BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Prevalensi penderita

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Prevalensi penderita Diabetes Melitus (DM) di dunia menurut
International Diabetes Federation pada tahun 2010 sekitar 6,4% atau 285 juta
jiwa dan diperkirakan meningkat menjadi 7,7% atau sekitar 439 juta jiwa di tahun
2030. Estimasi peningkatan tersebut terjadi sekitar 69% di negara berkembang
dan 20% di negara maju (Show et al., 2010).
Jumlah penderita diabetes di Indonesia menurut WHO dalam Perkeni
2011 akan mengalami kenaikan dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi 21,3 juta
pada tahun 2030. Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik Indonesia tahun
2003 diperkirakan dengan prevalensi DM sebesar 14,7% di daerah urban dan
7,2% di daerah rural maka diperkirakan jumlah penderita diabetes di Indonesia
tahun 2030 di daerah urban akan mencapai sebesar 12 juta dan daerah rural
sebesar 8,1 juta (Perkeni, 2011).
Prediabetes atau hiperglikemia intermediate merupakan kondisi risiko
tinggi diabetes di mana kadar glukosa darah di atas normal tetapi belum
memenuhi standar diagnosis diabetes. Sekitar 5-10% prediabetes tiap tahunnya
akan berkembang menjadi DM. Prevalensi prediabetes meningkat secara global
dan diperkirakan terdapat 314 juta prediabetes saat ini dan akan mencapai 470 juta
penderita prediabetes tahun 2030 (Tabak et al., 2012).
Perubahan
metabolisme
glukosa
yang
menyebabkan
kondisi
hiperglikemia transitorik maupun penurunan toleransi glukosa memainkan faktor
1
2
risiko penting terhadap kejadian kardiovaskular, retinopati dan neuropati (Nichols
et al., 2008;
Dyck et al., 2007). Intoleransi glukosa akibat perubahan
metabolisme glukosa dapat menyebabkan lesi saraf perifer (Novella et al., 2001).
Onset kerusakan saraf dapat mulai terjadi pada fase inisial abnormalitas metabolik
selama periode intoleransi glukosa (Quintanilha et al., 2011).
Prevalensi neuropati akibat DM berkisar antara 8-54% pada DM tipe I
dan 13-46% pada DM tipe II. Prevalensi neuropati diabetika (ND) pada pasien
diabetes sekitar 30% dari pasien DM yang dirawat di rumah sakit dan 20% pada
pasien komunitas umum. Insidensi neuropati diabetika mencapai 50% pada pasien
yang mengalami diabetes selama lebih dari 25 tahun (Tesfaye, 2004). Sedangkan
prevalensi neuropati yang terjadi akibat prediabetes berkisar 11-24% (Ziegler et
al., 2008).
Berkembangnya ilmu kedokteran dalam penatalaksaan penderita DM
serta meningkatnya kesadaran masyarakat akan kesehatan mengakibatkan angka
kesakitan dan kematian akibat komplikasi akut diabetes berangsur geser menuju
komplikasi kronis. Lebih dari 50% penderita DM mengalami neuropati yang
merupakan salah satu komplikasi jangka panjang (Boulton et al., 2004).
Gambaran klinis neuropati terkait gangguan metabolisme glukosa sangat
bervariasi. Pada fase awal gangguan metabolisme glukosa, neuropati serabut saraf
kecil (small fiber neuropathy) merupakan komplikasi yang awal terjadi (Yi-Ning
et al., 2004). Kesimpulan ini diperkuat dengan pernyataan bahwa small fiber
merupakan serabut yang pertama akan terpajan dari sisi distal ekstremitas menuju
ke sisi proksimal (Pittenger et al., 2004).
3
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa prediabetes erat kaitannya dengan
disfungsi saraf perifer dan saraf otonom (Sahin et al., 2009). Prediabetes
merupakan faktor risiko terjadinya small fiber neuropathy yang dikenal dengan
istilah neuropathy associated prediabetes (NAP) dan menunjukkan tahap awal
dari kejadian neuropati diabetika (Tavee & Zhou, 2009). Neuropathy associated
diabetes (NAP) merupakan distal symmetric sensory neuropathy yang terjadi pada
kondisi hiperglikemia intermitten atau resistensi insulin terkait prediabetes
(Singleton & Smith, 2007).
Hubungan antara severitas hiperglikemia dan derajat neuropati
menunjukkan bahwa penderita prediabetes cenderung mengalami small fiber
neuropathy sedangkan penderita DM cenderung mengalami polineuropati dengan
keterlibatan serabut saraf kecil dan besar (Tavee & Zhou, 2009).
Kriteria diagnosis neuropati menurut Dyck et al. (1992) yaitu apabila
ditemukan kelainan dua dari keadaan sebagai berikut: pemeriksaan klinis,
pemeriksaan elektrodiagnostik NCS, tes sensori kuantitatif dan pemeriksaan
patologi jaringan. Konsensus San Antonio (1995) mengemukakan kriteria
neuropati diabetika yaitu minimal ditemukan satu kelainan yaitu dari gejala klinis,
tanda klinis, pemeriksaan elektrodiagnosis, tes sensori kuantitatif (tes sensasi suhu
dan sensasi getar) serta penilaian fungsi otonom.
Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group (2010) mengemukakan
kriteria baru neuropati diabetika yaitu ditemukannya kombinasi dari gejala dan
tanda klinis neuropati disertai abnormalitas NCS (Tesfaye et al., 2010).
4
Neuropati akan mengakibatkan hambatan transmisi pada saraf tepi yang
diakibatkan kerusakan dari mielin maupun akson (Gooch & Tanya, 2007).
Pemeriksaan F-Response, nerve conduction velocity (NCV) saraf sensoris dan
saraf motorik merupakan pemeriksaan yang penting untuk penegakan dan evaluasi
fungsi saraf (Bansal et al., 2006). Tesfaye et al. (2007) menyatakan bahwa
pemeriksaan NCV dan amplitudo merupakan pemeriksaan yang objektif guna
menilai progresivitas neuropati. Pemeriksaan nerve conduction study (NCS)
bersifat objektif, sensitif dan repeatable sehingga dapat menjadi kriteria minimal
yang harus dilakukan untuk neuropati.
Beberapa konsensus termasuk
American Neurologic Association,
American Diabetes Association dan Peripheral Nerve Society mendukung
pemeriksaan elektrofisiologi NCS sebagai bagian evaluasi pada penelitian klinis
neuropati perifer. Kecepatan hantar saraf dan amplitudo sensoris memiliki standar
yang tinggi, sensitif dan indeks yang reliabel untuk mengetahui integritas
fungsional serabut saraf. Parameter ini juga telah digunakan untuk mendeteksi
perbaikan atau perburukan neuropati pada beberapa penelitian klinis multi-center
sebelumnya (Greene, 1999).
NCS sebagai pemeriksaan diagnostik hanya dapat menilai fungsi serabut
saraf besar saja dan akan memberikan hasil yang normal pada small fiber
neuropathy (Tavee & Zhou, 2009). Keterlibatan small fiber neuropathy pada
prediabetes tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan elektroneurofisiologis
(Lauria et al., 2003; Gibbons et al., 2006; Herrmann et al., 2006). Keterlibatan
serabut saraf kecil pada awal penyakit sistemik seperti prediabetes tidak dapat
5
terdeteksi melalui pemeriksaan NCS (Devigili et al., 2008). Penderita prediabetes
akan menunjukkan hasil pemeriksaan konduksi saraf yang cenderung normal
dibandingkan neuropati diabetika (Holland & Prodan, 2003).
Pemeriksaan NCS yang tidak dapat mendeteksi adanya keterlibatan
small fiber neuropathy dibantah oleh beberapa peneliti. Penelitian Singleton et al.
(2001) memaparkan bahwa hasil pemeriksaan elektrofisiologis pada pasien
Impaired Glucose Tolerance (IGT) menunjukkan 61% populasi penelitian
mengalami penurunan nilai amplitudo saraf sensoris sural dan 21% populasi
penelitian didapatkan penurunan nilai amplitudo saraf motorik peroneal.
LeRoith et al. (1996) dalam penelitian skala besar menyatakan bahwa
lebih dari 20% penderita prediabetes menunjukkan adanya bukti neuropati dari
pemeriksaan fisik dan NCS. Penelitian lain melaporkan perubahan pada saraf
sural dorsalis yang terdeteksi melalui tes konduksi saraf pada penderita
prediabetes (Kocer et al., 2007).
Penelitian Im et al. (2012) menunjukkan bahwa
abnormalitas NCS
ditemukan pada 16% penderita IGT dengan keterlibatan saraf sensori distal
bilateral. Penelitian Devigili et al. (2008) mendapatkan bahwa 13% pasien small
fiber neuropathy menunjukkan keterlibatan serabut saraf besar dan abnormalitas
sensorimotor NCS. Fujimoto et al. (1987) memaparkan bahwa abnormalitas NCS
ditemukan sebesar 2,9% pada individu prediabetes.
Pemeriksaan elektrodiagnostik NCS pada neuropati perifer hampir tidak
ada yang hanya mengenai saraf serabut kecil saja, hal ini dapat dilihat pada hasil
pemeriksaan NCS saraf tepi yaitu berupa penurunan hantar serabut sensoris dan
6
motorik, perubahan gelombang F, perubahan amplitudo potensial aksi otot serta
peningkatan latensi distal. Alasan ini yang menjadikan elektrodiagnosis NCS
sebagai standar baku diagnosis neuropati.
Kontroversi terhadap deteksi gambaran elektrodiagnostik NCS pada
penderita prediabetes terkait kecenderungan terlibatnya small fiber neuropathy
pada prediabetes perlu diteliti lebih lanjut untuk mendapatkan gambaran
elektrodiagnostik NCS antara prediabetes dan diabetes melitus.
B. Rumusan Masalah
1. Prevalensi dan insidensi prediabetes dan DM semakin meningkat dan
masih merupakan masalah bagi negara maju maupun berkembang.
2. Neuropathy associated prediabetes dan neuropati diabetika merupakan
salah satu komplikasi pada penderita prediabetes dan DM yang memiliki
angka insidensi tinggi.
3. Pemeriksaan untuk mendiagnosis NAP diperlukan untuk menegakkan
neuropati awal terkait prediabetes.
4. Penanganan awal yang optimal pada NAP dapat mencegah perburukan
neuropati yang lebih berat.
5. NCS merupakan standar baku dalam pemeriksaan neuropati.
6. Penelitian tentang NAP secara elektrodiagnostik masih kontroversial.
7
C. Pertanyaan Penelitian
1. Apakah terdapat perbedaan gambaran karakteristik parameter NCS antara
NAP dan ND?
2. Apakah abnormalitas saraf tepi lebih berat pada NAP dibandingkan ND?
3. Apakah terdapat perbedaan gangguan akson dan mielin saraf tepi pada
NAP?
4. Apakah terdapat perbedaan gangguan saraf tepi antara ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah pada NAP?
5. Apakah gambaran karakteristik gangguan saraf tepi terjadi lebih awal pada
NAP dibandingkan ND?
D. Tujuan Penelitian
1. Membandingkan hasil gambaran karakteristik latensi distal, amplitudo,
dan kecepatan hantar saraf (KHS) pada NAP dan ND.
2. Mengetahui dominasi abnormalitas saraf tepi antara NAP dan ND.
3. Mengetahui perbedaan gambaran gangguan akson dan mielin saraf tepi
pada NAP.
4. Mengetahui dominasi gangguan saraf tepi antara ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah.
5. Mengetahui awal kejadian gangguan saraf tepi antara NAP dan ND.
8
E. Manfaat Penelitian
1. Memberikan informasi mengenai gambaran elektrodiagnostik NCS yang
terjadi pada NAP dan ND.
2. Memberikan pengetahuan saraf perifer yang terlibat dalam NAP dan ND.
3. Sebagai bahan pertimbangan dalam pendekatan penegakan diagnosis,
pemberian terapi dan evaluasi terapi pada status prediabetes.
F. Keaslian Penelitian
Berdasarkan hasil pencarian sumber didapatkan beberapa penelitian yang
membandingkan pemeriksaan elektrodiagnostik antara prediabetes dan diabetes
melitus seperti tertera pada tabel 1.
Tabel 1. Keaslian penelitian
No
Peneliti
Judul
Sampel
Metode
1.
Singleton
et al.,
2001
Penderita
neuropati
idiopatik
Kohort
prospektif
2.
Sumner et
al., 2003
Increased prevalence of
impaired glucose tolerance
in patients with painful
sensory neuropathy
The spectrum of neuropathy
in diabetes and impaired
glucose tolerance
Penderita
neuropati
perifer
Kohort
prospektif
3.
Sahin et
al., 2009
Penderita
IGT dan
kontrol
Kohort
prospektif
4.
Im et al.,
2012
Penderita
diabetes
melitus, IGT,
dan kontrol
Kohort
prospektif
5.
Penelitian
ini
Determination of nerve
conduction abnormalities in
patients
with impaired glucose
tolerance
Assessment of the medial
dorsal cutaneous, dorsal
sural, and medial plantar
nerves in IGT and diabetic
patients with normal sural
and superficial peroneal
nerve responses
Perbedaan gambaran
elektrodiagnostik antara
prediabetes dan diabetes
melitus
Penderita
prediabetes,
diabetes
melitus dan
normal
Cross
Sectional
Alat Ukur
• SCS suralis
• MCS tibial
• MCS peroneal
• F-respons
• Amplitudo n.suralis
• Kecepatan hantar
n.suralis
• Intraepidermal nerve
fiber densities
(IENFD)
• NCS saraf medianus
• NCS saraf ulnaris
• MCS saraf peroneal
• MCS saraf tibialis
• MCS saraf suralis
• NCS medial dorsal
cutaneous nerve
• NCS dorsal sural
• NCS medial plantar
nerve
• MCS saraf medianus
• SCS saraf medianus
• MCS saraf tbialis
• SCS saraf suralis