pendahuluan - IPB Repository

PENDAHULUAN
Latar Belakang
Anestesi merupakan tahapan yang sangat penting dan strategis pada tindakan
pembedahan, karena pembedahan tidak dapat dilakukan bila belum dilaksanakan
anestesi. Sejarah membuktikan bahwa ilmu bedah mengalami revolusi pesat setelah
ditemukan eter sebagai anestesi umum. Sebelum ditemukan anestesi, tindakan
pembedahan tidak dapat dilakukan dengan baik dan ilmu bedah tidak mengalami
perkembangan. Setelah Thomas Green Morton melakukan demonstrasi menggunakan
eter sebagai anestesi umum untuk pembedahan tumor leher di rumah Sakit Umum
Massachusetts pada 16 Oktober 1846, penanganan pasien dengan tindakan
pembedahan dapat dilakukan dengan baik dan ilmu bedah berkembang sangat pesat.
Anestesi umum adalah tahapan yang sangat penting dan mempunyai resiko
jauh lebih besar dari prosedur pembedahan, karena anestesi yang dalam akan
mengancam nyawa pasien. Pemberian agen anestetikum yang kurang atau tidak
mencukupi menyebabkan pasien akan tetap merasakan sakit, tetapi apabila dosis
anestetikum yang diberikan dalam keadaan cukup atau berlebihan akan dapat
mengancam terjadinya kematian. Guna mencegah dua kejadian yang ekstrim tersebut,
harus dilakukan pemilihan anestetikum yang memenuhi kriteria ideal, yaitu
anestetikum yang menghasilkan sedasi, analgesi, relaksasi, ketidaksadaran, dan aman
untuk sitem vital, serta mudah diaplikasikan (Fossum 1997; Miller 2010).
Anestesi umum yang dinyatakan cukup aman dan sering digunakan untuk
anjing adalah anestesi inhalasi, tetapi anestesi inhalasi memerlukan perangkat yang
rumit, mahal, dan tidak praktis untuk menangani kasus pembedahan di lapangan.
Anestesi inhalasi tidak dapat digunakan untuk penanganan presedur bronkoskopi dan
laringoskopi, serta menyebabkan polusi terhadap individu yang berada di ruangan
operasi. Anestesi inhalasi, seperti gas nitrogen oksida dan anestesi yang diuapkan
dengan halogen mengakibatkan pencemaran lingkungan dan penipisan lapisan ozon
(Amadasun dan Edomwonyi 2005).
2
Data penggunaan anestesi pada praktek kedokteran hewan di Indonesia
menunjukkan bahwa penggunaan anestesi inhalasi hanya 10,5%, anestesi injeksi
81%, dan anestesi gabungan 8,5%. Penanganan pasien dengan melakukan
pembedahan diluar ruangan operasi (eksitu) cukup besar, yaitu 43%. Anestetika yang
paling banyak digunakan adalah injeksi kombinasi ketamine-xylazine. Kombinasi ini
menghasilkan anestesi tidak stabil, memerlukan pengulangan pemberian, pemulihan
lama, mempunyai efek samping kejang dan muntah. Dengan demikan proses
pembedahan menjadi terganggu.
Mengatasi kelemahan anestesi inhalasi dan untuk mengatasi permasalahan
penggunaaan anestesi di lapangan, digunakan metode anestesi intravena total
intraveous anesthesia, TIVA).
(total
Anestesi intravena total menggunakan anestetika
secara intravena (IV) untuk induksi dan pemeliharaan anestesi. Penggunaan mesin
pompa infusi dengan komputer pada metode TIVA menghasilkan jumlah infusi yang
stabil dan akurat. Metode TIVA mirip dengan penggunaan alat penguap (vaporizer)
pada anestesi inhalasi sehingga anestesi menjadi lebih stabil, tetapi pompa infusi yang
digunakan masih mahal dan rumit serta tidak cocok untuk penanganan pasien di
lapangan. Metode alternatif yang lebih praktis dan paling memungkinkan adalah
metode infusi gravimetrik. Metode infusi gravimetrik menggunakan anestetikum
parenteral melalui tetes infusi intravena secara terus menerus. Anestetikum dicampur
dalam kantong cairan dan cairan anestetikum dialirkan melalui tetes infusi intravena
berdasarkan gaya gravitasi dengan dosis dan kecepatan tetes tertentu (Amadasun dan
Edomwonyi 2005).
Anestetikum parenteral yang dapat diberikan melalui tetes infusi intravena
adalah propofol (BBraun 2009).
Propofol adalah agen anestetikum parenteral
generasi terbaru yang diperkenalkan pada praktek kedokteran hewan pada tahun
1990-an. Propofol merupakan substansi parenteral sebagai agen induksi pada anestesi
umum inhalasi, mempunyai waktu induksi dan pemulihan yang singkat,
serta
pengeluaran dari tubuh yang cepat (Stoelting 1999; Dzikiti et al. 2007). Propofol
mempunyai molekul mirip alkohol, molekulnya akan bekerja dan berikatan pada
reseptor γ amino butiric acid (GABA) pada membran sel syaraf pada otak khususnya
3
reseptor GABA A subtipe ß3 sehingga menyebabkan ketidaksadaran dan pada reseptor
GABA A subtipe ß2, lebih dari setengah jumlah reseptor terdapat pada SSP, akan
menyebabkan sedasi. Propofol menghasilkan pengaruh menghilangkan kesadaran dan
pelemas otot yang baik, menyebabkan hipotensi arterial, bardikardi, depresi respirasi,
dan mengancam nyawa pasien terutama apabila diberikan secara cepat dengan dosis
yang tinggi. (Franks 2008; Miler 2010; Stawicki 2007). Pengaruh anestesi dan efek
samping propofol sangat berhubungan dengan dosis dan keuntungan penggunaaan
propofol dapat diperoleh dengan cara mengkombinasikan dengan anestetikum lain
seperti ketamine (McKelvey dan Hollingshead 2003). Ketamine mempunyai tempat
kerja yang berbeda dengan propofol. Mekanisme kerja ketamine secara antagonis
pada reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA), mempunyai pengaruh analgesik kuat
dan mampu meningkatkan pengaruh anestesi apabila dikombinasikan dengan
propofol untuk induksi anestesi pada manusia (Lerche et al. 2000). Ketamine dosis
rendah menghasilkan analgesik yang baik (Intelisano et al. 2008), tetapi ketamine
menyebabkan kekejangan otot dan peningkatan denyut jantung (Pathak et al.1982;
Kul et al. 2001).
Mengatasi efek samping ketamine, dapat dikombinasikan dengan preanestesi
sedatif hipnotik golongan α2-adrenoceptor seperti xylazine atau golongan
benzodiazepin
seperti
diazepam
atau
midazolam.
Golongan
benzodiazepin
memperkuat kerja GABA yang merupakan neurotransmiter inhibitori utama pada
otak, mampu menekan refleks-refleks polisinaps dan berpengaruh terhadap medulla
spinalis (Brander et al. 1991). Midazolam bekerja pada reseptor benzidiazepin
dengan cara meningkatkan pengikatan GABA pada reseptor GABA A , sehingga
menimbulkan penghambatan SSP, mencegah hipertonus otot, meningkatkan efek
sedasi dan hipnotik (Stawicki 2007). Midazolam lebih potensial dibandingkan
diazepam (Lumb dan Jones 1996; Muir et al. 2000).
Xylazine HCl adalah golongan alpha 2 -adrenoceptor stimulant atau alpha-2
adrenergic receptor agonist. Xylazine bekerja melalui mekanisme yang menghambat
tonus simpatik karena xylazine mengaktivasi reseptor postsinap α2 -adrenoseptor
sehingga menyebabkan medriasis, relaksasi otot, penurunan denyut jantung,
4
penurunan peristaltik, relaksasi saluran cerna, dan sedasi. Xylazine menyebabkan
relaksasi otot melalui penghambatan transmisi impuls intraneural pada susunan syaraf
pusat dan dapat menyebabkan muntah. Xylazine juga dapat menekan termoregulator
(Adams 2001). Pemberian atropine sulfat secara bersamaan sebagai preanestesi, dapat
menurunkan pengaruh hipersalivasi dan bradikardi dari xylazine (Bishop 1996).
Atropine adalah agen menghambat muskarinik atau antimuskarinik dengan
mekanisme kerja secara kompetisi dengan reseptor acetilkolin. Penggunaan
kombinasi atropine sulfat, xylazine HCl atau midazolam sebagai preanestesi akan
memberikan pengaruh lebih baik terhadap anestesi serta meningkatkan potensi
anestetikum. Preanestesi juga sangat penting pada hewan untuk tujuan merestrain
sebelum dilakukan anestesi.
Penelitian ini dirancang untuk mengetahui kualitas, efektivitas, dan keamanan
pemeliharaan status teranestesi secara infusi gravimetrik dengan kombinasi ketamine
dan propofol pada anjing. Hasil penelitian ini juga diharapkan mendapatkan
keterpilihan dan kebakuan kombinasi dan dosis ketamine-propofol sebagai agen
anestesi secara infusi gravimetrik pada anjing. Dilakukan evaluasi terhadap waktu
anestesi untuk menentukan kualitas anestesi, evaluasi terhadap fungsi kardiovaskuler
dan respirasi untuk menentukan tingkat keamanan penggunaan anestesi. Evaluasi
fungsi kardiovaskuler terdiri dari frekuensi denyut jantung, tekanan darah
(noninvasive
blood
pressure/NIBP),
capillary
refill
time
(CRT),
dan
elektrokardiogram (EKG), sedangkan evaluasi fungsi respirasi terdiri dari frekuensi
respirasi, end tidal CO 2 (ET CO 2 ), dan saturasi oksigen (Sp O 2 ).
Kerangka Pemikiran
Pembedahan hanya dapat dilakukan dengan baik apabila hewan telah dibius
atau dianestesi. Anestesi juga sangat diperlukan untuk membuat diagnosis dan
tindakan medis lainnya pada hewan. Banyak diagnosis, tindakan medis, dan terutama
tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan sebelum dilakukan anestesi. Anestesi
merupakan tahapan yang sangat penting pada proses pembedahan dan penggunaan
anestesi umum mempunyai resiko yang sangat besar karena dapat mengancam nyawa
5
hewan yang dianestesi serta mempunyai resiko jauh lebih besar dibanding prosedur
pembedahan yang dijalankan.
Diperlukan pemilihan anestetikum
yang ideal yang memenuhi kriteria
komponen anestesi : sedasi, analgesi, relaksasi (immobilisasi), ketidaksadaran, aman
dan nyaman untuk sistem vital, ekonomis serta mudah diaplikasikan. Sampai saat ini
belum ditemukan anestesi umum yang benar-benar aman dan memenuhi kriteria
ideal. Anestesi umum inhalasi yang dipandang aman, memerlukan perangkat yang
rumit, mahal, dan mempunyai waktu induksi (onset) yang relatif lambat.
Keterbatasan anestesi inhalasi adalah tidak bisa digunakan untuk penanganan
bronkoskopi dan laringoskopi serta tidak praktis untuk menangani hewan di
lapangan.
Anestesi umum alternatif yang masih mungkin dilakukan adalah anestesi umum
parenteral. Anestesi parenteral lebih ekonomis dan praktis untuk penanganan hewan
di lapangan, tetapi menghasilkan anestesi yang tidak stabil dan sering memerlukan
pengulangan atau penambahan dosis anestesi karena waktu anestesi sudah selesai
sedangkan tindakan medis atau pembedahan belum selesai dilakukan. Pilihan anestesi
yang lebih memungkinkan adalah anestesi parenteral intravena dengan metode
anestesi intravena total (TIVA, total intraveous anesthesia). Penggunaan mesin
pompa infusi dengan komputer pada metode TIVA menghasilkan anestesi yang stabil
dan akurat, sehingga metode TIVA mirip dengan penggunaan alat penguap
(vaporizer) pada anestesi inhalasi. Pompa infusi yang digunakan pada metode TIVA
masih mahal dan rumit serta tidak cocok untuk penanganan pasien di lapangan.
Metode anestesi yang lebih praktis dan memungkinkan adalah metode infusi
gravimetrik melalui tetes intravena.
Metode infusi gravimetrik menggunakan
anestetikum parenteral melalui tetes infusi intravena secara terus menerus,
anestetikum dicampur dalam kantong cairan dan cairan anestetikum dialirkan melalui
tetes infusi intravena berdasarkan gaya gravitasi dengan dosis dan kecepatan tetes
tertentu.
Ketamine HCl adalah salah satu jenis anestesi umum injeksi yang dapat
diberikan secara intravena dan menjadi pilihan digunakan pada hewan kesayangan
6
seperti anjing. Ketamine HCl adalah anestetikum disosiatif dari golongan
nonbarbiturat mempunyai sifat menghilangkan rasa sakit (analgesik) yang kuat serta
reaksi anestesinya tidak menyebabkan ngantuk (sedasi) (Pathak et al.1982; Kul et al.
2001). Ketamine menghasilkan pengaruh anestesi melalui mekanisme yang bekerja
pada reseptor N methyl D aspartate (NMDA). Ketamine diklasifikasikan sebagai
antagonis reseptor NMDA, pada daerah tempat kerja PCP. Afinitas ketamine sangat
kuat pada reseptor NMDA, sehingga menghasilkan pengaruh analgesik yang sangat
kuat (Stawicki 2007). Antagonis NMDA akan menghambat refleks nosiseptik spinal,
menghambat konduksi rasa sakit ke talamus dan daerah kortek. Penghambatan
reseptor NMDA dengan dosis ketamine yang rendah akan menghasilkan pengaruh
analgesik yang baik (Intelisano et al. 2008).
Propofol termasuk agen anestetikum intravena short acting hyptotic yang dapat
diberikan secara berulang atau secara infusi terus menerus. Propofol menghasilkan
pengaruh anestesi melalui mekanisme yang bekerja pada reseptor GABA A (Intelisano
et al. 2008). Propofol memperbesar pengaruh GABA yang mempunyai fungsi
menghambat aksi (inhibitory) sistem syaraf pusat, meningkatkan konduksi Cl- yang
menyebabkan hiperpolarisasi sehingga tingkat rangsangan sel (excitability)
menurunkan, menyebabkan sedasi dan relaksasi (Mihic dan Harris 1997; Intelisano et
al. 2008). Molekul propofol akan bekerja dan berikatan pada reseptor GABA A pada
membran sel syaraf pada otak khususnya reseptor GABA A subtipe ß3 bagian N265
(ßN265) sehingga menyebabkan ketidaksadaran dan pada reseptor GABA A subtipe
ß2 sehingga menyebabkan sedasi. Propofol menghasilkan pengaruh menghilangkan
kesadaran dan sedasi yang baik, tetapi subtipe ß3 yang terdapat pada reseptor
GABA A merespon terjadinya depresi respirasi akibat propofol (Henschel et al .2008).
Efek samping penggunaaan propofol adalah hipotensi, apnea, dan rasa sakit pada
tempat suntikan (Stawicki 2007). Propofol akan menghasilkan sedasi yang baik
dengan efek samping yang minimal apabila digunakan pada dosis yang rendah. Efek
samping propofol berhubungan dengan dosis penggunaan dan keuntungan
penggunaan propofol akan diperoleh dengan cara mengkombinasikan dengan agen
7
anestetikum lain untuk menurunkan dosis dan meminimalkan pengaruh buruk yang
ditimbulkan.
Kombinasi campuran propofol dengan ketamine merupakan anestetika
parenteral yang paling umum digunakan sebagai agen induksi untuk anestesi umum
inhalasi. Anestesi pada manusia dengan metode TIVA menggunakan propofol dan
ketamine, menunjukkan hasil yang sangat memuaskan secara klinik. Metode TIVA
dengan propofol digunakan secara luas pada pasien manusia yang ditangani diluar
ruang operasi. Kombinasi propofol dan ketamine akan berpotensi menghasilkan
sedasi dan relaksasi yang baik karena potensi propofol serta menghasilkan analgesi
yang kuat karena potensi ketamine. Kombinasi propofol dan ketamine dapat
menurunkan
dosis
hipnotik
propofol
dan
mengurangi
pengaruh
depresi
kardiovaskuler dan respirasi akibat propofol.
Dengan demikian, pemeliharaan status teranestesi dengan kombinasi ketamine
dan propofol secara infusi gravimetrik diharapkan menghasilkan potensi anestesi
umum yang baik dan aman. Kombinasi ketamine dan propofol diharapkan dapat
menciptakan kondisi sedasi, analgesi, dan relaksasi yang oftimal serta adequat untuk
dilakukan tindakan atau prosedur diagnostik maupun terapeutik tanpa menimbulkan
gangguan hemodinamik, respiratorik, dan metabolik yang dapat mengancam.
Tujuan Penelitian
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mendapatkan keterpilihan anestetika
yang memenuhi kriteria komponen dasar anestesi (sedasi, analgesi, relaksasi, aman,
dan mudah diaplikasikan), sedangkan secara khusus tujuan penelitian ini adalah :
1. Memperoleh kombinasi dan dosis preanestesi dan induksi anestesi
pada anjing.
2. Memperoleh metode pemeliharaan status teranestesi secara infusi
gravimetrik pada anjing.
3. Menjadikan campuran ketamine dengan propofol sebagai keterpilihan
kebakuan kombinasi dan dosis anestetika pada anjing.
8
Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat :
1. Memberikan keyakinan untuk pemeliharaan status teranestesi secara infusi
gravimetrik selama masa pembiusan pada anjing.
2. Kombinasi bahan anestetikum dan dosis ketamine dan propofol dapat dipilih
sebagai kebakuan anestetikum pada anjing.
3. Metode dan hasil kajian anestesi
infusi gravimetrik pada anjing dapat
dijadikan acuan dalam mengkaji anestesi pada spesies lain maupun manusia.
Hipotesis
1. Kombinasi preanestesi atropine-xylazine atau atropine-midazolam dengan induksi
ketamine dan propofol menghasilkan waktu induksi (onset) yang lebih singkat,
waktu anestesi (duration of action) yang lebih lama dan waktu pemulihan
(recovery) yang lebih cepat.
2. Kombinasi ketamine dan propofol secara gravimetrik melalui infusi intravena,
menghasilkan perubahan yang tidak bermakna terhadap aspek fisiologis anjing.