Formulir 134 LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN No

Formulir 134
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode
P-
Bulan
Puskesmas
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
A.
1.
No
1
Tahun
Promosi Kesehatan Umum
Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan
Di Desa/Kelurahan
Kegiatan
1.
Jumlah kegiatan
advokasi tingkat
desa dan
kecamatan bidang
kesehatan
2.
Jumlah kegiatan
penggalangan
kemitraan dengan
dunia usaha dan
lintas sektor tingkat
desa dan
kecamatan bidang
kesehatan
3.
Jumlah kegiatan
pembinaan UKBM
atau kelompok
masyarakat
4.
Jumlah kegiatan
penyuluhan
kelompok
5.
Jumlah kunjungan
rumah
6..
Jumlah jenis media
yang digunakan
dalam
penyebarluasan
Informasi
Kec.. 1)
) Nama Desa-desa/Kelurahan di wilayah Puskesmas
Ds ..
Ds ..
Ds ..
Jumlah
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
7.
Jumlah kegiatan
pembinaan UKGM
pada kelompok
masyarakat
8.
Puskesmas
Melaksanakan
Promosi Kesehatan
Ya/Tidak
2.
UKBM yang Dibina Puskesmas
No
Desa
/Kel
urah
an
Jenis
Nama Alamat
UKBM UKBM UKBM
Sumber
Pembiay
aan
Kegiatan
UKBM
Jumlah
Kader
Jumlah
Kader
yang
telah
dilatih
1.
2.
...
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
1.
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan
jaringannya topik diare
2.
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan
jaringannya topik tifoid
3.
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan
jaringannya topik hepatitis
4.
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan
jaringannya topik HIV/AIDS
5.
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan
konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja
(HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1.
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat
konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di
rumahnya (luar gedung)
2.
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi
(dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1.
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan
kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
2.
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna,
remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang
mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
3.
Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga
kesehatan
4.
Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan
reproduksi
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan
1
Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2.
Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1.
Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan
kesehatan perorangan sesuai topik :
a. Diet
b. berhenti merokok
c. potensi cedera
d. IVA-SADANIS
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika,
Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1.
Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat
dan NAPZA di Puskesmas dan jaringannya
H. ............................................
a.
...
b.
...
c.
...
d.
...
Formulir 135
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
NO
KEGIATAN
1
2
1.
2.
3.
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a.
Jumlah sarana perpipaan perusahaan air
minum
b.
Jumlah sarana air minum perpipaan non
perusahaan air minum (sarana komunal)
c.
Jumlah sumur gali
d.
Jumlah penampungan air hujan
e.
Jumlah perlindungan mata air
f.
Jumlah sumur bor dengan pompa
g.
Jumlah terminal air dan tangki air
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
a.
Jumlah rumah makan/restoran
b.
Jumlah jasaboga
c.
Jumlah depot air minum
d.
Jumlah sentra makanan jajanan
e.
Jumlah kantin sekolah
f.
Jumlah kantin institusi
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan
a.
Jumlah sekolah
b.
Jumlah pondok pesantren
c.
Jumlah pasar rakyat/tradisional
d.
Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan
JUMLAH
3
4
Berisiko
Rendah/
Sedang
Berisiko
Tinggi/
Amat
Tinggi
Memenuhi
Syarat
Tidak
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat
Tidak
Memenuhi
Syarat
NO
KEGIATAN
1
2
tingkat pertama/primer (Puskesmas,
Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e.
Jumlah tempat ibadah
f.
Jumlah hotel
g.
Jumlah terminal/stasiun
h. Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata
j.
Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah
tahanan
4.
Jumlah rumah
5.
Jumlah pasien/klien mendapatkan
pelayanan konseling kesehatan lingkungan
setiap hari kerja Puskesmas
6.
Jumlah desa / kelurahan yang aktif
melaksanakan kegiatan sanitasi total
berbasis masyarakat (STBM)
7.
Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah
bebas dari buang air besar sembarangan
(open defecation free/ODF)
8.
Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid
bagi para penjamah makanan yg berjualan di
sekolah
JUMLAH
3
4
Formulir 136
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa
Jml Lapor
No.
Kegiatan
Ds 2)
Ds ..
Ds ..
Ds ..
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
PROGRAM GIZI
1.
Jumlah ibu hamil terdaftar bulan
ini
2.
Jumlah Ibu hamil dapat tablet
tambah darah minimal 90 tablet
3.
Jumlah ibu hamil anemia
4.
Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A
dosis tinggi (2 kapsul)
5.
Jumlah Ibu Hamil KEK
6.
Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT
Ibu Bumil
7.
Jumlah Bayi 6-11 bulan
mendapat Vit. A (100.000 IU)
8.
Jumlah bayi mendapat ASI
ekslusif
9.
Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
10.
Jumlah anak Balita dapat Vit. A
dosis tinggi (200.000 IU)
11.
Jumlah Balita punya Buku KIA
(terdaftar bulan ini)
12.
Jumlah Balita ditimbang (D)
13.
Jumlah Balita ditimbang yang
naik berat badannya (N)
14.
Jumlah Balita ditimbang yang
tidak naik berat badannya (T)
15.
Jumlah Balita ditimbang yang
tidak naik berat badannya 2 kali
berturut-turut (2T)
2)
Nama desa-desa/kelurahan di wilayah Puskesmas
No.
Kegiatan
Ds 2)
Ds ..
Ds ..
Ds ..
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
16.
Jumlah Balita di bawah garis
merah (BGM)
17.
Jumlah Balita kurus
18.
Jumlah Balita kurus mendapat
makanan tambahan (PMT)
19.
Jumlah kasus Balita gizi buruk
20.
Jumlah Bayi dengan berat badan
lahir rendah (BBLR)
21.
Jumlah bayi baru lahir mendapat
Inisiasi menyusu dini (IMD)
22.
Jumlah remaja putri yang telah
mendapat tablet tambah darah
dalam bulan ini (TTD)
PROGRAM KESEHATAN IBU
1.
Jumlah kunjungan KA Ibu Hamil
2.
Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
3.
Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
4.
Jumlah ibu nifas yang mendapat
pelayanan nifas lengkap (KF3)
5.
Jumlah kunjungan ibu hamil
dengan faktor risiko (umur<20 th
atau >35th; paritas >4; jarak
kehamilan <2 th; LiLA <23,5 cm
dan TB <145cm)
6.
Jumlah ibu hamil risiko tinggi
(perdarahan, infeksi, abortus,
keracunan kehamilan, partus
lama) yang ditangani :
a. Jumlah ibu hamil mengalami
perdarahan
b. Jumlah ibu hamil dengan
malaria
c. Jumlah ibu hamil dengan TB
d. Jumlah ibu hamil dengan sifilis
positif (laboratorium)
e. Jumlah ibu hamil dengan HIV
positif
f. Jumlah ibu hamil dengan
infeksi lainnya
g. Jumlah keguguran
h. Jumlah ibu hamil dengan
No.
Kegiatan
Ds 2)
Ds ..
Ds ..
Ds ..
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
hipertensi
i. Jumlah ibu hamil preeklamsi
j. Jumlah ibu hamil dengan
eklamsia (keracunan
kehamilan)
k. Jumlah ibu melahirkan dengan
partus
7.
Jumlah ibu hamil, Ibu Bersalin,
dan Ibu Nifas risiko tinggi
(perdarahan, infeksi, abortus,
keracunan kehamilan, partus
lama) yang dirujuk ke RS
8.
Jumlah ibu hamil yang mengikuti
kelas ibu hamil
9.
Jumlah ibu bersalin ditolong
tenaga kesehatan (bidan/dokter)
10.
Jumlah ibu bersalin di fasilitas
pelayanan kesehatan
11.
Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan risiko ditangani
(perdarahan dan infeksi)
a. Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan pendarahan
b. Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan infeksi
12.
Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan risiko dirujuk ke RS
13.
Jumlah peserta KB aktif
(baru/aktif)
a. IUD
b. Implan
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g.Kondom
14.
Jumlah Peserta KB Pasca
Persalinan (per metode
kontrasepsi)
a. IUD
b. Implan
No.
Kegiatan
Ds 2)
Ds ..
Ds ..
Ds ..
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
c.Tubektomi
d. Vasektomi
e.Suntik
f. Pil
g.Kondom
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1.
Jumlah Kunjungan Neonatal
Pertama (KN1)
2.
Jumlah Kunjungan Neonatal
Lengkap (KN lengkap)
3.
Jumlah neonatus dengan
komplikasi yang ditangani
4.
Jumlah neonatus yang mendapat
pelayanan skrining hipotiroid
kongenital (SHK)
5.
Jumlah Balita yang telah
mendapatkan pelayanan
stimulasi deteksi dan intervensi
dini tumbuh kembang (SDIDTK)
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
6.
Jumlah anak prasekolah yang
mendapatkan pelayanan SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam kurun 1
tahun
7.
Jumlah anak prasekolah yang
dilakukan pemeriksaan indeks
karies
8.
Jumlah remaja (10-18 tahun)
yang mendapatkan konseling
kasus baru remaja oleh tenaga
kesehatan
9.
Jumlah anak dan remaja (umur
<20 tahun) dengan disabilitas
yang ditangani
10.
Jumlah kasus korban kekerasan
anak (0-18 tahun) yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan (pelayanan medis,
visum, pelayanan konseling,)
11.
Jumlah kasus korban kekerasan
yang dirujuk (medis, psikososial,
hukum)
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No
Kegiatan
Sk 3)
Sk ..
Sk ..
Sk ..
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
1.
Jumlah murid baru kelas 1,
kelas 7 dan kelas 10 serta SLB
yang dilakukan penjaringan
kesehatan
2.
Jumlah murid kelas 1, kelas 7,
kelas 10 dan SLB mengalami
masalah kesehatan (hasil
penjaringan kesehatan)
a. Masalah kegemukan
b. Masalah gizi kurang
c. Gangguan penglihatan,
d. Gangguan pendengaran
e. Gangguan gigi dan mulut
f. Stunting
g. Dugaan anemia
h. Masalah kesehatan
reproduksi
3.
Jumlah murid SD/MI yang
dilakukan pemeriksaan indek
karies
Cara Pengisian :
1. Setiap data sesuai dengan jenis data pada sumber data
2. Format laporan dibuat menurut desa atau kelurahan per bulan
3)
Nama sekolah-sekolah di wilayah Puskesmas sesuai dengan kelompok kelas
atau kelompok kegiatannya.
Formulir 137
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/ bidan
desa
Puskesmas
Tahun
Jml melapor
Jml melapor
No Desa
2
HB0<24 jam
L
P
Jml
L
P
Jml
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
HB0 1-7
hari
Jml L
BCG
P Jml L
DPT-HBHib1
Polio 1
P Jml L P Jml
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
L
P
Jml
21 22 23
DPT-HBHib2
Polio 2
L
P Jml
24 25 26
Polio 3
L
P
Jml
27
28
29
L
DPT HB-Hib3
P Jml
30 31 32
L
P
Jml
33
34
35
1
..
LAPORAN BULANAN IMUNISASI lanjutan
Sambungan
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
Polio 4
L
P
36 37
Jml
38
L
IPV
Campak
P
L
39 40
Jml
41
P
42 43
Imunisasi
Dasar Lengkap
Hasil Imunisasi
Lanjutan BADUTA
Sasaran
BADUTA
Jml
L
P
Jml
L
P
Jml
44
45
46
47
48
49
50
DPT-HBHib4
L
P
51 52
Cara pengisian : sesuai dengan data imunisasi pada Kartu Anak
Jml
53
Campak 2
L
P
54 55
Hasil Imunisasi Lanjutan
TT Pada WUS
Sasaran
WUS
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
Jml
56
57
58
59
60
61
Sambungan
1
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
Sasaran
Surviving
Infant
Sasaran Bayi
Formulir 138
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
A
MALARIA
1.
Jumlah Suspek malaria ditemukan
2.
Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
3.
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah malaria positif
pada Laporan Bulanan Data Kesakitan)
4.
Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum
5.
Malaria positif indigenous
6.
Malaria positif import
7.
Jumlah malaria positif diobati standar
8.
Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan
B
DBD (Demam Berdarah Dengue)
1.
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada
kelompok/cluster dalam 3 tahun terakhir - laporan tahunan)
2.
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa
jentik
3.
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas
jentik (ada jentik <5 rmh/bangunan)
4.
Jumlah fogging fokus
5.
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi
6.
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus
7.
Jumlah sekolah diperiksa jentik
8.
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik
9.
Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa jentik
10. Jumlah RS/Puskesmas/klinik
bebas dari jentik
diperiksa
dan
11. Jumlah tempat-tempat umum diperiksa jentik
12.
Jumlah tempat - tempat umum diperiksa dan
bebas jentik
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
C
KECACINGAN
1.
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa cacing pada
tinjanya
2.
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang diperiksa cacing
pada tinjanya
3.
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang diperiksa cacing
pada tinjanya
4.
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang ditemukan positif telur
cacing pada pemeriksaan tinjanya
5.
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang ditemukan positif
telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
6.
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang ditemukan positif
telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
7.
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum obat cacing
(Albendazole)
8.
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang minum obat
cacing (Albendazole)
9.
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang minum obat cacing
(Albendazole)
10. Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing
(Albendazole) I
11. Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing
(Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
13. Jumlah ibu hamil kecacingan
albendazole) (baru/ulang)
ditangani
(mendapat
D
RABIES
1.
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) pada
anak laki-laki (umur <15 tahun)
2.
3.
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa (umur > 15
tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan (umur <15
tahun)
4.
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa (umur > 15
tahun)
5.
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies
(VAR)/SAR
6.
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang mendapatkan
VAR/SAR secara lengkap
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
7.
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa)
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
yang
tidak
E
DIARE
1.
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit
2.
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Zink
3.
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink
4.
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Infus
5.
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit
6.
Jumlah Penderita diare pada anak balita Zink
7.
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit dan
Zink
8.
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat Infus
9.
Jumlah Penderita diare umur > 5 tahun dapat oralit
10. Jumlah Penderita diare umur >5 tahun dapat infus
F
1.
G
HEPATITIS
Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk
TB PARU
1.
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi
(BTA/biakan/tes cepat) baru diobati
2.
Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif,
rontgen positif) yang diobati
3.
Jumlah pasien TB anak yang diobati
4.
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru
yang sembuh
5.
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru
yang mendapat pengobatan lengkap
6.
Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif,
rontgen positif) baru yang mendapat pengobatan lengkap
7.
Jumlah pasien TB kambuh
H
1.
bakteriologis
KUSTA
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat
tingkat 0
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
2.
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat
tingkat 1
3.
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat
tingkat 2
4.
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang 20 orang kontaknya
dilakukan pemeriksaan kusta
5.
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) lama masih dalam
pengobatan MDT
6.
Jumlah penderita kusta baru (MB) yang telah menyelesaikan
pengobatan (RFT)
7.
Jumlah penderita kusta baru (PB) yang telah menyelesaikan
pengobatan (RFT)
8.
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default
9.
Jumlah penderita kusta (MB) dinyatakan default
I
FRAMBUSIA
1.
Jumlah penderita frambusia suspek
2.
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi
(pemeriksaan cepat/RDT)
3.
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +) (sama
dengan laporan bulanan kesakitan)
4.
Jumlah penderita frambusia probable
5.
Jumlah SD/MI diperiksa frambusia
J
HIV-AIDS
1.
Jumlah orang dites HIV
2.
Jumlah orang dengan HIV positif
3.
Jumlah ibu hamil dites HIV
4.
Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
K
PENYAKIT KELAMIN
1.
Jumlah pasien yang dites sifilis
2.
Jumlah pasien positif sifilis
3.
Jumlah pasien sifilis yang diobati
4.
Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
5.
Jumlah ibu hamil positif sifilis
6.
Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
L
ISPA
1.
Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas
2.
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung
napas atau dilihat ada tidaknya tarikan dindng dada
kedalam
Formulir 139
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
No
1
Kegiatan/Variabel
2
A
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
1.
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVASADANIS (pemeriksaan payudara klinis)
2.
Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa
IVA-SADANIS
3.
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan :
a.
IVA positif
b.
dicurigai kanker serviks
c.
kelainan kinekologi lain
d.
pap smear positif
e.
IVA positif yang sudah dikrioterapi
f.
benjolan payudara
g.
dicurigai kanker payudara
h.
kelainan payudara lainnya
B
Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
1.
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan
pemeriksaan di Posbindu PTM
2.
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan
pemeriksaan di Posbindu PTM dengan masalah kesehatan
sebagai berikut :
a.
merokok
b.
kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c.
kurang melakukan aktivitas fisik
d.
mengkonsumi alcohol
e.
Obesitas
f.
obesitas sentral
g.
menderita tekanan darah tinggi
h.
Hiperglikemia
i.
Hiperkolesterolemia
Jumlah
3
j.
Hipertrigliserida
k.
Dyslipidemia
l.
fungsi paru paru tidak normal
m. positif alkohol dalam pernafasan
n.
3.
4.
5.
positif amfetamin dalam urine
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain
a.
diabetes melitus dengan TB
b.
diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan :
a.
mengikuti konseling diet
b.
mengikuti konseling berhenti merokok
c.
mengikuti konseling potensi cedera
d.
mengikuti konseling IVA-SADANIS
Jumlah Pengemudi yang dilakukan pemeriksaan faktor risiko
kesehatan pengemudi di terminal dalam wilayah
Formulir 140
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
NO
KEGIATAN
1.
SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di rawat jalan bulan ini
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
b.
keperawatan di gawat darurat bulan ini
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
c.
keperawatan di rawat inap bulan ini
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
d.
keperawatan di one day care bulan ini
2.
SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan keluarga bulan ini (total)
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan
b.
keperawatan keluarga bulan ini (binaan baru)
Jumlah keluarga binaan dengan tingkat kemandirian
c.
KM-I bulan ini
Jumlah keluarga binaan dengan tingkat kemandirian
d.
KM-II bulan ini
Jumlah keluarga binaan dengan tingkat kemandirian
e.
KM-III bulan ini
Jumlah keluarga binaan dengan tingkat kemandirian
f.
KM-IV bulan ini
3.
SASARAN KELOMPOK/ MASYARAKAT
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan kelompok bulan ini (total)
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan
b.
keperawatan kelompok bulan ini (binaan baru)
c.
Jumlah kelompok binaan swabantu bulan ini
4.
LAINNYA
Jumlah pelaksanaan kegiatan diskusi refleksi kasus
a.
(DRK) oleh perawat dalam bulan ini
Jumlah care giver dalam pelayanan keperawatan
b.
keluarga yang terlibat bulan ini
Jumlah kader kesehatan dalam pelayanan
c.
keperawatan kelompok dan masyarakat yang terlibat
bulan ini
Jumlah daerah binaan keperawatan kesehatan
d.
masyarakat bulan ini
JUMLAH
Formulir 141
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL,
DAN KOMPLEMENTER
Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
1.
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di
internal dan eksternal Puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina
b. Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi
potensi bahaya
c.
Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus ...
2) Kasus ...
3) Kasus ...
4) Kasus ...
5) Kasus ...
e.
Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
f.
Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
g.
Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan
berdasarkan jenis pekerjaan (jenis pekerjaan berupa
penggolongan konstruksi, pertambangan, manufaktur,
faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau
berdasarkan faktor risiko)
1) Konstruksi
2) Pertambangan
3) ....
4) ...
5) ... dst
h. Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif ,
preventif dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis
pelayanan
1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
No
Kegiatan
Jumlah
1
2
3
4) Rehabilitatif
i.
2.
Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan
Puskesmas
Kesehatan Olahraga
a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas
pada bulan ini
b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas
c.
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan
anggotanya
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan
e.
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan
olahraga
f.
Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani
g.
Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera
olahraga akut
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even
olahraga
3.
Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
1.
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di
Puskesmas
Formulir 142
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa
Jml Lapor
NO
KEGIATAN
1
2
I
KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan Puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan dengan kartu sehat
3. Jumlah kunjungan peserta JKN
4. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan
lainnya
5. Jumlah kasus yang dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder
6. Jumlah kasus penyakit tidak menular dirujuk ke
fasilitas pelayanan sekunder
7. Jumlah kasus yang dirujuk balik dari fasilitas
pelayanan kesehatan sekunder
8 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke
Puskesmas
II
RAWAT TINGGAL
1. Jumlah penderita rawat inap
2. Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan
gangguan kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 th sakit dirawat inap
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat
inap
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat
inap
6. Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat
inap Puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap
JUMLAH
Baru
Lama
3
4
NO
KEGIATAN
1
2
III
KEBIDANAN
1. Jumlah persalinan di tolong bidan
2. Jumlah ibu dan bayi yang di rawat gabung
3. Jumlah kegiatan diskusi refleksi kasus kebidanan
di Puskesmas
IV
PELAYANAN FISIOTERAPI
1. Jumlah kunjungan fisioterapi kasus
muskuloskeletal
2. Jumlah kunjungan fisioterapi kasus neurologi
3. Jumlah kunjungan fisioterapi kasus
kardiorespirasi
4. Jumlah kunjungan fisioterapi kasus tumbuh
kembang anak
5. Jumlah kunjungan fisioterapi kasus lain-lain
6. Jumlah kegiatan promotif dan preventif fisioterapi
pada kelompok
V
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1.
Jumlah penambalan gigi tetap
2.
Jumlah penambalan gigi sulung
3.
Jumlah pencabutan gigi tetap
4.
Jumlah pencabutan gigi sulung
5.
Jumlah pembersihan karang gigi
6.
Jumlah premedikasi/pengobatan
7.
Jumlah pelayanan rujukan gigi
8.
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut
9.
Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan
gigi
10.
Jumlah murid SD yang mendapat perawatan
kesehatan gigi
11.
Jumlah pemasangan gigi tiruan
12.
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan
gigi
13.
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut
JUMLAH
Baru
Lama
3
4
NO
KEGIATAN
1
2
VI
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi
2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan
parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi
6. Jumlah pemeriksaan tinja
VII
PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan
2. Jumlah resep dari rawat inap
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat
5. Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA NonPneumonia
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
6.
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare NonSpesifik
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
7.
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
Jumlah kasus Myalgia
8.
Jumlah item obat semua resep
Jumlah resep
JUMLAH
Baru
Lama
3
4
Formulir 143
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/bidan
desa
Puskesmas
Tahun
Jml
melapor
Jml melapor
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
01
2
3
4
5
6
KELOMPOK UMUM
1
Alergi makanan
L27.2
2
Chikungunya
A92.0
3
Demam dengue dan demam berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue
A91
b. Demam dengue
A90
4
Filariasis
B74
5
Infeksi pada Umbilikus
P38
6
Kandidiasis Mulut
B37.9
7
Keracunan makanan
T62.2
8
Lepra
A30
25
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
9
2
3
Leptospirosis
A27.9
10
Malaria
B54
11
Morbili (Campak)
B05.9
12
Reaksi Anafilaktik
T78.2
13
Syok
R57.9
14
TB selain Paru (ekstra Paru)
A18
15
Tuberkulosis (TB) Paru
A15
16
Tuberkulosis dengan HIV
B20.0
17
Varisela
B01.9
02
DARAH, PEMBENTUKAN DARAH DAN SISTEM IMUN
1
Anemia defisiensi besi
280
2
HIV/ AIDS tanpa komplikasi
Z21
3
Leukemia
D55
4
Limfadenitis
B70
5
Limfoma Maligna
C85.9
6
Lupus Eritematosus Sistemik
M32
7
Thalasemia
D56
03
DIGESTIVE
1
Ankilostomiosis
4
5
6
B76.0
26
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
3
2
Apendisitis Akut
K.35.9
3
Askariasis
B77.9
4
Atresia (ani) dengan atau tanpa fistula
Q42
5
Bibir dan langit-langit sumbing
Q37.9
6
Bibir sumbing
Q36.9
7
Demam tifoid
A01.0
8
Disentri basiler dan disentri amuba
A06.0
9
Gastritis
K29.7
10
Gastroenteritis (Kolera dan Giardiasis)
A09
11
Gastroschisis
Q79.3
12
Hemoroid grade 1-2
184
13
Hepatitis A
B15
14
Hepatitis B
B16
15
Hepatitis C
B18.2
16
Hepatitis D
B18.0
17
Hepatitis E
B17.2
18
Intoleransi makanan
K90.4
19
Kanker Kolorektal
C19
4
5
6
27
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
3
20
Kolesistitis
K81.9
21
Langit-langit sumbing
Q35
22
Malabsorbsi makanan
K90.9
23
Omphalocele
Q79.2
24
Parotitis
B26
25
Perdarahan gastrointestinal
K92.2/
K62.5
26
Peritonitis
K65.9
27
Refluksgastroesofageal
K21.9
28
Skistosomiasis
B65.9/
4
5
6
B65.2
29
Strongiloidiasis
B78.9
30
Taeniasis
B68.9
31
Ulkus mulut
K12
04
MATA
1
Astigmatisme
H52.2
2
Benda asing di konjungtiva
T15.9
3
Blefaritis
H01.0
4
Buta senja
H53.6
28
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
3
5
Episkleritis
H15.1
6
Glaukoma akut
H40.2
7
Glaukoma kronis
H40.2
8
Hifema
H21.0
9
Hipermetropia
H52.0
10
Hordeolum
H00.0
11
Katarak kongenital
Q12.0
12
Katarak pada pasien dewasa
H26.9
13
Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi
H10.1
b. Konjungtivitis infeksi
H10.9
14
Laserasi kelopak mata
S01.1
15
Low vision
H.54
16
Mata kering
H04.1
17
Miopia ringan
H52.1
18
Perdarahan subkonjungtiva
H57.8
19
Presbiopia
H52.4
20
Pterygium
H11.0
4
5
6
29
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
3
21
Retinoblastoma
C69.21
22
Retinopati Diabetik
H36.0
23
Trauma kimia mata
T26
24
Trikiasis
H02
05
TELINGA
1
Benda asing ditelinga
T16
2
Mastoiditis
H70
3
Otitis Eksterna
H60.9
4
Otitis Media Akut
H65
5
Otitis Media Supuratif Kronik
H66
6
Presbiakusis
H91.1
7
Serumen Prop
H61.2
8
Tuli akibat bising
H83
9
Tuli kongenital
06
4
5
6
H90
KARDIOVASKULER
1
Angina Pektoris Stabil
120.9
2
Cardiorespiratory arrest
R09.2
30
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
3
3
Gagal Jantung akut dan kronik
150.9
4
Hipertensi Esensial
110
5
Infark Miokard
121.9
6
Takikardia
147
07
4
5
6
MUSKULOSKELETAL
1
Artritis Reumatoid
M53.3
2
Artritis, Osteoartritis
M19.9
3
Fraktur Terbuka
T14
4
Fraktur tertutup
T14
5
Lipoma
D17.9
6
Osteoporosis
M81.9
7
Osteosarkoma
C41
8
Polimialgia Reumatik
M53.3
9
Reduction Deformity
Q73.8
10
Talipes
Q66
11
Vulnus
T14.1
08
NEUROLOGI
1
Anencephaly
Q00.0
31
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
3
2
Bells’ Palsy
G51.0
3
Delirium
F05.9
4
Epilepsi
G40.9
5
Kejang Demam
R56.0
6
Malaria Serebral
B50.0
7
Meningo/Encephalocele
Q01.9
8
Migren
G43.9
9
Neuroblastoma
C74.9
10
Rabies
A82.9
11
Status Epileptikus
G41.9
12
Stroke
163.9
13
Tension Headache
G44.2
14
Tetanus
A35
15
Tetanus Neonatorum
A33
16
Transient Ischemic Attack (TIA)/
G45.9
17
Vertigo
R42
09
PSIKIATRI
1
Demensia
4
5
6
F03
32
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
3
2
Gangguan Anxietas
F40#
3
Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
F41.2
4
Gangguan Depresi
F33
5
Gangguan Penggunaan Napza
F10#
6
Gangguan Perkembangan dan Perilaku Pada Anak dan Remaja
F80-90#
7
Gangguan Psikotik
F20#
8
Gangguan Somatoform
F45
9
Insomnia
F51.0
10
4
5
6
RESPIRASI
1
Asma Bronkial
J45
2
Asfiksia
R.09.0
3
Benda Asing di Hidung
T17.1
4
Bronkitis Akut (usia < 15 tahun)
J20.9
5
Bronkitis Akut (usia > 15 tahun)
J40
6
Difteria
A36.9
7
Epistaksis
R04.0
8
Faringitis Akut
J02.9
9
Furunkel pada hidung
J34.0
33
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
3
10
Influenza
J11
11
Kanker nasofaring
C11.9
12
Kanker Paru
C34.9
13
Laringitis Akut
J04.0
14
Penyakit Paru Obstruktif Kronis
J44.9
15
Pertusis (Batuk Rejan)
A37.9
16
Pneumonia Aspirasi
J69.0
17
Pneumonia, Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia
J18.0
b. Pneumonia
J18.9
18
Pneumotoraks
J93.9
19
Rinitis Akut
J00
20
Rinitis Alergi
J30.4
21
Rinitis vasomotor
J30.0
22
Sinusitis Akut
J01
23
Status Asmatikus
J45.902
24
Tonsilitis
a. Tonsilitis Akut
4
5
6
J03.9
34
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
b. Tonsilitis Kronis
11
3
5
6
J35.9
KULIT
1
Akne Vulgaris Ringan
L70.0
2
Cutaneus Larva Migrans
B76.9
3
Dermatitis Atopik
L20
4
Dermatitis Kontak Alergi
L23
5
Dermatitis Kontak Iritan
L24
6
Dermatitis Numularis
L20.8
7
Dermatitis Perioral
L71.0
8
Dermatitis Popok
L22
9
Dermatitis Seboroik
L21
Dermatofitosis
a. Tinea capitis dan tinea barbea
B35
10
4
b. Tinea corporis
c. Tinea cruris
d. Tinea manuum
e. Tinea pedis
f. Tinea Unguium
B35.0
B35.4
B35.6
B35.2
B35.3
B35.1
35
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
3
11
Erisipelas
A46
12
Eritrasma
L08.1
13
Exanthematous drug Eruption
L27.0
14
Fixed Drug Eruption
L27.0
15
Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable
A66
16
Herpes Simplek
B00.9
17
Herpes Zoster
B02.9
19
Hidradenitis supuratif
L73.2
19
Liken Simpleks Kronik (Neurodermatitis Sirkumkripta)
L28.0
20
Luka bakar derajat I dan II
T30
21
Miliaria
L74.3
22
Moluskum Kontagiosum
B08.1
23
Pedikulosis Kapitis
B85.0
24
Pedikulosis Pubis
B85.3
25
Pioderma
a. Abses, furuncke dan carbuncle
b. Impetigo
c. Pioderma
4
5
6
L02
L01
L08.0
36
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
3
26
Pitiriasis Rosea
L42
27
Pitiriasis versikolor
B36.0
28
Reaksi Gigitan Serangga
T63.4
29
Sindrom Stevens Johnson
L51.1
30
Skabies
B86
31
Skrofuloderma
A18.4
32
Ulkus pada tungkai
183.0
33
Urtikaria
L50
34
Veruka Vulgaris
B07
12
METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI
1
Diabetes Mellitus Tipe 1
E10
2
Diabetes Mellitus Tipe 2
E11
3
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik
R73.9
4
Hiperurisemia – Gout Arthritis
E79.0
5
Hipoglikemia
E16.2
6
Hipotiroid kongenital
E03.1
7
Lipidemia
E78.5
8
Malnutrisi Energi Protein
E46
4
5
6
37
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
9
2
3
Obesitas
E66.9
10
Tirotoksikosis
E05.9
13
GINJAL DAN SALURAN KEMIH
1
Epispadia
Q64.0
2
Fimosis
N47
3
Hipertropi prostat
N40
4
Hypospadia
Q54
5
Infeksi Saluran Kemih
N39.0
6
Parafimosis
N47.2
7
Penyakit Ginjal kronik
N03
8
Pielonefritis tanpa komplikasi
N10
14
KESEHATAN WANITA
1
Abortus
a. Abortus Inkomplit
b. Abortus Komplit
4
5
6
O06.4
O03.9
2
Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan
D50
3
Cracked Nipple
O9212
4
Eklampsi
O15.9
38
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
ICD 10
0-7
8- 1201-45-9 10-14 15-19
45-59
28 11
44
har
hari bl th th
i
1
2
3
5
Hiperemesis Gravidarum
O21.0
6
Inverted Nipple
O92.02
7
Kanker Serviks
C53.9
8
Kehamilan Normal
O80.9
9
Ketuban Pecah Dini
O42.9
10
Mastitis
N61
11
Perdarahan Post Partum
072.1
12
Persalinan Lama
O63.9
13
Pre Eklampsia
O14.9
14
Ruptur Perineum tingkat I-2
O70.0
15
Tumor Payudara
C50.9
15
PENYAKIT KELAMIN
1
Fluor Albus
N98.9
2
Sifilis
A53.9
3
Gonore
A54.9
4
Vaginitis
N76.0
5
Vulvitis
N76.2
4
5
6
39
7
8
>5
9
th
Th
th
th
th
9
10
11
12
13
L
P
JML
L
P
JM
L
1
4
1
5
16
1
7
1
8
19
Formulir 144
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/bidan desa
Puskesmas
Tahun
Jml melapor
Jml melapor
JUMLAH KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
1
JENIS PENYAKIT
2
01
INFEKSI PADA USUS
1
Diare tanpa dehidrasi
2
Diare dengan dehidrasi ringansedang
3
Diare dengan dehidrasi berat
02
1
03
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
hari
hari
bl
th
th
th
Th
th
th
th
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
INFEKSI PADA SALURAN
PERNAFASAN
Pneumonia berat
INFEKSI UMUM BAKTERI
1
Demam tifoid probable
2
Demam tifoid konfirmasi
40
L
P
JML
L
P
JML
13
14
15
16
17
18
04
INFEKSI UMUM VIRUS
1
Acute flaccid paralysis (AFP)
2
Hepatitis klinis (ikterik/warna
urine seperti teh)
05
1
06
GANGGUAN MATA DAN
ADNEKSA
Buta
KECELAKAAN DAN
KERACUNAN
1
Cedera akibat kecelakaan
transport
2
Cedera akibat tenggelam
3
Cedera akibat jatuh
4
Cedera akibat terbakar
5
Cedera akibat digigit ular
6
Cedera atau gangguan
kesehatan akibat kekerasan fisik
7
Gangguan kesehatan akibat
kekerasan mental
8
Gangguan kesehatan akibat
kekerasan seksual
9
Keracunan bahan kimia (bukan
makanan)
10
Keracunan makanan
07
GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT)
AKIBAT KERJA
1
Sakit akibat kerja
2
Cedera/kecelakaan akibat kerja
41
08
1
09
1
10
1
GANGGUAN MENTAL
Percobaan Tindakan Bunuh Diri
PENYAKIT LAINNYA
Trauma lahir
KELAINAN BAWAAN LAINNYA
Kembar siam
42
Formulir 145
LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/ bidan
desa
Puskesmas
Tahun
Jml
melapor
Jml melapor
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
1
2
ICD
10
3
1
Persistensi gigi sulung
K00.6
2
Impaksi M3 klasifikasi IA
K01.1
3
Karies gigi
K02
4
Penyakit jaringan keras gigi
lainnya
K03
5
Penyakit pulpa dan jaringan
periapikal
K04
6
Gingivitis dan penyakit
periodental
K05
7
Anomali dentofasial
K07
8
Gangguan gigi dan jaringan
penyangga lainnya
K08
131915-18
14
34
0-4
5-6 7-11 12
th
th
th
th
th
th
4
5
6
7
8
9
43
3544
45-64
>64
Th
th
th
th
10
11
12
13
L
P
JM
L
L
P
JML
14
15
16
1
7
1
8
19
JUMLAH
KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
No.
JENIS PENYAKIT
1
2
9
ICD
10
3
Stomatitis dan lesi-lesi
berhubungan
K12
10
Angular Cheilitis
K13.0
11
Eritema Multiformis
L51
12
Nyeri orfasial
R.51
13
Fraktur mahkota yang tidak
merusak pulpa
S02.5
131915-18
14
34
0-4
5-6 7-11 12
th
th
th
th
th
th
4
5
6
7
8
9
3544
45-64
>64
Th
th
th
th
10
11
12
13
L
P
JM
L
L
P
JML
14
15
16
1
7
1
8
19
Keterangan

Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk
menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada
bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.
44
Formulir 146
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode
Bulan
Puskesmas
Tahun
No.
Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa
Jml Lapor
Jenis Penyakit
Terbanyak
ICD
10
Jumlah Kasus
Baru
Jumlah Kasus
Lama
1
2
3
4
Dst
Keterangan
1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3
bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.
2. Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas
bersangkutan.
Formulir 147
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/ bidan
desa
Puskesmas
Tahun
Jml
melapor
Jml melapor
No
.
Tangga
l
NIK/NK
K
Nam
a
Kepala
Keluarg
a
Alamat lengkap
(Nama
Jalan,RT/RW,
No.rumah, Desa,
Kecamatan,
kab/kota,Provinsi
)
1
2
3
4
5
6
Sebab Kematian
Tangga
l Lahir
7
Lokasi
L/
P
Tanggal
Meningga
l
Meningga
l
Sebab
Langsun
g (kode)
Seba
b
Dasar
(kode)
Penyakit
Penyerta
* (kode)
8
9
10
11
12
13
Keterangan :
Penyakit penyerta yang perlu mendapat catatan antara lain: berat bayi lahir rendah (BBLR), kelainan bawaan, hamil,
NAPZA. HIV, stroke, hipertensi, penyakit jantung, DM, kanker, gagal ginjal, PPOK
46
Formulir 148
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Kode
Bulan
Jml. PP
Jml Poskesdes/ bidan
desa
Puskesmas
Tahun
Jml
melapor
Jml melapor
No
1
Kode
Obat
2
Nama Satuan Stok Peneri Perse
Obat
Awal maan diaan
3
Jumlah Kunjungan
Resep
4
5
Umum
Bayar
Tidak
6
7=5+6
JKN
Mengetahu/Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
NIP
4
Pema
kaian
8
Stok
Stok
Permin
Akhir Optimum taan
9=8-7
10
11
APBD
I
APBD
II
12
13
Pemberian4
DAK Program Lain2
14
15
16
Jumlah
Yang Menyerahkan
Kepala IFK
NIP
) Diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Yang Meminta
Kepala Puskesmas
NIP
Yang Menerima
Petugas Puskesmas
NIP
Jumlah
(12+13+14+15)
17
-48-
Formulir 149
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Kode
Minggu
Jml. PP
Jml Poskesdes/ bidan
desa
Puskesmas
Tahun
Jml
melapor
Jml melapor
No
1
Desa/
Kelurah
an
Minggu
Ke
2
3
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis
Penyakit
Diare
AFP
...
...
...
...
K
M
K
M
K
M
K
M
K
M
K
M
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Minggu sebelumnya
48
Jumlah
Total
Kunjung
an
16
Jumlah
Total
Mening
gal
17
-49-
Cara Pengisian
Kode
: Diisi kode Puskesmas
Puskesmas
: Diisi nama Puskesmas
Minggu
: Diisi minggu pemantauan sesuai kalender mingguan wabah
Tahun
: Diisi tahun kegiatan pemantauan
Jml PP
: Diisi jumlah Puskesmas Pembantu yang ada dalam wilayah kerja saat laporan
Jml melapor
: Diisi jumlah Puskesmas Pembantu yang melaporkan data mingguan penyakit
potensi KLB pada minggu kegiatan ini
Jumlah
Poskesdes/bidan desa
Jml melapor
: Diisi jumlah pos kesehatan desa dan/atau bidan desa yang ada dalam wilayah
kerja Puskesmas
: Diisi jumlah pos kesehatan desa atau bidan desa yang melaporkan data mingguan
penyakit potensi KLB pada minggu kegiatan ini
Kolom 1
: Cukup Jelas
Kolom 2
: Diisi nama desa/kelurahan yang terdapat kasus atau meninggal
Kolom 3
: Diisi dengan angka minggu saat kejadian penyakit
49
-50-
Kolom 4-15
: Diisi dengan jumlah kasus pada kolom K, dan jumlah kasus meninggal pada
kolom M sesuai dengan jenis penyakitnya
Kolom 16
: Diisi jumlah kunjungan kasus (kasus baru dan kasus lama) dalam periode satu
minggu pemantauan
Kolom 17
: Diisi jumlah total meninggal tanpa melihat jenis kasusnya.
*) Daftar jenis penyakit yang wajib dilaporkan Puskesmas secara berkala mingguan sesuai Buku Algoritma
Diagnosis Penyakit dan Respons, oleh Direktorat SIMKAR-KESMA, Ditjen PPPL, Kementerian Kesehatan,
Tahun 2011, adalah sebagai berikut :
1. Diare Akut
2. Malaria Konfirmasi
3. Tersangka Demam Dengue
4. Pneumonia
5. Diare Berdarah
6. Tersangka Demam Tifoid
7. Jaundice Akut
8. Tersangka DBD
50
-51-
9. Tersangka Flu Burung pada Manusia
10.
Tersangka Campak
11.
Tersangka Difteri
12.
Tersangka Pertussis
13.
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
14.
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
15.
Tersangka Antrax
16.
Demam yg tdk diketahui sebabnya
17.
Tersangka Kolera
18.
Kluster Penyakit yg tdk diketahui
19.
Tersangka Meningitis/Encephalitis
20.
Tersangka Tetanus Neaonatorum
21.
Tersangka Tetanus
51
-52-
Formulir 150
LAPORAN KLB 24 jam (W1)
Nama Puskesmas : ___________________ Kode : _____________
---------------------------------------------------------------------------------------------No : .............
Kepada Yth :
Pada tanggal/bulan/tahun
: ..............
Desa/Kelurahan
: .....................................,
Kecamatan
: .........................................
Telah terjadi sejumlah
: ................................ penderita
Dan sejumlah
: ................................ kematian
Tersangka penyakit (beri tanda (v) :
Kolera
Polio
Malaria
Chingunya
Pes
Difteri
Avian Inf
Keracunan
DBD
Pertusis
Antraks
.............
Campak
Rabies
Leptospirosis
..............
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda checklist) :
Muntah
Panas/demam
Bercak putih faring
Berak-berak
Batuk
Menggigil
Pilek
Meringkil pada lipatan
Paha/ketiak
Perdarahan
Turgor jelek
Pusing
Gatal-gatal
Kaku kuduk
Kesadaran
menurun
Pingsan
......
Bercak merah
Di kulit
Lumpuh
.....
Ikterus
....
Sakit perut
hidrofobi
Kejang
kejang
Syok
Batuk
beruntun
......
.....
Mulut suka
dibuka
Tindakan yang telah diambil :
.........................................................................................................................
Telp dan Email : ...........................................................
..................................., ....................
Kepala Puskesmas
52
Formulir 151
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode
Puskesmas
Tahun
1. PROMOSI KESEHATAN
a.
Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
No.
1
2
3
Nama desa
Total Dana Desa
Jumlah Anggaran Kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat di
UKBM
Presentase (%)
Jumlah Kader
yang Dilatih
Jumlah Kader
UKBM Lainnya
Pos UKK
Poskestren
Posmaldes
Pos TB Desa
Posyandu
Lansia
Poskesdes
Mandiri
Posyandu
Purnama
Puskesmas
Pratama
No
Posbindu PTM
UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Madya
b.
Jumlah
c.
Kemitraan Bidang Kesehatan
No
Nama Mitra
Alamat Mitra
Bentuk Kemitraan
Ruang Lingkup
Lokasi Kemitraan
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
e.
2.
Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
Pengendalian Filariasis
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
No
Desa/
Kelurahan
1
2
Umur
<5 th
3
5-14 th
4
>14 th
5
Total
6
b. Cakupan POMP Filariasis
No
>14
total
2-4
5-14
>14
total
2-4
5-14
>14
total
Cakupan
5-14
Mendapat Obat
2-4
Sasaran
Desa/
Kelurah
an
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
3.
Imunisasi
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak
No
Nama
Sekolah
Sasaran
Desa/
Kel
L
P
Imunisasi DT
Hasil
L
P
Imunisasi Campak
% Cakupan
L
P
Hasil
T
L
% Cakupan
P
L
P
T
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 3
No
1
Nama
Sekolah
Desa/Kel
2
3
Imunisasi Td
Sasaran
Hasil
% Cakupan
L
P
L
P
L
P
T
4
5
6
7
8
9
10
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
No
Nama Desa/
Kelurahan
Sasaran
Bayi
Mendapat IDL
% Cakupan IDL
-56-
4.
Penyakit Tidak Menular
a. Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) (%
cakupan sekolah KTR)
b. Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan CERDIK di sekolah (%
cakupan) (CERDIK=Cek rutin kondisi kesehatan, Enyahkan asap
rokok, Rajin aktifitas fisik, Diet sehat gizi seimbang, Istirahat
cukup, Kelola stress)
5.
Kesehatan Lingkungan
a. Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran
Sarana
Belum
IKL
Rendah
Sedang
Tinggi
Amat
Tinggi
Serti fikat
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non
PAM (sarana
komunal)
3) Depot Air
Minum
4) Sumur Gali
5) Penampungan
Air Hujan
6) Perlindungan
Mata Air
7) Sumur Bor
dengan Pompa
8) Terminal air
9) Mobil Tangki
b. Rumah dan Jamban
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan
Sarana
Tidak
Memenuhi
Syarat
Belum IKL
Memenuhi
syarat
1) Jumlah
Rumah
2) Jumlah
Jamban
c. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) siap saji terdaftar
56
sertifikat
-57-
Jumlah Sarana Menurut
Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan
Sarana
Belum IKL
Tidak
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
syarat
sertifikat
1) Rumah makan/
restoran
2) Jumlah
Restoran
3) Jasaboga
4) Depot air
minum
5) Sentra makanan
jajanan
6) Kantin sekolah
7) Jumlah Kantin
Institusi
8) Jumlah
pedagang kaki
lima pangan
siap saji
(kuliner)
c. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
e. Jumlah TTU yang terdaftar
Jumlah Sarana Menurut
Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan
Tidak
Memenuhi
Syarat
Sarana
Belum IKL
1)Sarana pendidikan
(sekolah,
pesantren)
a) Jumlah
Sekolah
b) Jumlah
Pondok
Pesantren
2)Pasar
a) Pasar
tradisional
57
Memenuhi
syarat
Sertifikat
-58-
b) Pasar
modern
3)Jumlah Fasilitas
pelayanan
kesehatan (RS,
Puskesmas,
Puskesmas
pembantu, dsb)
4)Tempat ibadah
5)Hotel (hotel
bintang, hotel non
bintang)
6)Terminal
kendaraan umum,
stasiun
7)Tempat rekreasi,
hiburan, wisata
8)Lembaga
pemasyarakatan,
rumah tahanan
9)Sarana transportasi
darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Komplementer
a.
Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah
Puskesmas terdaftar (STPT)
b.
Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri
Kesehatan Tradisional
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
a.
b.
Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di
Lingkungan Sekolah
(1) Ya
Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)
(1) Ya
(2) Tidak
(2) Tidak
c.
Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan
Puskesmas
58
(1) Ya
(2) Tidak
Formulir 152
FORMULIR BAYI BARU LAHIR
Pemeriksa
:
Tanda tangan pemeriksa
:
Nama Bayi
:
Jenis Kelamin
:
Nama orangtua
:
NKK
:
Alamat
:
Tgl & jam lahir
:
Umur kehamilan saat lahir
:
Tanggal………..
Jam…...…..
PEMERIKSAAN
(saat lahir)
Hasil
1. Postur, tonus dan
aktivitas
2. Kulit bayi
3. Pernapasan ketika
bayi sedang tidak
menangis
4. Detak jantung
5. Suhu ketiak
6. Kepala
7. Mata
8. Mulut (lidah, selaput
lendir)
9. Perut dan tali pusat
10. Punggung tulang
belakang
11. Lubang anus
12. Alat kelamin
13. Berat badan
14. Panjang badan
15. Lingkar kepala
Tanggal ………..
Jam………….
Usia ……. hari
Hasil
-60-
ASUHAN/KONSELING
Waktu (tanggal, jam)
dilakukan asuhan
keterangan
1. Inisiasi menyusu dini
2. Salep mata antibiotika
profilaksis
3. Suntikan vitamin K1
4. Imuniasi Hepatitis B0
(nol)
5. Rawat gabung dengan
Ibu
6. Memandikan bayi
7. Konseling menyusui
8. Tanda-tanda bahaya
pada bayi yang perlu
dirujuk
9. Menjelaskan pada ibu
tentang
perawatan
bayi di rumah
10. Melengkapi
medis
catatan
Waktu pemeriksaan
kembali/ Kunjungan
Neonatal
Tanggal
………………………………
Tanggal………………………
………..
Cara Pengisian:
1.
Nama dan tanda tangan
pemeriksa
Cukup jelas
2.
Nama bayi
Cukup jelas
3.
Jenis kelamin
Cukup jelas
4.
Nama orangtua
Cukup jelas
5.
NKK
Cukup jelas
6.
Alamat
Cukup jelas
7.
Tanggal dan jam lahir
Cukup jelas
8.
Lahir pada umur kehamilan
Cukup jelas
Pemeriksaan
9.
Postur, tonus, aktivitas
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
10. Kulit bayi
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
11. Pernapasan ketika bayi tidak
menangis
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
12. Detak jantung
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
60
-61-
13. Suhu ketiak
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
14. Kepala
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
15. Mata
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
16. Mulut
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
17. Perut dan tali pusat
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
18. Punggung dan tulang belakang
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
19. Lubang anus
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
20. Alat kelamin
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
21. Berat badan
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
22. Panjang badan
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
23. Lingkar kepala
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
Asuhan/konseling
24. IMD
Diisi dengan Ya (>60menit) dan tidak
(<60menit)
25. Salep mata
Diisi dengan Ya atau Tidak
26. Suntikan vitamin K1
Diisi dengan Ya atau Tidak
27. Imunisasi hepatitis
Diisi dengan Ya atau Tidak dan tanggal,
jam pemberian imunisasi
28. Rawat gabung
Diisi dengan Ya atau Tidak
29. Memandikan bayi
Diisi dengan Ya atau Tidak
30. Konseling menyusui
Diisi dengan Ya atau Tidak
31. Tanda bahaya padi bayi yang
perlu dirujuk
Diisi dengan Ya atau Tidak
32. Perawatan bayi
Diisi dengan Ya atau Tidak
33. Catatan medis
Diisi dengan keterangan tambahan
34. Waktu pemeriksaan
kembali/kunjungan neonatal
Diisi dengan tanggal
61
Formulir 153
PENETAPAN SEBAB KEMATIAN
(Disampaikan pada Kepala Puskesmas)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: __________________________________________________
Jabatan
: dokter/bidan/perawat
Puskesmas
: __________________________________________________
Berdasarkan pemeriksaan menetapkan bahwa :
Nama
: _____________________________ ________________________
NIK Dan NKK
: ______________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________________________
Jenis Kelamin
: L/P
Umur : ____ tahun, ____ bulan ____ hari
Alamat (Rt/Rw/Dusun/Jalan/Blok) : _________________________________________
_____________________________________________________
Desa/Kelurahan
: __________________________________________________
Kecamatan
: __________________________________________________
Kabupaten.Kota
: __________________________________________________
Provinsi
: __________________________________________________
Telah meninggal pada :
Tanggal & Jam
:_______________________________________________________
Di
: __________________________________________________
Penyebab Kematian
:
Sebab Langsung
: __________________________________ ICD 10 : ______
Sebab tidak langsung
: __________________________________ ICD 10 : ______
Penyakit penyerta
: _________________________________________________
__________________________, ________ / ______________ / 20______
Pelaksana Pemeriksaan,
Tanda Tangan
: ______________________________________