farmakoterapi penyakit vaskular perifer

I.ARMAKOTERAPI PENYAKIT ......
FARMAKOTERAPI PENYAKIT VASKULAR PERIFER
CharlieHanadi' dan Harro H. Liman"
Abstract
Peripheral VascularDisease(PVD)is one of the commonfound in adult
population, involvingeitherarteial or venoussystemsof the lower limbs.
Thepatophysiologyof PW is alsopartly unclear,but manypredisposing
suchas heredity,preciouspregnancy,
factors havebeensuggested
working upight and obesity.
the useof variousdrugs in the treatmentof
It's interestinglydiscusses
PW to relievesymptomsand to improvepatient qualiryof ltfe. Therole
of pharmacotherapyare still debating,while in somecountriesno drugs
havebeenapprovedespecially
for venousdisorders,but in another
countrydrugs are prescribedto mostpatient including
phytopharmacology
suchasflavonoids.Somestudiesare neededto assess
thepotential benefitof the variouskindsof drugsin the treatmentof PW.
Pendahuluan
Pengertianyang tercakupdalamPenyakitVaskularPerifer di sini adalah
pembuluhdaraharterimaupunvenatepi,baik
penyakit-penyakityangmengenai
daralrry4terutamayang
padadindingpembuluhdarahdankomponen-komponen
dan pelebaran
pembuluh
aterosklerosis,
berkaitandenganaspekhemoreologilg
darahnya.
PenyakitVaskularPeriferini orkup seringdijumpaidalamprakteksehari-hari,
pasti.
belumdiketahui
secara
di lndonesia
walaupuninsidens
danprevalensinya
pun bervariasidari yang ringansampai
Dampakklinis yang ditimbulkannya
menimbulkankecacatanbahkankematiantergantungpada bagianmana dari
pembuluh
darahyangterkena.
patofisiologis
penyakitvaskularperiferini menjadisangat
Pengetahuan
mengenai
penting karena selain membantumenegakkandiagnosisjuga membantu
penatalaksanaan
baik farmakologik maupun nonfarmakologiktermasuk
gangguanyangbersifatmultidisiplinyang
pembedahan.
Penyakitini merupakan
*
DosenDepartemenFarmakologi FK Ukrida
t*
DosenFKllkrida
Mediteh Vol.9, No.25,Mei -Agustus 2001
FARMAKOTERAPI PENYAKIT ......
nzurologi"
see€rtiintem4hematologi,
melibatkan
bertagaidisiplinilrnukedokteran
radiologi
dan
chirurgi.
dermatologi"
oftalmologi"
kardiologi,obstetriginekologr,
yattgumum
farmakoterapi
Pembahasan
dalammakalahini hanya
perunganan
penyakit
ters$ut.
dalam
digunakan
Penyakit Vaskular Perifer
menjadi2 jenis,
Ragamdanjenispenyakitvaskularperiferini dikelompokkan
penyakitvaslolarpuifer padaarteridan padavuria.Peng*ahuan
masingmasing
mengenaietiologi dan patofisiologisdari kedua kelainanters$ut diperlukan,
jenisgangguaqgejaladankomplikasinya,
pemilihan
karenamenyangkut
termazuk
terapinya.
1. PenyakitVaskularPeriferpadaArteri
Padaarted penyakitini dikenalddamkelompokPeripheralArterial Occlusiw
plakaterosklerotik.
olehterbentuknya
Disease@AOD)yangdidasari
pernunen,
disabilitas
ini akanmenyebabkan
Padaarteribesar,makagangguan
pada
prolsimal
iliaka
tungkai
bawah
arteri
mengenai
misalnya
apabila
artui
seperti
gejalaklaudikasio
danhemostasis.
danfemoralakanmenimbulkan
melitus,arterikecilyanglebihdistaljugaakankena.
Padadiabetes
PAOD umumnyalebih seringdijumpaipadapria dibandingwanitadengan
usia,yaitu2 - 3 %opada
yangsemakinmeningkatdbnganbertambahnya
prevalensi
diatas80tahun.Mortalitasnyajuga
usiadi bawah60tahunmenjadi19%padausia
5 tahurqyaitu
di AmerikaSerikatselama
cukuptinggisepertiterlihatpadapenelitian
29Yopadakiaudikasioyangmembunrk.
Faltor risiko yang berkaitandenganPAOD adalahmerokolghiperlipidemia"
melituqkelaminpria,usiatua,
(sebagai
fallor risikoprimer)sertadiabetes
hipertensi
lipoprotein (alfa), dan asimetrik
hiperfibrinogenemi4hiperhomosisteinemia"
dimetilarginine.
tujadinyastresolsidatifpada
Faktorrisikoprimerduketahuiakanmenyebabkan
Adanyaanion
anionsuperoksid.
membentuk
endoteliumarteriuntuk selanjutnya
produksioksidanitrat.Berkurangnya
penrrrurum
ini akanmenyebabkan
superoksid
lesi
terbentuknya
inilahyangmengakibatkan
produksioksidanitratpadaendotelium
PAOD baik
akanmenyebabkan
ini selanjutnya
Plak aterosklerotik
aterosklerotik.
lumenarteriyangbersifatgpdualprogresifataurupturplak
melaluipenyempitan
yang
yangdiikutidenganagregasi
pleteletsampai
terbentuktrombus.Penyumbatan
Meditehvol. 9,No.25,Mei - Agustus2001
FAR]VIAKOTERAPI
PENYAKIT......
timbul inilah yang menyebabkanmunculnyagejala 5 P pada PAOD berupa :
Pallor, pain, Pmesihesia,danpwalysis.
Pulselessness,
2. Penyakit Vaskular Perifer pada Vena
Penyakitini pada vena dikenalsebagaiPenyakitTromboembolikVena dengan
manifestasiDeeyveinThrombosistDVldanPulmonmyEmbolism[PEj.
kematiandibandingDVT dan 80 Di rumahsakit PE lebih seringmenyebabkan
90 %PE disebabkanolehDVT padaeksremitasbawahdanpelvis.
Umumnyapatofisiologisdari DVT adalahdidasarkanpadaTriasVrchow berupa
stasisven4 kerusakanendotelvenadanhiperkoagulabilitas.
Faktor risiko yang memicu munculnyatrias ini adalahtindakan pembedahan
mayor, keganasaq leg injury, imobilitas hrngkar bawah untuk jangka panjang
kontrasepsioral , strokedengandenganparalisistungkai,akibatpegalananjarakjauh
dengantungkaiyangtidak bergerak.
nyeri tungkai
Manifestasiklinis yang munculpadaDVT berupapembengkakan,
pada
PE
berupa
dispne4
pada
hipotensi,
nyeri
tungkai,
sedangkan
dantendemess
dada,batuk dankegagalanpemafasan
PenatalaksanaanPenyakit Vaskular Perifer
1. PenatalaksanaanPAOD
PAOD dan klaudikasioadalahmemperbaikikualitas
Tujuan penatalaksanaan
hidup dan menghindarkanmortiditas dan mortalitas kardiak dan serebralyang
ditimbulkanolehkelainantersebut.
nonfarmakologis
Penatalaksanaan
dibagimenjadiduajenis,yaitu penatalaksanaan
danfarmakoterapi.
faktor risiko seperti
nonfarmakologikmencakup: pengendalian
Penatalaksanaan
lain-lain
hiperkolesterolemi4
dan
sertaexercise
stop rokok, turunkan hipertensi,
jarakjalan.
training yangmempelbesar
kemampuan
jenisobat :
FarmakoterapiPAOD mencakuppemberianbeberapa
1.1. Terapi Antiplatelet
a. Aspirin
Aspirin akan mencegah agregasi platelet dan menurunkan
kejadianvaskularserebraldan koroner.
Mediteh Vol.9, No.25,Mei - Agustus2001
FARMAKOTERAPI
PENYAKIT......
Penelitian The Antiplatelet Trialists' Collaboration 1994
memperlihatkanpenurunansampai 25 % kejadian vaskular
setelahpenggunaan
aspirin.
Dosisyangdianjurkanbervariasi75 - 325 mg sekalisehari.
Beberapapenelitianmenganjurkan
kombinasipenggunaan
obat
ini dengandipiridamoldalamdosis3 kali 25 mg.
Ticlopidine
Ticlopidine bekerja mempengaruhifungsi membran platelet
dengancara menghambat
ADP platelet-fibrinogen
binding dan
mencegahagregasiplatelet-platelet.Pemberianobat ini akan
menurunkankadar fibrinogen plasma dan viskositas darah.
Penelitianmemperlihatkan
bahwadosis 250 mg 2 kali sehari
jarakjalanpenderitaklaudikasiodibandingkan
akanmemperbaiki
denganplasebo.Efek sampingyang sering dijumpaiberupa
neutropenia,
agranulositosis
sertagangguan
salurancernaberupa
mual,muntah,diare,dangastralgia.
c , Clopidogrel
Obatini memilikimekanisme
kerjayangmiripdenganticlopidine
tetapitanpaefeksamping
neutropenia.
Dosisyangdianjurkan
75 mg perhari.
Dari penelitian terhadap 6452 pasien PAOD, 23,8 %
memperlihatkanpenurunanrisiko relatif dari infark miokard,
strokeiskemikdankematian
vaskuler.
1.2. Terapi Hemoreologik
Pentolaifilin
Obat ini diketahuimemiliki efekfarmakologikberupapenurunanviskositas
daralf perbaikanfleksibilitaseritrosit, penurunanplasmafibrinogen serta
mengharnbatagregasiplatelet.
Penelitian memperlihatkan adanya pe6aikan nyata pada penderita
klaudikasiodalamjarak tempuhjalan.
Dosisyangdianjurkanadalah3 kali 400 mg
Efek sarnpingyang drlumpaiberupamual dan muntahdan ini ditemukan
padakurang lebih 30 o/openggxa obat.Umumnyaobat ditoleransidengan
baikpadadosis250 mg 3 kali sehari.
Medite( vol. 9,No.25,Mei -Agustus2001
FARMAKOTERAPI PENYAKIT ......
1.3.Terapi denganAgen Metabolik
Propionyl - L - carnitine
klaudikasio.
Obat ini masihdalamUji Klinik faseItr untuk pengobatan
Camitine pentinguntuk metabolismeobat dalamkeadaanstres,Diketahui
bahwa pada penderitaPAOD kadar camitine estemyalebih tinggi dari
normaldan akanlebihmeningkatlagi selamaexercise.Didugaproproyl- L camitinebekerjameningkatkanjurnlah camitinebebasdalamotot sehingga
mempercepatproduksienergi.
Dosisyangdianjurkanberkisar1000- 2000 mg per hari terbag atas2 kali
pemberian.
1,4.Terapi denganVasodilator
Tujuan pengobatandenganvasodilatoradalahuntuk meningkatkanzuplai
darah ke daerahyang mengalamiiskernia.Dalam hd ini perlu diwaspadai
kemungkinantunbulnyafenomenasteal,sehinggamalahdapatmemperberat
gejalaiskemianya.
bahwapenggwxmnverapamil
PenelitianBagger dkk 1985memperlihatkan
mampumeningkatkankapasitaseksraksi oksigenolehtungkaibawahyang
mengalamiiskemia.Afikasinyamasihmemerlukanpenelitianlanjutan.
Dosisyangdianjurkanadalah120- 420perhari.
1.5.Terapi denganInhibitor Fosfodiesterase
Cilostazol
Obat ini bekerja menghambat agregasi platelet dan menimbulkan
vasodilatasi.
Studi klinis dari Beebe dkk 1997 dan Money dkk 1998 memperlihatkan
adanyaefekperbaikanfungsifisik dibandingkandenganplasebo.
Dosisyangdianjurkanadalah100mg kali sehari.
1.6. Terapi denganProstagladin
padaPAOD.
Penelitiandenganprostagladintelahdilakukanbertahun-tahun
Penderitadengan gangguanberat memperlihatkanefek perbaikanyang
terbatas,sedangkanpenelitianpadaklaudikasiosendirimasihsedikit.
a. Beraprost
Mediteh Vol.9, No.25,Mei -Agustus 2001
FARMAKOTERAPIPENYAKIT......
Merupakan suatu analogprostasiklinyang digunakansecaraoral.
Efek yang dimiliki adalahvasodilatasidan penghambatanagregasi
platelet,
Dosis yang digunakanadalah 20, 40 dan 60 mcg 3 kali sehari.
Perbaikanyang dihasilkanakanterlihat padamingguke l2'
b. ProstaglandinE 1
Merupakan preparat yang diberikan melalui suntikanintravena(5
hari/minggu, selama4 minggu, kemudian disusul 2 harilminggu).
Hasilnyajuga cukuPmemuaskan'
1.7.Terapi denganAntiserotonin
Naftidrofuryl
Preparat ini merupakan antagonis serotonin 2 spesifik yang bekerja
memperbaikifeksibilitaseritrosit, mencegahagregasiplatelet,melindungi
endoteldanvasodilatasi.
Dosisyangdianjurkan300-600mg per hafi, telbagi atx2-3 kali pemberian.
1.8.Terapi denganFitofarmaka
Ginkgo biloba
El6trak ginkgo biloba mengandungbahanaktif ginkgoflavonglikosidyang
diduga ^"tniliki beberapaefek farmakodinamikterhadapvaskulerberupa
juga
vasodilatasi,antiagregasiplatelet dan antiradikalbebas.Bahan ini
dtgunakanuntuk g-gg,r- vaslculerperifer pada arteri' Akhir-akhh ini
dil-ansirpenemuan bahwa obat ini dalam dosis besar dapat memicu
terjadinyaperdarahan.
Dosisyang dianjurkanadalah3 kali 40 mg'
1.9. Terapi kelasi (Chelalion Therapy\
Terapi ini masih bersifat kontroversial.Beberapaatrli mendeteksiadanya
perbaikantapi banyakpulayangmeragukannya'
zat yutg digunakan adalahNa2 EDTA untuk mengikat kalsium pada
penderitaaterosklerosis.
MeditelqVol.9, No.25,Mei'Agustus 2001
FARMAKOTERAPIPENYAIST......
2. PenatalaksanaanPenyakit Tromboembolik Vena
Antikoagulan merupakan preparat terpilih utarna untuk pencegahandan
purgobatanDVT dan PE, denganprinsip eliminasitrombus.Selainitu dapatjuga
dilakukanwakuasi melaluipembedahan.
Preparat yang digunakan umumnya adalah heparin dan warfarin untuk
trombusny4 dan masih lagi dikombinasikandenganpreparatyang mempengaruhi
dindrngven4 berupapelebarandan pengaruhterhadapfungsi dan struktur kupiler
unuk perbaikanpermeabilitas.
2.1 Heparin
a. Unfractionated Heparin (IJH)
IIH pertama kali diisolasitahun 1922 dan sudahdigunakansecara
klinis bertahun-tahun. Preparat ini memiliki struktur kimia
glikosaminoglikandenganrantai residu D-glukosamindan asam
iduronat.Berat molekulberkisarantara5 000 - 30.000Da denqan
rata-ratal2 000 Da.
tIH diberikansecaraintravena.PadaDVT apabilapemberianUH
gagal menghasilkankadar terapeutik aPTT (activated Partial
Thromboplastin Tine) dalam 24 1am biasanya menyebabkan
rekurensisampai20 25 %.
Keberhasilan terapi dapat dicapai apabila pemberian UH ini
mengikuti protokol standar pengobatan Efek samping yang
sering d4umpai berupa perdarahandan trombositopeniayang
diinduksioleh heparin(HIT). Literatur terakhirjuga menyebutkan
heparin.
timbulnyatrombosisakibat penggunaan
b. Low Molecular WeightHeparin (LMWH)
Preparat ini sudah digunakan di Amerika Serikat untuk
tromboembolismevena dan sindromkoroner akut
Pembuatannyaberasaldari heparinyang dipecahdenganmetode
kimiawi organik atauheparinase.
Berat molekulnyaberkisar4 000 - 6 500 Da denganefek samping
perdarahandan HIT yang lebihkecil dibandingkanUH.
Pemberiannya
melaluisuntikansubkutanI atau2 kali sehari.
Preparat yang digunakan antara lain : enoxaparin.Delteparin,
tinzaparrn, ardeparin, nadroparin, reviparin dan danaparoid.
2001
Meditehvol.9,No.25,Mei -Agus-tus
FARMAKOTERAPI PENYAKIT ......
Ada dua preparatyang beredardi Indonesiayaitu : enoxaparin
dengandosisI mdkg duakarisehari; dannadroparin
dosisdua
kali sehariyangdisesuaikan
denganberatbadansebagai
berikut:
. < 50kg . 4.100anti-XaU,
. 50 - 70 kg: 6.150anti- Xa U,
. > 70 kg: 9.200anti_ Xa U.
AntikoagulanOral
Antikoagulan
oralyangdigunakan
sekarang
ini merupakan
derivatdari
4 - oH coumarintermasuk
di siniadalatrsodiumwarfarir\phenprocoumon
danacenocoumarol.
a. Sodiumwarfarin
Obat ini diserap dengan cepat dan sempurna.Dosis yang
d ia n j u rka n 2l -0 mg .
Efek sampingyangmuncurberupaperdarahan
dannekrosiskurit.
b, Anisindione
umumnya digunakanpadapasienyang tidak dapatmenoleransi
penggunaan
warfarin.
Dosisyangdianjurkan
adalahZS- Z5Omg/hari.
Bioflavonoid
Bioflavonoiddulujugadikenaldengan
namavtamin p yangdidugabekerja
memperbaikipermeabilitas
dindingpembuluhdarahsertadigunakandi
klinikuntukmenghentikan
perdarahan
danmengurangi
pelebaraipembuluh
vena.
Bioflavonoidberasaldari jeruk lemon dan paprika Bahanini mulai
dipopulerkan
olehScent-Gyorgyi
padatahun1936berupasubstansi
citria
suatuekstraklemon.
Padaarvalnyaobatini banyakdigunakan
untukbanyakindikasi,antaralain
hemofili4 diabetikretinitis,hipertensi,varisesvenadan hemoroid,
tapi
alfiir-akhir uu hanya digunakanuntuk penyakitvaskulerperifer saja
termasuk
varises
danhemoroid.
Medite( vol. 9, No.25,Mei -Agustus 2001
FARMAKOTERAPI PENYAKIT ......
Troxerutin
Dikenal juga dengan nama hidroksietilrutosidyang merupakan
salah satu derivat rutin. Obat ini digunakan secara oral dan
menghasilkan kadar puncak dalam dua jam setelah pemberian.
Metabolismedi hati denganjalur ekskresimelaluiurin.
Penelitian memperlihatkan adanya efek farmakodinamik pada
dinding vaskuler dan platelet dengan indikasi klinis untuk
penatalaksanaaninsufisiensivena kronis, ulcerasi tungkai akibat
statis pembuluh darah dan kegagalanfungsi vena pada pemakai
kontrasepsioral sertadiabetikretinopati.
Dosis yang digunakanadalah100 - 3 000 mg tiga kali sehari.
b . Diosmin
Merupakan suatu resin buchu yang disebut juga dengan nama
barosmin.Bahan aktif ini berasaldari daunBarosmaatauDiosma
serratifolia yang termasuk dalam familia rutaceae. Preparat ini
bekerjasecaraspesifikpadasistemvenadan mikrosirkulasi.
Perbaikan mikrosirkulasi ini dihasilkan dari efeknya terhadap
fungsi kapiler sertapengaruhhemoreologik.
Preparat ini terdapat dalam bentuk micronized dengan dosis
penggunaannya
450 mg2-3- kali sehari.
2.4. Fitofarmaka
Di lndonesia preparat tradisionaljuga banyak digunakanuntuk kasus
gangguan vena adalah Grryhtophyllum pichtm dan Hqnmamelis
virginimo. Diketahui bahanini mengandungzat aktif yang menghentikan
perdarahanpadahemoroid,pengurangansekreteksudatifdan perlindungan
padamukosaarus.
Penatalaksanaan
nonfarmakologik DVT dan PE dapat berupa pemakaian
sTrrcking
ataubalutanelastispadatungkaibawah.
Penggunaancompressionbandage atau compressionslocking ini bertujuan
menyernbangkantekananintravaskularyang meningg yang menyebabkan
edema
dan varises vena. Pengobatanini bukan termasuk pengobatankausal, tapi
simtomatik.Umumnyastandarkompresiberkisarantara14 - 35 mmHg tergantung
padaindikasiklinis.
MeditelqVol.9, No.25,Mei -Agushrs2001
9
FARMAKOTERAPIPENYAKIT......
Penutup
Dari uraian di atas dapat disimpulkanbahwa pengobatanpenyakit va.skular
perifer berbedaunhrk masing-masing
gangguanpadaarteri atauvenakarenasetiap
obat memiliki efek farmakodinamik yang berbeda pula. Pengobatanyang
dilaksanakanbisa dalam bentuk farmakoterapi tapi juga tidak talepas dari
pengobatannonfarmakologik
Umumnya obat-obat yang digunakan mempunyai efek berupa antiagregasi
platelet,vasodilatasidanpengaruhpadahemoreologiksertaperbaikanmikosirlarlasi
padaarteri,sedangkanpadavenaadalahuntuk melisistrombusyangterbentukserta
mengurangigangguanyangmenyertaikelainantersebut.
Keberhasilanterapitergantungpadaketepatandosisyangdtgunakandan standar
pengobatanyang dianjurkan,khuzusnyapada penggunaanheparin dan warfarin
termazukpenggunaanLMWH.
Sebenamyamasih banyak penelitianyang bisa dilakukan untuk membuktikan
manfaatlanjut dari obat-obatyangadamelaluizuatupenelitianyangdidesaindengan
baik danpenilaianyanglebihobjektif
Kepustakaan
l. Ballard,JO., "Anticoagulant-Induced
Thrombosis",
JAMA, YoL 282,
No. 4 : 310- 312,Iuly 28, 1999
2. Birdwell,BG. and Whitsett,TL., VenousTromboembolic
Disease",
Dalam . Melmon and Monelli's Clinical Pharmacology,Fourth
Edition,hal'.214- 228,2000
(Oxpentifylline)
3. Frampton,IE., and Brogden,RN., "Pentoxifulline
:A
Reviewof Its TherapeuticEffcacyin the Management
of Peripheral
Vascularand Cerebrovascular
Disorders",Drugs and Aging, 7th
5
0
3
,
1
9
9
5
.
e d . ,48 0
4, Henwood,J., "Ginkgobilobafor Neurological
VascularDisorders",
- 45,Dec 1999.
MedicalProgress,43
5. Hollenberg,NK., and Nie Q., "The Effect of naftidrofuryl",a 5 - HT2
to serotoninandpletelet
antagonist,
on collateralvascularresponses
Pharmacol,
16(53): 36 -39, 1990.
activation,
J. Cardiovasc,
6. Sardjono,OS., dan Dzulkarnain,B., "PenelitianToksisitasDaun
TerhadapHemoroid
Handeuleum
Klinis Manfaatnya
dan Observasi
10
Meditehvol.9,No.25,Mei -Agustus2001
FARMAKOTERAPI PENYAKIT ......
Eksternum",Maialah Fa.rmakologiIndonesiadan Terapi,Znded.,
7 3- 7 6 , 1 9 8 5 .
7. Schreiber,TL., "Aspirin and ThrombolyticTherapy",RoutineCombinationTherapyfor MI, Medicalhogress,59 -64,July 1990.
8. Tambunan,L. Karmel, : The Rational Therapy of Microcirculation
Concept,FKUI, 2000.
DisordersBasedon Hemorheology
in Vascular
9. The Royat Society of Medicine, "Hydroxyethylrutosides
Disease",SeriesNumber42, 1981.
Dalam: Melmon
ArterialOcclusiveDisease",
l0.Whitsett,TL., "Peripheral
and Monelli's Clinical Pharmacology,FourthEdition,hal : 207 213.2000.
Meditehvol. 9,No.25,Mei -Agums 2001
ll