BAB II

BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1
LBP ( Low Back Pain )
Nyeri merupakan perasaan tidak menyenangkan yang menjadikan
tanda bahwa tubuh telah mengalami kerusakan, nyeri berawal dari reseptor
nyeri yang menyebar di seluruh tubuh (Kylie, 2009). Kronik ini merupakan
suatu kondisi yang kejadiannya sudah berlangsung lama (lebih dari 3
bulan) dan seringkali nyerinya progresif atau memberat seiring berjalannya
waktu (Kisner, 2007).
Low back pain merupakan keluhan tidak nyaman seperti ketegangan
atau kekakuan otot di daerah punggung bawah yang berlangsung lebih dari
3 bulan bersifat progresif (Parjoto, 2006).
2.2
Mekanisme LBP
Sebagian besar orang dalam melakukan aktivitas kesehariannya
tidak memperhatikan posisi tubuhnya (duduk statis lama) dengan diikuti
kontraksi isometrik untuk menjaga posisi ditambah dengan berat tubuh
menjadikan otot mengalami penurunan suplai darah sehingga menjadikan
LBP (Gempur, 2001).
Aktivitas duduk lama yang dilakukan berulang-ulang itu membuat
nociceptor terstimuli oleh stimulus noxius kemudian melepaskan zat-zat
kimia endogen (bradikinin, histamin, protaglandin, zat subtansi P) yang
5
6
akan mentransduksi stimuli ini menjadi nyeri (nosiseptif) melalui
mekanisme pelepasan zat kimia yang berlebihan sehingga memocu
terjadinya efek preinflamasi di jaringan dan akan menyebabkan inflamasi
neurogenik yang dapat menjadi kontributor terjadinya sindroma nyeri
kronik (Tan, 1998). Setelah melalui proses transduksi dan transformasi
pada level reseptor, impuls nyeri akan ditransmisikan melalui serabutserabut yang berakhiran bebas dalam saraf tepi menuju ke kornu posterior
medula spinalis (Kuntono,2000).
Aktivasi nociceptor diikuti dengan kontraksi otot sehingga
merangsang
gamma
hipertonus/spasme.
motor
Menurut
neuron,
mereka
membuat
rangsangan
otot
menjadi
terhadap
serabut
nosiseptor (A delta dan C) menyebabkan substansia gelatinosa (SG) tidak
aktif sehingga gerbang terbuka dan ini memungkinkan impuls noksius
diteruskan ke sentral sehingga sensasi nyeri akan dirasakan. Secara klinis
bahwa pada LBP miogenik kronik terjadi akibat dari aktivasi gamma motor
neuron yang merupakan deregulasi sistem motorik untuk mempertahankan
kontraksi otot. Jika yang terjadi adalah kontraksi statis, maka proses
metabolisme tidak mampu lagi meneruskan supply energi yang dibutuhkan
untuk
membuang
sisa
metabolisme
dan
otot
akan
kehilangan
kemampuannya (kelelahan) yang kalau terjadi berkepanjangan akan
menimbulkan LBP (Kuntono, 2000).
7
2.3
Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala LBP miogenic kronik adalah timbulnya bertahap,
nyeri sepanjang punggung bawah, nyeri tekan pada daerah yang
bersangkutan (trigger point), nyeri hilang saat diregangkan, tidak ada
tanda-tanda gangguan neurologis (Kuntono, 2000).
2.4
Anatomi
Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang : 7 buah tulang servikal, 12
buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang
servikal, torakal dan lumbal masih tetap dapat dibedakan sampai usia
berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu
membentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan koksigeus. Diskus
intervertebrale merupkan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem
otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan
memungkinkan mobilitas vertebrae. (Cailliet,1981).
Columna Vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi
menyangga cranium, gelang bahu, ekstremitas atas, dan dinding thorax
serta melalui gelang panggul meneruskan berat badan ke ekstremitas bawah.
Di dalam rongganya terletak medulla spinalis, radix nervus spinalis, dan
lapisan penutup meningen, yang dilindungi oleh columna vertebralis.
Struktur columna vertebralis sangat fleksibel, karena columna ini
bersegmen-segmen dan tersusun atas vertebra, sendi-sendi, dan bahan
bantalan fibrokartilago yang disebut discus intervertebralis. Discus
intervertebralis membentuk kira-kira seperempat panjang columna.
8
Gambar 2.1 : Tulang Vertebra
(Putz dan Pabst , 2006)
2.4.1
Vertebra Lumbalis
Vertebra lumbalis terletak di regio punggung bawah antara regio
thorax dan sacrum. Vertebra lumbalis berjumlah lima dan di antara
vertebra lumbalis dipisahkan oleh discus intervertebralis. Terkadang
foramen intervertebralis di vertebra lumbal ke 5 mengalami penyempitan
baik karena anomali kongenital maupun proses degenerasi. Beban pada
vetebra lumbalis
paling besar, secara anatomis-kinesiologis punya ciri
spesifik, dan berkaitan dengan hip pelvic complex dan lower thorac spine.
Sikap dan gerakannya dipengaruhi oleh hip pelvic complex di mana sikap
posisi torsion ataupun disequal mempengaruhi gerak dan fungsi pinggang
secara keseluruhan dan akan menimbulkan patologi tetentu. Vetebra
9
lumbalis memiliki mobilitas yg besar dan spesifik, sehingga menuntut
konsekuensi stabilitas yg besar dan spesifik pula yang dibentuk secara pasif
oleh jaringan non kontraktil dan secara aktif oleh jaringan kontraktil.
Gambar 2.2 Vertebra Lumbal dilihat dari lateral.
Gambar 2.3 Vertebra Lumbal, dilihat dari cranial.
10
2.4.2
Diskus Intervertebralis
Diskus merupakan struktur yang elastis terletak di antara vertebra.
Fungsi
diskus adalah sebagai bantalan sendi antara korpus yang
berdekatan dan sebagai shock breaker terhadap berbagai tekanan dan
goncangan dalam menumpu berat badan dan bergerak mengikuti arah
kompresi dari atas. Setiap diskus terdiri atas jaringan yang mengandung
gelatin, seperti bubur yang disebut nukleus pulposus, yang dikelilingi
jaringan ikat yang tebal (anulus fibrosus). Diskus intervertebralis melekat
erat dengan jaringan tulang rawan yang melapisi permukaan atas dan
bawah pada masing-masing korpus vertebra seperti Gambar 2.3 di atas.
Menurut Calient, 1981 di mana proses penuaan mengakibatkan
seorang individu menjadi rentan mengidap nyeri punggung bawah. Gaya
yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah setiap
individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang
berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus
intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus fibrosus,
tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal. Keadaan demikian
merupakan “locus minoris resistensi” atau titik lemah untuk terjadinya
HNP (Hernia Nukleus Pulposus).
11
2.4.3
Ligamentum yang memperkuat vertebra lumbalis
a. Ligamentum Longitudinale Anterior
Ligamentum ini melekat di ventral corpus vertebra dan discus
intervertebralis. Ligamentum ini berfungsi sebagai pengontrol gerak
ekstensi.
b. Ligamentum Longitudinale Posterior
Ligamentum ini terbentang dalam canalis vertebralis di dorsal dari
corpus vertebralis. Ligamentum ini sebagai pengontrol gerak fleksi.
c. Ligamentum Flavum
Ligamentum ini menghubungkan lamina dari dua arcus vertebralis
yang berdekatan. Di regio lumbal, ligamen ini merupakan ligamen yang
paling tebal di antara regio vertebra yang lain. Ligamen ini berfungsi
sebagai pelindung medulla spinalis.
d. Ligamen Intertranversum
Ligamen ini berfungsi sebagai pengontrol gerakan lateral fleksi.
e. Ligamen Interspinosum
Ligamen
berdekatan.
ini
menghubungkan
processus
tranversus
yang
12
f. Ligamentum Supraspinosum
Ligamentum ini menghubungkan processus spinosus di daerah apex
vertebra cervical ke 7 sampai dengan sacrum.
Gambar 2.4 Ligamen-ligamen Columna Vertebralis dilihat dari lateral
( Putz dan Pabst ,2006 )
2.4.4
Otot Penggerak
Untuk gerak fleksi, otot-otot yang bekerja meliputi M.rectus
abdominis dan M. psoas major yang bekerja secara bilateral. Untuk
gerak ekstensi, otot-otot bekerja adalah M. erector spine, M.multifidus,
M. semispinalis thoracalis yang bekerja
bilateral. Untuk gerakan
laterofleksi, otot-otot yang bekerja adalah M. iliocostalis thoracis dan
M. iliocostalis lumborum, M. longisimus thoracis, M. multifidus,
M.
obliquus externus abdominis dan M. obliquus internus abdominis, M.
quadratus lumborum yang bekerja secara unilateral. Sedangkan untuk
13
gerakan rotasi, otot-otot
yang bekerja adalah Mm. rotatores, M.
multifidus, M. obliquus externus abdominis yang bekerja sama dengan
M. obliquus internus secara kontralateral, M. semispinalis thoracis. Otot
– otot ini juga bekerja secara unilateral.
1
2
2
3
Gambar 2.5 Otot-otot perut, tampak depan
( Putz dan Pabst ).
14
Gambar 2.6 Otot Punggung, dilihat dari dorsal
( Putz dan Pabst )
2.4.5
Persarafan
Serabut primer anterior pada saraf spinalis, kecuali yang timbul
pada daerah thoracal dan membentuk saraf-saraf interkostal tersusun
dalam pleksus utama. Pleksus Lumbalis berasal dari ke empat akar saraf
lumbal terletak dalam otot psoas tepat di atas ligamentum pouparti dan
berjalan turun di bawah ligamentum ini, untuk memasuki trigonum
femoralis. Pada trigonum tersebut, nervus femoralis membagi diri
15
menjadi cabang-cabang terminalis. Cabang-cabang motorik di atas
ligamentum inguinalis mensarafi m.iliopsoas. Cabang-cabang motorik di
dalam paha memsarafi m.sartorius, m.pestineus dan m.quadrisep
femoris. Cabang-cabang sensorik mencakup cabang-cabang cutaneus
femoralis anterior yang menuju permukaan anterior dan medial paha
(Chusid, 1993).
2.4.6
Biomekanik
Facet joint adalah persendian yang memungkinkan terjadinya
gerakan pada axis vertebra. Di mana pada regio lumbal, facet joint
memiliki arah sagital dan medial, sehingga memungkinkan terjadinya
gerakan fleksi, ekstensi, dan latero fleksi serta terjadinya rotasi yang
sangat minimal (Wolf, 1990). Pada gerakan fleksi terjadi slide ke
anterior dari korpus vetebra, sehingga terjadi penipisan pada discus
intervertebralis bagian anterior dan meluas pada bagian posterior.
Gerakan ini dibatasi oleh ligamen flavum, ligamen supraspinosum, dan
ligamen longitudinal posterior. Pada gerakan ekstensi terjadi situasi
yang sebaliknya dari gerakan fleksi, pada keadaan hipermobilitas dapat
terjadi kissing spine dari processus spinosus, hal ini dapat membatasi
gerak ekstensi, selain itu juga dibatasi oleh ligamen longitudinal
anterior. Pada gerakan rotasi daerah lumbal hanya dua derajat per
segmen, karena dibatasi oleh facet articularis vertebra.
16
2.5
Analisis Biomekanik Aktivitas Duduk
Aktivitas duduk yang rata rata sekitar 6 – 7 jam setiap harinya
menyebabkan perubahan struktur pelvic lumbal sacral karena adanya
proses aktivitas kerja yang berlebihan. Duduk itu menyebabkan tekanan
pada diskus intervertebralis, hal ini menjadi salah satu faktor yang
menyebakan stressor yang diikuti ototnya akan terjadi low level
konsentrik (statis) yang kebanyakan tipe otot I (Gempur, 2001).
Hal - hal yang menyebabkan itulah ditambah dengan adanya
perubahan tilting dari pelvic sehingga sudut ferguson makin bertambah
(lebih dari 30°) menyebabkan semakin lordosis di bagian lumbalnya.
Sehingga akan membuat deviasi dari postur diikuti perubahan letak center
of gravity (COG) yang mengakibatkan strain dan apabila terjadi terus
menerus dalam waktu yang lama menyebabkan kelemahan otot postural
yang menyebabkan munculnya LBP kronis (Samara, 2004).
2.6
Prognosis
Setelah adanya exercise yang menyebabkan perubahan otot, persendian,
syaraf pasti akan menjadikan kondisi LBP miogenik kronik menjadi lebih baik
(McCain, 1994). Penelitian yang dilakukan Benjamin dkk 2008 didapatkan
hasil dengan exercise yang berkelanjutan sangat efektif untuk intervensi dalam
penurunan LBP dengan evaluasi visual analog scale (VAS), Quosioner
Oswestry. Penelitian yang dilakukan Aljediran dkk pada tahun 2011 di
dapatkan hasil bahwa intervensi exercise (aquatic therapy exercise dan core
17
stability exercise) pada minggu ke 6 lebih baik dalam menangani keluhan
nyeri pada penderita LBP.
2.7
Pengukuran LBP
Skala Oswestry sangat cocok dalam evaluasi perkembangan LBP
karena mempunyai kriteria penilaian nyeri yang dikonversikan dengan skala
aktivitas. Prosedur pemeriksaan adalah dengan cara: pertama-tama sampel
diminta untuk mengisi kuosioner dan merespon pertanyaan mengenai 9
kriteria yang sudah ada dalam skala oswerty, di antara kriteria tersebut adalah
derajat keparahan nyeri, kemandirian, mengangkat benda, berjalan, duduk,
berdiri tidur dan kehidupan sosial, dan perjalanan. Klien diminta menjawab
dari setiap kriteria pertanyaan dengan jawaban yang paling sesuai dengan
keadaannya, di mana jawaban sudah tersedia di setiap kriteria pertanyaan
sebanyak 6 pilihan jawaban. Dari tiap jawaban mempunyai nilai sendirisendiri, di mana jawaban pertama mempunyai nilai 0 jawaban ke dua bernilai
2 dan seterusnya dari tiap kriteria pertanyaanya. Kemudian dari hasil penilaian
diolah dengan rumus
x 100, sehingga didapatkan hasil
dalam bentuk persen. Dari hasil penghitungan skala Oswestry dalam bentuk
persen tersebut di intepretasikan dengan tabel skor intepretasi dari kuosioner
kecacatan LBP.
18
Skor intepretasi dari kuosioner kecacatan LBP skala Oswestry
0-20% minimal diability
Dapat melakukan sebagian besar aktifitas fungsional,
tidak memerlukan pengobatan, terlepas dari rekomendasi
mengankat beban, duduk, postur, latihan fisik, dan diet.
Dalam kelompok ini beberapa pasien mengalami kesulitan
tertentu pada posisi duduk yang biasanya terjadi pada
pekerjaan yang bersifat menetap (pengetik, penjahit, sopir,
dll)
20-40% moderate disability
Kelompok ini mengalami rasa sakit dan masalah saat
duduk,
mengankat
bebban
dan
berdiri.
Keluhan
bertambah saat perjalanan dan kehidupan sosial, dan
biasanya mereka menghentikan pekerjaan. Perawatan
pribadi, aktifitas sosial, dan tidur tidak terlalu mengalami
hambatan, kondisi membaik dengan cara konservatif.
40-60% severse disability
Pasien mengalami masalah utama nyeri yang menetap,
dan nyeri sangat berpengaruh pada saat perjalanan,
perawatan pribadi, kehidupan sosial, aktifitas seksual, dan
tidur. Sehingga pasien memerlukan penyelidikan lebih
rinci lagi.
60-80% crippled
Keluhan nyeri punggung pada hampir semua aspek
kegiatan, baik di rumah maupun di tempat kerja. Di
perlukan tindakan intervensi.
80-100%
Lebih baik pasien tidur terikat, atau mungkin pasien
melebih-lebihkan simtom yang mereka alami. Diperlukan
evaluasi dan observasi secara hati-hati dari pasien selama
pemeriksaan medis.
19
2.8
Efek Latihan Terhadap Jaringan
Ke dua latihan ini bertujuan untuk meningkatkan stabilitas postur
(aktivasi otot–otot core) diantaranya quadratus lumborum, multifidus,
tranversus abdominalis, internal obliques rectus abdominalis, erector spine.
Pada saat otot berkontraksi mengakibatkan penguluran dan penguatan otot
perut dan paraspinal sehingga terjadi perbaikan pada muscle pump yang
mengakibatkan sirkulasi darah pada jaringan otot punggung meningkat
sehingga nyeri akan berkurang (Kilbler dkk, 2008).
Pada saat latihan, terjadi kontraksi otot diikuti peningkatan motor
recruitment dan terdepolarisasi yang menghasilkan tenaga/kekuatan otot yang
besar selama latihan. Proses ini merupakan neuralmechanism, mulai minggu
pertama diawali peningkatan rekruitment dan motor unit excitability. Saat
latihan minggu 2 - 3, terjadi koordinasi intermuscular antar group dan
peningkatan
besarnya
tegangan
(panjangnya
sarcomere
otot)
yang
menimbulkan kontraksi yang menjadikan ukuran otot/diameter/massa otot
semakin
besar.
Diikuti
peningkatan
tenaga
(intramuscular)
yang
membutuhkan waktu 4 - 6 minggu waktu latihan (Rubenstain, 2005).
Latihan ini memperbaiki deregulasi motoris sehingga merangsang
gamma motor neuron yang akan mengaktivasi serabut otot tipe I dan
mengaktivasi sel interneuron di substansia gelatinosa sehingga terjadi
peningkatan pre-sinaps terhadap sel T sehingga gerbang akan menutup yang
mengakibatkan terinhibisinya impuls noksius yang menuju ke sistem sentral
sehingga nyeri akan menurun (Narayanan, 2005).
20
Latihan ini juga mendapatkan efek over flow reaction yang juga
mempengaruhi rangsangan terhadap motor unit. Komponen – komponen
serabut otot akan berkontraksi bila motor unit tersebut diaktifir dengan
memberikan rangsangan pada anterior horn cell. Dengan mengkontraksikan
serabut muscle spindle pada saat bersamaan dengan kontraksi serabut otot
rangka besar diharapkan dapat mencegah muscle spindle menentang kontraksi
otot, dan mempertahankan sifat responsif muscle spindle terhadap peredaman
dan beban yang tepat dengan tidak menghiraukan perubahan panjang otot.
Dengan bekerjanya muscle spindle secara sadar dan optimal maka dengan
mekanisme adaptasi dan rileksasi akan menimbulkan penurunan nyeri (Kisner
2007).
Efek mekanis aquatic therapy exercise mempunyai ciri khas tambahan
selain hal di atas dengan memanfaatkan sifat unik fisika air dengan tujuan
tertentu. Efek pengurangan nyeri telah dikaitkan dengan berbagai mekanisme,
di antaranya efek hangat dapat menghalangi nociceptor oleh aksi dari efek
thermal dan mekanoreseptor sehingga akan mempengaruhi mekanisme
segmental tulang belakang. Juga meningkatkan sirkulasi darah yang dapat
membantu menyebarkan kimia algogenic dalam memfasilitasi rileksasi otot.
Menurut Lehman, untuk mendapatkan efek terapeutik maka temperatur air
harus di antara 330-370 C (Benjamin, 2008).
Penurunan gravitasi karena efek buoyancy juga menurunkan
penekanan pada sendi, saat ke dalaman air setinggi bahu maka berat tubuh
hanya tersisa 20-30% . Hal ini disebabkan karena ada efek dorongan air
21
terhadap tubuh ke atas sehingga bebas bergerak untuk menciptakan alignment
postur tubuh yang benar yang akan mengaktifkan jalur supraspinal yang
mengakibatkan penurunan intensitas nyeri sehingga akan mencegah terjadinya
LBP. Hal ini diperkuat dengan adanya
prinsip Archimedes
yang
menyimpulkan saat tubuh masuk ke dalam air dalam keadaan istirahat, maka
akan ada dorongan air ke atas sebesar jumlah cairan yang ke luar dari kolam
(Hanson, 1996).
Efek di atas juga memberikan tahanan saat seseorang bergerak di
dalam air baik saat posisi berdiri atau terlentang, maka air akan memberikan
perlawanan dengan cara memberikan dorongan ke arah atas. Hasilnya terjadi
penguatan otot yang dilatih, selain itu juga menghasilkan efek active counter
force dan active pasif counter force. efek dari gerakan aktif tidak hanya di
area distal tapi sekaligus area proximal ikut aktif merespon, tahanan didapat
selain dari terapis juga dari hydromechanics, ketika sebuah gerakan di salah
satu persendian (arah, intensitas, kecepatannya) mempengaruhi sendi sendi
yang lainnya sehingga sebuah gerakan yang berkelanjutan akan berkembang
(Lambec, 2001).
Setiap gerakan yang berkelanjutan mengubah keseimbangan, memaksa
tubuh untuk bereaksi untuk menemukan sebuah posisi yang seimbang. Reaksi
tersebut mempunyai efek terapeutik yang banyak, karena pada dasarnya
gerakan gerakan ini bersifat otomatis yang selalu terjadi dengan sedikit
tekanan, agak pelan, dapat diarahkan dengan mudah dan tidak terlalu
menyakitkan pada pasien dengan LBP (Lambec, 2001).
22
Saat ke dalaman air setinggi bahu rasa tekanan hidrostatiknya 2 kali
besar tekanan jika air setinggi hip. Menurut hukum pascal tekanan hidrostatik
didefinisikan penekanan cairan sama dengan luas seluruh permukaan pada
saat tubuh di dalam air. Pada saat tubuh di dalam air, penekanan yang
diberikan oleh air di sekitar tubuh dapat memperlancar sirkulasi darah dan
memberikan penekanan di daerah tulang rusuk sehingga memberikan efek
positif pada otot – otot pernafasannya.
Tahanan zat cair (fluid resistance) memberikan tahanan saat tubuh
bergerak di dalam air sehingga menghasilkan penyanggaan yang bisa
membuat stabil posisi orang tersebut. Kesadaran sensorik juga meningkat,
karena meningkatkan waktu reaksi serta mengajarkan bagaimana cara
mempertahankan keseimbangan dengan lingkungan (Hanson, 1996).
Teori Bernouli menyatakan turbulence memberikan hubungan antara
kecepatan cairan dengan dengan tekanan zat cair di dalam air yang tenang, itu
sebagai respon tubuh dari gangguan saat bergerak. Efek dari tekanan
air/putaran air menghasilkan efek pijatan untuk rileksasi serta tahanan saat
latihan. Pada saat seseorang bergerak melewati air, menghasilkan putaran arus
yang membuat kondisi tubuh di dalam air menjadi tidak stabil yang
menjadikan tubuh melakukan keseimbangan secara otomatis (Vargas, 2004)
2.9
Aquatic Therapy Exercise (ATE)
Aquatic theraphy exercise merupakan salah satu bentuk terapi latihan
yang dilakukan di dalam air yang menggunakan manfaat efek fisika air
meliputi hidrostatic, bouyancy dan archimedes
yang berfungsi untuk
23
mengurangi nyeri, strengthening, rileksasi, meningkatkan ROM dan lain –
lain (Vargas, 2004).
Aquatic therapy exercise telah dilakukan selama bertahun tahun dalam
penanganan masalah muskuloskeletal seperti LBP. Langkah awal latihan ini
sama dg CSE yaitu pemanasan dengan mental adjustment, breathing control,
upthrust untuk mengenalkan pasien dan membuat nyaman saat bergerak diair
sekalian memperoleh efek buoyancy dan tekanan hidrostatik yang membuat
tubuh mudah bergerak dan meringankan beban otot/persendian dan
melancarkan sirkulasi darah serta penguatan otot pernafasan. Langkah ke dua
stretching hamstring, gluteus, piriformis, back muscle dan memanfaatkan efek
air hangat untuk meningkatkan fleksibilitas dan luas gerak sendi sehingga
otot, ligament, tendon menjadi lebih lunak, rileks dan mencegah terjadinya
cidera.
Langkah ke tiga pasien mulai latihan penguatan di antaranya Standing
crunches, Pasif trunk elongation and Pelvic Hold, Passive trunk elongation
and Elbow Hold, Bilateral symmetrical, Bilateral reciprocal. Semua latihan
ini bisa mengaktivasi otot deep dan global yang berfungsi untuk stabilisasi
lumbal/postur dengan memanfaatkan gaya apung dan fluid resistance saat
ekstremitas menekan ke dasar air baik posisi berdiri dengan beban pelampung
maupun terlentang dengan sanggaan pelampung.
Langkah terakhir pendinginan, pasien cycling, breathing exercise,
simple
progression
sehingga
diperoleh
juga
efek
turbulence
yang
menghasilkan rileksasi karena secara tidak langsung ada pijatan. Putaran
24
arusnya sendiri membuat tubuh harus mencari keseimbangan sehingga secara
tidak langsung ada koreksi postur yang membuat nyeri di punggung berkurang
(Vargas, 2004).
Program latihan ini dapat dilaksanakan dengan dosis 3 kali selama 6
minggu, pemanasan 2 menit, stretching statik dilakukan 2 kali per grup otot
ditahan selama 5 – 10 detik , jumlah pengulangan dilakukan 10 kali hitungan
pergerakan (Ajediran, 2011). Adapun program aquatic therapy exercise pada
LBP myogenic adalah sebagai berikut :
1. Pemanasan
a. Mental adjustment
Pasien masuk ke kolam renang dengan di dampingi terapis. Pasien
didampingi jalan santai mengelilingi sepanjang pinggiran kolam sampai ke
tengah dengan tujuan pasien lebih nyaman dengan kondisi di air selama 2
menit (Vargas, 2004).
b. Breathing control
Pasien jongkok setinggi bibir bawah kemudian mengambil nafas lewat
hidung, hembuskan kembali lewat mulut sambil meniupkan ke air sampai ada
gelembung udara diair, ulangi 8 x pengulangan (Vargas, 2004).
c. Upthrust
Diawali posisi pasien berdiri rileks mempersiapkan nafas (ambil nafas
dan tahan), kemudian tubuh ditenggelamnkan dibantu terapis dengan ditekan
ke bawah di pundaknya sampai tenggelam ke dasar kolam. Tahan 5 – 10 detik
dan pengulangan 2 kali (Vargas, 2004).
25
2. Inti
a. Stretching Hamstring
Pasien berdiri dengan menempelkan ke dua tungkainya ke dinding
dalam posisi menekuk dan ke dua tangan pegangan pada besi. Gerakanya
meluruskan ke dua tungkai tahan 5–10 detik kemudian tekuk rileks. Ulangi 2 x
hitungan (Hanson, 1996).
b. Stretching Gluteus dan Piriformis
Pasien berdiri membelakangi dinding dan ke dua tangan terentang
pegang besi, kemudian dibantu terapis untuk menekuk tungkai bergantian ke
arah perut, setelah itu ditekuk ke arah diagonal bahu yang satunya (fleksi,
adduksi, endorotasi). Tahan 5–10 deti dan ulangi 2x hitungan (Hanson, 1996).
c. Stretching Back Muscle
Pasien berdiri dengan dibantu terapis kemudian memfleksikan ke dua
tungkainya sampai menempel di dada dengan mengaitkan ke dua tangannya
dilututnya diikuti fleksi leher. Saat posisi mengambang Tahan 5 - 10” dan
ulangi 2x penghitungan (Hanson,1996).
d. Standing crunches
Pasien berdiri tegak dan beban pelampung didekap di dada, selanjutnya
memfleksikan tubuhnya ditekan ke dalam air sambil mengkontaksikan perut
dan kembali posisi awal. Tahan 5 – 10 detik dan pengulangan 10 kali (Hanson,
1996).
26
e.
Passive Trunk Elongation and Pelvic Hold
Posisi: pasien tidur terlentang dengan alat pengapung di leher dan pelvis.
Terapis berdiri di antara paha pasien. Berikan sedikit rotasi eksternal di
ekstremitas bawah pasien dan pastikan base of support lebar dan stabil. Ke
dua lengan pasien rileks dan ditempatkan di ke dua sisi terapis. Untuk
meningkatkan trunk elongation dan passive shoulder movement, pasien
mengabduksikan ke dua lengannya. Pegangan: Terapis berdiri di ke dua sisi
pelvis pasien. Pindahkan tangan sedikit ke arah anterior atau posterior untuk
memfasilitasi rotasi. Gerakkan pasien dari satu sisi ke sisi lain untuk
mengulurkan trunk. Diulangi 10 hitungan (Vargas, 2004).
f. Passive Trunk Elongation and Elbow Hold
Posisi : pasien tidur terlentang dengan alat pengapung di leher dan
pelvis, bisa ditambah alat pengapung di ankle. Terapis berdiri di sisi atas
kepala pasien. Pegangan: terapis pegang elbow pasien, pegangan sedikit di
arah distal dari elbow kanan atau arah proximal di elbow kiri ketika
menggerakkan pasien ke kiri. Gerakan: Pasien digerakkan ke samping dari satu
sisi ke sisi lainnya untuk mengulur trunk, diikuti rotasi lembut dapat
ditambahkan pada elongation. Diulangi 10 hitungan (Vargas, 2004).
g. Bilateral symmetrical
Posisi pasien: pasien tidur terlentang dengan neck collar di leher, belt di
pelvic, dan ankle rings. Hip ekstensi dan internal rotation dengan knee
extension, ankle plantar fleksion, dan inversion. Posisi terapis: berdiri di
bawah tungkai pasien, tangan terapis memegang dorsum pedis pasien. Aba -
27
aba: tarik jari – jari kaki ke atas dan ke luar, pada saat yang sama tarik ke dua
knee ke atas dan keluar. Angkat kepala, leher, dan dada kemudian bawa ke
arah knee anda. Tehnik: pasien menggerakkan trunk ke arah fleksi bersamaan
dengan fleksi knee, fleksi hip, abduksi hip, dan eksternal rotasi, ankle dorsi
fleksi dan eversi. Diulangi 10 hitungan (Vargas, 2004).
h. Bilateral reciprocal
Posisi pasien: pasien tidur terlentang dengan neck collar di leher, belt di
pelvis, dan ankle rings dengan ekstensi hip, adduksi dan knee ekstensi. Posisi
terapis: berdiri di bawah kaki pasien menghadap kaki kanan pasien. Tangan
kanan terapis ditempatkan pada telapak kaki kanan pasien, tangan kiri
memegang tumit kiri. Aba - aba: Bawa jari - jari kaki kanan anda. Kemudian,
dorong tumit kiri anda dari tanganku sambil menjatuhkan pinggul anda, bawa
kaki kiri anda ke bawah dan di bawah kaki kanan anda ke sisi lain. Tehnik:
terapis melakukan pendekatan dari permukaan knee pada kaki kanan sambil
membawa tumit kiri ke dalam air dan di bawah kaki kanan. Pasien
diperbolehkan untuk aktif bergerak tanpa arahan dari terapis. Tahanan dari
terapis juga harus ditingkatkan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Pola ini
menimbulkan terjadinya reeducation unilateral dan strengthening (Vargas,
2004).
28
3. Pendinginan
a. Breathing Exercise
Pasien berdiri kemudian menarik nafas dalam lewat hidung sambil
mengangkat tangannya kemudian hembuskan nafas lewat mulut diikuti
menurunkan tangannya. Lakukan 8 x hitungan
b. Cycling
Pasien mengapung dengan mengaitkan noodle di antara ke dua tungkai
kemudian mengayuhkan kaki dan tangan bergantian mengelilingi kolam
selama 2 menit (Hanson,1996).
c. Simple progression
Pasien diajarkan meluncur sampai bisa berenang dengan dibantu terapis
(Vargas, 2004).
Kontraindikasi untuk pasien LBP sendiri bila dengan menggunakan
aquatic therapy exercise dan core stability exercise adalah sebagai berikut :
1. Red flags
Kanker/tumor, osteomielitis spinal, fraktur kompresi, sindroma
cauda equine (William, 2007)
2. Mutlak untuk ATE
Resiko untuk terjadi penyakit thypoid, cholera, dysentery ;
Temperatur tubuh > 38 C; Gagal jantung; Gangguan ginjal (di mana ada
ketidakmampuan tubuh untuk menyesuaikan diri bila kehilangan banyak
cairan); Gastrointestinal disease; Infeksi kulit; Luka tebuka; Incontinence
29
feces and urine; Epilepsy; Menstruasi tanpa perlindungan internal;
Perforasi
gendang
telinga;
Abnormal
blood
pressure
(hypotension/hypertension); saat ini atau baru baru ini terapi radiasi
(selama 3 bulan terakhir); low vital lung capacity 900-1500mL (Vargas,
2004)
2.10
Core Stability Exercise (CSE)
Core stabiity exercise dapat digambarkan sebagai kemampuan untuk
mengontrol posisi dan gerakan pada bagian pusat tubuh terutama otot yang
letaknya lebih dalam (deep muscle) pada abdomen, yang terkoneksi dengan
spine, pelvic, shoulder (Karren Saunders, 2008). Hal tersebut berefek dalam
membantu melindungi tulang belakang dari gerakan ekstrim dan kekuatan
berlebihan atau abnormal berkaitan pada tubuh (Williams & Lipincott, 2007).
Langkah awal dalam latihan ini dengan melakukan pemanasan berjalan
santai 3 menit diikuti breathing exercise. Tujuan untuk mempersiapkan grup
otot dan sendi agar dapat terulur serta kuat saat terjadi kenaikan suhu dan
sirkulasi dalam otot supaya mencegah kelelahan dan pengurangan cadangan
energi.
Langkah ke dua melakukan stretching hamstring, gluteus, piriformis,
back muscle untuk meningkatkan fleksibilitas dan luas gerak sendi sehingga
otot, ligament, tendon menjadi lebih lunak dan cidera dapat dicegah.
Langkah ke tiga melakukan latihan lower stomatch to spine, leg
movement, abdominal controlled curls, hundreds plus, bridging, abdominal
30
cycling, side plank, modified plank, swimming. Semua gerakan ini untuk
mengaktivasi otot – otot global (rectus abdominis, external internal obliqus
abdominis, erector spine, illiopsoas) dan otot deep/core (tranversus
abdominalis, multifidus, quadratus lumborum, deep rotators).
Otot tranversus abdominis aktif terhadap isometrik fleksi dan ekstensi
trunk sehingga sangat berperan untuk stabilisasi postur. Erector spine
berperan mengendalikan trunk terhadap gangguan postural. Otot multifidus
dan erector spine penting saat berkontraksi meningkatkan tegangan pada
fascia, untuk menstabilkan fungsi dari fascia sekaligus sebagai stabilisasi
tonik tipe I. Lapisan fascia thoracolumbal mengelilingi erector spine,
multifidus, quadratus lumborum sehingga saat berkontraksi memberikan
kekuatan stabilisasi pada lumbal (Akuthota dkk, 2008)
Beberapa gerakan di atas juga mengaktivasi otot – otot pelvic floor,
diafragma, dan abdominal untuk meningkatkan intra abdominal pressure
(IAP) dan rigiditas untuk menopang trunk, menurunkan beban pada otot –
otot spine dan meningkatkan stabilitas lumbal spine. Pola aktivasi sinergis
yang meliputi otot abdominalis, diafragma, pelvic floor bisa memberikan
base of support pada seluruh trunk dan otot spinalis. Tapi diikuti aktivasi
gabungan struktur hip, dan pelvic dari ke duanya (Makofsky, 2010).
Program latihan ini dapat dilaksanakan dengan dosis 3 kali selama 6
minggu, pemanasan 3 menit, stretching statik dilakukan 2 kali per grup otot
ditahan selama 5 – 10 detik, jumlah pengulangan dilakukan 10 kali hitungan
31
pergerakan (Aljediran, 2011). Adapun program core stability exercise pada
LBP myogenic adalah sebagai berikut :
1. Pemanasan
a. Berjalan santai
Pasien berjalan ke depan, samping, belakang
mengelilingi ruang
gymnasium selama 3 menit (Williams & Lippincott, 2007).
b. Breathing exercise
Pasien ambil nafas lewat hidung (ke dua tangan mengangkat ke atas)
kemudian meniup lewat mulut (ke dua tangan turun) dengan 8 x hitungan
(Williams & Lippincott, 2007).
2. Latihan inti
a. Stretching Hamstring
Pasien berbaring kemudian terapis mengangkat tungkai pasien sampai
900. Tahan 5 – 10 detik, diulangi 2x hitungan (Williams & Lippincott, 2007).
b. Stretching gluteus dan piriformis
Pasien berbaring kemudian terapis memfleksikan tungkai pasien ke
arah perut, setelah itu ke arah diagonal bahu yang satunya (fleksi, adduksi,
endorotasi). Tahan 5 – 10 detik, diulangi 2x hitungan (Williams & Lippincott,
2007).
c.
Stretching back muscle
Pasien tidur terlentang, kemudian fleksikan ke dua tungkai dengan
mengaitkan ke dua tangan melingkari ke dua lutut. Gerakannya tekuk ke dua
32
tungkai ke arah perut sampai maksimal dan diikuti angkat angkat leher tahan 5 -10
detik diulangi, 2 kali hitungan (Williams & Lippincott, 2007).
d. Lower Stomach to spine
Berbaring pada punggung. Ke dua kaki menapak pada lantai, lutut fleksi 60
derajat. Temukan posisi spine netral, pertahankan posisi tersebut lalu perlahan
tarik perut bawah ke tulang belakang dengan kekuatan 30-40 % saja. Pertahankan
5 – 10 detik dan tetap bernapas secara normal, latihan ini diulangi 10 kali
(Williams & Lippincott, 2007).
e. Leg Movements
Posisi masih sama dengan latihan sebelumnya. Jaga posisi agar tetap netral
dan tarik perut bawah ke dalam. Pelan-pelan mengangkat satu kaki, jaga lutut agar
tetap menekuk lalu kembali lagi. Panggul dipertahankan tetap diam dan tidak jatuh
saat kaki diangkat. Ambil napas saat kaki diangkat dan hembus napas saat kaki
diturunkan. Ulangi pada kaki satunya (pertahankan 5–10 detik, pengulangan 10
kali pada masing-masing sisi (Williams & Lippincott, 2007).
f. Abdominal Controlled Curls
Posisi sama seperti latihan sebelumnya. Temukan posisi netral dari tulang
belakang dan tarik perut bawah ke dalam. Tangan/ lengan berada di samping
badan, lalu pelan-pelan angkat bahu dari lantai. Jangan sampai otot perut turun,
jaga perut bawah agar selalu tertarik ke dalam. Ambil napas saat bahu diangkat
dan hembus napas saat turun, tahan 5–10 detik, pengulangan 10 kali (Williams &
Lippincott, 2007).
33
g. Hundreds Plus
Posisi awal berbaring. Tetap menjaga kaki anda di lantai, angkat tungkai
bawah sehingga pinggul dan lutut berada di 90 derajat dan tulang kering anda
sejajar dengan lantai. Tarik perut bagian bawah lalu meringkuklah sehingga bahu
terangkat dari lantai. pertahankan 5–10 detik dan tetap bernafas secara normal ,
pengulangan 10 kali (Williams & Lippincott, 2007).
h. Bridging
Posisi berbaring punggung tetap datar, temukan tulang belakang dalam
keadan netral dan tarik perut bawah masuk ke dalam. Pelan-pelan tekankan ke dua
kaki dan mengangkat pantat ke atas sehingga trunk lurus(bahu, panggul,dan lutut
pada satu garis). Ambil napas saat angkat pantat lalu buang napas saat pantat
diturunkan 5–10 detik, pengulangan 10 kali (Williams & Lippincott, 2007).
i. Abdominal cycling
Berbaring pada punggung, dengan lutut menekuk tegak lurus terhadap
lantai. Angkat bahu dari lantai saat tungkai kanan diluruskan dan tekuk lutut kiri
ke arah bahu kanan. Tanpa istirahat, bahu kembali ke lantai, ulangi pada sisi yang
lain dengan meluruskan tungkai kiri dan tekuk lutut kanan ke arah bahu kiri.
Lakukan dengan perlahan dan gerak yang terkontrol, pengulangan 10 kali
(Williams & Lippincott, 2007).
j. Side Plank
Berbaringlah di salah satu sisi anda, sangga diri anda pada siku kanan
tempatkan langsung di bawah bahu anda. Tempatkan lutut kanan dan pinggul
segaris lurus dengan bahu anda. Angkat diri anda dari lantai, sangga tubuh anda di
34
siku kanan dan lutut atau sangga diri anda dengan lutut lurus dan berat badan anda
pada siku dan kaki samping anda. Tubuh harus berada dalam satu garis lurus.
Tahan selama 5–10 detik dan pengulangan 10 kali (Williams & Lippincott, 2007).
k. Modified Plank
Tempatkan siku pada lantai dan bahu dilebarkan terpisah langsung di
bawah bahu anda. Badan disangga pada siku dan lutut, pastikan tubuh berada
dalam garis lurus(tidak menekuk atau melengkung pada tulang punggung dan
pantat terlipat ke dalam). Menjaga tulang belakang pada posisi netral dan tarik
perut bawah. Pertahankan 5–10 detik dan tetap bernafas secara normal ,
pengulangan 10 kali (Williams & Lippincott, 2007).
l. Swimming
Gerakan ini untuk menguatkan otot-otot ekstensor punggung, tetapi
dalam melakukan gerakan ini tulang belakang harus tetap memanjang dan dibantu
dari otot-otot perut. Posisi tidur tengkurap kaki lurus dan tangan lurus, lalu
pelahan-lahan mengangkat dada menjauh dari lantai dan pelahan lahan angkat
tungkai menjauh dari lantai,dalam latihan ini yang dibutuhkan adalah koordinasi
dan sadar bernafas hal ini dikarnakan pada saat melakukan gerakan dada dan
tungkai digerakan ke atas maka lakukan inspirasi lakukan gerakan ini selama 5–10
detik dan pengulangan 10 kali (Williams & Lippincott, 2007).
35
3. Pendinginan
a. Breathing Exercise
Pasien berdiri kemudian menarik nafas dalam lewat hidung sambil
mengangkat ke dua tangan selanjutnya hembuskan nafas lewat mulut diikuti
menurunkan ke dua tangan. Lakukan 8 x hitungan (Williams & Lippincott,
2007).
b. Berjalan santai
Pasien hanya berjalan santai mengelilingi ruang gymnasium selama 3
menit (Williams & Lippincott, 2007).