carpal tunnel syndrome

Ruti Devi Permatasari
030.09.218
CARPAL TUNNEL SYNDROME
IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
: Tn. DA
: Perempuan
: 48 tahun
: Islam
: Kecapi III
: Tamat SD
: Ibu Rumah Tangga
: Kawin
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di
Poliklinik penyakit saraf RSUP Fatmawati
tanggal 11 Juli 2014 pukul 11.00 WIB.
Keluhan Utama
Nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak 2
bulan yang lalu
Keluhan Tambahan
Pergelangan tangan kadang disertai dengan
kesemutan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik saraf RSUP Fatmawati
dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan kanan
sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien
dari 2 bulan yang lalu sampai sekarang tidak
bertambah, tetapi nyeri hanya makin bertambah
apabila pasien menggerakan pergelangan tangan
kanannya, seperti mengetik, melakukan gas pada
motor.
Pasien juga mengaku merasakan adanya kesemutan
pada jari-jari tangan, terutama pada telunjuk dan jari
tengah. Selain itu, pasien kadang merasakan jari-jari
tersebut melemah. Adanya rasa baal atau mati rasa
disangkal oleh pasien.
Demam dan rasa kaku pada pergelangan tangan
(-). Pasien pernah berobat ke dokter dan
mengalami sedikit perbaikan, namun beberapa
hari yang lalu, pasien pindahan rumah dan
mengangkat barang-barang berat, sejak itu
nyeri dan rasa kesemutan pasien bertambah
kembali.
Saat ini pekerjaan pasien adalah accounting dan
setiap hari pasien mengetik didepan komputer
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal yang serupa
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak
15 tahun yang lalu dan rajin meminum obat. Diabetes
mellitus (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang
serupa. Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi.
Diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki pekerjaan yang mengharuskan mengetik
komputer.
PEMERIKSAAN
Keadaan Umum
Kesadaran
Sikap
Koperasi
Keadaan Gizi
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
FISIK
: Tampak sakit sedang
: Compos Mentis, GCS: E4V5M6
: Duduk
: Kooperatif
: Cukup
: 130/80
: 80x/menit
: 36.5oC
: 20x/menit
Keadaan Lokal
Trauma stigmata : Pulsasi a. Carotis : teraba, kanan=kiri, regular
Perdarahan perifer
: capillary refill <2 detik
Columna Vertebralis : letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)
Kulit
: warna sawo matang, sianosis(-), ikterik (-), memar
(+)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,
perdarahan konjungtiva +/-, pupil bulat isokor,
diameter
3mm/3mm, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung
+/+
Telinga : Normotia +/+, perdarahan -/-, lapang -/-, secret -/Hidung : Deviasi septum -/-, epistaksis -/-, tidak terdapat massa pada cavum
nasi, secret -/Mulut
: bibir pucat - ,sianosis -, lidah kotor –
Tenggorok : Faring hiperemis -, tonsil T1-T1
Leher : bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran
KGB dan
tiroid
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
: ictus kordis tidak tampak
Palpasi
: ictus kordis teraba di ICS 5 linea
midklavikularis
sinistra
Perkusi
: batas kanan jantung di ICS 4 linea
sternalis
dekstra, batas kiri jantung di ICS
5 linea
midklavikularis sinistra 1 jari
kearah medial, batas
atas jantung di ICS 3
linea parasternalis sinistra
Auskultasi
: S1 dan S2 normal regular, murmur -, gallop –
Pemeriksaan Paru
Inspeksi
: pergerakan dada simetris pada statis dan
dinamis
Palpasi
: vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi
: perkusi di seluruh lapang paru sonor
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : datar, efloresensi -, venektasi –
Palpasi : supel, nyeri tekan -, hepar dan
lien
tidak teraba membesar
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran
Auskultasi : bising usus + normal 3x/menit
Pemeriksaan Ekstremitas
Atas
: akral hangat +/+, edema -/Bawah : akral hangat +/+, edema -/-
Tanda Rangsang
meningeal
Kaku kuduk : negatif
Lasequ : >70o/ >70o
Kernig
: >135o/
>135o
Brudzinski I : negative
Brudzinksi II : negative
Bicara
Afasia motorik : Afasia sensorik: Disatria : -
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah proyektil : negatif
Sakit kepala hebat
: negative
Papiel edem
: negatif
N. I (Olfaktorius)
Subjektif: normosmia +/+
N. II (Optikus)
Acies Visus : >4/60
(keterbatasan alat)
Visus Campus: Lihat warna : Funduskopi: tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Occulomotorius,
Trochelaris, Abdusen)
Kedudukan bola mata : Ortoposisi +/+
Pergerakkan bola mata
:
Ke nasal : normal
Ke temporal: normal
Ke nasal atas : normal
Ke temporal atas : normal
Ke temporal bawah: normal
Exophtlamus: -/Nystagmus: Tidak dilakukan maneuver
Dix
Hallpike
Bentuk pupil: bulat isokor, 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tidak langsung: +/+
Refleks akomodasi
+/+
Refleks konvergensi
: +/+
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut : +/+
Mengunyah
: +/+
Menggigit
: +/+
Refleks Kornea: +/+
Sensibilitas
muka:baik/baik
N. VII (Facialis)
Orbitofrontalis
:Gerakan saat
mengangkat alis dan mengerutkan
dahi simetris kanan-kiri
Orbikularis okuli : baik/baik simetris
Orbikularis oris : baik/baik simetris
Pengecapan lidah
: tidak
dilakukan
N. VIII (Vestibulokoklearis)
Detik arloji
: +/+
Suara berbisik
: +/+
Tes Schwabach : tidak
memanjang atau memendek
Tes Rinne
: Positif
(AC>BC)
Tes Webber : Tidak terdapat
lateralisasi
Vertigo : Tidak ada
Nystagmus: tidak ada
N. IX (Glossofaringeus) dan N. X
(Vagus)
Arkus faring
: arcus faring simetris
Berbicara
: tidak serah
Menelan
: baik
Refleks muntah : tidak dilakukan
Sensorik 1/3 belakang lidah: tidak
dilakukan
N. IX (Glossofaringeus) dan N. X
(Vagus)
Arkus faring
: arcus faring simetris
Berbicara
: tidak serah
Menelan
: baik
Refleks muntah : tidak dilakukan
Sensorik 1/3 belakang lidah
:
tidak dilakukan
N. XII (Hipoglossus)
Tremor lidah
:Artikulasi
:
jelas
Menjulurkan lidah : simetris
Anggota gerak
Ekstremitas superior
Motorik : 5555/5555
Sensoris : parestesi digiti
II,III/baik
Trofi
:eutrofi/eutrofi
Tonus : +/+
Refleks fisiologis
Biceps : +2/+2
Triceps : +2/+2
Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/-
Ekstremitas Inferior
Motorik : 5555/5555
Sensorik : baik/baik
Trofi
: eutrofi/eutrofi
Tonus : +/+
Refleks fisiologis
Patella : +2/+2
Achilles : +2/+2
Refleks Patologis
Babinsky
: -/Chaddock: -/Gordon : -/Schaeffer: -/Klonus patella: -/Klonus achilles: -/-
Koordinasi, gait dan
keseimbangan
Tandem gait
:Tes Romberg
: baik
Disdiadokokinesia
:baik
Jari-jari
:baik
Jari-hidung
: baik
Tumit-lutut
: baik
Rebound
phenomenon:baik
Fungsi luhur
Astereognosia: Apraxia : Afasia : Fungsi otonom
Miksi
: baik
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik
Keadaan Psikis
Intelegensia
: baik
Tanda regresi
: Demensia
:-
PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN
- Pemeriksaan rontgen regio pergelangan
tangan
- Cek kadar gula darah sewaktu
RESUME
Pasien laki-laki berusia 50 tahun datang ke
poliklinik saraf RSUP Fatmawati dengan keluhan
nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak 2
bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien dari
2 bulan yang lalu sampai sekarang tidak
bertambah nyeri, tetapi nyeri hanya makin
bertambah apabila pasien menggerakan
pergelangan tangan kanannya, seperti mengetik,
melakukan gas pada motor.
Pasien juga mengaku merasakan adanya
kesemutan pada jari-jari tangan, terutama pada
telunjuk dan jari tengah. Selain itu, pasien
kadang merasakan jari-jari tersebut melemah.
Adanya rasa baal atau mati rasa disangkal oleh
pasien. Demam dan rasa kaku pada pergelangan
tangan disangkal oleh pasien.
Pasien pernah berobat ke dokter dan
mengalami sedikit perbaikan, namun
beberapa hari yang lalu, pasien pindahan
rumah dan mengangkat barang-barang
berat, sejak itu nyeri dan rasa kesemutan
pasien bertambah kembali.
Saat ini pekerjaan pasien adalah accounting
dan setiap hari pasien mengetik didepan
komputer.
Pada pemeriksaan fisik generalis masih
dalam batas normal. Pada pemeriksaan
neurologis, pada digiti II dan III dextra
terdapat parestesia
DIAGNOSA KERJA
Diagnosis klinis
: parestesia digiti II,
III
dextra
Diagnosis etiologi : carpal tunnel syndrome
dextra
Diagnosis topis
: n. medianus
TATALAKSANA
Non medikamentosa:
- Istirahatkan pergelangan tangan diantara setiap
kegiatan
- Menggunakan elastic verban pada pergelangan
tangan dimalam hari
- batasi kegiatan tangan yang repetitive
Medikamentosa :
- Vitamin B kompleks 2x1
- Metil Prednisolon 3x8 mg
PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sannationam
: dubia ad bonam