universitas indonesia analisis praktik klinik keperawatan kesehatan
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN ULKUS KAKI DIABETIK DI RUANG RAWAT MELATI ATAS RSUP PERSAHABATAN JAKARTA KARYA ILMIAH AKHIR IRMA WAHYU CAHYA NINGSIH 0906564126 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS DEPOK JULI 2014 Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 UNIVERSITAS INDONESIA ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN ULKUS KAKI DIABETIK DI RUANG RAWAT MELATI ATAS RSUP PERSAHABATAN JAKARTA KARYA ILMIAH AKHIR Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar ners keperawatan IRMA WAHYU CAHYA NINGSIH 0906564126 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS DEPOK JULI 2014 i Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 ii Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 iii Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 KATA PENGANTAR Alhamdulillahirobbil’alamin, puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan karya ilmiah ini dengan baik. Penulisan karya ilmiah ners ini dilakukan sebagai persyaratan untuk mendapatkan gelar Sarjana Profesi Ners di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.Saya menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan tugas akhir ini, sangat sulit bagi saya untuk menyelesaikan tanpa bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada: 1) Bapak I Made Kariasa, SKp., MM, M. Kep., Sp. KMB, selaku dosen pembimbing yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam penyusunan karya ilmiah akhir ini; 2) Ibu Ns. Azhraini, S.Kep, selaku pembimbing klinik selama praktik di ruang rawat Melati Atas yang selalu memberikan dukungan dan arahan. 3) Ibu Ns. Fajar Tri Waluyanti M. Kep., Sp. Kep. An., IBLCL selaku koordinator mata kuliah praktik keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan yang telah memberikan banyak bantuan selama proses kuliah PKKMP. 4) Keluarga saya yang selalu setia memberikan bantuan luar biasa baik secara moril terlebih dalam hal materi yaitu Alm. Bapak, Ibu, Mas Karim, Adik Tika, Mbak Aini, dan Mas Imron; 5) Teman-teman Fakultas Ilmu Keperawatan angkatan 2009 dan Ekstensi 2011 yang telah memberikan dukungan baik secara moral maupun emosional dalam penyusunan karya ilmiah ini; 6) Teman-teman Mekarjaya yaitu Widya, Sita, Wina, Very, Fanuva, dan Pia yang selalu memberikan semangat dan canda tawa ketika saya menghadapi kesulitan dalam penyusunan karya ilmiah ini; iv Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Akhir kata, saya berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu.Semoga skripsi ini memberi manfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang keperawatan. Depok, 1 Juli 2014 Penulis v Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 vi Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 ABSTRAK Nama Program Studi Judul : Irma Wahyu Cahya Ningsih : Profesi Keperawatan : Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Ruang Rawat Melati Atas RSUP Persahabatan Jakarta Diabetes mellitus merupakah salah satu masalah kesehatan yang terjadi di daerah perkotaan. Salah satu komplikasi serius pada diabetes mellitus adalah ulkus kaki diabetik yang dapat mengakibatkan infeksi. Infeksi yang tidak tertangani dapat menyebar ke seluruh tubuh dan berakhir dengan kematian. Tujuan dari penulisan ini adalah untuk menganalisa intervensi keperawatan yang dapat diberikan pada pasien dengan ulkus kaki diabetik diantaranya pengontrolan glukosa darah, perawatan luka, dan perawatan kaki. Hasil dari intervensi pada pasien tersebut terbukti dapat meningkatkan kemampuan pasien dan keluarga dalam mengendalikan perburukan penyakit. Rekomendasi penulisan ini adalah agar perawat mengajarkan pengontrolan glukosa darah, perawatan luka, dan perawatan kaki kepada pasien dengan ulkus kaki diabetik untuk menurunkan risiko amputasi kaki. Kata kunci: keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan, pengontrolan glukosa darah, perawatan kaki, perawatan luka, ulkus kaki diabetik ABSTRACT Name Study program Title : Irma Wahyu Cahya Ningsih : Ners : Analysis clinical practice of urban health nursing in diabetic foot ulcer at Melati Atas Ward RSUP Persahabatan Jakarta Diabetes mellitus is one of the health problem in urban area. Diabetic foot ulcer has become one of the serious complication in diabetes mellitus which may cause an infection . The uncontrolled infection is probability spread systematically to all body parts, thus can be the leading cause of death. This article is aimed to analyze nursing intervention programmed to the patient with diabetic foot ulcer, those are blood glucose control, wound dressing, and diabetic foot care. The results proved that these nursing interventions effectively improve the patient’s and family’s ability to manage disease deterioration. It is recommended for the next writer to educate the patient about how to control blood glucose, wound dressing, and diabetic foot care in order to minimize the risk for lower limb amputation. Keyword: blood glucose control, diabetic foot care, diabetic foot ulcer, urban health nursing, wound dressing vii Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .................................................................................... HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ......................................... HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................... KATA PENGANTAR .................................................................................. HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ................. ABSTRAK .................................................................................................... ABSTRACT ................................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................. DAFTAR GAMBAR .................................................................................... DAFTAR TABEL ........................................................................................ DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................... 1.1. Latar Belakang ............................................................................ 1.2. Tujuan Penulisan ......................................................................... 1.3. Manfaat Penulisan ....................................................................... 1.4. Sistematika Penulisan ................................................................ i ii iii iv vi vii vii viii x xi xii 1 1 4 5 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.................................................................. 2.1. Konsep Diabetes Mellitus ............................................................. 2.1.1 Definisi Diabetes Mellitus .................................................. 2.1.2 Klasifikasi dan Etiologi Diabetes Mellitus ......................... 2.1.3 Faktor Risiko Diabetes Mellitus ......................................... 2.1.4 Patofisiologi Diabetes Mellitus .......................................... 2.1.5 Manifestasi Klinis ............................................................... 2.1.6 Komplikasi Diabetes Mellitus ............................................ 2.1.6.1 Komplikasi Akut .................................................... 2.1.6.2 Komplikasi Kronik ................................................. 2.1.7 Proses Keperawatan Diabetes Mellitus .............................. 2.1.7.1 Edukasi ................................................................... 2.1.7.2 Perencanaan Makan/ Terapi Nutrisi ....................... 2.1.7.3 Latihan Jasmani ...................................................... 2.1.7.4 Terapi Farmakologi ................................................ 2.2. Ulkus Diabetik ............................................................................. 2.2.1. Definisi Ulkus Diabetik ...................................................... 2.2.2. Klasifikasi Ulkus Diabetik ................................................. 2.2.3. Etiologi Ulkus Diabetik ..................................................... 2.2.4. Faktor Risiko Ulkus Diabetik ............................................ 2.2.5. Patofisiologi Ulkus Diabetik .............................................. 2.2.6. Proses Keperawatan Ulkus Diabetik ................................. 2.2.6.1 Pengkajian ............................................................. 2.2.6.2 Diagnosa Keperawatan ......................................... 2.2.6.3 Intervensi Keperawatan ........................................ 2.3. Mekanisme Terjadinya Ulkus Diabetik pada Pasien DM ............. viii 6 6 6 6 7 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 17 18 19 21 21 23 25 27 Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 BAB 3 TINJAUAN KASUS KELOLAAN ............................................... 3.1. Pengkajian ..................................................................................... 3.2. Analisa Data .................................................................................. 3.3. Prioritas Diagnosa ........................................................................ 3.4. Rencana Asuhan Keperawatan...................................................... 3.5. Evaluasi Keperawatan .................................................................. 33 33 46 50 51 58 BAB 4 ANALISIS SITUASI ..................................................................... 4.1. Analisis Kasus ............................................................................... 4.3. Analisis Intervensi dengan Penelitian Terkait .............................. 4.4. Alternatif Pemecahan yang Dapat Dilakukan ............................... 62 62 72 81 BAB 5 PENUTUP ....................................................................................... 5.1. Kesimpulan ................................................................................... 5.2. Saran ............................................................................................ 84 84 85 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 86 ix Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Perkembangan Ulkus ........................................................... Gambar 2.2. Pathway terjadinya ulkus kaki diabetik menurut Rieber (1999) 18 x Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 17 DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Klasifikasi Diabetes Mellitus ................................................... 8 Tabel 2.2. Klasifikasi status gizi berdasarkan IMT dan Brocca .............. 13 Tabel 2.3. Klasifikasi ulkus diabetik menurut Wagner-Meggit ................ 15 Tabel 2.4 Klasifikasi ulkus diabetik modifikasi Wagner ......................... 16 Tabel 2.5. Klasifikasi ulkus diabetik dari University of Texas ................ 16 Tabel 3.1 Pemeriksaan darah ................................................................... 35 Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan kultur MO dan Rest Aerob pus ................. 40 Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan kurva gula darah harian (KGDH) ............. 40 Tabel 3.4 Daftar terapi medikasi ............................................................. 41 Tabel 3.5 Daftar terapi insulin ................................................................ 42 Tabel 3.6 Analisa data ............................................................................. 43 xi Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Foto Kondisi Luka Lampiran 2 Rencana Asuhan Keperawatan Lampiran 3 Catatan Keperawatan Lampiran 4 Satuan Acara Penyuluhan Perawatan Kaki Diabetik Lampiran 5 Daftar Riwayat Hidup xii Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Diabetes mellitus (DM) merupakan salah satu penyakit degeneratif tidak menular yang jumlahnya terus meningkat dari tahun ke tahun terutama di daerah perkotaan. Masalah tersebut terutama disebabkan oleh gaya hidup yang cenderung kurang sehat. Jumlah penderita diabetes di dunia tahun 1994 sekitar 110,4 juta orang dan melonjak 1,5 kali lipat di tahun 2000 yaitu sebanyak 175,4 juta orang (Perkeni, 2011). International Diabetes Federation (IDF) menyatakan bahwa tahun 2005 di dunia terdapat 200 juta (5,1%) orang menderita diabetes dan di tahun 2011 terdapat 366 juta orang (IDF, 2011). WHO (2005) membuat perkiraan bahwa di tahun 2025 jumlah penderita diabetes akan membengkak menjadi 6,3%. Negara-negara seperti India, China, Amerika Serikat, Jepang, Indonesia, Pakistan, Bangladesh, Italia, Rusia, dan Brazil merupakan 10 negara dengan jumlah penduduk diabetes terbanyak (Depkes, 2007). Pada tahun 2000 di Indonesia terdapat 8,4 juta orang menderita DM dan menempati urutan keempat dalam prevalensi diabetes mellitus terbanyak di dunia (Perkeni, 2011). Secara epidemiologi, diperkirakan bahwa pada tahun 2030 prevalensi diabetes melitus di Indonesia mencapai 21,3 juta orang (Depkes RI, 2007; Diabetes Care, 2004). Sedangkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, diperoleh bahwa proporsi penyebab kematian akibat DM pada kelompok usia 45-54 tahun di daerah perkotaan menduduki ranking ke-2 yaitu 14,7% dan daerah pedesaan, DM menduduki ranking ke-6 yaitu 5,8% (Kementrian Kesehatan RI, 2012). Penelitian yang dilakukan oleh Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia yang bekerjasama dengan Bidang Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesehatan tahun 2006 menghasilkan data bahwa di daerah Depok prevalensi DM tipe 2 sebesar 14,7% sementara di Jakarta sebesar 12,1% dengan DM yang terdeteksi 3,8% dan yang tidak terdeteksi sebesar 7,3% 1 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 2 (Sudoyo, 2009). Berdasarkan data ini diketahui bahwa kejadian DM yang belum terdiagnosis masih cukup tinggi, hampir dua kali lipat dari jumlah kasus DM yang terdeteksi. Sementara prevalensi pasien DM di ruang rawat Melati Atas selama tujuh minggu (6 Mei-20 Juni 2014) sebanyak 30,1% dari total semua pasien yang dirawat. Hal ini menunjukkan bahwa diabetes merupakan penyakit yang sebagian besar dialami oleh masyarakat perkotaan yang perlu mendapat perhatian dari petugas kesehatan. Peningkatan jumlah penderita DM terutama disebabkan oleh jumlah penduduk yang meningkat, urbanisasi makin tak terkendali, gaya hidup kebarat-baratan (peningkatan jumlah restoran siap saji, teknologi canggih menimbulkan sedentary lifestyle, kurang gerak badan), meningkatnya pelayanan kesehatan hingga umur pasien diabetes menjadi lebih panjang (Suyono, 2010). Pola makan di daerah perkotaan telah bergeser ke pola makan tradisional yang mengandung banyak karbohidrat dan serat dari sayuran ke pola makan kebarat-baratan dengan komposisi makanan yang terlalu banyak mengandung kolesterol, protein, lemak, gula, garam, dan mengandung sedikit serat. Komposisi makanan seperti ini terutama terdapat pada makanan siap saji yang akhir-akhir ini digemari terutama oleh anak-anak muda (Sudoyo et all, 2009). Berbagai masalah kesehatan lain timbul akibat komplikasi dari diabetes mellitus diantaranya munculnya luka yang sulit sembuh, gangren kaki, penyakit jantung, gagal ginjal, gangguan penglihatan hingga kebutaan. Ulkus kaki diabetik merupakan masalah kesehatan yang sering menyertai diabetes mellitus. Hal ini disebabkan karena menderita DM dalam jangka waktu yang lama dapat mengalami komplikasi neuropati dan angiopati. Kondisi tersebut mengakibatkan kemampuan untuk merasakan adanya sensasi terutama dibagian distal tubuh berkurang terutama bila terjadi trauma mekanik sehingga timbullah luka tanpa disadari. Menurut data dari The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease sebanyak 15% penderita DM di Amerika Serikat menderita ulkus kaki diabetik dan 12-14% diantaranya memerlukan amputasi (American Medical Association, 2000; Amstrong, 2008; Frykberg, 2002; Stillman, 2008). Separo lebih amputasi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 non trauma merupakan akibat dari komplikasi ulkus diabetik dan disertai dengan tingginya angka mortalitas, reamputasi dan amputasi kaki kontralateral. Bahkan setelah hasil perawatan penyembuhan luka bagus, angka kekambuhan diperkirakan sekitar 66%, dan risiko amputasi meningkat sampai 12% (Frykberg, 2002; Jones, 2007). Di Indonesia prevalensi penderita ulkus kaki diabetik sekitar 15%, angka amputasi 30%, dan merupakan alasan perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk diabetes mellitus. Menurut data Perkeni (2009) angka kematian karena ulkus mencapai 17-23%. Angka kematian satu tahun paska amputasi berkisar 14,8% dan meningkat pada tiga tahun paska amputasi 37% dengan ratarata umur pasien hanya 23,8 bulan paska amputasi. Ulkus diabetik yang tidak ditangani dengan benar merupakan sumber infeksi yang dapat menyebar ke seluruh organ tubuh yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian. Penatalaksanaan ulkus diabetik sangat penting untuk mengurangi risiko infeksi dan amputasi, memperbaiki kualitas hidup, serta mengurangi biaya pemeliharaan kesehatan. Dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa perkembangan ulkus diabetik dapat dicegah (Frykberg, 2002). Oleh karena itu tindakan keperawatan yang dapat dioptimalkan untuk mencegah perburukan ulkus diabetik adalah pengontrolan glukosa darah dan perawatan luka yang efektif dan efisien. Hal ini sesuai dengan pernyataan Brem, Sheehan, dan Boulton (2014) yang telah membuat protokol penanganan ulkus kaki diabetik diantaranya adalah pengontrolan kadar glukosa darah, debridement surgical, pemberian antibiotik untuk pengendalian infeksi, moist-woud environment, dan penatalakasanaan dengan growth factor serta terapi seluler jika luka tidak sembuh selama 2 minggu. Ulkus diabetik yang tidak dirawat dengan benar merupakan sumber infeksi yang dapat menyebabkan kematian pasien. Kadar glukosa darah yang tinggi akan menghambat proses penyembuhan luka karena oksigenasi yang buruk, berkurangnya kemampuan sel darah putih dalam memfagosit bakteri, serta meningkatnya invasi bakteri ke area luka. Oleh karena itu, perawat dapat Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 melakukan edukasi manajemen diet untuk mengontrol kadar glukosa darah pasien dan memberikan perawatan luka secara berkala untuk meminimalkan terjadinya perburukan ulkus diabetik. Seperti yang diungkapkan oleh Damayanti (2012) bahwa edukasi telah menjadi komponen penting dari manajemen diabetes sejak tahun 1930 dan semakin diakui sebagai bagian integral dari manajemen penyakit kronis. Karya ilmiah ini akan menganalisis proses keperawatan yaitu manajemen diet dan perawatan luka yang telah diberikan pada pasien ulkus kaki diabetik di ruang rawat Melati Atas RSUP Persahabatan. 1.2. Tujuan Penulisan 1.2.1 Tujuan Umum Penulisan Karya Ilmiah Akhir-Nurse (KIA-N) ini bertujuan untuk menggambarkan analisis asuhan keperawatan pada Tn. R dengan ulkus kaki diabetik di ruang rawat Melati Atas RSUP Persahabatan, Rawamangun, Jakarta Timur. 1.2.2 Tujuan Khusus a. Melakukan analisis masalah keperawatan terkait dengan kasus ulkus kaki diabetik pada pasien diabetes mellitus tipe 2 dan konsep Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan b. Melakukan asuhan keperawatan kepada pasien kelolaan dengan masalah ulkus kaki diabetik c. Melakukan analisis proses keperawatan pengontrolan glukosa darah, perawatan luka, edukasi perawatan kaki pada pasien ulkus kaki diabetik dengan konsep dan penelitian terkait 1.3. Manfaat Penulisan 1.3.1 Bagi Pelayanan Keperawatan Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan inspirasi kepada para perawat untuk lebih memodifikasi lagi dalam menyusun asuhan keperawatan, khususnya dalam memberikan intervensi keperawatan kepada penderita ulkus kaki diabetik. Intervensi tersebut dilakukan sesuai dengan penelitian yang sudah ada. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 1.3.2 Bagi Pendidikan Keperawatan Hasil penulisan ini diharapkan mampu meningkatkan kualitas pembelajaran dan mengembangkan ilmu yang berkaitan dengan sistem metabolik endokrin khususnya mengenai penyakit ulkus kaki diabetik sehingga diharapkan dapat menurunkan angka kejadian amputasi dengan cara memasukkan kedalam sub bab mata kuliah sistem metabolik endokrin. 1.3.3 Bagi Penulis Selanjutnya Hasil penulisan ini diharapkan dapat menjadi dasar untuk melakukan intervensi keperawatan yang serupa dengan kasus yang lain sesuai dengan penelitian terbaru. 1.4. Sistematika Penulisan Karya Ilmiah Akhir-Nurse ini terdiri dari 5 bab. Pada bab 1 dijelaskan mengenai latar belakang dipilihnya kasus ulkus kaki diabetik sebagai kasus keloaan utama dengan menampilkan prevalensi diabetes mellitus dan ulkus kaki diabetik di seluruh dunia, Indonesia, dan ruang rawat Melati Atas RSUP Persahabatan, tujuan dan manfaat penulisan. Bab 2 berisi konsep mengenai diabetes mellitus, ulkus kaki diabetik, serta mekanisme timbulnya luka/ ulkus pada pasien diabetes mellitus. Bab 3 berisi laporan kasus pasien kelolaan. Bab 4 mengenai analisis masalah ulkus kaki diabetik dengan konsep terkait KKMP dan analisis intervensi manajemen diet, perawatan luka dan perawatan kaki sebagai penatalaksaan ulkus kaki diabetik. Bab 5 berisi kesimpulan akhir dari laporan karya ilmiah ini. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) merupakan suatu proses koordinasi dan integrasi sumber daya keperawatan dengan menerapkan proses keperawatan komunitas. KKMP juga diajarkan di lingkungan pendidikan perguruan tinggi untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan dan pelayanan pada pasien komunitas. Proses keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan bertujuan untuk mencegah masalah keperawatan masyarakat di daerah perkotaan. Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan adalah mata ajar yang berfokus pada pemahaman mahasiswa terhadap multidimensial perkotaan dengan menekankan pada permasalahan kesehatan perkotaan, dan faktor yang mempengaruhi masalah individu, kelompok dan masyarakat yang utama pada perkotaan, dan metode pemberdayaan masyarakat kota dengan pendekatan lintas program dan lintas sektoral. Kota adalah sistem jaringan kehidupan manusia yang ditandai oleh strata sosial ekonomi yang heterogen serta corak matrialistis (Bintarto, 1984). Kota berperan besar dalam menyediakan lapangan pekerjaan, pusat budaya dan teknologi, pusat industri, dan tempat untuk meningkatkan pendapatan (State of theenvironment and policy retrospective, 2002). Perkembangan zaman serta keadaan demografi suatu perkotaan sangat mempengaruhi masalah kesehatan pada lingkungan tersebut. Perkembangan tersebut meliputi banyaknya pembangunan gedung-gedung bertingkat, pusat perbelanjaan, dan padatnya trasnportasi. Fenomena ini juga terjadi kota Jakarta yang merupakan salah satu megacity di Asia. Perkembangan kota yang semakin pesat ini mempengaruhi kesehatan lingkungan yang ada di daerah perkotaan. Kesehatan lingkungan adalah inti dari kesehatan masyarakat. WHO (2008) mendefiniskan kesehatan lingkungan meliputi faktor fisik, kimia, dan biologi di luar manusia serta mempengaruhi perilaku manusia, menekankan analisis dan kontrol faktor-faktor lingkungan yang berpotensi memengaruhi kesehatan (Achmadi, 2010). Kesehatan lingkungan meliputi delapan area yaitu. 6 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 7 gaya hidup, risiko kerja, kualitas udara, kualitas air, rumah tempat tinggal, kualitas makanan, kontrol sampah, dan risiko radiasi (McEwen & Nies, 2007). 2.2 Konsep Diabetes Mellitus 2.2.1 Definisi Diabetes Mellitus Diabetes berasal dari bahasa Yunani yang berarti “mengalirkan atau mengalihkan” (siphon). Mellitus berasal dari bahasa Latin yang bermakna manis atau madu. Penyakit diabetes mellitus dapat diartikan individu yang mengalirkan volume urin yang banyak dengan kadar glukosa tinggi (Corwin, 2007). Menurut American Diabetes Association (ADA, 2007) diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. WHO mengklasifikasikan diabetes mellitus sebagai kadar gula darah sewaktu yang lebih dari 200 mg/dL, gula darah puasa lebih dari 126 mg/dL (Black & Hawks, 2009). 2.2.2 Klasifikasi Diabetes Mellitus Tabel 2.2 berikut menjelaskan klasifikasi yang diperkenalkan oleh American Diabetes Association (2007). Tabel 2.1 Klasifikasi Diabetes Mellitus Tipe I (IDDM) II (NIDDM) Karakteristik Defisiensi insulin absolut. Resistensi insulin, defisiensi insulin III Diabetes tipe lain IV Diabetes gestasional/ kehamilan. Biasanya terjadi pada trimester kedua atau ketiga Etiologi Imunologi dan idiopatik Obesitas, kurangnya aktivitas fisik/ olahraga, usia > 30 tahun, diet tinggi lemak rendah Penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, obat/ zat kimia, infeksi, sindrom Down Peningkatan kebutuhan metabolic Terapi Insulin Diet, olahraga, hipoglikemik agen Bergantung penyebab Diet, agen hipoglikemik Sumber: Corwin, 2009; Brunner & Suddarth, 2005; Price, 2006; WHO, 2009 . 2.2.3 Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus Gejala khas diabetes mellitus dikenal dengan sebutan 3 P yaitu poliuria (peningkatan pengeluaran urin) karena air mengikuti glukosa yang keluar melalui Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 8 urin (glikosuria), polifagia (peningkatan rasa lapar) akibat keadaan pasca absortif yang kronis, katabolisme protein dan lemak, kelaparan relatif, polidipsi (peningkatan rasa haus) akibat volume urin yang sangat besar dan keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien konsentrasi plasma yang hipertonik sehingga menstimulasi hormon antidiuretik/ vasopressin dan menimbulkan rasa haus (Price, & Wilson, 2006). Gejala lain pada diabetes mellitus diantaranya peningkatan angka infeksi akibat peningkatan konsentrasi glukosa di sekresi mukus, gangguan fungsi imun, dan penurunan aliran darah, gangguan penglihatan, parestesia atau abnormalitas sensasi, kandidiasis vagina (Corwin, 2009). 2.2.4 Faktor Risiko Diabetes Mellitus Faktor risiko diabetes mellitus dibedakan menjadi dua yaitu faktor risiko yang dapat diubah dan faktor risiko yang tidak dapat diubah. Faktor risiko yang dapat diubah diantaranya obesitas, kebiasaan merokok, kurang aktivitas fisik, kebiasaan minum alkohol, stress, pola makan rendah serat dan tinggi lemak. Faktor risiko yang tidak dapat diubah diantaranya usia, faktor genetik, jenis kelamin, berat badan lahir rendah (Goldstein, 2008). a. Obesitas Obesitas sering dihubungkan dengan resistensi insulin. Pada obesitas sentral, terjadi resistensi insulin di hati yang mengakibatkan peningkatan asam lemak bebas yang menyebabkan gangguan metabolisme glukosa. Perempuan yang IMT nya ≥ 35 berisiko 40 kali lipat menderita diabetes (Goldstein, 2008). b. Kebiasaan merokok Rokok dapat meningkatkan radikal bebas yang dapat merusak sel beta pankreas di dalam tubuh (Susilo, 2011). Goldstein (2008) menyatakan bahwa kebiasaan merokok >14 batang per hari meningkatkan risiko penyakit diabetes sebesar 30%. c. Kurang aktifitas fisik Pada DM tipe 2, latihan jasmani dapat memperbaiki kendali glukosa secara menyeluruh. Angka kesakitan dan kematian pada diabetisi yang aktif 50% lebih rendah dibanding mereka yang santai (Sudoyo, 2010). Setelah 10-40 menit Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 9 latihan, glukosa darah yang digunakan oleh sel-sel otot yang aktif meningkat 7-20 kali lipat (Copstead & Banasic, 2000). d. Kebiasaan minum alkohol Alkohol yang masuk ke dalam tubuh akan dipecah menjadi asetat yang dapat menyebabkan proses pembakaran kalori terhambat sehingga berat badan meningkat (Copstead & Banasic, 2000). e. Pola makan Goldstein (2008) menyatakan bahwa diet tinggi serat menurunkan risiko diabetes mellitus. Sementara kebiasaan makan tinggi lemak, gula, kolesterol dapat menyebabkan obesitas sehingga risiko berkembangnya DM meningkat. f. Stress Saat stress tubuh mengeluarkan hormon kortikosteroid dan katekolamin yang akan meningkatkan produksi glukosa darah (Copstead & Banasic, 2000). Namun kadar glukosa yang terus dipicu tinggi karena stress berkepanjangan dan tidak diimbangi dengan aktivitas fisik akan meningkatkan risiko DM (Nurrahmi, 2012). g. Usia Usia ≥ 60 tahun berisiko menderita DM karena terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal (Sudoyo, 2010). Goldstein (2008) menyatakan bahwa sekitar 50% penderita DM tipe berusia lebih dari 60 tahun. h. Faktor genetik Risiko seorang anak menderita DM adalah 15% bila salah satu orang tuanya menderita DM, dan kemungkinan 75% bila kedua orang tuanya menderita DM (Ditjen PP & PL, 2008). i. Jenis kelamin Wanita lebih berisiko menderita DM karena secara fisiko memiliki peluang peningkatkan indeks masa tubuh yang lebih besar dan siklus hormonal. Selain itu pada wanita hamil terjadi ketidakseimbangan hormonal sehingga dapat terjadi peningkatan metabolisme. Tubuh tidak mampu menerima langsung asupan kalori sehingga terjadi peningkatan kadar glukosa darah saat hamil (Damayanti, 2010). Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 10 2.2.5 Komplikasi Diabetes Mellitus 2.2.5.1 Komplikasi Akut Diabetes Mellitus Ketoasidosis diabetik ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dL) disertai dengan adanya tanda dan gejala asidosis, dehidrasi, plasma keton (+) kuat (Perkeni, 2011). Pada KAD kadar glukosa darah meningkat dengan cepat sehingga menghasilkan benda keton yang diakumulasi dalam darah (ketosis) dan diekskresikan melalui urin (ketonuria) serta menyebabkan bau napas seperti buah (Black & Hawks, 2009; Corwin, 2009; Price & Wilson, 2006). Peningkatan produksi keton menyebabkan asidosis metabolik dengan pH turun dibawah 7,3. Glukosuria dan ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhir dehidrasi dan kehilangan elektrolit (Price & Wilson, 2006). HHNK merupakan komplikasi akut yang sering dijumpai pada penderita DM Tipe 2 (Corwin, 2009; Price & Wilson, 2006). Tanda dan gejala HHNK diantaranya hiperglikemia berat (600 – 2000 mg/dL), hiperosmolaritas, diuresis berat, dan dehidrasi berat (Black & Hawks, 2009; Corwin, 2009; Price & Wilson, 2006), rasa haus yang hebat, defisit kalium yang parah, dan pada sekitar 15-20% pasien terjadi koma dan kematian. Perbedaan utama antara HHNK dan KAD adalah pada HHNK tidak terdapat ketosis (Price & Wilson, 2006). Komplikasi selanjutnya adalah hipoglikemia. Pasien dikatakan hipoglikemia apabila kadar gula darah dalam tubuh kurang dari 60 mg/dL (Perkeni, 2011). Gejala hipoglikemia diantaranya berkeringat, gemetar, takikardia, tremor, sakit kepala, lemas, rasa lapar, pucat, tidak mampu berkonsentrasi, pandangan kabur, kebingungan, letargi, penurunan kesadaran) (Black & Hawks, 2009; Price & Wilson, 2006). 2.2.5.2 Komplikasi Kronik Diabetes Mellitus a. Komplikasi mikroangiopati (mengenai pembuluh darah kecil) Komplikasi mikroangiopati terdiri dari retinopati, nefropati, dan neuropati. Retinopati disebabkan karena hipoksia kronik akibat kekentalan darah yang cukup tinggi sehingga menyebabkan kebutaan (Corwin, 2009). Nefropati diabetik disebabkan karena nefron-nefron pada ginjal bekerja terlalu keras untuk Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 11 menyaring darah yang terlalu pekat pada penderita diabetes mellitus (Black & Hawks, 2009). Neuropati diabetik disebabkan hipoksia kronis sel-sel saraf sehingga menjadi demielinisasi. Demielinisasi menyebabkan perlambatan hantaran saraf dan berkurangnya sensitivitas (Corwin, 2009). Saat akson dan dendrit pada saraf tidak mendapat cukup nutrisi transmisi impuls menjadi lambat (Black & Hawks, 2009). b. Komplikasi makroangiopati (mengenai pembuluh darah besar) Komplikasi makrovaskuler terutama terjadi akibat aterosklerosis (pengerasan arteri). Makroangiopati pada diabetes akan menyerang pembuluh-pembuluh darah besar seperti penyakit arteri koroner, pembuluh darah otak (stroke), serta dapat mengakibatkan insufisiensi vaskuler perifer yang disertai klaudikasio intermitten dan gangren pada ekstrimitas (Black & Hawks, 2009; Corwin, 2009; Price & Wilson, 2006). 2.2.6 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus 2.2.6.1 Edukasi Beberapa materi edukasi yang diberikan pada pasien DM adalah konsep tentang penyakit DM, penatalaksanaan DM, diet nutrisi, pencegahan dan penanganan komplikasi akut dan kronik, pencegahan luka dan perawatan kaki, monitoring kadar gula darah, latihan jasmani, obat hipoglikemik oran dan pengenalan insulin (Gultom, 2012). 2.2.6.2 Perencanaan Makan/ Terapi Nutrisi Prinsip diet diabetes adalah 3 J yaitu tepat jenis (makanan rendah kalori), tepat jumlah (sesuai dengan kebutuhan kalori yang dianjurkan), dan tepat jadwal (3x makan utama pagi 20%, siang 30%, sore 25%, dan 2x makan selingan) (Sudoyo, et all, 2009). Standar yang digunakan untuk komposisi makanan adalah karbohidrat (60-70%) dari total kebutuhan kalori, protein (10-15%) lemak (2025%) (Sudoyo, 2009). Penentuan status gizi dapat dipakai Indeks Massa Tubuh (IMT) atau rumus Brocca. IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi badan (dalam meter) kuadrat. Penentuan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 12 status gizi berdasarkan rumus Brocca pertama-tama dilakukan perhitungan berat badan ideal berdasarkan rumus: Berat badan ideal (BBI kg) = (TB cm - 100) – 10% (1) Untuk laki-laki < 160 cm, wanita < 150 cm, perhitungan BBI tidak dikurangi 10%. Penentuan status gizi dihitung dari: (BB aktual : BBI) x 100% (2) Menentukan kebutuhan kalori berdasarkan rumus Brocca: Laki-laki: BBI (kg) x 30 kalori/ hari Perempuan: BBI (kg) x 25 kalori/ hari (3) Tabel 2.2 Klasifikasi status gizi berdasarkan IMT dan Brocca Klasifikasi Berat badan kurang Berat badan normal Berat badan lebih dengan risiko IMT < 18,5 18,5 – 22,9 ≥ 23,0 23 – 24,9 Obesitas I 25 – 29,9 Obesitas II ≥ 30 Sumber: Perkeni, 2002 dalam Sudoyo, 2009 Brocca BB < 90% BBI BB 90 – 110% BBI BB 110 – 120% BBI BB > 120% BBI 2.2.6.3 Latihan jasmani Prinsip latihan jasmani bagi penderita DM diantaranya jumlah olahraga perminggu sebaiknya dilakukan dengan teratur 3-5x per minggu dengan intensitas ringan dan sedang (60 - 70% maximum heart rate) selama 30 – 60 menit. Jenis latihan jasmani misalnya jalan, jogging, berenang, dan bersepeda. Untuk menentukan intensitas latihan, dapat digunakan Maximum Heart Rate (MHR) yaitu 220 – umur/ menit. Setelah MHR didapatkan, dapat ditentukan Target Heart Rate sebesar 60 – 70% dari MHR (Sudoyo, 2009). 2.2.6.4 Terapi Farmakologi a. Obat Hipoglikemik Oral (OHO), diklasifikasikan berdasarkan cara kerjanya yaitu (Guven, Kuenzi, Matfin, 2004; Sudoyo, 2009): Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 13 1) Pemicu sekresi insulin: Sulfonilurea (Chlorpropamide, Acetohexamide, Tolbutamide, Glibenclamide, Glipizide, Glicazide, Glimepiride), Glinid (Repaglinid, Nateglinid). Dikonsumsi setelah makan 2) Penambah sensitivitas terhadap insulin: Biguanid/ Metformin (diminum bersama/ sesudah makan, Glitazone/ Thiazolidindone (Rosiglitazone, Pioglitazone). Pemberian tidak bergantung pada jadwal makan. 3) Penghambat absorpsi glukosa: Acarbose/ Glucobay. Dikonsumsi pada suapan pertama. b. Terapi Insulin Preparat insulin dapat dikelompokkan ke dalam tiga kategori utama berdasarkan awitan, puncak, dan durasi kerja: 1) Short-acting insulin (insulin reguler). Awitan kerja human insulin regular adalah ½ hingga 1 jam; puncaknya 2 hingga 3 jam; durasi kerjanya 4 hingga 6 jam biasanya diberikan 20-30 menit sebelum makan. Contoh: Novorapid, Humulin R, Actrapid. 2) Intermediate-acting insulin. Awitan kerja 3 hingga 4 jam, puncaknya 4-12 jam, durasi kerjanya 16-20 jam. Contoh Lente, NPH, Humulin N. Biasanya diberikan sesudah makan. 3) Long-acting insulin. Awitan kerja 6 hingga 8 jam, puncaknya 12-16 jam, durasi 20-30 jam. Contoh Ultralente, Lantus. Digunakan terutama untuk mengendalikan kadar glukosa darah puasa. 2.3 2.3.1 Ulkus Diabetik Definisi Ulkus Diabetik Ulkus diabetik adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke dalam dermis, yang biasanya terjadi di telapak kaki (Jones, 2007). Ulkus diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob (Misnadiarly, 2006). Ulkus diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 14 kulit atau selaput lendir yang proses timbulnya dimulai dari cedera jaringan lunak, pembentukan fisura antara jari kaki atau daerah kulit yang kering atau pembentukan kalus (Smeltzer & Bare, 2002). 2.3.2 Klasifikasi Ulkus Diabetik Menurut berat ringannya lesi dan kedalaman luka, ulkus diabetik dibagi menjadi enam derajat menurut Wagner-Meggit (dalam Frykberg, 2002; Stillman, 2008). Tabel 2.3 Klasifikasi ulkus diabetik menurut Wagner-Meggit Derajat Keterangan Tidak ada luka terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan terdapat deformitas atau selulitis. 1 Ulkus superfisial terbatas pada kulit (partial atau full thickness) 2 Ulkus meluas sampai ligamen, tendon, kapsula sendi atau fascia dalam tanpa abses atau osteomielitis 3 Ulkus dalam dengan abses, osteomielitis, atau sepsis sendi 4 Gangren yang terbatas pada kaki bagian depan atau tumit 5 Gangren yang meluas meliputi seluruh sendi kaki Sumber: Frykberg, 2002; Stillman, 2008 0 Sementara penelitian oleh Goodridge (2003) memakai sistem klasifikasi modifikasi dari Wagner yang dikutip dari Browne & Sibbald (1999) yaitu sebagai berikut: Tabel 2.4 Klasifikasi ulkus diabetik modifikasi Wagner Derajat 0 Keterangan Tidak ada luka terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan terdapat deformitas atau lesi pre ulseratif 1 Ulkus superfisial terbatas pada kulit 2A Ulkus meluas sampai ligamen, tendon, tulang, kapsula sendi 2B Sama seperti di atas plus infeksi, selulitis 3A Abses dalam dengan atau tanpa selulitis 3B Osteomililitis dengan atau tanpa selulitis 4 Gangren jari kaki atau kaki depan 5 Gangren seluruh kaki Sumber: Goodridge (2003). A Comparison of health-related quality of life in adults with current and healed diabetic foot ulcers. Dissertation Guideline The Infectious Disease of America mengelompokkan kaki diabetik yang terinfeksi dalam beberapa kategori, yaitu mild (terbatas hanya pada kulit dan jaringan subkutan); moderate (lebih luas atau sampai jaringan yang lebih dalam); Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 15 severe (disertai gejala infeksi sistemik atau ketidakstabilan metabolik) (Doupis, 2008). Sementara University of Texas membagi ulkus diabetik berdasarkan dalamnya ulkus dan membaginya lagi berdasarkan adanya infeksi atau iskemi. Setiap tingkatan dibagi menjadi 4 stadium, meliputi (A) luka bersih, (B) luka iskemik, (C) luka terinfeksi non iskemik, (D) luka terinfeksi dan iskemik. Tabel 2.5 Klasifikasi ulkus diabetik dari University of Texas Derajat Keterangan 0 1 Pre atau post ulserasi Luka superficial yang mencapai epidermis atau dermis atau keduanya tetapi belum menembus tendon, kapsul sendi atau tulang 2 Luka menembus tendon atau tulang tetapi belum mencapai tulang atau sendi 3 Luka menembus tulang atau sendi Sumber: Doupis, 2008. Classification, diagnosis, and treatment of diabetic foot ulkus, wound. Gambar 2.1 Perkembangan Ulkus Sumber: Maggiore, 1991. Infection in diabetic foot. Gambar (A) Pembentukan plak keratin keras sebagai kalus, (B) kerusakan jaringan jauh di dalam kalus, (C) ruptur permukaan kavitas, terbentuk ulkus (D) blokade ulkus oleh keratin, bakteri terperangkap, infeksi berkembang (E) ulkus menembus tulang, risiko osteomielitis. 2.3.3 Patofisiologi Ulkus Diabetik Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetik adalah neuropati, angiopati (iskemik), dan infeksi (Sapico, 2007). Rieber dalam Abad (2012) Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 16 membuat trias patofisiologi dari ulkus kaki diabetik diantaranya adalah neuropati perifer, deformitas kaki, serta trauma pedis minor yang dapat dilihat pada gambar 2.2. Faktor lingkungan, yaitu adanya trauma akut maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda tajam, dan sebagainya) merupakan faktor yang memulai terjadinya ulkus. Penderita DM yang kadar glukosa darahnya tidak terkendali akan terjadi neuropati akibat penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang (Frykberg, 2002). Kadar glukosa yang tidak terregulasi meningkatkan kadar advanced glycosylated end product (AGE) yang terlihat pada molekul kolagen yang mengeraskan ruangan- ruangan yang sempit pada ekstremitas superior dan inferior (carpal, cubital, dan tarsal tunnel). Kombinasi antara pembengkakan saraf yang disebabkan berbagai mekanisme dan penyempitan kompartemen karena glikosilasi kolagen menyebabkan double crush syndrome dimana dapat menimbulkan kelainan fungsi saraf motorik, sensorik dan autonomik (Thome, 2000). Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles). Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut otonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris dan otonom memudahkan terjadinya artropati Charcot (kerusakan progresif pada tulang dan sendi) (Tjokroprawiro, 2000). Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 17 Gambar 2.2 Pathway terjadinya ulkus kaki diabetik menurut Rieber (1999) Sumber: Reiber.(1999). Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings, dalam Abad & Safdar.(2012). From ulcers to infection. Penderita diabetes kemungkinan akan menderita penyakit atherosklerosis akibat kelainan metabolik, meliputi kadar Low Density Lipoprotein (LDL), Very Low Density Lipoprotein (VLDL) dan peningkatan adhesifitas platelet, penebalan membran basalis kapiler, hialinosis arteriolar, dan proliferasi endotel (Stillman, 2008). Peningkatan viskositas darah yang terjadi pada pasien diabetes berawal dari kekakuan membran sel darah merah sejalan dengan peningkatan agregasi eritrosit. Karena sel darah merah bentuknya harus lentur ketika melewati kapiler, kekakuan pada membran sel darah merah dapat menyebabkan hambatan aliran dan kerusakan pada endotelial. Akibat yang terjadi dari dua hal tersebut adalah peningkatan viskositas darah. Penurunan aliran darah sebagai akibat perubahan viskositas memacu meningkatkan kompensasinya dalam tekanan perfusi sehingga akan meningkatkan transudasi melalui kapiler dan selanjutnya akan meningkatkan viskositas darah. Iskemia perifer yang terjadi lebih lanjut disebabkan peningkatan afinitas hemoglobin terglikolasi terhadap molekul oksigen (Mathes, 2007). Sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan popliteal, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai(Waspadji, 2006). Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 18 Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi kemotaksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem fagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus diabetes, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetik yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum (Riyanto, 2007). 2.3.4 Faktor Risiko Ulkus Diabetik Faktor risiko terjadinya ulkus diabetik oleh Lipsky yang dikutip dari Hastuti (2008) diantaranya usia lebih dari 60 tahun, lama menderita diabetes, obesitas, kebiasaan merokok, neuropati, hipertensi, kadar HbA1C dan glukosa darah tidak terkontrol, insufisiensi vaskuler akibat atherosklerosis, serta ketidakpatuhan manajemen diet, kurang aktifitas fisik, perawatan kaki tidak teratur, penggunaan alas kaki yang tidak tepat. Ulkus diabetik terutama terjadi pada penderita DM yang telah menderita 10 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa darah tidak terkendali, karena akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan vaskuler sehingga mengalami angiopatidan neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah dan adanya robekan/luka pada kaki (Boulton, 2002). Kadar HbA1C dan glukosa darah sangat berpengaruh terhadap terjadinya ulkus diabetik. Apabila HbA1c ≥ 6,5 % maka akan menurunkan kemampuan pengikatan oksigen oleh sel darah merah yang mengakibatkan hipoksia jaringan yang selanjutnya terjadi proliferasi pada dinding sel otot polos subendotel (Misnadiarly, 2006). Kadar glukosa darah tidak terkontrol ( GDP > 100 mg/dl dan GD2JPP > 144 mg/dl) akan mengakibatkan komplikasi kronik jangka panjang salah satunya yaitu ulkus diabetic (Waspadji, 2006). Hipertensi dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel. Kerusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 19 akan mengakibatkan terjadinya ulkus (Misnadiarly, 2006). Perawatan kaki yang teratur akan mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki (Perkeni, 2006). 2.3.5 Penatalaksanaan Medis Ulkus Diabetik 2.3.5.1 Pengendalian Infeksi Ulkus diabetik memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi pada luka. Diagnosis infeksi terutama berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak, hangat dan keluarnya nanah dari luka. Menurut The Infectious Diseases Society of America membagi infeksi menjadi 3 kategori, yaitu: a. Infeksi ringan : apabila didapatkan eritema < 2 cm b. Infeksi sedang : apabila didapatkan eritema > 2 cm c. Infeksi berat : apabila didapatkan gejala infeksi sistemik. Ulkus diabetik yang terinfeksi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu non-limb threatening (selulitis < 2 cm dan tidak meluas sampai tulang atau sendi), dan limb threatening (selulitis > 2 cm dan telah mencapai tulang atau sendi, serta adanya infeksi sistemik) (Doupis, 2008). Terapi antibiotik harus didasarkan pada hasil kultur bakteri dan kemampuan toksisitas antibiotika tersebut. Pada infeksi yang tidak membahayakan (non-limb threatening) biasanya disebabkan oleh staphylookus dan streptokokus. Infeksi ringan dan sedang dapat dirawat poliklinik dengan pemberian antibiotika oral, misalnya cephalexin, amoxilin-clavulanic, moxifloxin atau clindamycin (Frykberg, 2002; Jones, 2007). Pada infeksi berat biasanya karena infeksi polimikroba, seperti staphylokokus, streptokokus, enterobacteriaceae, pseudomonas, enterokokus dan bakteri anaerob misalnya bacteriodes, peptokokus, peptostreptokokus. Pada infeksi berat harus dirawat dirumah sakit, dengan pemberian antibiotika yang mencakup gram posistif dan gram negatif, serta aerobik dan anaerobik (Stillman, 2008). Pilihan antibiotika intravena untuk infeksi berat meliputi ampicillin/ sulbactam, ticarcillin/ clavulanate, piperacillin/ tazobactam, cefotaxime atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin (untuk limb-threatening). Sementara Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 20 pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/ sulbactam + aztreonam, piperacillin/ tazobactam + vancomycin, vancomycin + metronbidazole + ceftazidime, imipenem/ cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole (Tjokronegoro, 2002). Pada infeksi berat pemberian antibiotika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteral selama 6 minggu dan kemudian dievaluasi kembali melalui foto radiologi. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2 minggu. 2.3.5.2 Pembedahan Debridemen menjadi salah satu tindakan pembedahan yang terpenting dalam perawatan luka. Debridemen adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, kalus, dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Debridemen meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka (Stillman, 2008). Metode debridemen yang sering dilakukan yaitu surgical, autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode surgical, autolitik dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridemen selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup (debridemen non selektif) (Jones, 2007). Surgical debridement merupakan standar baku pada ulkus diabetik dan metode yang paling efisien, khususnya pada luka yang banyak terdapat jaringan nekrosis atau terinfeksi. Pada kasus dimana infeksi telah merusak fungsi kaki atau membahayakan jiwa pasien, amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol infeksi dan penutupan luka selanjutnya. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 21 2.4 Asuhan Keperawatan Ulkus Diabetik 2.4.1 Pengkajian Menurut Doengoes et. all (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah: a. Aktivitas/ istirahat Pasien dengan DM, menunjukkan gejala lemah, nyeri atau kelemahan pada otot, tidak mampu beraktivitas atau bekerja. Tanda yang ditunjukkan adalah peningkatan denyut jantung/ nadi pada aktivitas yang minimal, penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi, depresi, gangguan konsentrasi, penurunan inisiatif atau ide, letargi. b. Sirkulasi Tanda yang ditunjukkan adalah hipotensi, takikardia, disritmia, suara jantung melemah, nadi perifer melemah, pengisian kapiler memanjang, ekstrimitas dingin, sianosis, dan membran mukosa hitam keabu-abuan (peningkatan pigmentasi). c. Integritas ego Gejala yang ditunjukkan adalah adanya riwayat faktor stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik, pembedahan, perubahan gaya hidup, dan ketidakmampuan mengatasi stress. Tanda yang ditunjukkan adalah ansietas, peka rangsang, depresi, dan emosi tidak stabil. d. Eliminasi Gejala yang ditunjukkan adalah diare sampai dengan adanya konstipasi, kram abdomen, perubahan frekuensi dan karakteristik urin. Tanda yang ditunjukkan adalah diuresis sampai dengan oligouria. e. Makanan/ cairan Gejalanya diantaranya anoreksi berat, mual, muntah, kekurangan zat garam, berat badan menurun dengan cepat, mudah lapar. Tanda yang ditunjukkan adalaha turgor kulit buruk dan membran mukosa kering, penyembuhan luka lambat, ketidakstabilan kadar glukosa darah, konjugtiva pucat. f. Neurosensori Gejala yang biasa terjadi adalah pusing, sinkope (pingsan sejenak), gemetar, sakit kepala yang berlangsung lama yang diikuti diaphoresis, kelemahan otot, penurunan toleransi terhadap keadaan dingin atau stress, kesemutan, baal, dan lemah. Tanda-tandanya adalah disorientasi waktu, tempat, orang (karena kadar Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 22 natrium rendah), letargi, kelelahan mental, peka rangsang, cemas, koma (dalam keadaan krisis), parestesia, paralisis, asthesia (pada keadaan kritis), penciuman berlebihan, dan ketajaman pendengaran meningkat. g. Nyeri/ kenyamanan Gejala yang ditunjukkan adalah nyeri otot, kaku perut, nyeri kepala, nyeri tulang belakang, nyeri pada abdomen, dan nyeri pada ekstrimitas. h. Pernapasan Gejala yang ditimbulkan adalah dispnea, pernapasan kussmaul. Tanda yang muncul adalah kecepatan pernapasan meningkat, takipneas, suara napas crackels atau rokhi. i. Keamanan Gejala yang muncul adalah tidak toleran terhadap panas atau cuaca panas. Tanda yang ditunjukkan adalah hiperpigmentasi kulit menyeluruh atau bintik-bintik, peningkatan suhu (demam yang diikuti dengan hipotermi), otot menjadi kurus, gangguan atau tidak mampu berjalan. j. Seksualitas Gejala yang timbul adalah hilangnya tanda-tanda seks sekunder (berkurangnya rambut-rambut pada tubuh), hilangnya libido, impotensi. k. Penyuluhan/ pembelajaran Gejala yang muncul adalah riwayat penyakit keluarga diabetes, TB, kanker, pankreatitis, tiroiditis, hipertensi. 2.4.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan diabetes mellitus dan ulkus diabetic antara lain (NANDA, 2012-2014): a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmosis, dehidrasi sel. b. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan insufisiensi insulin, intake kurang, mual muntah, gangguan metabolisme nutrien c. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan manajemen diabetes yang tidak tepat Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 23 d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer kerusakan sirkulasi arteri, kurang aktifitas, kebiasaan merokok e. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. f. Disfungsi seksual berhubungan dengan neuropati g. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik berhubungan dengan kesulitan ekonomi, kurangnya informasi mengenai tata cara minum obat hipoglikemik oral h. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan turgor kulit, gangguan sirkulasi, penurunan sistem imun, gangguan sensasi, nutrisi tidak adekuat i. Nyeri akut berhubungan dengan luka terbuka, pembedahan. j. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan dengan adanya ulkus diabetes pada kaki kanan, penurunan kekuatan otot, gangguan neurosensori pada ekstrimitas k. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kehilangan persepsi nyeri pada ekstrimitas l. Risiko infeksi berhubungan dengan hiperglikemia, kerusakan sistem penyembuhan luka, perubahan sirkulasi m. Risiko penyebaran infeksi berhubungan dengan invasi bakteri ke area luka, menurunnya sistem imun. n. Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan diri 2.4.3 Intervensi Keperawatan pada Pasien dengan Ulkus Diabetik Menurut Hastuti (2008) pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetik dapat dilakukan dengan memperbaiki sirkulasi, kontrol infeksi, edukasi perawatan kaki, olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan keluhan/ gejala dan penyulit DM. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 24 2.4.3.1 Kontrol Nutrisi dan Glukosa Darah Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan luka. Perlu monitor Hb diatas 12 gr/dL dan pertahankan albumin diatas 3,5 gr/dL. Diet penderita DM dengan selulitis atau ulkus diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20%, dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. Penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total. 2.4.3.2 Perawatan Luka Tujuan perawatan luka pada ulkus diabetik adalah mencegah meluasnya infeksi, memberi rasa nyaman pada klien, mengurangi nyeri, meningkatkan proses penyembuhan luka. Beberapa jenis balutan telah banyak digunakan pada perawatan luka serta didesain untuk mencegah infeksi pada ulkus (antibiotika), membantu debridemen (enzim), dan mempercepat penyembuhan luka. Balutan basah-kering dengan normal salin menjadi standar baku perawatan luka. Selain itu dapat digunakan Platelet Derived Growth Factor (PDGF), dimana akan meningkatkan penyembuhan luka. PDGF telah menunjukan dapat menstimulasi kemotaksis dan mitogenesis neutrofil, fibroblas dan monosit pada proses penyembuhan luka (Beiser, dalam Hariani, 2009). Hal-hal yang perlu diperhatikan saat perawatan luka pada pasien dengan ulkus diabetik diantaranya: a. Mengkaji kondisi luka serta kulit sekitar luka: lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran luka meliputi luas dan kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang); kaji ada tidaknya sinus; kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus, jaringan nekrotik, bau pada luka, ada tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna merah muda dan mudah berdarah); kaji kulit sekitar luka terhdap adanya laserasi, inflamasi, edema dan adanya gas gangren yang ditandai dengan adanya krepitasi saat melakukan palpasi di sekitar luka; kaji adanya nyeri pada luka. b. Membersihkan luka: Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 25 1) Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan cairan NaCl 0,9% 2) Bila warna luka kehitaman, ada jaringan nekrotik, gunakan NaCl 0,9%. Jaringan nekrotik dibuang dengan cara digunting sedikit demi sedikit (nekrotomi) sampai terlihat jaringan granulasi. Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan sampai berdarah. 3) Bila ada gas gangren, lakukan masase ke arah luka 4) Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan menggunakan NaCl 0,9% dengan sudut kemiringan 45 derajat sampai bersih. Irigasi sampai kedalaman luka karena pada sinus terdapat banyak kuman c. Menutup luka: Cara konvensional: bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi lembab. Pasang kasa lembab sesuai kedalaman luka (hindari mengenai jaringan sehat di pinggir luka), lalu tutup dengan kain kasa kering dan jangan terlalu ketat. Bila menggunakan balutan modern: 1) Transparant film: balutan yang dapat mendukung terjadinya autolitik debridemen dan digunakan pada luka partial thickness. Kontraindikasi pada luka dengan eksudat banyak dan sinus. 2) Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi jaringan mati/ nekrotik, mendukung terjadinya autolitik debridemen, membuat kondisi lembab pada luka yang kering/ nekrotik, luka ynag berwarna kuning dengan eksudat minimal. 3) Hidroselulosa: digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber) dan membentuk gel yang lembut, mendukung proses autolitik debridemen, meningkatkan proses granulasi dan re-epitelisasi, meningkatkan kenyamanan pasien dengan mengurangi rasa sakit, menahan stapilococcus aureus agar tidak masuk ke dalam luka. 4) Calsium Alginate: digunakan sebagai absorban, mendukung granulasi pada luka, digunakan pada warna luka merah, eksudat dan mudah berdarah. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 26 5) Metcovasin: digunakan untuk memproteksi kulit, mendukung proses autolisis debridemen pada luka dengan kondisi nekrotik atau granulasi/ superfisial. 6) Mycostatine dan Metronidazole: berguna untuk melindungi kulit akibat candida, untuk mengurangi bau akibat jamur dan bakteri anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan. 7) Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan, lakukan kompresi dengan menggunakan verban elastik (Nandavati, 2002; Peter, 2006). 2.3.3.4 Perawatan Kaki Tujuan perawatan kaki pada pasien dengan diabetes mellitus adalah untuk melancarkan peredaran darah, menjaga agar kaki tetap kering, mencegah terjadinya pengerasan dan pecah-pecah pada kaki, mencegah terjadinya luka, mencegah dilakukannya amputasi. Merawat kaki secara teratur setiap hari, dengan cara selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih; membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air hangat kuku dengan memakai sabun lembut dan mengeringkan dengan sempurna dan hati-hati terutama diantara jari-jari kaki; memakai krim kaki yang baik pada kulit yang kering atau tumit yang retak-retak, supaya kulit tetap mulus, dan jangan menggosok antara jari-jari kaki; tidak memakai bedak, sebab ini akan menyebabkan kulit menjadi kering dan retakretak; menggunting kuku hanya boleh digunakan untuk memotong kuku kaki secara lurus dan kemudian mengikir agar licin, memotong kuku lebih mudah dilakukan sesudah mandi, sewaktu kuku lembut; kuku kaki yang menusuk daging dan kalus, hendaknya diobati oleh podiatrist; jangan menggunakan pisau cukur atau pisau biasa, yang bisa tergelincir; dan ini dapat menyebabkan luka pada kaki; memeriksa kaki dan celah kaki setiap hari apakah terdapat kalus, bula, luka dan lecet; menghindari penggunaan air panas atau bantal panas (Waspadji, 2006). Penggunaan alas kaki yang tepat dengan cara tidak berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir; memakai sepatu yang sesuai atau sepatu khusus untuk kaki dan nyaman dipakai; sebelum memakai sepatu, memeriksa sepatu terlebih dahulu, kalau ada batu dan lain-lain, karena dapat menyebabkan iritasi/ gangguan dan luka Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 27 terhadap kulit; sepatu harus terbuat dari kulit, kuat, pas (cukup ruang untuk ibu jari kaki) dan tidak boleh dipakai tanpa kaus kaki; sepatu baru harus dipakai secara berangsur-angsur dan hati-hati; memakai kaus kaki yang bersih dan mengganti setiap hari; kaus kaki terbuat dari bahan wol atau katun; jangan memakai bahan sintetis, karena bahan ini menyebabkan kaki berkeringat; memakai kaus kaki apabila kaki terasa dingin; menghindari trauma berulang, trauma dapat berupa fisik, kimia dan termis yang biasanya berkaitan dengan aktivitas atau jenis pekerjaan; menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstriktor misalnya adrenalin, nikotin; memeriksakan diri secara rutin ke dokter dan memeriksa kaki setiap kontrol walaupun ulkus diabetik sudah sembuh (Misnadiarly,2006). Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 BAB 3 TINJAUAN KASUS KELOLAAN Pada bab 3 ini akan dibahas mengenai kasus kelolaan mulai dari pengkajian, analisa data, intervensi sampai evaluasi. Model pengkajian yang dilakukan adalah kombinasi dari nursing model yang berpedoman pada Doengoes (2010) dan medical model. 3.1 Pengkajian Pasien dengan nama Tn. R (45 tahun) beragama Islam, suku Madura, lahir pada tanggal 11 Juli 1968. Pasien merupakan ayah dari 2 orang anak. Pekerjaan pasien sebelum sakit adalah wiraswasta (kuli), namun sejak menderita sakit DM dan ulkus diabetik pasien tidak mampu bekerja. Pasien tinggal di keluarahan Pisangan, Klender, Rawamangun, Jakarta Timur bersama istri dan kedua anaknya. a. Aktivitas dan istirahat Pasien sudah lama tidak bekerja (± sejak 5 tahun yang lalu) karena merasa badannya lemah sehingga tidak kuat untuk melakukan pekerjaan yang berat. Aktivitas sehari-hari pasien adalah pagi mengantar anak yang masih sekolah SMP, kemudian kadang membantu istri melakukan pekerjaan rumah tangga misalnya mencuci baju. Di siang hari terkadang ke rumah tertangga atau ke warung, kemudian menjemput anak sekolah. Biasanya menonton TV menjelang sore hari atau berkumpul bersama anak-anaknya. Pasien biasanya tidur malam pukul 22.00 dan sering terbangun di malam hari karena BAK atau hanya mendusin dan bangun pagi pukul 05.00 WIB. Pasien mengatakan sangat jarang tidur siang, hanya jika badannya mengantuk atau tidak ada kerjaan. Olahraga tidak pernah dilakukan. Semenjak terdapat luka di tungkai kanan, pasien mengalami kesulitan berjalan, sehingga aktivitas terbatas (hanya duduk - duduk di teras). Massa/ tonus otot baik pada ekstrimitas atas dan bawah sinistra, lemah pada ekstrimitas kanan, tremor (-), rentang gerak ekstrimitas atas bebas, ekstrimitas bawah terbatas. Kekuatan otot 28 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 29 5555 5555 3333 5555 b. Sirkulasi Pasien mengatakan pernah merasa dadanya berdebar-debar tanpa sebab yang jelas, keluhan pusing (+). Riwayat hipertensi, masalah jantung disangkal. Penyembuhan luka lambat (+). Ekstrimitas kesemutan dan kebas (+). TD 100/70 mmHg, Nadi 98x/menit, teraba kuat. Pada ekstremitas suhu 37,9oC. Bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak ada murmur atau gallop. Edema kaki (+) akibat adanya luka, flebitis (-), tanda homan (-), capilary refill time (CRT) ≥ 3 detik. Tidak ada varises, persebaran rambut merata, sianosis (-). Mukosa bibir kering, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, lidah pucat, diaforesis (-). c. Integritas ego Pasien mengatakan sebelumnya merasa tenang-tenang saja sebelum dirawat di RS karena merasa sudah terbiasa dengan penyakit DM nya. Namun ketika masuk RS dan mendapat penjelasan mengenai luka di kakinya yang sudah terinfeksi dan dapat menyebar, pasien dan keluarga merasa takut dan tidak mengira bahwa kondisi tubuhnya yang sekarang kemungkinan berasal dari infeksi. Pasien mengaku takut untuk operasi kaki dan masih menolak untuk dilakukan operasi debridemen. Istri pasien juga mengatakan khawatir dengan kondisi suaminya. Masalah finansial yang teridentifikasi adalah terkait biaya sehari-hari. Istri pasien hanya bekerja sebagai buruh cuci rumahan, namun sekarang harus menunggu suaminya di RS sehingga tidak ada penghasilan. Anak pertama baru lulus kuliah dan belum bekerja. Sementara biaya RS, keluarga mengatakan menggunakan fasilitas BPJS sehingga tidak ada masalah. Agama yang dianut oleh pasien dan keluarga adalah agama Islam. Pasien mengatakan kadang tidak sholat jika badan tidak enak, namun jika badannya sehat selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 30 d. Eliminasi Sebelum masuk RS, pasien mengatakan sering BAK bisa mencapai 15x/ hari, BAK malam hari 2-4x, warna urin kuning jernih, tidak ada darah. Keluhan nyeri saat BAK (-), kesulitan saat BAK (-). Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal maupun kandung kemih. Volume BAK ± 3000-40000 cc/ hari bergantung pada jumlah air yang diminum pasien. Saat ini volume urin berkurang karena pasien membatasi asupan cairan. Pola BAB tidak ada masalah, BAB sekitar 1-2x/ hari, namun saat ini pasien mengatakan kadang 2 hari sekali BAB karena makanan yang dimakan selalu dimuntahkan. Karakter feses lunak, coklat kekuningan, tidak ada darah, hemoroid (-). Tidak ada nyeri tekan abdomen, bising usus aktif di keempat kuadran, hati dan limfa tidak teraba. e. Makanan/ cairan Pasien juga mengeluhkan badannya tidak enak, mual (+), muntah (+) sebanyak ± 4-5x muntah dalam sehari selama 13 hari berturut-turut, isi muntahan berupa air serta makanan, tidak ada darah. Keluhan lain yang dilaporkan adalah lemas, tidak bertenaga, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ± 2-3 kg, namun sejak 7 tahun yang lalu berat badan dirasa berangsur angsur menurun. Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap jenis makanan tertentu, tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah atau menelan, mengalami penurunan berat badan secara bertahap semenjak terdiagnosa DM, satu bulan terakhir berat badan turun 2-3 kg. Berat badan saat ini 62 kg, sebelumnya 65 kg. Pola makan biasanya 5-6x dalam sehari dengan porsi nasi banyak, ikan, ayam, tahu tempe, sayur. Pasien senang makan biskuit atau roti. Konjungtiva tampak pucat. Sejak 7 tahun yang lalu pasien mengatakan menderita DM tipe 2 namun tidak rutin minum obat yang diresepkan dokter yaitu glibenclamyde serta amadiab. Saat ini ada keluhan 3 P, setiap kali kontrol gula darah berkisar pada rentang 300-400 mg/dL, Kebiasaan minum air sekitar 4-5 liter, pernah beberapa kali hingga 7 liter dalam satu hari. Pasien mengatakan dirinya merasa sering haus sehingga tidak membatasi minum, namun akhir-akhir ini karena pasien menderita ulkus di kaki Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 31 membuat pasien mengurangi asupan minum karena kesulitan untuk mobilisasi ke kamar mandi. Saat ini pasien hanya minum 3 liter/ hari. Turgor kulit kurang elastis, membrane mukosa kering, edema tungkai kanan di sekitar area luka, tidak ada distensi vena jugularis, oral hygiene baik, mulut bersih, kondisi gigi bersih dan utuh, penampilan lidah pucat, bising usus normal (4-6x) di keempat kuadran. f. Hygiene Saat ini aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh istrinya. Mobilisasi ke kamar mandi, toileting, berpakaian dibantu oleh keluarga/ istrinya, sedangkan makan, minum dilakukan secara mandiri oleh pasien. Waktu mandi yang disukai adalah pagi hari. Penampilan umum tampak bersih, rapi, menggunakan sarung dan kemeja, tidak tercium bau badan dari tubuh pasien. Kondisi kulit kepala tampak bersih, tidak ada kutu. g. Neurosensori Saat ini pasien mengeluhkan sedikit pusing, kepala terasa berat, berputar-putar, kesemutan/ kebas di ekstrimitas bawah sering, ekstrimitas atas jarang, berkurangnya sensasi sentuhan dan tusukan di area luka dan sekitarnya, tidak ada gangguan penglihatan, glaukoma, katarak, gangguan pendengaran. Status mental baik, terorientasi, memori jangka panjang dan pendek utuh, genggaman tangan kuat, tidak ada paralisis, facial drop. Kemampuan menelan baik. Kesemutan, kebas, serta berkurangnya sensasi rasa (nyeri, panas, dingin) dan penebalan kulit di bagian distal kaki sudah dirasakan sejak lama. h. Nyeri/ ketidaknyamanan Pasien tidak mengeluhkan nyeri di salah satu bagian tubuhnya, saat perawatan luka juga tidak ada keluhan nyeri. Pasien mengatakan di bagian tersebut sudah mati rasa. Tidak ada tanda-tanda mengerutkan muka maupun menjaga area yang sakit. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 32 i. Pernapasan Keluhan batuk disertai sedikit dahak berwarna putih kekuningan, kental, tidak ada darah dirasakan sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan terkadang merasa sesak napas, namun masih bisa ditoleransi jika menaikkan tempat tidur dan pemberian oksigen 3 liter per menit. Riwayat merokok sejak usia 20 tahun, dan berhenti sejak terdiagnosis DM dan tidak bekerja, biasanya 1 bungkus per hari. Tidak memiliki riwayat penyakit TB, asma, batuk dirasakan akhir-akhir ini dengan sedikit dahak berwarna putih kekuningan. RR 28x/ menit, ekspansi dada simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (+), pernapasan cuping hidung (-), bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi +/-, wheezing -/-, sianosis (-), jari tabuh (-) j. Keamanan Sejak dua bulan yang lalu, terdapat ulkus kaki diabetik di telapak kaki atas dan bawah kanan (pedis dekstra) akibat tertusuk pecahan keramik, namun pasien tidak mampu merasakan sakit saat tertusuk. Istri pasien telah merawat luka tersebut menggunakan obat propolis namun tidak kunjung sembuh. Saat ini luka tampak menyebar ke telapak kaki atas dan bawah, melepuh, terdapat rembesan, pus (+), jaringan nekrotik (-), nyeri tekan di bagian luka (-), bengkak, teraba hangat, pulsasi bagian distal lemah. Kulit di sekitar luka tampak kering. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, pasien juga tidak pernah transfusi darah sebelumnya, namun pasien mengatakan bahwa dua hari yang lalu pasien diberikan informasi bahwa harus transfusi darah karena nilai hemoglobinnya di bawah normal (6,3 g/dL). Pasien mengatakan kesulitan mencari darah di PMI Persahabatan karena darah yang dipesan tidak kompatibel. Golongan darah pasien O rhesus positif. Pasien tidak mengeluhkan masalah sendi, pembesaran getah bening (-), fraktur/ dislokasi (-), gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran (-), integritas kulit tidak utuh (terdapat ulkus diabetes pedis dekstra), tidak terdapat jaringan parut. Kekuatan tidak sama pada kedua ekstrimitas (kaki kanan lemah), tonus otot baik Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 33 pada ekstrimitas atas, lemah pada ekstrimitas bawah dekstra, rentang gerak sendi terbatas pada ekstrimitas bawah. k. Seksualitas Pasien mengatakan sudah jarang melakukan hubungan seksual semenjak terdapat luka di kaki, tidak ada penyakit hubungan seksual serta tidak memiliki keluhan terkait sistem reproduksi. l. Interaksi sosial Status perkawinan menikah sejak kurang lebih 23 tahun yang lalu, saat ini dikarunia 2 orang anak yang pertama berusia 21 tahun sementara yang kedua masih duduk di bangku SMP (13 tahun). Pasien tinggal bersama di rumah pribadi bersama istri dan kedua anaknya. Pasien mendapat perhatian yang cukup dari keluarga dan saudara-saudaranya. Peran dalam struktur keluarga adalah sebagia seorang suami dan ayah. Namun karena keterbatasan kondisinya yang sekarang pasien tidak menjadi tulang punggung utama, peran sebagai seorang pencari nafkah digantikan oleh istrinya, namun pasien tetap sebagai kepala keluarga dan pembuat keputusan. Pasien tidak memiliki masalah saat berkomunikasi, bicara jelas dan dapat dimengerti. Pola interaksi keluarga terjadi secara dua arah. m. Penyuluhan/ pembelajaran Bahasa dominan yang digunakan sehari-hari adalah bahasa Indonesia, namun terkadang pasien juga menggunakan bahasa Madura dengan keluarga besarnya, tingkat pendidikan terakhir SMA. Tidak ada keyakinan khusus terhadap penyakit yang dideritanya, pasien dan keluarga mengikuti semua program terapi yang diberikan dokter dan perawat. Walaupun pasien telah terdiagnosa diabetes mellitus sejak 7 tahun yang lalu, namun pasien mengaku kurang informasi mengenai pengendalian penyakit diabetes terutama cara merawat kaki agar tidak sampai terjadi luka. Terlihat pasien dan keluarga cemas terhadap kondisinya yang sekarang. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 34 3.1.1 Pemeriksaan Penunjang a. Hasil pemeriksaan laboratorium Tabel 3.1. Pemeriksaan darah Tanggal Jenis pemeriksaan Nilai Satuan Nilai normal 30/5/ 2014 Hematologi Pukul 07:25 Leukosit 21,40 Ribu/ mm3 5-10 - Neutrofil 88,8 % 50-70 - Limfosit 6,3 % 25-40 - Monosit 4,5 % 2-8 - Eosinofil 0,1 % 2-4 - Basofil 0,4 % 0-1 Eritrosit 2,69 Juta/mm3 4,5-6,5 Hemoglobin 6,3 g/dL 13-16 Hematokrit 19 % 40-52 MCV 72,3 Fl 80-100 MCH 23,4 Pg 26-34 MCHC 32,5 % 32-36 RDW-C 11,45 % 11,5-14,4 Trombosit 170 Ribu/mm3 150-440 Ureum 44 mg/dL 20-40 Kreatinin 0,7 mg/dL 0,8-1,5 Asam urat 3,5 mg/dL 3,0-7,0 Kolesterol total 110 mg/dL <150 HDL 67 mg/dL <200 LDL 3 mg/dL <40 HbA1c 42 mg/dL <100 Menyusul % 3,5-5,5 Trigliserida 30/5/2014 Analisa gas darah Pukul 12:28 pH 7,465 PCO2 28 mmHg 35-45 PO2 95,5 mmHg 85-95 HCO3 20,1 mmHg 22-26 TCO2 21,0 mmHg 23-27 BE -2,2 Std HCO3 22,6 mmol/L 22-26 SpO2 97,7 % 96-97 7,35-7,45 -2,5 – 2,5 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 35 Elektrolit - Natrium 118 mmol/L 135-145 - Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,5 - Clorida 95,0 mmol/L 98-109 Protein total 5,7 g/dL 6-8 Albumin 2,0 g/dL 3,5-5,0 Globulin 67 g/dL 1,3-2,7 SGOT 68 u/L 0-37 SGPT 1,0 u/L 0-40 Kalsium ion 1,68 mmol/L 1,17-1,29 Magnesium Negatif mmol/L 1,7-2,7 Aseton 30/5/2014 Hematologi Pukul 16:06 Transferin Negatif 67 200-300 HbSAg Reaktif 0-1 HbEAg Non reaktif Non reaktif<1 Index 0,302 Reaktif ≥1 Feritin 1904,47 68-434 Anti HCV Menyusul Non reaktif<10 Imunologi 0-37 SGOT 66 u/L 0-40 SGPT 74 u/L 35-150 Serum iron/ Fe 19 ug/dL 250-450 TIBC 70 ug/dL 4/6/2014 Elektrolit Pukul 07:45 - Natrium 132,0 mmol/L 135-145 - Kalium 3,00 mmol/L 3,5-5,5 - Clorida 97,0 mmol/L 98-109 Albumin 1,6 g/dL 3,5-5,0 SGOT 14 u/L 0-37 SGPT 15 u/L 0-40 Ureum 22 mg/dL 0-37 Kreatinin 0,6 mg/dL 0-40 Kalsium ion 0,9 mmol/L 1,17-1,29 Phosphor anorganik 3,6 mmol/L 2,7-4,4 Asam laktat Menyusul Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 36 Hematologi Leukosit 14,38 Ribu/ mm3 5-10 - Neutrofil 84,5 % 50-70 - Limfosit 9,6 % 25-40 - Monosit 4,7 % 2-8 - Eosinofil 0,8 % 2-4 - Basofil 0,4 % 0-1 Eritrosit 3,92 Juta/mm3 4,5-6,5 Hemoglobin 9,1 g/dL 13-16 Hematokrit 30 % 40-52 MCV 75,5 Fl 80-100 MCH 23,1 Pg 26-34 MCHC 30,6 % 32-36 RDW-C 13,17 % 11,5-14,4 Trombosit 218 Ribu/mm3 150-440 PT 19,8 Sekon 10-14 INR 1,76 Sekon 0,83-1,16 Control 14,2 Sekon 12-16 APTT 46,1 Sekon 28-40 Control 34,2 Sekon 26-37 HbA1c 13,0 % 3,5-5,5 Pukul 12:41 Albumin 2,0 g/dL 3,5-5,5 7/6/2014 Hematologi Pukul 07:41 Leukosit 16,65 Ribu/ mm3 5-10 Hemostasis 5/6/2014 - Neutrofil 77,6 % 50-70 - Limfosit 17,1 % 25-40 - Monosit 4,3 % 2-8 - Eosinofil 0,7 % 2-4 - Basofil 0,3 % 0-1 Eritrosit 4,8 Juta/mm3 4,5-6,5 Hemoglobin 10,7 g/dL 13-16 Hematokrit 30 % 40-52 MCV 72,0 Fl 80-100 MCH 25,6 Pg 26-34 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 37 MCHC 35,5 % 32-36 RDW-C 16,1 % 11,5-14,4 Trombosit 229 Ribu/mm3 150-440 Albumin 2,7 g/dL 3,5-5,5 10/6/2014 Analisa Gas darah Pukul 10:16 pH 7,486 PCO2 31,1 mmHg 35-45 PO2 84,2 mmHg 85-95 HCO3 23,0 mmHg 22-26 TCO2 23,9 mmHg 23-27 BE 0,5 Std HCO3 24,9 mmol/L 22-26 SpO2 97,1 % 96-97 7,35-7,45 -2,5 – 2,5 11/06/2014 Hemostasis Pukul 09:40 PT 14,6 Sekon 10-14 INR 1,20 Sekon 0,83-1,16 Control 13,8 Sekon 12-16 APTT 41,4 Sekon 28-40 Control 32,1 Sekon 26-37 Na 134 mmol/L 135-145 K 2,90 mmol/L 3,5-5,5 Cl 97,0 mmol/L 98-109 10,20 Ribu/ mm3 5-10 Elektrolit 13/06/2014 Hematologi Pukul 09:21 Leukosit - Neutrofil 68,7 % 50-70 - Limfosit 22,0 % 25-40 - Monosit 8,0 % 2-8 - Eosinofil 0,9 % 2-4 - Basofil 0,4 % 0-1 Eritrosit 3,24 Juta/mm3 4,5-6,5 Hemoglobin 8,1 g/dL 13-16 Hematokrit 23 % 40-52 MCV 71,9 Fl 80-100 MCH 25,0 Pg 26-34 MCHC 34,8 % 32-36 RDW-C 16,9 % 11,5-14,4 Trombosit 243 Ribu/mm3 150-440 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 38 Elektrolit Na 134,0 mmol/L 135-145 K 3,40 mmol/L 3,5-5,5 Cl 94,0 mmol/L 98-109 Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan kultur MO dan Rest Aerob pus Tanggal 02/6/2014 Antibiotik Keterangan Hasil kultur: Pseudomonas aeroginosa Ampicilin Resistance Ampicilin sulbactam Resistance Pipperacillin tazobactam Sensitif Cefazolin Resistance Cefmetazole Resistance Ceftazidime Resistance Ceftriaxone Resistance Cefepime Resistance Aztreonam Resistance Meropenem Sensitif Amikacyn Resistance Gentamicyn Sensitif Ciproflaxacin Resistance Levoflaxacin Resistance Tigecycline Resistance Trim+sulfamethoxazol Resistance Kesan: infeksi e.c Pseudomonas aeroginosa dengan MDRO (+) Saran antibiotik: Pipperacilin tazobactam Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan kurva gula darah harian (KGDH) Pukul Tanggal 06.00 12.00 18.00 29/05 Awal masuk (421); 15.30 (266); 18.00 (254) 30/05 268 291 265 31/05 161 179 246 01/06 384 482 440 02/06 333 346 302 03/06 314 332 310 04/06 289 337 313 Keterangan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 39 05/06 290 374 336* 06/06 229 276 286 07/06 71 154 157 08/06 *setelah mkn KGDH Senin-Rabu-Jumat 09/06 307 315 129 20.00 (75) 21.00 (152) KGDH/hari 10/06 183 361 149 b. Pemeriksaan rontgen thoraks Hasil: Tidak ditemukan infiltrat (-/-), CTR <50% (tidak kardiomegali) c. Daftar terapi medikasi Tabel 3.4 Daftar terapi medikasi Nama obat Dosis Waktu Rute Indikasi Paracetamol 500 mg 3x1 PO Menurunkan demam Domperidon 10 mg 3x1 PO Mengatasi mual dan muntah Omeprazole 40 mg 1x1 IV Mengatasi gastroesofageal refluks Ondansentron 4 mg 3x2 IV Mengatasi mual dan muntah Fluimicyl 1 sendok 3x1 PO Meredakan batuk Levoflaxacin 500 mg 1x1 IV Antibiotik golongan quiniolone untuk mengatasi infeksi pneumonia komunitas, infeksi saluran kemih, infeksi kulit dan jaringan lunak lainnya Ampicilin 1 gr 4x1 IV sulbactam Mengatasi infeksi tanpa diketahui penyebabnya (selama di IGD) Ceftriaxone 2g 2x2 IV Mengatasi infeksi pada alat kelamin, meningitis, infeksi paru, kulit, telinga, saluran kecing, darah, tulang, abdomen Metronidazole 500 mg 3x1 IV Mengatasi serangan bakteri Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 40 anaerobic serta yang dapat menyebabkan infeksi di peritoneum, liver, dan pelvis Meropenem 1 gr 2x1 IV Antibiotic spectrum luas, (mulai tgl mengatasi berbagai infeksi 6/6/2014) bakteri Curcuma (mulai 500 mg 3x1 PO tgl 3/6/2014) CaCO3 (mulai imun 500 mg 3x1 PO tgl 3/6/2014) KSR (mulai tgl Meningkatkan nutrisi dan Pengikat fosfat pada hiperfosfatemia 600 mg 3x1 PO Koreksi hipokalemia 5/6/2014) Tabel 3.5 Daftar terapi insulin Tanggal 29/05-30/05 Short-acting RI 50 unit dalam 50 cc Long-acting - NS 0,9% (1 cc/jam) Keterangan 0,5 cc/jam (22.0006.00) Fixed dose Novorapid 3x5 unit Bila GDS <100, tidak diberi insulin 31/05-01/06 RI 50 unit dalam 50 cc - NS 0,9% (1 cc/jam) 0,5 cc/jam (22.0006.00) Fixed dose Novorapid 3x6 unit Bila GDS <100, tidak diberi insulin 02/06 RI drip (stop) Lantus 1x15 unit (pukul Novorapid (30 menit Fixed dose Novorapid 22.00) sebelum makan) Lantus 1x18 unit Novorapid (30 menit (pukul 22.00) sebelum makan) Lantus 1x22 unit Novorapid (30 menit (pukul 22.00) sebelum makan) Lantus 1x26 unit Novorapid (30 menit (pukul 22.00) sebelum makan) Lantus 1x30 unit Novorapid (30 menit (pukul 22.00) sebelum makan) Lantus 1x34 unit Novorapid (30 menit 3x10 unit 03/06 04/06 05/06 06/06-07/06 08/06 Novorapid 3x12 unit Novorapid 3x14 unit Novorapid 3x16 unit Novorapid 3x20 unit Novorapid 3x20 unit Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 41 09/06 Novorapid 3x22 unit 10/06 Novorapid 3x22 unit (pukul 22.00) sebelum makan) Lantus 1x30 unit Novorapid (30 menit (pukul 22.00) sebelum makan) Lantus 1x34 unit Novorapid (30 menit (pukul 22.00) sebelum makan) 3.2 Analisa data Tabel 3.6 Analisa data Data subyektif Data obyektif Diagnosa keperawatan - Pasien mengatakan bahwa - Mukosa mulut tampak kering Kekurangan volume dirinya merasa haus terus - Turgor kulit elastis di perut, cairan berhubungan namun di ekstrimitas tampak dengan diueresis kering osmotik, dehidrasi sel. menerus - Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah minum banyak air - Tampak diaphoresis namun tetap merasa haus - Balance cairan: - Pasien mengatakan bahwa setiap Input: 3000+1500= 4500 hari banyak BAK, bisa sampai Output= 3200+930+400 10x selama dirawat di RS, jika di Balance= -30 cc rumah bisa sampai 15x - - Pasien mengatakan bahwa Kebutuhan cairan: BBx50 = 3100 dirinya merasa demam terus Suhu 39= 558 menerus, bibir kering Total= 3658 (terpenuhi) - Pasien mengatakan kadang - malam hari terbangun untuk BAK (kadang 2-3x) TTV TD 100/70 mmHg, Nadi 98x/menit, RR 28x/menit - Hasil laboratorium Gula darah 421 mg/dL Elektrolit: Na (118), K (3,8), Cl (95,0) - Pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit - Pasien mengatakan bahwa dirinya mual, muntah, setiap habis makan - Pasien mengatakan tidak menghabiskan porsi makannya - Pasien terlihat lemah, tidak bertenaga - Kulit tampak kering di bagian ekstrimitas - Terlihat mual dan memuntahkan makanannya Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan insufisiensi insulin, intake kurang, mual - Konjungtiva anemis muntah, gangguan - BB saat ini 62 kg metabolisme nutrient Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 42 - Pasien mengatakan badannya - TB 176 terasa lemas, tidak bertenaga, - IMT 20,06 (normal) tidak mampu untuk duduk - BBI= (176-100)-10%= 68,4 mandiri - Kebutuhan kalori= 68,4x30= - Pasien mengatakan berat 2.052 kalori badannya turun sekitar 2-3 kg Stres metabolik= 30%x2.052= dalam 1 bulan terakhir 615,6 - Pasien mengatakan berat Total= 2667,6 kalori badannya berangsur-angsur turun (belum terpenuhi dengan semenjak mengetahui dirinya intake saat ini) menderita diabetes - BB sebelumnya 65 kg (1 bulan yang lalu) - Data penunjang: Hemoglobin 6,3 Albumin 2,0 Serum iron 19 - Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes sejak 7 tahun yang lalu - Pasien mengatakan mempunyai - Gula darah saat masuk di IGD Ketidakstabilan kadar 421 mg/dL glukosa darah - KGDH tidak stabil yaitu: berhubungan dengan 29/05 (254, 266) manajemen diabetes keturunan penyakit DM dari 30/05 (268,291,265) yang tidak tepat orang tua serta saudara kandung 01/06 (384, 482, 440) juga mempunyai diabetes serta - Tampak lemas, gemetaran luka di kaki yang sulit sembuh - Nafsu makan menurun - Pasien mengatakan jarang - Terdapat ulkus kaki diabetes mengontrol kadar gula darahnya sejak 2 bulan yang lalu yang biasanya berkisar 300-400 tidak kunjung sembuh dan mg/dL semakin menyebar, serta - Pasien mengatakan tidak membatasi konsumsi makannya, semuanya dimakan tanpa terdapat tanda-tanda infeksi - Data penunjang: Leukosit 21,40 rb/mm3 memperhatikan kadar glukosa dalam makanan tersebut - Pasien mengatakan bahwa tidak rutin minum obat gula darah yang diresepkan dokter yaitu Glibenclamide, Amadiab - Pasien mengatakan bahwa dirinya mempunyai luka di daerah tungkai bawah sejak 2 - Kulit tampak kering di bagian Kerusakan integritas ekstrimitas kulit berhubungan - Terdapat ulkus kaki diabetes di dengan inflamasi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 43 bulan yang lalu, luka tersebut daerah tungkai kanan, dermal epidermal, tidak kunjung sembuh bahkan menjalar ke telapak kaki atas gangguan perfusi semakin parah/ menyebar ke dan bawah jaringan, penurunan - Ukuran luka: sistem imun, nutrisi telapak kaki atas, melepuh, bau, dan bengkak 1. - Pasien mengatakan bahwa kulitnya semakin kering - Pasien mengatakan pernah mengobat lukanya menggunakan propolis namun luka tersebut semakin parah Lebar 4 cm, kedalaman 3 tidak adekuat cm 2. Lebar 2 cm, kedalaman 4 cm - Terdapat pus, bau, tidak tampak jaringan granulasi - Area sekitar luka tampak bengkak, teraba hangat, kemerahan dan - Nyeri tekan (-) - Kulit tampak menghitam di tungkai - KGDH tidak stabil - Ulkus diabetes derajat 3A (menurut klasifikasi modifikasi Wagner) - Pasien mengatakan bahwa badannya terasa demam, panas, tidak enak, lemas - - 98x/menit, RR 28x/menit, infeksi berhubungan o Suhu 39 C dengan adanya luka - Teraba panas terbuka, invasi bakteri kadang sesak, pendek - Napas tampak sedikit sesak, ke area luka, Pasien mengatakan sebelumnya pendek, irama teratur terbuka, tampak kotor, bau, putih kekuningan bernanah, hangat, dan Pasien mengatakan perutnya kemerahan nafsu makan menurun drastic Pasien mengatakan sejak 2 penurunan status - Terdapat ulkus kaki diabetes yang lalu batuk dengan dahak terasa mual dan ingin muntah, - Risiko penyebaran Pasien mengatakan napasnya tidak batuk namun sejak 3 hari - - TD 100/70 mmHg, nadi nutrisi, dan sistem imun - Auskultasi paru vesikuler +/+, ronkhi +/-, wheezing -/- Data penunjang bulan yang lalu luka tersebut Leukosit 21,40 rb/mm3; tidak pernah dibawa ke klinik eritrosit 2,69; hemoglobin 6,3; untuk diberi perawatan, hanya albumin 2,0 dirawat di rumah tidak memakai alat steril, hanya Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 44 diberikan obat propolis serta betadin - - Pasien mengatakan sering - Nadi dorsalis pedis teraba merasa kebas dan kesemutan di lemah, di area luka tidak perfusi jaringan perifer kaki mampu diidentifikasi berhubungan dengan Pasien mengatakan sejak sakit - Turgor kulit tidak elastis di diabetes jarang berolahraga, - gula darah tidak stabil, kedua tungkai kerusakan sirkulasi aktivitas sehari-hari hanya di - Sebaran rambut merata arteri, tidak pernah rumah - Kulit tungkai tampak kering olahraga, kurang Pasien mengatakan pernah - CRT ≥3 detik aktivitas fisik merokok sejak usia 20 an tahun - Tampak bengkak di area namun sejak mengetahui sakit diabetes memutuskan untuk sekitar luka - Warna kulit sedikit pucat berhenti - Ketidakefektifan setelah kaki dielevasikan Pasien mengatakan lukanya sukar sembuh - Pasien mengatakan sejak ada luka, kakinya menjadi bengkak dan sulit berjalan - Pasien mengatakan kakinya yang sekarang terasa lemah. - Pasien mengatakan kulit telapak kaki bawah dan sela-sela jari mengeras/ menebal - Pasien mengatakan bahwa kulit di area kaki lama-kelaman timbul warna kehitaman - Pasien mengatakan sudah lama kehilangan sensasi nyeri, panas, dingin, tekanan di tungkai - - Pasien mengatakan semenjak Massa/ tonus otot baik pada Hambatan mobilitas ada luka di kaki tidak bisa turun ekstrimitas atas dan bawah fisik berhubungan dari tempat tidur secara mandiri sinistra, lemah pada dengan adanya ulkus Pasien mengatakan ekstrimitas kanan, diabetes pada kaki Rentang gerak ekstrimitas kanan, penurunan lain untuk pergi ke toilet atas bebas, ekstrimitas bawah kekuatan otot, Pasien mengatakan kesulitan terbatas. gangguan neurosensori Kekuatan otot pada 5555 ekstrimitas membutuhkan bantuan orang - untuk melakukan pergerakan - - - 5555 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 45 karena kaki sebelah kanan 5555 merasa lebih lemah daripada 3333 5555 kaki sebelah kiri - - 5555 Perlu bantuan perawat/ Pasien mengatakan butuh waktu keluarga bila akan ke kamar pelan-pelan untuk bisa mandi atau duduk di kursi berpindah dari tempat tidur ke kursi atau berdiri - Pasien mengatakan semenjak sakit aktivitas sehari-hari hanya - - Tampak keterbatasan mobilisasi Ketidakefektifan performa peran di rumah, apalagi setelah berhubungan dengan kakinya luka, aktivitas hanya di adanya proses kamar, atau di teras, tidak penyakit, perubahan mampu banyak mobilisasi citra tubuh, Pasien mengatakan dirinya ketidakberdayaan merasa menjadi tanggungan bagi keluarga namun masih tetap bersyukur karena istri dan anak-anaknya sayang terhadapnya - Pasien mengatakan masih tetap ingin menjadi seorang kepala keluarga yang dihargai oleh istri dan anak-anaknya - Pasien mengatakan dirinya sekarang membantu pekerjaan rumah tangga sesuai dengan kemampuannya - Istri Pasien mengatakan bahwa semenjak suaminya sakit, dirinyalah yang bekerja untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari 3.3 Prioritas diagnosa Prioritas diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut: 1. Risiko penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka, invasi bakteri ke area luka, penurunan status nutrisi, dan sistem imun Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 46 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik, dehidrasi sel. 3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan insufisiensi insulin, intake kurang, mual muntah, gangguan metabolisme nutrien 4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan manajemen diabetes yang tidak tepat 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi dermal epidermal, gangguan perfusi jaringan, penurunan sistem imun, nutrisi tidak adekuat 6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gula darah tidak stabil, kerusakan sirkulasi arteri, tidak pernah olahraga, kurang aktivitas fisik 7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus diabetes pada kaki kanan, penurunan kekuatan otot, gangguan neurosensori pada ekstrimitas 8. Ketidakefektifan performa peran berhubungan dengan adanya proses penyakit, perubahan citra tubuh, ketidakberdayaan (NANDA, 2012-2014). 3.4 Rencana Asuhan Keperawatan Rencana asuhan keperawatan secara lengkap dapat dilihat di lampiran 2, tabel 3.5. Rencana asuhan keperawatan berikut berdasarkan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC. 1. Risiko penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka, invasi bakteri ke area luka, penurunan status nutrisi, dan sistem imun Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, tidak terjadi penyebaran infeksi baik di sekitar luka maupun ke organ tubuh yang lain Kriteria evaluasi: penyembuhan luka berjalan secara optimal (luka tidak bau, tidak edema, suhu ekstrimitas normal, tidak ada pus, kulit sekitar luka tidak kemerahan), TTV dalam batas normal (TD 110-120/70-80 mmHg, nadi 60100x/menit, RR 12-20x/menit, Suhu tubuh 36-37,5), auskultasi paru vesikuler, tubuh teraba panas, nilai laboratorium leukosit normal (5.000-10.000/mm3). Intervensi NIC: Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 47 a) Mengkaji kondisi luka, area sekitar luka. Catat adanya bengkak, kemerahan, pus, bau b) Memonitor TTV per shift c) Mengauskultasi paru, mencatat adanya bunyi napas tambahan seperti ronkhi, crackels, wheezing d) Mengobservasi tanda-tanda penyebaran infeksi seperti suhu tubuh meningkat, mual muntah, batuk, penurunan status neurologis e) Mempertahankan teknik aseptik saat melakukan prosedur kepada pasien terutama saat melakukan perawatan luka f) Menggunakan APD (sarung tangan, masker) saat melakukan prosedur kepada pasien g) Mengajarkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien h) Melakukan pemeriksaan kultur sensitivitas luka sesuai indikasi i) Mengevaluasi hasil laboratorium: leukosit, hasil kultur pus j) Kolaborasi: memberikan antibiotik sesuai program dokter (levoflaxacin, ceftriaxone, metronidazole (31/05-05/06); meropenem (6/06)). 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik, dehidrasi sel. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status hidrasi pasien adekuat Kriteria evaluasi: tanda-tanda vital normal (TD 110-120/70-80 mmHg, nadi 60100x/menit, RR 12-20x/menit, Suhu tubuh 36-37,5), status hidrasi normal, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, balance cairan positif, tidak ada diaforesis berlebih, tidak haus berlebihan, dan hematokrit normal (40-52%), kadar elektrolit dalam batas normal (Natrium 135-145, Kalium 3,5-5,5, Clorida 98-109), ureum (20-40), kreatinin (0,8-1,5), berat jenis urin normal (1,005-1,030). Intervensi NIC: a) Memantau tanda-tanda vital, terutama nadi b) Memonitor keluhan muntah, poliuria, dan polidipsi setiap hari c) Memonitor status hidrasi pasien: turgor kulit, membran mukosa Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 48 d) Memonitor balance cairan pasien per hari e) Memonitor tanda-tanda dehidrasi (takikardi, nadi cepat dan lemah, hipotensi, perubahan status neurologis) f) Mengidentifikasi pengeluaran keringat berlebih g) Memonitor pemberian terapi cairan h) Menganjurkan pasien untuk meningkatkan asupan cairan saat demam i) Kolaborasi: pemeriksaan elektrolit, darah lengkap (hematokrit), fungsi ginjal (ureum, kreatinin) 3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan insufisiensi insulin, intake kurang, mual muntah, gangguan metabolisme nutrien. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, status nutrisi pasien seimbang dan terpenuhi Kriteria evaluasi: memperlihatkan status gizi adekuat (tidak terjadi penurunan berat badan, berat badan meningkat sesuai dengan standar BBI menurut Brocca yaitu 68,4 kg, tidak ada keluhan mual muntah, perasan lemas, tidak bertenaga, jumlah kalori harian tercukupi sesuai kebutuhan tercukupi yaitu 2.667,6 kalori/ hari yang terbagi menjadi 3x makan (pagi 20%, siang 30%, sore 25%), 2x makan selingan dengan komposisi karbohidrat (60-70%), protein (10-15%) lemak (2025%), bising usus normal di keempat kuadran) gula darah stabil, konjungtiva tidak anemis, nilai laboratorium albumin normal (3,5-5,5), hemoglobin (13-16), pasien melaporkan tingkat energi yang adekuat. Intervensi NIC: a) Menimbang berat badan pasien per hari (jika memungkinkan) b) Mengidentifikasi pola, kebiasaan, dan jenis makanan yang disukai pasien, sesuaikan dengan kebutuhan kalori harian c) Memonitor intake nutrisi harian d) Mengauskultasi bising usus pasien di keempat kuadran e) Mengidentifikasi faktor-faktor yang menghambat pemenuhan nutrisi (mual, muntah, oral hygiene buruk) f) Melibatkan keluarga dalam perencanaan makan pasien Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 49 g) Memberikan edukasi contoh menu harian pasien diabetes, serta makanan yang boleh dan harus dihindari/ dibatasi h) Memasang selang NGT atas indikasi keluhan mual dan muntah terus menerus (asupan makanan menurun) i) Kolaborasi: pemeriksaan laboratorium (hemoglobin, albumin), Memberikan transfusi albumin (04/06/2014) 1 botol (100 cc, 20%), transfusi PRC 800 cc (02/06/2014), memberikan medikasi antiemetik (domperidon, omeprazole, ondansentron), dengan ahli gizi untuk mencukupi kebutuhan diet pasien selama di RS 4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan manajemen diabetes yang tidak tepat Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, kadar glukosa darah pasien akan stabil Kriteria evaluasi: kadar gula darah kurva harian dalam rentang normal, tidak ada tanda-tanda hipoglikemia (takikardi, berkeringat, berdebar-debar, lemas, penurunan status neurologis, tremor, sakit kepala, rasa lapar, pucat, tidak mampu berkonsentrasi, pandangan kabur, kebingungan, letargi), pasien mampu mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan glukosa darah, mematuhi regimen yang diprogramkan untuk pemantauan glukosa darah, mampu mengenali tanda dan gejala hipoglikemia dan hiperglikemia. Intervensi NIC: a) Mengidentifikasi faktor dari dalam individu yang dapat berkontribusi dalam kesehatan saat ini: usia, tingkat perkembangan, kesadaran akan kebutuhan penyembuhan b) Melakukan pemeriksaan glukosa darah perifer secara berkala (pukul 06.00; 12.00; 18.00) c) Meninjau tipe insulin yang dibutuhkan pasien (short-acting, long-acting), waktu pemberian, cara pemberian d) Memonitor tanda-tanda hipoglikemia e) Memonitor hasil laboratorium pasien (analisis gas darah arteri, aseton plasma, elektrolit: kalium) Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 50 f) Memberikan edukasi mengenai nilai normal glukosa darah, pemeriksaan gula darah mandiri/ PGDM, tanda-tanda hipoglikemia, penanganan hipoglikemia, pengaturan diet, olahraga, cara penyuntikan insulin, obat hipoglikemik oral g) Kolaborasi: memberikan injeksi insulin sesuai indikasi (Novorapid: 20 menit sebelum makan; Lantus: pukul 22.00) 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi dermal epidermal, gangguan perfusi jaringan, penurunan sistem imun, nutrisi tidak adekuat Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, pasien akan menunjukkan peningkatan penyembuhan luka Kriteria evaluasi: tampak jaringan granulasi, pus berkurang/ tidak ada sama sekali, tidak tercium bau dari luka, tidak terdapat jaringan nekrotik, area sekitar luka tidak bengkak, tidak kemerahan, suhu normal, luka tidak meluas, pasien mampu merawat kaki agar tidak timbul luka baru, kelembapan kulit ekstrimitas normal. Intervensi NIC: a) Mengidentifikasi tahap perkembangan luka b) Mengkaji ukuran, keadaan luka, dan proses penyembuhan c) Melakukan perawatan luka pasien dengan teknik steril (mengganti balutan per hari, mengompres luka menggunakan cairan NaCl 0,9%, menutup luka dengan balutan basah kering d) Menganjurkan pasien untuk meningkatkan asupan makanan yang mengandung tinggi protein (ikan, kedelai, seafood, hati) e) Menganjurkan pasien dan keluarga untuk memberikan lotion untuk melembabkan kaki yang kering f) Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai cara perawatan kaki untuk mencegah terjadinya luka g) Kolaborasi: mempersiapkan operasi debridemen (menunggu perbaikan keadaan umum) 6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gula darah tidak stabil, kerusakan sirkulasi arteri, tidak pernah olahraga, kurang aktivitas fisik Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 51 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi perifer pasien akan efektif Kriteria evaluasi: denyut nadi dorsalis pedis, posterior tibial teraba kuat; denyut nadi di kedua ekstrimitas teraba simetris; tidak ada edema perifer; suhu ekstrimitas hangat; kelembapan normal; CRT ≤ 3 detik; urin output adekuat; pasien tidak melaporkan keluhan kesemutan, kebas, baal; pasien melaporkan adanya sensasi rasa (nyeri, suhu) pada ekstrimitas, tidak ada sianosis pada ekstrimitas, pasien mengatakan akan melakukan latihan fisik setelah lukanya sembuh dan mobilisasi aktif. Intervensi NIC: a) Memonitor denyut nadi dorsalis pedis, tibia posterior, dan popliteal di kedua sisi ekstrimitas bawah b) Memonitor warna kulit, dan suhu pada kedua ekstrimitas, adanya edema perifer (mencatat adanya/ tidaknya sianosis) c) Memonitor capillary refill time d) Mengidentifikasi tekstur kulit dan sebaran rambut pada kedua ekstrimitas e) Mengkaji adanya nyeri pada ekstrimitas menggunakan format PQRST f) Menganjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan kaki melebihi jantung g) Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik/ olahraga rutin (berjalan, jogging) selama 30-60 menit jika lukanya telah sembuh dan mobilisasi tidak ada hambatan h) Menganjurkan pasien memakai kaos kaki dan sepatu saat mobilisasi keluar rumah i) Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi kaki terutama setelah operasi debridemen (12/06/2014) misalnya posisi supine dengan kaki ekstensi, duduk dengan kaki ekstensi, atau supine dengan posisi kaki elevasi 20o j) Mengidentifikasi adanya risiko deep vein thrombosis/ DVT dengan melakukan pemeriksaan Homan’s sign, mencatat hasil laboratorium D-dimer (bila diperiksa) 7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus diabetes pada kaki kanan, penurunan kekuatan otot, gangguan neurosensori pada ekstrimitas Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 52 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam mobilisasi pasien akan optimal sesuai dengan toleransi kemampuannya Kriteria evaluasi: mempertahankan mobilitas (menunjukkan pergerakan ekstrimitas yang lebih luas, terutama pada sisi kaki yang tidak sakit; mampu melaksanakan aktivitas sesuai kemampuan; pasien mau meningkatkan usaha untuk mobilisasi lebih aktif; pasien mampu memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai kemampuan) Intervensi NIC: a) Mengkaji dan mengidentifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. b) Memberi penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal c) Menganjurkan pasien untuk menggerakkan/ mengangkat ekstrimitas bawah sesuai kemampuan d) Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya e) Menganjurkan pasien untuk latihan berdiri, duduk di kursi jika keadaan tubuh memungkinkan f) Menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi 8. Ketidakefektifan performa peran berhubungan dengan adanya proses penyakit, perubahan citra tubuh, ketidakberdayaan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam performa peran yang dijalani pasien saat ini dapat dilakukan dengan baik Kriteria evaluasi: pasien akan mengungkapkan persepsi realistis dari perannya saat ini, menyatakan kekuatan yang masih dimiliki, mampu mengenali masalah/ hambatan yang berkontribusi terhadap ketidakmampun untuk menjalankan peran, menerima keterbatasan fisik, menyatakan akan melakukan tindakan sesuai dengan perannya yang sekarang, menyatakan akan bertanggung jawab sesuai dengan perannya saat ini Intervensi NIC: a) Memberikan kesempatan bagi pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang perannya saat ini Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 53 b) Mengidentifikasi kekuatan yang masih dimiliki pasien dan nilai-nilai internal yang ada dalam diri pasien c) Bersama dengan pasien membuat daftar kemampuan yang masih dimiliki yang dibutuhkan untuk menjalankan perannya saat ini d) Mendukung praktik ibadah dan kepercayaan pasien e) Mengidentifikasi cara-cara/ alat yang dapat dimanfaatkan untuk mengurangi keterbatasan fisik pasien (misalnya penggunaan kursi roda atau kruk selama masa penyembuhan luka) f) Mengkaji efek budaya, norma, kepercayaan dan harapan terhadap peran individu 3.5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan secara lengkap dapat dilihat di lampiran 4, tabel 3.6. Hasil dari tindakan keperawatan yang sudah dilakukan sesuai dengan masalah keperawatan adalah sebagai berikut: 1. Risiko penyebaran infeksi Awal masuk pasien mengatakan merasa badannya tidak enak, demam terus menerus, mual, muntah, pusing, batuk-batuk, dan hanya mampu berbaring di tempat tidur, suhu 39o C. Luka tampak banyak pus, berbau, tidak ada jaringan granulasi, kemerahan, bengkak, suhu ekstrimitas teraba hangat. Hasil leukosit pada tanggal 30/05/2014 sebesar 21.400/mm3, SGOT 67 u/L, SGPT 68 u/L. Setelah dilakukan tindakan keperawatan menganjurkan pasien istirahat, menerapkan teknik aseptik tiap melakukan prosedur dengan pasien terutama saat merawat luka, menganjurkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien, menganjurkan pasien untuk banyak minum, menganjurkan pasien menjaga kebersihan tempat tidur, memberikan antibiotik dan antipiretik sesuai program dokter, dan menjalani operasi debridemen (12/06/2014), keluhan mual muntah, demam, batuk berangsur-angsur mereda. Suhu tubuh 36-37o C, auskultasi paru vesikuler, ronkhi (-), TTV dalam batas normal, tidak ada tandatanda penyebaran infeksi ke organ tubuh lain. Kondisi luka setelah seminggu dirawat pus berkurang, tumbuh jaringan granulasi, tidak tercium bau busuk, bengkak masih ada, kemerahan berkurang, suhu ekstrimitas normal. Leukosit Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 54 tanggal 4/6/2014 sebesar 14.380, tanggal 7/6/2014 naik menjadi 16.6500, tanggal 13/6/2014 10.200/mm3. Tanggal 4/06/2014 SGOT 14 u/L, SGPT 15 u/L. 2. Kekurangan volume cairan Pada saat pertama kali datang ke ruang rawat Melati Atas, pasien mengatakan BAK banyak, minum banyak namun masih tetap merasa haus, TD pasien 100/70 mmHg, Nadi 98 teraba lemah, bibir kering, mukosa mulut kering, turgor kulit elastis di bagian perut, namun kering di bagian ekstrimitas, keringat berlebih, balance cairan negatif. Hematokrit 19%, Gula darah 421 mg/dL, Elektrolit Na (118), K (3,8), Cl (95,0), ureum 44 mg/dL (30/05/2014). Kemudian diberikan intervensi monitor balance cairan, muntah, pengeluaran keringat berlbih, status hidrasi, memberikan lingkungan yang sejuk, menganjurkan untuk meningkatkan intake cairan dan mengatur gula darah, memonitor pemberian IVFD serta nilai laboratorium. Kondisi klinis pasien mukosa bibir tidak pucat, turgor kulit di lebih elastis, namun di ekstrimitas masih kering, nadi teraba kuat dalam range 7888x/menit, TD 120-130/70-85 mmHg, tidak ada pengeluaran keringat berlebih, balance cairan positif. Nilai laboratorium hematokrit tanggal 04/06/2014 dan tanggal 07/06/2014 sebesar 30%, sementara tanggal tanggal 19/06/2014 menjadi 33%. Tanggal 04/06/2014 nilai ureum 22 mg/dL, kreatinin 0,6 mg/dL, sementara hingga tanggal 13/06/2014 nilai elektrolit masih belum normal diantaranya Natrium 134,0; Kalium 3,40; Klorida 94,0. 3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Sebelumnya pasien mengatakan bahwa dirinya selalu merasa mual, memuntahkan semua porsi makannya, lemas, berat badan berangsur-angsur turun, konjungtiva anemis, kebutuhan kalori tidak tercukupi, nilai hemoglobin 6,3 dan albumin 2,0 (30/05/2014). Selama satu minggu diberikan intervensi keperawatan diantaranya memonitor intake nutrisi harian, melibatkan keluarga dalam perencanaan makan pasien, memberikan edukasi contoh menu harian pasien diabetes, serta makanan yang boleh dan harus dihindari/ dibatasi, memberikan medikasi antiemetik, pasien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual, tidak ada muntah, nafsu makan perlahan naik, badan bertenaga, lebih enakan sehingga bisa duduk sendiri, bisa Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 55 mobilisasi ke toilet dengan bantuan, serta tidak diperlukan pemasangan NGT, konjungtiva tidak anemis. Hemoglobin tanggal 07/06/2014 sebesar 10,7 sementara tanggal 19/06/2014 sebesar 10,4 g/dL. Sementara albumin 2,7 tanggal 07/06/2014. 4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah Pasien mengatakan bahwa saat masuk gula darahnya tinggi, yaitu 421 dan tidak mengetahui gejala-gejala gula darah naik serta jika gula darah turun. Selain itu pasien tidak pernah mengatur asupan makanan dan tidak ada pantangan. Obat yang diresepkan dokter jarang diminum serta tidak mengetahui bahwa gula darah tinggi bisa menyebabkan luka semakin buruk. Setelah diberikan edukasi kesehatan mengenai diabetes mellitus, makanan yang boleh, dibatasi, dan dihindari untuk menjaga kestabilan gula darah, pengecekan kurva gula darah harian dan kolaborasi pemberikan terapi insulin, gula darah pasien berangsurangsur stabil. Di akhir mahasiswa merawat pasien, didapatkan nilai gula darah pasien tanggal 18 (343, 272, 124), tanggal 19 (114, 151, 189), dan tanggal 20 (156, 120). Pasien dan keluarga mengatakan mulai saat ini akan menjaga pola dan komposisi makanannya agar gula darahnya stabil, dan akan rutin mengkonsumsi obat diabetes yang diresepkan dokter. 5. Kerusakan integritas kulit Saat awal pasien masuk, kondisi luka tampak kotor, tercium bau tidak sedap dari luka, tampak pus keluar mengalir dari luka bersama dengan jaringan yang telah mati, kemerahan, bengkak, melepuh, serta tidak ada jaringan granulasi. Ukuran luka (1) lebar 4 cm, kedalaman 3 cm, (2) lebar 2 cm, kedalaman 4 cm. Setelah dilakukan perawatan luka selama 13 hari sebelum operasi debridemen dan diberikan edukasi mengenai cara perawatan kaki agar tidak timbul luka baru, pasien mengatakan akan selalu merawat kakinya, kondisi luka tampak lebih baik, tidak tercium bau, bengkak berkurang, pus berkurang, digantikan dengan jaringan granulasi, kedalaman luka berkurang. Setelah dilakukan operasi debridemen, tampak jaringan granulasi, pus minimal, tidak tercium bau, namun luka semakin melebar dan dalam. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 56 6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Saat diidentifikasi, pasien mengatakan bahwa kakinya sering kesemutan, kebas, baal, serta berkurangnya sensasi rasa, ngilu, nadi dorsalis pedis lemah, CRT ≥ 3 detik, teraba hangat. Setelah diberikan intervensi keperawatan, pasien mengatakan kadang masih kesemutan, nadi dorsalis pedis teraba kuat, CRT < 3 detik, dan pasien akan berusaha olahraga setelah lukanya sembuh. 7. Hambatan mobilitas fisik Awalnya pasien mengatakan takut untuk melakukan pergerakan, tidak turun dari tempat tidur kecuali untuk toileting, terlihat pasien lebih sering di tempat tidur, kemudian mahasiswa memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan mobilisasi dan menjelaskan manfaat mobilisasi. Pada akhirnya pasien terlihat mau untuk berdiri, duduk di kursi roda, dan berusaha untuk meningkatkan kemampuannya untuk mobilisasi. 8. Ketidakefektifan performa peran Saat diminta mengungkapkan perasaannya mengenai perannya saat ini pasien tampak sedih dan ingin bisa seperti dulu, bekerja untuk keluarganya. Pasien merasa kondisinya saat ini mustahil untuk bisa menjadi kepala keluarga dan ayah yang baik. Namun setelah berdiskusi dengan pasien mengenai hal-hal yang masih bisa dilakukan pasien untuk memenuhi perannya saat ini, pasien mengatakan akan berusaha untuk sembuh agar bisa bekerja lagi seperti dulu. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 BAB 4 ANALISIS SITUASI 4.1 Analisis Kasus Diabetes mellitus seringkali dialami oleh masyarakat yang tinggal di perkotaan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Depkes RI tahun 2007 terhadap pekerja di daerah urban, didapatkan data bahwa 5,7% orang yang tinggal di daerah urban Indonesia mengalami diabetes mellitus. Menurut laporan Riskesdas 2007, DM menyumbang 4,2% kematian pada kelompok usia 15-44 tahun di daerah perkotaan dan merupakan penyebab kematian tertinggi ke-6. Selain pada kelompok tersebut, DM juga merupakan penyebab kematian tertinggi ke-2 pada kelompok usia 45-54 tahun di perkotaan (14,7%) dan tertinggi ke-6 di daerah perdesaan (5,8%) (Kementrian Kesehatan RI, 2012). Data dari Balitbangkes (2008) menunjukkan bahwa sebanyak 5,3% masyarakat di daerah perkotaan Provinsi Banten menderita diabetes mellitus. Hal ini juga sesuai dengan penelitian di India Selatan yang menunjukkan bahwa terjadi peningkatan sebesar tiga kali lipat jumlah penderita diabetes selama 14 tahun di daerah perkotaan. Faktor-faktor lingkungan yang berhubungan dengan urbanisasi memberikan peran yang signifikan dalam peningkatan prevalensi diabetes di daerah tersebut (Viswanathan et.al,2006). Diabetes mellitus adalah salah satu penyebab utama kematian yang disebabkan oleh pola makan/ nutrisi, perilaku tidak sehat, kurang aktifitas fisik dan stress (Kementrian Kesehatan RI, 2012). Tingginya prevalensi diabetes terutama di daerah perkotaan disebabkan karena terjadi perubahan gaya hidup pada orangorang yang tinggal di daerah perkotaan seperti aktivitas, pola makan, kebiasaan merokok, dan kebiasaan konsumsi alkohol (Sudoyo et all, 2009). Perubahan aktivitas yang terjadi di perkotaan adalah perkotaan identik dengan kepadatan penduduk, pusat perkantoran, dan sarana transportasi yang memadai. Mayoritas masyarakat perkotaan memilih untuk bekerja kantoran dengan aktivitas yang sangat sibuk mulai pagi sampai sore di belakang meja menyebabkan tidak ada kesempatan untuk melakukan aktivitas fisik yang berat (Sudoyo et all, 2009). 57 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 58 Selain itu kemudahan transportasi di kota membuat masyarakat tidak perlu menghabiskan banyak energi untuk mencapai suatu tempat. Kedua hal ini membuat masyarakat perkotaan menjadi minim akan aktivitas fisiknya dan tidak memiliki banyak waktu untuk melakukan olahraga (Susilo, et all 2012). Penelitian yang dilakukan oleh Miharja (2009) menghasilkan data bahwa kelompok yang lebih berisiko untuk menderita diabetes adalah mereka yang berasal dari golongan sosioekonomi menengah ke atas yaitu sebanyak 90,8%. Data ini semakin memperkuat bahwa masyarakat perkotaan lebih rentan untuk mengalami diabetes karena mayoritas masyarakat perkotaan berpenghasilan menengah ke atas. Dari hasil analisis pada pasien kelolaan didapatkan berbagai faktor risiko terjadinya diabetes mellitus pada Tn. R diantaranya riwayat keluarga dengan diabetes, usia, riwayat obesitas, riwayat merokok, keterbatasan aktivitas fisik/ jarang berolahraga, diet tinggi kalori, kolesterol, manis, rendah serat. Sementara faktor risiko Tn. R mengalami ulkus kaki diabetik adalah riwayat diabetes mellitus selama 7 tahun (awal diagnosa), kadar glukosa darah tidak terkontrol (300-400 mg/dL), adanya neuropati dan gangguan sirkulasi perifer, status sosioekonomi menengah ke bawah, kurangnya pengetahuan mengenai perawatan kaki. Tn. R mengatakan bahwa kedua orang tua dan saudara kandungnya menderita diabetes mellitus yang disertai luka di kaki. Fenomena ini didukung data dari Ditjen PP dan PL (2008) bahwa risiko seorang anak mendapat diabetes mellitus adalah 15% bila salah satu orang tuanya menderita diabetes dan kemungkinan 75% bila kedua orang tuanya menderita diabetes mellitus. Hal ini juga sesuai dengan penelitian oleh Patel (2012) bahwa sebanyak 75% dari respondennya mempunyai riwayat keluarga positif diabetes mellitus. Menurut Mokhdad (2003) faktor risiko pada individu yang berkontribusi terhadap penyakit diabetes diantaranya riwayat keluarga, obesitas, inaktivitas. Tn. R berusia 45 tahun, usia tersebut tergolong usia dewasa tengah yang ditandai dengan penurunan kinerja organ tubuh serta timbulnya penyakit. Seiring Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 59 bertambahnya usia, kemampuan tubuh untuk mengkompensasi masalah-masalah kesehatan menjadi berkurang, salah satunya adalah memburuknya penyakit diabetes yang telah dialami selama bertahun-tahun. Menurut data morbiditas pada pasien rawat inap RS di seluruh Indonesia pada tahun 2009, jumlah penderita DM tertinggi terdapat pada kelompok umur 45-64 tahun, diikuti kelompok umur 65 tahun ke atas dan kelompok umur 25-44 tahun. Sedangkan data mortalitas DM di RS menggambarkan 74,3% merupakan pasien DM yang tidak bergantung pada insulin dan 25,7% selebihnya merupakan pasien DM yang bergantung pada insulin (Kementrian Kesehatan RI 2012). Tan dan MacLean dalam Goodridge (2003) menyatakan bahwa penderita diabetes laki-laki yang berusia 35-64 tahun sebanyak 6,2% sementara yang berusia lebih dari atau sama dengan 65 tahun sebesar 13,2%. Faktor risiko selanjutnya pada Tn. R adalah obesitas, Tn. R dan istrinya mengatakan bahwa sebelum menderita diabetes, Tn. R gemuk sekali, berat badan sekitar 90 kilogram, dan makan 5-6x dalam satu hari. Diabetes mellitus sangat berkaitan dengan obesitas, prevalensi obesitas penduduk > 18 tahun di Indonesia sebesar 11,7%, sebesar 7,8% pada laki-laki dan 15,5% pada perempuan (Kementrian Kesehatan RI, 2012). Mokhdad (2003) menyatakan bahwa peningkatan prevalensi diabetes mellitus pada populasi terjadi karena faktor yang menyebar seperti obesitas. Pada obesitas dengan IMT ≥ 23 (wanita) dan IMT ≥ 25 (pria) atau BBI lebih dari 120 % akan lebih sering terjadi resistensi insulin sehingga meningkatkan risiko diabetes (Soegondo, 2006). Penelitian yang dilakukan oleh Patel (2012) di India diperoleh data bahwa sebanyak 52% dari mereka yang menderita diabetes mempunyai berat badan berlebih (obesitas). Sementara Hastuti (2008) dalam penelitiannya diperoleh data bahwa obesitas mempunyai risiko terjadi ulkus diabetik sebesar 2,8 kali dibandingkan dengan yang tidak obesitas. Riwayat merokok yang dialami Tn. R selama kurang lebih 18 tahun dengan ratarata merokok 12-18 batang per hari berperan dalam memperburuk kondisi pembuluh darah seluruh tubuh Tn. R serta menjadi salah satu faktor risiko Tn. R Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 60 menderita diabetes mellitus. Penelitian Casanno (dalam WHO, 2010) menunjukkan bahwa pada penderita diabetes mellitus yang merokok ≥ 12 batang per hari mempunyai risiko 3 kali lipat untuk menjadi ulkus diabetik dibandingkan dengan penderita DM yang tidak merokok. Sementara Hue dalam Goldstein (2008) menyatakan bahwa merokok lebih dari 14 batang per hari meningkatkan risiko penyakit diabetes sebesar 39%. Nikotin yang terkandung di dalam rokok menyebabkan kerusakan endotel kemudian terjadi penempelan dan agregasi trombosit sehingga mempermudah terjadinya aterosklerosis. Aterosklerosis menyebabkan aliran darah ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga menurun. Keterbatasan aktifitas fisik Tn. R selama 7 tahun terakhir membuat perjalanan komplikasi diabetes yang diderita semakin cepat. Tn. R mengatakan semenjak sakit diabetes memutuskan untuk berhenti bekerja dan tinggal di rumah saja membantu istrinya. Goldstein (2008) menyatakan bahwa inaktivitas fisik merupakan faktor risiko mayor berkembangnya diabetes mellitus tipe 2 misalnya sedentary lifestyle, yang ditunjukkan dengan menonton televisi sepanjang hari sehingga akan memperburuk toleransi glukosa. Sementara aktivitas fisik dapat mengurangi resistensi insulin dan massa lemak total serta viseral. Hue dalam Goldstein (2008) menyatakan bahwa latihan fisik/ olahraga 7 jam per minggu menurunkan risiko diabetes tipe 2 sebanyak 39% dibandingkan mereka yang latihan fisik hanya 0,5 jam per minggu. Menurut Sudoyo et all (2009) bahwa saat melakukan olahraga atau aktivitas yang berat, otot-otot menjadi lebih aktif sehingga meningkatkan kepekaan reseptor insulin dan pertambahan reseptor insulin otot, jala-jala kapiler terbuka sehingga lebih banyak tersedia reseptor insulin serta menjadi lebih aktif. Tn. R mengatakan bahwa pola makannya tidak pernah diatur, sering mengkonsumsi makanan manis, terkadang makanan cepat saji yang disediakan oleh kepala proyek membuat Tn. R jarang memakan makanan tinggi serat seperti sayur pepaya, singkong, atau sayuran hijau lainnya. Sudoyo dkk (2009) menyatakan bahwa makanan cepat saji terlalu banyak mengandung protein, Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 61 lemak, gula, garam, dan sedikit mengandung serat. Penelitian yang dilakukan oleh Hue et. al dalam Goldstein (2008) mendapatkan kesimpulan bahwa kebiasaan mengkonsumsi makanan tinggi serat, rendah komposisi glukosa dan lemak menurunkan risiko berkembangnya diabetes. Lebih lanjut lagi, bahwa kombinasi faktor gaya hidup seperti IMT normal; diet tinggi serat, rendah glukosa dan lemak; olahraga teratur; bebas merokok dan alkohol dihubungkan dengan penurunan insiden diabetes tipe 2 sebesar 90%. Sementara faktor risiko berkembangnya ulkus kaki diabetes pada Tn. R diantaranya riwayat diabetes selama 7 tahun. Lamanya durasi tersebut memungkinkan seseorang mengalami komplikasi-komplikasi vaskular dan neurologi seperti yang dialami oleh Tn. R. Komplikasi tersebut memicu terjadinya ulkus kaki diabetik. Penurunan sistem imun secara bertahap mengakibatkan perburukan penyembuhan luka. Diantara pasien yang terdiagnosa diabetes mellitus, prevalensi terjadinya ulkus kaki diabetes sebanyak 4-10% dan insiden sepanjang tahun setinggi 25% (Setacci, 2009). Hal ini juga sesuai dengan pernyataan oleh Frykberg (2002) bahwa sebanyak 15% penderita DM akan mengalami persoalan kaki suatu saat dalam kehidupannya. Sementara penelitian Decroli, dkk (2008) diperoleh data bahwa penderita diabetes dengan kurun waktu ≥ 5 tahun menderita ulkus kaki diabetes (55,2%) dengan rasio jenis kelamin lakilaki lebih banyak (71%) dibandingkan dengan jenis kelamin perempuan. Berbeda dengan penelitian oleh Waspadji (2004) diperoleh data bahwa penderita ulkus kaki diabetes lebih banyak terjadi pada perempuan (58%). Sementara Boyko (dalam Hastuti, 2008) menyatakan bahwa mengalami diabetes selama ≥ 10 merupakan faktor risiko terjadinya ulkus kaki. Menurut Harris dalam Goodridge (2003) bahwa onset pertama diabetes mulai terjadi 12 tahun sebelum tanda-tanda klinis diagnosis, sementara individu tersebut tidak menyadari kondisi tubuhnya. Kadar gula darah Tn. R yang tidak stabil (dalam rentang 300-400 mg/dL) setiap kali periksa turut mempercepat proses angiopati serta neuropati yang memicu perburukan kondisi ekstrimitas sehingga bila terjadi trauma, tidak mampu dideteksi dengan segera oleh pasien. Sesuai dengan penelitian oleh Decroli, dkk Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 62 (2008) bahwa pasien diabetes yang berisiko menderita ulkus kaki yaitu mereka yang kadar glukosa darahnya 238,8-394,1 mg/dL. Pasien yang menderita diabetes selama sepuluh tahun baik DM tipe 1 maupun tipe 2 sebanyak 40-50% akan mengalami neuropati (Diabetes Control and Complication Trial Research Group, dalam Goodridge, 2003). Hal ini juga sesuai dengan yang dinyatakan oleh Andrade (2004) bahwa prevalensi penyakit vaskuler perifer tinggi pada pasien diabetes. Krasne (2000) melaporkan bahwa sebanyak 60-70% dari penderita ulkus kaki diabetik merupakan akibat dari neuropati, 1520% akibat dari penyakit vaskular perifer, dan sisanya merupakan kombinasi dari kedual hal tersebut. Tn. R menyatakan bahwa saat terjadi trauma di kaki akibat tertusuk pecahan keramik, Tn. R tidak mampu merasakan adanya sensasi nyeri pada bagian kakinya yang terluka. Keluhan kesemutan, kebas/ baal telah sering dialami beberapa tahun sebelum menderita ulkus kaki diabetes. Hal ini menunjukkan bahwa Tn. R telah menunjukkan tanda-tanda munculnya penyakit vaskuler perifer dan neuropati pada ekstrimitas. Lavery et.all (dalam Goodridge, 2003) menyatakan faktor risiko utama terjadinya ulkus kaki diabetik diantaranya jenis kelamin laki-laki, menderita diabetes lebih dari 10 tahun, satu atau lebih gejala neuropati, dan riwayat amputasi serta operasi bypass tungkai bawah. Sriyani, Wasalathantri (2013) menyatakan bahwa di daerah Asia, kelompok masyarakat dengan tingkat sosioekonomi dan pendidikan yang rendah berisiko mengalami ulkus kaki diabetik. Hal ini dihubungkan dengan ketidaktepatan dalam merawat kaki, durasi diabetes, dan rendahnya kemampuan untuk memeriksakan gula darahnya secara teratur serta mencari pengobatan bila terjadi luka ringan pada kaki. Keluarga Tn. R merupakan keluarga dengan tingkat sosioekonomi menengah. Tn. R dan istrinya mengatakan bahwa sebelumnya pernah mengalami luka di kaki namun tidak dibawa ke klinik, jarang minum obat hipoglikemik oral yang diresepkan dokter, serta jarang melakukan pengecekan gula darah dengan alasan karena terkait biaya serta kurangnya informasi mengenai cara perawatan kaki untuk mencegah luka. Hal ini menunjukkan bahwa faktor sosioekonomi dan pengetahuan berperan signifikan dalam penanganan ulkus kaki diabetik. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 63 Penelitian dari Hastuti (2008) mendapatkan hasil bahwa perawatan kaki yang buruk mempunyai risiko terjadi ulkus diabetik sebesar 7,2 kali dibandingkan dengan yang perawatan kaki baik. Berbagai faktor risiko diatas mengakibatkan adanya masalah keperawatan terkait dengan ulkus kaki diabetik. Penegakan masalah keperawatan pada pasien ini berdasarkan hasil pengkajian, pemeriksaan fisik dan data penunjang. Dari hasil pengkajian saat pasien masuk ke ruang rawat Melati Atas pasien mengatakan bahwa badannya demam terus menerus, mual (+), muntah (+) sebanyak ± 4-5x dalam sehari, lemas, tidak bertenaga, penurunan nafsu makan drastis, batuk selama 5 hari dengan dahak warna putih kekuningan. Tampak ulkus kaki diabetik di telapak kanan atas dan bawah, melepuh, terdapat rembesan, pus (+),bengkak, teraba hangat, pulsasi bagian distal lemah dan tercium bau tidak sedap dari luka. Kesadaran compos mentis, TD 100/70 mmHg, Nadi 98x/ menit, RR 28x/ menit, suhu 39o C. Auskultasi paru vesikuler +/+, ronkhi +/-, wheezing -/-. Berdasarkan data tersebut dapat disimpulkan bahwa terjadi tanda-tanda infeksi pada luka Tn. R. Hal yang dikhawatirkan pada kondisi Tn.R saat ini adalah risiko penyebaran infeksi ke organ-organ tubuh yang lain seperti yang disebutkan bahwa Tn. R mengalami batuk serta mual muntah. Ulkus diabetik memungkinkan seseorang berisiko tinggi terjadinya infeksi karena terdapat portal of entry (jalur masuk) invasi bakteri (Goldstein, 2008). Bakteri tersebut dapat menembus pembuluh darah dan getah bening dan menyebar ke seluruh sistem tubuh (penyebaran limfohematogen) sehingga pasien dapat mengalami bakteremia yang selanjutnya berkembang menjadi sepsis. Sepsis merupakan respons sistemik pejamu terhadap infeksi dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi (Sudoyo, 200). Bakteri yang menginvasi ulkus kaki diabetes bervariasi mulai dari bakteri gram positif, gram negatif (Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, dan Acinetobacter), dan bakteri anaerob. Patogen yang umumnya menyerang adalah Staphylococci dan Streptococci. Namun infeksi bakteri gram negatif dan organisme anaerob terjadi pada sekitar 50% pasien dan lebih seringnya polimikrobial (Pellizzer & Slater, dalam Goldstein, 2008). Pasien diabetes mellitus mempunyai sistem imun yang lemah untuk melawan sepsis oleh Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 64 karena itu penatalaksaan utama untuk mencegah infeksi yang lebih luas yaitu pemberian antibiotik spektrum luas melalui intravena misalnya piperracilin/ tazobactam dan ampicilin sulbactam (untuk infeksi berat), untuk selanjutnya pasien dapat diberikan ceftriaxone dan metronidazole (Harcles & Clay dalam Goldstein, 2008). Hal ini sama seperti yang diberikan kepada Tn. R bahwa selama di IGD pemberian ampicilin sulbactam 4x1 gram, Levoflaxacin 1x500 mg dan selama di ruang perawatan diberikan antibiotic Ceftriaxone 2x2 mg, Metronidazole 3x500 mg (sampai tanggal 05/06/2014) dan mulai diberikan Meropenem 2x1 gram mulai tanggal 06/06/2014. Masalah kedua yang dialami oleh Tn. R adalah kekurangan volume cairan yang diakibatkan oleh diuresis osmotik. Diuresis osmotik dimanifestasikan dengan poliuria (kencing berlebihan) yang disebabkan karena tingginya kadar gula darah pada pasien ini (yaitu 481 mg/dL). Hiperglikemia membuat ambang batas glomerulus dalam memfiltrasi glukosa terlewati (glukosa darah ≥ 180 mg/dL) sehingga terjadi glukosuria (terdapatnya glukosa dalam urin). Glukosa bersifat menarik cairan keluar bersama dengan urin akibat selanjutnya adalah terjadi dehidrasi ekstrasel. Air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien konsentrasi plasma yang hipertonik sehingga menstimulasi hormon antidiuretik/ vasopressin dan menimbulkan rasa haus (Price, & Wilson, 2006). Pada kasus ini, Tn. R mengeluhkan banyak minum (sekitar 5 bahkan terkadang 7 liter dalam sehari) disertai dengan banyak BAK (selama di RS 10-15x dalam sehari). Klinis yang tampak pada pasien adalah bibir kering, mukosa mulut kering, turgor kulit kurang elastis, serta nilai hematokrit 19%, TD 100/60 mmHg, denyut nadi teraba cepat dan lemah. Intervensi pada pasien ini dilakukan dengan resusitasi cairan saat awal masuk di IGD yaitu pemberian terapi Asering 500 cc dan NaCl 0,9%/ 6 jam. Setelah kondisi membaik pasien dipindahkan ke ruang rawat Melati dan diberikan IVFD NaCl 0,9% 500 cc/ 8 jam disertai dengan monitoring balance cairan dengan ketat. Dari segi nutrisi, pasien mengeluhkan adanya mual dan muntah terus menerus setiap intake makanan, badan lemas dan tidak bertenaga, penurunan berat badan, Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 65 konjungtiva tampak pucat, hemoglobin 6,3 g/dL, albumin 2,0. Penurunan berat badan secara bertahap ini disebabkan karena ketidakefektifan kinerja insulin yang berakibat pada kekacauan jalur metabolik nutrien (karbohidrat, protein, dan lemak) (Price & Wilson, 2006). Glukosa yang ada di dalam darah tidak mampu ditransportasikan ke dalam sel, sehingga sel merasa kelaparan dan mencetuskan sinyal untuk merombak simpanan glikogen di hati dan otot, namun lagi-lagi proses ini tidak mampu menyuplai kekurangan glukosa di dalam sel (Copstead & Banasic, 2000). Tubuh kemudian merespons dengan membentuk glukosa dari bahan lain yaitu asam amino, sehingga simpanan protein struktural dalam tubuh terutama di otot didegradasi untuk membentuk glukosa baru (glukoneogenesis), terjadilah pelisutan otot. Dari sisi lain, simpanan trigliserida dalam jaringan adiposa dipecah menjadi asam lemak bebas untuk membentuk energi. Semua cadangan nutrien dalam tubuh lambat laun akan menipis sehingga berat badan akan turun (Corwin, 2009). Ketidakstabilan kadar glukosa darah juga terjadi pada Tn. R. Gula darah Tn. R selalu berfluktuasi setiap waktu bahkan setelah diberikan terapi insulin sekalipun. Pada tanggal 31/05/2014 nilai KGDH yaitu 161, 179, 246; sementara pada tanggal 01/06/2014 menjadi 384, 482, 440. Hal ini tentu menjadi masalah serius pada Tn. R. Gula darah yang cenderung naik dapat memperburuk sistem imun, status hidrasi, serta proses penyembuhan luka (Corwin, 2009). Setelah dikaji lebih dalam, didapatkan data bahwa ternyata Tn. R tidak mengatur intake makanan. Tn. R masih makan makanan selain yang disediakan dari rumah sakit, misalnya biskuit, roti selain itu juga diakibatkan karena Tn. R selama didiagnosa diabetes tidak patuh terhadap regimen dokter untuk rutin minum obat hipoglikemik oral. Akibatnya, walaupun telah diberikan terapi insulin dengan dosis tinggi, kadar glukosa darah Tn. R belum stabil. Preparat insulin yang diprogramkan untuk Tn. R yaitu kombinasi short-acting (Novorapid) dan long-acting insulin (Lantus). Komplikasi dari diabetes yang diderita oleh Tn. R adalah adanya ulkus kaki diabetik sehingga muncul masalah keperawatan kerusakan integritas kulit. Tampak adanya 2 luka pedis dengan ukuran (1) lebar 4 cm, kedalaman 3 cm; (2) Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 66 lebar 2 cm, kedalaman 4 cm. Luka tersebut timbul sejak 2 bulan yang lalu, akibat tertusuk pecahan keramik dan pasien mengatakan tidak merasakan adanya sensasi nyeri atau sakit pada area tusukan. Kondisi luka pada kaki Tn. R tampak melepuh, banyak pus, tidak ada jaringan granulasi, berbau, tampak tendon, abses disertai selulitis. Berdasarkan rontgen pedis dekstra didapatkan hasil tidak terjadi osteomielitis (infeksi tulang). Berdasarkan klasifikasi modifikasi dari Wagner, luka yang dialami oleh Tn. R termasuk dalam derajat 3A dengan karakteristik abses dalam dengan selulitis. Faktor predisposisi terjadinya luka pada kaki Tn. R adalah adanya penurunan sensasi rasa (neuropati) dan gangguan sirkulasi perifer yang dimanifestasikan dengan gejala frekuensi kesemutan, kebas, dan baal yang sering. Adanya trauma mekanik menyebabkan robekan dan keutuhan jaringan sekitar terganggu. Hal ini mencetuskan respons inflamasi sehingga terjadi invasi faktor-faktor pembekuan, mediator radang, serta sistem imun diperantai sel menuju area luka (Sapico, 2007). Namun karena kekentalan darah yang tinggi akibat hiperglikemia menyebabkan proses tersebut tidak berjalan optimal, berkurangnya pasokan oksigen dan nutrien ke daerah luka menyebabkan penyembuhan luka menjadi lambat. Luka terbuka merupakan port de entry masuknya bakteri atau kuman lain di area luka yang dalam kondisi anaerob serta tinggi glukosa sehingga bakteri akan berkembang biak dengan cepat. Terjadilah pelebaran luka dan infeksi (Abad & Safdar, 2012). Berbagai permasalahan di atas menyebabkan hambatan fisik dan transisi peran pada Tn. R. Luka di kaki menghambat mobilisasi Tn. R baik dalam melakukan hygiene dan aktivitas yang lain. Namun Tn. R dibantu oleh istri dan kakak perempuannya sehingga tidak sampai mengalami defisit perawatan diri. Istri Tn. R mengatakan bahwa semenjak suaminya sakit, yang bekerja adalah dirinya, sementara pekerjaan rumah biasanya dibantu oleh Tn. R. Perubahan peran ini tentu memerlukan adaptasi baik Tn. R maupun istrinya. Untuk memaksimalkan performa peran Tn. R maka dilakukan intervensi keperawatan diantaranya eksplorasi perasaan, identifikasi kekuatan yang masih dapat dimiliki pasien untuk meningkatkan tanggung jawabnya. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 67 4.2 Analisis Intervensi dengan Penelitian Terkait Masalah keperawatan utama pada ulkus kaki diabetik adalah risiko penyebaran infeksi. Untuk mengatasi permasalahan tersebut diperlukan tindakan keperawatan beserta kolaborasi dengan tim kesehatan lain. Brem, Sheehan, dan Boulton (2014) membuat protokol penanganan pasien dengan ulkus kaki diabetik diantaranya pengontrolan glukosa darah, debridement surgical, pemberian antibiotik untuk mengendalikan infeksi, moist-woud environment, dan penatalakasanaan dengan growth factor dan atau terapi seluler jika luka tidak sembuh selama 2 minggu. Sementara terapi modalitas yang dapat diprogramkan diantaranya debridemen, wound-bed preparation, antibiotik, wound- dressing/ perawatan luka, terapi biologis, growth factor, offloading. Penggunaan terapi tekanan negatif juga berguna pada perawatan ulkus diabetik karena dapat mengurangi edema, membuang produk bakteri, dan mendekatkan tepi luka sehingga mempercepat penutupan luka. Terapi oksigen hiperbarik juga dapat dilakukan, hal itu dibuktikan dengan berkurangnya angka amputasi pada pasien dengan ulkus diabetik (Beiser, dalam Hariani & Perdanakusuma, 2008). Sementara di Indonesia, Dr. Falanga (2004 dalam Kristiyaningrum, Indanah, Suwarto, 2012) memperkenalkan metode TIME (tissue management, inflamation and infection control, moisture balance,epithelial advancement) pada manajemen luka kronik seperti ulkus diabetik. Intervensi keperawatan yang dapat diberikan pada kondisi Tn. R diantaranya kontrol infeksi (kolaborasi pemberian antibiotik), manajemen diet (untuk mengontrol kadar glukosa darah), perawatan luka, serta perawatan kaki untuk mempercepat penyembuhan serta mencegah terjadinya luka baru. Tindakan mengontrol infeksi telah diberikan sejak pasien dirawat di IGD selama 1,5 hari yaitu dengan pemberian antibiotik Ampicilin sulbactam 4x1 gr dan Levoflaxacin 1x500 mg. Selama di ruang perawatan pasien diberikan antibiotik Ceftriaxone 2x2 mg, Metronidazole 3x500 mg (sampai tanggal 05/06/2014) dan mulai diberikan Meropenem 2x1 gram mulai tanggal 06/06/2014 setelah hasil sensitivitas kultur mikrobial didapatkan bahwa penyebab infeksi adalah bakteri Pseudomonas Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 68 aeroginosa (bakteri gram negatif) yang telah resisten terhadap ampicilin sulbactam, levoflaxacin, ceftriaxone, dan metronidazole. Berdasarkan studi klinik beberapa antibiotik seperti cephalexin, clindamycin, ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, clindamycin, pexiganan, dan linezolid efektif untuk mengatasi infeksi ringan selulitis pada ulkus diabetik (Goldstein, 2008). Sementara untuk mengatasi infeksi berat diperlukan antibiotik seperti piperracilin/ tazobactam (P/ T) dan ampicilin/ sulbactam (A/ S). Kedua kombinasi antibiotik tersebut diperkirakan mempunyai keefektifan yang hampir sama. Efisiensi klinik (pengobatan maupun perbaikan) untuk P/ T sebesar 81%, sementara 83,1% (Harcles, 2005 dalam Goldstein, 2008). Hal ini juga sesuai dengan pernyataan Abdad dan Safdar (2012) yang menyatakan bahwa penggunaan antibiotik golongan beta lactamase inhibitor (piperaciliin/ tazobactam, ticarcillin/ tazobactam, amoxillin/ clavunate, ampiciliin/ sulbactam), carbapenems, fluoroquinolones, dan vancoomycin efektif hingga 91% untuk mengatasi infeksi pada ulkus kaki diabetik. Menurut Brem, Sheehan, Boulton, (2013) antibiotik oral tidak dianjurkan karena tidak memberikan keberhasilan dalam menangani ulkus kaki diabetik karena vaskularisasi yang buruk. Berdasarkan pengkajian, diperoleh data bahwa pasien mengatakan berat badannya menurun dan kadar glukosa darahnya tidak terkontrol dengan baik. Oleh karena itu, intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah dengan manajemen diet. Manajemen diet dapat dilakukan bersama dengan tim kesehatan lain yaitu dokter dan ahli gizi. Peran dokter adalah membantu menstabilkan kadar glukosa darah pasien dengan memberikan program terapi insulin. Preparat insulin yang diresepkan untuk Tn. R diantaranya kombinasi short-acting (Novorapid 3x/ 24 jam) dan long-acting insulin (Lantus) yang diberikan pukul 22.00 WIB. Peran perawat dapat dimaksimalkan dari segi edukasi pasien mengenai manajemen diet serta pengawasan intake nutrisi harian pasien untuk mencegah hiperglikemia dan hipoglikemia. Hal ini sesuai dengan pernyataan Yang (2011 dalam Patel 2012) menyebutkan bahwa pengendalian kesehatan pasien diabetes dapat dilakukan dengan manajemen diet serta latihan fisik. Mihardja (2009) juga menyatakan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 69 bahwa perlu adanya pendidikan kesehatan mengenai manfaat makanan berserat dan makan/ minum manis terhadap kondisi hiperglikemia. Menurut Brunner dan Suddarth (2006) manajemen diet pada pasien diabetes diarahkan untuk mencapai tujuan diantaranya memberikan semua unsur makanan esensial (misalnya vitamin, mineral), mencapai dan mempertahankan berat badan yang ideal, memenuhi kebutuhan energi, mencegah fluktuasi kadar glukosa darah mendekati normal, menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat. Target dari manajemen diet pada penderita diabetes mellitus diantaranya adalah untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal (glukosa puasa berkisar 90-130 mg/dL, glukosa darah post pandrial <180 mg/dL, kadar HbA1c <7%), tekanan darah <130/80 mmHg, profil lipid (LDL < 100 mg/dL, HDL >40 mg/dL, trigliseride < 150 mg/dL), serta berat badan senormal mungkin (Yunir & Soebardi, 2009). Sementara Goldstein (2008) menyatakan bahwa mengontrol kadar gula darah berguna untuk memperbaiki fungsi neurologis terutama daerah distal tubuh. Tindakan ini bisa dikolaborasikan dengan ahli gizi yang bertanggungjawab terhadap penyediaan intake makanan pasien selama dirawat di rumah sakit. Pasien diabetes mellitus yang mendapatkan program terapi insulin untuk mengatur kestabilan glukosa darahnya rentan mengalami kondisi hipoglikemia, terlebih jika dosis yang diberikan cukup tinggi seperti pada Tn. R yaitu Novorapid (Fixed dose >20 unit) serta Lantus (>30 unit). Perlu pengontrolan diet ketat pada pasien ini karena jika intake pasien kurang/ pasien melewatkan satu kali waktu makan maka sangat berrisiko untuk terjadi hipoglikemia. Hal ini sesuai dengan pernyataan Brunner dan Suddarth (2006) bahwa bagi pasien yang memerlukan insulin untuk membantu mengendalikan kadar glukosa darah, upaya mempertahankan konsistensi jumlah kalori dan karbohidrat yang dikonsumsi pada jam-jam makan yang berbeda merupakan hal penting. Di samping itu konsistensi interval waktu diantara jam makan dengan mengkonsumsi cemilan (jika diperlukan) akan membantu mencegah reaksi hipoglikemia dan pengendalian keseluruhan glukosa darah. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 70 Manajemen diet yang pertama dijelaskan kepada pasien adalah penentuan berat badan ideal baik berdasarkan IMT maupun rumus Brocca. Pada kasus ini, berat badan Tn. R masuk dalam kategori normal jika berdasarkan IMT, namun kurang ideal bila berdasarkan rumus Brocca. Jika menggunakan rumus Brocca maka berat badan Tn. R harus meningkatkan berat badan menjadi 68,4 kg (BB saat ini 62 kg). Langkah selanjutnya adalah dengan menghitung kebutuhan kalori harian bersama dengan pasien. Penghitungan kebutuhan kalori dapat digunakan pedoman rumus Harris-Benedict untuk menentukan Basal Energy Expenditure (BEE) yang akan mencerminkan kebutuhan energi minimal dengan memperhatikan usia, jenis kelamin, tinggi dan berat badan pasien. Faktor aktivitas kemudian dikalikan dengan BEE untuk menghasilkan jumlah kalori yang diperlukan agar berat badan dapat dipertahankan (Brunner & Suddarth, 2006). Sementara jika menggunakan rumus Brocca, maka kebutuhan kalori harian dihitung berdasarkan BBI (berat badan ideal) x 30 kalori (untuk laki-laki), dan x 25 kalori untuk perempuan (Sudoyo, 2009). Didapatkan kesimpulan kebutuhan kalori harian pasien adalah 2667,6 kalori/ hari. Langkah selanjutnya untuk manajemen diet adalah penentuan distribusi kalori. Rencana makan bagi penyandang diabetes juga memfokuskan persentase kalori yang berasal dari karbohidrat, protein, dan lemak. American Diabetes Association merekomendasikan bahwa untuk semua tingkat asupan kalori, maka 50-60% berasal dari karbohidrat, 20-30% dari lemak, dan 12-20% berasal dari protein. Rekomendasi ini juga konsisten dengan AHA (Brunner & Suddarth, 2006). Konsumsi karbohidrat ditujukan untuk meningkatkan asupan karbohidrat kompleks (khususnya yang berserat tinggi) seperti roti, gandum-utuh, nasi beras tumbuk, sereal dan pasta/ mie yang berasal dari gandum yang masih mengandung bekatul. Namun asupan karbohidrat sederhana (susu, buah, gula) juga boleh dikonsumsi dalam jumlah yang tidak berlebihan (Brunner & Suddarth, 2009). Pembatasan lemak jenuh dan kolesterol juga sangat dianjurkan bagi penderita diabetes karena terbukti dapat memperbaiki profil lipid. Pembatasan lemak jenuh hingga 10% total kalori, dan kolesterol maksimal 300 mg/ hari, konsumsi ikan 2Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 71 3x untuk mencukupi kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang (Sudoyo, 2009). Untuk konsumsi protein, dapat berasal dari sumber protein nabati (misalnya kacang-kacangan, biji-bijian yang utuh) untuk membantu mengurangi jumlah asupan kolesterol serta lemak jenuh. Rekomendasi untuk mengurangi jumlah asupan protein dapat diberikan kepada pasien dengan tanda-tanda dini penyakit ginjal (Brunner & Suddarth, 2006). Intervensi tersebut telah dilakukan kepada pasien dan keluarga dengan memberikan edukasi kesehatan mengenai menu makanan harian, makanan yang harus dikurangi/ dihindari. Pengawasan ketat intake nutrisi harian pasien juga dilakukan untuk mengontrol kepatuhan pasien terhadap manajemen diet yang diprogramkan. Intervensi selanjutnya adalah kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengatasi luka pasien yaitu dengan pembedahan. Debridemen adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, kalus, dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat (Brem, Sheehan, Boulton (2014). Debridemen meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka (Stillman, 2008), menurunkan infeksi lokal (Brem, Sheehan, Boulton (2014). Metode debridemen yang sering dilakukan yaitu surgical, autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode surgical, autolitik dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridemen selektif) serta melibatkan enzim fibrin lisis, hidrogel, dan terapi larva, sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup (debridemen non selektif) (Jones, 2007). Tn. R telah menjalani operasi debridemen (tanggal 12/06/2014) untuk membuang jaringan yang telah mati agar terjadi peningkatan penyembuhan luka oleh sel-sel yang masih berfungsi. Hal ini sesuai dengan pernyataan dari Abad dan Safdar (2012) bahwa debridemen merupakan tindakan yang direkomendasikan karena terbukti efektif mempercepat penyembuhan luka diabetik. Menurut Brem, Sheehan, Boulton (2013) dalam jurnal protocol for treatment of diabetic foot ulcers bahwa debridemen dan terapi antibiotik harus sesegera mungkin dilakukan. Hiperglikemia juga harus dimonitor dan dikontrol dengan ketat karena dapat Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 72 meningkatkan virulensi mikroorganisme. Setelah debridemen, kondisi luka Tn. R tampak membaik walaupun ukuran luka semakin luas. Tampak jaringan granulasi, tidak ada pus, tidak tercium bau, bengkak berkurang, tidak ada kemerahan sekitar luka. Hasil penelitian Wijonarko (2004, dalam Kristiyaningrum, Indanah, Suwarto, 2012) tentang efektivitas teknik dressing ulkus diabetikum didapatkan kesimpulan bahwa luka ulkus akan mengalami kesembuhan 90% apabila dilakukan terapi secara komprehensif dengan cara mengatasi penyakit komorbid, menghilangkan tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah sesuai indikasi. Menurut Saldi (dalam Kristiyaningrum, Indanah, Suwarto, 2012) perawatan luka yang intensif akan mempercepat kesembuhan luka bila dibandingkan dengan terapi farmakologis. Perawatan luka yang efektif menurut The Journal of Family Practise (2005) adalah dengan cara mengkondisikan luka agar tetap lembab sehingga dapat mengurangi nyeri serta meningkatkan sirkulasi. Intervensi keperawatan yang dapat dimaksimalkan pada pasien dengan ulkus kaki diabetik seperti Tn. R adalah dengan perawatan luka/ wound-dressing yang tepat, efektif, dan efisien. Para ahli diabetes memperkirakan ½ sampai ¾ kejadian amputasi dapat dihindarkan dengan perawatan luka yang baik, lebih dari satu juta amputasi dilakukan pada penyandang luka diabetes khususnya diakibatkan oleh ulkus gangren diseluruh dunia (Depkes, 2010). Selain itu, penelitian oleh Andayani, Novita, dan Fanada (2013) mendapatkan kesimpulan bahwa ada pengaruh pendidikan kesehatan tentang perawatan luka gangren terhadap peningkatan pengetahun keluarga pada penderita diabetes mellitus. Perawatan luka yang diberikan pada pasien harus dapat meningkatkan proses penyembuhan luka. Perawatan yang diberikan bersifat memberikan kehangatan dan lingkungan yang lembab pada luka. Balutan luka yang diberikan pada Tn. R menggunakan kassa steril lembab-kering dengan cairan NaCl 0,9%. Balutan lembab-kering tersebut bertujuan untuk menjaga kelembaban area di sekitar luka. Telah menjadi kesepakatan umum bahwa luka kronik seperti luka diabetik memerlukan lingkungan yang lembab untuk meningkatkan proses penyembuhan luka. Balutan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 73 yang bersifat lembab dapat memberikan lingkungan yang mendukung sel untuk melakukan proses penyembuhan luka dan mencegah kerusakan atau trauma lebih lanjut (Muha, dalam Ismail, Irawaty, Haryati, 2009). Penggunaan balutan yang efektif dan tepat menjadi bagian yang penting untuk memastikan penanganan ulkus diabetik yang optimal. Pendapat mengenai lingkungan sekitar luka yang bersih dan lembab telah diterima luas. Keuntungan pendekatan ini yaitu mencegah dehidrasi jaringan dan kematian sel, akselerasi angiogenesis, dan memungkinkan interaksi antara faktor pertumbuhan dengan sel target. Pendapat yang menyatakan bahwa keadaan yang lembab dapat meningkatkan kejadian infeksi tidak pernah ditemukan (Doupis, 2008). Beberapa jenis balutan telah banyak digunakan pada perawatan luka serta didesain untuk mencegah infeksi pada ulkus (antibiotika), membantu debridemen (enzim), dan mempercepat penyembuhan luka (Singh, dalam Hariani dan Perdanakusuma, 2008). Jenis balutan luka ada 2 macam yaitu balutan luka konvensional dan balutan luka modern. Balutan konvensional merupakan balutan luka yang menggunakan kasa sebagai balutan utama. Balutan ini termasuk material pasif dengan fungsi utamanya sebagai pelindung, menjaga kehangatan dan menutupi penampilan yang tidak meyenangkan. Disamping itu balutan kasa juga dipakai untuk melindungi luka dari trauma, mempertahankan area luka, atau untuk penekanan luka dan area sekitar luka dan mencegah kontaminasi bakteri. Prinsip balutan modern dan konvensional sama yaitu menjaga kelembaban, kehangatan dan mencegah dari trauma (Ismail, Irawaty, dan Haryati, 2009). Penelitian yang dilakukan oleh Ismail, Irawaty, Haryati (2009) mendapatkan hasil bahwa bahwa balutan modern lebih efektif dalam meningkatkan kesembuhan luka, namun membutuhkan biaya yang lebih tinggi. Namun sebagian besar rumah sakit di Indonesia masih menggunakan balutan konvensional, yaitu menggunakan kasa steril sebagai bahan utama balutan. Hasil riset mengatakan tingkat kejadian infeksi pada perawatan luka dengan cara konvensional lebih tinggi dibandingkan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 74 dengan mengguankan balutan modern Hutchinso dan McGukin (Lee G, 2001). Hasil riset yang lain mengatakan dari beberapa jenis balutan modern memberikan hasil yang signifikan dalam perbaikan luka diabetes (Sharp dalam Ismail, Irawaty, Haryati, 2009). Seperti halnya yang diterapkan diberbagai rumah sakit, perawatan luka yang diberikan kepada Tn. R menggunakan balutan konvensional dengan larutan NaCl 0,9% ditutup dengan kassa steril lembab-kering dan elastic perban (sebelum debridemen) untuk menciptakan area lembab di sekitar luka. Menurut Thomas (2007) cairan NaCl 0.9% juga merupakan cairan fisiologis yang efektif untuk perawatan luka karena sesuai dengan kandungan garam tubuh. Hal ini juga sesuai dengan pernyataan Singh, dalam Hariani & Perdanakusuma (2008) bahwa balutan basah-kering dengan normal salin menjadi standar baku perawatan luka. Selain itu Singh menambahkan dapat digunakan Platelet Derived Growth Factor (PDGF), dimana akan meningkatkan penyembuhan luka, PDGF telah menunjukan dapat menstimulasi kemotaksis dan mitogenesis neutrofil, fibroblast dan monosit pada proses penyembuhan luka. Namun karena keterbatasan sarana dan prasarana sehingga tidak diberikan PDGF kepada Tn. R. Setelah debridemen balutan yang ditambahkan adalah supratul, namun hanya diberikan 1x yaitu hari ketiga post debridemen, untuk selanjutnya ditambahkan madu pada perawata luka Tn. R. Saldi (dalam Kristiyaningrum, Indanah, Suwarto, 2012) menyatakan bahwa s elain menggunakan larutan NaCl 0,9% sebagai cairan pembersih luka pada ulkus diabetik dapat digunakan larutann D40% sebagai pengganti bahan madu yang lebih mahal. Larutan D40% mengandung glukosa seperti yang terkandung dalam madu. Perawatan dengan cairan glukosa (D40%) akan menjaga kelembaban luka (moist), mengurangi peradangan sehingga menurunkan nyeri, merangsang sel darah putih dan menstimulasi regenerasi sel baru. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa cairan glukosa lebih efektif dalam menyembuhkan luka bila dibandingkan dengan cairan garam seperti NaCl 0.9% Dalam hal ini, perawatan luka pada Tn. R lebih dipilih madu sebagai pilihan utama. Seperti yang dinyatakan oleh Abad dan Safdar (2012) bahwa madu merupakan cairan kental dan supersaturated glucose yang mengandung zat antibakterila. Penelitian yang dilakukan Moghazy (dalam Abad Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 75 & Safdar, 2012) menghasilkan bahwa balutan menggunakan madu murni memberikan efek yang lebih baik terhadap penyembuhan luka. Perawatan luka yang dilakukan pada Tn. R tidak ditambahkan antiseptik topikal misalnya hidrogen peroksida, povidine, iodine, dan asam asetik karena zat tersebut bersifat toksik terhadap sel-sel dermal dan harus dihindari (Bowering, dalam Brem, Sheehan, Boulton (2013). Walaupun antibiotik topikal kemungkinan berguna perawatan luka terinfeksi superfisial, penelitian telah menunjukkan bahwa krim antibiotik topikal tradisional dan obat salep tidak efektif secara universal pada luka kronik maupun akut. Namun setelah debridemen luka terinfeksi, antibiotik topikal mungkin efektif, misalnya yang tergolong jenis longacting silver applicant diantaranya Acticoat dan Actisorb silver 220. Cadexomer iodine juga mengeluarkan agen antimikrobial sehingga dapat menyerap eksudat serta membersihkan bakteri (Brem, Sheehan, Boulton, 2013). Setelah debridemen, menjaga agar luka tetap lembab sangat penting untuk mencegah terbentuknya luka yang lebih dalam. Selain itu, wound-moist memfasilitasi migrasi sel-sel epidermal melintasi dasar luka sehingga meningkatkan angiogenesis serta sintesis jaringan penghubung. Untuk mencegah terjadinya luka baru pada kaki kontralateral maka diperlukan perawatan kaki yang optimal pada penderita diabetes mellitus. Menurut The Centers for Disease Control and Prevention (2009) bahwa perawatan kaki secara teratur dapat mengurangi penyakit kaki diabetik sebesar 50-60% yang mempengaruhi kualitas hidup. Perawat dapat memberikan pendidikan kesehatan mengenai perawatan kaki (foot care) selama di rumah. Materi pendidikan kesehatan meliputi pemeriksaan pada kaki secara rutin adanya luka, pecah-pecah; membasuh kaki dengan air hangat dan sabun, serta mengeringkan kaki dengan cermat; mengoleskan lotion pada seluruh kaki kecuali jari-jari kaki; menjelaskan perilaku yang dapat menurunkan risiko terjadinya luka baru diantaranya memakai sepatu dan kaos kaki dari bahan katun, menghindari sepatu yang terlalu sempit (Brunner & Suddarth, 2006). Yetzer (2004) menyebutkan bahwa menggabungkan edukasi mengenai perawatan kaki/ foot care pada pengelolaan pasien diabetes Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 76 mellitus di rumah sakit dapat meningkatkan pengetahuan dan kesadaran pasien mengenai perawatan kaki. Selain itu, Yatzer menambahkan bahwa dengan memberikan edukasi, dapat mendukung pasien untuk melibatkan tenaga kesehatan untuk merawat luka serta mencegah amputasi. 4.3 Alternatif Pemecahan yang Dapat Dilakukan Asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien memiliki beberapa kendala. Langkah yang diambil mahasiswa adalah mencari alternatif solusi yang tepat untuk menyelesaikan masalah keperawatan yang dilakukan. Solusi yang dimaksud dapat bersumber dari perawat dengan peran utamanya sebagai pemberi asuhan keperawatan, fasilitas layanan kesehatan, peran kolaborasi dengan professional kesehatan lain, ataupun pelibatan pasien dan keluarga dalam proses pemberian asuhan keperawatan. Dengan adanya alternatif penyelesaian masalah, diharapkan intervensi keperawatan yang diperlukan dapat menyelesaikan masalah keperawatan pasien dengan efektif. Masalah keperawatan yang masih harus memerlukan perawatan sesuai dengan analisis diatas adalah mengenai perawatan luka serta perawatan kaki. Terapi yang telah dicoba adalah perawatan luka selama di rumah sakit, mengajarkan pengaturan diet, mengubah posisi kaki setelah operasi debridemen untuk memperlancar sirkulasi, mengajarkan perawatan kaki dengan benar untuk mencegah terjadinya luka baru pada kaki kontralateral. Langkah pertama adalah mengajarkan pasien untuk menghitung kebutuhan kalori sehingga status nutrisi meningkat serta mengatur pola makan yang terbagi menjadi 3x makan berat, dan 2x makan selingan. Menyeimbangkan porsi karbohidrat, protein, lemak, serat, serta anjuran untuk makan putih telur dan ikan gabus untuk meningkatan albumin pasien. Mahasiswa juga melakukan perawatan luka bersama dengan perawat lain dengan menggunakan teknik steril, nekrotomi jaringan, cairan yang digunakan adalah NaCl 0,9%, serta balutan basah kering dengan kassa steril (sebelum debridemen). Setelah diberikan perawatan luka selama 12 hari di ruang perawatan, ternyata tanda-tanda infeksi berkurang misalnya pus berkurang, munculnya jaringan granulasi di luka pertama, kedalaman luka berkurang, tidak tercium bau dari luka, area sekitar luka teraba Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 77 hangat, kemerahan berkurang, namun masih tetap bengkak. Setelah dilakukan operasi debridemen, dilakukan perawatan luka seperti biasa namun ditambah dengan sucratul pada hari ketiga post debridement. Selanjutnya itu perawatan luka ditambah dengan menggunakan madu, tidak memakai sucratul lagi. Pertumbuhan luka tampak baik, namun ada beberapa faktor yang mengganggu proses penyembuhan tersebut yaitu kadar glukosa darah pasien yang berfluktuasi. Mahasiswa tidak melakukan perawatan luka menggunakan cairan D40% seperti yang sedang diteliti oleh berbagai kalangan. Setelah debridemen, mahasiswa juga menganjurkan pasien untuk merubah posisi kaki nya seperti posisi supine dengan kaki ekstensi, duduk dengan kaki ekstensi, atau supine dengan posisi kaki elevasi 20o untuk melancarkan sirkulasi walaupun intervensi ini biasanya dilakukan pada pasien post operasi revaskularisasi ekstrimitas tanpa mengurangi oksigenasi (Rich, 2008 dalam Ackley & Ladwid, 2011). Hal ini juga sesuai dengan penelitian oleh Wulandari, Yetti, dan Hayati (2010) bahwa mengelevasikan tungkai bawah pada pasien dengan ulkus kaki diabetik mempercepat proses penyembuhan luka. Tindakan ini dilakukan minimal 10 menit setelah pasien melakukan aktivitas selama lebih dari atau sama dengan 15 menit. Mahasiswa juga memberikan pendidikan kesehatan mengenai perawatan kaki untuk mencegah timbulnya luka baru kepada pasien dan keluarga. Menurut penelitian dari Yetzer (2004) bahwa edukasi ini mampu meningkatkan kesadaran pasien diabetes untuk merawat kakinya secara teratur. Terdapat beberapa kekurangan dalam melakukan intervensi ini diantaranya yaitu perawatan luka yang dilakukan pada pasien terkadang dilakukan oleh perawat yang berbeda-beda setiap hari sehingga tidak mampu dimonitor secara ketat oleh mahasiswa. Selain itu, indikator perbaikan kondisi luka hanya dilihat berdasarkan tampilan fisik saja, sehingga mengurangi keobjektifan penilaian. Untuk edukasi perawatan kaki, mahasiswa merasa pasien dan keluarga akan melakukan perawatan kaki dengan benar karena seperti yang terlihat bahwa pasien dan keluarga sangat antusias saat proses edukasi berlangsung, pasien juga mengatakan tidak mau menderita luka lagi karena takut diamputasi. Pasien dan keluarga juga Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 78 dibekali leaflet mengenai perawatan kaki di rumah, sehingga dapat digunakan sebagai acuan saat lupa. Solusi bisa ditawarkan kepada perawat ruangan untuk memperkaya cara mengelola pasien diabetes terutama dengan ulkus kaki yaitu dengan membimbing pasien dalam mengontrol diet, perawatan luka, dan perawatan kaki. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 BAB 5 PENUTUP 5.1 Kesimpulan Berdasarkan hasil analisis praktik klinik keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan pada pasien ulkus kaki diabetik di ruang rawat Melati Atas adalah bahwa: a. Diabetes mellitus merupakan salah satu penyakit yang setiap tahun jumlahnya meningkat terutama di daerah perkotaan. Faktor risiko yang meningkatkan angka kejadian diabetes mellitus di daerah perkotaan diantaranya riwayat keluarga, gaya hidup yang kurang sehat misalnya obesitas, kebiasaan makan makanan siap saji, kebiasaan merokok, dan kurangnya aktivitas fisik. b. Ulkus kaki diabetik merupakan komplikasi tersering pada penderita diabetes mellitus. Faktor risiko yang menimbulkan adanya ulkus kaki diabetik adalah durasi/ lama menderita diabetes, glukosa darah tidak terkontrol, adanya neuropati dan gangguan sirkulasi perifer, sosiekonomi yang rendah, dan pengetahuan yang minimal terkait perawatan kaki. c. Ulkus kaki diabetik sangat rentan mengalami infeksi lokal akibat gangguan sistem imun, sirkulasi, dan oksigenasi yang buruk. Infeksi lokal tersebut dapat menyebar ke berbagai organ di seluruh tubuh. Jika tidak segera ditangani, infeksi dapat menyebabkan sepsis yang dapat mengancam kematian. Penatalaksanaan pasien dengan ulkus kaki diabetik terinfeksi diantaranya kontrol kadar glukosa darah, pemberian terapi antibiotik, perawatan luka, pembedahan (debridemen), serta edukasi mengenai perawatan kaki. Perawat dapat memaksimalkan intervensi keperawatan dalam memonitor respons pasien terhadap efek antibiotik, manajamen diet untuk menstabilkan kadar glukosa darah dan meningkatkan status nutrisi pasien, perawatan luka untuk meminimalkan infeksi dan penyebaran luka, serta edukasi perawatan kaki untuk mencegah timbulnya luka baru. 79 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 80 5.2 Saran Berdasarkan keterbatasan dan pembahasan hasil penulisan ini, maka penulis memberikan beberapa rekomendasi kepada penulis selanjutnya dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan ulkus kaki diabetik. a. Penulis selanjutnya dapat melakukan skrining awal pada pasien diabetes mellitus terhadap risiko berkembangnya ulkus kaki serta memberikan edukasi kesehatan mengenai perawatan kaki sedini mungkin. Penulis selanjutnya diharapkan melakukan penelitian mengenai efektifitas berbagai teknik balutan luka sehingga diperoleh teknik terbaru yang lebih efektif dan efisien dalam meningkatkan proses penyembuhan luka pada pasien ulkus diabetik. Penulis selanjutnya dapat mencari jurnal yang lebih banyak dengan metode yang lebih baru lagi sehingga hasil penulisan dapat memberi informasi yang lebih luas kepada pembaca. b. Di bidang keperawatan, perawat ruangan sebaiknya selalu meningkatkan keterampilan dalam perawatan luka sehingga menghasilkan asuhan keperawatan yang optimal. Teknik perawatan luka yang tepat akan memberikan keuntungan bagi pasien dan juga pihak rumah sakit karena keberhasilan dalam menangani pasien dengan ulkus kaki diabetes. c. Institusi pendidikan seharusnya memberikan tambahan informasi kepada mahasiswa mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah sistem metabolik endokrin khususnya mengenai penyakit diabetes mellitus. Hal ini diharapkan dapat menurunkan angka kejadian ulkus kaki diabetes pada pasien diabetes mellitus. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 DAFTAR PUSTAKA Abad, C., dan N. Safdar. (2012). From ulcer to infection: An update on clinical practice and adjunctive treatments of diabetic foot ulcers. USA. Cure infection disease journal. Achmadi U. F. (2010). Manajemen penyakit berbasis wilayah. Jakarta: Universitas Indonesia. American Diabetes Association. (2007). Clinical practice recommendations: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus care. USA. Andayani, Meitya., Irni Novitha., dan Mery Fanada. (2013). Pengaruh pendidikan kesehatan tentang perawatan luka gangrene terhadap peningkatan pengetahuan keluarga pada penderita diabetes mellitus di ruang non bedah RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Skripsi. Palembang. Badan penelitian dan pengembangan. (2008). Riset Kesehatan Dasar. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Black, J.M., dan Hawks J.H. (2009). Medical surgical nursing clinical management for positive outcomes. 8th ed. Singapura: Elsevier. Brem, Harold., Peter Sheehan, dan Andrew Boulton. (2013). Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. New York. The American journal of surgery. Boulton, AJ. (2002). The diabetic foot. Philadelphia: Blackwell Publishing. California Podiatric Medical Association Diabetic Wound Http://www.Podiatrist.org. Diakses tanggal 24 Juni 2014. Care. (2008). Copstead, Lee-Ellen C dan Jacquelyn Banasic L. (2000). Pathophysiology: Biological and behavioral perspective experience. Philadelphia: W.B Saundess Company. Corwin, Elizabeth J. (2009). Handbook of pathophisiology. USA: Lippincott Williams and Wilkins. Decroli, dkk. (2008). Profil ulkus diabetik pada penderita rawat inap di bagian penyakit dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang. Artikel penelitian. Padang: Bagian ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran Universitas Andalas. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Departemen Kesehatan RI. (2007). Diabetes mellitus merupakan masalah kesehatan yang serius. http://www.depkes.go.id/index.php. Diakses tanggal 25 Juni 2014. Ditjen PP & Pl. (2008). Petunjuk teknis pengukuran faktor risiko diabetes mellitus. Jakarta: Departemen kesehatan RI. Doengoes, M. E., Mary, F. M., dan Alice, C.G (2007). Rencana asuhan keperawatam pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC. Doupis J, Veves A. (2008). Classification, diagnosis, and treatment of diabetic foot ulcers. 20: 117-126. Frykberg, Robert G. (2002). Risk Factor, Pathogenesis and Management of Diabetic Foot Ulcers, Des Moines University, Iowa. Goldstein, Barry J & Wieland, Dirk Muller. (2008). Type 2 diabetes: Principles and practice. 2nd ed. New York: Informas Healthcare USA. Goodridge, Donna M. (2003). Comparison of health-related quality of life in adults with current and healed diabetic foot ulcers. Dissertation. Canada: National library of Canada. Gultom, Y. T. (2012). Tingkat pengetahuan pasien diabetes mellitus tentang manajemen diabetes mellitus di ruamh sakit pusat angkatan darat gatot soebroto Jakrta Pusat. Skripsi. Depok: Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Hastuti, Rini Tri. (2008). Faktor-faktor risiko ulkus diabetika pada penderita diabetes mellitus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Thesis. Semarang: Universitas Diponegoro. International Diabetes Federation. (2011). One adult in ten will have diabetes by 2030. http://www.idf.org/media-events/press-releases/2011/diabetes-atlas5th-edition. Diunduh pada 23 Juni 2014 pukul 16.14 WIB). ______. (2006). The millennium development goals and diabetes: A critical connection. http://www.idf.org/. Diakses tanggal 24 Juni 2014 pukul 20.30 WIB. Ismail, Dina Dewi Sartika Lestari., Dewi Irawaty., dan Tutik Sri Haryati. (2009). Penggunaan balutan modern memperbaiki proses penyembuhan luka diabetik. Jurnal kedokteran Brawijaya vol XXV. Jones R. (2007). Exploring the complex care of the diabetic foot ulcer. JAAPA. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2012). Profil kesehatan Indonesia tahun 2011. Jakarta: Kemenkes RI. Kristianto, Heri. (2010). Perbandingan perawatan luka teknik modern dan konvensional terhadap transforming growth factor beta 1 dan respons nyeri pada luka diabetes mellitus. Tesis. Depok: Universitas Indonesia. Kristiyaningrum, Indanah, dan Suwarto. (2012). Efektivitas penggunaan larutan NaCl 0,9% dibandingkan dengan D40% terhadap proses penyembuhan luka ulkus DM di RSUD Kudus. Skripsi. Universitas Stikes Muhammadiyah Kudus. Kruse I, Edelman S. (2006). Evaluation and treatment of diabetic foot ulcer. Clinical diabetes. Mihardja, Laurentia. (2009). Faktor yang berhubungan dengan pengendalian gula darah pada penderita diabetes mellitus di perkotaan Indonesia. Penelitian Ilmiah. Jakarta: Badan penelitian dan pengembangan departemen kesehatan Republik Indonesia. Misnadiarly. (2006). Diabetes mellitus: Ulcer, infeksi, gangren. Jakarta: Penerbit popular obor. NANDA International. (2012). Nursing diagnosis: definitions and classification 2012-2014. John Willey & Son Publishers. Nandavati. (2002). Perawatan optimal luka kaki diabetic, apakah efisien biaya. Diambil dari http://www.husada.co.id. Diakses pada 27 Juni 2014 pukul 14.15 WIB. Perkeni. (2011). Konsesus pengendalian dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia 2011. http://www.perkeni.net. Diakses pada 23 Juni 2014 pukul 15.20 WIB. Peter, Frank J. (2006). Wound management: Cost effectiveness in wound care. Diambil dari http://www.medscape.com. Diakses pada 26 Juni 2014 pukul 21.05 WIB. Price, S. A., dan Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC. Riyanto B.(2007). Infeksi pada Kaki Diabetik. Naskah lengkap diabetes mellitus ditinjau dari berbagai aspek penyakit dalam dalam rangka purna tugas Prof Dr.dr. RJ Djokomoeljanto. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Sapico, FL. (2007). Food ulcer in patients with diabetes mellitus. Journal of American Podiatric Medical Association, Vol 79, Issue 482-485. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Setacci, et all. (2009). Diabetic patients: Epidemiology and global impact. Jurnal cardiovascular, 50. Smeltzer, S. C. dan B. G. Bare. (2008). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC Stillman, RM. (2008). Diabetic Ulcers. http://www.emedicine.com. Diakses 25 Juni 2014. Sriyani, Kumarasinghe A., Wasalathanthri, Sudhasharni., Hettiarachchi, Priyadharshika., Prathapan Sharmini. (2013). Predictors of diabetic foot and leg ulcers in a developing country with a rapid increase in the prevalence of diabetes mellitus. Journal of health science. Sri Langka: University of Srilangka Sudoyo, Aru W., dkk. (2009). Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing. Tjokroprawiro, A. (2006). Hidup sehat dan bahagia bersama diabetes. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. Viswanathan, Vijay., Madhavan, Sivagami., Rajasekar, Seena; Snehalatha Chakuttan. (2006). Urban-rural differences in the prevalence of foot complications in South-Indian Diabetic patients. Journal of epidemiology. (29).3 Waspadji, S. (2004). Pengelolaan kaki diabetes sebagai suatu model pengelolaan holistik terpadu dan komprehensif di bidang penyakit dalam. Pidato pada acara pengukuhan sebagai guru tetap dalam ilmu penyakit dalam. Jakarta. World Health Organization (WHO). (2008). Environmental Health. 25 Juni 2014. http://www.WHO.int. Wulandari, Indah., Krisna Yetti., dan Rr . Tutik Sri Hayati. (2010). Pengaruh elevasi ekstrimitas bawah terhadap proses penyembuhan ulkus diabetik. Tesis. Depok: Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Yetzer, Elizabeth A. (2004). Incorporating foot care education into diabetic foot screening. Journal of rehabilitation nursing (29), 3. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 1 Kondisi luka a) Sebelum debridemen (06/06/2014) b) Setelah debridemen (16/06/2014) Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 2 3.5 Rencana Asuhan Keperawatan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG Risiko penyebaran infeksi DS: - Klien mengatakan bahwa badannya terasa demam, panas, tidak enak, lemas - Klien mengatakan napasnya kadang sesak, pendek - Klien mengatakan sebelumnya tidak batuk namun sejak 3 hari yang lalu batuk dengan dahak putih kekuningan - Klien mengatakan perutnya terasa mual dan ingin muntah, nafsu makan menurun drastis - Klien mengatakan sejak 2 bulan yang lalu luka tersebut tidak pernah dibawa ke klinik untuk diberi perawatan, hanya dirawat di rumah tidak memakai alat steril, hanya diberikan obat propolis serta betadin TUJUAN/ KRITERIA HASIL RASIONAL RENCANA TINDAKAN Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, tidak terjadi penyebaran infeksi baik di sekitar luka maupun ke organ tubuh yang lain MANDIRI - Observasi kondisi luka, area sekitar luka. Catat adanya bengkak, kemerahan, pus, bau - Monitor TTV per shift Kriteria: - Luka tidak bau - Tidak ada krepitasi sekitar luka - Tidak edema - Suhu ekstrimitas normal - Tidak ada pus - Kulit sekitar luka tidak kemerahan - Luka sembuh dengan adekuat - TTV dalam batas normal (TD 110-120/70-80 mmHg, nadi 60-100x/menit, RR 1220x/menit, Suhu tubuh 3637,5) - - - - - - Auskultasi paru, mencatat adanya bunyi napas tambahan seperti ronkhi, crackels, wheezing Observasi tanda-tanda penyebaran infeksi seperti suhu tubuh meningkat, mual muntah, batuk, penurunan status neurologis Pertahankan teknik aseptik saat melakukan prosedur kepada pasien terutama saat melakukan perawatan luka Gunakan APD (sarung tangan, masker) saat melakukan prosedur kepada klien Ajarkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Lakukan pemeriksaan kultur sensitifitas luka sesuai indikasi - - - - Adanya pus, kemerahan, dan bau merupakan tanda-tanda luka telah terinfeksi TTV yang tidak stabil (peningkatan suhu) merupakan indikasi terjadinya infeksi di dalam tubuh Adanya bunyi tambahan dapat menunjukkan terjadinya penyebaran infeksi ke paru-paru Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya Menurunkan risiko infeksi Menurunkan transmisi mikroorganisme dari pasien ke perawat atau sebaliknya Mencegah timbulnya infeksi silang Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 DO - TD 100/70 mmHg, nadi 98x/menit, RR 28x/menit, Suhu 39oC - Teraba panas - Napas tampak sedikit sesak, pendek, irama teratur - Terdapat ulkus kaki diabetes terbuka, tampak kotor, bau, bernanah, hangat, dan kemerahan - Auskultasi paru vesikuler +/+, ronkhi +/-, wheezing -/- Data penunjang Leukosit 21,40 rb/mm3; eritrosit 2,69; hemoglobin 6,3; albumin 2,0 Kekurangan volume cairan DS: - Klien mengatakan bahwa dirinya merasa haus terus menerus - Klien mengatakan bahwa dirinya sudah minum banyak air namun tetap merasa haus - Klien mengatakan bahwa setiap hari banyak BAK, bisa sampai 10x selama dirawat di RS, jika di rumah bisa sampai 15x - Klien mengatakan bahwa dirinya - Auskultasi paru vesikuler Tubuh teraba panas Nilai laboratorium leukosit normal (5.000-10.000/mm3) - Evaluasi hasil laboratorium: leukosit, hasil kultur pus - KOLABORASI - Berikan antibiotik sesuai program dokter - Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status hidrasi pasien adekuat Kriteria hasil: - Tanda-tanda vital normal (TD 110-120/70-80 mmHg, nadi 60-100x/menit, RR 1220x/menit, Suhu tubuh 3637,5) - Turgor kulit elastis MANDIRI a) Pantau tanda-tanda vital, terutama nadi b) Monitor keluhan muntah, poliuria, dan polidipsi setiap hari c) Monitor status hidrasi pasien: turgor kulit, membran mukosa, CRT, nadi perifer d) Monitor balance cairan pasien per hari Kultur pus luka dapat membantu pemilihan antibiotik yang tepat Leukosit yang tinggi menunjukkan adanya infeksi Penanganan awal dapat mencegah timbulnya sepsis - Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia - Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total, kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang menimbulkan muntah - Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat - Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti dan keefektifan dari terapi yang diberikan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 merasa demam terus menerus, bibir kering - Klien mengatakan kadang malam hari terbangun untuk BAK (kadang 2-3x) DO - - - - Mukosa mulut tampak kering Turgor kulit elastis di perut, namun di ekstrimitas tampak kering Tampak diaforesis Balance cairan: Input: 3000+1500= 4500 Output= 3200+930+400 Balance= -30 cc Kebutuhan cairan: BBx50 = 3100 Suhu 39= 558 Total= 3658 (terpenuhi) TTV TD 100/70 mmHg, Nadi 98x/menit, RR 28x/menit Hasil laboratorium Gula darah 421 mg/dL Elektrolit: - Membran mukosa lembab Balance cairan positif Tidak ada diaforesis berlebih Nilai laboratorium normal Hematokrit normal (40-52%) Kadar elektrolit dalam batas normal (Natrium 135-145, Kalium 3,5-5,5, Clorida 98109), ureum (20-40), kreatinin (0,8-1,5). e) Monitor tanda-tanda dehidrasi (takikardi, nadi cepat dan lemah, hipotensi, perubahan status neurologis) f) Identifikasi pengeluaran keringat berlebih Dehidrasi membutuhkan penanganan segera - g) Monitor pemberian terapi cairan - Diaforesis meningkatkan kehilangan cairan yang tidak tampak (IWL) Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respon pasien secara individual Mempertahankan hidrasi/ volume sirkulasi Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti, kehilangan 1 kg BB menunjukkan kehilangan cairan 1 liter h) Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan cairan terutama saat demam i) Timbang berat badan tiap hari - - Mengkaji tingkat hidrasi dan seringkali meningkat akibat homokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis osmotik KOLABORASI j) Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap (hematokrit), fungsi ginjal (ureum,kreatinin) Na (118), K (3,8), Cl (95,0) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan: Setelah dilakukan tindakan MANDIRI - Mengetahui pemasukan makanan yang Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 DS: - Klien mengatakan tidak nafsu makan sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit - Klien mengatakan bahwa dirinya mual, muntah, setiap habis makan - Klien mengatakan tidak menghabiskan porsi makannya - Klien mengatakan badannya terasa lemas, tidak bertenaga, tidak mampu untuk duduk mandiri - Klien mengatakan berat badannya turun sekitar 2-3 kg dalam 1 bulan terakhir - Klien mengatakan berat badannya berangsur-angsur turun semenjak mengetahui dirinya menderita diabetes - BB sebelumnya 65 kg (1 bulan yang lalu) DO: - Klien terlihat lemah, tidak bertenaga - Kulit tampak kering di bagian ekstrimitas - Terlihat mual dan memuntahkan makanannya keperawatan selama 4x24 jam, status nutrisi pasien seimbang dan terpenuhi Kriteria hasil: - Tidak terjadi penurunan berat badan - Berat badan meningkat sesuai dengan standar BBI menurut Brocca yaitu 68,4 kg - Tidak ada keluhan mual muntah, perasan lemas, tidak bertenaga - Jumlah kalori harian tercukupi sesuai kebutuhan tercukupi yaitu 2.667,6 kalori/ hari yang terbagi menjadi 3x makan (pagi 20%, siang 30%, sore 25%), 2x makan selingan dengan komposisi karbohidrat (60-70%), protein (10-15%) lemak (20-25%) - Bising usus normal di keempat kuadran - Gula darah stabil - Konjungtiva tidak anemis - Nilai laboratorium albumin normal (3,5-5,5), hemoglobin (13-16). a) Timbang berat badan pasien per hari (jika memungkinkan) b) Identifikasi pola, kebiasaan, dan jenis makanan yang disukai pasien, sesuaikan dengan kebutuhan kalori harian c) Monitor intake nutrisi harian d) Auskultasi bising usus pasien di keempat kuadran, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dapat dicerna e) Identifikasi faktor-faktor yang menghambat pemenuhan nutrisi (mual, muntah, oral hygiene buruk) f) Libatkan keluarga dalam perencanaan makan pasien g) Berikan edukasi contoh menu harian pasien diabetes, serta makanan yang boleh dan harus dihindari/ dibatasi KOLABORASI h) Pasang selang NGT sesuai indikasi i) Pemeriksaan laboratorium (hemoglobin, albumin) j) Memberikan transfusi albumin dan PRC jika diindikasikan adekuat - Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik - Mengetahui kekurangan kalori harian serta hambatan dalam meningkatkan asupan nutrisi - Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas atau fungsi lambung - Oral hygiene yang buruk menurunkan nafsu makan - Meningkatkan rasa keterlibatan, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien - Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga pengaturan diet harian secara mandiri - Intake yang buruk mengindikasikan pemasangan NGT - Nilai hemoglobin dan albumin merupakan indikator status nutrisi - Jika hemoglobin dan albumin rendah kemungkinan diperlukan transfusi - Mengurangi mual dan muntah pasien Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 - Konjungtiva anemis BB saat ini 62 kg TB 176 IMT 20,06 (normal) BBI= (176-100)-10%= 68,4 Kebutuhan kalori= 68,4x30= 2.052 kalori Stres metabolik= 30%x2.052= 615,6 Total= 2667,6 kalori (belum terpenuhi dengan intake saat ini) - Data penunjang: Hemoglobin 6,3 Albumin 2,0 Serum iron 19 Ketidakstabilan kadar glukosa darah DS: - Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes sejak 7 tahun yang lalu - Klien mengatakan mempunyai keturunan penyakit DM dari orang tua serta saudara kandung juga mempunyai diabetes serta luka di kaki yang sulit sembuh - Klien mengatakan jarang mengontrol kadar gula darahnya k) Medikasi antiemetik (domperidon, omeprazole, ondansentron) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, kadar glukosa darah pasien akan stabil MANDIRI a) Identifikasi faktor dari dalam individu yang dapat berkontribusi dalam kesehatan saat ini: usia, tingkat perkembangan, kesadaran akan kebutuhan penyembuhan Kriteria hasil: - Kadar gula darah kurva harian dalam rentang normal (gula darah puasa/ 06.00: <125 mg/dL; gula darah sewaktu/ 12.00: <200 mg/dL; gula darah diantara waktu b) Lakukan pemeriksaan glukosa darah perifer secara berkala (pukul 06.00; 12.00; 18.00) c) Tinjau tipe insulin yang dibutuhkan pasien (short-acting, long-acting), waktu pemberian, cara pemberian. Catat waktu pemberian insulin - Diabetes pada usia muda berisiko menjadi KAD - Pemeriksaan glukosa darah secara rutin dapat menunjukkan keefektifan terapi dan kondisi pasien Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 biasanya berkisar 300-400 mg/dL - Klien mengatakan tidak membatasi konsumsi makannya, semuanya dimakan tanpa memperhatikan kadar glukosa dalam makanan tersebut - Klien mengatakan bahwa tidak rutin minum obat gula darah yang diresepkan dokter yaitu Glibenclamide, Amadiab DO: - Gula darah saat masuk di IGD 421 mg/dL - KGDH tidak stabil yaitu: 29/05 (254, 266) 30/05 (268,291,265) 01/06 (384, 482, 440) - Tampak lemas, gemetaran - Nafsu makan menurun - Terdapat ulkus kaki diabetes sejak 2 bulan yang lalu yang tidak kunjung sembuh dan semakin menyebar, serta terdapat tanda-tanda infeksi - Data penunjang: Leukosit 21,40 rb/mm3 Kerusakan integritas kulit DS: - - makan/ 18.00: <145 mg/dL) Tidak ada tanda-tanda hipoglikemia (takikardi, berkeringat, berdebar-debar, lemas, penurunan status neurologis, tremor, sakit kepala, rasa lapar, pucat, tidak mampu berkonsentrasi, pandangan kabur, kebingungan, letargi) Pasien mampu mengidentifikasi faktorfaktor yang dapat meningkatkan glukosa darah, pasien mampu mengenali tanda dan gejala hipoglikemia. Tujuan: d) Monitor tanda-tanda hipoglikemia (perubahan level kesadaran, kulit basah dan dingin, peningkatan denyut nadi, lapar, iritabilitas, cemas, pusing, dan tremor) e) Monitor hasil laboratorium pasien (analisis gas darah arteri, aseton plasma, elektrolit: kalium) - - f) Berikan edukasi mengenai nilai normal glukosa darah, pemeriksaan gula darah mandiri/ PGDM, tanda-tanda hipoglikemia, penanganan hipoglikemia, pengaturan diet, olahraga, cara penyuntikan insulin KOLABORASI g) Berikan injeksi insulin sesuai indikasi, dan OHO yang sesuai h) Konsultasi dengan ahli gizi untuk manajemen diet MANDIRI a) Identifikasi tahap perkembangan luka - - Faktor ini mempengaruhi waktu kerja obat dan memberikan petunjuk apabila terjadi ketidakseimbangan glukosa Pemberian insulin yang tidak terkontrol dapat menyebabkan syok hipoglikemia yang mengancam jiwa Glukosa darah akan menurun setelah koreksi cairan dan insulin sehingga kadar aseton menurun dan asidosis terkoreksi Meningkatkan pengetahuan pasien sehingga pasien dan keluarga mampu memanajemen gaya hidup Insulin menurunkan hiperglikemia Merencanakan pola diet yang sesuai untuk pasien - Berguna untuk menentukan intervensi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 - Klien mengatakan bahwa dirinya mempunyai luka di daerah tungkai bawah sejak 2 bulan yang lalu, luka tersebut tidak kunjung sembuh bahkan semakin parah/ menyebar ke telapak kaki atas, melepuh, bau, dan bengkak - Klien mengatakan bahwa kulitnya semakin kering - Klien mengatakan pernah mengobat lukanya menggunakan propolis namun luka tersebut semakin parah DO: - Kulit tampak kering di bagian ekstrimitas - Terdapat ulkus kaki diabetes di daerah tungkai kanan, menjalar ke telapak kaki atas dan bawah - Ukuran luka: 3. Lebar 4 cm, kedalaman 3 cm 4. Lebar 2 cm, kedalaman 4 cm - Terdapat pus, bau, tidak tampak jaringan granulasi - Area sekitar luka tampak bengkak, teraba hangat, kemerahan dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, pasien akan menunjukkan peningkatan penyembuhan luka Kriteria hasil: - Tampak jaringan granulasi - Pus berkurang/ tidak ada sama sekali - Tidak tercium bau dari luka - Tidak terdapat jaringan nekrotik - Area sekitar luka tidak bengkak - Tidak kemerahan, suhu normal - Luka tidak meluas - Pasien mampu merawat kaki agar tidak timbul luka baru - Kelembapan kulit ekstrimitas normal b) Kaji ukuran, keadaan luka, dan proses penyembuhan c) Lakukan perawatan luka pasien dengan teknik steril Ganti balutan per hari Kompres luka menggunakan cairan NaCl 0,9% Tutup luka dengan balutan basah kering d) Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan makanan yang mengandung tinggi protein (ikan, kedelai, seafood, hati) e) Anjurkan pasien dan keluarga untuk memberikan lotion untuk melembabkan kaki yang kering f) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai cara perawatan kaki untuk mencegah terjadinya luka KOLABORASI perawatan luka yang tepat - Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya - Merawat luka dengan teknik aseptik, menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi yang timbul, sisa balutan dan jaringan nekrotik menghambat proses granulasi - Protein dapat meningkatkan pertumbuhan sel-sel baru - Kulit yang kering meningkatkan risiko luka baru - Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga mengenai perawatan kaki - Mengetahui tipe organism sehingga dapat diberikan antibiotic yang sesuai Mengontrol glukosa darah Mengatasi infeksi Mengangkat jaringan yang telah mati sehingga jaringan sehat dapat tumbuh dengan optimal g) Kultur sensitivitas pus - Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 - Nyeri tekan (-) - Kulit tampak menghitam di tungkai - KGDH tidak stabil - Ulkus diabetes derajat 3A (menurut klasifikasi modifikasi Wagner) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer DS: - Klien mengatakan sering merasa kebas dan kesemutan di kaki - Klien mengatakan sejak sakit diabetes jarang berolahraga, aktivitas sehari-hari hanya di rumah - Klien mengatakan pernah merokok sejak usia 20 an tahun namun sejak mengetahui sakit diabetes memutuskan untuk berhenti - Klien mengatakan lukanya sukar sembuh - Klien mengatakan sejak ada luka, kakinya menjadi bengkak dan sulit berjalan - Klien mengatakan kakinya yang sekarang terasa lemah. h) Pemberian medikasi OHO dan insulin i) Pemberian antibiotik j) Persiapkan operasi debridemen Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi perifer pasien akan efektif Kriteria hasil: - Denyut nadi dorsalis pedis, posterior tibial teraba kuat - Denyut nadi di kedua ekstrimitas teraba simetris - Tidak ada edema perifer - Suhu ekstrimitas hangat - Kelembapan normal - CRT ≤ 3 detik - Urin output adekuat - Pasien tidak melaporkan keluhan kesemutan, kebas, baal - Pasien melaporkan adanya sensasi rasa (nyeri, suhu) pada ekstrimitas - Tidak ada sianosis pada MANDIRI a) Monitor denyut nadi dorsalis pedis, tibia posterior, dan popliteal di kedua sisi ekstrimitas bawah b) Monitor warna kulit, dan suhu pada kedua ekstrimitas, adanya edema perifer (mencatat adanya/ tidaknya sianosis) - - c) Monitor capillary refill time - d) Identifikasi tekstur kulit dan sebaran rambut pada kedua ekstrimitas - e) Kaji adanya nyeri pada ekstrimitas menggunakan format PQRST Hilangnya denyut nadi perifer mengindikasikan insufisiensi arteri yang berakibat iskemik jaringan Kulit yang pucat, dingin, atau hilangnya nadi menandakan adanya obstruksi arteri yang merupakan tindakan gawat darurat sehingga harus segera ditangani. Edema menandakan kerusakan pembuluh darah/ dilatasi CRT > 3 detik menunjukkan gangguan perfusi Kulit tipis, kering, kehilangan rambut dapat menunjukkan insufisiensi arteri. Jika terdapat ulserasi di bagian samping kaki, kemungkinan terjadi gangguan sirkulasi vena Insufisiensi arteri biasanya ditandai dengan nyeri yang semakin hebat jika kaki dielevasi, namun jika gangguan sikulasi vena biasanya nyeri berkurang saat kaki elevasi atau dengan olahraga Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 - Klien mengatakan kulit telapak kaki bawah dan sela-sela jari mengeras/ menebal - Klien mengatakan bahwa kulit di area kaki lama-kelaman timbul warna kehitaman - Klien mengatakan sudah lama kehilangan sensasi nyeri, panas, dingin, tekanan di tungkai DO: - ekstrimitas Pasien mengatakan akan melakukan latihan fisik setelah lukanya sembuh dan mobilisasi aktif. - Nadi dorsalis pedis teraba lemah, di area luka tidak mampu diidentifikasi - Turgor kulit tidak elastis di kedua tungkai - Sebaran rambut merata - Kulit tungkai tampak kering - CRT ≥3 detik - Tampak bengkak di area sekitar luka - Warna kulit sedikit pucat setelah kaki dielevasikan Hambatan mobilitas fisik - Klien mengatakan semenjak ada luka di kaki tidak bisa turun Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam f) Anjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan kaki melebihi jantung g) Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik/ olahraga rutin (berjalan, jogging) selama 30-60 menit jika lukanya telah sembuh dan mobilisasi tidak ada hambatan h) Anjurkan pasien memakai kaos kaki dan sepatu saat mobilisasi keluar rumah i) Anjurkan pasien untuk mengubah posisi kaki terutama setelah operasi debridemen misalnya posisi supine dengan kaki ekstensi, duduk dengan kaki ekstensi, atau supine dengan posisi kaki elevasi 20o j) Mengidentifikasi adanya risiko deep vein thrombosis/ DVT dengan melakukan pemeriksaan Homan’s sign, KOLABORASI k) Catat hasil laboratorium D-dimer (bila diperiksa) - Menurunkan suplai darah ke kaki - Olahraga atau latihan memperbaiki sirkulasi perkutan khususnya pada pasien diabetes - Pemakaian kaos kaki menghangatkan kaki serta mempertahankan vasodilatasi Memperbaiki vaskularisasi tanpa mengurangi oksigenasi - - Mengetahuan adanya thrombosis vena dalam - D-dimer yang tinggi mengindikasikan adanya thrombosis vena dalam dan emboli paru - Untuk mengetahui derajat kekuatan otototot kaki pasien MANDIRI a) Kaji dan mengidentifikasi tingkat kekuatan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 dari tempat tidur secara mandiri - Klien mengatakan membutuhkan bantuan orang lain untuk pergi ke toilet - Klien mengatakan kesulitan untuk melakukan pergerakan karena kaki sebelah kanan merasa lebih lemah daripada kaki sebelah kiri - Klien mengatakan butuh waktu pelan-pelan untuk bisa berpindah dari tempat tidur ke kursi atau berdiri DO: - - - Massa/ tonus otot baik pada ekstrimitas atas dan bawah sinistra, lemah pada ekstrimitas kanan, Rentang gerak ekstrimitas atas bebas, ekstrimitas bawah terbatas. Kekuatan otot 5555 5555 mobilisasi pasien akan optimal sesuai dengan toleransi kemampuannya Kriteria hasil: - Menunjukkan pergerakan ekstrimitas yang lebih luas, terutama pada sisi kaki yang tidak sakit - Mampu melaksanakan aktivitas sesuai kemampuan - Pasien mau meningkatkan usaha untuk mobilisasi lebih aktif - Pasien mampu memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai kemampuan 5555 b) c) d) e) otot pada kaki pasien. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal Anjurkan pasien untuk menggerakkan/ mengangkat ekstrimitas bawah sesuai kemampuan Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya Anjurkan pasien untuk latihan berdiri, duduk di kursi jika keadaan tubuh memungkinkan - Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan - Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik - Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi Melatih mobilisasi fisik awal - 5555 3333 5555 - Perlu bantuan perawat/ keluarga bila akan ke kamar mandi atau duduk di kursi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Ketidakefektifan performa peran DS: - Klien mengatakan semenjak sakit aktivitas sehari-hari hanya di rumah, apalagi setelah kakinya luka, aktivitas hanya di kamar, atau di teras, tidak mampu banyak mobilisasi - Klien mengatakan dirinya merasa menjadi tanggungan bagi keluarga namun masih tetap bersyukur karena istri dan anak-anaknya sayang terhadapnya - Klien mengatakan masih tetap ingin menjadi seorang kepala keluarga yang dihargai oleh istri dan anak-anaknya - Klien mengatakan dirinya sekarang membantu pekerjaan rumah tangga sesuai dengan kemampuannya - Istri klien mengatakan bahwa semenjak suaminya sakit, dirinyalah yang bekerja untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari DO: Tampak keterbatasan mobilisasi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam performa peran yang dijalani pasien saat ini dapat dilakukan dengan baik Kriteria hasil: - Pasien akan mengungkapkan persepsi realistis dari perannya saat ini - Menyatakan kekuatan yang masih dimiliki - Mampu mengenali masalah/ hambatan yang berkontribusi terhadap ketidakmampun untuk menjalankan peran - Menerima keterbatasan fisik - Menyatakan akan melakukan tindakan sesuai dengan perannya yang sekarang - Menyatakan akan bertanggung jawab sesuai dengan perannya saat ini MANDIRI a) Berikan kesempatan bagi pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang perannya saat ini b) Identifikasi kekuatan yang masih dimiliki pasien dan nilai-nilai internal yang ada dalam diri pasien c) Berikan reinforcement positif terhadap nilainilai internal yang dimiliki pasien d) Bersama dengan pasien membuat daftar kemampuan yang masih dimiliki yang dibutuhkan untuk menjalankan perannya saat ini e) Dukung praktik ibadah dan kepercayaan pasien a) b) Meningkatkan kepercayaan diri pasien c) Memotivitasi pasien d) Membantu mengoptimalkan peran pasien e) f) f) Identifikasi cara-cara/ alat yang dapat dimanfaatkan untuk mengurangi keterbatasan fisik pasien (misalnya penggunaan kursi roda atau kruk selama masa penyembuhan luka) g) Kaji efek budaya, norma, kepercayaan dan harapan terhadap peran individu Menunjukkan perhatian perawat terhadap perasaan pasien Praktik ibadah dapat meningkatkan penerimaan terhadap kondisi saat ini Penggunaan alat bantu pada pasien dengan keterbatasan fisik menurunkan tingkat ketergantungan g) Peran individu terkadang berpedoman pada persepsi budaya Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 3 3.6 Catatan Keperawatan Tanggal 31/06/2014 Diagnosa Risiko penyebaran infeksi Implementasi - Pukul 10.05 WIB - Monitor TTV terutama suhu Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka serta penyebaran infeksi pada organ tubuh yang lain Mengidentifikasi adanya sesak napas Mengajarkan keluarga cara mencuci tangan Menerapkan teknik aseptik saat melakukan prosedur kepada pasien Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan Mengauskultasi bunyi paru Melakukan pemeriksaan kultur pus Monitor hasil lab (leukosit, gula darah) Memonitor pemberian terapi oksigen 3 lpm Memberikan terapi medikasi: Ceftriaxone 2x2 gr, Metronidazole 3x500 gr, Paracetamol 500 mg., Farmadhol drip 3x1 gr. RI 50 unit dalam 50 cc NS 0,9% (1 cc/jam). Novorapid 3x6 unit Evaluasi S: pasien mengatakan malam tidak bisa tidur, agak sesak napas, demam meningkat, batuk-batuk dengan dahak putih kekuningan. Keluarga mengatakan akan selalu mencuci tangan menggunakan hand rub yang disediakan di kamar pasien. O: - TD 130/80 mmHg, N 88, RR 26, S 39o C - Luka: tampak kemerahan, bengkak, keluar pus, tercium bau tidak sedap, krepitasi (+), suhu ekstrimitas hangat, kering, - Auskultasi paru: ves +/+, ronkhi +/-, wheezing -/- Tampak sesak napas - Hasil kultur (-) - Hasil lab terakhir (30/5): leu (21,40) KGDH (161, 179, 246) - Pasien dan keluarga mampu cuci tangan A: Penyebaran infeksi terjadi ditandai dengan demam, batuk P: - Operasi debridemen Monitor tanda-tanda penyebaran infeksi Monitor suhu Follow up hasil kultur Lanjutkan pemberian antibiotik dan antipiretik Monitor glukosa darah Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Pukul 13.45 WIB Kekurangan volume cairan - Memantau TTV (nadi) Memonitor keluhan muntah, poliuria, dan polidipsi Memonitor status hidrasi pasien Memonitor balance cairan Memonitor tanda-tanda dehidrasi Memonitor pemberian terapi cairan Menganjurkan pasien untuk meningkatkan asupan cairan terutama saat demam Monitor elektrolit, Ht, ur, cr. S: pasien mengatakan masih ada mual, muntah sebanyak 6x dari kemarin, isinya makanan dan cairan, minum saat ini berkurang, BAK masih banyak sekitar 18x dari kemarin pagi, BAB 1x O: - Nadi 96x, teraba lemah cepat - Mukosa bibir tampak kering, turgor kulit elastis, pengeluaran keringat berlebih (+) - Balance cairan: - 180 cc PO dan NGT = 2250, IVFD 2000. Total 4250 cc IWL = 930, BAK 2700, BAB 200 , muntah 600. Total 4430cc - Nilai lab terakhir (30/5): Na 118, K 3,8, Cl 95,0. Ht 19. Ur 44, Cr 0,7 A: Kekurangan volume cairan belum teratasi ditandai dengan balance cairan negatif P: 02/06/2014 Pukul 09.30 WIB Kerusakan integritas kulit - Mengidentifikasi tahap perkembangan luka - Mengkaji ukuran, keadaan luka - Melakukan perawatan luka pasien dengan teknik steril (Mengganti balutan per hari, mengompres luka menggunakan cairan NaCl 0,9%, melakukan nekrotomi jaringan yang telah mati, menutup luka dengan balutan basah kering - Monitor balance cairan - Terapi IVFD NaCl 3% - Monitor TTV - Awasi tanda-tanda dehidrasi S: pasien mengatakan tidak sakit saat luka dibersihkan, merasa lebih nyaman karena bau berkurang. Pasien juga mengatakan akan lebih meningkatkan makan ikan, daging, dan telur, namun tidak menyukai seafood. O: - Kondisi luka: tampak kemerahan, bengkak, keluar pus, tercium bau tidak sedap, krepitasi (+), suhu ekstrimitas hangat, kering, nyeri tekan (-), tidak ada jaringan granulasi, tampak melepuh. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 - Menganjurkan pasien untuk meningkatkan asupan makanan yang mengandung tinggi protein (ikan, kedelai, seafood, hati) - Memonitor nilai glukosa darah - Ukuran luka I: lebar 4 cm, panjang 4,5 cm, kedalaman 2 cm Ukuran luka II: lebar 2 cm, panjang 2, kedalaman 4 cm - Luka derajat 3A menurut klasifikasi modifikasi Wagner - KGDH (333, 346, 302) A: Kerusakan integritas kulit belum teratasi ditandai dengan penyembuhan luka lambat P: 12.30 WIB Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan - Mengidentifikasi pola, kebiasaan, dan jenis makanan yang disukai pasien, sesuaikan dengan kebutuhan kalori harian - Memonitor intake nutrisi harian - Mengkaji konjungtiva - Mengauskultasi bising usus pasien di keempat kuadran - Mengidentifikasi faktor-faktor yang menghambat pemenuhan nutrisi (mual, muntah, oral hygiene buruk) - Memberikan makan melalui NGT - Memonitor pemberian transfusi darah 3 bag (800 cc) - Memberikan medikasi: Omeprazole 1x40 g, terapi insulin Novorapid 3x6 unit. - Memonito nilai lab (Hb, albumin) - Ganti balutan/ hari - Kaji kondisi luka - Persiapan operasi debridemen S: pasien mengatakan kebiasaan makan 5-6x/ hari, semua jenis makanan disukai kecuali seafood dan daging kambing. Selama disini makan 3x dan minum susu melalui selang. Masih merasa mual, muntah setiap makan (5x). O: - Bising usus normal di keempat kuadran 6x/ menit, nyeri tekan (-), - Konjungtiva tampak pucat - Kondisi mulut tampak bersih. Kebutuhan kalori: 2667,6 kalori - Intake: makan blender 3x, susu 2x (1500 kalori) Output: muntah 5x, BAB 1x Kesimpulan: belum terpenuhi - Reaksi transfusi (-), namun pasien masih demam. Transfusi ditunda 1 bag - Nilai lab terakhir (30/05) Hb 6,3. Albumin 2,0 A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi ditandai dengan kalori belum terpenuhi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 P: 14.00 WIB Kekurangan volume cairan - Memantau TTV Memonitor keluhan muntah, poliuria, dan polidipsi Memonitor status hidrasi pasien Memonitor balance cairan Memonitor tanda-tanda dehidrasi Memonitor pemberian terapi cairan Menganjurkan pasien untuk meningkatkan asupan cairan terutama saat demam - Monitor suhu, untuk melanjutkan transfusi - Cek lab untuk darah lengkap post transfusi - Monitor mual muntah - Persiapan aff NGT jika kondisi sudah membaik S: pasien mengatakan masih ada mual, muntah sebanyak 5x dari kemarin, isinya makanan dan cairan, minum sudah mulai banyak. BAK masih banyak sekitar 16x. BAB 1x. O: - TD 120/75 mmHg, Nadi 84, Suhu 38,1, RR 25. - Mukosa bibir tampak sedikit kering, turgor kulit elastis, pengeluaran keringat berlebih (-) - IVFD NaCl 3% 500 cc/ 24 jam, NaCl 0,9%/ 8 jam - Balance cairan: + 670 cc PO dan NGT = 2700, IVFD 2000. Total 4700 cc IWL = 930, BAK 2400, BAB 200 , muntah 500. Total 4030 cc A: Kekurangan volume cairan teratasi sebagian ditandai dengan balance cairan positif, namun masih ada muntah P: 03/06/2014 Risiko penyebaran - Monitor TTV terutama suhu Mengobservasi tanda-tanda penyebaran - Monitor balance cairan - Terapi IVFD NaCl 3% (stop) - Monitor TTV - Cek elektrolit S: pasien mengatakan demam tidak ada dan sudah tidak batuk, tidak sesak napas Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Pukul 09.00 infeksi - - 12.00 WIB Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan infeksi Menerapkan teknik aseptik saat melakukan prosedur kepada pasien Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Mengauskultasi bunyi paru Monitor gula darah Mengecek hasil kultur pus Memberikan terapi medikasi: Ceftriaxone 2x2 gr, Metronidazole 3x500 gr, Paracetamol 500 mg., Memberikan terapi insulin Novorapid 3x12 unit Lantus 1x18 unit - Memonitor intake nutrisi harian - Mengkaji konjungtiva - Mengauskultasi bising usus pasien di keempat kuadran - Memonitor mual, muntah - Melakukan pelepasan selang NGT - Memonitor pemberian transfusi darah bab ke 4 (213 cc) - Memberikan medikasi: Omeprazole 1x40 g, terapi insulin Novorapid 3x10 unit. O: - TD 110/80 mmHg, N 76, RR 22, S 36,7o C - Luka: tampak kemerahan, bengkak, pus berkurang, tidak tercium bau, krepitasi (+), suhu ekstrimitas normal, kering. - Auskultasi paru: ves +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Tidak ada sesak napas - Hasil kultur (+), bakteri: Pseudomonas aeroginosa (bakteri gram negatif). Ceftriaxone dan Metronidazole (resistance) - KGDH (314, 332, 310) A: Penyebaran infeksi tidak terjadi ditandai dengan tidak demam, tidak batuk. P: - Operasi debridement (tunggu perbaikan keadaan umum) - Monitor tanda-tanda penyebaran infeksi - Monitor suhu - Monitor glukosa darah - Penggantian antibioti (menunggu program dokter) S: pasien mengatakan mual masih ada, namun sudah tidak muntah O: - Bising usus normal di keempat kuadran 8x/ menit, nyeri tekan (-), - Konjungtiva tampak pucat - Kondisi mulut tampak bersih. Kebutuhan kalori: 2.052 kalori - Intake: makan bubur 2x, roti 2x dan cemilan buah, putih telur 5 biji - Output: BAB (-) Kesimpulan: Terpenuhi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 - Reaksi transfusi (-), transfusi selesai pukul 13.00. A: Ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian ditandai dengan kalori sudah terpenuhi, tidak ada muntah, konjungtiva masih pucat, albumin rendah. P: 14.10 WIB Kekurangan volume cairan - Memonitor status hidrasi pasien Memonitor balance cairan Memonitor tanda-tanda dehidrasi Memonitor pemberian terapi cairan Mengecek hasil lab elektrolit - Cek lab untuk darah lengkap post transfuse - Transfusi albumin - Anjurkan untuk banyak makan ikan gabus dan putih telur S: pasien mengatakan masih ada mual, tidak ada muntah, minum sudah banyak. BAK banyak sekitar 19x sehari semalam. BAB (-). O: - Nadi teraba kuat, normal Mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis, pengeluaran keringat berlebih (-) IVFD NaCl 0,9%/ 8 jam Balance cairan: + 470 cc PO = 3300, IVFD 1500. Total 4800 cc IWL = 930, BAK 3400, BAB - . Total 4330 cc - Hasil elektrolit belum ada A: Kekurangan volume cairan teratasi ditandai dengan balance cairan positif, mukosa lembab, turgor elastis P: - Monitor balance cairan Monitor TTV Follow up hasil cek elektrolit Cek lab DPL, Ca ion, PT/ APTT, Ur, Cr, Albumin, PCT, Asam laktat, OT/ PT Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 04/06/2014 Ketidakstabilan kadar glukosa darah Pukul 11.45 WIB - Memonitor TTV - Mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan ketidakstabilan kadar glukosa darah - Melakukan pemeriksaan glukosa darah perifer - Meninjau tipe insulin yang dibutuhkan pasien (Novorapid dan Lantus) - Memonitor hasil laboratorium pasien - Memberikan injeksi insulin: Novorapid 3x14 unit S: pasien mengatakan kadang kalau lapar suka makan cemilan yang ada di meja, tanpa sepengetahuan istrinya. O: - TD 120/70 mmHg, Nadi 80, RR 22, Suhu 37,1 - KGDH (289, 337, 313) - Insulin yang diprogramkan belum mampu menstabilkan glukosa darah pasien - Hasil lab (04/06): Kalium 3,0; albumin 1,6; Hb 9,1 A: Glukosa darah belum stabil ditandai dengan nilai glukosa darah kurva harian belum mendekati normal P: - Monitor KGDH - Lanjutkan pemberian insulin (sesuaikan program dokter) - Gali informasi mengenai faktor-faktor yang menyebabkan ketidakstabilan glukosa darah 15.00 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer - Memonitor denyut nadi dorsalis pedis, tibia posterior, dan popliteal di kedua sisi ekstrimitas bawah - Memonitor warna kulit, dan suhu pada kedua ekstrimitas, edema perifer - Memonitor capillary refill time - Mengidentifikasi tekstur kulit dan sebaran rambut pada kedua ekstrimitas - Mengkaji adanya nyeri pada ekstrimitas - Menganjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan kaki melebihi jantung S: pasien mengatakan saat ini tidak ada nyeri, namun dulu saat jalan kaki kadang sakit sehingga harus istirahat. Karena sekarang ada luka jadi jarang jalan kaki O: - Warna kulit ekstrimitas sedikit pucat, suhu hangat, edema perifer (+) - Tekstur kulit kasar, kering, sebaran rambut kurang merata - Homan’s sign (-) - CRT 3 detik A: Perfusi jaringan perifer belum efektif karena masih ada bengkak, hangat, dan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 - Melakukan pemeriksaan Homan’s sign pucat P: Edukasi mengenai perawatan kaki dan tanda-tanda sirkulasi kaki terganggu 05/06/2014 Pukul 14.30 WIB Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan - Pukul 18.00 Ketidakstabilan kadar glukosa darah Memonitor TTV Memonitor intake nutrisi harian Mengkaji konjungtiva Mengauskultasi bising usus pasien di keempat kuadran Memonitor pemberian transfusi albumin 100 cc Memonitor pemberian tarnsfusi PRC 400 cc, premed diphenhidramin 1 amp Memonitor pemberian transfusi darah bab ke 4 (213 cc) Mengecek nilai laboratorium (albumin) Memberikan medikasi: Omeprazole 1x40 g, Domperidone 3x10 mg, Curcuma 3x200 mg - Memonitor TTV - Mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan ketidakstabilan kadar glukosa darah - Melakukan pemeriksaan glukosa darah perifer - Meninjau tipe insulin yang dibutuhkan S: pasien mengatakan porsi makan selalu dihabiskan, tidak ada mual, sering merasa lapar sehingga keinginan untuk ngemil tinggi O: - Bising usus normal di keempat kuadran 6x/ menit - Konjungtiva tampak pucat - Intake: makan nasi 3x, cemilan kue dan buah 2x, putih telur 5 biji, ikan gabus, biskuit 1 bungkus. - Output: BAB (2x) - Reaksi transfusi (-), transfusi selesai pukul 19.30 WIB - Albumin 2,0 A: Ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian ditandai dengan tidak ada muntah, konjungtiva masih pucat, albumin rendah. P: - Cek lab untuk darah lengkap post transfusi, target Hb ≥ 10 - Cek lab albumin post transfusi - Anjurkan pasien untuk mengontrol diet nya S: pasien mengatakan tidak bisa menahan keinginan untuk makan, sering ngemil makanan yang ada di meja atau yang dibawakan pengunjung. Pasien mengatakan selalu lapar sehingga makan terus O: - TD 110/60 mmHg, Nadi 92, RR 20, Suhu 36,5 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 pasien (Novorapid dan Lantus) - Memberikan injeksi insulin: Novorapid 3x16 unit - KGDH (290, 374, 336) - Insulin yang diprogramkan belum mampu menstabilkan glukosa darah pasien A: Glukosa darah belum stabil ditandai dengan nilai glukosa darah kurva harian belum mendekati normal P: 09/06/2014 Kerusakan integritas kulit Pukul 09.00 - Mengkaji keadaan luka - Melakukan perawatan luka pasien dengan teknik steril (Mengganti balutan per hari, mengompres luka menggunakan cairan NaCl 0,9%, melakukan nekrotomi jaringan yang telah mati, menutup luka dengan balutan basah kering - Memberikan medikasi: Meropenem 2x1 gr - Monitor KGDH - Lanjutkan pemberian insulin (sesuaikan program dokter) - Edukasi mengenai manajemen diet dan olahraga teratur S: pasien mengatakan tidak sakit saat luka dibersihkan, merasa lebih nyaman O: - Kondisi luka: tampak adanya jaringan granulias, bengkak berkurang, pus sedikit, suhu ekstrimitas normal, nyeri tekan (-), kulit sekitar kering - Ukuran luka I: lebar 5 cm, panjang 5 cm, kedalaman 2 cm Ukuran luka II: lebar 2 cm, panjang 2, kedalaman 2 cm - Luka derajat 3A menurut klasifikasi modifikasi Wagner A: Kerusakan integritas kulit belum teratasi ditandai dengan penyembuhan luka lambat, meluas P: 12.00 Ketidakstabilan kadar glukosa darah - Memonitor TTV - Melakukan pemeriksaan glukosa darah perifer - Meninjau tipe insulin yang dibutuhkan - Ganti balutan/ hari - Kaji kondisi luka - Persiapan operasi debridemen (konsul paru, konsul jantung, anestesi) S: pasien mengatakan masih sering lapar tapi berusaha untuk menahannya. Keluarga mengatakan akan lebih mengawasi pasien agar makannya terkontrol. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 pasien (Novorapid dan Lantus) - Memonitor adanya tanda-tanda hipoglikemia - Memberikan edukasi pendidikan mengenai manajemen diet, kebutuhan kalori, serta olahraga teratur untuk mengontrol kadar glukosa darah - Memberikan injeksi insulin: Novorapid 3x22 unit O: - TD 125/75 mmHg, Nadi 86, RR 20, Suhu 37,8 - Keluarga mampu menyebutkan makanan yang boleh, dibatasi, dan dihindari dengan benar - Keluarga mampu menyebutkan contoh menu harian - KGDH (307, 315, 129) - Tidak ada tanda-tanda hipoglikemia A: Glukosa darah belum stabil ditandai dengan nilai glukosa darah kurva harian belum mendekati normal P: 10/06/2014 Pukul 16.30 Hambatan mobilitas fisik - - Mengkaji tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. Memberi penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas Menganjurkan pasien untuk menggerakkan/ mengangkat ekstrimitas bawah sesuai kemampuan Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya Menganjurkan pasien untuk latihan berdiri, duduk di kursi jika keadaan tubuh memungkinkan - Monitor KGDH - Lanjutkan pemberian insulin (sesuaikan program dokter) - Monitor tanda-tanda hipoglikemia S: pasien mengatakan badan sudah enakan sehingga bisa duduk, berdiri, serta memakai kursi roda saat sore hari O: - Pasien dan keluarga mampu menyebutkan ulang manfaat aktivitas fisik - Kekuatan otot 5555 5555 3333 5555 - Tampak sedikit kesulita untuk pindah ke kursi roda A: Mobilitas fisik masih terbatas ditandai dengan ketidakmampuan untuk mobilisasi mandiri Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 P: - Motivasi terus pasien agar meningkatkan kemampuannya dalam mobilisasi 18.00 Ketidakstabilan kadar glukosa darah - Memonitor TTV - Melakukan pemeriksaan glukosa darah perifer - Memonitor adanya tanda-tanda hipoglikemia - Mengecek nilai laboratorium - Memberikan injeksi insulin: Novorapid 3x22 unit S: pasien mengatakan sudah berusaha membatasi makan dan menenangkan pikiran biar tidak stres O: - TD 120/80 mmHg, Nadi 92, RR 20, Suhu 36,4 - KGDH (183, 361, 149) - Tidak ada tanda-tanda hipoglikemia - Hasil lab AGD (10/06): pH 7,486; pCO2 31,1; pO2 84,2; HCO3 23,0; BE 0,5 A: Glukosa darah belum stabil ditandai dengan nilai glukosa darah kurva harian belum mendekati normal P: 11/06/2014 Pukul 08.30 Ketidakstabilan kadar glukosa darah - Memonitor TTV - Melakukan pemeriksaan glukosa darah perifer - Memonitor adanya tanda-tanda hipoglikemia - Memonitor nilai laboratorium - Mengantarkan pasien operasi - Monitor KGDH - Lanjutkan pemberian insulin (sesuaikan program dokter) - Monitor tanda-tanda hipoglikemia - Pemberian terapi oksigen 2 lpm via nasal kanul - Follow up jadwal operasi debridement S: pasien mengatakan bahwa dirinya lemas, tidak berani makan sejak tadi malam, takut gula darah naik O: - TD 120/80, mmHg, Nadi 88, RR 22, Suhu 36,4 - KGDH: Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 - Memberikan injeksi insulin: Novorapid 3x22 unit, KSR 3x600 mg Pukul 06.00: 421 diberikan Novorapid 22 unit+loading NaCl 0,9% Pukul 07.00: 245 diberikan Novorapid 5 unit Pukul 08.30:107 diberikan IVFD D5%/ 8 jam Pukul 12.00: 142 Pukul 18.00: 206 - Tidak ada tanda-tanda hipoglikemia - Hasil lab: kalium 2,90 - IVFD D5%/ 8 jam A: Glukosa darah belum stabil ditandai dengan nilai glukosa darah kurva harian belum mendekati normal P: 12/06/2014 sampai 13/06/2014 Pukul 22.00 Ketidakstabilan kadar glukosa darah - Memonitor TTV - Melakukan pemeriksaan glukosa darah perifer - Mengecek instruksi post operasi - Memonitor adanya tanda-tanda hipoglikemia - Memonitor nilai laboratorium - Mengantarkan pasien operasi - Memberikan injeksi insulin Lantus 1x34 unit, KSR 3x600 mg - Monitor KGDH - Lanjutkan pemberian insulin (sesuaikan program dokter) - Monitor tanda-tanda hipoglikemia - Follow up instruksi post operasi S: pasien mengatakan tidak ada keluhan untuk saat ini, tadi pagi sempet ngedrop glukosa darahnya. Nyeri operasi sudah hilang O: - TD 110/60, mmHg, Nadi 88, RR 22, Suhu 36,4 - KGDH: Pukul 08.30: 60 diberikan D10% 500 cc/8 jam Pukul 09.00: 29 diberikan D40% 3 flacon bolus Pukul 10.00:133 Pukul 11.00:129 Pukul 18.00: 143 Pukul 22.00: 210 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 - Tidak ada tanda-tanda hipoglikemia - IVFD D5%/ 8 jam A: Glukosa darah belum stabil ditandai dengan nilai glukosa darah kurva harian belum mendekati normal P: 06.30 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer - Memonitor denyut nadi dorsalis pedis, tibia posterior, dan popliteal di kedua sisi ekstrimitas bawah - Memonitor warna kulit, dan suhu pada kedua ekstrimitas, edema perifer - Memonitor capillary refill time - Mengidentifikasi tekstur kulit dan sebaran rambut pada kedua ekstrimitas - Menganjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan kaki melebihi jantung - Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi kaki terutama setelah operasi debridemen - Monitor KGDH - Lanjutkan pemberian insulin (sesuaikan program dokter) - Monitor tanda-tanda hipoglikemia S: pasien mengatakan akan mengubah-ubah posisi kakinya. O: - Warna kulit ekstrimitas sedikit pucat, suhu normal, edema perifer (+) - Tekstur kulit kasar, kering, sebaran rambut kurang merata - CRT 3 detik A: Perfusi jaringan perifer belum efektif karena masih ada bengkak, hangat, dan pucat P: Edukasi mengenai perawatan kaki dan tanda-tanda sirkulasi kaki terganggu Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 4 SATUAN ACARA PENYULUHAN Pokok Bahasan : Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus Sub Pokok Bahasan : Perawatan Kaki Pada Klien Diabetes Mellitus Sasaran : Klien Tn. R dan Keluarga Klien dengan Diabetes Mellitus di Ruang Rawat Melati Atas, RSUP Persahabatan Hari/tanggal : Kamis, 12 Juni 2014 Waktu : 09.30 s/d 10.00 WIB (30 menit) Tempat : Ruang Rawat Melati Atas I. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM (TIU) Setelah diberikan penjelasan selama 30 menit tentang perawatan kaki pada klien Diabetes Mellitus diharapkan klien dapat memahami perawatan kaki di rumah. II. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS (TIK) Setelah diberikan penjelasan tentang perawatan kaki Diabetes Mellitus, klien mampu: 1. Menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, klasifikasi, komplikasi, pencegahan Diabetes Mellitus 2. Menyebutkan masalah yang sering terjadi pada kaki klien dengan Diabetes Melitus 3. Menyebutkan tujuan dilakukan perawatan kaki Diabetes Mellitus 4. Menyebutkan hal-hal yang tidak boleh dilakukan untuk menghindari bahaya pada kaki pada klien Diabetes Mellitus 5. Menjelaskan bahaya yang ditimbulkan jika perawatan kaki tidak dilaksanakan secara teratur dan benar 6. Menjelaskan kapan harus kontrol ke sarana pelayanan kesehatan III. MATERI PENYULUHAN 1. Pengertian, tanda dan gejala, klasifikasi, komplikasi, pencegahan Diabetes Mellitus 2. Masalah yang sering terjadi pada kaki klien dengan Diabetes Mellitus Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 3. Tujuan dilakukan perawatan kaki Diabetes Mellitus 4. Hal-hal yang tidak boleh dilakukan untuk menghindari bahaya pada kaki pada klien Diabetes Mellitus 5. Bahaya yang ditimbulkan jika perawatan kaki tidak dilaksanakan secara teratur dan benar 6. Kapan harus kontrol ke sarana pelayanan kesehatan IV. METODE PENYULUHAN 1. Ceramah 2. Diskusi 3. Tanya jawab V. MEDIA 1. Flip Chart 2. Leaflet VI. BAGAN RENCANA KEGIATAN PENYULUHAN No. 1. Tahapan & Waktu Pembukaan (5 menit) - 2. Kegiatan (20 menit) - - - - - 3. Penutup (5 menit) - Kegiatan Mahasiswa Memberi salam Menjelaskan tujuan dan materi yang akan diberikan Evaluasi awal tentang perawatan kaki Menjelaskan masalah yang sering terjadi pada klien dengan Diabetes Menjelaskan tujuan dilakukan perawatan kaki Diabetes Mellitus Menjelaskan hal-hal yang tidak boleh dilakukan untuk menghindari bahaya pada kaki pada klien Diabetes Mellitus Menjelaskan bahaya yang ditimbulkan jika perawatan kaki tidak dilaksanakan secara teratur dan benar Menjelaskan kapan harus kontrol ke sarana pelayanan kesehatan Mengevaluasi materi yang telah diajarkan dengan mengajukan beberapa pertanyaan kepada klien dan keluarga - Kegiatan Klien Menjawab salam Memperhatikan dan mendengarkan Menjawab Memperhatikan dan mendengarkan Memperhatikan dan mendengarkan Memperhatikan dan mendengarkan - Memperhatikan dan mendengarkan - Memperhatikan dan mendengarkan - Menjawab pertanyaan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 - Menyimpulkan bersama-sama - - Mengucapkan terima kasih - - Mengucapkan salam penutup - Memperhatikan dan mendengarkan Memperhatikan dan mendengarkan Menjawab salam VII. DAFTAR EVALUASI HASIL PENYULUHAN a) Evaluasi Struktur Klien dan keluarga menepati kontrak dengan perawat, keluarga mempersiapkan diri sebelum proses pendidikan kesehatan dimulai. Perawat menyiapkan SAP, lembar balik, serta leaflet perawatan kaki Diabetes Mellitus b) Evaluasi Proses Kegiatan dimulai tepat waktu, keluarga menunjukan sikap antusias terhadap diskusi yang ditunjukkan dengan diskusi dua arah, keluarga fokus selama diberikan intervensi. Perawat menggunakan komunikasi terapeutik selama memberikan intervensi kepada keluarga, perawat tampak percaya diri dan luwes selama berinteraksi dengan keluarga serta mengutamakan kebutuhan keluarga saat itu. c) Evaluasi Hasil 1. Klien dan keluarga mampu menyebutkan pengertian Diabetes Mellitus dengan benar yaitu gangguan metabolisme glukosa/ gula darah. 2. Klien dan keluarga mampu menyebutkan minimal 3 dari 6 tanda dan gejala Diabetes Mellitus dengan benar yaitu banyak makan namun berat badan menurun, banyak minum, sering BAK terutama di malam hari, badan lemas/ lelah, sering mengantuk di siang hari, luka sukar sembuh. 3. Klien dan keluarga mampu menyebutkan klasifikasi Diabetes Mellitus dengan benar yaitu - Diabetes Mellitus Tipe 1 yaitu penyakit DM akibat tubuh tidak mampu membentuk insulin, biasanya muncul sejak anak-anak karena faktor keturunan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 - Diabetes Mellitus Tipe 2, yaitu penyakit DM akibat obesitas/ kegemukan, kurang olahraga, kebiasaan makan/ minum yang manis-manis, usia. - Diabetes Mellitus Tipe 3, yaitu penyakit DM akibat kerusakan organ lain misalnya pancreatitis - Diabetes Mellitus Gestasional, yaitu penyakit DM pada wanita hamil 4. Klien dan keluarga mampu menyebutkan 4 dari 7 komplikasi Diabetes Mellitus dengan benar yaitu hipoglikemia, Ketoasidosis Diabetikum, penyakit jantung, kerusakan penglihatan, gagal ginjal, hilangnya sensasi, gangren/ luka kaki diabetes. 5. Klien dan keluarga mampu menyebutkan 2 dari 3 pencegahan Diabetes Mellitus dengan benar yaitu pengaturan diet seimbang, olahraga teratur, minum obat hipoglikemik oral 6. Klien dan keluarga mampu menyebutkan masalah yang sering terjadi pada klien Diabetes Melitus dengan benar yaitu luka pada kaki, luka yang lama sembuh, bila luka bertambah parah bisa dilakukan amputasi 7. Klien dan keluarga mampu menyebutkan tujuan perawatan kaki Diabetes Melitus yaitu melancarkan peredaran darah ke kaki, mencegah kaki tetap kering, mencegah terjadinya pengerasan dan pecah-pecah pada kaki, mencegah terjadi luka, mencegah dilakukan amputasi 8. Klien dan keluarga mampu menyebutkan cara perawatan kaki Diabetes Melitus yaitu cuci kaki tiap hari dengan air hangat kuku dan sabun (sama dengan mencuci tangan), keringkan kaki dengan baik, gunting kuku merata melintang oleskan lotion, ganti kaos kaki setiap hari, usahakan kaki senantiasa hangat dan kering, jangan berjalan tanpa alas kaki, periksa sepatu setiap hari. 9. Klien dan keluarga mampu menyebutkan hal yang tidak boleh dilakukan pada penderita Diebetes Melitus yang berhubungan dengan kaki yaitu jangan menggunakan sabun yang keras, jangan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 menggunakan handuk yang keras dan tidak menyerap air, jangan berjalan tanpa alas kaki, jangan merawat luka dengan betadin 10. Klien dan keluarga mampu menyebutkan hal yang mungkin terjadi bila kaki tidak dirawat yaitu timbul mata ikan yang tidak diketahui, bisa terjadi luka dan infeksi, luka dapat bertambah besar dan merambat sehingga perlu diamputasi VIII. SUMBER Pusat Diabetes & Lipid RSUP. Nasional Cipto Mangunkusumo (1999). Penatalaksanaan diabetes mellitus terpadu. Jakarta: CV. Buana Aksara Smeltzen, S., C. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddart, terjemahan. Ed. 8. Jakarta: EGC Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 PERAWATAN KAKI KLIEN DIABETES MELITUS A. Masalah Yang Sering Terjadi Pada Klien Dengan Diabetes Melitus Pada klien dengan Diabetes sering terjadi kelainan pada kaki berupa rasa baal sebagai akibat adanya gangguan pada saraf perasa dan gangguan peredaran darah, sehingga sering terjadi luka yang tidak dirasakan oleh penderita Diabetes. Luka tersebut makin lama menjadi makin besar bila tidak dirawat dan akan membusuk serta dapat merambat terus yang disebut dengan luka gangren. Dalam keadaan seperti ini tidak jarang kaki yang luka harus dipotong (amputasi). B. Tujuan Perawatan Kaki 1. Melancarkan peredaran darah ke kaki 2. Mencegah kaki tetap kering 3. Mencegah terjadinya pengerasan dan pecah-pecah pada kaki 4. Mencegah terjadi luka 5. Mencegah dilakukan amputasi C. Cara Perawatan Kaki 1. Cucilah kaki anda setiap hari dengan air hangat kuku dan sabun yang lembut. 2. Karingkan kaki anda dengan baik sampai sela-sela jari benar-benar kering (gunakan handuk yang lembut dan menyerap air) 3. Jika menggunting kuku, gunting kuku merata melintang. 4. Oleskan lotion agar kulit tetap lembut, tetapi jangan dioleskan pada sela-sela jari kaki 5. Gantilah setiap hari kaos kaki dan pilihlah kaos kaki yang terbuat dari kaos/katun 6. Usahakan kaki tetap hangat dan kering 7. Jangan berjalan tanpa alas kaki baik di dalam maupun di luar rumah 8. Selalu gunakan sepatu yang pas dan pilih sepatu yang bagian depan tidak sempit serta terbuat dari kulit Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 9. Periksa sepatu sebelum digunakan apakah ada yang rusak, ada kerikil, sisa potongan kuku atau benda-benda lain yang dapat melukai kulit D. Hal-Hal Yang Tidak Boleh Dilakukan 1. Jangan menggunakan sabun yang keras saat mencuci kaki 2. Jangan menggunakan handuk yang keras dan tidak menyerap air 3. Jangan berjalan tanpa alas kaki, menggunakan sepatu berhak tinggi atau sepatu yang didepannya lancip. 4. Jangan merawat luka kaki anda dengan menggunakan betadin E. Hal Yang Mungkin Terjadi Bila Kaki Tidak Dirawat 1. Timbul mata ikan yang tidak diketahui 2. Bisa terjadi luka akibat dari: a. Sepatu yang sempit/menekan, b. Tidak menggunakan alas kaki c. Air yang digunakan terlalu hangat/dingin d. Kesalahan memotong kuku, dll. 3. Luka dapat bertambah besar dan merambat sehingga perlu di amputasi F. Kapan Perlu Ke Pelayanan Kesehatan Jika terjadi luka bersihkan dengan kasa steril lalu tutup dengan kasa steril yang dapat dibeli diapotik dan jangan menggunakan betadin. Segera konsultasi kepada perawat/dokter pribadi atau langganan anda untuk mendapatkan penanganan yang tepat. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 5 Daftar Riwayat Hidup Nama : Irma Wahyu Cahya Ningsih Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, tanggal lahir : Jombang, 25 Mei 1990 Alamat : Jl. Pinang 1 No. 05 Wisma Rarita RT 02 RW 03 Kelurahan Pondok Cina, Kecamatan Beji, Depok, Jawa Barat 16424 No. Hp : 085749628575/ 08986196820 Email : [email protected] Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia Riwayat Pendidikan Formal TK Wangkal Kepuh 1995-1997 SD Negeri Wangkal Kepuh 1997-2003 SMP Negeri 2 Jombang 2003-2006 SMA Negeri 2 Jombang 2006-2009 Fakultas Ilmu Keperawatan 2009-2014 Universitas Indonesia Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Irma Wahyu Cahya Ningsih, FIK UI, 2014