formulir kategori individu

LEMBAR PERTANYAAN TRUBUS KUSALA SWADAYA
KATEGORI KEWIRUSAHAAN INDIVIDU
DATA PRIBADI
1. Nama lengkap
: ...............................................................................................
2. Jenis kelamin
: ...............................................................................................
3. Tempat /tgl-bl- tahun lahir
: ...............................................................................................
4. Alamat
: ...............................................................................................
5. No. Telp & HP
: ...............................................................................................
6. Email
: ...............................................................................................
7. Pendidikan formal
: ...............................................................................................
8. Usaha Usaha / Program / Kegiatan
: ...............................................................................................
9. Kategori kegiatan yang dikembangkan:








Lingkungan
Kewirausahaan
Kesehatan
Pendidikan
Pertanian
Energi terbarukan
Teknologi Tepat Guna
Teknologi Informasi
10. Apakah pernah mendapat penghargaan sebelumnya:
1. Ya
2. Tidak
Jika Ya, sebutkan jenis penghargaan ……………………………………………………………………………………
Tingkat Perolehan* : Desa/Kelurahan/Kecamatan/Kabupaten/Kota/Provinsi/Nasional
* pilih satu
11. Badan Hukum Jenis Kegiatan yang dilakukan:
1. CV
2. PT
3. UD
4. Lainnya, sebutkan :
1
5. Tidak ada
2
Cara pengisian
1.
Berilah tanda centang/checklist (√) atau lingkaran sesuai dengan kondisi kelompok saudara/saudari,
Tidak perlu memberi nilai pada kolom pilihan angka.
2.
Isilah titik-titik dengan jawaban sesuai dengan kondisi yang ada.
No
Uraian
Pilihan
ASPEK KEGIATAN
1
Mengapa Anda melakukan kegiatan usaha tersebut?
1. Warisan keluarga (melanjutkan secara turun temurun)
2. Sesuai dengan pengetahuan, ketrampilan dan minat yang dimiliki.
3. Keprihatinan terhadap kondisi lingkungan sekitar yang ada saat itu.
Sebutkan alasan nomer 3………………………………………………………………………………
2
3
4
5
Berapa lama kegiatan ini Anda lakukan?
1. Kurang dari 3 tahun
2. 3 - 6 tahun
3. Lebih dari 6 tahun
………
………
………
Berapa jumlah orang yang menginisiasi kegiatan ini:
1. 1 – 5 orang
2. 6 – 10 orang
3. 10 – 20 orang
4. Lebih dari 20 orang
……..
……..
……..
……..
1. Bagaiman cara promosi usaha / kegiatan ini?
2. Adakah kendala dalam promosi usaha / kegiatan ?
Cara Mengatasi : ………………………………………………………………………………………
1. Bagaimana cara mendapatkan modal / mendanai kegiatan ?
2. Adakah kendala dalam mencari modal / mendanai kegiatan ?
Cara mengatasi : ………………………………………………………………………………………
6
7
……….
………..
……….
1. Bagaimana cara mendapatkan Perijinan
2. Adakah kendala yang dihadapi?
Cara mengatasi: ………………………………………………………………………………………
Manfaat kegiatan usaha pada lingkungan sekitar:
(boleh pilih lebih dari satu jawaban)
1. Mendayagunakan sumber daya sekitar seperti: teknologi dan bahan baku.
…………
2. Menyerap tenaga kerja sekitar
………..
3. Meningkatkan pendapatan masyarakat sekitar.
………..
4. Lainnya, sebutkan……………………............................................................
3
15
Apakah kegiatan yang Anda lakukan sudah memiliki cabang atau menjadi waralaba atau
dikembangkan di tempat lain?
Sebutkan…
16
Apakah kegiatan / usaha Anda pernah dijadikan sebagai studi banding oleh pihak lain?
1. Tidak
2. Ya
Jika ya, sebutkan darimana dan kapan ………………………………………………………...
17
Apakah Anda pernah menjadi nara sumber untuk pihak lain?
1. Tidak
2. Ya
Jika ya, sebutkan kapan, dimana dan untuk siapa ?
ASPEK PENDAMPINGAN
1
2
3
4
5
6
7
Siapa saja target penerima manfaat kegiatan / usaha yang dilakukan ?
a. Perempuan / Ibu rumah tangga
b. Anak
c. Pemuda ( Laki / Perempuan )
d. Laki – laki
e. Lain – lain .....................
Cakupan wilayah yang menjadi kegiatan / usaha ?
a. Tidak ada
b. Sebut jumlahnya ( RT/RW/Desa/ Kelompok/dll )
Berapa kelompok/perorangan yang aktif Anda berdayakan?
a. < 5 orang / kelompok
b. 5 – 10 orang / kelompok
c. 10 - 15 orang / kelompok
d. > 15 orang / kelompok
Apa anda melakukan pendampingan kepada target penerima manfaat ?
a. Ya. Lanjut no 5
b. Tidak
Apa yang Anda lakukan dalam kegiatan pendampingan ?
a. Pelatihan
b. Konsultasi
c. Pendampingan di lapang
d. Lainnya ............................................................................................
Apakah orang / kelompok yang anda dampingi mempunyai rencana tindak lanjut kegiatan yang
diinisiasikan ini ?
a. Ya. Apa ?
b. Tidak
Berapa kali dalam sebulan Anda melakukan kunjungan ke setiap kelompok?
1. Satu kali sebulan
4
8
9
10
2. 2 – 3 kali sebulan
3. Lebih dari 3 kali sebulan
Sebutkan alasan : ......................................................................................
Apakah kelompok yang anda dampingi sudah melakukan perencanaan usaha ?
1. Ya
2. Tidak
Jika ya, berapa kelompok dampingan Anda yang telah melakukan perencanaan usah :
................................................... kelompok
Perubahan kondisi apa yang terjadi di kelompok dampingan ?
a. Perubahan pola pikir. Jelaskan
b. Perubahan perilaku. Jelaskan
c. Perubahan aspek ekonomi. Jelaskan
d. Perubahan aspek sosial
e. Lainnya ..............................................................................................
Tuliskan profil kelompok dampingan yang Anda anggap berhasil meliputi:
1. Tahun dibentuk, Tujuan dibentuk, Jumlah anggota, Jenis usaha, Prestasi kelompok,
Pemanfaat kelompok, Dampak terhadap masyarakat sekitar.
2. Bila ada yang lain, silahkan dituliskan.
(boleh lebih dari satu kelompok)
5