Natalia Wistriany-Spesialis-FK-Full Text
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA SUBTIPE CLUSTER OF DIFFERENTIATION 14 SOLUBEL (SCD14-ST) SEBAGAI PENANDA PROGNOSTIK SEPSIS TESIS dr. Natalia Wistriany 0806485764 FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK JAKARTA 2014 Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 HALAMAN JUDUL UNIVERSITAS INDONESIA SUBTIPE CLUSTER OF DIFFERENTIATION 14 SOLUBEL (SCD14-ST) SEBAGAI PENANDA PROGNOSTIK SEPSIS TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Patologi Klinik dr. NATALIA WISTRIANY 0806485764 FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK JAKARTA JULI 2014 i Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ii Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 HALAMAN PENGESAHAN iii Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 KATA PENGANTAR/UCAPAN TERIMA KASIH Puji syukur saya panjatkan kepada TuhanYang Maha Esa dengan berkat dan karunia-Nya maka tesis ini dapat diselesaikan. Penulisan tesis ini untuk memenuhi salah satu syarat mencapai gelar Spesialis Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Saya menyadari selama masa pendidikan hingga penyusunan tesis ini didukung oleh berbagai pihak. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada: a. dr. Farida Oesman, SpPK(K), selaku guru dan pembimbing tesis yang telah mencurahkan waktu, pikiran dan tenaganya selama pendidikan hingga penyelesaian tesis ini; b. Prof. dr. Riadi Wirawan, SpPK(K) selaku guru dan penguji tesis ini; dr. Yusra, SpPK PhD, selaku sekretaris program studi, guru, sekaligus penguji tesis ini; dr. Dewi Wulandari SpPK(K) MSc, selaku guru dan penguji tesis ini; Prof. dr. Suzanna Immanuel, SpPK(K) selaku ketua program studi serta guru, Prof. dr. Rahajuningsih D. Setiabudy, DSc, SpPK(K), selaku mantan ketua program studi serta guru; dan dr. Ninik Sukartini, DMM, SpPK(K), selaku guru dan kepala Departemen Patologi Klinik FKUI/RSCM, yang telah memberikan masukan dan bimbingan selama masa pendidikan; c. Dr. dr. Khie Chen, SpPD-KPTI, yang telah bersedia menjadi pembimbing thesis dan menyediakan waktu untuk berdiskusi di tengah-tengah proses beliau menjadi doktor; dan dr. Aria Kekalih, MTI yang telah meluangkan waktu untuk memberikan konsultasi statistik hingga terselesaikannya penelitian ini; d. Semua guru saya: Prof. dr. Marzuki Suryaatmadja, SpPK(K), Prof. Dr. dr. Rustadi Sosrosumihardjo, DMM, MS, SpPK(K), dr. Alida R Harahap SpPK(K), Dr. dr. Ina S Timan, SpPK(K), Dr. dr. Diana Aulia, SpPK(K), dr. Dalima AW Astrawinata, SpPK(K), MEpid, dr. Tonny Loho, DMM, SpPK(K), dr. July Kumalawati, DMM, SpPK(K), SpPK, dr. Astuti Giantini, SpPK, dr. Nuri Dyah I., SpPK(K), dr. Merci Monica, SpPK, dr. Thyrza L iv Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 Darmadi, SpPK, dan dr. Sri Soeryo Adiyanti, SpPK. yang telah mengajar, mendidik dan membantu saya dalam studi; e. Suami serta anak saya, Achu dan Adut, yang selalu memberikan penghiburan, ‘happines [is] only real, when shared’; f. Orangtua saya yang mendoakan dan mendukung saya dalam menyelesaikan pendidikan ini; g. Pendahulu-pendahulu saya yang hebat, dr. Fredy Harsono, SpPK, dr. Umar Soh, SpPK, dr Merry Nitalia, SpPK, yang telah memberikan tips dan trik dalam melewati hidup di lantai 7 ini; h. Para adik-adik kelas laboratorium Imunologi dan divisi Imunologi yang telah menemani saya, tertawa bersama saya, selama 1 tahun terakhir ini; i. dr. Asep Tantula yang telah dengan sabar dan murah hati memberikan pencerahan statistik kepada saya; j. dr. Hubertus Hosti Hayuanta yang telah menjadi penasehat spiritual; k. Teman seperjuangan saya yang telah lulus, dr. Santy Pudjianto, SpPK, dan dr. Riana SpPK, serta teman saya yang masih berjuang dengan gayanya masing-masing, dr. Dian Rosdiana, dan dr. Edy Sukoto; l. Sahabat dan rekan-rekan PPDS Departemen Patologi Klinik yang membantu saya selama pendidikan dan penelitian, mucho mucho mucho gracias; m. Para analis dan karyawan Departemen Patologi Klinik FKUI/RSCM, khususnya Ibu Odah; para analis laboratorium IGD RSCM yang lucu-lucu dan baik hati; serta sekretaris dr. Khie Chen, ibu Gita, yang akan melahirkan dalam waktu dekat ini; n. Pak Joko dan PT. Nusa Bina Diagnostika atas segala bantuan, kemudahan, dan kerjasamanya sehingga penelitian ini dapat berlangsung. Akhir kata, saya berharap Tuhan berkenan membalas semua kebaikan kalian dan saya mohon maaf bila ada yang tidak berkenan. Semoga tesis ini dapat bermanfaat bagi semua pihak. Jakarta, 24 Juli 2014 Penulis v Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS vi Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 ABSTRAK Nama : Natalia Wistriany Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Judul : Subtipe Cluster of Differentiation 14 solubel (sCD14-ST) sebagai penanda prognostik sepsis Sepsis merupakan tantangan besar di dunia kedokteran. Terdapat banyak penelitian yang mencari penanda sepsis yang handal dan soluble Cluster of Differentiation-14 subtype (sCD14-ST) mulai banyak diteliti sebagai penanda sepsis. Kadar sCD14-ST meningkat secara bermakna di dalam sirkulasi pada fase awal inflamasi dan sepsis. Saat ini belum terdapat data mengenai apakah sCD14ST dapat digunakan sebagai penanda prognostik sepsis. Tujuan penelitian ini dilakukan untuk mengetahui apakah sCD14-ST dapat digunakan sebagai penanda prognostik pada pasien sepsis yang datang di instalasi gawat darurat. Desain penelitian potong lintang, terdiri dari 65 pasien sepsis dibagi bedasarkan mortalitas 28 hari, yaitu 37 pasien hidup dan 28 pasien meninggal. Diagnosis sepsis berdasarkan modifikasi definisi sepsis oleh International Sepsis Definitions Conference 2001. Kadar sCD14-ST didapatkan menggunakan pemeriksaan dengan prinsip noncompetitive chemiluminescent enzyme immunoassay pada alat Pathfast. Pada kedua kelompok tersebut dicatat data karakteristik subyek dan dilakukan pemeriksaan sCD14-ST. Median kadar sCD14-ST pada pasien hidup adalah 618,00 pg/mL dengan rentang 349,50 – 1628 pg/mL dan median kadar sCD14-ST pada pasien yang meninggal adalah 1287,00 pg/mL dengan rentang 720,75 – 2738,00 pg/mL. Terdapat perbedaan bermakna kadar sCD14-ST pada kedua kelompok dengan nilai p 0,005. Ditentukan nilai cut-off sCD14-ST 677,00 pg/mL untuk menentukan prognosis pasien sepsis, dengan AUC 0,706 (IK 95% 0,582 – 0,831), sensitivitas 82,1%, dan spesifisitas 54,1%. Kurva Kapplan Meier berdasarkan nilai cut-off 677,00 pg/mL menunjukkan gambar yang memenuhi asumsi proporsional hazard dengan rasio hazard 3,794 (IK 95% 1,437 – 10,013), p 0,007. Kami menyimpulkan kadar sCD14-ST pasien sepsis dapat digunakan untuk memprediksi pasien yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari, dengan nilai AUC sedang. Cut-off kadar sCD14-ST 677,00 pg/mL dapat digunakan sebagai cut-off dalam tatalaksana pasien sepsis. Kata kunci: sCD14-ST, sepsis, kesintasan, prognostik. vii Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 ABSTRACT Name : Natalia Wistriany Study Program : Clinical Pathologist Title : Soluble Cluster of Differentiation-14 subtype (sCD14-ST) as sepsis prognostic marker Sepsis is a major challenge in the medicine world. Many studies try to find reliable sepsis marker and scientists start to explore soluble Cluster of Differentiation-14 subtype (sCD14-ST) as sepsis marker. Concentration of sCD14-ST significantly increases in circulation on early phase of inflammation and sepsis. Nowadays there is no data whether sCD14-ST can be used as prognostic marker of sepsis. The objective of this study is to investigate the prognostic value of sCD14-ST in sepsis patients presenting at the emergency department. This was a cross-sectional study, from 65 sepsis patient grouped based on 28-day mortality, 37 patients are survivors and 28 patients are nonsurvivors. Sepsis diagnosis is made based on modified sepsis definition from International Sepsis Definitions Conference 2001. The concentration sCD14-ST was analysed using Pathfast analyzer with noncompetitive chemiluminescent enzyme immunoassay test method. Baseline characteristics of subjects were recorded and sCD14-ST concentration were measured in study subjects. Median of sCD14-ST in the survivors group is 618,00 pg.mL with range of 349,50 – 1628,00 pg/mL and the median in the nonsurvivors group is 1287,00 pg/mL with range of 720,75 – 2738,00 pg/mL. The difference between the two groups is significant with p 0,005. sCD14-ST cut-off of 677,00 pg/mL is found with AUC 0,706 (CI 95% 0,582 – 0,831), sensitivity 82,1%, and specificity 54,1%. Kapplan Meier curve based on 677,00 pg/mL cut-off demonstrates that hazard proportion is fulfilled with hazard ratio 3,794 (CI 95% 1,437 – 10,013), p 0,007. It is concluded that sCD14-ST concentration in sepsis patients can be used to predict nonsurvivors based on 28-day mortality, with moderate AUC. Cut-off sCD14-ST of 677,00 pg/mL can be used as cut-off for sepsis patient management. Keywords: sCD14-ST, sepsis, survival, prognostic. viii Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS .............................................. ii HALAMAN PENGESAHAN ......................................................................... iii KATA PENGANTAR/UCAPAN TERIMA KASIH ....................................... iv HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ................................. vi ABSTRAK .................................................................................................... vii ABSTRACT ................................................................................................. viii DAFTAR ISI .................................................................................................. ix DAFTAR TABEL .......................................................................................... xi DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xi DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xii DAFTAR SINGKATAN .............................................................................. xiii BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................. 1 1.1. LATAR BELAKANG ........................................................................... 1 1.2. PERMASALAHAN ............................................................................... 2 1.3. TUJUAN PENELITIAN ........................................................................ 3 1.3.1. Tujuan umum .................................................................................. 3 1.3.2. Tujuan khusus ................................................................................. 3 1.4. MANFAAT PENELITIAN .................................................................... 3 1.4.1. Manfaat klinis ................................................................................. 3 1.4.2. Manfaat akademik ........................................................................... 3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................... 4 2.1 SEPSIS .................................................................................................. 4 2.1.1 Patogenesis sepsis ........................................................................... 4 2.1.1.1 Respons pejamu .............................................................................. 4 2.1.1.2 Respons inflamasi ........................................................................... 4 2.1.1.3 Respons anti-inflamasi dan imunosupresi ........................................ 7 2.1.1.4 Disfungsi organ ............................................................................... 8 2.1.2 Faktor risiko sepsis .......................................................................... 9 2.1.3 Kriteria diagnostik ......................................................................... 10 2.1.4 Penanda sepsis .............................................................................. 12 2.1.5 Pengobatan.................................................................................... 16 2.2 CD14 ................................................................................................... 17 2.2.1 sCD14 ........................................................................................... 17 2.2.2 sCD14-ST (presepsin) ................................................................... 19 2.3 KERANGKA TEORI........................................................................... 21 2.4 KERANGKA KONSEP PENELITIAN ............................................... 22 BAB 3 METODOLOGI................................................................................... 23 3.1 JENIS PENELITIAN ........................................................................... 23 3.2 LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN .............................................. 23 3.3 SUBJEK PENELITIAN ....................................................................... 23 3.3.1 Kriteria masukan ........................................................................... 23 3.3.2 Kriteria tolakan ............................................................................. 23 ix Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 3.4 PENGAMBILAN SAMPEL DAN BESAR SAMPEL ......................... 23 3.6 IDENTIFIKASI VARIABEL ............................................................... 27 3.8 CARA KERJA PENELITIAN ............................................................. 27 3.9 ALUR PENELITIAN........................................................................... 28 3.10 PEMERIKSAAN sCD14-ST (PRESEPSIN) ........................................ 28 3.10.1 Prinsip pemeriksaan ...................................................................... 28 3.10.2 Alat dan reagensia ......................................................................... 30 3.10.3 Cara pemeriksaan .......................................................................... 32 3.10.3.1 Kalibrasi ....................................................................................... 32 3.10.3.2 Uji ketelitian ................................................................................. 32 3.10.3.3 Pemeriksaan sampel ...................................................................... 32 3.11 PENGOLAHAN DATA ...................................................................... 33 BAB 4 HASIL PENELITIAN .......................................................................... 35 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 KALIBRASI ........................................................................................ 35 UJI KETELITIAN WITHIN RUN ........................................................ 35 KARAKTERISTIK SUBYEK PENELITIAN ...................................... 35 KADAR sCD14-ST ............................................................................. 37 PEMBUATAN KURVA ROC UNTUK MENENTUKAN CUT-OFF sCD14-ST ............................................................................................ 38 4.6 KURVA KAPPLAN MEIER SERTA RASIO HAZARD PADA KELOMPOK SEPSIS DI ATAS DAN DI BAWAH NILAI CUT-OFF KADAR sCD14-ST 677,00 PG/ML ...................................................... 40 4.7 VARIABEL LUAR.............................................................................. 41 BAB 5 PEMBAHASAN .................................................................................. 43 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 KALIBRASI ........................................................................................ 43 UJI KETELITIAN WITHIN RUN ........................................................ 43 KARAKTERISTIK SUBYEK PENELITIAN ...................................... 43 KADAR sCD14-ST PENELITIAN ...................................................... 45 KURVA ROC DAN CUT-OFF sCD14-ST DALAM MENENTUKAN PROGNOSIS PASIEN SEPSIS ............................... 47 5.6 KURVA KAPPLAN MEIER SERTA RASIO HAZARD PADA KELOMPOK SEPSIS DI ATAS DAN DI BAWAH NILAI CUT-OFF KADAR sCD14-ST 667,00 PG/ML ....................................................... 47 5.7 PELUANG VARIABEL LUAR ........................................................... 47 5.8 KETERBATASAN PENELITIAN ...................................................... 48 BAB 6 KESIMPULAN .................................................................................... 49 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 50 x Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Kriteria diagnostik sepsis pasien dewasa. .......................................... 12 Tabel 4.1. Hasil uji ketelitian within run kontrol dan sampel, serta uji ketepatan kontrol sCD14-ST ........................................................................... 35 Tabel 4.2. Karakteristik subyek penelitian.......................................................... 36 Tabel 4.3. Kadar sCD14-ST pada beberapa keadaan. ......................................... 37 Tabel 4.4. Hasil perhitungan sensitivitas dan spesifisitas sCD14-ST dengan beberapa nilai cut-off ....................................................................... 39 Tabel 4.5. Rerata waktu meninggal .................................................................... 41 Tabel 4.6. Analisis bivariat variabel keparahan penyakit, usia lanjut, dan keganasan ........................................................................................ 42 Tabel 4.7. Hasil uji regresi logistik variabel dependen mortalitas 28 hari ........... 42 Tabel 5.1. Karakteristik dan hasil penelitian prognostik sCD14-ST. ................... 45 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. PRR pada membran dan sitoplasma sel. ........................................... 5 Gambar 2.2. Respons inflamasi pejamu pada sepsis berat. ................................... 6 Gambar 2.3. Kegagalan organ pada sepsis berat serta disfungsi endotel vaskular dan mitokondria. ............................................................................. 9 Gambar 2.4. mCD14 membentuk kompleks dengan TLR4 dan kompleks LBPLPS. .............................................................................................. 15 Gambar 2.5. Struktur peptida CD14. .................................................................. 18 Gambar 2.6. Produksi sCD14-ST. ...................................................................... 19 Gambar 2.7. Kerangka teori penelitian. .............................................................. 21 Gambar 2.8. Kerangka Konsep Penelitian .......................................................... 22 Gambar 3.1. Prinsip pemeriksaan sCD14-ST metode noncompetitive CLIA....... 29 Gambar 3.2. Cartridge reagen PATHFAST® Presepsin...................................... 31 Gambar 4.1. Boxplot kadar sCD14-ST pada kelompok yang hidup dan yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari........................................ 38 Gambar 4.2. Kurva ROC pemeriksaan sCD14-ST untuk membedakan subyek penelitian yang hidup dan yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari................................................................................................ 39 xi Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 Gambar 4.3. Distribusi subyek dengan kadar sCD14-ST <677,00 pg/mL dan ≥677,00 pg/mL pada kelompok yang hidup dan yang meninggal ... 40 Gambar 4.4. Kurva Kapplan Meier serta rasio hazard pada kelompok sepsis di atas dan di bawah nilai cut-off 667,00 pg/mL................................. 41 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Data karakteristik subyek ............................................................... 57 Lampiran 2. Data penyebab dan terapi ............................................................... 59 Lampiran 3. Data variabel luar ........................................................................... 61 Lampiran 4. Persetujuan komite etik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ...................................................................................................... 63 xii Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 DAFTAR SINGKATAN ACCP APTT ATS AUC CD CD14 CDC CLIA CLRs CRP CV DAMPs DIC DM dsRNA EGDT ELISA ESICM FDP American College of Chest Physicians Activated partial thromboplastin time American Thoracic Society Area Under the Curve Cluster of Differentiation Cluster of Differentiation-14 Centers for Disease Control Chemiluminescent enzyme immunoassay C-type lectin-like receptors C-reactive protein Coefficient of Variation Damage-associated molecular patterns Disseminated Intravascular Coagulation Diabetes mellitus double stranded ribo nucleic acid Early Goal Directed Therapy Enzyme-linked immunoassay European Society of Intensive Care Medicine Fibrin degradation products FiO2 FKUI GPI HIV HLA HMGB1 HSP IFN-γ IK IL INR ISK LBP LPS mCD14 MD2 MOF NF-κB NLRs Inspired oxygen fraction Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Glikofosfatidilinositol Human immunodeficiency virus Human leukocyte antigen High-mobility group box 1 Heat shocked proteins Interferon-γ Interval kepercayaan Interleukin International normalized ratio Infeksi saluran kemih Lipopolysaccharide binding protein Lipopolisakarida membran Cluster of Differentiation-14 Myeloid differentiation protein 2 Multi organ failure nuclear factor kappa B Nucleotide oligemerization domain-containing protein-like receptors PaCO2 Partial carbon dioxyde pressure in arterial blood xiii Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 PAMPs Pathogen-associated molecular patterns PaO2 PCT PPK PPOK PRR RLRs ROC ROS RSCM RTA SB SCCM sCD14 sCD14-ST SIRS SIS SOFA SSC ssRNA sTNFrI TDS TF TGF-β Partial oxygen pressure in arterial blood Prokalsitonin Penyakit paru kronik Penyakit paru obstruktif kronik Pattern recognition receptors Retinoid acid-inducible gene-like receptors Receiver Operating Characteristic Reactive oxygen species Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Rerata tekanan arteri Simpang baku Society of Critical Care Medicine soluble Cluster of Differentiation-14 soluble Cluster of Differentiation-14 subtype Systemic inflammatory response syndrome Surgical Infection Society Sequential Organ Failure Assessment Surviving Sepsis Campaign single stranded ribo nucleic acid soluble tumor necrosis factor receptor I Tekanan darah sistolik Tissue factor Transforming growth factor TH TLRs TNF-α T helper Toll-like receptors Tumor necrosis factor alpha xiv Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1.LATAR BELAKANG Sepsis menurut Surviving Sepsis Campaign (SSC) adalah systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dengan infeksi baik terbukti maupun tidak terbukti, yang dapat berkembang menjadi sepsis berat dan syok sepsis.1 Pada tahun 1990, Centers for Disease Control (CDC) memperkirakan terdapat 450.000 kasus sepsis per tahun di Amerika Serikat, dengan lebih dari 100.000 kematian.2 Penelitian metaanalisis oleh Jawad dkk3 mendapatkan angka kematian mencapai 30% untuk sepsis, 50% untuk sepsis berat, dan 80% untuk syok sepsis. Sampai saat ini sepsis masih merupakan tantangan besar di dunia kedokteran. Proses infeksi pada individu melibatkan interaksi kompleks antara mikroba dan pejamu.4 Bone dkk mengatakan bahwa respons pro-inflamasi yang bertujuan untuk mengeliminasi patogen, kemudian akan berlanjut ke respons antiinflamasi yang bertujuan untuk membatasi cedera jaringan lokal dan sistemik. Dahulu dipikirkan bahwa gambaran klinis sepsis merupakan akibat dari inflamasi yang berlebihan, sekarang gambaran klinis sepsis juga mencakup akibat dari proses anti-inflamasi yaitu meningkatnya kerentanan terhadap infeksi sekunder.5 Parameter SIRS terdiri dari variabel umum, variabel inflamasi dan variabel hemodinamik.1 Penanda sepsis berperan pada variabel inflamasi. Berdasarkan kegunaan dan dampaknya secara klinis, penanda sepsis diklasifikasikan ke dalam 4 tipe, yaitu diagnostik, pemantauan, stratifikasi, dan prognostik.6 Banyak penanda yang diusulkan sebagai penanda sepsis, tapi manfaatnya dan validitas dari penanda ini belum diteliti lebih lanjut. Sampai saat ini C-reactive protein (CRP) dan procalcitonin (PCT) merupakan penanda diagnostik dan pemantauan sepsis yang paling banyak digunakan. 1, 7, 8 Pada tahun 2005, Yaegashi dkk9 meneliti penanda sepsis baru, yaitu subtipe cluster of differentiation 14 solubel (soluble cluster of differentiation 14– subtype [sCD14-ST]). CD14 merupakan reseptor kompleks lipopolisakarida (LPS) dan protein pengikat LPS (LPS binding protein [LBP]).6 CD14 diekspresikan pada permukaan monosit dan neutrofil. Terdapat 2 tipe CD14 yaitu 1 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 2 membran (mCD14) dan solubel (sCD14).10 sCD14-ST yang disebut presepsin adalah bentuk sCD14 yang terpotong di dekat ujung peptida nitrogen dan memiliki berat molekul 13 kDa. Mekanisme produksi in vivo dan fungsi biologis sCD14-ST masih belum diketahui. Kadar sCD14-ST meningkat secara bermakna di dalam sirkulasi pada fase awal inflamasi dan sepsis. Dilaporkan bahwa pengukuran kadar sCD14-ST berguna untuk diagnosis, pemantauan, stratifikasi keparahan, dan prognostik sepsis.6, 9, 11-14 Penelitian Shozushima dkk14 pada pasien sepsis, menyimpulkan bahwa sCD14-ST lebih baik dibandingkan PCT dalam menegakkan diagnosis sepsis. Shozushima dkk mendapatkan kadar sCD14-ST pada kelompok SIRS, infeksi lokal, sepsis, dan sepsis berat berbeda bermakna. Hasil yang sama didapatkan oleh penelitian prospektif Endo dkk11 di banyak rumah sakit, mendapatkan kadar sCD14-ST pada pasien dengan infeksi bakteri sistemik dan lokal secara bermakna lebih tinggi dibandingkan pasien dengan penyakit infeksi non-bakterial. Penelitian prospektif Liu dkk15 menilai sCD14-ST sebagai penanda prognostik sepsis, menyimpulkan bahwa kadar sCD14-ST lebih tinggi bermakna pada kelompok yang meninggal dibandingkan kelompok yang hidup, dilihat berdasarkan mortalitas 28 hari. 1.2.PERMASALAHAN Berdasarkan latar belakang di atas, maka dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut : 1. Berapa kadar sCD14-ST pada pasien sepsis yang hidup dan yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari? 2. Apakah terdapat perbedaan kadar sCD14-ST pada pasien sepsis yang hidup dan yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari? 3. Bila terdapat perbedaan, berapa nilai cut-off, area under the curve (AUC), sensitivitas dan spesifisitas sCD14-ST untuk memprediksi pasien yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari? 4. Bagaimana gambaran kurva Kapplan Meier serta rasio hazard pada kelompok sepsis di atas dan di bawah nilai cut-off? Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 3 1.3.TUJUAN PENELITIAN 1.3.1. Tujuan umum Mengetahui peranan pemeriksaan sCD14-ST pada pasien sepsis sebagai penanda prognostik 1.3.2. Tujuan khusus 1 Menilai perbedaan kadar sCD14-ST pada pasien sepsis yang hidup dan yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari. 2. Mendapatkan nilai cut-off, area under the curve (AUC), sensitivitas dan spesifisitas sCD14-ST dalam memprediksi pasien yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari. 3. Menilai kurva Kapplan Meier dan rasio hazard pada kelompok sepsis di atas dan di bawah nilai cut-off. 1.4.MANFAAT PENELITIAN 1.4.1. Manfaat klinis Bila terdapat perbedaan kadar sCD14-ST pada pasien sepsis yang hidup dan yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari, maka pemeriksaan kadar sCD14-ST dapat digunakan sebagai penanda prognostik sepsis dalam penatalaksanaan pasien. 1.4.2. Manfaat akademik Kadar sCD14-ST pada pasien sepsis yang hidup dan yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari dapat menjadi landasan penelitian lebih lanjut mengenai peran sCD14-ST pada sepsis Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 SEPSIS Definisi sepsis menurut konsensus internasional pada tahun 1992 adalah respons inflamasi sistemik terhadap infeksi oleh berbagai mikroorganisme.5 Stratifikasi sepsis dibuat berdasarkan adanya disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan.1 Penelitian meta-analisis oleh Jawad dkk3 menyimpulkan bahwa 1 dari 1000 orang di negara maju menderita sepsis setiap tahunnya. Sekitar sepertiga sampai setengah kasus ini berkembang menjadi sepsis berat. Angka kematian sepsis sangat tinggi, karena pasien sepsis biasanya merupakan populasi yang rentan yaitu pada bayi, anak kecil, dan usia lanjut. 2.1.1 Patogenesis sepsis 2.1.1.1 Respons pejamu Kejadian penting pada infeksi adalah masuknya mikroorganisme, invasi dan kolonisasi mikroorganisme pada jaringan pejamu, serta cedera jaringan.4 Infeksi memicu respons pejamu kompleks yang tergantung dari faktor mikroorganisme yaitu jumlah dan virulensi mikroorganisme, serta faktor pejamu yaitu karakteristik genetik dan penyakit penyerta. Dahulu dipikirkan bahwa gambaran klinis sepsis merupakan hasil dari inflamasi yang berlebihan. Respons pro-inflamasi bertujuan untuk mengeliminasi patogen tetapi dapat menyebabkan kerusakan jaringan, yang akan berlanjut ke respons anti-inflamasi yang bertujuan untuk membatasi cedera jaringan tetapi dapat meningkatkan suseptibilitas terhadap infeksi sekunder. Bone dkk mengatakan bahwa gambaran klinis sepsis juga mencakup infeksi sekunder.5 2.1.1.2 Respons inflamasi Sistem imun bawaan mengenali struktur molekul yang khas untuk patogen mikroba yaitu pathogen-associated molecular patterns (PAMPs), contohnya lipopolisakarida (LPS) dan lipotheicoic acid. Sistem imun bawaan mengenali molekul endogen yang diproduksi atau dilepaskan dari sel yang rusak yaitu damage-associated molecular patterns (DAMPs), contohnya heat shock proteins 4 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 5 (HSP), urat monosodium, dan high-mobility group box 1 (HMGB1). Sistem imun mengenali PAMPs dan DAMPs melalui pattern recognition receptors (PRR). Pattern recognition receptors ini diekspresikan pada membran dan sitoplasma sel oleh hampir semua sel terutama neutrofil, makrofag, dan sel dendritik.16 Terdapat 4 kelompok penting PRR yang telah diketahui yaitu Toll-like receptors (TLRs), C-type lectin-like receptors (CLRs), retinoid acid-inducible gene-like receptors (RLRs), dan nucleotide oligomerization domain-containing protein-like receptors (NLRs).5 (Gambar 2.1). TLR2 berikatan dengan peptidoglikan, lipoteichoic acid dari bakteri Gram positif, dan DAMPs. TLR4 berikatan dengan LPS dari bakteri Gram negatif, mannan dari jamur, fosfolipid dari parasit, protein envelope dari virus, serta DAMPs. TLR3, TLR7, dan TLR8 berikatan dengan dsRNA (double stranded ribo nucleic acid) dan ssRNA (single stranded ribo nucleic acid) dari virus. CLRs berikatan dengan manosa dari mikroba serta glukan dari jamur. RLRs berikatan dengan RNA dari virus. NLRs berikatan dengan peptidoglikan dari bakteri Gram positif, serta DAMPs.16 Gambar 2.1. PRR pada membran dan sitoplasma sel.16 TLR=Toll-like receptors, CLR=Ctype lectin receptors, NLR=nucleotide-binding oligomerization domain-like receptors, RLR=retinoic acid inducible gene-like receptors Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 6 Contoh dari PAMP bakteri adalah LPS, yang diekspresikan oleh semua bakteri Gram-negatif yang virulen. Suatu famili spesifik dari PRR yang dinamakan Toll-like receptors (TLR) memainkan peran penting dalam inisiasi respons imun bawaan selular.17 Penelitian mengenai PRR makrofag cenderung lebih banyak mengenai PAMP dominan yaitu LPS dan reseptor utamanya, TLR4.18 LPS akan diikat oleh LBP, suatu protein fase akut. CD14 yang terletak di permukaan fagosit mononuklear (mCD14) akan berikatan dengan kompleks LPSLBP Reseptor CD14 tidak memiliki domain intraselular, jadi membutuhkan bantuan dari TLR4 di dekatnya. TLR4 mampu memediasi sinyal ke dalam sel.8, 19 Ikatan PRR dengan PAMPs atau DAMPs akan menyebabkan aktivasi nuclear factor kappa B (NF-κB), suatu faktor transkripsi yang memicu sintesis dan pelepasan berbagai sitokin pro-inflamasi seperti tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-1β (IL-1β), IL-6, dan kemokin, serta sitokin anti-inflamasi seperti IL-10, IL-4, transforming growth factor-β (TGF- β), dan interleukin 1 receptor antagonist (IL-1ra).8, 16, 19, 20 Sitokin pro-inflamasi serta mikroba menyebabkan respons inflamasi berlebihan melalui mekanisme aktivasi leukosit, aktivasi komplemen, dan aktivasi koagulasi.5 (Gambar 2.2). Gambar 2.2. Respons inflamasi pejamu pada sepsis berat. 5 Sitokin pro-inflamasi terutama TNF-α akan mengaktivasi leukosit menghasilkan lebih banyak sitokin serta menjalankan peran fagositosis dan killing. Jika terjadi aktivasi berlebihan neutrofil dan makrofag maka akan terjadi pelepasan enzim lisosom, reactive oxygen species (ROS), dan nitrit oksida yang Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 7 menyebabkan rusaknya jaringan normal pejamu. Aktivasi komplemen terutama melalui jalur alternatif dan lektin, dimana fragmen C3a dan C5a yang bersifat kemoatraktan akan menarik lebih banyak leukosit ke lokasi infeksi.16 TNF- α dan IL-1 akan mengaktifkan endotel dan menyebabkan endotel meningkatkan ekspresi molekul adhesi seperti selektin-E, intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), dan vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1), serta meningkatkan sekresi kemokin seperti CXCL1 dan CCL2. TNF- α, IL-1, dan IL-6 dinamakan pirogen endogen karena menstimulasi hipotalamus untuk meningkatkan produksi prostaglandin yang akan menyebabkan naiknya suhu tubuh. Selain itu TNF- α, IL-1, dan IL-6 menginduksi hati untuk mengekpresikan reaktan fase akut seperti CRP, serum amyloid P (SAP), dan fibrinogen. Makrofag menghasilkan sitokin granulocyte-monocyte colony-stimulating factors (GMCSF) yang akan bekerja pada sel progenitor di sumsum tulang untuk berproliferasi dan berdiferensiasi. Pada infeksi berat, TNF-α dapat diproduksi dalam jumlah besar sehingga masuk ke sirkulasi dan menyebabkan penurunan tekanan darah, trombosis intravaskular, dan kaheksia.16 2.1.1.3 Respons anti-inflamasi dan imunosupresi Mayoritas pasien dengan sepsis akan mampu bertahan hidup melewati hari-hari awal, pasien akan berkembang ke keadaan imunosupresif berkepanjangan, yang bermanifestasi dengan ketidakmampuan untuk sembuh dari infeksi awal dan/atau berkembangnya infeksi sekunder baru.19-21 Keadaan imunosupresif ini disebabkan oleh sitokin anti-inflamasi, yaitu IL-10, IL-4, TGF- β, dan IL-1ra. IL-10 mampu menginhibisi fungsi makrofag teraktivasi yaitu: menghambat ekspresi kostimulator, molekul MHC kelas II, serta menghambat produksi IL-12. IL-4 menstimulasi sel T CD4+ menjadi sel TH2. TGF- β menghambat proliferasi dan aktivasi limfosit.16 Tanda awal dari imunosupresi pada pasien sepsis adalah penekanan ekspresi protein major histocompatibility complex (MHC) kelas II (HLA-DR) pada permukaan antigen-presenting cells (APC). HLA-DR menampilkan peptida ke sel T lalu terjadi aktivasi sel T.22 IL-10 menekan ekspresi HLA-DR pada level pasca-transkripsional dengan cara meningkatkan endositosis HLA-DR, sedangkan Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 8 LPS menekan ekspresi HLA-DR pada level transkripsional. Penekanan ekspresi HLA-DR monosit akan mengganggu presentasi antigen, yang akan menyebabkan menurunnya respons sel TH terhadap antigen tersebut.23 2.1.1.4 Disfungsi organ Pada sepsis terjadi aktivasi kaskade koagulasi yang dapat berkisar dari ringan sampai berat yaitu terjadinya disseminated intravascular coagulation (DIC).19 Deposisi fibrin berlebihan terjadi akibat koagulasi, terganggunya mekanisme antikoagulan, dan pembersihan fibrin.5, 24 (Gambar 2.3). Tissue factor (TF) yang merupakan molekul sentral inisiasi DIC yang diekspresikan oleh sel endotel teraktivasi. Pada sepsis, lingkungan pro-inflamasi menyebabkan sel mononuklear meningkatkan ekpresi TF pada permukaan sel yang akhirnya menyebabkan aktivasi koagulasi secara sistemik.19 Monosit teraktivasi atau makrofag merupakan pemicu utama koagulasi darah pada sepsis dan endotoksemia.24 Terjadinya deposisi fibrin mikrovaskular pada DIC sering dihubungkan dengan berkembangnya kegagalan multi organ (multi organ failure [MOF]) yang disebabkan oleh gangguan mikrosirkulasi.19 Mekanisme yang menyebabkan kegagalan organ pada sepsis belum terlalu jelas, tetapi gangguan oksigenasi jaringan dianggap memainkan peran penting. Faktor yang berkontribusi adalah hipotensi, berkurangnya deformabilitas eritrosit, dan trombosis mikrovaskular, yang akhirnya menyebabkan berkurangnya hantaran oksigen pada syok sepsis.5 Modifikasi komponen membran eritrosit seperti protein, lipid, dan karbohidrat menyebabkan terjadi deformabilitas eritrosit pada sepsis.25 Inflamasi dapat menyebabkan disfungsi endotel vaskular, kematian sel, dan hilangnya integritas barrier, yang akan menyebabkan edema subkutan dan rongga tubuh. Rusaknya mitokondria oleh stres oksidatif mengganggu penggunaan oksigen selular. Selain itu, mitokondria yang cedera melepaskan DAMPs ke lingkungan ekstraselular.(Gambar 2.3).5 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 9 Gambar 2.3. Kegagalan organ pada sepsis berat serta disfungsi endotel vaskular dan mitokondria.5 NETs=neutrophil extracellular traps, PAI-1=plasminogen activator inhibitor type 1, TM=trombomodulin, PAR1=protease activated receptor 1, S1P=sphingosine-1 receptor, VE=vascular endothelial. 2.1.2 Faktor risiko sepsis Terdapat banyak faktor risiko infeksi yang secara umum telah diketahui. Faktor risiko ini dapat dibagi menjadi dua, yaitu aspek demografik, dan aspek komorbiditas. Aspek demografik, meliputi usia, jenis kelamin, dan ras atau etnis. Insidens sepsis lebih tinggi pada anak dan usia lanjut, pria, dan kulit hitam.5, 26 Aspek komorbiditas yang mempengaruhi insidens sepsis terutama berhubungan dengan keadaan imunodefisiensi, yaitu pasien keganasan, diabetes mellitus (DM), penyakit paru kronik (PPK), dan HIV.27 Terdapat banyak faktor risiko yang menyebabkan individu usia lanjut memiliki risiko tinggi menderita sepsis, yaitu adanya komorbiditas, malnutrisi dan defisiensi endokrin. Selain itu sistem imun pada individu usia lanjut dikatakan berada pada keadaan imunosenesens.28 Patofisiologi imunosenesens bersifat kompleks dan multifaktorial, dimana terdapat gangguan baik pada respons imun Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 10 bawaan maupun adaptif.29 Infeksi adalah komplikasi yang sering ditemukan pada pasien keganasan. Keadaan imunosupresi ini bisa disebabkan oleh keganasan itu sendiri maupun pengobatan, seperti kemoterapi, radioterapi, atau kortikosteroid. Selain itu dilaporkan bahwa terdapat gangguan fungsi leukosit pada pasien keganasan.30 Pada pasien diabetes mellitus terjadi disregulasi sistem imun bawaan. Tingginya kadar glukosa darah menyebabkan peningkatan infiltrasi monosit dan neutrofil, peningkatan ekspresi sitokin pro-inflamasi, dan terganggunya fungsi killing bakteri.31 Penelitian Wang dkk27 mendapatkan pasien diabetes mellitus memiliki risiko 1,78 kali menderita sepsis. Penelitian Wang dkk27 mendapatkan pasien penyakit paru kronik yang meliputi penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), emfisema, dan asma, memiliki risiko 2,43 kali menderita sepsis. Dilaporkan bahwa makrofag yang diisolasi dari pasien PPOK melepaskan lebih banyak mediator inflamasi dengan penurunan kemampuan fagositosis.32 Infeksi HIV memiliki ciri khas keadaan imunosupresi yang berat dan berkembangnya infeksi oportunistik. Virus ini menginfeksi sel terutama limfosit T CD4 + dan menyebabkan gangguan sistem imun dengan melalui proses apoptosis limfosit dan berkurangnya sekresi sitokin IL-2 dan IFN-γ oleh limfosit T CD4+.33 Bila jumlah limfosit T CD4+ <200 sel/µL maka pasien HIV tersebut akan lebih mudah terkena infeksi oportunistik multipel.34 2.1.3 Kriteria diagnostik Pada tahun 1992 American College of Chest Physicians (ACCP) dan Society of Critical Care Medicine (SCCM) berkumpul dengan tujuan membuat batasan praktis untuk mendefinisikan respons inflamasi sistemik terhadap infeksi. Konsensus ini memperkenalkan istilah systemic inflammatary response syndrome, yaitu temuan kompleks yang menyebabkan aktivasi sistemik respons imun bawaan oleh sebab apapun. SIRS dapat dipicu oleh infeksi lokal atau sistemik, trauma, cedera suhu, atau proses inflamasi. Pasien dewasa dianggap SIRS bila memiliki lebih dari 1 kriteria berikut yaitu suhu >380C atau <360C, frekuensi jantung >90x/menit, hiperventilasi dilihat dari frekuensi nafas >20x/menit atau PaCO2 <32 mmHg, dan jumlah leukosit >12.000 sel/µL atau <4.000/µL. Bone Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 11 dkk mendefinisikan ‘sepsis’ sebagai SIRS ditambah dengan infeksi, ‘sepsis berat’ sebagai sepsis yang dihubungkan dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi, dan ‘syok sepsis’ sebagai sepsis dengan hipotensi arterial walaupun telah diberikan resusitasi cairan yang ‘cukup’. Pada tahun 2001 International Sepsis Definitions Conference yang disponsori oleh SCCM, European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), ACCP, American Thoracic Society (ATS), dan Surgical Infection Society (SIS) mengemukakan definisi sepsis dengan berbagai kriteria lain sebagai perluasan SIRS (tabel 2.1).35 Menurut International Sepsis Definitions Conference tidak ada perubahan definisi sepsis berat. Disfungsi organ dapat dilihat pada variabel disfungsi organ tabel 2-1. Syok sepsis pada dewasa didefinisikan sebagai keadaan kegagalan sirkulasi akut dengan ciri hipotensi arterial persisten yang tidak dapat dijelaskan oleh sebab lain. Hipotensi didefinisikan sebagai tekanan arteri sistolik di bawah 90 mm Hg, rerata tekanan arteri di bawah 70 mm Hg, atau reduksi tekanan darah sistolik lebih dari 40 mm Hg dari tekanan awal, walaupun telah diberikan resusitasi cairan yang cukup, tanpa adanya penyebab hipotensi lainnya.35 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 12 Tabel 2.1. Kriteria diagnostik sepsis pasien dewasa.35 2.1.4 Penanda sepsis 2.1.4.1 Penanda sepsis Di masa depan penanda biokimia dapat digunakan untuk menentukan awitan sepsis dan mengkuantifikasi respons pengobatan yang lebih objektif dan handal dibandingkan tanda dan gejala klinis atau parameter fisiologis. Tetapi, sampai sekarang tidak ada penanda sepsis tunggal maupun kombinasi yang dapat memenuhi peran di atas. Meskipun demikian, penanda yang cepat dan dapat Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 13 dipercaya untuk diagnosis awal infeksi atau sepsis akan sangat berharga secara klinis.36 Terdapat banyak sekali senyawa yang telah diteliti sebagai penanda sepsis, hal ini disebabkan karena kompleksnya patofisiologi sepsis yang melibatkan banyak mediator inflamasi dan mekanisme patofisiologi lainnya. Beberapa molekul bioaktif telah diusulkan sebagai penanda sepsis. Penanda-penanda ini dapat dikelompokkan sebagai berikut, produk bakteri (endotoksin, DNA bakteri), protein fase akut (CRP, PCT, LBP), mediator koagulasi (anti thrombin, D-dimer), penanda permukaan sel (HLA-DR, CD11b/CD18), proses selular (apoptosis), hormon (kortisol), reseptor solubel (sCD14, sTNFrI), dan sitokin (TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10). Berdasarkan kegunaan dan dampaknya secara klinis, penandapenanda ini dapat diklasifikasikan ke dalam 4 tipe yaitu diagnostik, pemantauan, stratifikasi, dan prognostik. 6, 36-38 Walaupun TNF-α dan IL-1 merupakan mediator penting pada patofisiologi sepsis, sitokin ini hanya memiliki nilai yang terbatas sebagai penanda inflamasi sistemik pada praktek klinik. TNF-α memiliki waktu paruh yang sangat pendek, dan metoda imunoreaktif tidak cukup akurat dalam mengukur aktivitas biologis TNF-α dan IL-1 yang sebenarnya. Tetapi TNF-α dan IL-1 menstimulasi sintesis sitokin lain, seperti IL-6, IL-8, dan IL-10. Pengukuran sitokin ini dapat digunakan untuk mengukur aktivitas TNF-α dan IL-1 secara tidak langsung.8, 37 Pengukuran molekul reseptor pada permukaan sel yang terlibat dengan proses inflamasi memiliki beberapa keuntungan. Volume darah yang dibutuhkan untuk menghitung penanda permukaan sel menggunakan flow cytometry darah utuh (whole blood) lebih sedikit dibandingkan volume darah yang dibutuhkan untuk melakukan pemeriksaan penanda solubel. Contoh dari penanda permukaan sel ini adalah HLA-DR dan CD11b/CD18. Ekspresi molekul HLA-DR dihubungkan dengan kemampuan monosit untuk mempresentasikan antigen ke sel T. IL-10 menurunkan ekspresi HLA-DR monosit dan proporsi monosit dengan HLA-DR positif (HLA-DR%). Pada pasien sepsis dengan prognosis buruk, proporsi HLA-DR% secara konsisten rendah. Pasien-pasien ini rentan terhadap infeksi sekunder. Reseptor CD11b/CD18, salah satu penanda permukaan sel, memediasi adhesi ireversibel dan transmigrasi fagosit dari sirkulasi ke dalam Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 14 jaringan. Reseptor ini disimpan pada granul sitoplasmik dan ekspresinya dengan cepat ditingkatkan pada neutrofil dan monosit bila distimulasi oleh mediator seperti TNF-α. 8 Meskipun banyak penanda yang diusulkan sebagai penanda sepsis, tapi kehandalan dan validitas dari penanda-penanda ini belum diteliti lebih lanjut. Oleh karena itu CRP dan PCT terus menjadi penanda sepsis yang paling banyak digunakan. Selain itu CRP dan PCT adalah penanda sepsis yang masuk ke dalam variabel inflamasi kriteria diagnosis sepsis berdasarkan Surviving Sepsis Campaign 2012.1, 8 CRP adalah suatu protein fase akut dan penanda sistemik yang sensitif terhadap inflamasi dan kerusakan jaringan. CRP terutama diproduksi oleh hepatosit di bawah kontrol transkripsi dari sitokin (IL-6, TNF-α, IL-1β).39 PCT diproduksi beberapa jenis sel dan banyak organ sebagai respons terhadap stimulus elemen dinding sel bakteri dan sitokin pro-inflamasi (TNF-α dan IL-1β). Contoh sel yang memproduksi PCT adalah adiposit, leukosit, miosit, dan tiroid. Contoh organ yang memproduksi PCT adalah limpa, hati, ginjal, adrenal, dan pankreas.40 PCT adalah penanda yang berguna pada diagnosis dan pengkajian infeksi bakteri berat, tapi bukan infeksi virus. Peningkatan PCT sesuai dengan keparahan sepsis, dan banyak penelitian menunjukkan bahwa PCT mencapai kadar tertingginya pada pasien syok sepsis. CRP dan PCT sama-sama efektif, tapi tetap tidak sempurna, dalam membedakan sepsis dan SIRS non-infeksi. PCT terlihat lebih dapat dipercaya sebagai penanda keparahan dan prognostik sepsis, dibandingkan CRP.39 Metaanalisis Pierrakos dkk37 mendapatkan banyak penanda sepsis yang masih dalam tahap penelitian, belum diterima dan dipakai di dunia klinis. Penggunaan penanda tunggal tidak dapat memberikan cukup informasi bagi klinisi. Suatu panel penanda yang merefleksikan profil aktivasi pro-inflamasi dan anti-inflamasi yang sederhana sehingga dapat dilakukan di laboratorium rumah sakit selama 24 jam penuh merupakan penanda yang ideal.6, 21 2.1.4.2 Penanda dini sepsis Induksi respons inflamasi oleh LPS dicapai oleh kerja sama dari 4 protein penting pengikat endotoksin, yaitu: LBP, CD14, myeloid differentiation protein 2 (MD-2), Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 15 dan TLR4. LBP berinteraksi dengan membran bakteri yang kaya LPS. LPS murni beragregasi, selanjutnya mengkatalisis ekstraksi dan transfer monomer LPS ke CD14. CD14 akan mentransfer LPS ke heterodimer TLR4/MD-2. TLR4 membutuhkan molekul asosiasi, MD-2, supaya TLR4 dapat dipicu oleh LPS. Glikoprotein sekretorik MD-2 membentuk kompleks yang stabil dengan TLR4 pada domain ekstraselular TLR4. (Gambar 2.4)41-43 Gambar 2.4. mCD14 membentuk kompleks dengan TLR4 dan kompleks LBP-LPS.44 Dari patofisiologi pengenalan LPS yang telah dijabarkan di atas, terdapat beberapa senyawa yang dapat dijadikan sebagai penanda dini sepsis, karena senyawa-senyawa ini terlibat pada proses awal sepsis, yaitu pengenalan LPS. Senyawa-senyawa tersebut adalah LPS, LBP, sCD14, sCD14-ST. Dua senyawa terdahulu akan dibahas di bawah. LPS adalah bagian utama dan penting membran luar bakteri Gram negatif. LPS disusun oleh 3 bagian berbeda, yaitu: moiety lemak hidrofobik berdasarglukosamin, dinamakan lipid A; inti oligosakarida; antigen-O yang tersusun dari unit sakarida yang berulang dengan ukuran yang berbeda-beda tergantung spesies dan strain bakteri. Molekul LPS tidak bersifat toksik jika masih menjadi bagian membran luar bakteri. Bila terlepas dari dinding bakteri, lipid A, akan terpapar ke sel imun. Pemaparan lipid A ini memicu respons inflamasi. LPS dilepaskan oleh bakteri saat bakteri bermultiplikasi, saat bakteri mati, atau lisis.10, 18 Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 16 Pada penelitian dimana agregat LPS murni disuntikkan secara intravena ke hewan, sebagian besar LPS akan dibersihkan oleh hati dalam waktu 10 menit. Mayoritas LPS yang tersisa secara cepat berikatan dengan lipoprotein yang bersirkulasi, lalu dapat bersirkulasi dalam plasma selama beberapa jam sebelum lipoprotein dibersihkan oleh hati dan organ lain.45 LPS yang berikatan dengan leukosit dapat memicu respons inflamasi, sedangkan LPS yang berikatan dengan lipoprotein sepertinya bersifat inaktif.46 Terikatnya LPS dengan LBP, lipoprotein, dan protein plasma lainnya membuat pengukuran kadar LPS sulit dilakukan. Kadar LPS tertentu mengaktivasi monosit dengan level yang berbeda-beda pada setiap individu.47 LBP mungkin adalah protein pejamu yang paling pertama terlibat dalam pengenalan LPS. LBP diproduksi di hati dan merupakan protein fase akut. Produksi LBP diinduksi oleh IL-6 dan IL-1. Kadar LBP mencapai maksimum pada fase akut trauma atau sepsis, yaitu hari ke 2 dan ke 3. Di sirkulasi LBP mengenali dan membentuk kompleks afinitas tinggi dengan lipid A dari LPS. LPS yang berikatan dengan LBP dapat dalam bentuk molekul bebas, fragmen, atau masih terikat pada membran luar bakteri. Peran LBP adalah membantu LPS berikatan dengan kompleks reseptor LPS, dengan cara berikatan dengan LPS lalu membentuk kompleks ternari dengan CD14. Langkah ini memungkinkan LPS dipindahkan ke kompleks reseptor LPS yang terdiri dari TLR4 dan MD-2.6, 10, 41, 48 LBP memiliki peran ganda pada patogenesis sepsis Gram negatif. Peran ini tergantung pada kadar LBP. LBP kadar rendah meningkatkan aktivasi sel mononuklear yang diinduksi oleh LPS, sedangkan LBP kadar tinggi pada fase akut menghambat stimulasi sel yang diinduksi LPS dengan cara mentransfer LPS ke lipoprotein serum dan membentuk agregat dengan LPS.6, 10, 18, 46, 48 2.1.5 Pengobatan Dua komponen penting tatalaksana sepsis yang sukses adalah secepatnya mengkontrol sumber infeksi dan secepatnya menyediakan dukungan hemodinamik yang bertujuan untuk memperbaiki dan mempertahankan perfusi organ. Pemberian pengobatan antimikrobial empiris merupakan hal yang penting. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa kegagalan pemberian antimikrobial Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 17 yang tepat untuk patogen yang menginfeksi akan menyebabkan hasil yang buruk, yaitu masa perawatan di rumah sakit yang lebih lama dan kematian. Pedoman surviving sepsis campaign (SSC) merekomendasikan pemberian antibiotik dalam waktu 1 jam identifikasi sepsis berat. Pada 2001, Rivers dkk mempublikasi hasil dari penelitian yang mengkaji early goal directed therapy (EGDT) pada pasien instalasi gawat darurat dengan sepsis berat atau syok sepsis. EGDT terdiri dari resusitasi kristaloid untuk memperbaiki preload, vasopresor untuk mempertahankan RTA yang cukup, dan pemberian darah dan/atau dobutamin. EGDT ini dapat menurunkan risiko absolut kematian di rumah sakit sebanyak 16 %.49 2.2 CD14 2.2.1 sCD14 CD14 adalah glikoprotein permukaan sel yang secara konstitutif diekspresikan oleh berbagai jenis sel, termasuk monosit, makrofag, neutrofil, kondrosit, limfosit B, sel dendritik, fibroblas gingival, keratinosit, dan galur sel epitelial intestinal manusia. CD14 merupakan reseptor kompleks LPS-LBP yang memiliki afinitas tinggi dan spesifik. Sebagai tambahan, CD14 terlibat dalam pengenalan berbagai macam struktur mikroba lainnya, termasuk peptidoglikan, lipotheicoic acid, lipoarabinomanan, virus RNA double stranded.6, 50, 51 Terdapat dua tipe CD14, yaitu CD14 membran dan CD14 solubel. CD14 diekspresikan di permukaan monosit dan neutrofil sebagai protein membran 55 kDa yang tertambat glikofosfatidilinositol (GPI) (Gambar 2.5). CD14 ini dinamakan CD14 membran (mCD14). Sedangkan CD14 yang larut di plasma dinamakan CD14 solubel (sCD14). Walaupun hanya ada 1 transkrip mRNA di gen CD14, telah diketahui dua tipe sCD14 yang berbeda berdasarkan berat molekulnya. Tipe yang pertama adalah sCD14 48-49 kDa merupakan sCD14 yang dilepaskan (shedding) oleh aktivasi dari protease serin yang berhubungan dengan membran. Tipe yang kedua adalah sCD14 55-56 kDa, langsung disekresikan dari sel, tanpa tambatan GPI. sCD14 ini masih memiliki peptida terminal C. Pelepasan sCD14 dari sel mononuklear dan PMN diinduksi oleh LPS dan TNF-α, dan dihambat oleh IFN-γ dan IL-4. Pada serum orang sehat ditemukan kedua tipe Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 18 sCD14 pada kadar yang sangat rendah. Pada keadaan gagal organ multipel, kadar sCD14 55-56 kDa meningkat secara bermakna.6, 9, 10, 12, 52-54 Sama dengan mCD14, sCD14 berikatan secara langsung dengan LPS, yang dipromosikan oleh LBP. Interaksi ini mampu mengaktifkan TLR4/MD-2 pada sel yang tidak memiliki mCD14, seperti sel endotel, sel otot polos, dan sel epitel. Pengaktifan TLR4/MD-2 pada sel-sel ini menyebabkan peningkatan ekspresi molekul adhesi dan sekresi mediator humoral.42, 53, 55 Gambar 2.5. Struktur peptida CD14. 56 Dikatakan bahwa sCD14 mungkin merupakan protein fase akut, karena selain dilepaskan dari leukosit, sCD14 juga diproduksi oleh hepatosit, yang merupakan sumber utama protein fase akut.10, 53, 57 Penelitian Li dkk58 menyimpulkan bahwa LPS secara bermakna meningkatkan sintesis protein CD14 dan ekspresi mRNA CD14 di jaringan hepatik dan hepatosit yang diisolasi. Hati bisa jadi merupakan sumber utama produksi sCD14 pada keadaan endotoksemia. Penelitian Bas dkk51 menyimpulkan bahwa CD14 adalah suatu protein fase akut dan produksinya di hati dipicu oleh IL-6. Peran sCD14 pada sepsis masih belum diketahui. Dilaporkan bahwa sCD14 berkompetisi dengan mCD14 dalam mengikat LPS, dan sCD14 menurunkan produksi sitokin yang diinduksi LPS pada monosit dan makrofag.52 Percobaan in vitro menunjukkan bahwa kadar sedang sCD14 meningkatkan aktivasi monosit, makrofag, dan PMN yang diinduksi oleh LPS. Inhibisi aktivasi Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 19 yang diinduksi oleh LPS ditemukan pada rasio sCD14/LBP tinggi.10, 51, 59 Pada keadaan syok endotoksin, kadar sCD14 plasma meningkat, dan hewan percobaan menunjukkan gejala khas sepsis, seperti kegagalan organ multipel dan SIRS.53 2.2.2 sCD14-ST (presepsin) sCD14-ST disebut presepsin adalah bentuk sCD14 yang terpotong di dekat ujung peptida nitrogennya, terdiri dari 64 residu asam amino dengan berat molekul 13 kDa. Mekanisme produksi sCD14-ST in vivo masih belum diketahui pasti, tetapi terdapat beberapa hipotesis mengenai produksi sCD14-ST in vivo yaitu terjadi pemotongan oleh protease di plasma atau di fagolisosom.13, 14 Berdasarkan penelitian pada hewan dipikirkan bahwa fagositosis sebagai respons terhadap infeksi bakteri berperan besar dalam produksi sCD14-ST, selain itu terdapat kemungkinan bahwa produksi sCD14-ST dibantu oleh enzim lisosomal (seperti katepsin, dll). (Gambar 2.6)14 Yaegashi dkk9 menemukan bahwa peningkatan kadar sCD14-ST terjadi dalam waktu beberapa jam setelah awitan sepsis, sehingga dibuat hipotesis bahwa sCD14-ST diproduksi dengan cara dilepaskan bukan disekresi, karena sekresi membutuhkan proses sintesis protein. Disimpulkan bahwa peningkatan kadar sCD14-ST pada sepsis lebih disebabkan oleh protease di fagolisosom daripada protease di plasma. Gambar 2.6. Produksi sCD14-ST.60 Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 20 Fungsi biologis dari sCD14-ST belum diketahui. Polipeptida kecil ini meningkat secara bermakna di sirkulasi pada fase awal sepsis dan inflamasi dengan waktu paruh 4 sampai 5 jam. Dilaporkan bahwa pengukuran kadar sCD14-ST berguna untuk diagnosis, pemantauan, stratifikasi keparahan, dan prognostik sepsis.6, 9, 11-14 Penelitian Yaegashi dkk9 yang menyimpulkan bahwa sCD14-ST adalah penanda diagnosis sepsis yang lebih spesifik dan sensitif dibandingkan dengan IL-6 dan PCT. Selain itu sCD14-ST meningkat lebih cepat dibandingkan PCT dan CRP pada sepsis dan syok sepsis. Penelitian Shozushima dkk14 pada pasien sepsis, menyimpulkan bahwa sCD14-ST lebih baik dibandingkan PCT dalam menegakkan diagnosis sepsis, dengan cut-off sCD14-ST 415 pg/mL memberikan sensitivitas 80,1% dan spesifisitas 81%, dan didapatkan area under the curve (AUC) sCD14-ST lebih tinggi dibandingkan PCT. Penelitian ini melaporkan bahwa ditemukan perbedaan bermakna sCD14-ST pada kelompok SIRS, infeksi lokal, sepsis, dan sepsis berat. Hasil yang sama didapatkan oleh penelitian prospektif Endo dkk11 di banyak rumah sakit, yang melaporkan kadar sCD14-ST pada pasien dengan infeksi bakteri sistemik dan lokal secara bermakna lebih tinggi dibandingkan pasien dengan penyakit infeksi non-bakterial, dengan cut-off 600 pg/mL dapat membedakan infeksi bakteri dan non-bakteri. Penelitian prospektif Liu dkk15 menilai sCD14-ST sebagai penanda prognostik sepsis menyimpulkan bahwa kadar sCD14-ST secara bermakna lebih tinggi pada kelompok yang tidak bertahan hidup selama pemantauan 28 hari dibandingkan kelompok yang bertahan hidup, dengan median berturut-turut 748 pg/mL dan 412 pg/mL. Dari segi stratifikasi penyakit produsen merekomendasikan bahwa kadar sCD14-ST <200 pg/mL dapat menyingkirkan adanya sepsis atau infeksi, ≤300 pg/mL dapat mengeksklusi sepsis berat atau syok sepsis, >300 pg/mL menandakan kemungkinan adanya sepsis, dan >1000 pg/mL kemungkinan adanya sepsis berat atau syok sepsis.61 Penelitian Yaegashi dkk pada tahun 2005 melakukan pemeriksaan sCD14ST menggunakan metode ELISA konvensional. Metode ini membutuhkan waktu 5-6 jam, mempersulit kemungkinan melakukan pemeriksaan sCD14-ST pada kondisi gawat darurat. Baru-baru ini telah tersedia pengukuran sCD14-ST plasma Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 21 menggunakan metode ELISA satu-langkah kemiluminesen komersial. Metode ini cenderung mudah dan cepat, dengan waktu pemeriksaan total 1,5 jam. Selain itu, metode ini dapat menggunakan sampel darah lengkap (whole blood) atau plasma, membuat waktu pemeriksaan lebih cepat lagi.6 2.3 KERANGKA TEORI Gambar 2.7. Kerangka teori penelitian. Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 22 2.4 KERANGKA KONSEP PENELITIAN Gambar 2.8. Kerangka Konsep Penelitian Keterangan: : Ruang lingkup penelitian : Variabel luar Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 BAB 3 METODOLOGI 3.1 JENIS PENELITIAN Desain penelitian potong lintang prospektif, penyajian data secara deskriptif dan analitik. 3.2 LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN Penelitian dilakukan di laboratorium imunologi Departemen Patologi Klinik FKUI-RSCM bekerja sama dengan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUIRSCM. Waktu penelitian dijadwalkan bulan April- Mei 2014. 3.3 SUBJEK PENELITIAN Subyek penelitian adalah pasien sepsis yang dirawat di instalasi gawat darurat RSCM. 3.3.1 Kriteria masukan • Subyek berusia ≥18 tahun • Diagnosis sepsis ditegakkan ≤48 jam • Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed consent. 3.3.2 Kriteria tolakan 3.4 • Pasien infeksi HIV. • Pasien pindah rawat ke rumah sakit lain atau pasien pulang paksa PENGAMBILAN SAMPEL DAN BESAR SAMPEL Pengambilan sampel secara consecutive sampling dan perhitungan besar sampel menggunakan rumus besar sampel uji hipotesis terhadap rerata dua populasi independen, sebagai berikut:62 1= 2=2 + ( − ) =2 [1,96 + 0,842]764 600 = 25,43 23 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 24 Keterangan : zα = 1,96 (tingkat kemaknaan = 95%) zβ = 0,842 (power (1-β)=80%) s = 764 (simpang baku)14 x1-x2 = 600 (selisih minimal yang bermakna) Berdasarkan perhitungan besar sampel kelompok pasien sepsis yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari adalah 26 sampel. Angka mortalitas sepsis adalah 40%.3 = 26 100% = 26 100% = 65 40% Total jumlah sampel adalah 65 sampel, dengan kelompok pasien sepsis yang hidup adalah 39 sampel. 3.5 BATASAN OPERASIONAL 1. Diagnosis sepsis, sepsis berat, dan syok sepsis ditegakkan berdasarkan modifikasi SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference 2001: Parameter SIRS • Suhu inti tubuh: demam (suhu >38,3 0C) atau hipotermi (suhu <36 0C) • Frekuensi denyut jantung > 90x/mnt • Frekuensi nafas > 30x/mnt • Leukositosis (leukosit > 12.000/µL) atau leukopenia (leukosit < 4.000/µL) atau jumlah leukosit normal dengan > 10% bentuk imatur Parameter umum • Perubahan status mental (Glasgow Coma Scale < 15) Parameter inflamasi • CRP plasma > 0,5 mg/dL Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 25 • PCT plasma > 0,5 ng/mL Parameter hemodinamik • Tekanan darah: hipotensi dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg; rerata tekanan arteri < 70 mmHg, atau penurunan TDS > 40 mmHg Sepsis adalah tersangka infeksi dengan 2 kriteria SIRS ditambah 1 kriteria dari parameter umum, inflamasi, atau hemodinamik. Parameter disfungsi organ • Oliguria akut (output urin <0,5 mL/kg/jam atau 45 mmol/L selama paling tidak 2 jam meskipun telah diberikan resusitasi cairan yang cukup) • Peningkatan kreatinin >0,5 mg/dL • Kelainan koagulasi (INR > 1,5 atau APTT > 60 detik) • Ileus (bising usus negatif) • Trombositopenia (jumlah platelet < 100.000/µL) • Hiperbilirubinemia (bilirubin total plasma > 4 mg/dL atau 70 mmol/L) Parameter perfusi jaringan • Hiperlaktatemia (> 3 mmol/L) • Penurunan capillary refill atau mottling Sepsis berat adalah sepsis dengan adanya disfungsi organ, hipoperfusi, atau hipotensi. Syok sepsis adalah sepsis dengan hipotensi arterial walaupun telah diberikan resusitasi cairan yang cukup. 2. Pasien infeksi meliputi pneumonia, infeksi saluran kemih (ISK), infeksi intraabdominal, infeksi kulit dan jaringan lunak. Dilakukan pencatatan mikroorganisme berdasarkan hasil biakan subyek penelitian, dikelompokkan menjadi: Gram positif, Gram negatif, Jamur, dan tidak ditemukan. 3. Sampel diambil dalam waktu 48 jam setelah diagnosis dibuat. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 26 4. Kelompok yang tidak bertahan hidup adalah pasien sepsis yang meninggal dalam masa perawatan 28 hari di RSCM. Dilakukan pencatatan data hari keberapa perawatan saat pasien meninggal. 5. Data pengobatan: interval waktu terapi antibiotik dengan pengambilan sampel, karbapenem; dan mendapat vasopresor dan/atau produk darah diambil dari rekam medis. 6. Data keganasan, diabetes mellitus, dan penyakit paru kronik diambil dari rekam medis. 7. Pasien usia lanjut adalah yang berusia >65 tahun. 8. Data infeksi HIV dilihat berdasarkan klinis atau pemeriksaan anti HIV. 9. Data karakteristik subyek diambil dari rekam medis. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 27 3.6 IDENTIFIKASI VARIABEL Uji statistik Variabel Student’s T test Dependen atau MannWhitney Regresi logistik Pasien sepsis Independen x= sCD14-ST Dependen Pasien sepsis Kategorik • Hidup • Meninggal Dilihat dari mortalitas 28 hari Independen Luar x1= sCD14-ST x2= Derajat sepsis Numerik Kategorik • Sepsis • Sepsis Berat dan Syok Sepsis Kategorik • Ya • Tidak Kategorik • Hidup • Meninggal Dilihat dari mortalitas 28 hari x3= Usia lanjut x4= Keganasan Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) Hasil akhir Pasien sepsis (outcome) Independen Grafik Meier 3.7 Skala pengukuran Kategorik • Hidup • Meninggal Dilihat dari mortalitas 28 hari Numerik x= sCD14-ST Numerik Kapplan- Membedakan 2 kelompok sepsis di atas dan di bawah nilai cut-off BAHAN PENELITIAN Bahan penelitian adalah 3 mL darah vena menggunakan vacutainer dengan antikoagulan K3EDTA yang diambil dari vena cubiti. 3.8 CARA KERJA PENELITIAN Subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi diberi penjelasan mengenai penelitian dan menandatangani formulir persetujuan mengikuti penelitian (informed consent). Dilakukan pengambilan darah vena sebanyak 3 mL menggunakan vacutainer dengan antikoagulan K3EDTA, Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 28 kemudian disentrifugasi 3000 g selama 10 menit. Plasma dimasukkan ke dalam cup eppendorf dan disimpan pada suhu ≤-20 0C, dilakukan pemeriksaan kadar sCD14-ST 1-2 bulan setelah pengambilan sampel. Pemantauan subyek penelitian dilakukan selama subyek penelitian dirawat di RSCM. 3.9 ALUR PENELITIAN 3.10 PEMERIKSAAN sCD14-ST (PRESEPSIN) 3.10.1 Prinsip pemeriksaan Noncompetitive chemiluminescent enzyme immunoassay (CLIA) yang dikombinasikan dengan teknologi Magtration®. sCD14-ST di dalam Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 29 sampel akan berikatan dengan antibodi monoklonal anti sCD14-ST yang melapisi partikel magnet dan antibodi poliklonal anti sCD14-ST yang berlabel fosfatase alkali membentuk kompleks imun. Pemisahan kompleks imun menggunakan teknologi Magtration®, kompleks imun akan menempel pada magnet di alat. Substansi yang tidak terikat akan dibuang pada saat pencucian. Fosfatase alkali memecah substrat kemiluminesen yang ditambahkan. Intensitas luminesen yang dihasilkan diukur dan berbanding lurus dengan kadar sCD14-ST.63 Gambar 3.1. Prinsip pemeriksaan sCD14-ST metode noncompetitive CLIA.61 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 30 3.10.2 Alat dan reagensia 3.10.2.1 Alat : 1. PATHFAST ® Immunoanalyzer 2. PATHFAST ® pippete tips 3. Lemari pendingin <-20 0C dan 2-80C 4. Sentrifus dari Kubota no. seri 2420 5. Tabung K3EDTA 6. Cup eppendorf 7. Tip kuning 8. Pipet adjustable 20-200µL 3.10.2.2 Reagensia 1. PATHFAST TM Presepsin Cartridge reagen Cartridge reagen terdiri dari 16 sumur (6 cartridge x 10 tertutup selubung alumunium dengan bar rak) code di atasnya kecuali sumur sampel dan sumur penghitung. Sumur #2 berisi fosfatase alkali, antibodi poliklonal anti sCD14-ST terkonjugasi, buffer MES, dan Na azide <0,1%. Sumur #7 berisi partikel magnet yang diselimuti antibodi monoklonal anti sCD14-ST, dan buffer MES. Sumur #13 berisi substrat kemiluminesen. Sumur #11 berisi buffer dilusi sampel, buffer Tris, dan Na azide <0,1%. Sumur #3,4,5 berisi buffer pencuci, buffer MOPS, dan Na azide <0,1%. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 31 Kalibrator 1, Kalibrator 1 berbentuk cair siap pakai kalibrator 2, dengan dan kalibrator kadar sCD14-ST 0 pg/mL. diluen Kalibrator 2 berbentuk bubuk dengan kadar sCD14-ST direkonstitusi 10.800 pg/mL, menggunakan diluen kalibrator yang mengandung Na azide 0,05%. MC ENTRY Entry card untuk kurva kalibrasi utama. CARD Control data sheet Lembaran data untuk kontrol. MES = 2-Morpholinoetanesulfonic acid, MOPS = 3- Morpholinopropanesulfonic acid Gambar 3.2. Cartridge reagen PATHFAST® Presepsin.61 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 32 2. PATHFAST TM Presepsin Control Kontrol 1 Kontrol mengandung bovine serum (berbentuk bubuk, albumin. diluen) Diluen mengandung Na azide 0,05%. sCD14-ST dengan kadar 496 – 920 pg/mL. Kontrol 2 Kontrol mengandung bovine serum (berbentuk bubuk, albumin. diluen) Diluen mengandung Na azide 0,05%. sCD14-ST dengan kadar 1508 – 2800 pg/mL 3.10.3 Cara pemeriksaan 3.10.3.1 Kalibrasi Instal kurva kalibrasi utama dengan cara membaca bar code pada MC ENTRY CARD menggunakan pembaca bar code alat PATHFAST. Kalibrator CAL-1 dengan kadar sCD14-ST 0 pg/mL dan CAL-2 dengan kadar sCD14-ST 10.800 pg/mL diperlakukan seperti sampel dan diperiksa secara duplo. Bila pemeriksaan kalibrator masuk dalam kurva kalibrasi utama maka dinyatakan kalibrasi dapat diterima. Linearitas pemeriksaan 20-20.000 pg/mL. 3.10.3.2 Uji ketelitian Dilakukan uji ketelitian within run pemeriksaan sCD14-ST menggunakan bahan kontrol 1 (496 – 920 pg/mL) dan 2 (1508 – 2800 pg/mL) sebanyak lima kali berturutan pada hari yang sama. Selain itu dilakukan uji ketelitian pada 1 sampel pasien sepsis sebanyak lima kali berturutan pada hari yang sama. 3.10.3.3 Pemeriksaan sampel 1. Dinyalakan alat PATHFAST® Immunoanalyzer, lalu tunggu sampai proses ‘warming up’ selesai. 2. Dilepaskan rak reagen. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 33 3. Diambil cartridge reagen dari lemari pendingin. 4. Dimasukkan cartridge reagen ke setiap rak. Hindari menyentuh tutup alumunium atau sumur pendeteksi. 5. Dipipetkan 100µL sampel ke dalam sumur sampel. 6. Disingkirkan gelembung (bila ada) pada sumur sampel sebelum memulai pemeriksaan 7. Ditaruh rak pada alat PATHFAST® Immunoanalyzer. 8. Dipasang tip pipet PATHFAST pada pemegang tip. Satu tip untuk setiap cartridge. 9. Ditutup penutup rak reagen. 10. Ditekan tombol ‘START’. 11. Digunakan layar sentuh, pilih lajur pemeriksaan. Tekan ‘SID’ untuk mengubah data pasien (kode nomer pribadi, jenis kelamin, dan usia). Lalu tekan ‘OK’ dua kali. 12. Diulangi langkah 11 untuk setiap lajur. 13. Ditunggu pencetakan hasil. Waktu pemeriksaan yang tersisa terpapar di kiri atas layar. 14. Dilepas rak reagen 15. Dilepas reagen dan buang di sampah medis. 3.11 PENGOLAHAN DATA Pengolahan data dilakukan menggunakan program Statistical Product and Service Solution (SPSS) ver. 17 Karakteristik subyek penelitian disajikan secara deskriptif. Distribusi data numerik dilakukan uji Shapiro Wilk. Jika distribusi normal penyajian data berdasarkan nilai rerata dan simpang baku. Jika distribusi tidak normal data disajikan dalam nilai median dan rentang. Perhitungan perbedaan kadar sCD14-ST kelompok pasien sepsis yang hidup dan yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari menggunakan Student’s T test bila distribusi data normal, atau uji Mann Whitney bila distribusi data tidak normal. Peluang variabel luar terhadap mortalitas 28 hari dievaluasi menggunakan uji regresi logistik dengan Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 34 teknik backward. Variabel luar yang akan dievaluasi adalah keparahan penyakit, usia lanjut, dan keganasan. Bila uji perbedaan rerata memberikan hasil berbeda bermakna, dilanjutkan dengan pembuatan kurva ROC, sehingga diperoleh nilai cut-off, AUC, sensitivitas, dan spesifisitas. Berdasarkan nilai cut-off yang didapat, dibuat kurva Kapplan Meier dan dihitung rasio hazard pada 2 kelompok sepsis di atas dan di bawah nilai cut-off. Nilai p <0,05 dianggap bermakna secara statistik. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 BAB 4 HASIL PENELITIAN 4.1 KALIBRASI Hasil pemeriksaan kalibrator sCD14-ST dengan nomor lot 1201412135 dan kadaluarsa Desember 2014 dapat diterima. 4.2 UJI KETELITIAN WITHIN RUN Hasil rerata, simpang baku, dan coefficient of variation (CV) hasil uji ketelitian within run kontrol sCD14-ST (nomor lot B304, kadaluarsa Oktober 2015) dan sampel dapat dilihat pada Tabel 4.1. Tabel 4.1. Hasil uji ketelitian within run kontrol dan sampel, serta uji ketepatan kontrol sCD14-ST No Kontrol 1 (523 1 2 3 4 5 Rerata SB CV (%) 4.3 971 pg/mL) 672 630 701 670 601 654,8 39,28 4,80 Kontrol 2 (1576 Sampel 2926 pg/mL) 2221 1895 2345 1996 2245 2140,4 187,33 7,28 (pg/mL) 2298 2722 2731 2821 2621 2638,6 203,15 5,43 KARAKTERISTIK SUBYEK PENELITIAN Subyek penelitian berjumlah 65 orang yang terdiri dari 37 (56,9%) pasien sepsis yang hidup dan 28 (43,1%) pasien sepsis yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari. Karakteristik subyek penelitian dapat dilihat pada Tabel 4.2 dan rerata kadar sCD14-ST pada beberapa keadaan dapat dilihat pada Tabel 4.3. 35 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 36 Tabel 4.2. Karakteristik subyek penelitian. Karakteristik Jenis Kelamin, n(%) Pria Wanita Usia, rerata(SB) Interval perawatan saat meninggal, n(%) < 7 hari ≥ 7 hari Diagnosis awal , n(%) Sepsis Sepsis berat / syok sepsis Sumber infeksi, n(%) Pneumonia ISK Infeksi intraabdomen Infeksi kulit dan jaringan lunak Interval terapi antibiotik dengan pengambilan sampel, n(%) 0-24 jam 25-48 jam Terapi Karbapenem, n(%) Ya Tidak Terapi vasopresor dan/atau produk darah, n(%) Ya Tidak Usia lanjut (>65 tahun), n(%) Ya Tidak Diabetes Mellitus, n(%) Ya Tidak Keganasan, n(%) Ya Tidak Penyakit Paru Kronik, n(%) Ya Tidak * mortalitas 28 hari Hidup* 37 Meninggal* 28 Total 65 19 (51) 18 (49) 52,0 (15,8) 15 (54) 13 (46) 53,0 (18,6) 34 (52) 31 (48) 52,4 (16,9) 17 (61) 11 (39) 26 (70) 11 (30) 5 (18) 23 (82) 31 (48) 34 (52) 20 (54) 2 (6) 9 (24) 6 (16) 14 (41) 1 (3) 5 (18) 8 (29) 34 (52) 3 (4) 14 (22) 14 (22) 32 (87) 5 (13) 23 (82) 5 (18) 55 (85) 10 (15) 23 (62) 14 (38) 20 (71) 8 (29) 43 (66) 22 (34) 12 (32) 25 (68) 17 (61) 11 (39) 29 (45) 36 (55) 8 (22) 29 (78) 7 (25) 21 (75) 15 (23) 50 (77) 17 (46) 20 (54) 14 (50) 14 (50) 31 (48) 34 (52) 11 (30) 26 (70) 13 (46) 15 (54) 24 (37) 41 (63) 0 (0) 37 (100) 3 (11) 25 (89) 3 (5) 62 (95) Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 37 Tabel 4.3. Kadar sCD14-ST pada beberapa keadaan. Keseluruhan Mortalitas 28 hari Hidup Meninggal Interval perawatan saat meninggal <7 hari ≥7 hari Diagnosis awal Sepsis Sepsis berat / syok sepsis Mikroorganisme penyebab Gram positif* Gram negatif Jamur Polimikrobial Gram positif, Gram negatif* Gram positif, Jamur* Gram negatif, Jamur* Gram positif, Gram negatif, Jamur* * disebutkan kadar sCD14-ST. 4.4 n (%) Kadar sCD14-ST (pg/mL) median (rentang) 65 (100) 875,00 (496,50 – 2020,50) 37 (57) 28 (43) 618,00 (349,50 – 1628,00) 1287,00 (720,72 – 2738,00) 17 (61) 11 (39) 1048,00 (726,50 – 2550,00) 1661,00 (502,00 – 7408,00) 31 (48) 34 (52) 524,00 (289,00 – 1127,00) 1467,00 (790,50 – 2656,00) 2 (6) 21 (58) 4 (11) 875 dan 1661 883,00 (528,50 – 2077,00) 1213,50 (329,50 – 6571,25) 2 (6) 3 (8) 2 (6) 2 (6) 1127 dan 4016 453, 738, dan 13433 618 dan 2779 222 dan 7408 KADAR sCD14-ST Uji normalitas Shapiro-Wilk dilakukan terhadap kadar sCD14-ST pada tiap kelompok didapatkan distribusi data tidak normal dengan nilai p untuk subyek yang hidup dan yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari berturut-turut 0,000 dan 0,000. Median kadar sCD14-ST pada kelompok yang hidup adalah 618,00 pg/mL dengan rentang 349,50 – 1628,00 pg/mL. Median kadar sCD14-ST pada kelompok yang meninggal adalah 1287,00 pg/mL dengan rentang 720,75 – 2738,00 pg/mL. Uji Mann-Whitney dilakukan terhadap kedua kelompok didapatkan nilai p 0,005 Boxplot kadar sCD14-ST masing-masing kelompok disajikan pada Gambar 4.1. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 38 Gambar 4.1. Boxplot kadar sCD14-ST pada kelompok yang hidup dan yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari. a. batas atas; b. persentil 75; c. median; d. persentil 25; e. batas bawah; o. pencilan; *. data ekstrim 4.5 PEMBUATAN KURVA ROC UNTUK MENENTUKAN CUT-OFF sCD14-ST Untuk mendapatkan nilai cut-off sCD14-ST dalam menentukan prognosis pasien sepsis dilakukan analisa menggunakan kurva ROC, seperti terlihat pada Gambar 4.2. Dari kurva ROC didapatkan AUC 0,706 (IK 95% 0,582 – 0,831). Dari kurva ROC tersebut disajikan beberapa nilai cut-off sCD14-ST yang mempunyai nilai prognostik. Masing-nilai tersebut memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda seperti terlihat pada Tabel 4.4. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 39 Gambar 4.2. Kurva ROC pemeriksaan sCD14-ST untuk membedakan subyek penelitian yang hidup dan yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari. Tabel 4.4. Hasil perhitungan sensitivitas dan spesifisitas sCD14-ST dengan beberapa nilai cut-off Cut-off sCD14-ST (pg/mL) Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) 677,00 863,00 885,50 998,50 1467,00 1649,00 82,1 67,9 60,7 57,1 50,0 42,9 54,1 59,5 62,2 64,9 73,0 78,4 Berdasarkan beberapa nilai cut-off tersebut dipilih 677,00 pg/mL yang memiliki sensitivitas 82,1% (IK95% 0,644 – 0,921) dan spesifisitas 54,1% (IK95% 0,384 – 0,690). Gambar 4.3 menunjukkan distribusi subyek dengan kadar sCD14-ST <677,00 pg/mL dan ≥677,00 pg/mL pada kelompok yang hidup dan meninggal. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 40 sCD14-ST <677 pg/mL sCD14-ST ≥677 pg/mL 23 (82,1%) 20 (54,1%) 17 (45,9%) 5 (17,9%) Hidup Meninggal Gambar 4.3. Distribusi subyek dengan kadar sCD14-ST <677,00 pg/mL dan ≥677,00 pg/mL pada kelompok yang hidup dan yang meninggal 4.6 KURVA KAPPLAN MEIER SERTA RASIO HAZARD PADA KELOMPOK SEPSIS DI ATAS DAN DI BAWAH NILAI CUT-OFF KADAR sCD14-ST 677,00 PG/ML Dilakukan pembuatan kurva Kapplan Meier serta penghitungan rasio hazard pada kelompok sepsis di atas dan di bawah nilai cut-off 677,00 pg/mL yang dapat dilihat pada Gambar 4.4. Kurva Kapplan Meier ini memenuhi asumsi proporsional hazard yang berarti perbandingan kecepatan terjadinya kejadian ‘meninggal’ antar kelompok setiap saat adalah sama. Didapatkan nilai rasio hazard sebesar 3,79 (IK 95% 1,438 – 10,013) dengan nilai p = 0,007. Rerata waktu bertahan hidup untuk kedua kelompok dapat dilihat di Tabel 4.5. Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 41 rasio hazard = 3,79 (IK 95% 1,438 –10,013) p 0,007 waktu meninggal (hari) Gambar 4.4. Kurva Kapplan Meier serta rasio hazard pada kelompok sepsis di atas dan di bawah nilai cut-off 667,00 pg/mL. Tabel 4.5. Rerata waktu meninggal Indeks Kepercayaan 95% Kadar sCD14-ST <677,00 pg/mL ≥677,00 pg/mL * uji Log Rank (Mantel-Cox) 4.7 Hari 23,9 15,9 bawah 20,6 12,3 atas 27,2 19,5 nilai p 0,003* VARIABEL LUAR Dilakukan analisis bivariat pada derajat sepsis, usia lanjut, dan keganasan dengan hasil yang dapat dilihat pada Tabel 4.6. Variabel yang akan diikutkan ke analisis multivariat adalah variabel dengan p < 0,250, yaitu derajat sepsis dan keganasan. Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 42 Tabel 4.6. Analisis bivariat variabel keparahan penyakit, usia lanjut, dan keganasan Hidup Derajat sepsis Sepsis Sepsis berat / syok sepsis > 65 tahun ≤ 65 tahun Ya Tidak Usia lanjut Keganasan Total Meninggal n 26 11 % 70 30 N 5 23 % 18 82 p 0,000* 8 29 11 26 22 78 30 70 7 21 13 15 25 0,749* 75 46 54 0,167* 37 100 28 100 *uji Chi square Tabel 4.7. Hasil uji regresi logistik variabel dependen mortalitas 28 hari Langkah 1 Langkah 2 Variabel p Koefisien Odds Ratio Derajat sepsis Keganasan Konstanta Derajat sepsis Konstanta 0,001 0,410 0,000 0,000 0,000 2,228 0,529 -2,262 2,237 -2,106 9,28 1,70 0,10 9,36 0,12 IK 95% Bawah 2,62 0,48 Atas 32,88 5,98 2,67 32,84 Hasil analisis multivariat uji regresi logistik dengan teknik backward dapat dilihat pada Tabel 4.7, variabel yang berpengaruh terhadap mortalitas 28 hari pasien adalah derajat sepsis, dengan persamaan regresi logistik = −2,106 + 2,237 ( ) dengan p dari tes Hosmer and Lemeshow sebesar 0,721 yang berarti persamaan terkalibrasi dengan baik. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 BAB 5 PEMBAHASAN 5.1 KALIBRASI Alat Pathfast menyatakan bahwa kalibrasi pemeriksaan sCD14-ST dapat diterima. Alat Pathfast ini tidak menyediakan kurva kalibrasi, hanya memberikan pernyataan bahwa ‘Calibration Passed’. 5.2 UJI KETELITIAN WITHIN RUN Hasil uji ketelitan within run bahan kontrol sCD14-ST dengan kadar 747 pg/mL, 2251 pg/mL, serta sampel dengan rerata kadar sCD14-ST 2638,60 pg/mL didapatkan CV berturut-turut 4,80%, 7,28%, dan 5,43%. Hasil uji ketepatan bahan kontrol sCD14-ST level 1 dan 2 didapatkan penyimpangan berturut-turut -46 – -146 (-6,2% -19,5%) dan -6 – -356 (-0,3% -15,8%). Penelitian Ulla dkk64 mendapatkan uji ketelitian within run menggunakan 3 pool plasma dengan CV berkisar dari 2,8% sampai 12,3%. Produsen reagen melakukan uji ketelitian menggunakan kontrol dengan kadar sCD14-ST 882 pg/mL dan 4801 pg/mL mendapatkan hasil CV within run secara berturut-turut 2,9%, dan 3,2%.63 Berdasarkan contoh CV dari sumber-sumber yang disebutkan di atas maka CV within run penelitian ini tidak berbeda jauh dari hasil penelitian Ulla dkk dan pemeriksaan produsen. 5.3 KARAKTERISTIK SUBYEK PENELITIAN Penelitian Zhao dkk65 mendapatkan proporsi subyek penelitian dengan mortalitas 28 hari adalah 26,7%. Penelitian Spanuth dkk66 mendapatkan proporsi subyek penelitian dengan mortalitas 30 hari adalah 16,4%. Penelitian ini mendapatkan proporsi subyek penelitian dengan mortalitas 28 hari sebesar 43,1%, berbeda dengan penelitian Zhao dkk dan Spanuth dkk. Hal ini dapat disebabkan oleh banyaknya subyek penelitian dengan sepsis berat dan syok sepsis adalah 52% subyek penelitian. Penelitian Zhao dkk65 yang mendapatkan proporsi subyek penelitian pria 55,7%, dan penelitian Ulla dkk64 59,4%. Pada penelitian ini proporsi pria adalah 43 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 44 52%, sama dengan penelitian Zhao dkk dan Ulla dkk. Penelitian Zhao dkk65 mendapatkan median usia subyek penelitian 74 (61-80) dan penelitian Spanuth dkk66 mendapatkan rerata usia subyek penelitian 68 (27 - 80). Rerata usia subyek penelitian ini adalah 52,4 (SB 16,9) dengan rentang usia tahun 19 – 85 tahun, hasil ini berbeda dengan hasil penelitian Zhao dkk dan Spanuth dkk. Penelitian Otto dkk67 di Jerman pada 999 pasien sepsis yang dirawat di ICU memberikan hasil 308 pasien meninggal, 36,7% pasien meninggal pada hari perawatan 1 - 5, 30,8% pasien meninggal pada hari perawatan 6 - 15, dan 32,5% pasien meninggal pada hari perawatan 16 - 160. Pada penelitian ini 61% pasien meninggal kurang dari 7 hari perawatan, hal ini berbeda dengan hasil Otto dkk kemungkinan disebabkan mayoritas pasien meninggal karena proses inflamasi yang berlebihan. Berbagai kepustakaan menyatakan infeksi saluran nafas merupakan penyebab utama terjadinya sepsis. O’Brien dkk26 melaporkan bahwa infeksi saluran nafas dan intraabdomen paling sering menyebabkan sepsis. Penelitian Wang dkk27 mendapatkan infeksi yang tertinggi adalah pneumonia (43,4%), disusul dengan ISK (15,9), infeksi intraabdomen (13,6%), dan infeksi kulit dan jaringan lunak (7,3%). Pada penelitian ini sumber infeksi terbanyak adalah pneumonia (52%), selanjutnya berturut-turut infeksi intraabdomen (22%), infeksi kulit dan jaringan lunak (22%), dan ISK (4%), sama dengan penelitian O’Brien dkk dan Wang dkk. Penelitian Zhao dkk65 pada 501 pasien sepsis di IGD mendapatkan proporsi usia lanjut 70,1%, DM 24,6%, dan keganasan 24,6%. Penelitian Marino dkk68 pada pasien sepsis di IGD mendapatkan proporsi DM 34,7%, dan kanker 12,9%. Faktor risiko sepsis pada subyek penelitian ini didapatkan proporsi terbanyak adalah DM (48%), disusul dengan keganasan (37%), usia lanjut (23%), dan penyakit paru kronik (5%), sama dengan penelitian Zhao dkk dan Marino dkk. Penelitian Sundararajan dkk69 pada 33.741 pasien sepsis di Australia mendapatkan 45% hasil pemeriksaan mikrobiologi tidak ditemukan atau steril, 13,4% Staphylococcus aureus, 11,5% Escherichia coli, 7,3% Streptococci, dan 6,6% batang Gram negatif. Sebaran mikroorganisme penyebab sepsis pada Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 45 penelitian ini didapatkan proporsi terbanyak adalah Gram negatif 58%, disusul dengan jamur 11%, Gram positif 6%, dan polimikrobial 32%, hasil ini berbeda dengan penelitian Sundararajan dkk. Pada banyak negara di dunia, mayoritas mikroorganisme penyebab sepsis adalah bakteri Gram negatif, kecuali pada negara maju dimana bakteri Gram positif merupakan penyebab tersering sepsis.70 Penelitian Shozushima dkk14 mendapatkan rerata kadar sCD14-ST pada sepsis dan sepsis berat berturut-turut adalah 817,9 pg/mL dan 1992,9 pg/mL. Penelitian ini mendapatkan median kadar sCD14-ST pada sepsis dan sepsis berat / syok sepsis berturut-turut adalah 524,00 pg/mL dan 1467,00 pg/mL, sama dengan penelitian Shozushima dkk. Median sCD14-ST pada subyek penelitian yang meninggal pada hari perawatan < 7 hari lebih rendah dibandingkan yang meninggal pada hari perawatan ≥7 hari. Selain itu, kadar sCD14-ST lebih tinggi pada infeksi yang disebabkan jamur dan Gram positif dibandingkan Gram negatif, hal ini mendukung kepustakaan yang mengatakan bahwa CD14 dapat berikatan dengan lipoteichoic acid dari bakteri Gram positif dan lipoarabinoman dari jamur. 5.4 KADAR sCD14-ST PENELITIAN Selain penelitian ini terdapat tiga penelitian kadar sCD14-ST sebagai penanda prognostik yaitu penelitian Liu dkk dan Spanuth dkk, keseluruhan penelitian ini mengambil subyek penelitian dari instalasi gawat darurat. Karakteristik dan hasil dari masing-masing penelitan dapat dilihat pada Tabel 5.1. Tabel 5.1. Karakteristik dan hasil penelitian prognostik sCD14-ST. Penelitian Lokasi n Usia (tahun) Mortalitas Kadar sCD14-ST (pg/mL) median (rentang) Hidup Meninggal Liu15 China 680 70-an 28 hari 412 (243 - 744) 748 (385 - 1386) Spanuth66 Jerman 140 68 30 hari 823 2124 (IK95 678-973) (IK95 1206-3604) Peneliti Indonesia 65 52 28 hari 618,00 1287,00 (349,50 - 1628,00) (720,75 - 2378,00) Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 46 Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian Liu dkk dan Spanuth dkk, bahwa kadar sCD14-ST pada kelompok yang meninggal secara berbeda bermakna lebih tinggi dibandingkan pada kelompok yang hidup. Ini menunjukkan bahwa kadar sCD14-ST pada saat masuk berhubungan dengan inflamasi, sesuai dengan hipotesis produksi sCD14-ST in vivo yang berhubungan dengan proses fagositosis. Derajat inflamasi ini berhubungan dengan derajat sepsis, dan pada akhirnya dengan kematian, sehingga dapat disimpulkan bahwa sCD14-ST berhubungan secara tidak langsung dengan mortalitas pada pasien sepsis. sCD14ST memiliki potensi sebagai penanda prognostik sepsis untuk mengenali pasien sepsis berisiko tinggi yang membutuhkan tatalaksana agresif sejak dari IGD. Penelitian Spanuth dkk mendapatkan kadar sCD14-ST yang lebih tinggi dibandingkan hasil penelitian ini. Penelitian Chenevier-Gobeaux dkk71 pada pasien IGD tanpa infeksi akut mendapatkan bahwa kadar sCD14-ST meningkat pada populasi usia lanjut dimana median kadar sCD14-ST pada subyek dengan usia ≥70 tahun adalah 470 pg/mL dengan persentil 95% 750 pg/mL. Usia subyek penelitian Liu dkk dan Spanuth dkk lebih tinggi daripada subyek penelitian ini. Dua subyek penelitian menunjukkan hasil sCD14-ST yang ekstrim yang mungkin disebabkan oleh proses inflamasi. Pasien dengan nomor subyek 1 memberikan hasil kadar sCD14-ST 10.762 pg/mL. Pasien ini merupakan wanita 53 tahun dengan diagnosis sepsis, Diabetes Mellitus tipe 2 dengan ketoasidosis diabetik, dan karsinoma mammae terinfeksi, meninggal pada hari perawatan ke10. Pada pemeriksaan mikrobiologi pus ditemukan Proteus vulgaris. Pasien kedua adalah pasien dengan nomor subyek 61 memberikan hasil kadar sCD14-ST 13.433 pg/mL. Pasien ini merupakan pria 51 tahun dengan diagnosis syok sepsis et causa abses submandibula, Diabetes Mellitus tipe 2, penyakit ginjal kronik stadium V, dan Health Care Associated Pneumonia, meninggal pada hari perawatan ke-7. Pada pemeriksaan mikrobiologi sputum ditemukan Staphylococcus epidermidis dan Candida albicans. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 47 5.5 KURVA ROC DAN CUT-OFF sCD14-ST DALAM MENENTUKAN PROGNOSIS PASIEN SEPSIS Penelitian Liu dkk15 mendapatkan AUC sCD14-ST dalam memprediksi mortalitas 28 hari pasien sepsis adalah 0,658 dengan cut-off 556 pg/mL, sensitivitas 62,2%, dan spesifisitas 66,8%. Penelitian Spanuth dkk66 mendapatkan AUC sCD14-ST dalam memprediksi mortalitas 30 hari adalah 0,878 (0,808 – 0,941) dengan cut-off 1622 pg/mL, sensitivitas 93,3%, dan spesifisitas 75,2%. Pada penelitian ini didapatkan AUC 0,706 yang dapat diartikan sedang. Cut-off yang dipilih adalah 677,00 pg/mL dengan sensitivitas 82,1% dan spesifisitas 54,1%, sama dengan hasil penelitian Liu dkk. 5.6 KURVA KAPPLAN MEIER SERTA RASIO HAZARD PADA KELOMPOK SEPSIS DI ATAS DAN DI BAWAH NILAI CUT-OFF KADAR sCD14-ST 667,00 PG/ML Penelitian Ulla dkk64, menggolongkan subyek penelitian ke dalam 3 kelompok berdasarkan kadar sCD14-ST yaitu kelompok <600 pg/mL, 600 – 1000 pg/mL, dan >1000 pg/mL. Dilaporkan bahwa mortalitas 60-hari perawatan rumah sakit paling tinggi pada kelompok ketiga. pada penelitian ini, kurva Kapplan Meier dua kelompok pasien sepsis yang dibagi berdasarkan cut-off kadar sCD14-ST 677 pg/mL memenuhi asumsi proporsional hazard dengan rasio hazard sebesar 3,79 (IK95% 1,438 – 10,013), p = 0,007. Hasil penelitian ini sama dengan penelitian Ulla dkk. Rasio hazard 3,79 dapat diartikan ‘kelompok pasien sepsis dengan kadar sCD14-ST ≥677,00 pg/mL mempunyai kemungkinan 3,79 kali untuk meninggal dibandingkan kelompok pasien sepsis dengan kadar sCD14-ST <677,00 pg/mL’. Didapatkan bahwa rerata waktu bertahan hidup pasien sepsis dengan kadar sCD14-ST <677,00 pg/mL adalah 23,9 hari, dan rerata waktu bertahan hidup pasien sepsis dengan kadar sCD14-ST ≥677,00 pg/mL adalah 15,9 hari. 5.7 PELUANG VARIABEL LUAR Penelitian multisenter Kang dkk72 pada 2286 pasien bakteremia Gram negatif melaporkan bahwa sepsis berat atau syok sepsis merupakan faktor yang secara Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 48 bermakna berhubungan dengan mortalitas (OR 3,34; IK95% 2,35 – 4,74). Penelitian ini mendapatkan hanya variabel derajat sepsis berpengaruh terhadap mortalitas 28 hari, dengan OR 9,36 yang berarti ‘subyek dengan sepsis berat atau syok sepsis memiliki kemungkingan mortalitas 28 hari 9,36 kali dibandingkan subyek dengan sepsis’. Hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan derajat sepsis mempengaruhi mortalitas 28 hari masih belum dapat disingkirkan pada hubungan antara kadar sCD14-ST dengan mortalitas 28 hari. 5.8 KETERBATASAN PENELITIAN Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan terutama dari aspek metodologi. Kadar sCD14-ST pada penelitian ini hanya diperiksa satu kali tidak diperiksa secara serial, sehingga sulit dipastikan apakah memang kadar sCD14-ST diambil memang pada saat puncak atau saat sudah menurun. Semua pasien pada penelitian ini merupakan pasien sepsis non-bedah tidak mengikutkan pasien sepsis pasca operasi sehingga tidak menggambarkan pasien sepsis secara keseluruhan. Peneliti tidak menghitung besar subyek penelitian untuk mencari sensitivitas dan spesifisitas, oleh karena itu sensitivitas dan spesifisitas yang didapat memiliki interval kepercayaan yang luas. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 KESIMPULAN Telah dilakukan penelitian terhadap 65 pasien sepsis dengan hasil 37 pasien hidup dan 28 pasien meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari dan didapatkan hasil sebagai berikut : 1. Kadar sCD14-ST pada pasien sepsis yang hidup lebih rendah secara bermakna dibandingkan pada pasien sepsis yang meninggal, (p 0,005). 2. Didapatkan nilai cut-off sCD14-ST 677,00 pg/mL dengan AUC sedang 0,706, sensitivitas 82,1 %, dan spesifisitas 54,1%. Hasil ini menunjukkan bahwa kadar sCD14-ST dapat digunakan untuk memprediksi pasien yang meninggal dilihat dari mortalitas 28 hari. 3. Kurva Kapplan Meier dengan nilai cut-off 677,00 pg/mL memenuhi asumsi proporsional hazard, rasio hazard 3,79, p 0,007. Hasil ini menunjukkan bahwa kelompok pasien sepsis dengan kadar sCD14-ST ≥677,00 pg/mL mempunyai kemungkinan 3,79 kali untuk meninggal dibandingkan kelompok pasien sepsis dengan kadar sCD14-ST <677,00 pg/mL. 6.2. SARAN Berhubungan ditemukan pengaruh variabel luar derajat sepsis terhadap mortalitas 28 hari, maka disarankan untuk dilakukan penelitian lebih lanjut kadar sCD14-ST pada masing-masing kelompok derajat sepsis. 49 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 50 DAFTAR PUSTAKA 1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med.2013;41(2):580-637. 2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the united states: analysis of incidence, outcome, and associated cost of care. Crit Care Med.2001;29:1303-10. 3. Jawad I, Luksic I, Snorri, Rafnsson B. Assessing available information on the burden of sepsis: global estimates of incidence, prevalence and mortality. J of Glob Health.2012;2(1):1-9. 4. Immunity to microbes. In: Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S, editors. Cellular and molecular immunology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 345-64. 5. Angus DC, Poll Tvd. Severe sepsis and septic shock. N Eng J Med.2013;369:840-51. 6. Mussap M, Noto A, Fravega M, Fanos V. Soluble CD14 subtype presepsin (sCD14-ST) and lipopolysaccharide binding protein (LBP) in neonatal sepsis: new clinical and analytical perspectives for two old biomarkers. J Matern Fetal Neonatal Med.2011;24(S(2)):12-4. 7. Astrawinata DAW. Peran penanda sepsis: diagnostik dan prognostik. In: Timan IS, Wulandari D, editors. Pendidikan berkesinambungan patologi klinik 2013: makalah lengkap. Jakarta: Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013. p. 196-207. 8. Takala A, Repo H. Markers for the clinical diagnosis of sepsis. 2004;diunduh dari http://www.cli-online.com/fileadmin/pdf/pdf_general/markers-for-the- clinical-diagnosis-of-sepsis.pdf pada 14 Januari 2013. 9. Yaegashi Y, Shirakawa K, Sato N, Suzuki Y, Kojika M, Imai S, et al. Evaluation of newly identified soluble CD14 subtype as a marker of sepsis. J Infect Chemother.2005;11:234-8. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 51 10. Amersfoort ESV, Berkel TJCV, Kuiper J. Receptors, mediators, and mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock. Clin Microbiol Rev.2003;16(3):379-414. 11. Endo S, Suzuki Y, Takahashi G, Shozushima T, Ishikura H, Murai A, et al. Usefulness of presepsin in the diagnosis of sepsis in a multicenter prospective study. J Infect Chemother.2012 34:1-7. 12. Mussap M, Puxeddu E, Burrai P, Noto A, Cibecchini F, Testa M, et al. Soluble CD14 subtype (sCD14-ST) presepsin in critically ill pretern newborns: preliminary reference ranges. J Matern Fetal Neonatal Med.2012;25(S5):51-3. 13. Agilli M, Sener I, Yesildal F, Honca T, Aydin I, Agul EO, et al. A new marker for the diagnosis of sepsis: presepsin. J Investig Biochem.2012;1(1):55-7. 14. Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N, Kojika M, Okamura Y, Endo S. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. J Infect Chemother.2011;17:764-9. 15. Liu B, Chen Y-X, Yin Q, Zhao Y-Z, Li C-S. Diagnostic value and prognostic evaluation of presepsin for sepsis in emergency department. Crit Care.2013;17(R244):1-12. 16. Innate immunity. In: Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S, editors. Cellular and molecular immunology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 55-88. 17. Anas AA, Wiersinga WJ, Vos AFd, Poll Tvd. Recent insights into the pathogenesis of bacterial sepsis. The Nether Jour of Med.2010;68(4):147-52. 18. Gyorfy Z, Duda E, Vizler C. Interactions between LPS moieties and macrophage pattern recognition receptors. Vet Immunol Immunopathol.2013;152(1-2):28-36. 19. Rittirsch D, Flierl MA, Ward PA. Harmful molecular mechanism in sepsis. Nat Rev Immunol.2008;8(10):776-87. 20. Reddy RC, Chen GH, Tekchandani PK, Standiford TJ. Sepsis-induced immunosuppression from bad to worse. Immunol Res.2001;24(3):273-87. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 52 21. Hotchkiss RS, Nicholson DW. Apoptosis and caspases regulate death and inflammation in sepsis. Nat Rev Immunol.2006;6:813-22. 22. Faix JD. Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab.2013;50(1):23-36. 23. Hoflich C, Meisel C, Volk H-D. The role and measurement of HLA-DR in septic patients. Adv Sepsis.2005;4(4):134-9. 24. Semeraro N, Ammollo CT, Semeraro F, Colucci M. Sepsis-associated disseminated intravascular coagulation and thromboembolic disease. Med J Hematol and Inf Dis.2010;2(3):1-18. 25. Serroukh Y, Djebara S, Lelubre C, Boudjeltia KZ, Biston P, Piagnerelli M. Alterations of the erythrocyte membrane during sepsis. Crit Care Res Pract.2012;702956:1-7. 26. O'Brien JM, Ali NA, Aberegg SK, Abraham E. Sepsis. Am J of Med.2007;120:1012-22. 27. Wang HE, Saphiro NI, Griffin R, Safford MM, Judd S, Howard G. Chronic medical conditions and risk of sepsis. PLoS ONE.2012;7(10):1-7. 28. Nasa P, Juneja D, Singh O. Severe sepsis and septic shock in the elderly: an overview. World J Crit Care Med.2012;1(1):23-30. 29. Castle SC. Clinical relevance of age-related immune dysfunction. Clin Infect Dis.2000;31:578-85. 30. Williams MD, Cooper LABLM, Johnston J, Weiss RV, Qualy RL, LindeZwirble W. Hospitalized cancer patients with severe sepsis: analysis of incidence, mortality, and associated costs of care. Crit Care.2004;8:R291-8. 31. Graves DT, Kayal RA. Diabetic complication and dysregulated innate immunity. Front Biosci.2011;13:1227-39. 32. Marsland BJ, Konigshoff M, Saglani S, Eickelberg O. Immune system dysregulation in chronic lung disease. Eur Respir J.2011;38:500-1. 33. Meyaard L, Miedema F. Immune dysregulation and CD4 + T cell loss in HIV1 infection. Springer Semin Immunopathol.1997;18:285-303. 34. Liu B, Guo C, Liu L, Zhou H, Li L, Si Y, et al. Management and prognosis of HIV infected patients with postoperative sepsis. Scie Res Essay.2011;6(11):2389-94. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 53 35. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Int Care Med.2003;29:530-8. 36. Carcillo JA, Planquois J-MS, Goldstein B. Early markers of infection and sepsis in newborns and children. Adv Sepsis.2006;5(4):118-25. 37. Pierrakos C, Vincent J-L. Sepsis biomarkers: a review. Crit Care.2010;14(R15):1-18. 38. Bozza FA, Bozza PA, Neto HCCF. Beyond sepsis pathophysiology with cytokines: what is their value as biomarkers for disease severity. Mem Inst Oswaldo Cruz.2005;100(Suppl. I):217-21. 39. Mitaka C. Clinical laboratory differentiation of infectious versus noninfectious systemic inflammatory response syndrome. Clin Chim Acta.2005;351:17-29. 40. Procalcitonin new findings relating to synthesis, biochemistry and function of procalcitonin in infection and sepsis diagnosis. Hennigsdorf: BRAHMS. 41. Palsson-McDermott EM, O'Neill LAJ. Signal transduction by the lipopolysaccharide receptor, toll-like receptor-4. Immunol 2004;113:153-62. 42. Tsukamoto H, Fukudome K, Takao S, Tsuneyoshi N, Kimoto M. Lipopolysaccaride-binding-protein-mediated toll-like receptor 4 dimerization enables rapid signal transduction against lipopolysaccharide stimulation on membrane-associated CD14-expressing cells. Int Immunol.2010;22(4):27180. 43. Piazza M, Calabrese V, Baruffa C, Gioannini T, Weiss J, Peri F. The cationic amphiphile 3,4-bis(tetradecylosy)benzylamine inhibits LPS signalling by competing with endotoxin for CD14 binding. Biochem Pharm.2010;80:20506. 44. Ouburg S, Spaargaren J, Hartog JEd, Land JA, Fennema JS, Pleijster J, et al. The CD!4 functional gene polymorphism -260 C>T is not involved in either the susceptibility to Chlamydia trachomatis infection or the development of tubal pathology. BMC Infect Dis.2005;5(114):1-9. 45. Vesy CJ, Kitchens RL, Wolfbauer G, Albers JJ, Munford RS. Lipopolysaccharide-binding protein and phospholipid transfer protein release Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 54 lipopolysaccharides from gram-negative bacterial membranes. Infect and Immun.2000;68(5):2410-7. 46. Kitchens RL, Thompson PA, Viriyakosol S, O'Keefe GE, Munford RS. Plasma CD14 decreases monocyte responses to LPS by tranferring cell-bound LPS to plasma lipoproteins. J Clin Invest.2001;108:485-93. 47. Sandler NG, Wand H, Roque A, Law M, Nason MC, Nixon CE, et al. Plasma levels of soluble CD14 independently predict mortality in HIV infection. J of Infect Dis.2011;203:780-90. 48. Gutsmann T, Muller M, Carroll SF, MacKenzie RC, Wiese A, Seydel U. Dual role of lipopolysaccharide (LPS)-binding protein in neutralization of LPS and enhancement of LPS-induced activation of mononuclear cells. Infect and Immun.2001;69(11):6942-50. 49. Skrupky LP, Kerby PW, Hotchkiss RS. Advances in the management of sepsis and in the understanding of key immunologic defects of the disorder. Anesth.2011;115(6):1349-62. 50. Anas A, Poll Tvd, Vos AFd. Role of CD14 in lung inflammation and infection. Crit Care.2010;14(209):1-8. 51. Bas S, Gauthier BR, Spenato U, Stingelin S, Gabay C. CD14 is an acutephase protein. J of Immunol.2004;172:4470-9. 52. Landmann R, Reber AM, Sansano S, Zimmerli W. Function of soluble CD14 in serum from patients with septic shock. J of Infect Dis.1996;173:661-8. 53. Hozumi H, Tada R, Murakami T, Adachi Y, Ohno N. Comparative analysis of hepatic CD14 expression between two different endotoxin shock model mice: relation between hepatic injury and CD14 expression. PLOS One.2013;8(1):1-10. 54. Bufler P, Stiegler G, Schuchmann M, Hess S, Kruger C, Stelter F, et al. Soluble lipopolysaccharide receptor (CD14) is released via two different mechanism from human monocytes and CD14 transfectants. Eur J Immunol.1995;25:604-10. 55. Cohen J. The immunopathogenesis of sepsis. Nature.2002;420:885-91. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 55 56. Pal A, Sharma A, Bhattacharya TK, Chatterjee PN, Chakravarty AK. Molecular characterization and SNP detection of CD14 gene of crossbred cattle. Molec Biol Internat.2011;2011(2011):1-13. 57. Pan Z, Zhou L, Hetherington CJ, Zhang D-E. Hepatocytes contribute to soluble CD14 production and CD14 expression is differentially regulated in hepatocytes and monocytes. J Biol Chem.2000;275(46):36430-5. 58. Li S-W, Gong J-P, Wu C-X, Shi Y-J, Liu C-A. Lipopolysaccharide induced synthesis of CD14 proteins and its gene expression in hepatocytes during endotoxemia. World J Gastroenterol.2002;8(1):124-7. 59. Ferrero E, Goyert SM. Nucleotide sequence of the gene encoding the monocyte differentiation antigen, CD14. Nucl Acids Res.1988;16(9):4173. 60. Presepsin mechanismdiunduh dari http://presepsin.com/mechanism.html pada 1 Maret 2013: Available from: http://presepsin.com/mechanism.html. 61. New sepsis marker PATHFAST presepsin. Mitsubishi Chemical Medience Corporation. Tokyo. 62. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH. Perkiraan besar sampel. In: Sastroasmoro S, Ismael S, editors. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. 3rd ed. Jakarta: Sagung Seto; 2008. p. 302-31. 63. PATHFAST presepsin. Mitsubishi Chemical Medience Corporation. Tokyo2011. 64. Ulla M, Pizzolato E, Lucchiari M, Loiacono M, Soardo F, Forno D, et al. Diagnostic and prognostic value of presepsin in the management of sepsis in the emergency department: a multicenter prospective study. Crit Care.2013;17(R168):1-8. 65. Zhao Y, Li C, Jia Y. Evaluation of the mortality in emergency department sepsis score combined with procalcitonin in septic patients. Am J Emerg Med.2013;31:1086-91. 66. Spanuth E, Wilhelm J, Loppnow H, Ebelt H, Ivandic B, Werdan K, editors. Diagnostic and prognostic value of presepsin (soluble CD14 subtype) in emergency patients with early sepsis using the new assay PATHFAST presepsin. 21st International Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine; 2011; Berlin: IFCC-WorldLab. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 56 67. Otto GP, Sossdorf M, Claus RA, Rodel J, Menge K, Reinhart K, et al. The late phase of sepsis is characterized by an increased microbiological burden and death rate. Crit Care.2011;15(R183):1-8. 68. Marino R, Struck J, Maisel AS, Magrini L, Bergmann A, Somma SD. Plasma adrenomedullin is associated with short-term mortality and vasopressor requirement in patients admitted with sepsis. Crit Care.2014;18(R34):1-7. 69. Sundararajan V, Korman T, Macisaac C, Presneill JJ, Cade JF, Visvanathan K. The microbiology and outcome of sepsis in Victoria, Australia. Epidemiol Infect.2006;134:307-14. 70. Murdoch DR. Microbiological patterns in sepsis: what happened in the last 20 years? Intern J Antimicr Agents.2009;34S:S5-8. 71. Chenevier-Gobeaux C, Trabattoni E, Roelens M, Borderie D, Claessens Y-E. Presepsin (sCD14-ST) in emergency department: the need for adapted threshold values? Clin Chim Acta.2014;427:34-6. 72. Kang C-I, Song J-H, Chung DR, Peck KR, Ko KS, Yeom J-S, et al. Risk factors and pathogenic significance of severe sepsis and septic shock in 2286 patients with gram-negative bacteremia. J Infect.2011;62:26-33. Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 57 Lampiran 1. Data karakteristik subyek No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Jenis Kelamin Usia (tahun) Diagnosis saat masuk Wanita Wanita Pria Pria Wanita Wanita Wanita Wanita Pria Wanita Pria Pria Wanita Pria Pria Wanita Wanita Wanita Wanita 53 62 62 53 47 53 25 24 33 54 29 83 37 52 68 70 49 51 68 Wanita Wanita Pria Pria Pria Pria Wanita Pria Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria 70 46 51 45 46 43 30 20 52 48 28 83 53 47 47 Wanita 24 sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat Meninggal Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Interval sampai meninggal (hari) 10 12 8 21 3 10 28 4 sCD14-ST (pg/mL) 10762 491 1936 861 2416 186 180 2105 538 170 359 453 865 2218 515 1920 340 246 222 650 502 850 289 1127 561 533 164 3751 379 170 524 2779 993 7408 1004 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 58 No Jenis Kelamin Usia (tahun) Diagnosis saat masuk Meninggal 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Wanita Wanita Wanita Wanita Pria Pria Pria Pria Pria Pria Wanita Pria Pria Pria Pria Wanita Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Pria Pria Wanita Wanita Pria Pria 50 21 59 53 55 45 85 72 49 80 80 51 54 66 53 91 52 62 60 19 76 61 25 65 66 51 39 47 67 48 sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat sepsis berat syok sepsis syok sepsis syok sepsis syok sepsis syok sepsis syok sepsis syok sepsis syok sepsis syok sepsis syok sepsis syok sepsis syok sepsis syok sepsis syok sepsis Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Interval sampai meninggal (hari) 16 2 11 6 8 4 2 4 2 6 3 6 2 1 1 6 7 3 1 11 sCD14-ST (pg/mL) 3003 875 618 3023 502 2615 1661 808 1408 1615 1684 1619 1637 888 1048 1265 704 1526 715 2485 2298 883 427 738 423 13433 4016 8222 8233 466 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 59 Lampiran 2. Data penyebab dan terapi Terapi Karbapenem Interval Terapi antibiotik - Vasopresor pengambilan /Produk sampel Darah sCD14ST (pg/mL) No Sumber Infeksi Mikroorganisme 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Infeksi kulit & jar. Lunak pneumonia infeksi intraabdomen infeksi intraabdomen pneumonia pneumonia pneumonia pneumonia infeksi intraabdomen pneumonia infeksi intraabdomen pneumonia infeksi intraabdomen pneumonia pneumonia pneumonia pneumonia pneumonia pneumonia Gram negatif Steril Gram negatif Gram negatif Gram negatif Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Gram negatif Jamur Tidak tumbuh Gram positif, Jamur Tidak diperiksa Gram negatif Steril Gram negatif Steril Gram negatif Gram positif, Gram negatif, Jamur Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 25 - 48 jam 0 - 24 jam Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak 10762 491 1936 861 2416 186 180 2105 538 170 359 453 865 2218 515 1920 340 246 222 20 21 22 23 24 infeksi intraabdomen pneumonia pneumonia pneumonia Infeksi kulit & jar. Lunak Tidak diperiksa Gram negatif Gram negatif Tidak diperiksa Gram positif, Gram negatif Tidak Tidak Ya Tidak Ya 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 25 - 48 jam 25 - 48 jam Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 650 502 850 289 1127 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Infeksi kulit & jar. Lunak Infeksi kulit & jar. Lunak infeksi intraabdomen Infeksi kulit & jar. Lunak pneumonia pneumonia Infeksi kulit & jar. Lunak infeksi intraabdomen Infeksi kulit & jar. Lunak ISK Gram negatif Gram negatif Tidak diperiksa Gram negatif Tidak diperiksa Steril Gram negatif Gram negatif, Jamur Tidak diperiksa Gram positif, Gram negatif, Jamur Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 561 533 164 3751 379 170 524 2779 993 7408 35 pneumonia Gram negatif Ya 0 - 24 jam Tidak 1004 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 60 Terapi Karbapenem Interval Terapi antibiotik - Vasopresor pengambilan /Produk sampel Darah sCD14ST (pg/mL) No Sumber Infeksi Mikroorganisme 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 infeksi intraabdomen pneumonia pneumonia infeksi intraabdomen infeksi intraabdomen pneumonia pneumonia pneumonia infeksi intraabdomen pneumonia Infeksi kulit & jar. Lunak ISK pneumonia Infeksi kulit & jar. Lunak Infeksi kulit & jar. Lunak pneumonia Infeksi kulit & jar. Lunak Infeksi kulit & jar. Lunak pneumonia pneumonia pneumonia infeksi intraabdomen pneumonia pneumonia pneumonia Infeksi kulit & jar. Lunak ISK Gram negatif Gram positif Gram negatif, Jamur Tidak diperiksa Steril Tidak diperiksa Gram positif Jamur Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Jamur Gram negatif Steril Gram negatif Tidak diperiksa Steril Tidak diperiksa Steril Steril Tidak diperiksa Gram negatif Tidak diperiksa Gram positif, Jamur Gram negatif Gram positif, Jamur Gram positif, Gram negatif Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya 25 - 48 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 25 - 48 jam 0 - 24 jam 25 - 48 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 25 - 48 jam 25 - 48 jam 0 - 24 jam 25 - 48 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam 0 - 24 jam Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 3003 875 618 3023 502 2615 1661 808 1408 1615 1684 1619 1637 888 1048 1265 704 1526 715 2485 2298 883 427 738 423 13433 4016 63 64 65 Infeksi kulit & jar. Lunak pneumonia infeksi intraabdomen Jamur Steril Gram negatif Ya Tidak Ya 0 - 24 jam 0 - 24 jam 25 - 48 jam Ya Ya Ya 8222 8233 466 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 61 Lampiran 3. Data variabel luar No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Usia Lanjut (>65 tahun) DM Keganasan PPK sCD14-ST (pg/mL) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 10762 491 1936 861 2416 186 180 2105 538 170 359 453 865 2218 515 1920 340 246 222 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 650 502 850 289 1127 561 533 164 3751 379 170 524 2779 993 7408 1004 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 62 No Usia Lanjut (>65 tahun) DM Keganasan PPK sCD14-ST (pg/mL) 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 3003 875 618 3023 502 2615 1661 808 1408 1615 1684 1619 1637 888 1048 1265 704 1526 715 2485 2298 883 427 738 423 13433 4016 8222 8233 466 Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014 63 Lampiran 4. Persetujuan komite etik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Universitas Indonesia Subtipe cluster ..., Natalia Wistriany, FK UI, 2014