Pengantar Kanker kolorektal adalah penyebab paling

Pengantar
Kanker kolorektal adalah penyebab paling umum kedua kematian kanker di
negara-negara maju. Pada tahun 1998, ada 131.000 kasus baru kanker kolorektal
dan 56.000 kematian di Amerika Serikat (1). Diagnosis awal biasanya dibuat
dengan colonos- pemeriksaan copy atau udara-barium enema; Namun, dengan
peningkatan penggunaan computed tomography (CT) sebagai modalitas
pencitraan awal pada pasien dengan berbagai gejala gastrointestinal, ahli
radiologi mungkin menjadi yang pertama untuk menyarankan sis diagno- kanker
usus besar atas dasar temuan CT.
Namun demikian, saat ini, CT tidak rutin dilakukan untuk mendeteksi kanker
usus besar, meskipun kemajuan lanjutan di scanner dan teknologi komputer
memungkinkan CT memainkan peran masa depan dalam deteksi polip dan tahap
awal kanker usus besar.
Peran saat CT pada pasien dengan kanker usus besar yang diketahui masih
kontroversial. Tingkat akurasi untuk pementasan pra operasi kanker usus besar
dengan CT telah mengecewakan, berkisar antara 48% dan 77% (2-6).
Keterbatasan CT pementasan meliputi ketidakmampuan untuk secara definitif
mengidentifikasi node yang mengandung tumor atau untuk menentukan
kedalaman yang tepat dari invasi tumor melalui dinding. Meskipun ini
Keterbatasan, CT berharga dalam pengelolaan kanker usus besar. Pra operasi CT
berguna untuk operasi perencanaan atau terapi radiasi, terutama ketika ekstensi
lokal tumor ke organ-organ yang berdekatan atau metastasis jauh terdeteksi.
Selain itu, pra operasi CT memberikan temuan awal untuk perbandingan selama
periode pasca operasi dan merupakan modalitas pilihan untuk mendeteksi
currence ulang lokal setelah reseksi bedah.
Mengingat prevalensi kanker usus besar di Amerika Serikat dan peran CT dalam
pementasan pra operasi, perencanaan perawatan, dan pasca operasi tindak
lanjut, ahli radiologi harus akrab dengan penampilan CT dari kanker usus besar.
Artikel ini membahas teknik CT usus, pementasan kanker usus besar, tumor
primer, penyebaran lokal, metastasis, kekambuhan tumor, dan pertimbanganpertimbangan terapi.
Teknik
Ketika CT abdomen dilakukan untuk gambar berbagai macam penyakit kolon,
kolon kation opacifi- harus optimal. Bahan kontras oral (diatrizoate natrium
meglumine [Hypaque 3%; Nycomed Amersham, Princeton, NJ] atau barium sulfat
[Barocat 2%; Lafayette Farmasi, Lafayette, Ind]) dapat diberikan malam sebelum
studi serta 30-90 menit sebelum penelitian untuk memastikan bahwa kontras
yang cukup ma- terial mencapai usus besar. Dalam kasus yang mendesak atau
pada pasien di antaranya penyakit rectosigmoid terbatas dicurigai, bahan
kontras positif dapat Gen tly diberikan melalui rektum. Sebuah topogram
kemudian dapat diperoleh untuk mengkonfirmasi mengisi seluruh usus sebelum
CT dilakukan. Agen netral (air) (7,8) atau agen negatif (udara) (9) juga dapat
dengan mudah diberikan melalui tabung dubur dan pro- vide kontras yang
sangat baik untuk pencitraan kolon. Dalam seri kecil oleh Gazelle et al (5), CT
dilakukan setelah pemberian enema air yang efektif dalam pementasan kanker
kolorektal; teknik ini dapat meningkatkan kemampuan CT untuk menunjukkan
kedalaman invasi tumor dari dinding dan ex ketegangan dalam lemak pericolic.
Air atau karbon diox- ide juga dapat digunakan untuk distensi usus besar dan
sangat bermanfaat untuk mendeteksi polip dan massa kecil ketika digunakan
setelah pembersihan usus. Selain itu, air atau udara lebih disukai daripada agen
positif (diatrizoate natrium meglumine atau barium) saat melakukan tiga dimensi
(3D) ing imag- perut untuk CT angiografi karena agen kontras positif
mengganggu Data manipulasi, sehingga memerlukan editing yang luas .
Baru-baru ini, CT (yaitu, kolonoskopi virtual) sedang diselidiki sebagai metode
potensial untuk skrining pasien polip dan tahap awal kanker usus besar. Namun,
kemajuan yang signifikan dalam akuisisi data dan teknik pengolahan gambar
komputer akan diperlukan sebelum teknologi bisa menjadi handal, hemat biaya
alternatif untuk kolonoskopi konvensional. Jika CT dilakukan untuk polip atau
deteksi mor tu-, pembersihan usus sangat penting untuk membantu menghindari
kebingungan antara bangku patuh dan yps pol- atau massa. Go-Lytely solusi
(polyethylene glycol, Braintree Ilmiah, Braintree, Mass) diambil malam sebelum
penelitian andal akan membersihkan usus besar tetapi dapat meninggalkan
cairan sisa dalam usus besar. Pencitraan baik di sitions po terlentang dan rawan
akan membantu menggeser cairan, yang dapat mengaburkan lesi derlying un-,
dan bantuan gembung runtuh segmen-segmen yang bergantung pada gambar
terlentang. Juga, pencitraan di posisi yang berbeda dapat membantu satu
definitif mengidentifikasi kotoran oleh didemonstrasikan mobilitasnya. Glukagon
dapat diberikan pada pasien tertentu untuk membantu meringankan kejang dan
kram jika perlu.
Pemberian intravena kontras pasangan- Rial sangat penting untuk pementasan
lengkap kanker lorectal co dikenal dan untuk evaluasi penyakit berulang atau
metastasis. Di lembaga kami, kami Secara rutin mengelola 100-120 ml iohexol
(omni paque 350; Nycomed Amersham) intravena dengan kecepatan 2-3 mL /
detik.
Ketika mengevaluasi pasien dengan kanker usus besar pected diketahui atau
sus-, perut harus ROU- tinely dicitrakan dari diafragma ke pubis sis symphy-.
Ketika spiral CT digunakan, 5-mm tion collima- dapat dilakukan dengan
kecepatan tabel 8 mm / sec dan rekonstruksi data pada interval 5-mm. Standar
spiral CT protokol kami adalah untuk memperoleh data selama fase vena portal
peningkatan hati, 45-50 detik setelah dimulainya injeksi bahan kontras, untuk
memaksimalkan deteksi metastasis hati. Scanning terlambat dapat
menyebabkan beruntun artefak di perut karena bahan kontras terkonsentrasi
dalam sistem pengumpulan ginjal. Pasien biasanya dipindai dalam posisi
terlentang. Jika perlu, pencitraan gambut ulang dapat dilakukan dengan pasien
rentan atau setelah pemberian lebih banyak udara atau bahan trast con untuk
menggembung segmen runtuh.
Juga, rekonstruksi multiplanar dan volume render teknik 3D dapat digunakan
dalam kasus-kasus masalah untuk lebih memvisualisasikan anatomi usus besar
dan lokasi yang diduga massa atau kelainan.
Pementasan
Tidak semua pasien dengan kanker usus besar akan memerlukan CT evaluasi
sebelum paraf manajemen bedah. Diagnosis biasanya dibuat dengan
kolonoskopi dan biopsi atau setelah barium enema dan copy colonos-. Penyakit
metastasis yang jelas di penyajian awal adalah jarang (<10% -15% dari kasus)
dan biasanya disarankan oleh gejala, kelainan pada pemeriksaan fisik (misalnya,
hepatomegali), atau ab hasil normal pemeriksaan laboratorium (tes fungsi hati,
pengukuran tingkat antigen Carcinoembryonic) (10,11). Pra operasi CT biasanya
per- dibentuk untuk indikasi berikut: (a) diduga hematogen atau nodal distal
(misalnya, paraaortic) metastasis, (b) diduga invasi ke organ-organ yang
berdekatan atau pembentukan abses, (c) gejala yang tidak jelas atau atipikal,
dan (d ) tidak biasa re- Hasil pengujian histologis (misalnya, limfoma). Tujuan
utama dari CT adalah untuk menentukan apakah ada invasi langsung dari organ
yang berdekatan, pembesaran kelenjar lokal, atau bukti metastasis jauh.
Klasifikasi TNM umumnya digunakan untuk pementasan kanker kolorektal dan
didasarkan pada sejauh mana tumoral, nodal, dan keterlibatan metastatik (Tabel
1, 2) (12). Banyak patolog lebih suka menggunakan Dukes pementasan tem,
terutama untuk kanker dubur (Tabel 2) (13).
Akurasi CT dalam pementasan pra operasi kanker usus besar berkisar antara
48% sampai 77% (2-6).
Keterbatasan CT pementasan meliputi ketidakmampuan untuk secara definitif
membedakan node metastasis. Node kecil mungkin pelabuhan tumor, dan
kelenjar membesar tidak mungkin. Ini juga merupakan pembatasan resonansi
magnetik (MR) pencitraan. Selain itu, kedalaman invasi tumor melalui dinding
usus tidak dapat-agama cakap ditentukan dengan CT; penggunaan air sebagai
agen kontras rektal dapat meningkatkan penentuan kedalaman invasi (5).
Primary Tumor
Sensitivitas CT dalam deteksi kanker lon co utama adalah variabel dan
tergantung pada ukuran tumor. Dalam sebuah penelitian dari 158 pasien dengan
kanker rektum kolonisasi, tumor primer bisa diidentifikasikan dengan CT hanya
75% kasus (14). CT terbatas dalam mendeteksi tumor kecil atau lesi kurang dari
3-5 mm (15). Namun, menjadi- menyebabkan risiko keganasan pada polip
kurang dari 1 cm dengan diameter kurang dari 1%, ukuran ini Batasan dari CT
deteksi mungkin tidak signifikan secara klinis (16). Kemajuan terbaru dalam
spiral CT dan penggunaan multiplanar interaktif 3D CT dilakukan setelah
persiapan osmotik usus kemungkinan akan meningkatkan sensitivitas CT untuk
lesi yang lebih kecil.
Pada pasien dengan kanker kolorektal, CT biasanya menunjukkan massa jaringan
lunak diskrit yang menyempit lumen kolon (Gambar 1, 2). Massa besar dapat
mengalami nekrosis sentral dan dengan demikian muncul sebagai massa
jaringan lunak dengan redaman rendah pusat atau jarang atenuasi udara.
Penampilan ini mungkin ulang semble bahwa abses. Selain itu, persentase yang
signifikan dari kanker kolorektal bermanifestasi sebagai focal kolon penebalan
dinding dan luminal sempit ing (Gambar 3, 4), penampilan yang menekankan
pentingnya kekeruhan kolon yang memadai dan distensi. Secara khusus, kanker
dubur dan sigmoid mungkin muncul sebagai asimetris penebalan dinding
nodular yang menyempit lumen (Gambar 4, 5).
Penampilan ini dapat meniru diverticulitis, secara resmi espe- jika keterlibatan
tumor dinding memiliki kembali, dihasilkan infiltrasi lemak pericolic (Gambar 6).
Dalam sebuah studi oleh Padidar et al (17) dari 69 pasien dengan sigmoid
diverticulitis dan 29 pasien dengan kanker sigmoid, adanya cairan di pangkal
mesenterium sigmoid dan kendurnya ad- jacent sigmoid pembuluh darah
mesenterika disukai diagnosis diverticulitis. Sebaliknya, keberadaan kelenjar
getah bening pericolic pada pasien yang dicurigai dengan diverticulitis harus
meningkatkan kecurigaan dari kanker usus besar (18). Namun, dalam beberapa
kasus tidak mungkin untuk membedakan diverticulitis dari kanker usus besar
dengan CT saja, dan sampel histologis akan diperlukan.
Komplikasi keganasan kolon primer seperti obstruksi, perforasi, dan fistula dapat
segera divisualisasikan dengan CT. Sensitivitas CT dalam deteksi obstruksi usus
(testine di- kecil dan usus besar) yang tinggi, berkisar antara 90% dan 94% (19).
Dengan analisis yang cermat dari gambar, penyebab pasti dari obstruksi dapat
diidentifikasikan di lebih dari 70% kasus (19). Pada CT, obstruksi lonic bersama
muncul sebagai usus melebar dengan transisi ke usus didekompresi di lokasi
obstruksi. Identifikasi titik transisi ini adalah kunci untuk membedakan obstruksi
dari ileus. Gambar rekonstruksi tiga dimensi dapat menunjukkan titik transisi
dengan baik dalam kasus masalah (Gambar 7). Intususepsi merupakan
komplikasi dari neoplasma kolon yang dapat menghasilkan obstruksi dan
memiliki CT penampilan yang khas. Susceptions Intus- dapat muncul sebagai
massa targetlike dengan cincin dari jaringan lunak dan lemak, yang membenciwakil dinding intususeptum, lemak mesenterika, dan dinding intussuscipiens
(Gambar 8) (20).
Perforasi adalah komplikasi lain yang dapat hasil dari karsinoma kolorektal. CT
sangat sensitif dalam deteksi udara bebas dalam pria abdo-. Pneumoperitoneum
yang dihasilkan dari kanker usus Peringkat perforasi bukan tion komplikasi umum
tetapi tidak terjadi. Lebih umum, gelembung udara kecil dengan terdampar
cairan dan mesenterika dapat dideteksi dalam lemak pericolic, penampilan yang
menunjukkan perforasi (Gambar 9) (21). Sekutu kesempatan-, ekstravasasi
bahan kontras oral memungkinkan identifikasi yang tepat dari situs perforasi.
Penyebaran lokal
Karena kemampuannya untuk menunjukkan kolon dan struktur sekitarnya, CT
memungkinkan deteksi perpanjangan pericolic penyakit. CT adalah tingkat lebih
akurat daripada MR pencitraan dalam pementasan tingkat lokal tumor, terutama
untuk kanker dubur dan proteksi de- penetrasi lamina propria (22). Pada CT,
ekstensi lokal tumor muncul sebagai massa extracolic atau hanya sebagai
penebalan dan infiltrasi lemak pericolic (Gambar 1, 2). Spread Extracolic tumor
juga disarankan oleh hilangnya pesawat lemak antara usus dan organ yang
berdekatan. Satu studi menunjukkan sensitivitas 61% dan spesifisitas 81% untuk
CT mendeteksi ekstensi tumor lokal (4), sedangkan studi lain menunjukkan
kepekaan dari 60% dan spesifisitas 67% (23). Secara umum, hasil sensitivitas
lebih rendah dari ketidakmampuan untuk mendeteksi ekstensi tumor luar
sekolah mikroskopis dengan CT. Selain deteksi tumor menyebar menjadi lemak
pericolic, keunggulan utama dari melakukan pra operasi CT adalah kemampuan
untuk menunjukkan keterlibatan mor tu- organ yang berdekatan, seperti
kandung kemih, vagina, dan perut atau panggul muscu- lature (Gambar 10, 11 ).
Rekonstruksi multiplanar atau pencitraan 3D dapat membantu dalam
memvisualisasikan keterlibatan mor tu- organ yang berdekatan (Gambar 12).
Informasi ini sangat penting untuk perencanaan perlakuan dan operasi.
CT juga memungkinkan deteksi handal dari kelenjar membesar getah bening di
perut dan panggul (Gambar 13) (23). Meskipun kehadiran kelenjar getah bening
yang lebih besar dari 1-1,5 cm diameter pendek sumbu dianggap patologis, tidak
semua node membesar mengandung tumor. Sebaliknya, berukuran normal node
mungkin memiliki keterlibatan tumor mikroskopis. Oleh karena itu, meskipun CT
memiliki kekhususan tinggi (96%) untuk mendeteksi kelenjar getah bening
metastasis, sensitivitas rendah (4). Namun, dalam banyak kasus, sensitivitas
rendah tidak masalah klinis yang signifikan karena kelenjar getah bening daerah
sampling rutin dilakukan di operasi. Persiapan metastasis nodal dapat ulang
liably diprediksi berdasarkan lokasi tumor primer (24,25). Misalnya, metastasis
kelenjar getah bening regional dari kanker terletak di kolon kiri akan terjadi
sepanjang mesocolic, kolik kiri, dan di- ferior arteri mesenterika rantai nodal (25).
Metastasis
Hati adalah organ utama untuk terlibat dengan metastasis dari kanker kolorektal;
dengan demikian, ac- pencitraan pendeta dari hati adalah penting. CT memiliki
peran didirikan pada deteksi metastasis hati pada pasien dengan berbagai tumor
primer, termasuk kanker kolorektal. Saat ini, spiral CT ditambah dengan injeksi
cepat bahan Contrast intravena adalah teknik yang lebih disukai untuk
pencitraan patic dia- dan lebih sensitif dibandingkan scanning konvensional
untuk deteksi tumor dan terization-sifat. Ketika pencitraan hati untuk metastasis,
peningkatan hati yang memadai sangat penting. Dalam sebuah penelitian dari
111 pasien, Freeny et al (26) diubah konsentrasi volume dan yodium dari bahan
kontras intravena dan menyimpulkan bahwa re- ducing dosis yodium 45-48 g ke
30-32 g menurun secara signifikan peningkatan hati dan Oleh karena itu dapat
mengakibatkan berkurangnya deteksi lesi hepatik hypovascular.
Menggunakan spiral CT, Kuszyk et al (27) mencapai sensitivitas lebih dari 90%
untuk mendeteksi lesi hati yang lebih besar dari 1 cm dan kepekaan dari 56%
untuk mendeteksi lesi yang lebih kecil dari 1 cm. Hasil ini merupakan perbaikan
atas yang dicapai dengan CT tambahan tradisional. Akurasi CT kontras
ditingkatkan dinamis dan pencitraan MR nonenhanced di proteksi de- penyakit
hati metastatik tampaknya sama pada 85% (22). Dalam serangkaian 478 pasien
dengan kanker kolorektal, kekhususan baik CT (97%) dan MR imaging (94%)
untuk mendeteksi metastasis patic dia- mirip dengan yang di sebagian besar
dilaporkan seri lainnya (22). Sensitivitas dari dua teknik dalam penelitian yang
62% dan 70%, kembali spectively (22). Dengan demikian, MR pencitraan
memungkinkan deteksi lesi yang lebih kecil; Namun, seperti pada CT, lesi kecil
sering kekurangan fitur morfologis dan tidak dapat definitif ditandai sebagai
lignant jinak atau ma-. Serial pencitraan sering diperlukan bila lesi kecil
terdeteksi dengan baik modalitas.
Pada CT, metastase hati biasanya muncul sebagai hypoattenuating massa
(Gambar 13), yang terbaik divisualisasikan selama fase vena portal peningkatan
hati. Kanker kolorektal mucinous dapat menghasilkan kistik (Gambar 14) atau
kalsifikasi (Gambar 15) metastasis patic dia-. Metastasis dapat bervariasi dalam
ukuran.
Tempat metastasis jauh dipengaruhi oleh drainase vena dari situs utama. Untuk
sikap di-, drainase vena dari usus besar dan rektum up per adalah melalui vena
portal, dan dengan demikian hati adalah situs umum metastasis. Namun, rektum
yang lebih rendah memiliki drainase ganda. Saluran air rior hemoroid vena supeke vena mesenterika inferior dan kemudian ke vena portal ke hati. Pembuluh
darah hemoroid menengah dan rendah, namun, mengalir ke vena panggul dan
kemudian langsung ke vena cava inferior. Pola drainase ini menjelaskan
mengapa kanker rektum distal Penampilan ini bisa meniru pasca operasi sis
fibro-, meskipun fibrosis biasanya muncul lebih linier tanpa massa diskrit.
Kadang-kadang, perbedaan antara fibrosis pasca operasi dan berulang tu- mor
tidak mungkin kecuali scan serial diperoleh. Temuan CT jelas indikasi dari
penyakit ganas berulang termasuk pembesaran massa jaringan lunak dari waktu
ke waktu, memperbesar Athy lymphadenop- regional, dan invasi struktur yang
berdekatan. Jika di- dicated, biopsi CT-dipandu untuk jaringan tion confirmadapat dilakukan.
Pengembangan pasca operasi metastasis hati dilaporkan terjadi pada 30%
pasien dalam waktu 2 tahun setelah operasi kuratif untuk kanker kolorektal (33).
Perkembangan metastase hati af- operasi ter memiliki dampak yang signifikan
terhadap kelangsungan hidup. CT dilakukan dengan bahan kontras intravena
juga modalitas pencitraan pilihan untuk mendeteksi tumor berulang dalam hati.
CT telah terbukti lebih bermanfaat dalam diagnosis sewa recur- metastasis hati
dari penelitian laboratorium (tes fungsi hati, pengukuran carcinoem- tingkat
antigen bryonic) (4).
Pertimbangan terapi bedah reseksi adalah pengobatan pilihan untuk pasien
dengan penyakit lokal. Terapi adjuvan kemudian diberikan sesuai dengan risiko
statistik ulang currence, yang didasarkan pada prognosis diidentifikasi (misalnya,
tahap keseluruhan, T panggung). Tujuannya adalah untuk mengurangi risiko
kekambuhan pada pasien yang dinyatakan akan beresiko.
Kemoterapi memiliki peran didirikan sebagai adju- terapi vant untuk pasien
dengan penyakit stadium III (34). Kedua fluorouracil dengan levamisol dan
fluorouracil dengan leucovorin dianggap diterima. Peran terapi ajuvan untuk
pasien tertentu dengan penyakit stadium II kurang jelas (35).
Terapi radiasi adjuvant memiliki peran yang pasti dalam pengobatan kanker
dubur, tetapi kepenuhan digunakan-nya kurang mapan pada pasien dengan
kanker lon co. Juga, terapi radiasi dapat meralat Direkomen- untuk mengobati
invasi ke organ-organ yang berdekatan dan biasanya diberikan bersamaan
dengan kemoterapi. Jika terapi radiasi yang digunakan, CT informasi sangat
penting untuk mengidentifikasi volume pengobatan dan op- timal penempatan
lapangan dan angulasi.
Secara keseluruhan, harapan kesembuhan tergantung pada tahap tumor awal.
Tumor primer con- didenda untuk submukosa sembuh lebih dari 90% dari waktu
(30). Tumor yang telah diperpanjang melalui dinding usus tanpa kelenjar getah
bening volvement di- sembuh 60% -80% dari waktu (30). Pasien dengan 1-3
kelenjar getah bening yang positif memiliki tingkat ketahanan hidup 5 tahun dari
66% (36). Jika empat atau lebih kelenjar getah bening yang positif, tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun hanya 37% (36).
CT sangat penting untuk mengidentifikasi kekambuhan dan membantu untuk
mengevaluasi hubungan anatomi, dokumen- an "normal" anatomi pasca operasi,
dan perusahaan con tidak adanya lesi baru selama dan setelah terapi. Localized
kekambuhan hati dapat direseksi dengan maksud kuratif. Kekambuhan penyakit
intraabdominal lainnya (misalnya, dalam kelenjar getah bening, toneum peri,
atau situs organ lain) umumnya mandat berusia dengan kemoterapi. Gejala
obstruktif mungkin memerlukan operasi (usus) atau terapi radiasi. Terapi radiasi
juga berguna untuk lesi yang menyakitkan di dekat tulang belakang atau situs
retroperitoneal lainnya. CT umumnya penting untuk mengidentifikasi dan
melokalisasi lesi tersebut untuk manajemen dengan iradiasi.
Kekambuhan penyakit juga bisa terjadi pada situs dominal extraab- seperti
tulang, paru-paru, num mediasti-, dan otak. Lesi pada kelenjar mediastinum
yang menyebabkan kompresi struktur besar atau di otak dapat diidentifikasi dan
lokal untuk terapi diation ra- dengan CT. CT juga penting untuk menilai respon
terhadap kemoterapi dengan cara lesi indeks di paru-paru atau kelenjar getah
bening. Tulang scanning dikombinasikan dengan radiografi polos Ini pada
umumnya yang memadai untuk memantau metastasis tulang berhasil dengan
terapi radiasi; Namun, ketika hasil modalitas ini ambigu, CT scan diperoleh
dengan jendela tulang umumnya definitif.
Kesimpulan
Kanker kolorektal merupakan keganasan umum yang menyebabkan morbiditas
dan mortalitas yang signifikan. Al meskipun colonoscopy dan barium enema tion
examina- akurat dalam mendeteksi kanker usus besar, mereka tidak
mengizinkan evaluasi penyakit extracolic. CT berharga dalam penilaian pra
operasi dan ing stag- kanker kolorektal serta tive pengawasan pasca operasi
untuk kekambuhan. Kemajuan pesat dalam teknologi kemungkinan akan terus
meningkatkan akurasi dan kegunaan CT.