anestesi obstetri

3/26/2015
ANESTESI OBSTETRI
1
Ariyanto Setyoaji
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
•
•
•
•
3/26/2015
ANESTESI UNTUK KEBIDANAN
Direncanakan
Karena prosedur kegawatan obstetri
Karena prosedur kegawatan bedah lain
Prosedur anestesi : General anestesi
atau Regional Anestesi.
2
3/26/2015
ANESTESI UNTUK KEBIDANAN
1. Baik untuk ibu
2. Baik untuk anak
3. Baik untuk kontraksi rahim
3
3/26/2015
Anestesi untuk Kebidanan
• Anestesi untuk melahirkan spontan
• Anestesi untuk melahirkan secara operasi
caesar (SC)
• Anestesi untuk operasi non obstetri selama
masa kehamilan
• Anestesi yang terkait dengan prosedur
selama operasi (Kehamilan Ektopik
Terganggu, Abortus)
4
1.
2.
3.
4.
5.
3/26/2015
PERUBAHAN YANG TERJADI PADA
IBU HAMIL
Pernafasan
Kardiovaskular
Sistem Syaraf
Sistem Urogenetalia
Sistem Pencernaan
5
3/26/2015
PERUBAHAN PADA JALAN NAPAS
• Trauma jalan napas jadi lebih sering
ketika melakukan suksion dan intubasi
• Kesulitan melakukan intubasi
• Edema dari mukosa jalan napas
• Pembesaran kapiler vena pada mukosa
nasal, orofaring sehingga mudah terjadi
risiko trauma bila dilakukan manipulasi
jalan napas
6
3/26/2015
PERUBAHAN PADA SISTEM PERNAFASAN
1.Pemakaian Oksigen meningkat sekitar 20 %
2.Penurunan Fungsional
Residual Capacity sekitar 20 % mengakibatkan
penurunan cadangan oksigen
3.Peningkatan Minute Volume sebesar 50 % yang mengakibatkan mudah jatuh ke
dalam stadium yang lebih rendah.(stadium 3 atau 4)
4.Penurunan arterial pCO2
Dampak Perubahan Pernafasan
1.Agen Inhalasi lebih cepat
2.Penurunan FRC dan peningkatan konsumsi oksigen
3.Sehingga kebutuhan oksigen meningkat, tetapi cadangan oksigen turun hal ini
berakibat desaturasi atau angka kejadian hipoksia dapat lebih cepat terjadi
7
8
3/26/2015
3/26/2015
PERUBAHAN PADA KARDIOVASKULAR
1. Peningkatan Jumlah darah sekitar 35%
2. Nadi meningkat
3. Cardiac Output dan Stroke Volume meningkat (30%)
4. Volume Plasma meningkat 45 persen
5. Jumlah eritrosit hanya 25 % sehingga menyebabkan
dilutional anemia of pregnancy
6. Pada kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor
pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga
darah berada dalam hypercoagulable state yang
meningkatkan risiko tromboembolism
9
7. Dapat terjadi Aortacaval Compresion
3/26/2015
Angioram Lateral
10
3/26/2015
Terjadi pada grafid aterm
Dapat membahayakan bayi
Harus segera diatasi
Tindakan
Left uterine displacement
Berikan ekstra Fluid
Kadang perlu vasopressor Ephedrin 10 – 25 mg iv.
Monitor kondisi bayi
11
3/26/2015
Perubahan pada Sistem Syaraf
Pada pasien yang dilakukan general anestesi
maka dengan konsentrasi obat anestesi inhalasi
yang lebih rendah cukup untuk mencapai
anestesi.
Hal
ini
dikarenakan
akibat
peningkatan endorphin dan progesteron pada
wanita hamil.
Pada anestesi pasien yang dilakukan anestesi
dengan epidural atau intratekal (spinal),
konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan
untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal
ini karena pelebaran vena-vena epidural pada
kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid
dan ruang epidural menjadi lebih sempit.
12
13
3/26/2015
3/26/2015
Perubahan pada sistem Urogenital
• Bila tidur terlentang terjadi penekanan
ureter dan penurunan fungsi sekresi
ginjal
• Aliran darah ginjal dan laju filtrasi
glomerulus meningkat sampai 150%
pada
trimester
pertama,
namun
menurun sampai 60% di atas normal
pada saat kehamilan aterm.
14
3/26/2015
Perubahan pada sistem pencernaan
• Aktifitas Progesteron membuat edema
mukosa lambung dan usus, melemahkan
motilitas usus serta memperpanjang
pengosongan lambung (12-18 jam) dan
melemahkan sphingter esofagus.
• Peningkatan cairan asam lambung
sehingga pH lambung kurang dari 2,5
• Tekanan intra abdomen meningkat karena
pembesaran uterus
15
3/26/2015
Dampak Perubahan Fisiologi
• Peningkatan risiko aspirasi
• Semua orang hamil, lambungnya penuh
16
3/26/2015
Tabel Risiko Aspirasi
Pada orang hamil gejala aspirasi ini dinamakan
medelson syndrome
17
•
•
•
•
3/26/2015
Anestesi untuk kebidanan
Persiapan
Mencegah komplikasi
Pemilihan jenis anestesi
Efek terhadap fetus
18
3/26/2015
Persiapan Anestesi
• PERSIAPAN ANESTESI
Persiapan pada ibu
• Untuk mencegah aspirasi
– Pengosongan lambung dengan suction aktif
– Netralisasi asam lambung dengan memberikan
magnesium trisilikat
– Mengurangi produksi asam lambung dengan obat
• Untuk menghindari terjadinya hipovolemic
– Pemasangan infus
– Menyediakan darah
19
• Obat-obat uterotonik.
Persiapan pada Janin
• Alat resusitasi bayi
• Tempat penghangat bayi
3/26/2015
Anestesia cenderung menyebabkan muntah
• Muntah paling sering muncul pada waktu induksi
dan waktu akan sadar kembali
• Bisa muntah aktif (vomit) atau mengalir pasif
(regurgitasi karena sphincter cardia lemas)
• Muntahan akan mudah masuk paru melalui
trachea (aspirasi ke paru)
• Aspirasi paru menyebabkan kerusakan paru yang
tinggi angka kematiannya.
20
3/26/2015
terhisap masuk
ke paru
Muntahan / cairan lambung
di pharynx
21
3/26/2015
Mencegah muntah
• Mengosongkan lambung
– puasa cukup
– memasang pipa lambung, dihisap sampai kosong
• Menghilangkan refleks muntah
– induksi cepat, sadar kembali (recovery cepat)
– jaga nafas, hipoventilasi sering memicu muntah
• Melindungi trachea
– intubasi trachea dengan ETT + cuff
– posisi kepala lebih rendah (head down)
22
3/26/2015
Rahim / Kontraksi rahim
* Bila memakai ether sampai Stadium III – plane 2 /
Hati – hati Pada pemakaian agen anestesi
Halothane karena dapat menyebabkan H.P.P
(Hemmorhage Post partum)
* Siap Uterotonika
•
•
•
•
Ergot Alkaloids
Methergin (Prostaglandin 15 –methyl F
Synthocinon (Piton)
(untuk mengontrol post
partum bleeding dan atonia
uteri)
23
3/26/2015
JANIN
* Periksa detak jantung janin untuk menilai adanya distress janin
- Stetoscop
- Amnioscopy / Amniosintesis
- Doppler
- Ultrasonography
- N.S.T
• Pertolongan dengan Neonatus Life Support
• Penilaian setelah lahir biasanya dengan APGAR Score
24
3/26/2015
PERSIAPAN ALAT
25
Pertahankan posisi korban tetap datar
selama diangkut
3/26/2015
PREMEDIKASI
“Kebanyakan obat anestesi bisa mencapai janin”
• Hindari pemberian obat-obat sedasi dan
narkotika karena berakibat depresi pada janin
• Pemakaian pengering/drying agent ( SULFAS
ATROPIN) 0,01 MG / KG
• Pemberian Mg-Trisilikat
32
3/26/2015
PEMBERIAN ANESTESI
Masalah Pemberian Anestesi pada Obstetrik
• Perubahan fisiologik
• Risiko muntah dan aspirasi.
• Tidak tersedianya waktu untuk persiapan
anestesi.
• Efek obat pada foetus dan fetal (Apgar Score)
• Pengaruh pada aliran darah uterus
33
• Menembus plasenta
3/26/2015
Anestesi untuk Sectio Caesaria
• Anestesi Umum
• Anestesi Regional :
1. Anestesi Spinal
2. Anestesi Epidural
3. Anestesi Kombinasi Spinal Epidural.
34
3/26/2015
Spinal Anestesi
• Tindakan anestesi untuk menghambat
penghantaran sinyal nyeri dengan cara
memberikan obat anestesi lokal ke dalam
ruang subarachnoid menggunakan jarum
khusus.
35
3/26/2015
INDIKASI
36
• Keuntungan: tehnik sederhana, induksi cepat, fetal
terpapar obat minimal sehingga kejadian depresi
janin dihindari, pasien bangun, mengurangi
bahaya aspirasi.
• Kerugian : kejadian hipotensi tinggi, mual dan
muntah intrapartum, kemungkinan sakit kepala
setelah penusukan dura, lama kerja terbatas.
3/26/2015
Spinal Anestesi
37
3/26/2015
Posisi Pasien Spinal Anestesi
38
3/26/2015
Posisi Jarum Spinal
39
3/26/2015
KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi relatif
• Infeksi di sekitar tempat injeksi
• Lama pembedahan yang tidak jelas
Kontraindikasi absolut
• Pasien menolak
• Hipovolemia (Ibu mengalami pendarahan0
• Koagulopati
• Adanya defisit dan kelainan neurologis
• Kenaikan tekanan intrakranial
• Infeksi di tempat tusukan
• Sepsis
40
•
•
•
•
•
•
•
•
3/26/2015
KOMPLIKASI
Trauma neurologis yang permanen
Sindrom kauda equina
Spinal hematom
Arachnoiditis
Meningitis
PDPH
High spinal
Gangguan kardiovaskular
41
3/26/2015
ANESTESI EPIDURAL
Tindakan anestesi untuk menghambat
penghantaran sinyal nyeri dengan cara
memberikan obat anestesi lokal ke
dalam
ruang
epidural
dengan
menggunakan jarum khusus.
42
43
3/26/2015
44
3/26/2015
3/26/2015
Anestesi Epidural
• Keuntungan :
 Kemungkinan risiko aspirasi lebih kecil
 Kejadian dan beratnya hipotensi ibu lebih kecil
 Epidural dapat digunakan untuk operasi yang lebih lama.
 Depresi pada janin lebih berkurang
 Ibu tetap sadar
45
3/26/2015
Anestesi Epidural
• Kerugian :
Tehnik sulit
Mulai kerja lambat
Membutuhkan jumlah obat anestetika
lokal yang lebih banyak
Bisa terjadi Post Dural Puncture
Headache
46
3/26/2015
Kontraindikasi Epidural
• Pasien menolak
• Adanya gangguan faktor koagulasi
• Infeksi di daerah pemasangan kateter
epidural
• Hipovolemia
• Ada peningkatan tekanan intrakranial
• Alergi terhadap obat anestesi lokal
47
•
•
•
•
•
•
•
•
3/26/2015
Komplikasi Epidural
Trauma neurologis yang permanen
Sindrom kauda equina
Spinal hematom
Arachnoiditis
Meningitis
PDPH
High spinal/Blok spinal yang tinggi
Gangguan kardiovaskular (hipotensi)
48
49
3/26/2015
3/26/2015
Anestesi Epidural
50
51
3/26/2015
Side effects of epidural and
spinal anesthesia
The block of Sympathetic nerve fibers
venous pooling ↑
arterial resistance ↓
Venous return ↓
1. Blood pressure ↓
Compression of inferior
vena cava by uterus
9/3/2013
BITEW(IESO)
Combined spinal epidural (CSE)
53
9/3/2013
BITEW(IESO)
Combined Spinal epidural
54
9/3/2013
BITEW(IESO)
Espocan CSE Needle (B. Braun)
55
9/3/2013
Eldor needle
BITEW(IESO)
Combined Spinal Epidural for Obstetric Anesthesia.flv
56
3/26/2015
Anestesi umum / General
57
• Pengendalian jalan napas dan pernapasan
3/26/2015
Keuntungan Anestesi Umum
optimal.
• Induksi cepat
• Mudah dikendalikan
• Risiko hipotensi dan instabilitas
kardiovaskular lebih rendah. (80% dengan
spinal anestesia → hipotensi-sistolik < 100
mmHg).
58
3/26/2015
Kerugian Anestesi Umum
• Risiko aspirasi pada ibu lebih besar.
• Masalah pengelolaan jalan nafas (Kesulitan
melakukan intubasi tetap merupakan penyebab
utama mortalitas dan morbiditas maternal).
• Bayi terkena narkotik (bila diberikan sebelum
bayi lahir)
Sehingga dapat terjadi depresi janin akibat
59
pengaruh obat.
• Ibu awareness selama light anestesi umum
3/26/2015
Penyebab depresi Neonatal dengan Anestesi
Umum
• Penyebab fisiologis : hipoventilasi ibu,
hiperventilasi
ibu,
pengurangan
perfusi
uteroplasental akibat kompresi aortocaval.
• Penyebab Farmakologik: Obat induksi, obat
pelumpuh otot, konsentrasi oksigen rendah,
N2O dan anestetika inhalasi lainya, efek
dari ID interval yang lama.
60
3/26/2015
Anestesi Umum
61
62
Yang ideal adalah intravena - inhalasi dengan intubasi, hal
ini mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi. Setelah
bayi lahir dapat diberikan narkotik intravena.
• a. Ketamin dengan dosis 1 -1.5 mg per kg berat badan
dilanjutkan agen inhalasi dengan masker setelah anak lahir.
• b. Ketamin dengan dosis 1 - 1.5 mg per kg berat badan dan
ditambahkan suksinil cholin 1 mg per kg berat badan dan
dilakukan intubasi, dan setelah anak lahir, obat anestesi
inhalasi baru diberikan, misalkan eter, ethrane atau
isoflurane.
• c. Pentothal dengan dosis 3 mg - 5 mg per kg berat badan
ditambah suksinil cholin 1 mg per kg berat badan
dilanjutkan dengan N2O / O2 , setelah anak lahir
dilanjutkan dengan eter, ethrane atau isoflurane
3/26/2015
Anestesi Umum
3/26/2015
Anestesi Umum
• Obat induksi: pentotal 4mg/kg, Ketamin 1-1.5
mg/kg, Etomidate 0.3 mg/kg, propofol 2-2.5
mg/kg.
• N2O menembus plasenta dengan cepat dan
berikan dengan konsentrasi tidak melebihi 50
• Enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran dapat
digunakan sebagai anestetika untuk bedah
63
sesar.
3/26/2015
Anestesi Umum
64
3/26/2015
Pengaruh dari interval InductionDelivery
dan Uterine Incision-Delivery
• ID lebih lama dari 8 menit, Apgar score 1 menit
lebih rendah.
• UD lebih lama dari 180 detik, Apgar score
1menit lebih rendah.
65
•
•
•
•
3/26/2015
Perhatian pada Post Partum
Pada ruang recovery
Perhatian ABCDE
Kontraksi rahim
Kondisi bayi
66
Perhatian pada Post Partum

Uterine Atony

Uterine / Vaginal Lacerations

Uterine Rupture / Inversion

Placental Abruption

Placenta Previa / Accreta

Preeclampsia (HELLP Syndrome)

Dead Fetus Syndrome

Amniotic Fluid Embolism

Dilutional Coagulopathy
3/26/2015
Perhatian Post partum yg lain
• Pada kasus-kasus obstetri patologi yang
memerlukan obat-obatan / penanganan medik
selain
anestesi,
diberikan
sebagaimana
seharusnya.
Contoh :
• Pada pre-eklampsia, diberikan juga vasodilator,
magnesiumsulfat.
• Pada infeksi atau kemungkinan infeksi, diberikan
antibiotika.
• Pada keadaan umum / tanda vital yang buruk,
misalnya syok, hipoksia, ditatalaksana dengan
oksigen, cairan, obat-obatan, dan sebagainya.
68
3/26/2015
Terima kasih
69