruang
C. Kuasa Pertambangan Eksplorasi
1. Salinan Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan2 nya bagi
Badan Hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
4. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
5. Peta wilayah pertambangan yg
dimohon dengan skala se-kecil2
nya 1:25.000 dan dilengkapi dng
batas2 yang jelas
6. Foto kopi kepemilikan tanah
7. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
8. Proposal rencana kegiatan
eksplorasi
9. Izin Penggunaan Ruang
D. Kuasa Pertambangan Eksploitasi
1. Foto kopi akta pendirian perusahaan dan perubahan2nya bagi
badan hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
4
4. Peta wilayah pertambangan yg
2
dimohon dengan skala se-kecil
nya 1:10.000 (satu berbanding
sepuluh ribu) dilengkapi dengan
batas2 yang jelas
5. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
6. Foto kopi kepemilikan tanah
7. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
8. Persetujuan pengelolaan lingkungan hidup (AMDAL atau UKL/
UPL)
9. Studi kelayakan kegiatan
eksploitasi
10. Izin Penggunaan Ruang
E. Kuasa Pertambangan pengolahan/pemurnian
1. Foto kopi akta pendirian perusahaan dan perubahan2nya bagi
badan hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
4. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
5. Proposal rencana kegiatan
pengolahan/pemurnian
6. Studi kelayakan kegiatan
pengolahan/pemurnian
7. Persetujuan pengelolaan lingkungan hidup (AMDAL atau UKL/
UPL)
8. Foto kopi kepemilikan tanah
9. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
10 Foto kopi Izin gangguan
11 Izin Penggunaan Ruang
F. Kuasa Pertambangan Pengangkutan
1. Foto kopi akta pendirian perusahaan dan perubahan2nya bagi
badan hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Proposal rencana kegiatan
pengangkutan
4. Foto kopi STNK yang akan digunakan untuk pengangkutan
5. Salinan laik jalan bagi kendaraan
yang akan digunakan
6. Izin Penggunaan Ruang
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
4
G. Kuasa Pertambangan Penjualan
1. Foto kopi akta pendirian perusahaan dan perubahan2nya bagi
badan hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Proposal rencana kegiatan
penjualan bahan galian
4. Foto kopi Izin gangguan
5. Foto kopi SIUP
6. Izin Penggunaan Ruang
H.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
I.
1.
2.
3.
4.
Perpanjangan Izin Pertambangan Rakyat
Foto kopi KTP pemohon
Laporan Kegiatan
Peta kemajuan tambang apabila
kegiatan eksploitasi
Foto kopi Izin gangguan apabila
kegiatan pengolahan pemurnian,
atau penjualan
Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
Foto kopi pelunasan pajak
Rekomendasi dari Dinas teknis
apabila lokasi pertambangannya
di sungai
Izin Penggunaan Ruang
Perpanjangan Kuasa Pertambangan Penyelidikan
Umum
Foto kopi KTP pemohon
Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
Laporan Kegiatan
Izin Penggunaan Ruang
J. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksplorasi
1. Foto kopi KTP pemohon
2. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
3. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
4. Peta kemajuan wilayah pertambangan yang dimohon
5. Foto kopi bukti kepemilikan tanah
6. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
7. Izin Penggunaan Ruang
K.
1.
2.
3.
4.
Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksploitasi
Foto kopi KTP pemohon
Laporan Kegiatan
Foto kopi pelunasan pajak
Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
5. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
PERSYARATAN
3
4
6. Peta kemajuan wilayah pertambangan yang dimohon
7. Foto kopi bukti kepemilikan tanah
8. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
9. Izin Penggunaan Ruang
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
L. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Pengolahan/
Pemurnian
1. Foto kopi KTP pemohon
2. Laporan Kegiatan
3. Foto kopi pelunasan pajak
4. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
5. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
6. Foto kopi bukti kepemilikan tanah
7. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
8. Foto kopi Izin gangguan
9. Izin Penggunaan Ruang
M.
1.
2.
3.
Perpanjangan Kuasa Pertambangan Pengangkutan
Foto kopi KTP pemohon
Laporan Kegiatan
Foto kopi STNK yang akan di gunakan untuk pengangkutan
4. Foto kopi laik jalan bagi kendaraan
yang akan digunakan
5. Izin Penggunaan Ruang
N.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
16 IZIN TRAYEK
1. Undang-Undang No 22 Tahun
2009 tentang Lalu Lintas
dan Angkutan Jalan
2. Peraturan Pemerintah No
41 Tahun 1993 tentang
Angkutan Jalan
3. Kepmenhub No 35 Tahun 2003
tentang Penyelenggaraan
Angkutan Orang di Jalan
dengan Kendaraan Umum
4. Perda Kabupaten Gunungkidul
No 9 Tahun 2000 tentang
Retribusi Izin Trayek
1.
2.
Perpanjangan Kuasa Pertambangan Penjualan
Foto kopi KTP pemohon
Laporan Kegiatan
Foto kopi pelunasan pajak
Foto kopi Izin gangguan
Foto kopi SIUP
Izin Penggunaan Ruang
Foto kopi BPKB, STNK, Buku Uji,
dan KTP Pemilik yang masih berlaku
serta kendaraan yang terdaftar di
wilayah Kabupaten Gunungkidul/TNKB
AB………D (dengan menunjukan
aslinya). Untuk kendaraan yang berasal
dari luar Daerah wajib dimutasikan
terlebih dahulu ke Kabupaten Gununkidul
Surat Pernyataan Memiliki/Bukti
Penguasaan fasilitas penyimpanan/
pool kendaraan dan gambar lokasi
serta bangunannya/sket gambar
pool kendaraan dan gambar lokasi
serta bangunannya/sket gambar
dan fotokopi Izin Gangguan HO (dengan
menunjukan aslinya)
1. Pelayanan melalui Kantor Pelayanan
Terpadu Kabupaten Gunungkidul,
pemohon mengajukan permohonan
dengan cara mengisi formulir pendaftaran/
permohonan yang telah disediakan
sesuai dengan jenis permohonannya.
a. Izin Trayek Tetap untuk mobil bus dan
mobil penumpang berlaku selama 5
(lima) tahun, bagi setiap kendaraan
dengan :
- Kapasitas s/d 8 (delapan) tempat duduk
tidak termasuk pengemudi sebesar
Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah)
- Kapasitas 9 (sembilan) s/d 16 (enam belas)
tempat duduk tidak termasuk pengemudi
sebesar Rp 125.000,- (seratus dua puluh
lima ribu rupiah)
- Kapasitas 17 (tujuh belas) s/d 24 (dua puluh
empat) tempat duduk tidak termasuk
pengemudi sebesar Rp 150.000,- (seratus
lima puluh ribu rupiah)
- Kapasitas lebih dari 24 (dua puluh empat)
1. Izin Trayek Tetap
14 hari kerja
2. Izin Trayek Tidak
Tetap 1 hari kerja
3. Izin Operasi Angkutan
1 hari kerja
4. Kartu Pengawasan
1 hari kerja
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
5. Keputusan Bupati Gunungkidul
No.262/KPTS/2000 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Perda
Kabupaten Gunungkidul No 9
Tahun 2000 tentang Retribusi
Izin Trayek
PERSYARATAN
3.
4.
4
Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas
Pemeliharaan Kendaraa/bukti kerja
sama dengan pihak lain yang mampu
menyediakan fasilitas pemeliharaan
kendaraan bermotor/bengkel yang
resmi keberadaannya (izin pemerintah)
sehingga kendaraan selalu dalam
kondisi laik jalan
Untuk izin perpanjangan, dilengkapi
dengan Kartu Pengawas terakhir dan
Izin Trayek Lama
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
PENYELESAIAN
7
6
tempat duduk tidak termasuk pengemudi
sebesar Rp 150.000,- (seratus lima puluh
ribu rupiah)
b. Izin Trayek Tidak Tetap :
- Kapasitas s/d 8 (delapan) tempat duduk
tidak termasuk pengemudi sebesar
Rp 3.500,- (tiga ribu lima ratus rupiah)
- Kapasitas 9 (sembilan) s/d 16 (enam belas)
tempat duduk tidak termasuk pengemudi
sebesar Rp 4.500,- (empat ribu lima ratus
rupiah)
- Kapasitas 17 (tujuh belas) s/d 24 (dua puluh
empat) tempat duduk tidak termasuk
pengemudi sebesar Rp 5.000,- (lima ribu
rupiah)
- Kapasitas lebih dari 24 (dua puluh empat)
tempat duduk tidak termasuk pengemudi
sebesar Rp 6.000,- (enam ribu rupiah)
c. Surat Dispensasi Angkutan :
Sebesar Rp 7.000,- (tujuh ribu rupiah)
belum termasuk premi pertanggungan
kecelakaan penumpang/Jasa Raharja
d. Izin Operasi Angkutan sebesar Rp 10.000,Biaya tergantung jenis kendaraan dan JBBnya
17 PELAYANAN
PENGUJIAN
KENDARAAN
BERMOTOR
1. UU No. 22 Th. 2009 tentang Lalu
Lintas dan Angkutan Jalan
2. PP No. 44 Th. 1993 tentang
Kendaraan dan Pengemudi
3.
Keputusan Meneteri Perhubungan
No. 71 Th. 1993 tentang Pengujian
Berkala Kendaraan Bermotor
4.
Keputusan Menteri Perhubungan
Nomor 63 Tahun 1993 tentang
Persyaratan Ambang Batas Laik
Jalan Kendaraan Bermotor, Kereta
Gandengan, Kereta Tempelan,
Karoseri, dan Bak Muatan serta
Komponen-komponennya;
Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Baru
- Surat Permohonan
- Fotokopi STNK dan Aslinya
- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan
- Regestrasi uji Tipe
- Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Mutu
- Membayara biaya uji
5. Peraturan
Menteri
Negara
Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun
2006 tentang Ambang Batas Emisi
Gas Buang Kendaraan Bermotor
Lama;
6. Keputusan Menteri Perhubungan
Nomor KM. 9 Tahun 2004 tentang
Pengujian
Tipe
Kendaraan
Bermotor;
Edaran
dari
Ditjen
7. Surat
Perhubungan Darat yang berkaitan
dengan
Pengujian
Berkala
Kendaraan Bermotor Kendaraan
Bermotor
Pengujian Berkala Kendaraan bermotor Rubah Bentuk
- Surat Permohonan
- Fotokopi STNK dan Aslinya
- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan
- Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Mutu
- Surat Keterangan Tera Untuk Mobil Tanki
- Membayar biaya uji
Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Reguler
- Surat Permohonan
- Fotokopi STNK dan Aslinya
- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan
- Buku Uji - Membayar biaya uji
Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Mutasi
- Surat Permohonan
- Fotokopi STNK dan Aslinya
- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan
- Buku Uji lama
- Surat rekomendasi mutasi uji dari daerah asal
- Kartu Induk dari Daerah Asal
- Membayar biaya uji
1. Pemohon datang mengisi formulir permohonan
selanjutnya diserahkan ke loket pendaftaran
kemudian petugas administrasi melakukan
pengecekan berkas persyaratan yang telah
diserahkan, apa bila telah lengkap selanjutnya
ditetapkan besarnya retribusi sebagaimana
pelayanan yang dimiinta oleh pemohon, dan
data dimasukkan ke dalam SIM PKB untuk
dilakukan pendaftaran uji setelah itu pemohon
membayar retribusi kemudian diberikan
formulir pengujian untuk dilakukan
pemeriksaan kendaraan di gedung mekanis uji
setelah itu kembali ke loket untuk di evaluasi
hasil uji tersebut apa kah lulus atau tidak lulus,
apa bila berdasarkan hasil evaluasi dinyatakan
lulus langsung diberikan tanda bukti lulus uji
dan pelayan selesai.
untuk uji berkala reguler
dengan jenis Kendaraan Bermotor
- MP. Rp 12.500,00
Mobil Barang
- JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00
- JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00
Mobil Bus
45 menit diluar
waktu antri
- JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00
- JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00
Kendaran Khusus
- JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00
- JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00
Kereta Gandengan dan kereta tempelan
12.500,00
Rp
Biaya Penggantian tanda uji yang hilang/rusak
Rp 7.000,00
Untuk kendaraan numpang uji dan mutasi uji
mengikuti ketentuan yang berlaku pada Perda No. 17
tahun 2000.
2. Untuk kendaraan yang tidak lulus uji diberikan
waktu untuk melakukan perbaikan selama 7
hari, selanjutnya kembali ke UPT PKB untuk
dilakukan uji ulang dan setelah hasil uji lulus
diberikan tanda bukti lulus uji.
KET.
NO
1
JENIS
DASAR HUKUM
PELAYANAN
2
3
PERSYARATAN
4
Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Numpang Uji
- Surat Permohonan
- Fotokopi STNK dan Aslinya
- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan
- Buku Uji Yang masih beralku
- Surat rekomendasi Numpang uji dari daerah asal
- Membayar biaya uji
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Pelayan Penggantian Buku Uji hilang
- Membawa STNK Asli dan Fotocopynya
- Surat Laporan kehilangan Dari Kepolisian
- Mengumumkan dimedia masa
SEWA 1.
18 PELAYANAN
TEMPAT USAHA KIOS
DAN
LOS
SERTA
PEDAGANG
KAKI 2.
LIMA (PKL).
Undang-Undang No. 22 Th. 2009
Tentang Lalu Lintas dan Angkutan
Jalan.
Undang-Undang No. 28 Th. 2009
tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah.
3. Keputusan Meneteri Perhubungan
No. 31 Th. 1995 tentang Terminal
Transportasi Jalan.
Permohonan SKHPTJ Baru :
- Blangko Permohonan penerbitan.
- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan.
Kesanggupan.
- Fotokopi KTP.
- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar.
- Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar.
- Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri
No. 174 Tahun 1997 tentang
Pedoman Tata Cara Pemungutan
Retribusi Daerah.
1. Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan Maksimal 14
Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon (SKHPTJ) :
(empat belas)
mengisi blangko permohonan penerbitan 1. Kios/Los milik Pemerintah Daerah bagi penempat hari kerja
SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah atau
pertama sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari
Kepala SKPD yang mempunyai tugas pokok
nilai jual kios/los.
dan fungsi di bidang pengelolaan retribusi
2. Kios/Los swadaya bangunan permanen bagi
terminal dengan melampirkan persyaratan di
penempat pertama sebesar 100 (seratus) kali
maksud.
retribusi harian kios/los.
2. Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajib 3. Kios/Los swadaya bangunan semi permanen bagi
menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama
penempat pertama sebesar 75 (tujuh puluh lima) kali
(Kontrak).
retribusi harian kios/los.
3. Selain diberikan Surat Keterangan Hak Pakai
Tempat Jualan (SKHPTJ), kepada Pemegang Kartu Bukti Pedagang (KBP) :
Hak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang Rp 1000,- setiap kartu/tahun.
(KBP).
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri
No. 175 Tahun 1997 tentang
Pedoman Tata Cara Pemeriksaan di
Bidang Retribusi Daerah.
6. Keputusan Menteri Dalam Negeri
No. 147 Tahun 1995 tentang
Komponen Penetapan Retribusi.
7. Peraturan
Daerah
Kabupaten
Gunungkidul No. 4 tahun 2000
tentang Retribusi Pasar.
8. Peraturan
Daerah
Kabupaten
Gunungkidul No. 10 Tahun 2000
tentang Retribusi Terminal.
9. Peraturan
Daerah
Kabupaten
Daerah Tingkat II Gunungkidul No.
10 Tahun 1988 tentang Perubahan
Pertama
Peraturan
Daerah
Jabupaten Tingkat II Gunungkidul
No. 06 Tahun 1978 Tentang Kartu
Bukti Pedagang
10. Peraturan Bupati Gunungkidul No.
177 tentang Pembentukan, Susunan
Organisasi, Kedudukan dan Tugas
Unit Pelaksana Teknis Terminal
Dhaksinarga.
11. Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun
2009 tentang Pengelolaan Retribusi
Permohonan SKHPTJ Baru karena Proses Peralihan Hak :
- Berita Acara Peralihan Hak Tempat Jualan.
- Blangko Permohonan penerbitan.
- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan.
- Fotokopi KTP.
- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar.
- Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar.
- Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.
1. Pemohon mengisi blangko Berita Acara Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan
Peralihan Hak dari Pemegang SKHPTJ lama (SKHPTJ) :
kepada Pemegang SKHPTJ Baru.
1. Balik Nama Hak Pakai Tempat Jualan karena jual
2. Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak
beli di pungut biaya sebesar 2 (dua) kali dari biaya
Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon
penempatan.
2. Balik Nama Hak Pakai Tempat Jualan karena
mengisi blangko permohonan penerbitan 2.
hibah di pungut biaya sebesar biaya penempatan
SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah atau
pertama.
Kepala SKPD yang mempunyai tugas pokok
dan fungsi di bidang pengelolaan retribusi
terminal dengan melampirkan persyaratan di Kartu Bukti Pedagang (KBP) :
maksud.
§ Rp 1000,- setiap kartu/tahun.
3. Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajib
menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama
(Kontrak).
4. Selain diberikan Surat Keterangan Hak Pakai
Tempat Jualan (SKHPTJ), kepada Pemegang
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
PERSYARATAN
3
2009 tentang Pengelolaan Retribusi
Pada Pasar, Terminal dan Obyek
Wisata di Kabupaten Gunungkidul.
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
Tempat Jualan (SKHPTJ), kepada Pemegang
Hak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang
(KBP).
4
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Perpanjangan SKHPTJ :
1. Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan
Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon (SKHPTJ) :
- Blangko Permohonan Perpanjangan
mengisi blangko permohonan perpanjangan 1. Kios/Los
- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan
milik
Pemerintah
Daerah
untuk
SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah atau
perpanjangan sebesar 100 (seratus) kali retribusi
- Surat Keterangan Hak Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ)
Kepala SKPD yang mempunyai tugas pokok
harian kios/los.
lama
- Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) lama
dan fungsi di bidang pengelolaan retribusi
- Kartu Bukti Pedagang (KBP) lama
Kios/Los swadaya bangunan permanen untuk
2.
terminal dengan melampirkan persyaratan di
perpanjangan sebesar 100 (seratus) kali retribusi
- Tanda Bukti Setor Retribusi Bulan Terakhir.
maksud.
harian kios/los.
- Fotokopi KTP.
- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar.
3. Kios/Los swadaya bangunan semi permanen untuk
perpanjangan sebesar 75 (tujuh puluh lima) kali
- Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar.
retribusi harian kios/los.
- Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.
2. Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajib
menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama Kartu Bukti Pedagang (KBP) :
(Kontrak).
Rp 1000,- setiap kartu/tahun.
3. Selain diberikan Surat Keterangan Hak Pakai
Tempat Jualan (SKHPTJ), kepada Pemegang
Hak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang
(KBP).
19 IZIN PRAKTEK
PERORANGAN
DOKTER UMUM
20 IZIN PRAKTEK
PERORANGAN
DOKTER GIGI
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
1.
Surat Tanda Registrasi dokter
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
2.
Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa
bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti
atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003
tentang Retribusi Izin Pelayanan
Kesehatan Swasta
3.
4.
Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek
Rekomendasi dari Orgamnisasi Profesi di Wilayah tempat
Praktek Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
Fotokopi KTP
Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
Rekomendasi Puskesmas Setempat
Denah Tempat Praktek
Daftar peralatan
1.
2.
Surat Tanda Registrasi dokter
Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa
bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti
atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
3.
4.
Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek
Rekomendasi dari Orgamnisasi Profesi di Wilayah tempat
Praktek Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5.
6.
7.
8.
Fotokopi KTP
Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
Rekomendasi Puskesmas setempat
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
3. Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003
tentang Retribusi Izin Pelayanan
Kesehatan Swasta
Rp 100.000,- per tahun
6 hari kerja
Rp 200.000,-/tahun.
6 hari kerja
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Rekomendasi Puskesmas
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
KET.
NO
1
JENIS
DASAR HUKUM
PELAYANAN
2
21 IZIN PRAKTEK
PERORANGAN
DOKTER SPESIALIS
3
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
3. Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003
tentang Retribusi Izin Pelayanan
Kesehatan Swasta
22 IZIN PRAKTEK BIDAN
PERSYARATAN
4
Denah Tempat Praktek
Daftar peralatan
1.
2.
Surat Tanda Registrasi dokter
Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa
bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti
atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
3.
4.
Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek
Rekomendasi dari Orgamnisasi Profesi di Wilayah tempat
Praktek Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Fotokopi KTP
Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
Rekomendasi Puskesmas setempat
Denah Tempat Praktek
Daftar peralatan
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Menteri
Kesehatan 1.
1. Keputusan
HK.02.02/MENKES/148/2010
2.
tentang Izin dan Penyelenggaraan 3.
Praktik Perawat
1. Keputusan
Menteri
Kesehatan 1.
HK.02.02/MENKES/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
2.
2. Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 3.
Swasta
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
24 IZIN PRAKTEK
BERSAMA DOKTER
1
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
TATA CARA
5
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
9.
10.
2. Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
4.
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 5.
Swasta
6.
7.
8.
9.
10.
11.
23 IZIN PRAKTEK
PERAWAT
MEKANISME/PROSEDUR/
1.
Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan , atau ijazah
pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui
pemerintah;
Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 ( tiga ) tahun
dari pimpinan sarana tempat kerja ; khusus bagi ahli mdaya
keperawat;
Foto kopi SIP yang masih berlaku;
Surat keterangan sehat dari dokter ;
Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 4
Rekomendasi dari organisasi profesi.
Fotokopi KTP
Rekomendasi Puskesmas setempat
Denah Bangunan
Daftar Peralatan
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Rp 200.000,-/tahun.
6 hari kerja
Rp 90.000,-/tahun.
6 hari kerja
Rp 75.000,-/tahun.
6 hari kerja
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
6
7.
8.
9
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Fotokopi ijazah bidan ;
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Foto kopi SIB yang masih berlaku;
Surat persetujuan atas langsung, bila dalam pelaksanaan masa 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
bakti atau sebagai Pegawai Negeri atau pegawai pada sarana
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
kesehatan
Dinkes .
Surat keterangan sehat dari dokter;
Rekomendasi dari organisasi profesi
Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4
Fotokopi KTP
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP
Rekomendasi Puskesmas setempat
Denah Bangunan
Daftar Peralatan
BIAYA
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Rp 200.000,-/tahun.
12 hari kerja
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
BERSAMA DOKTER
UMUM
25 IZIN PRAKTEK
BERSAMA DOKTER
SPESIALIS
DASAR HUKUM
3
2004 tentang Praktik Kedokteran
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
1.
Menteri
Kesehatan 2.
2. Peraturan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 3.
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang
4.
Bidang Medik.
5.
Menteri
Kesehatan 6.
3. Peraturan
Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 7.
tentang
Izin
Praktik
dan 8.
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
9.
4. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 10.
098/Yanmed / RSKS / 1987 11.
tentang
Petunjuk
Pelaksanaan 12.
Upaya
Pelayanan
Kesehatan
Swasta di Bidang Medik Khusus
bentuk
Pelayanan
Medik
Spesialistik.
5
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
yayasan atau badan )
Menteri
Kesehatan 2.
2. Peraturan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 3.
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang
4.
Bidang Medik.
5.
4 Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
6.
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
7.
3. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 8.
664/Binkenmas/DU/V/1987, tentang 9.
Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan 10.
Kesehatan Swasta di Bidang
11.
pelayanan Medik Dasar.
12.
5 Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
1
PERSYARATAN
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
loket pelayanan.
Poto copy ijin lokasi
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Proposal rencana kegiatan pelayanan
Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter umum
menjadi penanggungjawab
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Dilengkapi minimal 3 orang dokter umum yang mempunyai SIP 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Struktur organisasi dan daftar ketenagaan
Fotokopi KTP dokter penanggungjawab
Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab
Rekomendasi Puskesmas setempat
Denah Tempat Praktek
Daftar peralatan
6
7.
8.
9
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Fotokopi ijin lokasi
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Proposal rencana jenis pelayanan
Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab
Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin
keahlian organisasi
yang mempunyai
SIPketenagaan
Struktur
dan daftar
Fotokopi KTP dokter penanggungjawab
Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab
Rekomendasi Puskesmas setempat
Denah Tempat Praktek
Daftar peralatan
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Fotokopi ijin gangguan
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Proposal rencana jenis pelayanan
Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Rp 400.000,-/tahun.
7 hari kerja
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
26 IZIN PRAKTEK
1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1.
2004 tentang Praktik Kedokteran
BERSAMA DOKTER
UMUM DAN SPESIALIS 2. Peraturan
Menteri
Kesehatan 2.
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 3.
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang
4.
Bidang Medik.
5.
Menteri
Kesehatan 6.
3. Peraturan
Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 7.
tentang
Izin
Praktik
dan
Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin
keahlian
yang mempunyai
SIPketenagaan
Struktur organisasi
dan daftar
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Rp 350.000,-/tahun.
12 hari kerja
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
27 IZIN PRAKTEK
BERSAMA DOKTER
GIGI
28 IZIN PRAKTEK
BERSAMA DOKTER
UMUM, DOKTER GIGI
DAN DOKTER
SPESIALIS
DASAR HUKUM
PERSYARATAN
3
tentang
Izin
Praktik
dan 8.
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
9.
4. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 10.
098/Yanmed / RSKS / 1987 11.
tentang
Petunjuk
Pelaksanaan 12.
Upaya
Pelayanan
Kesehatan
Swasta di Bidang Medik Khusus
bentuk
Pelayanan
Medik
Spesialistik.
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
ke KPT oleh Dinkes
4
Fotokopi KTP dokter penanggungjawab
Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab
Rekomendasi Puskesmas setempat
Denah Tempat Praktek
Daftar peralatan
6
7.
8.
9
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Fotokopi ijin gangguan
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Proposal rencana jenis pelayanan
Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab
Dilengkapi
minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin
keahlian organisasi
yang mempunyai
SIPketenagaan
Struktur
dan daftar
Fotokopi KTP dokter penanggungjawab
Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab
Rekomendasi Puskesmas setempat
Denah Tempat Praktek
Daftar peralatan
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Menteri
Kesehatan 2.
2. Peraturan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 3.
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang
4.
Bidang Medik.
5.
Menteri
Kesehatan
3. Peraturan
Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 6.
tentang
Izin
Praktik
dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
7.
Fotokopi ijin gangguan
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Proposal rencana jenis pelayanan
Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin
keahlian yang mempunyai SIP
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Struktur organisasi dan daftar ketenagaan
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
4. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 8.
098/Yanmed / RSKS / 1987 9.
tentang
Petunjuk
Pelaksanaan
Fotokopi KTP dokter penanggungjawab
Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
5
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
1
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
1.
Menteri
Kesehatan 2.
2. Peraturan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 3.
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang
4.
Bidang Medik.
5.
Menteri
Kesehatan 6.
3. Peraturan
Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 7.
tentang
Izin
Praktik
dan 8.
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
9.
4. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 10.
098/Yanmed / RSKS / 1987 11.
tentang
Petunjuk
Pelaksanaan 12.
Upaya
Pelayanan
Kesehatan
Swasta di Bidang Medik Khusus
bentuk
Pelayanan
Medik
Spesialistik.
5
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
1
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
1.
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Rp 200.000,-/tahun.
12 hari kerja
Rp 400.000,-/tahun.
12 hari kerja
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
KET.
NO
1
JENIS
DASAR HUKUM
PELAYANAN
2
PERSYARATAN
3
tentang
Petunjuk
Pelaksanaan 10.
Upaya
Pelayanan
Kesehatan
11.
Swasta di Bidang Medik Khusus
12.
bentuk
Pelayanan
Medik
Spesialistik.
4
Rekomendasi Puskesmas setempat
Denah Tempat Praktek
Daftar peralatan
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
5. Keputusan Direktur Jendral
Bimkesmas Depkes Nomor
664/Binkesmas/ DJ/1987 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Pelayanan Medik Dasar
5
29 IJIN PPRAKTEK
RADIOGRAFER
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 357/MENKES/PER/V/ 2006
tentang Registrasi dan Izin Kerja
Radiografer
1
2
Foto kopi SIR yang masih berlaku
Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara
pendidikan radiografer
3
4
5
6
Surat keterangan sehat dari dokter ;
Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
Rekomendasi dari organisasi profesi.
Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ;
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Rp 0,-/tahun.
6 hari kerja
Rp 0,-/tahun.
6 hari kerja
Rp 0,-/tahun.
6 hari kerja
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
30 IJIN PPRAKTEK
FISIOTERAPIS
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001
tentang Registrasi dan Izin Praktik
Fisioterapis
1
2
3
4
5
6
7
Foto kopi SIF yang masih berlaku
Foto kopi ijazah Fisioterapi
Surat keterangan sehat dari dokter ;
Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
Rekomendasi dari organisasi profesi.
Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ;
Surat keterangan adaptasi bagi lulusan luar negri
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
31 IJIN PPRAKTEK
PERAWAT GIGI
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1019/Menkes/SK/VII/2000.
tentang Registrasi dan Izin Kerja
1
2
Foto kopi SIPG yang masih berlaku
Foto kopi ijazah Perawat gigi
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
tentang Registrasi dan Izin Kerja
Perawat Gigi.
PERSYARATAN
3
4
5
6
7
4
Foto kopi KTP
Surat keterangan sehat dari dokter ;
Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
Rekomendasi dari organisasi profesi.
Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ;
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
32 IJIN PPRAKTEK
TERAPIS WICARA
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 867/Menkes/PER/VIII/2004
tentang Registrasi dan Praktik
Terapis Wicara
1
2
3
4
5
6
7
Foto kopi SITW yang masih berlaku
Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara
pendidikan terapis wicara
Surat keterangan sehat dari dokter ;
Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
Rekomendasi dari organisasi profesi.
Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ;
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
1. Persyaratan
2. Persyaratan
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Rp 0,-/tahun.
6 hari kerja
Rp 0,-/tahun.
6 hari kerja
Rp 0,-/tahun.
6 hari kerja
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
33 IJIN PPRAKTEK
AKUPUNKTUR
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 867/Menkes/PER/VIII/2004
tentang Registrasi dan Praktik
Terapis Wicara
1
2
3
4
5
Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara
pendidikan D III akupunktur
Surat keterangan sehat dari dokter ;
Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
Rekomendasi dari organisasi profesi.
Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ;
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
34 IJIN PPRAKTEK
BATRA
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003
tentang Penyelenggaraan
pengobatan Tradisional
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
1
2
3
4
5
Biodata pengobat tradisional
Foto kopi KTP
Surat keterangan kepala desa / lurah tempat praktek batra ;
Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
Rekomendasi dari Puskesmas setempat.
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
6
Rekomendasi dari kejaksaan kabupaten kota bagi batra
supranatural dan kantor depag bagi batra klasifikasi
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
1. Persyaratan
2. Persyaratan
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
Dinkes
pendekatan agama
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
35 IZIN PRAKTEK
BERSAMA BIDAN
36 IZIN PRAKTEK
BERSAMA PERAWAT
Menteri
kesehatan 1.
1. Keputusan
HK.02.02/MENKES/149/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan 2.
Praktik Bidan
3.
2. Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
4.
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 5.
Swasta
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Fotokopi ijin gangguan
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Proposal rencana jenis pelayanan
Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
6.
Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin
keahlian yang mempunyai SIP
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Struktur organisasi dan daftar ketenagaan
Fotokopi KTP dokter penanggungjawab
Surat keterangan sehat dari dokter;
Rekomendasi dari organisasi profesi
Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4
Rekomendasi Puskesmas setempat
Fotokopi KTP
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP
Denah Bangunan
Daftar Peralatan
6
7.
8.
9
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Fotokopi ijin gangguan
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Proposal rencana jenis pelayanan
Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Dilengkapi minimal 3 orang perawat yang memiliki SIPP
Struktur organisasi dan daftar ketenagaan
Fotokopi KTP dokter penanggungjawab
Pas foto penanggungjawab berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4
Rekomendasi Puskesmas setempat
Denah Bangunan
Daftar Peralatan
Rekomendasi dari organisasi profesi.
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
1.
2.
Proposal
Izin pendirian / Lokasi;
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Menteri
Kesehatan 1.
1. Peraturan
HK.02.02/MENKES/148/2010
Izin
dan
Penyelenggaraan
Praktik 2.
Perawat.
3.
2. Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
4.
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 5.
Swasta
37 IZIN PENDIRIAN BALAI 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
PENGOBATAN
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
6
7.
8.
9
Rp 180.000,-/tahun.
12 hari kerja
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
1. Persyaratan
2. Persyaratan no.7
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Rp 150.000,-/tahun.
12 hari kerja
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
1. Persyaratan
2. Persyaratan
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
Menteri
Kesehatan 3.
2. Peraturan
Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 4.
tentang
Izin
Praktik
dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
5.
Menteri
Kesehatan
3. Peraturan
HK.02.02/MENKES/148/2010
Izin 6.
dan
Penyelenggaraan
Praktik 7.
Perawat.
4. Keputusan Direktur Jendral
Bimkesmas Depkes Nomor
664/Binkesmas/ DJ/1987 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Pelayanan Medik Dasar
5. Perda Kabupaten Gunungkidul
8.
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
9.
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 10.
Swasta
11.
12.
13.
14.
15.
38 IZIN PENDIRIAN
RUMAH BERSALIN
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
1.
2.
Menteri
Kesehatan 3.
2. Peraturan
Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 4.
tentang
Izin
Praktik
dan 5.
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
6.
Menteri
Kesehatan
3. Peraturan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 7.
1986 Tentang Upaya Pelayanan 8.
Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang
9.
Bidang Medik.
Menteri
Kesehatan
4. Peraturan
HK.02.02/MENKES/148/2010
Izin 10.
dan
Penyelenggaraan
Praktik 11.
Perawat.
12.
Menteri
kesehatan 13.
5. Keputusan
HK.02.02/MENKES/149/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan 14.
Praktik Bidan
15.
6. Keputusan Direktur Jendral
Bimkesmas Depkes Nomor
16.
664/Binkesmas/ DJ/1987 tentang
17.
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
18.
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Pelayanan Medik Dasar
7. Perda Kabupaten Gunungkidul
19.
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
20
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
4
5
Fotokopi Izin Gangguan ( HO );
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Fotokopi Akte pendirian Badan Hukum ( bila pemohon adalah
Dinkes .
yayasan dan Badan )
Bagi pemohon perorangan lampiran pengalaman Kerja yang 3.
disahkan oleh instansi berwenang
4.
Izin Mendirikan Bangunan;
Surat Pengangkatan dokter sebagai penanggungjawab dari 5.
pemilik dilengkapi
Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
1). Fotokopi KTP.
2). Fotokopi Ijazah .
3). Surat Ijin Praktek.
4). Surat Pernyataan kesanggupan menjadi penanggungjawab.
5). Rekomendasi dari atasan bila yang bersangkutan
Pegawai Negeri
Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Struktur organisasi dan daftar ketenagaan dilengkapi Fotokopi
Ijazah dan surat
praktek dilokasi
balai pengobatan
sesuai
Fotokopi
Bukti ijinKepemilikan/
Persetujuan
Pemilik
Atas
Penggunaan
Tanah
dan atau bangunan
Surat
Pernyataan
Pengelolaan
Limbah minimal 5 ( lima )
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
6
7.
8.
9
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Rp 400.000,-/tahun.
12 hari kerja
Rp 500.000,-/tahun.
12 hari kerja
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Rekomendasi puskesmas setempat
Denah ruangan
Daftar peralatan
Surat Rekomendasi Puskesmas bahwa lokasi lebih
dari 500 meter dari fasilitas pemerintah
Study Kelayakan
Fotokopi akte pendirian badan hukum
Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan
lokasi
tersebut atas nama pemohon atau akte notaris
Izin Lokasi
Rekomendasi PERSI di Wilayah
Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di
Bidang Kesehatan
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan
Susunan organisasi
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
dalam dan bedah
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Surat Ijin Praktek tenaga kesehatan sesuai jenis pelayanan
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
Hasil pemeriksaan air minum,
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
Daftar tarif pelayanan
Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
Fotokopi Izin Gangguan
Izin Mendirikan Bangunan
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)
Surat Rekomendasi Puskesmas bahwa lokasi lebih
dari 500 meter dari fasilitas pemerintah
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
39 KLINIK RAWAT INAP
MEDIK DASAR
DASAR HUKUM
3
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 666/MENKES/SK/VI/2007
tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan
Medik Dasar
1.
2.
3
Menteri
Kesehatan 4.
3. Peraturan
Nomor : 920/Menkes/Per/XI/1986 5.
Tentang
Upaya
Pelayanan 6.
Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang
7.
Bidang Medik
8.
Menteri
Kesehatan 9.
4. Peraturan
Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007
tentang
Izin
Praktik
dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
10.
Menteri
Kesehatan 11.
5. Peraturan
HK.02.02/MENKES/148/2010
Izin 12.
dan
Penyelenggaraan
Praktik 13.
Perawat.
Menteri
kesehatan 14.
6. Keputusan
HK.02.02/MENKES/149/2010
15.
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
16.
7 Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 17.
098/Yanmed / RSKS / 1987 18.
tentang
Petunjuk
Pelaksanaan
Upaya
Pelayanan
Kesehatan
Swasta di Bidang Medik Khusus
bentuk
Pelayanan
Medik
19.
Spesialistik.
20
8. Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
40 IZIN PENDIRIAN
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1.
2004 tentang Praktik Kedokteran
RUMAH SAKIT TIPE D
2.
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 3.
2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
4.
Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang
5.
Bidang Medik
6.
Menteri
Kesehatan
4. Peraturan
Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 7.
tentang
Izin
Praktik
dan 8.
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
9.
Menteri
Kesehatan
5. Peraturan
HK.02.02/MENKES/148/2010
Izin
dan
Penyelenggaraan
Praktik
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
Study Kelayakan
Fotokopi akte pendirian badan hukum
Fotokopi sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan
lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris
penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik
Izin Lokasi
Rekomendasi PERSI di Wilayah
SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di
Bidang
Kesehatan
Dokumen
UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan
Susunan organisasi
Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis
dalam dan bedah
Surat Ijin Praktek tenaga kesehatan sesuai jenis pelayanan
Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah
Hasil pemeriksaan air minum,
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Rp 0,-/tahun.
12 hari kerja
Rp 850.000,-/tahun.
12 hari kerja
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6
7.
8.
9
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Daftar tarif pelayanan
Pengangkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
Fotokopi Izin Gangguan
Izin Mendirikan Bangunan
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)
Surat pernyataan bahwa lokasi lebih dari 1 kilometer dari
fasilitas pemerintah
Study Kelayakan
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Fotokopi akte pendirian badan hukum
Fotokopi sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
Izin Lokasi
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Rekomendasi PERSI di Wilayah
SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
Bidang Kesehatan
ke KPT oleh Dinkes
Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan
Susunan organisasi Rumah Sakit
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
dalam dan bedah
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
PERSYARATAN
3
dan
Penyelenggaraan
Perawat.
Praktik 10.
11.
Menteri
kesehatan
6. Keputusan
HK.02.02/MENKES/149/2010
12.
tentang Izin dan Penyelenggaraan 13.
Praktik Bidan
7. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik Khusus bentuk
Pelayanan Medik Spesialistik
16.
17.
18.
Fotokopi Izin Gangguan
Izin Mendirikan Bangunan
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
4.
Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang
5.
Bidang Medik
6.
Menteri
Kesehatan
4. Peraturan
Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 7.
tentang
Izin
Praktik
dan 8.
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Menteri
Kesehatan 9.
5. Peraturan
HK.02.02/MENKES/148/2010
Izin
dan
Penyelenggaraan
Praktik
Perawat.
10.
Menteri
kesehatan 11.
6. Keputusan
HK.02.02/MENKES/149/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan 12.
Praktik Bidan
13.
7. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang 14.
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
15.
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik Khusus bentuk
16.
Pelayanan Medik Spesialistik
17.
18.
8. Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
19.
42 IZIN PENDIRIAN
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
RUMAH SAKIT TIPE B
1.
2.
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Hasil pemeriksaan air minum,
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
Daftar tarif pelayanan
Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
41 IZIN PENDIRIAN
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1.
2004 tentang Praktik Kedokteran
RUMAH SAKIT TIPE C
2.
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 3.
2009 tentang Rumah Sakit
BIAYA
TATA CARA
5
4
Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan
Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah
14.
15.
8. Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 19.
Swasta
MEKANISME/PROSEDUR/
Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)
Study Kelayakan
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Fotokopi akte pendirian badan hukum
Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik
Dinkes .
Rp 1.300.000,-/tahun.
14 hari Kerja
Rp 2.075.000,-/tahun.
14 hari kerja
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
Izin Lokasi
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Rekomendasi PERSI di Wilayah
Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
Bidang Kesehatan
ke KPT oleh Dinkes
Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan
Susunan organisasi Rumah Sakit
6
7.
8.
Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal 9
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis
dalam dan bedah
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan
Denah situasi, bangunan, jaringan listri,aairdan dan air limbah
Hasil pemeriksaan air minu,
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
Daftar tarif pelayanan
Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
Fotokopi Izin Gangguan
Izin Mendirikan Bangunan
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)
Study Kelayakan
Fotokopi akte pendirian badan hukum
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 3.
2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
4.
Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang
5.
Bidang Medik
6.
Menteri
Kesehatan
4. Peraturan
Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 7.
tentang
Izin
Praktik
dan 8.
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
9.
Menteri
Kesehatan
5. Peraturan
HK.02.02/MENKES/148/2010
Izin
dan
Penyelenggaraan
Praktik 10.
Perawat.
11.
Menteri
kesehatan 12.
6. Keputusan
HK.02.02/MENKES/149/2010
13.
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
14.
7. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 15.
098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya
16.
Pelayanan Kesehatan Swasta di
17.
Bidang Medik Khusus bentuk
18.
Pelayanan Medik Spesialistik
8. Perda Kabupaten Gunungkidul
19.
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
43 IZIN PENDIRIAN
RUMAH SAKIT TIPE
A
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
TATA CARA
4
5
Fotokopi sertifikatanah ataus surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
lokasi tersebut atas namaemohon atau akte notaris
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
Izin Lokasi
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Rekomendasi PERSI di Wilayah
SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
Bidang Kesehatan
ke KPT oleh Dinkes
Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan
Susunan organisasi Rumah Sakit
Daftar ketenagaan medis, paramedis, dan non medis minimal
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis
dalam dan bedah
6
7.
8.
9
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan
Denah situasi, bangunan, jaringan listrik, air, dan air limbah
Hasil pemeriksaan air minu,
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
Daftar tarif pelayanan
Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
Fotokopi Izin Gangguan
Izin Mendirikan Bangunan
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
Dokumen Amdal
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1.
2.
2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 3.
2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan
4.
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
5.
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang 6.
Bidang Medik
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan 7.
Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 8.
tentang
Izin
Praktik
dan 9.
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
HK.02.02/MENKES/148/2010
Izin 10.
dan
Penyelenggaraan
Praktik 11.
Perawat.
6. Keputusan
Menteri
kesehatan 12.
13.
HK.02.02/MENKES/149/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan
14.
Praktik Bidan
Study Kelayakan
Fotokopi akte pendirian badan hukum
Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan
lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris
penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik
Izin Lokasi
Rekomendasi PERSI di Wilayah
Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di
Bidang Kesehatan
Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan
Susunan organisasi Rumah Sakit
Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis
dalam dan bedah
Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan
7. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 15.
098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang 16.
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
Fotokopi Izin Gangguan
Denah situasi, bangunan, jaringan listri,aairdan dan air limbah
Hasil pemeriksaan air minum
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
Daftar tarif pelayanan
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Rp 3.300.000,/ tahun.
14 hari kerja
KET.
NO
1
JENIS
DASAR HUKUM
PELAYANAN
2
3
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik Khusus bentuk
Pelayanan Medik Spesialistik
PERSYARATAN
17.
18.
8. Perda Kabupaten Gunungkidul
19.
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
44 IZIN PENDIRIAN
LABORATORIUM
KLINIK
1. Keputusan
Menteri
Kesehatan 1.
Nomor : 411 / Menkes /Per / III / 2.
3.
2010 Tentag Laboratorium Klinik
2. Perda Kabupaten Gunungkidul
4.
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 5.
Swasta
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
45 IZIN PENDIRIAN
APOTIK
1
PP No 51 tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian
2. Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor: 1332/Menkes/SK/X/2002
tentang Perubahan atas peraturan
Menteri kesehatan Nomor : 922/
Menkes/Per/X/1993 Tentang
Ketentuan Dan Tata Cara
Pemberian Izin Apotik.
1.
2.
3,
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
4
Izin Mendirikan Bangunan
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
Dokumen AMDAL
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
Proposasl
Fotokopi akte pendirian badan hukum bagi yayasan
loket pelayanan.
Surat pengangkatan dokter sebagai penanggungjawab dari 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pemilik
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Foto kopi KTP pemohon
Dinkes .
Fotokopi ijazah dokter, paramedis dan petugas administrasi
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
Fotokopi surat ijin praktek sesuai jenis ketenagaan
Rekomendasi puskesmas setempat
Fotokopi hasil pemeriksaan air minum bagi pemanfaatan air
selain dari Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)
Fotocopi
bukti
kepemilikan/persetujuan
pemilik
atas
penggunaan tanah dan atau bangunan
Fotokopi Izin Gangguan
Izin Mendirikan Bangunan
Denah lokasi
Surat pernyataan kesanggupan masing – masing tenaga
teknis
Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan
mutu
Data Kelengkapan peralatan
Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah/
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Proposal
Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) ;
Denah Lokasi dan bangunan ;
Ijazah Apoteker
Fotokopi
Bukti Pemilikan /Persetujuan Pemilik atas
penggunaan Tanah dan / atau Bangunan minimal 5 tahun;
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ), Apoteker
Pengelola Apotek ( APA ) dan atau Pemilik Sarana Apotek (
PSA );
Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama,
alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja (apabila ada)
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
Akte Pendirian Badan Hukum bagi yayasan
Akte Perjanjian Kerja sama Apoteker pengelola Apotik dengan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
pemilik sarana;
Asli atau salinan / Fotokopi daftar terperinci alat perlengkapan
apotik;
Surat Pernyataan dari Apoteker bahwa yang bersangkutan
tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak
mejadi APA di apotik lain;
Asli dan salinan / Fotokopi surat izin atasan bagi pemohon
pegawai negeri, anggota TNI / Polri dan pegawai instansi
pemerintah lainnya;
Surat Keterangan Sehat APA dari dokter pemerintah;
Fotokopi Ijin Gangguan;
Izin Mendirikan Bangunan
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
Rp 250.000,-/tahun.
12 hari kerja
Rp 350.000,-/tahun.
10 hari kerja
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
PERSYARATAN
3
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
46 IZIN PENDIRIAN TOKO 1. Keputusan
Menteri
Kesehatan 1.
Nomor:
1331/Menkes/SK/X/2002
OBAT
tentang Perubahan Atas Peraturan 2.
Menteri
Kesehatan
Nomor 3.
167/Kab/B.VIII/1972
tentang
4.
Pedagang Eceran Obat.
5.
2. Perda Nomor 2 Tahun 2003 tentang 6.
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
7.
Swasta
8.
9.
10.
11.
12.
47 IZIN PENDIRIAN OPTIK 1. Peraturan
Menteri
Kesehatan 1.
Nomor
113/Menkes/Per/IV/1979
Tentang Penyelenggaraan Optikal 2.
3.
2. Perda Nomor 2 Tahun 2003 tentang 4.
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
5.
Swasta
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
48 IZIN USAHA OBYEK
DAN DAYA TARIK
WISATA
1. Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 3 Tahun 2003
tentang Usaha Pariwisata.
4
Fotokopi Ijin Tempat Usaha;
Fotokopi Ijin Tanda Daftar Perusahaan;
Surat pernyataan dari PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang – undangan di bidang obat;
Surat Pemberitahuan kepada Kepala Puskesmas ;
Fotokopi hasil pemeriksan kualitas air minum ;.
Rekomendasi dari organisasi Profesi Ikatan sarjana Farmasi
Indonesia Wilayah terdekat
Rancangan papan nama apotik,surat pesanan,copy resep
Surat keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP
Surat pernyataan pengelolaan limbah
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
Proposal
Fotokopi akte pendirian badan hukum bagi yayasan / badan
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Surat
pengangkatan
Asisten
Apoteker
sebagai
penaggungjawab teknis
Denah dan lokasi
Daftar nama dan alamat Asiosten Apoteker
Foto copi Ijazah, dan Surat Ijin Kerja Asisten Apoteker
Surat Pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai
penanggungjawab teknis
Ijin Mendirikan Bangunan
Ijin Gangguan
Rekomendasi puskesmas setempat
Fotocopi
bukti
kepemilikan/persetujuan
pemilik
atas
penggunaan tanah dan atau bangunan
Daftar peralatan
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proposal
Akte pendirian perusahaan , jika permohonan atas nama usaha
dagang
Fotocopy KTP pemohon
Surat pernyataan kesanggupan
Surat pengangkatan refraksionis optisien ( RO ) sebagai
penanggungjawab dari pemilik
Surat Ijin Kerja RO
Rekomendasi Profesi
Rekomendasi GAPOPIN
Susunan personalia
Rekomendasi puskesmas setempat
Fotokopi hasil pemeriksaan air minum bagi pemanfaatan air
selain dari Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)
Fotocopi bukti kepemilikan / persetujuan pemilik atas
penggunaan tanah dan atau bangunan
Fotokopi Izin Gangguan
Izin Mendirikan Bangunan
Denah lokasi dan Bangunan
Daftar peralatan
Denah Bangunan
1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
1. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang disyahkan.
2. Fotokopi KTP/KWNI Keturunan (ganti nama).
3. Fotokopi bukti pemilikan hak atas tanah.
Rp 150.000,-/tahun.
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
10 hari kerja
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
7.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Rp 200.000,-/tahun.
10 hari kerja
Tidak dipungut biaya
1 s/d 5 hari kerja
2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
6
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
7.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Mengambil blangko (surat izin Usaha
kepariwisataan (SIUK) dan HO untuk diisi olh
pemohon, kemudian dimintakan rekomendasi
Dinas Kebudayaan
dan Pariwisata hanya
memberikan
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
49 IZIN USAHA SARANA
PARIWISATA
DASAR HUKUM
3
2. Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 4 Tahun 2003
tentang Retribusi Izin Usaha
Pariwisata.
1. Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 3 Tahun 2003
tentang Usaha Pariwisata.
2. Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 4 Tahun 2003
tentang Retribusi Izin Usaha
Pariwisata.
PERSYARATAN
4
4. Fotokopi IMB.
5. Fotokopi Izin Gangguan (HO).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan bagi Badan Usaha
Fotokopi KTP bagi usaha perorangan
Fotokopi bukti pemilikan hak atas tanah.
Fotokopi IMB.
Fotokopi Izin Gangguan (HO).
Fotokopi dok UKL/UPL/AMDAL
MEKANISME/PROSEDUR/
TATA CARA
5
dari Dians Kebudayaan dan Pariwisata ( Kasi
Bina Usaha Wisata) serta pengecekan di lokasi
dan diteruskan ke Kantor Pelayanan terpadu
untuk penerbitan Izin Gangguan (HO) dan
SIUK
Mengambil blangko (surat izin Usaha
kepariwisataan (SIUK) dan HO untuk diisi olh
pemohon, kemudian dimintakan rekomendasi
dari Dians Kebudayaan dan Pariwisata ( Kasi
Bina Usaha Wisata) serta pengecekan di lokasi
dan diteruskan ke Kantor Pelayanan terpadu
untuk penerbitan Izin Gangguan (HO) dan
SIUK
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
rekomendasi untuk
penerbitan
keterangan izin dan
pembayaran retribusi
di Kantor Pelayanan
Terpadu
Tidak dipungut biaya
1 s/d 5 hari kerja
Dinas Kebudayaan
dan Pariwisata hanya
memberikan
rekomendasi untuk
penerbitan
keterangan izin dan
pembayaran retribusi
di Kantor Pelayanan
Terpadu
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.
NO
1
JENIS
PELAYANAN
2
DASAR HUKUM
3
PERSYARATAN
MEKANISME/PROSEDUR/
4
TATA CARA
5
BIAYA
WAKTU
6
PENYELESAIAN
7
KET.