LP MIOKARD INFARK AKUT BAB I KONSEP MEDIS A. Definisi

LP MIOKARD INFARK AKUT
BAB I KONSEP MEDIS
A. Definisi
Infark Miokard Akut ( AMI ) adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung
terganggu ( S. Harun, Ilmu Penyakit Dalam edisi ketiga FK UI, hal 1098 ).
B. Etiologi
Infark Miokard Akut bisa terjadi bila suplai oksigen yang tidak sesuai dengan
kebutuhan tidak tertangani dengan baik sehingga hal tersebut bisa menyebabkan kematian
sel-sel jantung tersebut. Gangguan oksigenasi dapat terjadi karena berupa factor antara
lain:
1. Berkurangnya Suplai oksigen ke Miokardium
a. Faktor pembuluh darah
Beberapa hal yang bisa mengganggu kepatenan pembuluh darah sebagai
jalan darah mencapai sel-sel jantung diantaranya spasme, aterosklerosis dan
arteritis. Misalnya spasme pembuluh darah, pembuluh darah koroner ini bisa
terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Biasanya terkait
dengan mengkonsumsi obat-obat tertentu, stress emosionla, terpapar suhu dingin
yang ekstrim dan merokok.
b. Faktor sirkulasi
Kondisi yang menyebabkan adanya gangguan pada sirkulasi diantaranya
adalah keadaan saat hipotensi. Stenosis maupun insufisiensi yang terjadi pada
katub. Katub jantung (aorta, trikuspidalis, bikuspidalis) meyebabkan menurunnya
Cardac output yang diikuti oleh penurunan sirkulasi menyebabkan beberapa
bagian tubuh tidak tersuplay darah dengan baik termasuk otot jantung itu sendiri.
c. Faktor darah
Jika daya angkut darah berkurang, maka sebaik apapun pembuluh darah dan
pemompaan jantung maka hal tersebut tidak akan cukup membantu. Hal yang bisa
menyebabkan terganggunya daya angkut darah diantaranya anemia, hipoksemia,
polisitemia.
2. Meningkatnya kebutuhan oksigen tubuh
Pada orang normal meningkatnya kebutuhan oksigen mampu dikompensasi
dengan baik yaitu dengan meningkatkan denyut jantung untuk meningkatkan cardiac
output. Akan tetapi jika orang tersebut telah mengidap penyakit jantung maka
mekanisme kompensasi ini justru pada akhirnya akan memperberat kondisinya karena
hal ini otomatis akan membuat kebutuhan oksigen semakin meningkat sedangkan dari
suplai oksigen itu sendiri tidak bertambah. Aktivitas pemicunya adalah aktivitas
berlebihan, emosi, makan terlalu banyak.
C. Patofisiologi
Arteri koroner kiri memperdarahi sebagian terbesar ventrikel kiri, septum dan atrium kiri. Arteri
koroner kanan memperdarahi sisi diafragmatik ventrikel kiri, sedikit bagian posterior septum, dan
ventrikel serta atrium kanan. Nodus SA lebih sering diperdarahi oleh arteri koroner kanan daripada
kiri ( cabang sirkumfleks ). Nodus AV 90 % diperdarahi oleh arteri kanan dan 10 % dari sisi kiri
( cabang sirkumfleks ). Kedua nodus SA dan AV juga mendapat darah dari arteri Kugel. Jadi jelaslah
obstruksi arteri koroner kiri sering menyebabkan infark anterior, dan obstruksi arteri koroner kanan
menyebabkan infark inferior. Tetapi bila obstruksi telah terjadi dibanyak tempat dan kolateral –
kolateral telah terbentuk, lokasi infark mungkin tidak dapat dicerminkan oleh pembuluh asal mana
yang terkena. AMI sulit dikenali pada 24 – 48 jam pertama, setelah ini serat – serat miokard
membengkak dan nuklei menghilang. Di tepi infark dapat
terlihat perdarahan dan bendungan.
Dalam beberapa hari pertama daerah infark akut sangat lemah. Secara histologis penyembuhan
tercapai sekurang – kurangnya setelah 4 minggu, namun pada umumnya setelah 6 minggu.
Proses terbentuknya plaque ( aterosklerosis ) banyak dipengaruhi oleh berbagai faktor, terutama
kebiasaan hidup yang tidak baik, antara lain :
Merokok, makan berlebihan ( obesitas ), latihan fisik yang kurang, pengaruh psikososial, pada diit
rendah serat, asupan natrium, alcohol.
1
Dari hal – hal tersebut di atas akan menimbulkan penumpukan lemak yang berlebihan,
sehingga akan terbentuk kolesterol. Bila aktivitas manusia rendah, kolesterol ini akan menumpuk di
dalam lumen arteri koronaria dan terbentuklah plaque ( aterosklerosis ). Plaque ini semakin lama
semakin menebal dan bisa sampai menutupi pembuluh darah koroner, sehingga jantung tidak
mendapatkan suplai O2 dan nutrisi, yang akriteria hasilnya akan terjadi infark miokard akut, gejala
yang paling sering muncul adalah adanya nyeri dada yang Kriteria khas.
D. Manifestasi Klinis
Trias Diasnostik pada Infark Miokard
1. Riwayat nyeri dada yang khas
a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus
b. Lokasi nyeri dada di bagian dada depan (dibawah sternum) dan abdomen bagian
atas dengan atau tanpa penjalaran
c. Nyeri dada dapat menjalar sampai ke dagu, leher, bahu, lengan kiri, dan tembus
samapi ke punggung
d. Kualitas nyeri dapat berupa rasa nyeri berat seperti ditekan atau rasa panas seperti
terbakar.
e. Lama nyeri bisa lebih dari 15-30 detik
f. Nyeri tidak hilang dengan istirahat atau dengan pemberian nitrogliserin (NTG)
secara sublingual
g. Kadang nyeri dada disertai gejala berupa keringat dingin, dada berdebar (palpitasi),
sesak, pucat, dan saki kepala. Sering dijumpai factor pencetus berupa aktivitas
fisisk, emosi/stress, atau dingin
2. Adanya perubahan EKG
a. Gelombang Q (signifikan infark) atau Q patologis
b. Segmen ST elevasi
c. Gelombang T (meninggi atau menurun)
Perubahan EKG pada infark miokardium. Inverse gelombang T (kiri), elevasi
segmen ST (tengah), gelombang Q menonjol (kanan). Gelombang Q menunjukkan
nekrosisi miokardium dan bersifat irrversibel. Perubahan pada segmen ST dan
gelombangT diakibatkan karena iskemia dan akan menghilang sesudah jangka
waktu tertentu
3. Kenaikan enzim otot jantung
a. CK-MB, merupakan enzim spesifik sebagai penanda adanya kerusakan pada otot
jantung, enzim ini meningkat pada 6-10 jam setelah nyeri dada dan kembali normal
pada 48-72 jam
b. Aspartate Amino Transferase (AST) dapat membantu apabila penderita datang ke
rumah sakit sesudah hari ke 3 nyeri dada. AST/SGOTmeningkat dalam 6-12 jam
dan akan kembali normal dalam hari ke 3 atau hari ke 4
c. Lactate Dehidrogenase (LDH) akan meningkat sesudah hari ke 4 setelah nyeri dada
dan akan normal sesudah hari ke 10.
E. Komplikasi
1. Aritmia ; ekstra sistol, bradikardia, AV block, takikardia, dan fibrilasi ventrikel
2. Gagal jantung dan edema paru
3. Shock
4. Ruptur miokard
5. Henti Jantung Nafas ( Cardio Pulmonary Arrest )
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG)
EKG member informasi mengnai elektrofisiologi jantung, sehingga kita mampu
memantau perkembanagan dan resolusi suatu infark miokardium.
2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan labiratorium sangat membantu dalam mendiagnosis infark miokard akut,
pemeriksaan darah lengkap sering laki menunjukkan peningkatan leukosit, peningkatan
LED, dan peningktan enzim otot jantung yang terjadi karena kematianlogi bias bergu
(nekrosis) otot jantung
2
3. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi berguna bila ditemukan adanya bendungan paru, akan tetapi hasil
rontgen dada ini tidak bias menunjukkan secara spesifik adanaya infark miokard akut,
hanya terkadang terjadi pembesaran jantung
4. Pemerikasaan Ekokardiografi
Pada IMA tampak kontraksi asinergi di daerah yang rusak dan penebalan sistolik dinding
jantung yang menurun. Dengan ekojardiografi dua dimensi ini dapat ditemukan daerah
dan luas IMA yang terkena, serta mendeteksi adany penyulit-penyulit seperti thrombus,
rupture septum, dan aneurism ventrikel
5. Pemeriksaan Radioisotop
Pemeriksaan radioisotope ini dapat membantu bila diagnosis IMA masih meragukan.
Hasil pemeriksaan ini akan diambil dan terikat pada daerah-daerah nekrotik dan tidak
pada daerah normal.
G. Penatalaksanaan
Prinsip Umum Penatalaksanaan AMI
1. Diagnosa
a. Berdasarkan riwayat penyakit dan keluhan/ tanda – tanda
b. EKG awal tidak menentukan, hanya 24 – 60 % dari AMI ditemukan dengan EKG
awal yang menunjukkan luka akut ( Acute injury )
2. Terapi Oksigen
a.
Hipoksia menimbulkan metabolisme anaerob dan metabolik asidosis, yang akan
menurunkan efektifitas obat – obatan dan terapi elektrik ( DC shock )
b.
Pemberian oksigen menurunkan perluasan daerah iskemik
c.
Penolong harus siap dengan bantuan pernafasan bila diperlukan
3. Monitor EKG
a.
Harus segera dilaksanakan
b.
Kejadian VF sangat tinggi pada beberapa jam pertama AMI. Penyebab utama
kematian beberapa jam pertama AMI adalah aritmia jantung 3. Elevasi segmen ST >
atau = 0,1 mV pada 2 atau lebih hantaran dari area yang terserang ( anterior, lateral,
inferior ), merupakan indikasi adanya serangan miokard karena iskemia akut.
4. Akses Intravena
a.
Larutan fisiologis atau RL dengan jarum infus besar
b.
Bila pada kejadian henti jantung, nafas tak ada, saluran infus terpasang, maka
vena cubiti anterior dan vena jugularis eksterna merupakan pilihan pertama untuk
dipasang aliran infus
5. Penghilang rasa sakit
a.
Keuntungan
Menurunkan kegelisahan dan rasa sakit, dapat menurunkan tekanan darah dan
frekuensi denyut nadi, menurunkan kebutuhan O2, menurunkan resiko terjadinya
aritmia.
b.
Terapi
Preparat nitrat : tablet di bawah lidah atau spray
Nitrogliserin IV untuk sakit dada iskemik berat dan tekanan darah > 100 mmHg.
Morphin 9 jika nitrat tidak berhasil atau pada sakit dada berat dengan dosis kecil IV
( 1-3 mg ), diulang setiap 5 menit nitrasi sampai sakit dada hilang
c.
Komplikasi
1. Hipotensi
2. Aritmia karena perfusi kurang pada miokard atau reperfusi. Penghilang rasa sakit
merupakan prioritas obat – obat yang diberikan
6. Trombolitik
a.
Penyumbatan koroner sangat sering disebabkan thrombosis
b.
Perlu diberikan segera oleh dokter yang mampu ALCS
7. Limitasi Infark
Diltazen ( antagonis calsium ), Nitrogliserin IV, Beta blockers, Aspirin.
3
BAB II ASKEP (NCP dari NANDA NIC dan NOC)
A.
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian pada klien dengan infrak miokardium akut merupakan salah satu
aspekpenting dalam proses keperawatan. Hal ini penting untuk merencanakan tindakan
selanjutnya. Perawat mengumpulkan data dasar informasi status terkini klien mengenai
pengkajain sistem kardiovaskuler sebagai prioritas pengakajian/ pengkajian sistematis
pasien mencakuo riawayt yang berhubungan dengan gambaran gejala berupa nyeri dada,
sulit bernapas (dispnea), palpitasi, pingsan (sinkop), dan keringat dingin (diaphoresis).
Masing-masing gejala harus dievaluasi waktu dan durasinya serta faktor yang mencetuskn
dan meringankan
1. Anamnesis
Anammesis penyakit ini terdiri dari keluhanutama, riwayatpenyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, dan kondisi psikologis klien.
2. Keluhan Utama
Keluhan utam biasanya nyeri dada, perasaan sulit bernapas, dan pingsan.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian PS yang mendukung keluhan utama dengan melakukan seangkaian
pertanyaan tentangnyei dada klien secara PQRST adalah sebagai berikut:
a. Provoking incident
Nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat dan setelah diberikan
nitrogliserin.
b. Quality of pain
1. Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien.
2. Sifat keluhan nyeri seperti tertekan.
c. Region, radiation, relief
Lokasi nyeri di daerah substernal atau nyeri diatas pericardium. Penyearan dapat
meluas di dada. Dapat terjadi nyeri serta ketidakbahuan bahu dan tangan.
d. Severity (scale) of pain
Klien bisa ditanya dengan menggunazkan rentang 0-5 dan klien akan menilaiseberapa
jauh rasa nyeri yang dirasakan. Biasanya pada saat angina skaa nyeri berkisar antara 4
– 5 skala (0-5).
e. Time
Sifat mula timbulnya (onset), gejala timbul mendadak. Lama timbulnya (durasi) nyeri
dada dikeluhkan lebih dari 15 menit. Nyeri oleh infrak miokardium dapat timbul pada
waktu istirahat, biasanya lebih parah dan berlangsung lebih lama. Gejala-gejala yang
menyertai infrak miokardium meliputi dispnea, berkeringat, ansietas, dan pingsan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian riwayat dahulu yang mendukung dengan mengkaji apakah
sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM, dan hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu yang masih
relevan. Obat-obat ini meliputi antiangina nitrat dan penghambat beta serta obat-obat
antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan juga
mengenai alergi obat dan catat reaksiapa yang timbul. Sering kali klien tidak bisa
membedakan anatara reaksi dengan efek smaping obat.
5. Riwayat keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga serta
bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga ditanyakan.
Penyakit jantung iskemikpada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan
fakto resiko utama untuk penyakit jantung iskemik pada keturunannya.
6. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan
Perawat menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungannya. Kebiasaan sosial
ditanyak dengan menanyakan kebiasaan pola hidup, misalnya minum alcohol atau obat
tertentu. Kebiasaan meroko sudah berap lama, berapa batang perhari dan jenis rook. Di
samping pertanyaaan-pertanyaan tersebut diatas, maka data biografi juak merupakan data
4
yang perlu diketahui, yaitu : nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, suku dan agama
yang dianut oleh klien.
Dalam mengajukan pertanyaan kepada k;lien, hendaknya diperhatikan kondisi
klien. Bila klien dlam keadaan kritis maka pertanyaan yang diaujakn bukan pertanyakan
tebuka, tetapi pertanyaan tertutup yang jawabannya adalah “ya” atau “tidak” pertanyaan
yang dapat dijawab dengan gerak tubuh, yaitu menggangguk atau menggelengkan kepala
saja, sehingga tidak memerlukan energy yang besar.
7. Psikologis
Adanaya keluhan nyeri dada yang sanagt hebat dan sesak napas akan membeikan
dampak psikologis yang negative pada klien.klien infrak miokardium akut dengan nyeri
akan mengalami kecemasan berat smapi ketakutan akan kematian. Pening bagi perawat
untuk memahami adanya kecemasan yang berta yang dapat memberikan respon patologis
sehingga menyebabkan terjadinya serangkaina mekanisme pengeluaran hormone.
Berdasarkan konsep psikoneuro imunologi, stress merupakan stesor yang dapat
menurunkan sistem imunitas tubuh. Hal ini tejadi melalui serangkaina aksi yang
diperantai oleh HPA-axis (hipotalanus, pituitary, dan adnernal). Sters akan merangsang
hipotalamus untuk meningkatkan produksi CRF ( corticotrophin releasing faktor). CRF
ini selanjutnya akan merangsang kelenjar pituitari anterior untuk meningkatkan produksi
ACTH (adreno cortico tropin hormone). Hormone ini yang akan merangsang korteks
adrenal untuk meningkatkan sekresi kortisol. Kortisol inilah yang akan menekan sistem
imun tubuh (Guyton dan Hal, 1996).
Kecemasan juga akan menstimulasi respon saraf simpatis untuk menjawab respon
fight or flight dengan upaya peningkatan denyut jantung dan tekanan darah dengan
manisfestasi terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah. Vasokontriksi, peningkatan denyt
jantung dan tekanan darah akan memperberat beban jantung serta meningkatkan
komsumsi miokardium, sehingga dapat memperberat kondisi iskemia dan akan
memperluas area infrak pada miokadium. Saat ini, perawat perlu mengkaji mekanisme
koping yang digunakan klien dan berupaya untuk membantu alternative koping yang
positif untuk diterima klien.
8. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik klien terdiri atas keadaan umum dan B1-B6
9. Keadaan umum
Pada pemeriksaan umum klien IMA biasanya didapatkan kesadaran baik atau
compos mentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi
sistem saraf pusat.
a. B1 (Breathing)
Terlihat sesak, frekwensi napas melebihi normal, dan keluhan napas sperti tercekik.
Biasanya juaga terdpat dispnea kardia. Sesak napas ini terjadi akibat pengerahan
tenaga dan disebabkan oleh kenaikan tekanan akhir diastolic dai ventikel kiri yang
meningkatkan tekanan vena pulmonalis. Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan
peningkaan curah daah ventrikel kiri pada waktu melakuykan kegiatn fisik. Dispnea
kardia dapat timbul pada waktu beristirahat bila keadaannya sudah parah.
b. B2 (Bleeding)
Pemeriksaaan B2 yang dilakukan dapat melalui teknik inspeksi, palpasi dan auskultasi
1) Inspeksi : adnaya parut
2) Palpasi : denyut nadi perifer melemah. Thrill pada IMA tanpa kompliaksi biasnya
tidak didapatkan.
3) Auskultasi: tekanan darah biasanya menuun akibat penurunan volume sekuncup
pada IMA. Bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya tidak
didapatkan pada IMA tanpa kompliaksi.
4) Perkusi : tidak ada pergeseran batas jantung
c. B3 (Brain)
Kesadaran biasanya CM, tidak didapatkan sianonis perifer. Pengkajian objektif klien
berupa adanya wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis merintih,
meregang, dan menggeliat.
d. B4 (Bladder)
5
Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan caran, oleh karena itu
perawat perlu memantau adanya oliguria pada klien IMA karedn amerupakan tanda
awal dari shok kardiogenik.
e. B5 (Bowel)
Kaji pola makan klien apakah sebelumnya terdapat peningkatan konsumsi garam dan
lemak. Adanya nyeri akan memberikan respons mual dan muntah. Palpasi abdomen
didapatakan nyeri tekan pada keempat kuadran. Penuunan peristaltik usus merupakan
tandakardial pada IMA.
f. B6 (Bone)
Hasil yang biasanya terdapat pada pemeriksaan B6 adalahsebgai berikut:
1) Aktivitas dan gejala, kelemahan, kelelehan, tidak dapat tidur, gerak statis, dan
jadwal olahraga tidak teratur.
2) Tanda : takikkardi, dispnea pada saat istirahat/aktivitas, dan kesulitan melakuakn
tugas perawatan diri.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
C.
Diagnosa Keperawata
Nyeri akut berhubungan dengan agent cidera iskhemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri koroner
Penurunan cardiac out put berhubungan dengan Gangguan stroke volume (preload,
afterload, kontraktilitas)
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan
suplai oksigen
Cemas berhubungan dengan nyeri yang diantisipasi dengan kematian.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan. gangguan mekanisme regulasi
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, kecemasan
Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi
Rencana keperawatan
N
O
1
DIAGNOSA
Nyeri akut b/d
agen injuri fisik
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(NOC)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x 24
janm nyeriklien berkurang, 1.
dengan kriteria :
- Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
2.
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri)
- Melaporkan bahwa nyeri 3.
berkurang dengan
menggunakan managemen
4.
nyeri
- Mampu mengenali nyeri
5.
(skala, intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
6.
- Tanda vital dalam rentang
normal
7.
INTERVENSI
(NIC)
NIC
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif ( lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas dan faktor
pesipitasi)
Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
Ginakan teknik komunikasi
teraipetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lalu
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
Ajarkan tentang teknik
pernafasan / relaksasi
Berikan analgetik untuk
menguranggi nyeri
6
8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
9. Anjurkan klien untuk beristirahat
10. Kolaborasi dengan dokter jika
keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
Analgetic Administration
1. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
2. Cek riwayat alegi
3. Monitor vital sign sebelumdan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali
4. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
5. Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efak samping)
2
Penurunan
cardiac output
b/d gangguan
stroke volume
(preload,
afterload,
kontraktilitas)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x 24
jam klien tidak mengalami
penurunan cardiac output,
dengan kriteria :
- Tanda vital dalam rentang
normal (TD, Nadi, RR)
- Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
- Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites
- Tidak ada penurunan
kesadaran
NIC
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai
indikator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan
tekanan darah
9. Monitor respon klien terhadap
efek pengobatan anti aritmia
10. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dispneu,
fatigue, takipneu, dan ortopneu
13. Anjurkan pasien untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk dan berdiri
7
4.
3
Intoleransi
aktivitas b/d
fatigue
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x 24
jam klien tidak mengalami
intoleransi aktivitas, dengan
kriteria :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, Nadi, dan
RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari – hari
secara mandiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, Nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus
paradoksus
8. Monotor adanya pulsus
alterans
9. Monitor jumlah dan irama
jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernafasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
17. Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign
NIC
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan
aktivitas
2. Dorong pasiem untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
5. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
6. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur / istirahat pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi
8
4
Cemas b.d nyeri
yang diantisipasi dengan
kematian.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…X 24
jam, klien mampu mengontrol cemas dengan kriteria :
Activity Tolerance (0005)
Monitor intensitas cemas
Menyisihkan pendahuluan cemas
Mengurangi rangsangan
lingkungan ketika cemas
Mencari informasi yang
dapat mengurangi kecemasan
Membuat strategi koping untuk mengatasi
ketegangan
Menggunakan strategi
koping yang efektif
Mmenggunakan tehnik
relaksasi untuk mengurangi cemas
Melaporkan lamanya tiap episode
Menunjukkan pemeliharaan peran
Memelihara hubungan
sosial
Memelihara konsentrasi
yang tepat.
2. Bantu pasienuntuk
mengidentivikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
4. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
6. Bantu untuk mengidentivikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu pasien/ keluarga untuk
mengidentivikasi kekurangan
dalam beraktivitas
1. Gunakan ketenangan dalam
pendekatan
2. Kaji perilaku klien yang tidak
diduga
3. Identifikasi persepsi klien
terhadap ancaman / situasi
4. Anjurkan klien melakukan
tehnik relaksasi
5. Orientasikan klien / keluarga
terhadap prosedur rutin dan
aktivitas yang diharapkan
6. Laporkan adanya kegelisahan,
me-nolak, menyangkal
program medis
7. Dengarkan klien dengan
penuh perhatian
8. Kuatkan tingkah laku yang
tepat
9. Ciptakan suasana yang
memudahkan kepercayaan
10. Dorong / anjurkan klien mengungkapkan dengan kata-kata
mengenai perasaan,
menanggapi sesuatu, kekhawatiran
11. Identifikasi ketika tingkat
cemas berubah
12. Berikan pengalihan perhatian
untuk menurunkan
ketegangan
9
-
-
-
5
Kelebihan
volume cairan
b.d. gangguan
mekanisme
regulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... X 24
jam klien mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit, dengan kriteria :
-
6
Pola nafas tidak
efektif b/d
hiperventilasi,
kecemasan
Melaporkan ketidakadanya tanggapan pancaindera
Tidur yang cukup
Tidak adanya manifestasi perilaku karena
cemas
Kontrol / pengawasan
respon cemas
Bebas dari edema anasarka, efusi
Suara paru bersih
Tanda vital dalam batas
normal
Setelah dilakukan askep
selama 3x24 jam pola nafas
klien menjadi efektif, dengan
kriteria :
mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
13. Bantu klien memgidentifikasi
situasi yang mempercepat
cemas
14. Awasi rangsangan dengan tepat
yang diperlukan klien
15. Berikan bantuan yang tepat
pada mekanisme pertahanan
16. Bantu klien mengungkapkan
kejadian yang meningkat
17. Tentukan klien membuat
keputusan
18. Kelola obat yang dapat
mengurangi cemas dengan
tepat
Fluid Manajemen (4120)
1. Monitor status hidrasi
kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat)
2. Monitor tnada vital
3. Monitor adanya indikasi
overload / retraksi
4. Kaji daerah edema jika ada
Fluid Monitoring (4130)
1. Monitor intake/output cairan
2. Monitor serum albumin dan
protein total
3. Monitor RR, HR
4. Monitor turgor kulit dan
adanya kehausan
5. Monitor warna, kualitas dan
BJ urine
NIC
Airway Management :
1. Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
10
-
7
Kurang
pengetahuan
tentang penyakit
b/d kurangnya
informasi
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda –tanda vital
dalam rentang normal
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam pengetahuan klien
bertambah tentang penyakit,
dengan kriteria :
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahamannya tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor espirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata-rata kedalaman,
irama dan usaha espirasi
2. Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas seperti
dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipnea, takipnea, kusmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi atau suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
nafas utama
9. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasil
NIC
Teaching : disease Process
1.
Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
2.
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit, dengan cara yang
tepat
3.
Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit
4.
Gambarkan proses penyakit
5.
Identivikasi kemungkinan
11
-
secara benar
Pasien dan keluarga
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat
penyebab
6.
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7.
Hindari harapan kosong
8.
Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien
9.
Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang
akan datang atau
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi dan
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
12. Instruksikan pasien
mengenali tanda dan gejala
untuk melap[orkan pada
pemberiperawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
12