1 KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya panjatkan

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah Swt yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga sehingga Saya dapat menyelesaikan penyusunan referat ini dengan judul
“Pemfigus Vulgaris”. Referat ini saya ajukan dalam rangka melaksananakan tugas kepaniteraan
klinik Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Bekasi.
Pada kesempatan ini perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih kepada
dr.Retno Sawitri, Sp.KK yang telah memberikan bimbingan dalam penulisan referat ini. Kepada
kedua orang tua saya yang selalu mendukung saya, serta kepada teman-teman koass dan semua
pihak yang telah turut membantu penyusunan referat ini.
Diharapkan referat ini dapat memberikan informasi yang bermanfaat bagi para
mahasiswa kedokteran, serta semoga dapat menambah pengetahuan dalam bidang kedokteran
dan dapat menjadi bekal dalam profesi kami kelak.
Saya menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu dengan
senang hati saya menerima kritik dan saran yang membangun. Atas perhatian yang diberikan
saya ucapkan terima kasih.
Jakarta , November 2012
Penulis
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ...........................................................................................................1
DAFTAR ISI..........................................................................................................................2
I.
PENDAHULUAN ...............................................................................................3
II.
EPIDEMIOLOGI ................................................................................................ 3
III.
ETIOPATOGENESIS......................................................................................... 4
IV.
GEJALA KLINIS ................................................................................................5
V.
DIAGNOSIS ........................................................................................................7
VI.
DIAGNOSIS BANDING.....................................................................................8
VII.
KOMPLIKASI .....................................................................................................11
VIII.
PENATALAKSANAAN .....................................................................................11
IX.
PROGNOSIS .......................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................14
2
PEMFIGUS VULGARIS
I.
PENDAHULUAN
Istilah pemfigus dari kata pemphix (Yunani) berarti melepuh atau gelembung. Pemfigus
ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berupa bula yang timbul dalam waktu yang lama,
menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histopatologik ditandai dengan bula
interepidermal akibat proses akatolisis.(1,2)
Secara garis besar Pemfigus dibagi menjadi 4 bentuk yaitu Pemfigus Vulgaris, Pemfigus
Eritomatosus, Pemfigus Foliaseus dan Pemfigus Vegetans. Semua bentuk Pemfigus diatas
memberikan gejala yang khas, yakni pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya
terlihat normal dan mudah pecah, pada penekanan bula tersebut meluas (Nikolsky positif),
akantolisis selalu positif, dan adanya antibody tipe IgG terhadap antigen interseluler di epidermis
yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis.(2)
Pemfigus Vulgaris (PV) merupakan bentuk tersering dijumpai (80% semua kasus
Pemfigus). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras.
Angka kejadian PV bervariasi 0,5-3,2 kasus per 100.000 penduduk. Penyakit ini meningkat pada
pasien keturunan Ashkenazi Yahudi dan orang-orang asal Mediterania.(1-3)
Penyebab pasti timbulnya penyakit ini belum diketahui, namun kemungkinan yang
relevan adalah berkaitan dengan faktor genetik, lebih sering menyerang pasien yang sudah
menderita penyakit autoimun lainnya (terutama Miastenia Gravis dan Timoma), serta dapat
dipicu karena penggunaan penisilamin dan captopril. Kelainan pada kulit yang ditimbulkan
akibat PV dapat bersifat lokal ataupun menyebar, terasa panas, sakit, dan biasanya terjadi pada
daerah yang terkena tekanan dan lipatan paha, wajah, ketiak, kulit kepala, badan, dan umbilicus.
Pengobatan pada PV ditujukan untuk mengurangi pembentukan autoantibodi. Penggunaan
kortikosteroid dan imunosupresan telah menjadi pilihan terapi, akan tetapi morbiditas dan
mortalitas akibat efek samping obat tetap harus diwaspadai.(1-4)
II.
EPIDEMIOLOGI
PV merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar
diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensi kedua jenis kelamin sama.
Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), termasuk dapat juga mengenai
3
semua umur termasuk anak-anak. Di India penyakit ini banyak mengenai anak-anak jika
dibandingkan di Negara barat. Di Negara-negara timur seperti India, Cina, Malaysia, dan Timur
Tengah kasus pemfigus yang paling umum adalah Pemfigus Blistering. Ras Yahudi terutama
Yahudi Ashkenazi memiliki peningkatan kerentanan terhadap PV. Di Afrika Selatan, PV ini
lebih sering terjadi pada bangsa India dibanding pada bangsa berkulit hitam dan berkulit putih.
PV jarang sekali terjadi pada orang barat. (1,2,5)
III.
ETIOPATOGENESIS
Pada penyakit ini, autoantibodi yang menyerang desmoglein pada permukaan keratinosit
membuktikan bahwa autoantibodi ini bersifat patogenik. Antigen PV yang dikenali sebagai
desmoglein 3, merupakan desmosomal kaderin yang terlibat dalam perlekatan interseluler pada
epidermis. Antibodi yang berikatan pada domain ekstraseluler region terminal amino pada
desmoglein 3 ini mempunyai efek langsung terhadap fungsi kaderin. Desmoglein 3 dapat
ditemukan pada desmosom dan pada membran sel keratinosit. Dapat dideteksi pada setiap
deferensiasi keratinosit terutamanya pada epidermis bawah dan lebih padat pada mukosa bucal
dan kulit kepala berbanding di badan. Hal ini berbeda dengan antigen Pemfigus Foliaseus,
desmoglein 1, yang dapat ditemukan pada epidermis, dan lebih padat pada epidermis atas.
Pengaruh dari faktor lingkungan dan cara hidup individu belum dapat dibuktikan berpengaruh
terhadap PV, namun penyakit ini dapat dikaitkan dengan genetik pada kebanyakan kasus. (1,6-8)
Tanda utama pada PV adalah dengan mencari autoantibodi IgG pada permukaan
keratinosit. Hal ini merupakan fungsi patogenik primer dalam mengurangi perlekatan antara selsel keratinosit yang menyebabkan terbentuknya bula-bula, erosi dan ulser yang merupakan
gambaran pada penyakit PV. Pada perwarnaan imunofloresensi direk dan indirek, kita dapat
membedakan antara Pemfigus Paraneoplastik dari bentuk klasik suatu Pemfigus. Pada kulit
perilesi, imunofloresensi direk menunjukkan penimbunan IgG dan komplemen C3 pada
permukaan sel epidermal dan juga di sepanjang basal membrane zone. Berbeda dengan Pemfigus
Klasik, autoantibodi hanya berikatan dengan epitel bertanduk, sama seperti yang dideteksi pada
imunofloresensi indirek.(1,4,7)
Autoantibodi patologik yang menyebabkan terjadinya PV
adalah autoantibodi yang
melawan desmoglein 1 dan desmoglein 3, yang mana hal ini yang menyebabkan terjadinya
pembentukan bula. Pemeriksaan mikroskopi imunoelektron dapat menentukan lokasi antigen
4
pada desmosom untuk kedua PV dan Pemfigus Foliaseus, yang lebih sering pada perlekatan selsel pada epitel bertanduk.(1,6,7)
Gambar 1: Kompensasi desmoglein; pada awal pemfigus vulgaris, antibodi hanya menyerang
desmoglein
3,
dan menghasilkan bulla pada lapisan mukosa dalam tanpa kompensasidari desmoglein 1. Pada pemphigus
mukokutaneus, antibodi menyerang kedua desmoglein 1 dan desmoglein 3, menyebabkan bulla terhasil pada kedua
membran mukosa dan kulit.(7)
IV.
GEJALA KLINIS
PV ditandai oleh adanya bulla berdinding tipis, relatif kendur, dan mudah pecah yang
timbul pada kulit atau membran mukosa normal maupun di atas dasar eritematosa. Cairan bula
pada awalnya jernih tetapi kemudian dapat menjadi hemoragik bahkan seropurulen. Bula-bula ini
mudah pecah, dan secara cepat akan ruptur sehingga terbentuk erosi. Erosi ini sering berukuran
besar dan dapat menjadi generalisata. Kemudian erosi akan tertutup krusta yang hanya sedikit
atau bahkan tidak memiliki kecenderungan untuk sembuh. Tetapi bila lesi ini sembuh sering
berupa hiperpigmentasi tanpa pembentukan jaringan parut.(4,9)
PV biasanya timbul pertama kali di mulut kemudian di sela paha, kulit kepala, wajah,
leher, aksila, dan genital. Pada awalnya hanya dijumpai sedikit bula, tetapi kemudian akan
meluas dalam beberapa minggu, atau dapat juga terbatas pada satu atau beberapa lokasi selama
beberapa bulan.9
5
Tanda Nikolsky positif karena hilangnya kohesi antar sel di epidermis sehingga lapisan
atas dapat dengan mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan. Kulit tanpa lapisan mukosa
sangat jarang ditemukan pada PV. Pada suatu penelitian hanya 11% dari kasus PV.(7,9)
Lesi di mulut muncul pertama kali dalam 60% kasus. Bula akan dengan mudah pecah dan
mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. Lesi ini akan meluas ke bibir dan membentuk
krusta. Keterlibatan tenggorokan akan mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan
menelan. Esofagus dapat terlibat dan telah dilaporkan suatu esophagitis dissecans superficialis
sebagai akibatnya. Konjungtiva, mukosa nasal, vagina, penis, dan anus dapat juga terlibat.(9)
Gambar 2. Pemfigus vulgaris. A. Bula flaksid B. Lesi oral(7)
Gambar 3. Pemfigus vulgaris. Erosi luas akibat lepuh pada kulit(7)
6
V.
DIAGNOSIS
Untuk dapat mendiagnosis PV diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
lengkap. Lepuh dapat dijumpai pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam
penegakkan diagnosis. Perlu dilakukan pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan
adanya Nikolsky’s sign yang menunjukkan adanya PV. Untuk mencari tanda ini, dokter akan
dengan lembut menggosok daerah kulit normal di dekat daerah yang melepuh dengan kapas atau
jari. Jika memiliki PV, lapisan atas kulit akan cenderung terkelupas. Tanda ini tampaknya adalah
patognomonik karena hanya ditemukan pada Pemfigus dan Nekrolisis Epiderma Toksik.(9,10)
Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain:

Biopsi Kulit dan Patologi Anatomi
Pada pemeriksaan ini, diambil sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah
mikroskop. Pasien yang akan dibiopsi sebaiknya pada pinggir lesi yang masih baru dan dekat
dari kulit yang normal. Gambaran histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu
pemisahan keratinosit satu dengan yang lain.(7,9,11)
A
B
C
Gambar 4. Gambaran hitopatologi pemfigus. (A). Pemfigus vulgaris (B). Pemfigus foliaseus (C). Pemfigus
paraneoplastik.(9)
7

Imunofluoresensi
Imunofluoresensi langsung
Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai dengan cairan fluoresens. Pemeriksaan ini
dinamakan direct immunofluorescence (DIF). DIF menunjukan deposit antibodi dan
imunoreaktan lainnya secara in vivo, misalnya komplemen. DIF biasanya menunjukkan IgG
yang menempel pada permukaan keratinosit yang di dalam maupun sekitar lesi.(3,7)
Imunofluoresensi tidak langsung
Antibodi terhadap keratinosit dideteksi melalui serum pasien. Pemeriksaan ini ditegakkan
jika pemeriksaan imunofluoresensi langsung dinyatakan positif. Serum penderita
mengandung autoantibodi IgG yang menempel pada epidermis dapat dideteksi dengan
pemeriksaaan ini. Sekitar 80-90% hasil pemeriksaan ini dinyatakan sebagai penderita PV.(7)
(A)
(B)
Gambar 5. Imunofluoresensi pada pemfigus. (A). Imunofluoresensi langsung. (B). Imunofluoresensi tidak
langsung.(7)
VI.
DIAGNOSA BANDING
1.
Pemfigoid Bulosa
Gejala klinis pada Pemfigoid Bulosa adalah terbentuknya bula yang besar dengan
tekanan meningkat pada kulit normal atau dengan basal eritematosa. Bula-bula ini sering timbul
pada daerah abdomen bagian bawah, bagian paha depan atau paha atas, dan fleksor lengan atas,
walaupun ia bisa timbul dimana-mana bagian tubuh. Bula yang terbentuk biasanya terisi dengan
cairan bening dan bisa juga terdapat perdarahan. Kulit yang lepas apabila bula-bula itu pecah
biasanya mempunyai potensi reepitelisasi, tidak seperti PV, erosi yang terjadi tidak menyebar ke
perifer. Lesi pada Pemfigoid Bulosa tidak mengakibatkan pembentukan jaringan parut dan jarang
sekali disertai oleh gatal.(1,4,12)
8
Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk menentukan Pemfigoid Bulosa adalah biopsi
yang memberikan gambaran bula subepidermal tanpa nekrosis pada epidermal dengan infiltrat
limfosit, histiosit dan eosinofil pada permukaan dermal.1,4,7
Gambar 6. Pemfigoid Bulosa pada dada(7)
Gambar 7: Imunofluoresensi pada pemfigoid bulosa(7)
2.
Dermatitis Herpetiformis
Gejala klinis primer pada Dermatitis Herpetiformis adalah papul eritematous, plak yang
menyerupai urtika atau yang paling biasa ditemukan adalah vesikel. Bula yang besar sangat
jarang muncul pada penyakit ini. Akibat dari hilang timbulnya gejala klinis pada Dermatitis
Herpetiformis bisa menyebabkan terjadinya hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Gejala yang
9
timbul pada pasien bisa hanya krusta dan gejala klinis primer yang lain tidak ditemukan. Gejala
klinis ini biasanya timbul secara simetris pada siku, lutut, bahu dan daerah sakral. Lokasi seperti
kulit kepala, muka dan garis anak rambut.(1,7,12)
Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosa Dermatitis Herpetiformis
adalah pemeriksaan serum di mana ditemukan antibodi IgA yang berikatan dengan substansi
intermiofibril pada otot polos. Terdapat juga pemeriksaan imunogenetik.(1,12)
Gambar 8: Dermatitis herpatiformis(7)
Gambar 9: Imunofloresensi pada dermatitis herpetiformis menunjukkan deposit
IgA secara granular(
7)
10
Gambar 10: Biopsi lesi pada dermatitis herpetiformis menunjukkan penumpukan
neutrofil dan eosinofil dan vesikulasi sub-epidermal(7)
VII.
KOMPLIKASI (3,10)
1. Infeksi sekunder , baik sistemik atau lokal pada kulit, dapat terjadi karena penggunaan
imunosupresan dan adanya erosi. Penyembuhan luka pada infeksi kutaneous tertunda dan
meningkatkan risiko timbulnya jaringan parut.
2. Terapi imunosupresan jangka panjang dapat mengakibatkan infeksi dan malignansi yang
sekunder (misalnya, Sarkoma Kaposi), karena sistem imunitas yang terganggu.
3. Retardasi pada pertumbuhan telah dilaporkan pada anak yang memakai kortikosteroid
sistemik dan imunosupresan.
4. Penekanan pada sumsum tulang telah dilaporkan pada pasien yang menerima
imunosupresan. Peningkatan insiden leukemia dan limfoma dilaporkan pada pasien yang
menerima imunosupresi yang berkepanjangan.
5. Gangguan respon kekebalan yang disebabkan oleh kortikosteroid dan obat imunosupresif
lainnya dapat menyebabkan penyebaran infeksi yang cepat. Kortikosteroid menekan
tanda-tanda klinis infeksi dan memungkinkan penyakit seperti septikemia atau TB untuk
mencapai stadium lanjut sebelum diagnosis.
6. Osteoporosis dapat terjadi setelah penggunaan kortikosteroid sistemik.
7. Insufisiensi adrenal telah dilaporkan setelah penggunaan jangka panjang glukokortikoid.
VIII. PENATALAKSANAAN (13-15)
1.
Medikamentosa

Glukokortiroid, 2-3 mg/KgBB prednison sampai penghentian pembentukan
lepuhan baru dan hilangnya tanda Nikolsky. Kemudian
pengurangan
dengan
cepat untuk sekitar setengah dosis awal sampai pasien hampir bersih, diikuti
11
dengan
tappering
dosis
dengan
sangat
lambat
untuk
meminimalkan
keefektifitasan dari dosis.

Terapi imunosupresif
yang bersamaan. Agen imunosupresif diberikan
bersamaan untuk mengurangi efek glukokortikoid.

Azathioprine, 2-3 mg/KgBB sampai pembersihan
lengkap.
Tapering
dosis
hingga 1mg/KgBB. Pemberian dengan hanya azathioprinedilanjutkan bahkan
setelah
penghentian
pengobatan
glukokortikoid
dan
mungkin
harus
dilanjutkan selama berbulan-bulan.

Methotrexate, Baik secara oral (PO) atau IM dengan dosis 25–35 mg/minggu.
Dosis penyesuaian dibuat seperti azathioprine.

Cyclophosphamide, 100-200 mg/sehari, dengan pengurangan dosis 50–100
mg/sehari. Atau terapi cyclophosphamide "bolus"
dengan
1000
mg
seminggu sekali atau setiap 2 minggu di tahap awal, sebagai perbaikan
IV
diikuti
oleh 50-100 mg/d PO.

Plasmapheresis,
dalam
hubungannya
dengan
glukokortikoid
dan
agen
imunosupresif pada pasien kurang terkontrol, pada tahap awal pengobatann
untuk mengurangi titer antibodi. Plasmaphresis dengan iklosporin atau
siklosposfamid dan fotoforesis ekstrakorporal
terkadang juga telah diteliti
dapat berguna.

Gold therapy, untuk kasus-kasus ringan. Setelah pengujian awal dosis
10 mg
IM, 25 sampai 50 mg gold natrium thiomalate diberikan IM , interval per
minggu dengan dosis kumulatif maksimum 1 gr.

Dosis tinggi imunoglobulin intravena (IVIg) (2 g/KgBB setiap 3- 4 minggu)
telah dilaporkan memiliki efek sparing glukokortikoid.
2.
Non Medikamentosa
Pada pemberian terapi dengan dosis optimal, tetapi pasien masih merasakan
gejala-gejala ringan dari penyakit ini. Maka perawatan luka yang baik adalah sangat
penting karena ia dapat memicu penyembuhan bula dan erosi. Pasien disarankan
mengurangi aktivitas agar resiko cedera pada kulit dan lapisan mukosa pada fase aktif
penyakit ini dapat berkurang. Aktivitas-aktivitas yang patut dikurangi adalah olahraga dan
12
makan atau minum yang dapat mengiritasi rongga mulut (makanan pedas, asam, keras, dan
renyah).(4)
IX.
PROGNOSIS (1,7)
Sebelum adanya terapi glukokortikoid, PV hampir selalu berakibat fatal, dan Pemfigus
Foliaseus berakibat fatal pada 60% pasien. Pemfigus Foliaseus hampir selalu berakibat fatal pada
pasien usia lanjut dengan sejumlah permasalahan dalam pengobatan.
Penambahan glukokortikoid sistemik dan penggunaan terapi imunosupresif telah
meningkatkan prognosis pasien dengan PV. Namun demikian, PV tetap merupakan penyakit
yang dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Infeksi sering menjadi
penyebab kematian, dan dengan meningkatnya kebutuhan akan imunosupresan pada penyakit
yang aktif, terapi seringkali menjadi faktor yang berperan dalam menyebabkan kematian.
Dengan terapi glukokortikoid dan imunosupresan, mortalitas (baik dari penyakit maupun terapi)
pasien dengan PV yang diikuti dalam 4 sampai 10 tahun adalah 10% atau kurang, dimana pada
Pemfigus Foliaseus angka ini cenderung lebih kecil. Aktivitas penyakit umumnya berkurang
dengan waktu dan relaps paling banyak terjadi di 2 pertama setelah diagnosis. Keadaan ini lebih
buruk pada pasien yang lebih tua.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Wojnarowska F et al. Immunobullous disease. Burns T et al, ed. Rook’s textbook of
dermatology. 7th edition. Australia: Blackwell publication; 2004;2033-91.
2. Djuanda, adhi Prof.Dr.dr.Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.Edisi Kelima.Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta.2007;204-08.
3. Zeina
B,
Sakka
N.
Pemphigus
vulgaris,
(online).
2010.
Available
from
www.emedicine.medscape.com
4. Amagai M. Pemfigus. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (eds). Dermatology. Spain:
Elsevier. 2008; 5;417-29.
5. Siregar,Prof.Dr.R.S.SpKK(K).Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit,Edisi 2.Penerbit
Buku Kedokteran EGC.Jakarta.2004;186-88.
6. Hertl M, ed. Autoimmune disease of the skin: pathogenesis, diagnosis, management.2nd
revised edition. Austria: Springer-Verlag Wien; 2005;60-79.
7. Stanley JR. Pemfigus. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffell DJ (eds). Fitzpatrick's dermatology in general medicine (two vol. set). 7th ed. New
York: McGraw-Hill; 2008: 459-74.
8. Hall JC, ed. Sauer's Manual of Skin Diseases. 8th edition. Lippincott Williams & Wilkins.
2000;232-36
9. James WD, Berger TG, Elston DM,eds. Andrews Disease of the Skin Clinical Symptoms.
10th ed. Philadelphia. Saunders Elsevier;2006;581-93
10. Brown,Robin
Graham,Tony
Burns.Dermatologi
Lectures
Notes.Edisi
Kedelapan.Erlangga Medical Series.2002;144-46.
11. Beers, Mark H.MD.The Merck Manual.Eighteenth Edition.Volume I.Merck Research
Laboratories.2006;950-52.
12. Habif TP, ed. Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 4th edition.
Mosby.2003;547-86.
13. Wolff K et al. Fitzpatrick's color atlas and synopsis of clinical dermatology .5th edition.
New York: McGraw-Hill;2007
14. Scully Crispian and Stephen J Challacombe. PEMPHIGUS VULGARIS: UPDATE ON
ETIOPATHOGENESIS,ORAL
MANIFESTATIONS,
AND
MANAGEMENT.
14
Department of Oral Medicine, Eastman Dental Institute for Oral Health Care Sciences.
London. 2002. 13(5):397-408.
15. Ahmed, Razzaque et al, Treatment of Pemphigus Vulgaris with Rituximab and
Intravenous
Immune
Globulin.The
New
England
Journal
Of
Medicine.
English.2006;355:1772-9.
15