lembar pendaftaran - TRANS7 | Jambore Si Bolang 2017
advertisement
CATATAN MEDIS PESERTA 3x4 Nama : ____________________________________________ Tanggal Lahir (DD/MM/YY) : ____________________________________________ Tinggi Badan (cm) : ____________________________________________ Berat Badan (kg) : ____________________________________________ Golongan Darah : __________ Penyakit Bawaan yang Memberatkan : 1. Tidak 2. Ya Jenis Kelamin (L/P):_______________ Jika Ya, jenis penyakit: ____________________________________________ Alergi : 1. Tidak 2. Ya Jika Ya, jenis Alergi: ____________________________________________ Jakarta, ________________ Orang Tua/Wali, _______________________