PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK DAUN
advertisement
PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK DAUN BINAHONG (Anredera cordifolia (Tenore) Steenis) pada NEOVASKULARISASI LUKA BAKAR DERAJAT II TIKUS Sprague dawley Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN OLEH : ALFI ALFINA NIM: 1113103000008 PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1438 H / 2016 M ii iii iv KATA PENGANTAR Assalamualaikum wr.wb. Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas segala nikmat dan rahmat-Nya yang telah diberikan kepada saya sehingga saya bisa menyelesaikan penelitian ini dengan baik. Shalawat serta salam tak lupa pula saya ucapkan kepada bimbingan kita Nabiyuallah Muhammad SAW beserta keluarga dan shohabat. Penelitian ini bisa terlaksana dengan bimbigan dan bantuan berbagai pihak, karenanya saya ingin mengucapkan terimasih yang sebanyak-banyaknya kepada: 1. Prof. Dr, H. Arif Sumantri, SKM, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta 2. dr. Achmad Zaki, M. Epid, Sp.OT selaku Kepala Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter 3. Ibu Rr. Ayu fitri hapsari M. Biomed dan dr. Dyah Ayu Woro M. Biomed selaku dosen pembimbing yang telah membantu dan membimbing saya selama penelitian ini. 4. Kedua orang tua saya tercinta H. M Arifin, MM dan Hj. Suaibatul Islamia yang telah memberikan saya segala yang saya butuhkan. Juga kedua adik saya Alfi Afrida dan Achmad Alfarisi serta keluarga besar Bani Sulaiman dan H. Samin yang selalu memberikan dukungan dalam menjalani kuliah di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta. 5. Ibu Silvia Nasution, M. Biomed selaku penanggung jawab Laboratorium Parasitologi, Ibu Nurlaeley Mida Rachmawati, S. Si, M. Biomed, Ph. D selaku penanggung jawab Animal House, Ibu DR, Endah Wulandari, M. Biomed selaku penanggung jawab Laboratorium Biokimia dan Ibu Rr. v Ayu Fitri Hapsari M. Biomed selaku penanggung jawab Laboratorium Histologi yang telah memberikan izin untuk menggunakan laboratorium. 6. Mba Novi, Mas Panji, Mba Ai, Mba Din, selaku laboran yang telah membantu selama penelitian 7. Teman- teman seperjuangan saya Kelompok Riset Binahong Jaya 8. Pihak LIPI, BALITRO, BATAN, Pak Heri dan iRATco yang telah membatu dalam pembuatan ektrak, preparat, dan menyediakan tikus 9. Teman- teman saya Annisa M, Kirana W PSKPD 2013, kak Nita Program Studi Farmasi 2012, Pidia Awalia M Program Studi Farmasi 2013, Arzaqillah Mubarokah Program Studi Pendidikan Bahasa Inggris UIN Sunan Ampel Surabaya 2013 yang telah membantu saya dalam mengolah data, pembahasan, dan menterjemahkan abstrak pada penelitian ini. 10. Kak Syifa, Kak Audi, Kak Farah, kak Seflan, kak Asmie yang melakukan penelitian ini sebelum saya 11. Bapak Satpam dan OB FKIK UIN Syarif Hidayatuallah Jakarta yang bersedia menunggu sampai malam hari Saya menyadari penelitian ini jauh dari kata sempurna karenanya saya mengharapkan saran dan kritik. Sekian laporan penelitian yang saya susun semoga dapat memberikan manfaat. Wassalamualaikum wr.wb Ciputat, 12 Oktober 2016 Penulis vi ABSTRAK Alfi Alfina. Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter. PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK DAUN BINAHONG (Anrederacordifolia (Tenore) Steenis) pada NEOVASKULARISASI LUKA BAKAR DERAJAT II TIKUS Sprague dawley. Pendahuluan: Asia Tenggara menjadi urutan pertama dengan kasus kejadian luka bakar. Daun binahong sering digunakan sebagai pengobatan untuk penyembuhan luka. Penelitin ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh ekstrak daun binahong (Anrederacordifolia (Tenore) Steenis) pada neovaskularisasi luka bakar tikus derajat II dan mengetahui efektivitas pemberian secara topikal dan oral. Metode: Penelitian ini menggunakan desain eksperimental analitik. Subjek penelitian adalah tikus strain Sprague dawley dengan jumlah 25 ekor. Tikus dibagi menjadi 5 kelompok perlakuan masing-masing perlakuan terdiri atas 5 tikus.kelompok salep estrak daun binahong 40%, ekstrak daun binahong oral, kombinasi salep dan oral, kontrol positif, dan kontrol negatif. Luka dibuat sediaan histopatologi dengan pewarnaan H&E. Hasil: Kelompok perlakuan salep memiliki jumlah rerata neovaskularisasi sebesar 5.32, kelompok oral 6.64, kelompok kombinasi salep dan oral 7.36, kelompok kontrol positif 6.68 positif dan kelompokkontrol 8.80. Kesimpulan: Ekstrak daun binahong tidak pengaruh secara bermakna terhadap peningkatan jumlah neovaskularisasi pada luka bakar tikus derajat II. Kata Kunci: Anrederacordifolia (Tenore) Steenis, pembuluh darah baru, Sprague dawley, penyembuhan luka. vii ABSTRACT Alfi Alfina. Medical Study Program and Doctor Profession. The Effects of Binahong Leafes Extracts (Anrederacordifolia (Tenore) Steenis) on the Formation of Neovascularization in Rats Sprague dawley Second degree Burns. Introduction: Southeast Asia become the first in the case of occurrence of burns. Binahong leafes are often used as a treatment for wound healing. This experiment aims to know the effects of binahong leafes extracts (Anrederacordifolia (Tenore) Steenis) on the formation neovascularization in rats second degree burns and examine the effectiveness of topical and oral administration. Methods: This study used an experimental design analytics. The subject of research is the Sprague dawley rat strain with the number of 25 head. Rats were divided into five treatment groups of each treatment consisted of 5 rats. Group ointment binahong leaf extract with a concentration of 40%, binahong leaf extract oral, combination both ointment and oral, positive control, and negative control. The wound were stain by H&E. Results: The mean of vascularization in ointment group is 5.32, oral group 6.64, combintaion both oinment and oral 7.36, positive control group 6.68, and negative control group 8.80. Conclusion: Binahong leafes extract have influence on the formation of increasing neovascularization in rats second degree burns but not statistically significant. Key word: Anrederacordifolia (Tenore) Steenis, neovascularization, Sprague dawley, wound healing, burn injury. viii DAFTAR ISI Halaman LEMBAR PERNYATAAN ……………………………………………...... ii LEMBAR PERSETUJUAN ……………………………………………….. iii LEMBAR PENGESAHAN ……………………………………………….. iv KATA PENGANTAR ……………………………………………………… v ABSTRAK ………………………………………………………………….. vii DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. ix DAFTAR TABEL …………………………………………………………… xii DAFTAR GAMBAR………………………………………………………… xiii DAFTAR LAMPIRAN …………………………………………………….. xiv BAB 1. PENDAHULUAN.......................................................................... 1 1.1 Latar Belakang................................................................................. 1 1.2 Rumusan Masalah............................................................................ 3 1.3 Hipotesis........................................................................................... 3 1.4 Tujuan Penelitian.............................................................................. 3 1.4.1 Tujuan Umum.......................................................................... 3 1.4.2 Tujuan Khusus......................................................................... 3 1.5 Manfaat Penelitian............................................................................ 4 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 5 2.1 Landasan Teori.................................................................................. 5 2.1.1 Anatomi dan Faal Kulit............................................................ 5 2.1.2 Histologi Kulit.......................................................................... 6 2.1.3 Luka Bakar............................................................................... 10 2.1.3.1 Epidemiologi Luka Bakar........................................... 10 2.1.3.2 Penyebab Luka Bakar................................................. 12 2.1.3.3 Klasifikasi Luka Bakar................................................ 13 2.1.3.4 Patofisiologi Luka Bakar............................................. 16 2.1.3.5 Penyembuhan Luka Bakar ..........................................18 2.1.3.6 Penanganan Luka Bakar.............................................. 27 2.1.4 Tanaman Binahong ...................................................................29 ix 2.1.5 Silver Sulfadiazin...................................................................... 32 2.1.6 Bentuk Sediaan Obat................................................................ 33 2.2 Kerangka Teori................................................................................ 36 2.3 Kerangka Konsep ............................................................................... 37 2.4 Definisi Operasional......................................................................... 38 BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN...................................................... 40 3.1 Desain Penelitian ...............................................................................40 3.2 Lokasi dan Waktu Peneltian............................................................. 40 3.3 Bahan Uji.......................................................................................... 40 3.4 Populasi dan Sampel Penelitian........................................................ 41 3.4.1 Besar Sampel ........................................................................... 41 3.4.2 Kriteria Inklusi........................................................................ 41 3.4.3 Kriteria Eksklusi...................................................................... 41 3.4.4 Pembagian Kelompok Sampel................................................. 42 3.5 Alat dan Bahan Penelitian................................................................. 42 3.5.1 Alat Penelitian.......................................................................... 42 3.5.2 Bahan penelitian....................................................................... 43 3.6 Adaptasi dan Pemelihaaan Hewan Sampel........................................ 43 3.7 Pembuatan Sediaan Salep.................................................................. 43 3.8 Pembuatan Sediaan Oral.................................................................. 44 3.9 Identifikasi Variabel......................................................................... 45 3.9.1 Variabel Bebas........................................................................ 45 3.9.2 Variabel Terikat....................................................................... 45 3.10 Perlakuan Luka Bakar Tikus........................................................... 45 3.11 Cara Pemberian Salep Ekstrak Daun Binahong...............................46 3.12 Cara Pemberian Sediaan Oral......................................................... 46 3.13 Pengambilan Jaringan..................................................................... 46 3.14 Pengamatan Histologi.................................................................... 46 3.14.1 Cara Pengukuran................................................................. 47 3.14.2 Cara Penggunaan Adobe Photoshop................................... 47 3.15 Manajemen Analisi Data Pembentukan Neovaskularisasi.............. 49 3.16 Etika penelitian.............................................................................. 49 x 3.17 Alur Kerja Penelitian...................................................................... 50 BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN....................................................... 51 4.1 Hasil.................................................................................................. 51 4.2 Pembahasan....................................................................................... 54 4.3 Keterbatasan Penelitian ......................................................................58 BAB 5. PENUTUP....................................................................................... 59 5.1 Kesimpulan...................................................................................... 59 5.2 Saran................................................................................................ 59 DAFTAR PUSTAKA.................................................................................. 60 LAMPIRAN................................................................................................. 65 xi DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Klasifikasi Luka Bakar Bedasarkan Kedalaman……………………...14 Tabel 2.2 Sistim Penilaian Keparahan Luka Bakar……………………………...16 Tabel 2.3 Penyembuhan Luka...............................................................................26 Tabel 2.4 Definisi Operasional..............................................................................38 Tabel 4.1 Jumlah Neovaskularisasi.......................................................................53 Tabel 4.2 Hasil Statistik Menggunakan one way ANOVA..................................54 xii DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Lapisan Kulit...................................................................................... 10 Gambar 2.2 Lapisan Epidermis..............................................................................10 Gamar 2.3 Frekuensi Mortalitas Luka Bakar per 100.000 Anak-anak................ 11 Gambar 2.4 Distribusi Penyebab Kematian Anak di Asia Tenggara dan Timur.. 12 Gambar 2.5 Penyebab Luka Bakar.........................................................................12 Gambar 2.6 Rule of Nine untuk Dewasa................................................................15 Gambar 2.7 Rule of Nine untuk Anak....................................................................15 Gambar 2.8 Zona pada Luka Bakar........................................................................17 Gambar 2.9 Faktor Pertumbuhan pada Luka Bakar...............................................20 Gambar 2.10 Sel yang Berperan dalam Penyembuhan Luka...................................21 Gambar 2.11 Hasil Inflamasi Akut………………………………………………. 22 Gambar 2.12 Langkah-langkah Proses Angiogenesis..............................................23 Gambar 2.13 Fase Penyembuhan Luka Menyeluruh…………………………….. 25 Gambar 2.14 Penyembuhan Luka Primer dan Sekunder......................................... 27 Gambar 2.15 Daun Binahong.................................................................................. 30 Gambar 2.16 Absorpsi Obat di Epitel Saluran Cerna.............................................. 35 Gambar 3.1 Pengaturan Gird Line pada Adobe Photoshop CS3........................... 48 Gambar 3.2 Pengaturan Guide, Grid & Slices pada Adobe Photoshop CS3........ 48 Gambar 3.3 Gird Line pada Adobe Photoshop CS3.............................................. 49 Gambar 4.1 Gambaran Makroskopik Luka Bakar Tikus Sprague dawley ............51 Gambar 4.2 Gambaran Mikroskopik Luka Bakar Tikus Sprague dawley ............51 Gambar 4.3 Gambaran Neovaskularisasi...............................................................52 Gambar 4.4 Grafik Rerata Jumlah Pembuluh Darah Baru.................................... 54 Gambar 4.5 Sirkulasi Kulit.................................................................................... 56 xiii DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 Hasil Determinasi Tanaman Binahong................ ......................... 65 Lampiran 2 Surat Ekstrasi....................................................... ......................... 66 Lampiran 3 Surat Keterangan Sehat Tikus Sprague dawley ........................... 67 Lampiran 4 Foto Riset .......................................................... ........................... 68 Lampiran 5 Uji Statistik ....................................................... ........................... 73 Lampiran 6 Riwayat Hidup.................................................... .......................... 74 xiv BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kejadian luka bakar menjadi penyebab yang signifikan untuk morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia.1 Hasil penelitian yang dilakukan oleh Centers for Disease Control and Prevention, seseorang di United States meninggal 175 menit karena luka bakar dan mengalami cedera setiap 31 menit. American Burn Association memperkirakan lebih dari 450.000 orang cederaluka bakar mengunjungi rumah sakit di United States pertahunnya, hasilnya 45.000 orang harus rawat inap dan 4.000 orang meninggal. Seseorang berisiko untuk meninggal akibat cedera luka bakar akan meningkat dengan usia yang semakin menua, luas luka bakar dan adanya cedera inhalasi.2 Safe kids and worldwide burn and fire menunjukkan sebanyak 126.035 anak usia dibawah 19 tahun berada di ruangan emergensi karena luka bakar pada tahun 2013, dan meninggal sebanyak 334, yang mana angka tersebut meningkat jika dibandingkan dengan tahun 2012 yang hanya berjumlah 257 anak-anak.3 WHO melaporkan distribusi regional terkait luka bakar. Asia Tenggara dan Timur menempati urutan pertama sebesar 58%, kemudian diikuti Afrika 16% dan 10% utuk Mediterania Timur, selanjutnya dengan angka yang sama 9% untuk Pasifik Barat dan Eropa, terakhir USA 4%.4 Luka bakar merupakan luka yang ditimbulkan akibat trauma termal. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013, prevalensi luka bakar di Indonesia sebesar 0,7%. Prevalensi tertinggi pada usia 1-4 tahun sebesar 1,5%.5 Melalui studi analisis deskriptif yang dilakukan di Unit Luka Bakar RSCM untuk menganalisa rekam medik pasien dari Januari 2011 – Desember 2012 didapatkan hasil 275 pasien, 203 diantaranya dewasa. Jumlah pasien dewasa yang meninggal adalah 76 pasien dengan penyebab kematian yang berbagai macam.6 Pembentukan jaringan granulasi merupakan proses penting dari fase penyembuhan luka, yang akan berubah secara terus-menerus. Jaringan 1 2 granulasi akan mengisi celah luka, dimana berfungsi sebagai barier untuk melawan zat kontaminan yang berasal dari luar. Jaringan granulasi juga menyediakan miofibroblas untuk kontraksi luka, dan jaringan granulasi membentuk dasar untuk pertumbuhan epitelium. Komponen jaringan granulasi terderi atas sel leukosit, fibroblas, dan angiogenesis.7 Masyarakat di Indonesia khusunya Jawa menggunakan obat herbal sebagai penyembuhan luka, salah satunya adalah daun binahong. Daun binahong berasal dari negara Brazil, dan dibudidayakan di daerah beriklim tropis. Tanaman ini dipercayai bisa menyembuhkan berbagai penyakit seperti diabetes melitus, tipes, hipertensi, hemoroid, tuberkulosis, rematik, asam urat, asma, meningkatkan volume urin untuk diuretik, penyembuhan setelah melahirkan, penyembuhan luka, setelah sirkumsisi, kolitis, diare, gastritis dan kanker.8 Hampir seluruh bagian binahong dapat dimanfaatkan untuk terapi herbal. Binahong mempunyai zat aktif diantaranya flavonoid sebagai anti-bakteri, asam oleanolic sebagai anti-inflamasi yang bisa mengurangi rasa nyeri pada luka bakar, ancordin (protein pada akar binahong) yang bisa menstimulasi sistim imun untuk menstimulasi antibodi. Protein tersebut bisa menstimulasi nitrit oksida, dimana bisa memperbaiki aliran darah yang membawa nutrien yang dibutuhkan untuk setiap sel dalam jaringan dan menstimulasi tubuh untuk memproduksi hormon pertumbuhan dan menggantikan sel yang rusak dengan sel yang baru.8 Penelitian yang dilakukan Miladiyah (2012) menunjukkan salep ekstrak binahong diberikan selama 15 hari dengan konsentrasi 20% mampu menyembuhkan luka, semakin tinggi konsentrasi yakni 40%, semakin besar penyembuhan luka dan bermakna.9 Penelitian lain yang dilakukan oleh Zulfitri (2012) menunjukkan hasil yang bermakna juga bahwa gel ekstrak binahong yang diberikan selama 4 hari makin tinggi konsentrasinya 80% jumlah sel fibroblas dan vaskular makin banyak pasca pencabutan gigi pada marmut,10 dan penelitian yang dilakukan Rohma (2015) juga menunjukan gel ektrak binahong yang diberikan selama 20 hari dapat mempengaruhi proses 3 penyembuhan luka dan semakin tinggi dosis 200 mg yang diberikan semakin cepat pula proses penyembuhan luka.11 Penelitian ini melanjutkan dari penelitian yang sebelumnya sudah dilakukan oleh Aini (2014) yakni mengetahui pengaruh pemberian salep ekstrak daun binahong terhadap pembentukan jaringan granulasi. Hasil penelitian didapatkan bahwa konsentrasi terbesar 40% dari salep ekstrak daun binahong menunjukkan jumlah neovaskularisasi yang terbentuk tinggi dibandingkan dengan kelompok perlakuan lain.12 Berdasarkan hal diatas, penelitian ini dilakukan untuk melihat pengaruh pemberiaan ekstak daun binahong secara salep dan oral terhadap pembentukan neovaskularisasiluka bakar derajat II tikus Sprague dawley. 1.2 Rumusan Masalah Apakah pemberian salep ekstrak daun binahong (Anredera cordifollia (Tenore) Steenis) dan ekstrak daun binahong sediaan oral berpengaruh pada neovaskularisasi luka bakar derajat II tikus Sprague dawley? 1.3 Hipotesis Salep ekstrak daun binahong dan ekstrak daun binahong sediaan oral berpengaruh terhadap peningkatan jumlah neovaskularisasi pada luka bakar derajat II tikus Sprague dawley. 1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan umum Mengetahui pengaruh pemberian ekstrak daun binahong (Anredera cordifollia Tenore) Steenis) terhadap peningkatan jumlah neovaskularisasi pada luka bakar derajat II tikus Sprague dawley. 1.4.2 Tujuan Khusus Mengetahui kelompok tikus Sprague dawley yang memperlihatkan jumlah neovaskularisasi yang paling banyak setelah diberikan ekstrak daun binahong secara salep dan oral. 4 1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Bagi peneliti - Penelitian ini dapat menjadi salah satu persyaratan kelulusan dalam menyelesaikan program sarjana kedokteran - Penelitian ini dapat menjadi salah satu cara menambah pengetahuan dan acuan untuk melakukan penelitian selanjutnya - Menambah pengalaman untuk melakukan pembelajaran di bidang histopatologi 1.5.2 Bagi institusi - Penelitian ini dapat menjadi referensi penelitian di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta - Penelitian ini dapat dikembangkan lagi untuk melihat pengaruhnya ditingkat manusia 1.5.3 Bagi masyarakat - Penelitian ini dapat menambah pengetahuan masyarakat terkait manfaat daun binahong sebagai obat herbal untuk kesehatan - Penelitian ini dapat dikembangkan menjadi obat herbal dalam bentuk salep untuk penyembuhan luka bakar BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Landasan Teori 2.1.1 Anatomi dan Faal kulit Kulit adalah organ tunggal yang terberat di tubuh dengan berat sekitar 5 kg, membentuk 15-20% berat badan total orang dewasa, yang memiliki luas permukaan 1,5-2 m2.13&14 Kulit merupakan organ yang sangat istimewa karena berada disisi terluar tubuh manusia sehingga mudah dilakukan pengamatan. Kulit memiliki pelengkap diantaranya rambut, kuku, dan kelenjar. Bila diamati lebih teliti terdapat variasi kulit sesuai daerah tubuh. Kulit yang tidak berambut disebut kulit glabrosa, contohnya bisa ditemukan pada telapak tangan dan kaki. Pada telapak tangan dan kaki, kulit memiliki gambar yang jelas di permukannya yang disebut dermatoglyphics. Secara histologi kulit yang tidak berambut kaya akan kelenjar keringat tetapi sedikit kelenjar sebasea. Sedangkan untuk kulit yang berambut memiliki folikel dan juga kelenjar sebasea.14 Secara fisiologis kulit memiliki berbagai fungsi.14 perlindungan fisik (terhadap gaya mekanik, sinar ultraviolet, dan bahan kimia) perlindungan imunologik ekskresi pengindera pengaturan suhu tubuh pembentukan vitamin D Fungsi–fungsi tersebut lebih mudah dipahami dengan meninjau secara mikroskopik kulit yang terbagi menjadi 3 lapisan: epidermis, dermis dan subkutis.14 5 6 2.1.2 Histologi Kulit 1. Epidermis Lapisan epidermis adalah lapisan kulit dinamis, selalu beregenerasi, berespon terhadap rangsangan diluar maupun di dalam tubuh manusia. Epidermis berasal dari ektoderm dan terutama tersusun atas epitel berlapis gepeng yang disebut keratinosit. Sel langerhans dan melanosit terselip diantara keratinosit, dan terkadang ditemukan juga sel merkel dan limfosit yang jumlahnya lebih sedikit.14 Epidermis antara kulit tebal dan tipis berbeda, yang menjadi perbedaan adalah ketebalan lapisan itu sendiri. Kulit tebal berkisar 400-1.400 µm dan kulit tipis 75-150 µm. Epidermis terdiri atas lima lapisan keratinosit dengan urutan terbawah terdapat:13 a. Stratum basal Tersusun atas selapis sel kuboid yang terletak diatas membran basal pada perbatasan epidermis-dermis. Keratinosit basal berdiri kokoh diatas membran basal karena protein struktural yang mempertahankan membran sitoplasma keratinosit pada membran basal yang disebut hemidesmosom. Stratum basal ditandai dengan tingginya aktivitas mitosis dan bertanggung jawab bersama lapisan berikutnya untuk produksi sel-sel epidermis secara berkesinambungan.9 Terdapat tiga subpopulasi keratinosit pada stratum basal yaitu:14 1. Sel punca, yang biasanya aktif saat terjadi kerusakan luas epidermis yang membutuhkan regenerasi cepat.14 Sel punca biasanya diam. Sel punca mempunyai sifat khusus yakni kemampuan memperbaiki diri yang bersifat jangka panjang, prulipotensial, dan yang paling penting adalah kemampuannya untuk mengalami pembelahan tidak simetris.15 2. Sel transit-amplifying, aktif bermitosis dan merupakan subpopulasi terbesar. Sel transit-amplifying adalah hasil proliferasi terakhir dari sel punca. Sel transit-amplifying berkomitmen dengan garis keturunan yang spesifik dan ditandai dengan kemampuannya untuk 7 mengalami beberapa pembelahan simetris.11 Sel ini tidak selamanya menetap di stratum basalis.14 3. Sel pascamitosis Sel transit-amplifying setelah beberapa kali membelah diri (pascamitosis) dan berkomitmen untuk berdiferensiasi, akan berpindah ke lapisan di atas stratum basalis (suprabasal).14 Epidermis manusia diperbarui setiap 15-30 hari, bergantung pada usia, bagian tubuh, dan fakor lain.13 Sitoplasma keratinosit banyak mengandung melanin, pigmen warna yang tersimpan dalam melanosom. Melanosit mensintesis melanin dan mendistribusikannya sekitar keratinosit di stratum basal. Melanin yang tersebar inilah yang akan memberikan warna pada kulit manusia.14 b. Stratum spinosum Secara normal lapisannya paling tebal, terdiri atas sel-sel kuboid atau agak gepeng dengan inti di tengah dengan nukleus dan sitoplasma yang aktif mensintesis filamen keratin. Filamen keratin membentuk berkas yang tampak pada mikroskopik yang disebut tonofibril yang berkonvergensi dan berakhir pada sejumlah desmosom yang menghubungkan sel bersama-sama secara kuat untuk menghindari gesekan.13 Keratinosit stratum spinosum membentuk stuktur khusus yang disebut granul lamelar yang merupakan bakal seramid yang berperan untuk pembentukan sawar lipid. Sawar lipid akan bersinergi dengan sawar sruktural yang dibentuk oleh filamen keratin intermediate pada startum korneum.14 Pada stratum spinosum dan granulosum terdapat sel Langerhans, sel dendritik yang merupakan sel penyaji antigen. Antigen yang masuk ke sawar kulit akan difagosit dan diproses oleh sel Langerhans, kemudian dibawa dan disajikan kepada limfosit utuk dikenali. Jadi sel Langerhans berperan penting dalam pertahanan imunologik dengan cara melepaskan sitokin proinflamasi saat terjadi jejas yang mengancam.14 c. Stratum granulosum 8 Sekitar 3-5 lapis sel poligonal gepeng yang mengalami diferensiasi terminal menyusun stratum granulosum. Sitoplasmanya berisikan massa basofilik intens yang disebut granul keratohialin.13 Granul keratohialin mengandung protein profilagrin dan loricrin yang penting dalam pembentukan cornified cell envelope (CCE). Keratinosit mengalami diferensiasi dari basal dan puncakya menuju epidermis yaitu korneosit. Korneosit merupakan sel tanpa nukleus, yang membentuk struktur tidak larut dan kaku yang disebut dengan amplop cornified. Formasi dari amplop cornified ini sangat penting untuk fungsi barier pada kulit.16 Keratinosit di stratum granulosum memulai program kematiannya sendiri (apoptosis). Profilagrin akan dipecah menjadi filagrin yang akan bergabung dengan filamen keratin intermediet menjadi makro filamen. Beberapa molekul filagrin nantinya akan dipecah menjadi molekul asam urokanat yang memberikan kelembaban stratum korneum dan menyaring sinar ultraviolet. Loricrin akan bergabung dengan protein-protein struktural desmosom, dan berikatan dengan membran plasma keratinosit. Proses-proses diatas menghasilkan CCE yang akan menjadi sawar kulit di stratum korneum.14 Waktu yang diperlukan untuk keratinosit basal untuk mencapai stratum korneum kira-kira 14 hari bahkan bisa lebih.14 d. Stratum lusidum Stratum lusidum hanya ditemukan pada kulit tebal dan terdiri atas lapisan tipis transluen sel eosinofilik yang sangat pipih. Organel dan inti telah menghilang dan sitoplasma hampir sepenuhnya terdiri atas filamen keratin padat yang berhimpitan dalam matriks padat-elektron.13 e. Stratum korneum Stratum korneum terdiri atas 15-20 lapis sel gepeng berkeratin tanpa inti dan sitoplasma yang dipenuhi keratin filamentosa birefringen.13 Cornified cell envelope (CCE) yang mulai terbentuk pada stratum korneum akan mengalami penataan bersama dengan lipid yang dihasilkan oleh granul lamelar. Susunan tersebut sering diibaratkan dengan dinding yang tersusun 9 atas batu bata dan semen disekitarnya. Cornified cell envelope (CCE) sebagai batu bata dan lipid sebagai semen. Matrik ekstrasuler mampu menahan kehilangan air dan mengatur permeabilitas, deskuamasi, aktivitas peptida antimikroba, penyerapan kimia secara selektif. Waktu yang dibutuhkan korneosit (sel pada stratum korneum yang mengalami keratinisasi dan tak berinti) untuk melepaskan diri dari epidermis kira-kira 14 hari.14 2. Dermis Berasal dari mesoderm dan merupakan jaringan ikat yang menunjang epidermis dan mengikatnya pada jaringan subkutan (hipodermis). Dermis juga memberikan ketahanan bagi kulit, termoregulasi, imunologik dan ekskresi. Hal tersebut bisa dilakukan karena berbagai elemen yang berada di dermis yakni struktur fibrosa dan filamentosa, zat sekitar sel, dan seluler yang terdiri atas endotel, fibroblas, sel radang, kelenjar, folikel rambut, dan saraf.14 Dermis terdiri dari 2 lapisan:13 1. Lapisan papilar Terdiri atas jaringan ikat longgar, dengan fibroblas dan sel jaringan ikat lainnya seperti sel mast dan makrofag. 2. Lapisan retikuler Lebih tebal, yang terdiri atas jaringan ikat padat ireguler (kolagen tipe I) dan memiliki lebih banyak serat dan lebih sedikit sel daripada lapisan papilar.13 3. Jaringan subkutan Terdiri atas jaringan ikat longgar yang mengikat kulit secara longgar pada organ-organ dibawahnya, yang memungkinkan kulit bergeser diatasnya. Lapisan ini juga disebut hipodermis sering mengandung sel lemak yang jumlahnya bervariasi sesuai daerah tubuh.13 10 Gambar 2.1 Lapisan kulit13 Sumber: Mescher, Anthony L. Hitologi dasar Junqueira. 2011 Gambar 2.2 Lapisan epidermis17 Sumber: The East-West School for Herbal and Aromatic and Jade Shutes, Anatomy and Physiology of the Skin, 2012. 2.1.3 Luka Bakar 2.1.3.1 Epidemiologi Luka Bakar 11 WHO Global Burden Disease mengestimasikan tahun 2004, lebih dari 310.000 orang meninggal karena luka bakar, dari 30% jumlah total masih dibawah usia 20 tahun. Luka bakar menjadi urutan ke-11 yang menyebabkan kematian pada anak-anak usia antara 1-9 tahun. Frekuensi kematian di negara berpendapatan redah-sedang sebelas kali lebih tinggi dibandingkan dengan negara berpendapatan tinggi sebesar 4,3 per 100.000 orang terhadap 0,4 per 100.000.18 LIMIC=Negara berpendapatan rendah dan sedang HIC= Negara berpendapatan tinggi Gambar 2.3 Frekuensi mortalitas luka bakar per 100.000 anak-anak18 Sumber: WHO (2008), Global Burden Disease: 2004 Update Wilayah Asia Tenggara dan Timur, kecelakaan lalu lintas, banjir, luka bakar, dan cedera karena tindakan sendiri menjadi penyebab utama kematian pada anak-anak.19 12 Gambar 2.4 Distribusi penyebab kematian anak-anak usia (1-14 tahun) di wilayah Asia Tenggara dan Timur19 Sumber: Child Injury Prevention In South-East Asia Regio WHO, 2008 2.1.3.2 Penyebab Luka Bakar Studi yang dilakukan secara deskriptif analitik dengan mengumpulkan rekam medis pasien di pusat pelayanan luka bakar di RS. Cipto Mangunkusumo, Jakarta mendapatkan hasil penyebab kematian dengan etiologi luka bakar yang berbeda.6 Keterangan: 78%=Api 14%=Listrik 4%=Air panas 3%=Bahan kimia 1%=Metal Gambar 2.5 Penyebab luka bakar6 Sumber: Nungki dan Aditya, Mortality Analysis of Adult Burn Patient. 2013 Di negera berkembang luka bakar yang disebabkan oleh api lebih banyak terjadi pada wanita, hal ini berhubungan saat seorang wanita sedang memasak. Luka bakar akibat listrik terjadi saat listrik mengalir ke tubuh seseorang. Energi panas dari listrik akan menyebabkan kerusakan jaringan. 13 Berdasarkan dari tegangannya, luka bakar listrik dibedakan menjadi 2 kelompok:4 1.Voltase rendah Luka bakarnya kecil dan hanya mengenai superfisial kulit 2. Voltase tinggi Lebih dari 1000 volts, yang akan menyebabkan kerusakan jaringan yang dalam. Luka bakar akibat listrik akan mengganggu siklus jantung dan menyebabkan aritmia. Monitoring jantung harus dipertimbangkan saat seseorang terkena luka bakar listrik.4 Bahan kimia yang bisa menimbulkan luka bakar antara lain bahan yang bersifat asam seperti contoh sulful, bahan bersifat basa, contoh sodium atau potasium, dan bahan organik seperti bitumen.4 2.1.3.3 Klasifikasi Luka Bakar Ada beberapa cara untuk mengklasifikasikan luka bakar. WHO membagi 3 klasifikasi:14 1. Mekanisme cedera Luka bakar api Luka bakar inhalasi Terjadi akibat menghirup udara yang sangat panas, yang pada akhirnya akan menyebabkan luka pada jalan napas dan paru.14 2. Kedalaman luka bakar Melihat kedalaman dan ketebalan luka bakar.2 14 Tabel 2.1 Klasifikasi luka bakar bedasarkan kedalaman Klasifikasi Kedalaman Tampilan Rasa nyeri Hasil Luka Bakar Superfisial Derajat 1 Epidermis Kering dan Nyeri merah pucat Penyembuhan spontan Kedalaman parsial Derajat 2 Dermal Epidermis Melepuh, Nyeri akibat Penyembuhan superfisial dan atas lembab, merah udara dan dermis dan pucat temperatur Dermal Epidermis Melepuh, Hanya Memerlukan eksisi lebih dalam dan dermis basah atau tekanan dan cangkok kulit lebih dalam setengah untuk kering, bula, mengembalikan putih atau fungsi spontan merah, tidak pucat Seluruh lapisan kulit Derajat 3 Kerusakan Putih seperti Tekanan Memerlukan eksisi epidermis lilin, abu kasar yang besar keseluruhan dan dan dermis atau bahkan fungsi terbatas hitam, kering dan tidak pucat Derajat 4 Otot, fasia, dan tulang - Tekanan cangkok kulit yang besar keseluruhan 15 3. Berdasarkan luas luka bakar Dihitung berdasarkan luas permukaan tubuh yang terkena. Untuk pengukurannya bisa menggunakan “rule of nine”.2 Dewasa Gambar 2.6 Rule of nine untuk mengevaluasi keparahan luka bakar dan kaitannya dengan penanganan cairan20 Sumber: Advance Traumat Life Suport. American College of Surgeon 9th.2012 Anak Gambar 2.7 Rule of nine untuk mengevaluasi keparahan luka bakar dan kaitannya dengan penanganan cairan20 Sumber: Advance Traumat Life Suport. American College of Surgeon 9th 2012 16 Setelah diestimasi seberapa luas luka bakar yang mengenai tubuh, hitung dan sesuaikan dengan kriteria berikut: Tabel 2.2 Sistim penilaian keparahan luka bakar2 Luka Bakar Ringan Luka Bakar Sedang Luka Bakar Berat Kriteria <10% LPB dewasa 10-20% LPB dewasa <5% LPB orang muda 5-10% dan tua <2% LPB orang >10% muda dan tua ketebalan seluruh lapisan kulit >20% LPB dewasa LPB muda dan tua LB 2-5% ketebalan LB >5% seluruh lapisan kulit orang ketebalan LB seluruh lapisan kulit dengan luka voltase tinggi, trauma inhalasi, mengenai wajah, disertai fraktur atau trauma mayor lainnya Disposisi Rawat jalan Rawat inap Rujuk ke pusat luka bakar 2.1.3.4 Patofisiologi Luka bakar yang berat menyebabkan destruksi masif jaringan dan mengaktifkan respon inflamasi yang pada akhirnya akan terjadi gangguan fisiologi yang parah.Patofisiologi luka bakar mempunyai 2 fase yang berbeda. Dimana keduanya akan berdampak pada managemen anastesi dengan adanya perubahan hemodinamik. Pertama fase shock burn kemudiaan diikuti fase hipermetabolik. Fase shock burnefek lokal luka bakarberat menyebakan sekresi mediator pada sirkulasi seperti faktor nekrosis tumor (TNF) dan interleukin yang efeknya timbul pada respon inflamasi. Dalam 6-8 jam sejak terjadi luka terjadi peningkatan permeabilitas mikrovaskular, vasodilatasi, vaskular statis, penurunan kotraktilitas jantung, dan penurunan curah jantung 17 yang hasilnya akan menjadi edema baik pada jaringan yang luka maupun tidak.2 Fase hipermetabolik terjadi lebih parah. Lonjakan masif katekolamin dan kortikosteroid pada plasma 10-15 kali lebih besar dibanding tempat yang tidak terjadi cedera, dengan adanya fase hipermetabolik akan menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen jantung dan kerja jantung. Persisten takikardi, hipertensi sistemik, peningkatan degradasi protein otot, resisten insulin, peningkatan suhu tubuh dan adanya disfungsi hati merupakan karakteristik fase ini, yang dikhawatirkan dari respon hipermetabolik berhubungan dengan luas permukaan tubuh dan durasi waktu terpajan dimana terjadi peningkatan hormon stres dan katekolamin, dan jika tidak ditangani akan menyebabkan kelelahan fisiologi dan kematian.2 Luka bakar dengan etiologi apapun memberikan respon lokal dan pada luka bakar yang serius akan menimbulkan respon sistemik. Respon lokal berupa inflamasi, regenerasi dan proses perbaikan. Luka bakar dibagi menjadi 3 zona:4 Zona koagulasi atau nekrosis Zona stasis Zona hiperemis Zona hiperemis: perfusi bagus, ada di bagian tepi luka Zona stasis: mengelilingi zona koagulasi, perfusi jaringan Zona koagulasi: tidak ada perfusi jaringan dan ireversibel Gambar 2.8 Zona pada luka bakar4 Sumber: International Best Practice Guidelines: Effective skin andwound management of noncomplexburns. Wounds International, 2014 18 Luka bakar kompleks mengenai 10-20% dari luas total permukaan tubuh, dan juga terjadi respon sistemik untuk memperpanjang proses sekresi mediator inflamasi di tempat cedera. Efeknya berupa hipotensi sistemik, bronkokonstriksi, peningkatan laju basal metabolik, dan penurunan sistim imun.4 2.1.3.5 Penyembuhan Luka Luka didefinisikan sebagai adanya gangguan atau kerusakan dari struktur normal anatomi dan fungsi. Luka bisa terbatas hanya pada lapisan epidermis dan lebih parah bisa mencapai jaringan subkutan.21 Tanpa melihat penyebab dari suatu luka, proses penyembuhannya sama. Luka akan menyebabkan kerusakan jaringan, dimana akan menstimulasi proses fisiologis untuk memicu hemostasis dan menginisiasi proses inflamasi, proliferasi, dan remodeling. Luka akut, contohnya adalah luka akibat insisi bedah, biasanya waktu yang dibutuhkan untuk proses penyembuhan relatif cepat. Luka yang memperlihatkan penyembuhannya terhambat 12 minggu dari awal luka menyebabkan luka menjadi kronik, seringkali terjadi inflamasi patologi. Tahapan penyembuhan luka ada 4:22 1. Fase hemostasis Kerusakan pada arteri akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah melalui kontraksi otot polos yang melapisi dinding pembuluh darah, dimediasi dengan peningkatan kadar kalsium sitoplasma. Penurunan aliran darah terjadi dalam beberapa menit akibat konstriksi arteri yang akan menyebabkan hipoksia jaringan dan asidosis. Penurunan aliran darah akan menyebabkan peningkatan produksi nitrit oksida, adenosin dan vasoaktif metabolisme lain yang akan menimbulkan dilatasi dan relaksasi pembuluh arteri. Secara berasamaan, histamin juga disekresi dari sel mast untuk bertindak sebagai vasodilator, meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, memfasilitasi masuknya sel-sel inflamasi ke dalam ruang eksta-seluler disekitar luka. Penjelasan di atas akan tampak sebagai rubor, kalor, dolor, dan tumor di tempat terjadinya luka.22 19 Kehilangan darah lebih lanjut juga dicegah melalu pembentukan bekuan yang dicapai melalui 3 mekanisme kunci:22 Jalur intrinsik dari kaskade pembekuan (jalur aktivasi kontak) – kerusakan endotel sebagai akibat dari cedera jaringan akan mengekspose jaringan sub-endotel sampai ke darah yang menyebabkan aktivasi faktor XII, hal ini memulai kaskade pemecahan proteolitik, di mana akan mengaktivasi faktor X yang mengubah protombin menjadi trombin yang menyebabkan perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Fibrin nanti yang akan membentukk jala fibrin. Jalur ekstrinsik dari kaskade pembekuan (jalur faktor jaringan) – kerusakan endotel menyebabkan tereksposnya faktor jaringan (ditemukan di banyak sel) ke sirkulasi darah. Hasilnya, teraktivasinya faktor VII dan sisanya dari jalur ekstrinsik akhirnya menyebabkan aktivasi trombin.18 Aktivasi platelet – setelah aktivasi trombin, tromboksan atau adenosin difosfat (ADP), trombosit mengalami perubahan morfologi. Platelet yang aktif melekat dan menggumpal di tempat tereksposnya kolagen untuk membentuk sumbat trombosit dan menghentikan perdarahan sementara. Sumbat diperkuat oleh fibrin dan faktor von Willeband serta filmen aktin dan miosin di dalam trombosit.22 Platelet berperan penting selama proses penyembuhan luka, bukan hanya untuk membentuk bekuan, tetapi juga untuk produksi berbagai faktor pertumbuhan dan sitokin yang akan melanjutkan regulasi dari kaskade penyembuhan. Sinyal trombosit sejumlah 300 lebih telah diisolasi dari platelet yang akitf, dimana akan mempengaruhi dan memodulasi fungsi platelet lain, leukosit, dan sel endotel. Contoh faktor pertumbuhan yang terlibat pada proses penyembuhan luka antara lain seperti gambar di bawah, faktor yang diberikan tanda melingkar terlibat dalam pembentukan neovaskularisasi saat fase proliferasi.22 20 Gambar 2.9 Faktor pertumbuhan yang terlibat pada proses penyembuhan luka22 Sumber: Alistair and Clare-Ellen, The Physiology of Woud Healing. 2011 2. Fase inflamasi Tujuan utama dari tahap ini adalah untuk mencegah infeksi. Terlepas dari etiologi luka, pertahanan mekanik digaris terdepan yang melawan masuknya mikoorganisme tidak lagi utuh. Neutrofil, sebagai “responder pertama” adalah sel yang sangat motil yang menginfiltrasi luka dalam waktu satu jam dari kerusakan dimulai, dan bermigrasi berkelanjutan dalam 48 jam pertama.22 Neutrofil mempunyai 3 mekanisme dalam menghancurkan mikroorganisme dan debris. Pertama, neutrofil bisa langsung memakan dan menghancurkan partikel asing, proses yang disebut fagositosis. Kedua, neutrofil dan mendegranulasi dan mensekresi berbagai macam zat toksik (lactoferin, katapsin, dan neutrofil elastase) yang akan meghancurkan bakteri dan host jaringan mati. Oksigen radikal bebas diproduksi sebagai produk sampingan dari aktivitas neutrofil yang dikenal bersifat antibakteri tetapi juga dapat membersihkan luka jika bergabung dengan klorin. Neutrofil nantinya setelah selesai menjalankan tugas akan mengalami apoptosis, kulit yang kering di atas luka akan difagosit oleh makrofag.22 21 Makrofag adalah sel fagosit yang sangat besar, dan kadanya akan memuncak dalam 48-72 setelah infeksi. Sel yang terlibat dalam penyembuhan luka dirangkum dalam tabel dibawah ini:22 Gambar 2.10 Sel yang berperan dalam penyembuhan luka22 Sumber: Alistair and Clare-Ellen, The Physiology of Woud Healing. 2011 Fase inflamasi akan terus berlangsung selama proses tersebut diperlukan, memastikan bahwa semua bakteri dan debris dari luka semua sudah bersih. Inflamasi berkepanjangan bisa terjadi untuk kerusakan jaringan yang luas, proses proliferasi yang tertunda mengakibatkan pembentukan luka kronis.22 Akhir inflamasi kronik adalah bisa terjadi proses penyembuhan yang berujung pada terbentuknya jaringan parut atau terjadi regenerasi yang bisa kembali normal.23 22 Inflamasi akut Pembersihan mediator dan sel inflamasi akut fungsi normal -Perubahan vaskular -Rekrutmen neutrofil -Mediator Perbaikan Cedera -TraumaInfeksi bakteri -Toksik Abses Progresif Penyembuhan Penyembuhan Cedera -Infeksi virusinfeks kronik -penyakit autoimun Penyembuhan Fibrosiskehilangan fungsi Inflamasi kronik angiogenesis infiltrasi sel mononuklear dan skar Gambar 2.11 Hasil inflamasi akut23 Sumber: Kumar, Pathology Robbins 2007 3. Fase proliferasi Setelah stimulus cedera berhenti, hemostasis telah dicapai, dan respon inflamasi seimbang, luka bersih dari debris, fase proliferasi dimulai untuk memperbaiki defek. Proses yang kompleks ini menggabungkan pembentukan neovaskularisasi, pembentukan jaringan granulasi, deposisi kolagen, epitelisasi, dan retraksi luka yang terjadi secara bersamaan.22 Angiogenesis Angiogenesis dipicu saat terbentuk sumbat platelet yang mensekresi TGF-ß, platelet-derived growth factor (PDGF), dan fibroblast growth factor (FGF). Respon untuk hipoksia adalah sekresi vascular endothelial growth factor (VEGF), dimana penggabungannya dengan sitokin lain akan meginduksi sel endotel untuk memicu pembentukan neovaskulaisasi dan perbaikan 23 pembuluh darah yang rusak. Awalnya pusat luka relatif avaskular karena hanya bergantung semata-mata dari difusi kapiler yang tidak rusak di tepi luka. Sebagai hasil pembentukan neovaskularisasi, jaringan pembuluh darah yang kaya akan kapiler terbentuk di seluruh luka dari cabang pembuluh sehat.22 Pembentukan pembuluh darah melalui dua proses: vaskulogenesis prekursornya oleh sel endotel (angioblas) dan angiogenesis, pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya akan mengeluarkan tunas kapiler untuk membentuk pembuluh darah baru.24 Tahap (1) Degradasi membran basalis dan matriks ekstraseluler (ECM) (2) Migrasi endotel menuju suatu rangsang angiogenik (3) Proliferasi endotel dibelakang ujung terdepan sel yang migrasi (mitosis); (4) Pengaturan dan maturasi, rekrutmen perisit pembuluh darah atau sel otot polos (5) Peningkatan permeabilitas karena celah interseluler dan meningkatnya transitosis. Adanya peningkatan permeabilitas memungkinkan terjadinya deposisi protein plasma di dalam matriks ekstraseluler dan menyediakan stroma cadangan untuk pertumbuhan fibroblas dan sel endotel kearah dalam; peningkatan ini juga menimbulkan edema yang terjadi pada jaringan granulasi.23 Gambar 2.12 Langkah-langkah proses angiogenesis23 Sumber: Kumar, Pathology Robbins 2007 Migrasi fibroblas 24 Setelah terjadinya luka, fibroblas yang distimulasi untuk tumbuh oleh faktor pertumbuhan yang disekresi oleh bekuan platelet akan bermigrasi ke tempat luka (terutama oleh TGF-ß daan PDGF). Hari ke-3, luka kaya fibroblas yang berada di atas protein matriks ekstra-seluler (hialuronat, fibronektin, dan proteoglikan) dan berikutnya produksi kolagen dan fibronektin. Jaringan fibrosa dan pembuluh darah yang menggantikan gumpalan di tempat luka disebut jaringan granulasi.22 Jaringan granulasi mengandung kolagen dengan proporsi yang paling dominan kolagen tipe 3 yang terlihat pada jaringan tidak luka. Setelah matriks yang mengisi luka cukup, fibroblas berubah menjadi fenotip miofibroblas dan berkembang menjadi pseudopodia. Hal itu memungkinkan miofibroblas berhubungan dengan protein fibronektin dan kolagen sekitar dan membantu dalam kontraksi luka.22 Kolagen disintesis oleh fibroblas, yang merupakan komponen kunci dalam memberikan kekuatan terhadap jaringan. Pada luka tertutup deposisi kolagen maksimal 5 hari dan sering dapat teraba di bawah kulit sebagai “bubungan luka”. Ketika bubungan ini tidak teraba, hal ini mengindikasikan bahwa luka berisiko untuk pecah. Produksi berlebih dari kolagen akan menjadi jaringan parut hipertrofik.22 Epitelisasi Sel epitel bermigrasi dari tepi luka secepat mungkin setelah terjadinya luka sampai sel lengkap menutup luka dan menempel pada matriks di bawah. Proses embriologi, disebut ephitelialmesechymal transtition (EMT), memungkinkan sel epitel mennjadi motil dan migrasi di seluruh permukaan luka. Luka yang penutupannya primer, fase ini hanya berlangsung sempurna dalam 24 jam. Luka yang sembuh secara sekunder, area yang epitelnya sedikit bisa menjadi luas dan luka harus berkontraksi secara signifikan sebelum proses epitelisasi dapat diselesaikan. 25 Pencangkokan kulit bisa menutupi cacat ini dan kasus ini juga jarang terjadi.22 Kontraksi luka Dimulai 7 hari setelah terjadi cedera, dimediasi terutama oleh miofibroblas. Interaksi antara aktin dan miosin menarik sel tubuh menutup bersama penurunan luas jaringan yang butuh penyembuhan. Kontraksi dipengaruhi faktor termasuk betuk luka, dengan luka linear kontraksinya cepat dan kontraksi lambat pada luka sirkular.22 4. Fase remodeling Tahap akhir dari penyembuhan luka memakan waktu hampir 2 tahun dan hasil hasilnya adalah pembentukan epitel normal dan maturasi jaringan parut.22 Tujuan fase remodeling adalah keseimbangan antara sintesis dan degradasi yang akan menjadikannya bentuk normal.23 Kolagen dan protein lainnya yang mendeposit luka menjadi bentuk yang sempurna, akhirnya keseluruhan akan terlihat seperti jaringan yang tidak cedera (penggantian kolagen tipe 1 menjadi tipe 3). Jaringan parut, tingkat vaskularisasinya menurun, dan perubahan bekas luka merah muda menjadi abu-abu seiring waktu.22 Gambar 2.13 Fase penyembuhan luka menyeluruh25 Sumber: Stuart and David, Basic Wound Healin 26 Tabel 2.3 Penyembuhan Luka23 Waktu Proses 24 jam Neutrofil muncul 24 – 48 jam -Epitel kedua sisi migrasi dan proliferasi di sepanjang dermis dan mendepositkan komponen membran basalis selama migrasi -Terbentuk satu lapisan epitel tipis Hari ke-3 -Neutrofil sebagian besar tergantikan makrofag, dan jaringan granulasi yang menginvasi ruang insisi -Serat kolagen muncul -Proliferasi epitel berlanjut dan menjadi suatu lapisan epidermis penutup yang tebal Hari ke-5 -Puncak neovaskularisasi -Kolagen sangat banyak dan mulai menghubungkan insisi -Ketebalan epidermis kembali normal Minggu ke-2 -Kelanjutan penumpukan kolagen dan proliferasi fibroblas -Leukosit, edema, dan peningkatan vaskularisasi berkurang -Peningkatan deposisi kolagen dalam jaringan parut bekas insisi -Regenerasi pembuluh darah Akhir bulan pertama -Jaringan parut sebagian besar tanpa disertai sel radang dan ditutupi oleh epidermis yang normal -Kekuatan regang pada luka meningkat dengan seiring waktu Penyembuhan sekunder terjadi jika luka yang terjadi luas dan lebih kompleks. Proses regenerasi sel parenkim saja tidak dapat mengembalikan 27 bentuk asli akibatnya terjadi pembentukan jaringan granulasi ke arah dalam tepi luka, penumpukan ECM, dan pembentukan jaringan parut. Penyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder. Perbedaan penyembuhan primer dan sekunder:23 Secara intrinsik, ketika jaringan yang rusak luasakanmempunyai debris nekrotik, eksudat, dan fibrin yang lebih besar yang harus dihilangkan. Jaringan granulasi yang terbentuk akan semakin besar untuk mengisi kekosongan yang lebih besar. Secara umum jaringan granulasi yang besar akan menimbulkan jaringan parut yang lebih besar. Penyembuhan sekunder menunjukkan fenomena kontraksi luka. Sehingga ukuran luka bisa berkurang luasnya. Neutrofil 24 jam Bekuan Fibroblas 3-7 hari Kapiler baru Berminggu -minggu Penyatuan fibrosa Kontraksi luka Gambar 2.14 Penyembuhan luka primer (kiri) dan luka sekunder (kanan)23 Sumber: Kumar, Pathology Robbins 2007 2.1.3.6 Penanganan luka bakar Pertolongan pertama26 Tujuan: 1. Stop proses kebakaran 28 2. Luka bakar didinginkan 1. Hentikan proses kebakaran - Pasien dijauhkan dari sumer cedera - Jika berada di api STOP, JATUHKAN, TUTUP wajah, BERGULING - Cegah melukai diri sendiri selama menolong tindakan di atas 2. Luka bakar didinginkan - Luka bakar dialirkan air dingin minimal 20 menit dengan suhu air antara 8-250C - Luka bakar efektif dialirkan air dingin hanya 3 jam dari awal terjadinya luka Pasien saat akan dipindahkan ke rumah sakit, cegah kehilangan panas dan cairan, juga infeksi dengan menggunakan bahan dari plastik.26 3. Tiba di Rumah Sakit - Tempat pasien kering, steril, dan hangat - Tetap lapisi bagian yang luka dengan plastik - Elevasikan anggota tubuh yang terkena luka Harapan: proses kebakaran akan berhenti dan luka bakar menjadi dingin.26 Tatalaksana nyeri Tujuan: 1. Mengurangi rasa nyeri yang membuat pasien tidak nyaman 2.Meminimalisasi risiko berlebih atau tidak adekuat obat anti-nyeri26 1. Penilaian - Seberapa nyeri yang pasien rasakan? Nilai dengan menggunakan Visual Analoge Scale (VAS) yaitu melihat ekspresi pasien interval 3-5 menit, kemudian catat hasil - Berapa banyak anti-nyeri yang sudah pasien dapat sebelum tiba di rumah sakit? - Apakan pasien menggunakan obat ilegal dan alkohol? - Ukur berat badan pasien sehingga bisa menentukan obat anti-nyeri yang tepat 29 2. Penanganan akut - Dosis awal diberikan morfin 2.5-10 mg untuk dewasa dan 0.1-0.2 mg/kgBB untuk anak-anak - Dosis harus dititrasi dan lihat respon terapi pasien, termasuk frekuensi napas - Pada anak- anak rasa nyeri bisa dialihkan dengan menonton televisi, mendengarkan radio atau teknik yang lain yang bisa dilakukan - Ikuti ptotokol yang sesuai dengan rumah sakit setempat26 Harapan: nyeri yang dirasakan sesuai level yang bisa pasien terima26 2.1.4 Tanaman Binahong Tanaman binahong atau dalam bahasa latin (Anredera cordifollia Tenore) Steenis). Merupakan tanaman medis yang ditemukan sudah sejak lama. Tanaman ini dibudidayakan secara luas ditemukan di daerah beriklim tropis. Asal daun ini dari Brazil yang dikenal dengan sebutan Madeira vine atau Mignonette vine.8 Klasifikasi taksonomi:27 Divisi : Spermatophyta Sub divisi : Angiospermae Kelas : Dicotyledoneae Bangsa : Caryophyllales Suku : Basellaceae Marga : Anredera Jenis : Anredera cordifollia (Tenore) Steenis Di Indonesia lebih dikenal dengan binahong. Daun ini tumbuh secara menjalar, berumur panjang, dan tingginya bisa mencapai 6 m. Memiliki batang lunak, silindris, saling membelit, berwarna merah, bagiandalam solid, permukaan halus, kadang membentuk semacam umbi yang melekat di ketiak daun dengan bentuk tak baraturan dan teksturnya kasar. Mempunyai daun 30 tunggal, bertangkai sangat pendek, tersusun berseling, berwarna hijau, berbentuk seperti jantung, panjang 5-10 cm, lebar 3-7 cm, helaian daun tipis lemas, ujung runcing, pangkal berlekuk, tepi rata, permukaan licin, dan bisa dimakan. Bunga majemuk berbentuk tandan, bertangkai panjang, muncul di ketiak daun, mahkota bewarna krem ke putih-putihan berjumlah lima helai tidak berlekatan, panjang helai mahkota 0,5-1 cm, berbau harum. Akar berbentuk rimpang dan berdaging lunak.27 Gambar 2.15 Daun binahong27 Sumber: Badan POM RI-Direktorat Obat Asli Indonesia 2008 Masyarakat Jawa sudah menggunakan binahong ini untuk menyembuhkan berbagai macam penyakit. Tetapi sayangnya masih sedikit penelitian yang dilakukan tentang obat herbal ini. Biasanya mereka menggunakan binahong ini untuk menyembuhkan diabetes melitus, tipes, hipertensi, hemoroid, tuberculosis, reumatik, asam urat, asma, meningkatkan volume urin untuk diuretik, penyembuhan setelah melahirkan, penyembuhan luka dan setelah sirkumsisi, kolitis, diare, gastritis dan kanker.8 Binahong diketahui mempunyai efek terhadap antibakterial, antiobesitas, antihipoglikemik, antimutagenik, antiviral, antidiabetik, antiinflamasi,dan sebagainya. Pada saat itu dilakukan penelitian untuk melihat kandungan dalam binahong yang bisa digunakan sebagai antibakterial, antiobesitas, dan sebagainya, sampai akhirnya ditemukan bahwa binahong mengandung saponin, alkaloids, polyphenols, flavonoid and mono polysaccharide 31 termasuk juga L-arabinose, D-galaktose, L-rhamnose, D-glucose, dimana semuanya merupakan komponen perlekatan rantai dengan jumlah terbanyak. Dari daun, tangkai, akar, dan bunganya sendiri mengandung banyak flavonoid yang berperan sebagai efek antimikroba. Flavonid juga berfungsi sebagai antibiotik sprektrum luas. Daun binahong mempunyai aktivitas antioksidan, menyerap asam, tinggi campuran fenol, dan campuran ini mempunyai kemampuan untuk melawan bakteri gram positif dan gram negatif dan digunakan untuk pengobatan penyakit menular seksual.8 Saponin ditemukan pada bagian akar dan daun. Saponin bisa menimbulkan efek antiimikroba. Adanya saponin ini sebagai penstabil larutan koloid. Fungsinya sebagai pembersih, yang bisa menstimulasi formasi kolagen. Protein berperan dalam proses penyembuhan luka.8 Flavonoid yang jenis quercetin ditemukandalam tanaman binahong. Quercetinadalahflavonoid yang mempunyai beberapa aktivitas farmakologi, di antaranya efek antiinflamasi dan anti-oksidan. Aktifitas anti-inflamasi terjadi melalui berbagai mekanisme antara lain melalui penghambatan produksi nitrat oksida (NO) dan prostaglandin E2 (PGE2) yang diinduksi oleh lipopolisakarida (LPS) pada sel makrofag, serta penghambatan enzim inducible nitric oxide synthase (iNOS) dan siklooksigenase – 2 (COX-2).28 Didugaquercetinjuga mampu mencegah kerusakan oksidatif dan kematian sel dengan mekanisme menangkap radikal bebas, mencegah terjadinya proses peroksidasi lemak, menghelat ion logam dan menghancurkan rantai reaksi radikal. Studi tentang aplikasi topikal senyawa seperti quercetin yang memiliki kemampuan membersihkan radikal telah terbukti bermakna meningkatkan penyembuhan luka dan melindungi jaringan dari kerusakan oksidatif. Quercetinjuga memiliki fungsi meningkatkan angiogenesis dengan cara menghambat HIF-prolyl hydrocylase yang mengakibatkan aktivasi HIF1dan induksi VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) yang merupakan salah satu faktor terpenting dalam proses angiogenesis.28 Flavonoid diketahui memiliki fungsi untuk mengurangi peroksidasi pada lipid dengan cara mencegah atau memperlambat timbulnya nekrosis sel, dan 32 juga meningkatkan vaskularisasi yang dapat menghambat perokdiasi lipid yang juga dipercaya dapat meningkatkan viabilitas serat kolagen serta meningkatkan kekuatannya, sirkulasi darah, mencegah kerusakan sel dan meningkatkan sintesis DNA. Kandungan zat astringen dan antimikroba dalam flavonoid berkontribusi terhadap kontraksi luka dan meningkatkan tingkat epitelialisasi. Antioksidan yang dimiliki flavonoid juga dapat berkontribusi untuk penyembuhan luka.8 1.1.5 Silver sulfadiazin Silver sudah digunakan sebagai obat sejak zaman Hipocrates, yang dalam tulisannya membahas tentang “Silver sebagai komponen perwatan luka”. Abad ke-19 sampai ke-20, ahli bedah rutin menggunakan silver untuk mengurangi risiko peradangan setelah operasi dan infeksi. Pada perang dunia I, tentara menggunakan daun silver untuk menutup luka, dan pada perang dunia II penggunaan silver sebagai antimikroba menurun karena munculnya antibiotik. Hari ini silver telah digunakan kembali untuk pencegahan dan pengobatan luka, bisul, dan luka bakar.29 Silver mengandung berbagai agen antibakteri yang berbeda, termasuk topikal krim, salep dan solusio: silver nitart, silver sulfadiazine, dan silver sulfadiazin dengan nitrat serium. Silver membutuhkan ionisasi untuk sepenuhnya menunjukkan efek antimikroba. Ion silver bermuatan positif mudah mengikat ion protein bermuatan negatif cairan luka, sehingga menghambat pengiriman ion silver pada dasar luka.29 Ketika terkena cairan luar beberapa ion terlepas dari senyawa. Ion silver sangat reaktif dan mempengaruhi beberapa tempat, akhirnya menyebabkan kematian sel bakteri. Ion silver akan mengikat membran sel bakteri, menghancurkan dinding sel dan menyebabkan kebocoran sel. Ion silver berpindah ke sel dan mengganggu fungsi sel dengan mengikat protein dan mengganggu produksi energi, fungsi enzim, dan replikasi sel.30 Penggunaan silver jauh menurun dengan munculnya antibiotik. Pada 1970an, Fox mengkombinasikan nitrat silver dengan antibiotik natrium 33 sulfadiazin. Formulasi ini dikenal dengan silver sulfadiazin, keuntungannya dari efek penghambat dari silver dan antibakteri dari sulfadiazin. Awalnya silver sulfadiazin berberntuk salep, namun kemudian masuk kategori krim hidrofilik. Meskipun silver sulfadiazin strandar emas pengobatan luka bakar, studi terbaru menunjukkan bahwa silver sulfadiazin dapat menghambat penyembuhan luka.29 Bukti yang menunjukkan penggunaansilver sulfadiazin dalam luka bakar masih sedikit. Bukti sementara ditemukan bahwa Silver sulfadiazinmeningkatkan waktu penyembuhan – luka akan sembuh lama jika diberikan obat ini, jadi obat ini tidak direkomendasikan oleh penulis dari tinjauan cochrane.31 2.1.6 Bentuk Sediaan Obat Bentuk sediaan obat disiapkan untuk kemungkinan setiap penggunannya dan dibuat formulasi sediaan yang cocok sehingga reaksi terapi yang didapat dapat maksimal.32 Bentuk sediaan obat berbagai macam bergantung pada bahan obat (stabilitas, bioavailabilitas, sifat toksik, kemudahan serta lama pemakaiannya), penerima obat (usia, target obat sistemik atau lokal saja). Bioavailabilitas adalah gambaran besar dan laju absorbsi obat dari suatu bentuk sediaan. Bioavailabilitas dapat menentukan jumlah obat yang diabsorbsi, kecepatan obat tersebut untuk diabsorbsi, lamanya obat tersebut berada di cairan tubuh, dan hubungan anatara kadar obat dalam darah dengan keefektifan dan efek toksik suatu obat.32 Salep adalah sediaan setengah padat yang aplikasinya pada daerah luar atau membran mukosa. Salep mengandung kurang dari 20% air dengan basis hidrokarbon (vaselin album dan vaselin flavum) dan basis absorbsi (adeps lanae dan lanolin). Basis hidrokarbon membantu obat bisa berkontak lama dengan kulit dan juga sebagai penutup luka.33 Suspensi adalah sediaan obat yang terbagi dengan halus yang ditahan dalam suspensi dengan menggunakan pembawa yang sesuai. Suspensi oral biasanya menggunakan pembawa yang mengandung air. Bentuk sediaan 34 suspensi memiliki keuntungan dibanding dengan tablet atau kapsul karena obat masuk ke dalam tubuh sebagai butir-butir halus dan siap untuk memasuki proses melarut setelah pemberian.32 Penggunaan secara oral memiliki kekurangan yakni bioavailabilitasnya yang rendah. Bioavailabilitas sendiri bergantung pada beberapa faktor yakni kelarutan air, permeabilitas obat, metabolisme lintas, dan lain sebagainya. Kelarutan air adalah faktor yang paling berperan.34 Ekstrak daun binahong disuspensikan menggunakan pelarut NaCMC 1%.35 NaCMC berfungsi sebagai penstabil suspensi, pengental, dan bahan pengikat.36 Farmakokinetik adalah nasib obat dalam tubuh.37 Prosesnya terbagi menjadi 4 yakni absorbsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi. Absorbsi melibatkan 3 langkah. Petama disintergrasi, bentuk obat harus diintegrasikan terlebih dahulu sebelum obat bisa diabsorbsi. Disintergrasi tidak dilakukan untuk obat sedian cair atau obat yang didisintergrasikan di luar tubuh misal didisintegrasikan di dalam gelas air sebelum ditelan. Disintegrasi dilakukan pada obat bentuk sediaan tablet, kapsul dan supositoria.38 Kedua disolusio, adalah proses melarutnya obat dalam cairan tubuh.32 Suspensi, tablet dan kapsul harus melalui tahap disolusio terlebih dahulu, ketika proses disolusio terjadi molekul obat harus melewati membran permeabel yang selektif di lapisan saluran cerna untuk bisa sampai ke pembuluh darah, hal ini bergantung dari bahan fisik dan kimia obat.39 Ketiga absorpsi, dari cairan tubuh obat melewati dinding kapiler dan akan diabsorbsi ke sistemik.38 35 Gambar 2.16 Absorpsi obat di epitel saluran cerna39 Sumber: Pharmokinetics: The Absorption, Distribution, and Excretion of Drugs. Chapter 3 Secara skematik proses absorpsi obat secara oral tergambar dibawah:32&37 Oral Absorpsi di saluran pencernaan Jaringan Pembuluh darah kapiler Darah sistemik Pembuluh darah mesenterik Hati Vena porta Obat sediaan topikal tidak memerlukan proses disintegrasi, akan secara cepat terdisolusio dalam cairan jaringan di kulit, bagaimanapun obat topikal tidak menyempurnakan proses absorbsi sampai akhiri dan tidak memerlukan distribusi ke aliran sistemik. Efek terapetiknya hanya lokal di tempat pemberian obat.38 36 2.2 Kerangka Teori Ekstrak daun binahong Mengandung flavonoid (Quercetin) Vitamin C Menghambat HIFprolylhydrocylase Aktifasi HIF-1 (Hypoxia-Inducible Factor-1) Aktivasi transkripsi beberapa gen angiogenik dan reseptornya. contoh: VEGF Terfasilitasinya rekrutmen sel endotel di tempat yang hipoksia proliferasi sel endotel dengan meregulasi gen yang terlibat dalam siklus sel dan replikasi DNA Stimulasi pembentukan neovaskularisasi Salah satu faktor penyembuhan luka lebih cepat 37 2.3 Kerangka Konsep Ekstrakdaun binahong konsentrasi 40% sediaan salep dan ekstrak daun binahong sediaan oral Paparan luka bakar 30 detik menggunakan plat besi Proses peyembuhan luka Pembentukan neovaskularisasi 38 2.4 Definisi Operasional Tabel 2.4Definisi Operasional No Variabel Definisi Alat ukur Hasil ukur operasional 1. Neovaskularisasi Pembuluh darah ukur -Mikroskop yang Olympus terdapat Skala di BX41 jaringan -Pogram granulasi Adobe Jumlah Numerik neovaskularisasi Photoshop CS3 2. Salep ekstrak Salep ekstrak daun binahong daun - - Kategorik - - Kategorik - - Kategorik binahong dengan konsentrasi ekstrak daun binahong 40% 3. Ekstrak daun Ekstrak daun binahong sediaan binahong oral dengan etanol 96% dosis 100 mg/kgBB 4. Basis salep Salep yang berisi vaselin album dan adeps lanae tanpa ekstrak daun 39 binahong 4. Kontrol positif Krim silver sulfadiazin - - Kategorik BAB III METODOLOGI PENELITIAN 1.1 Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian desain eksperimental bersifat analitik dengan menggunakan evaluasi histopatologi untuk melihat pengaruh ekstrak daun binahong terhadap pembentukan neovaskularisasi pada luka bakar tikus Sprague dawley. 3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilaksanakan di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta. Diawali determinasi tanaman binahong di Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LIPI) Bogor, Jawa Barat. Kemudian pembuatan ekstraks daun binahong yang dilakukan di Balai Penelitian Tanaman Rempah dan Obat (BALITRO) Bogor, Jawa Barat. Pembuatan salep dan oral ekstrak daun binahong di laboratorium Biokimia FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Perlakuan terhadap hewan percobaan dilakukan di Animal House FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Pembuatan sediaan preparat dilakukan di laboratorium Patologi Cito Depok. Hasil sediaan dilakukan pengamatan di laboratorium Patologi dan Parasitologi FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Waktu penelitian dilakukan pada bulan Juni- Juli 2016. 3.3. Bahan Uji Sebanyak 600 gram daun binahong yang didapatkan dari penjual tanaman obat di daerah Bogor, Jawa Barat. Kemudian daun dideterminasi. Determinasi dilakukan untuk mengurangi kesalahan identitas sampel. Hasil determinasi menunjukan bahwa sampel yangdiuji benar adalah spesies Anredera cordifolia(Tenore) Steenis. Kemudian dilakukan proses ekstraksi di BALITRO, Bogor didapatkan ekstrak kental, kemudian di keringkan di BATAN Jakarta Selatan dengan hasil berupa ekstrak kering. 40 41 3.4 Populasi dan Sampel Penelitian Populasipenelitianini adalah tikus strain Sprague dawley yang didapatkan dari penyedia hewan coba (iRATCo) yang sudah disertakan dengan surat keterangan sehat dari iRATCo. 1.4.1 Besar Sampel Jumlah kelompok perlakuan pada penelitian ini adalah 5 kelompok dan masing-masing jumlah kelompok ditentukan berdasarkan rumus Federer:40 (N-1) (T-1) ≥ 15 , dengan N= Jumlah sampel dan T= jumlah kelompok. (N-1) (5-1) ≥ 15 (N-1) (4) ≥ 15 (N-1) ≥ 15/4 N -1 ≥ 3,75 N ≥ 4,75 (bulatkan 5) Dari rumus tersebut didapatkan bahwa sampel minimal masing-masing kelompok adalah 5 hewan coba. 1.4.2 Kriteria Inklusi Tikus Sprague dawley jenis kelamin jantan, tidak cacat dengan berat tikus 150-250 gram. 1.4.3 Kriteria Eksklusi Tikus Sprague dawley yang mengalami bekas luka di daerah dorsal atau memiliki kelainan kulit maupun organ lainnya. 42 3.4.4 Pembagian Kelompok Sampel Terdapat 5 kelompok pada penelitian ini. Kelompok 1 adalah tikus yang diberikan salep ekstrak daun binahong dengan konsentrasi 40%. Kelompok 2 adalah tikus yang diberikan ekstrak daun binahong sediaan oral dengan dosis pemberian 100 mg/kgBB/hari. Kelompok 3 adalah tikus yang diberikan salep ekstrak daun konsentrasi 40% dan ekstrak daun binahong sediaan oral dengan dosis pemberian 100 mg/kgBB/hari. Kelompok 4 adalah tikus yang diberikan kontrol positif berupa krim silversulfadiazine. Kelompok 5 adalah tikus yang diberikan kontrol negatif berupa adeps lanae dan vaseline album tanpa campuran ekstrak daun binahong. 1.5 Alat dan Bahan Penelitian 1.5.1 Alat penelitian 1. Kandang tikus 2. Tempat minum dan makanan tikus 3. Serbuk kayu untuk tikus 4. Sabun dan alat pembersih kandang tikus 5. Penutup leher yang terbuat dari kertas rontgen 6. Plat besi berukuran 4x2 cm 7. Tabung untuk anastesi 8. Alat bedah minor dan pisau cukur 9. Gelas dan alat pemanas air 10. Lumpang dan alu 11. Timbangan elektronik 12. Sarung tangan dan masker 13.Termometer 14. Mikroskop, komputer dan DVD RW 15. Sonde dan spuit 16. Kuas 17. Kertas karton 18. Magnetic stirrer 43 3.5.2 Bahan penelitian 1. Ekstrak daun binahong 2. Adeps lanae 3. Vaseline album 4. Eter 5. Formalin 6. NaCl 7. Na CMC 8. Akuades 3.6 Adaptasi dan Pemeliharaan Hewan Sampel Pada saat tikus pertama kali datang di FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dari penyedia hewan coba (iRATCo) dilakukan adaptasi selama satu minggu di Animal House FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Dilakukan pemantauan berat badannya, kebersihan kandang, dan pemberian makanan dan minuman secara ad libitum. 1.7 Pembuatan Sediaan Salep Setelah mendapatkan ekstrak daun binahong dari BALITRO, Bogor dan hasil ekstrak kering dari BATAN, Jakarta Selatan dilakukan pembuatan salep di laboratorium Biokimia di FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Ekstrak daun binahong ditambahkan basis berupa adeps lanae dan vaselin album. Pertama- tama panaskan terlebih dahulu lumpang ada alu untuk proses sterilisasi kedalam oven dengan suhu 500C, setelah itu keluarkan dan mulai masukkan adeps lanae dan aduk secara perlahan sampai merata. Tambahkan vaselin album dan aduk kembali sampai semua tercampur secara homogen. Selanjutnya tambahkan ekstrak daun binahong dan aduk kembali. 44 Formula standar dasar salep menurut Agoes Goeswin (2006) ialah:41 R/ Adeps Lanae 15 g Vaselin Album 85 g m.f salep 100 g Formula salep diperkecil menjadi: R/ Adeps Lanae 7.5 g Vaselin Album 42.5 g m.f salep 50 g Hasil yang didapat untuk salep ekstrak daun binahong 40% adalah: R/ Ekstrak daun binahong 15 g Dasar salep 22.5 g m.f salep 37.5 g Jadi dibutuhkan sebanyak 37.5 gram. 1.8 Pembuatan Sediaan Oral Sebanyak 1 gram bubuk NaCMC dilarutkan dalam 100 ml akuades menggunakan magnetic stirrer. Dosis pemberian ekstrak adalah 100 mg/kgBB.42 Pertama hitung terlebih dahulu berat badan masing-masing tikus, kemudian hasilnya dirata-ratakan. Hasil rata-rata berat badan kemudian dikalikan dengan rumus pemberian dosis oral, dan didapatkan dosis oral satu kali/hari. Sebanyak 10 mg ekstrak akan ditambahkan 0.1 ml NaCMC, kemudian hitung jumlah ml NaCMC yang ditambahkan dalam ekstrak daun binahong dengan membuat perbandingan hasil dosis oral satu kali/hari. a). Kelompok oral: BB rata-rata tikus= 160.18 gram Dosis oral= 100 mg/kgBB 100 mg/1000 gramBB = 1 mg/10 gramBB Jumlah = dosis x BB rata-rata 45 =1 mg/10 gramBB x 160.18 gram =16.018 mg Jadi setiap tikus 1 hari mendapatkan 16.018 mg ekstrak NaCMC 1% 1 gram NaCMC dilarutkan dalam 100 ml akuades 10 mg ekstrak= 0.1 ml NaCMC 16.018 mg = 0.16 ml NaCMC Jadi 16.018 mg ekstrak daun binahong dilarutkan dalam 0.16 ml NaCMC b). Kelompok salep + oral BB rata-rata tikus= 172,59 gram Dosis oral= 100 mg/kgBB 100 mg/1000 gramBB = 1 mg/10 gramBB Jumlah = dosis x BB rata-rata =1 mg/10 gramBB x 172,59 gram =17.259 mg Jadi setiap tikus 1 hari mendapatkan17.259 mg ekstrak NaCMC 1% 1 gram NaCMC dilarutkan dalam 100 ml akuades 10 mg ekstrak= 0.1 ml NaCMC 17.259 mg = 0.17 ml NaCMC Jadi 17.259 mg ekstrak daun binahong dilarutkan dalam 0.17 ml NaCMC 1.9 Identifikasi Variabel 1.9.1 Varibel Bebas Ekstrak daun binahong Anredera cordifolia (Tenore) Steenis dengan konsentrasi 40% 1.9.2 Variabel Terikat Jumlah neovaskularisasi 3.10 Perlakuan Luka Bakar Pada Tikus Pertama sebelum dilakukan perlakuan, tikus dimasukkan dalam tabung yang berisikan eter untuk proses anastesi. Hal tersebut dilakukan sesaat saja agar memudahkan proses pencukuran rambut. Rambut pada bagian punggung 46 dicukur dengan menggunakan mesin cukur dan diberikan pula foam. Saat sudah mulai bersih diberikan veet (R) dan ditunggu selama 2-3 menit. Setelah itu diusapkan alkohol swab utuk membersihkan sisa veet (R). Kemudian tikus dimasukkan kembali dalam toples. Saat sudah mulai lemas tikus dikeluarkan dan dilakukan pembuatan luka bakar. Luka bakar dibuat dengan menggunakan plat besi berukuran 4x2 cm yang dicelupkan kedalam air dengan suhu mencapai 1000 C. Luka bakar dibuat dengan cara menempelkan plat besi pada bagian punggung tikus selama 30 detik untuk meminimalisasi kesalahan perlakuan dilakukan oleh orang yang sama. 3.11 Cara Pemberian Salep Ekstrak Daun Binahong Setelah dilakukan pembuatan luka bakar pada bagian punggung proses selanjutnya adalah pemberian terapi salep ekstrak daun binahong dengan menggunakan cat kuas untuk aplikasinya. Pemberian salep dilakukan dua kali sehari yakni pagi dan sore selama 5 hari. 3.12 Cara Pemberian Sediaan Oral Setelah dilakukan pembuatan luka bakar pada bagian pungung proses selanjutya adalah pemberian ekstrak sediaan oral dengan sonde. Yang dilakukan sehari sekali pada sore hari selama 5 hari. 3.13 Pengambilan Jaringan Setelah 5 hari diberikan terapi. Tikus dianastesi total untuk memulai proses pengambilan jaringan kulit, setelah teranastesi total, bagian kulit yang terdapat luka dipisahkan dengan bagian kulit yang sehat dengan menggunakan alat bedah minor. Kemudian kulit direndam sesaat dalam air NaCl dan setelah itu dibentangkan diatas keras karton kemudian di rendam dalam formalin 10%, selanjutnya dilakukan pembuatan sediaan preparat di laboratorium Patologi Cito, Depok. 3.14 Pengamatan Histopatologi Saat proses pembuatan sediaan preparat selesai dilakukan pengamatan preparat terhadap jumlah pembentukan neovaskularisasi. Preparat diamati 47 dengan menggunakan mikroskop perbesaran 40 kali lensa okuler dan dilakukan pemotretan 10 lapang pandang pada setiap preparat.43 Setelah semua foto sudah dilakukan pemotretan, selanjutnya dilakukan penghitungan jumlah pembentukanneovaskularisasi. 3.14.1 Jumlah Cara Pengukuran neovaskularisasi dihitung seluruhnya dari foto preparat menggunakan mikroskop dengan perbesaran 400 kali. Hasil foto disimpan dan dianalisis secara kuantitatif dengan menghitung jumlah neovaskularisasi yang terbentuk dari 10 lapang pandang yang berbeda. Jumlah neovaskularisasi dari sepuluh lapang pandang kemudian dirata-rata. 3.14.2 Cara Penggunaan Adobe Photoshop Berikut adalah lankah-langkah yang dilakukan untuk menghitung jumlah neovaskularisasipada foto preparat: 1. Buka aplikasi Adobe Photoshop CS3 2. Buka foto yang akan dihitung jumlah pembuluh darahnya dengan cara, klik file, lalu pilih open, pilih foto yang akan dihitung jumlah pembuluh darahnya 3. Buat garis bantuan (grid line) untuk mempermudah dan meminimalisasi kesalahan. Tekan Ctrl+K secara bersamaan sehingga muncul tampilan seperti berikut: 48 Gambar 3.1 Pengaturan gird line pada Adobe Photoshop CS3 Sumber: Print screen dari program Adobe Photoshop CS3 4. Pilih Guide, Grid & slices, sehingga akan muncul tampilan sebagai berikut: Gambar 3.2 Pengaturan Guide, Grid & slicespada Adobe Photoshop CS3 Sumber: Print screen dari program Adobe Photoshop CS3 Atur warna garis yang diinginkan dan jarak dari setiap garis, setelah itu klik OK 5. Tekan Ctrl+K untuk memunculkan gird line 49 Gambar 3.3 Gird line pada Adobe Photoshop CS3 Sumber: Print screen dari program Adobe Photoshop CS3 6. Hitung neovaskularisasi yang terlihat pada foto. Pembuluh darah ditandai dengan adanya lumen yang dikelilingi oleh sel endotel atau lumen yang berisi sel darah baik yang terpotong secara melintang atau memanjang. Perhitungan dimulai dari kotak paling atas kiri ke kotak bawah kanan. Selanjutnya pembuluh darah dijumlahkan. 3.15 Manajemen Analisis Data Pembentukan Neovaskularisasi Setelah semua dilakukan perhitungan dilakukan pengolahan data dengan menggunakan program SPSS versi 16.0. data pada penelitian ini berupa variabel numerik lebih dari 2 kelompok tidak berpasangan sehingga menggunakan uji one way ANOVA jika distribusi normal, jika distribusi data tidak normal maka menggunakan uji nonparametrik yakni uji Kruskall-Walls. 3.16 Etika Penelitian Penelitian ini sudah mengajukan permohonan etik sampai pada tingkat kampus dengan menyerahkan proposal penelitian. 50 3.17 Alur kerja penelitian Persiapan penelitian Pembelian tikus dari iRATCo sebanyak 30 Pembelian daun binahong di toko tanaman obat di Bogor, Jawa Barat Mendapatkann surat keterangan kesehatan tikus di iRATCo Determinasi daun di LIPI, Bogor Aklimatisasi tikus selama 7 hari di animal house Ekstraksi daun di BALITRO, Bogor Tikus di anastesi menggunakan eter Perlakuan luka bakar 30 detik dengan plat besi berukuran 4x2 cm yang sudah dipanaskan dalam air mendidih 1000C Pembuatan ekstrak kering di BATAN Jakarta Selatan Pembuatan ekstrak daun binahong sediaan salep konserasi 40% dan oral Pemberian terapi sesuai kelompok perlakuan Pemberian terapi salep binahong 2 kali sehari dan sediaan oral satu hari sekali selama 5 hari Tikus di anastesi menggunakan eter Eksisi kulit dan nekropsi pada hari ke-6 Pengiriman organ ke laboratorium Patalogi CITO Jakarta Pengamatan sediaan preparat di laboratorium Parasitologi FKIK UIN Jakarta Pengolahan dan analisa data BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Hasil makroskopik yang terlihat pada pelakuan luka bakar tikus Sprague dawleydengan paparan plat besi selama 30 detik terlihat gambaran kulit yang berwarna merah. Gambar 4.1 Gambaran Makroskopik Luka Bakar tikus Sprague dawley Sumber: Dokumentasi selama proses penelitian Gambar 4.2 Mikroskopik luka bakar tikus Sprague dawley Sumber: Foto preparat tikus luka bakar derajat II yang dilihat di bawah mikroskop 51 52 Pada gambar 4.2 terlihat epidermisnya sudah hilang dan mengenai bagian dermis tetapi tidak sampai mengenai otot. Luka bakar kemudian diberikan pengobatan berupa salep ekstrak daun binahong 40%, ekstrak daun binahong sediaan oral dengan dosis 100 mg/kgBB/hari, kombinasi salep ekstrak daun binahong 40% dan ekstrak daun binahong sediaan oral dengan dosis 100 mg/kgBB/hari, krim silver sulfadiazin (K+) dan basis salep (K-). Semua diberikan selama 5 hari. Untuk salep dioleskan 2 hari sekali dan oral dilakukan sehari sekali. Berikut adalah gambaran mikroskopik pembentukan neovaskularisasi pada luka bakar tikus Sprague dawley dengan paparan 30 detik plat besi terlihat lumen yang dikelilingi sel endotel dan lumen yang dikelilingi sel darah merah. A B C D 53 E Gambar 4.3 Neovaskularisasi (A) kelompok P1, (B) kelompok P2, (C) kelompok P3, (D) kelompok P4, dan (E) kelompok P5. Dilihat dengan perbesaran 400 kali. Jumlah neovaskularisasi yang terbentuk dari semua kelompok penelitian adalah sebagai berikut: Tabel 4.1 Jumlah neovaskularisasi Kelompok N Perlakuan Rerata Jumlah Neovaskularisasi P1 5 5.32 P2 5 6.64 P3 5 7,36 P4 5 6,68 P5 5 8,8 54 Grafik Rerata Jumlah Neovaskularisasi Rerata Jumlah Neovaskularisasi (Jumlah) 12 10 8 6 4 2 5.32 6.64 7.36 6.68 8.8 P1 P2 P3 P4 P5 0 Kelompok Penelitian Gambar 4.4 Grafik rerata Jumlah Neovaskularisasi Data yang sudah didapat dilakukan perhitungan statistik menggunakan one way ANOVA. Hasil sebagai berikut: Tabel 4.2 Hasil statistik menggunakan one way ANOVA Kelompok N Mean P value P1 5 5.320 0.478 P2 5 6.640 P3 5 7.360 P4 5 6.680 P5 5 8.800 penelitian Neovaskularisasi 4.2 Pembahasan Luka baka derajat II mengenai lapisan kulit epidermis dan dermis superfisial.2 Pembuluh darah kapiler bisa ditemukan pada lapisan dermis superfisial berbentuk pleksus subpapilar.44 55 Gambar 4.5 Sirkulasi kulit44 Sumber: Faculty of Biological Sciences at Leeds. Webside The Histology Guide. Pembuluh darah baru berupa kapiler. Saat dilakukan pengamatan secara histologi kapiler hanya dilapisi oleh selapis sel endotel saja yang terlihat gepeng, sedangkan pembuluh darah artei dan vena dilapisi oleh tunika.13 Hasil yang terlihat pada gambar 4.4 rerata jumlah neovaskularisasi dapat disimpulkan bahwa neovaskularisasi yang terbentuk pada kelompok perlakuan P5 (kontrol negatif, adeps lanae dan vaseline album tanpacampuran ekstrak daun binahong) lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok perlakuan yang lain. Basis salep tidak mempunyai bahan aktif sehingga tidak memiliki efek antiinflamasi, sehingga pembentukan neovaskularisasi pada P5 meningkat. Basis salep yang berbahan dasar lemak dapat membantu obat bisa berkontak lama dengan kulit dan juga sebagai penutup luka.33 Penutupan luka akan menyebabkan luka berkontak secara terus menerus dengan proteinase, kemotaksik, komplemen dan faktor pertumbuhan, dimana hal ini akan hilang ketika luka itu terbuka, sehingga penutupan luka ini akan mempercepat reepitelisasi, sintesis kolagen, dan peningkatan angiogenesis dengan membuat kondisi hipoksia pada dasar luka dan menurunkan pH dasar luka sehingga akan menurunkan kejadian infeksi.45 Basis salep dalam fase penyembuhan luka berperan dalam fase hemostasis, yaitu aktivasi platelet. Proses absorpsi obat secara oral dimulai dari saluran lambung dan usus kemudian ke sistim sirkulasi ke jaringan, dan menuju kapiler.32 Absorpsi obat 56 topikal tidak melewati fase absorbsi sampai tuntas dan tidak mencapai sistemik. Efek terapetik obat topikal hanya lokal ditempat awal masuknya obat.41 Daun binahong mempunyai kandungan Quercetin yang dapat meningkatkan pembentukan neovaskularisasi dengan cara menghambat HIFprolylhydrocylaseyang mengakibatkan aktivasi HIF-1.HIF-1 (HypoxiaInducible Factor-1) yang teraktivasi mentranskripsi beberapa gen angiogenik dan reseptornya seperti contoh: VEGF. Aktivasi VEGF akan memfasilitasi rekrutmen sel endotel di tempat yang hipoksia sehingga terjadi peningkatan proliferasi sel endotel dengan meregulasi gen yang terlibat dalam siklus sel dan replikasi DNA dan berakhir dengan stimulasi pembentukan neovaskularisasi.46 Ekstrak daun binahong dalam fase peyembuhan luka berperan dalam fase hemostasis. Absorbsi zat quercetin sangat rendah. Quercetin yang berpotensi sebagai zat aktif hanya sekitar 2/3 dari senyawa murni yang akan diserap setelah pemberian ekstrak tanaman.47 Neovaskularisasiberfungsi sebagai pemberi oksigen dan nutrisi untuk jaringan.28 Kombinasi antara pemberiaan oral dan topikal akan meningkatkan jumlah pembuh darah pada perlakuan P3. Vitamin C dalam binahong sangat baik untuk meningkatkan fungsi neutrofil dan fibroblas juga akan mendorong pembentukan neovaskularisasi dan menguatkannya.48 Suplemen vitamin C yang diberikan oral cukup bagus absorbsinya.49 Kandungan vitamin C dalam binahong 6.67+/- 0.77 mg/100g.50 Pembuluh darah sebagian dibentuk pada saat fetal, namun bisa terbentuk juga saat dewasa sebagai respon terjadinya luka. Pembentukan ini dipengaruhi oleh faktor pro dan anti-angiogenesis yang terdapat dalam tubuh. Angiogenesis pada proses penyembuhan luka akan ditekan oleh faktor anti angiogenesis pada tahap tertentu. Faktor pertumbuhan menurun sebagaimana seiring penyembuhan jaringan yang mereda dan inhibitor angiogenesis 57 menjadi dominan. Perisityang berperan dalam proses stabilisasi sel endotel mensekresi inhibitor TGF-β yang apabila proliferasi pembuluh darah telah mencukupi, berfungsi untuk stabilisasi dan mencegah proliferasi pembuluh darah.28 Perlakuan P3 (salep ekstrak daun konsentrasi 40% dan ekstrak daun binahong sediaan oral) lebih tinggi dibandingkan dengan perlakuan P4 (kontrol+, silver sulfadiazin), hal ini disebabkan oleh karena silver sulfadiazin berfungsi sebagai antibiotik, bukti sementara menunjukkan bahwa Silver sulfadiazinmeningkatkan waktu penyembuhan – luka akan sembuh lama jika diberikan obat ini, jadi obat ini tidak direkomendasikan.29&31 Perlakuan P2 (ekstrak sediaan oral) lebih tinggi dibandingkan P1 topikal (salep ekstrak daun konsentrasi 40%) dikarenakan salep ekstrak daun binahong tidak diabsorbsi secara sempurna dan tidak mencapai dalam darah sehingga efeknya jauh lebih rendah dibanding dengan pemberian oral walaupun pemberian oral memiliki bioavailabilitas yang rendah dan absorbsi yang baik untuk vitamin C. Penelitian Aini (2014) menunjukkan bahwa pemberian ekstrak daun binahong dapat meningkatkan pembentukan neovaskularisasi sesuai konsentrasi yang diberikan pada luka bakar tikus Sprague dawley dengan paparan luka bakar 30 detik plat besi namun secara statistik tidak bermakna.12 Hasil dapat terlihat bahwa nilai (P>0.05) yang menunjukkan bahwa perbedaan jumlah neovaskularisasi antar kelompok penelitian tidak bermakna dikarenakan tidak semua lapang pandang dari setiap sampel kelompok perlakuan ditemukan neovaskularisasi sehingga bernilai nol, jadi bisa disimpulkan bahwa ekstrak daun binahong tidak berpengaruh secara bermakna terhadap peningkatan jumlah neovaskularisasi pada luka bakar derajat II tikus Sprague dawley.12 58 1.3 Keterbatasan Penelitian 1. Tidak menghitung luas luka bakar yang dilihat secara makroskopik dari awal pembuatan luka sampai hari terakhir pengobatan. 2. Daun binahong yang digunakan dalam pembuatan ekstrak sedikit sehingga berpengaruh terhadap jumlah salep. BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Dari hasil penelitian yang dilakukan dapat ditarik kesimpulan: 1. Pemberian ekstrak daun binahong Anredera cordifolia (Tenore) Steenis tidak berpengaruh secara bermakna terhadap peningkatan jumlah neovaskularisasi pada luka bakar derajat II tikus Sprague dawley. 2. Jumlah neovaskularisasi yang terbentuk paling banyak adalah kelompok P5 (kontrol negatif berupa adeps lanae dan vaseline album tanpa campuran ekstrak daun binahong), diikuti kelompok P3 (salep ekstrak daun binahong konsentrasi 40%) dan ekstrak daun binahong sediaan oral), kelompok P4 (kontrol positif berupa krim silver sulfadiazine), kelompok P2 (ekstrak daun binahong sediaan oral), dan kelompok P1 (salep ekstrak daun binahong dengan konsentrasi 40%). 5.2 Saran Saran untuk penelitian selanjutnya adalah sebagai berikut: 1. Melakukan perhitungan luas luka bakar secara makroskopik dari awal pembuatan luka sampai hari terakhir pengobatan. 2. Dilakukan penelitian dengan dosis oral ekstrak daun binahong yang bervariasi. 3. Waktu pemberian obat bisa diberikan lebih lama. 59 60 DAFTAR PUSTAKA 1. Golshan A, Cyra P, Adnan AH. A systematic review of the epidemiology of unintentional burn injuries in South Asia. Journal of Public Health. January 2013; 35 ( 3); 384–396 2. Kimy R. Harbin, and Teresa EN. Anesthetic Management of Patients With Major Burn Injury. AANA Journal. December 2012; 80 (6); 430-439 3. Burn and Fire Safety Fact Sheet. Safe Kids Worldwide. February 2015 4. International Best Practice Guidelines: Effective Skin and Wound Management of Noncomplexburns. Wounds International, 2014; 1-24 5. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013 (RISKESDAS 2013). Kementrian Kesehatan RI. p101-109 6. Ratna NM and Aditya W. Mortality Analysis of Adult Burn Patients. JPR Journal. April - June 2013; 2 (2); 96-100 7. Wilmink Jacintha M, and P. Rene VW. Treatment of Exuberant Granulation Tissue. ResearchGate. June 2004; 141-147 8. Murni Sri A, Mimi S, Retno A, etc. Determination of Saponin Compound from Anredera cordifollia Tenore) Steenis Plant (Binahong) to Potential Treatment for Several Diseases. Journal of Agricultural Science. December 2011; 3 (4); 224-232 9. Miladiyah Isnatin and Bayu RP. Ethanolic Extract of Anredera Cordifolia (Ten.) Steenis Leaves Improved Wound Healing in Guinea Pigs. Universa Medicina. January- April 2012; 31 (1); 4-11 10. Zulfitri AI, Christian K, Istiati. Efek Gel Ekstrak Daun Binahong (Anredera cordifolia) terhadap Jumlah Sel Fibroblas dan Pembuluh Darah Kapiler pada Luka Pasca Pencabutan Gigi Marmut (Cavia cobaya). Oral Biology Dental Journal. Juli-Desember 2012; 4 (2); 51-55 11. Rohma SC, Evi M, dan Diana. Pengaruh Gel Binahong (Anredera Cordifolia (Ten.) Steenis) terhadap Penyembuhan Luka Tikus Diabetes yang Diinduksi Alakson. e-Jurnal Pustaka Kesehatan. September 2015; 3 (3); 414-418 61 12. Aini SQ. Pengaruh Salep Ekstrak Daun Binahong (Anredera Cordifolia (Tenore.) Steenis) terhadap Pembentukan Jaringan Granulasi pada Luka Bakar Tikus Sprague dawley. Repository UIN Jakarta. Januari 2015 13. Mescher, Anthony L. Hitologi dasar Junqueira : teks dan atlas ; alih bahasa, Frans Dany ; editor edisi bahasa Indonesia, Huriawati HartantoEd.12- Jakarta: EGC, 2011 14. Linuwih Sri M, Kusmarinah B, Wresti I. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin- Ed.7- Jakarta Badan Penerbit FK UI, 2015 15. Grey Benjamin R, Jeremy EO, Michael DB, etc. CD133; A marker of transit amplification rather than stem cell phenotype in the prostate?. Journal Compilation. 2008; 1-3 16. Hanel Kai H, Christian C, Bernhard L, etc. Cytokines and the Skin Barrirer. International journal of Molecular Sciences. 2013; 14; 6720-6745 17. The East-West School for Herbal and Aromatic and Jade Shutes. Anatomy and Physiology of the Skin. 2012 18. WHO. World report on child injury prevention/ edited by Margie Peden, et al. 2008; 79-93 19. WHO. Child Injury Prevention in the South-East Asia Region. December 2008; 1-4 20. Advance Traumat Life Suport. American College of Surgeon 9th. 2012 21. Velnar T, T Bailey, V Smrkolj. The Wound Healing Process; an Overview of the Cellular and Molecular Mechanism. The Journal of International Medical Research. 2009; 37; 1528-1542 22. Young Alistair and Clare EM. The Physiology of Wound Healing. ResearchGate. December 2011; 475-479 23. Buku ajar patologi Robins / editor, Vinay Kumar, Ramzi SC, Stanley LR ; alih bahasa, Asroruddin, Huriawati H, Nurwany W.- Ed. 7. – Jakarta : EGC, 2007. 24. Johnson KE and Traci AW. Vascular endothelial growth factor and angiogenesis in the regulation of cutaneous wound repair. Wound Care. 2014; 3 (10); 647-661 62 25. Enoch Stuart, David JL. Basic Science of Wound Healing. ResearchGate. 2007; 31-37 26. Connolly Siobhan. Clinical Practice Guidlines: Burn Patient Management. ACI NWS Agency for Clinical Innovation. 2011; 2-45 27. Badan POM RI-Direktorat Obat Asli Indonesia 2008 28. Mamba’ul Arif IZ, Christian K, Istiati S. Efek gel ekstrak daun binahong (Anredera cordifolia) terhadap jumlah sel fibroblas dan pembuluh darah kapiler pada luka pasca pencabutan gigi marmut (Cavia cobaya). Oral Biology Dental Journal. Juli-Desember 2012; 4 (2); 51-55 29. Dai Tianhong, Ying-ying H, Sulba K, et al. Topical Antimicrobial for Burn Wound Infection. National Isntitutes Health. June 2010; 5 (2); 124151 30. International Concencus. Appropiate Use of Silver Dressings in Wound. An Expert Working Group Concencus. London: Wound International, 2012; 1-20 31. Ali Heyam, Rasha S, Ahmad A, Babiker EH. A Study of Light Influence on Silver Sulfadiazin Cream: causes, effect, and solution. International Journal of Pharmacy & Pharmaceutical January 2016; 140-152 32. Pengantar Bentuk Sediaan Farmasi. Pengarang: Howard C. Ansel; penerjemah Farida Ibrahim; pendamping Asmanizar, Iis A- Cet 1- Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia. 2008 33. Ueda Clarence T, Vinod PS, Kris D, et al. Topical and Transdermal Drug Product. The United States Pharmacopeial, Inc. 2009; 35 (3); 750-764 34. Savjani ketan T, Anuradha KG, and Jignasa KS. Drug solubility: Importance and Enhancement Techniques. International Scholarly Research Network. 2012; 1-10 35. Sulasanti CD, EY sukandar, Fidrianny. Acute and Sub Chronic Toxicity Study of Ethanol Extract of Anredera Cordifolia (TEN) V. Steenis Leaves. International Journal of Pharmacy & Pharmaceutical January. 2014; 6 (5); 348-352 63 36. Wijayani Arum, Khoirul U, and Siti T. Characterization of Carboxy Methyl Cellulose (CMC) from Eichornia crassipes (Mart) Sloms. Indo J. Chem. 2005; 5 (3); 228-231 37. Sulistia GG, Rianto SN, Elysabeth. Farmakologi dan Terapi- Ed. 5 – 2012. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 38. Tuley Susan M. Understanding Pharmacology for Helth Professional ed.4th. 2010. Pearson Education Inc; 47-63 39. Pharmokinetics: The Absorption, Distribution, and Excretion of Drugs. Practical Phamacology for The Pharmacy Technician. Chapter 3; 27-40 40. Budijanto Didik. Populasi, sampling, dan besar sampel. Pusdatin-KemKes RI. Available from URL http://www.risbinkes.litbang.depkes.go.id/2015/wpcontent/uploads/2013/02/SAMPLING-DAN-BESAR-SAMPEL.pdf. Diakses 24 September, pukul 19:24 41. Fachrial Paputungan, Paulina PYY, dan Gayatri C. Uji Efektifitas Salep Ekstrak Etanol Daun Bakau Hitam (Rhizophora mucronata Lamk) dan Pengujian terhadap Proses Penyembuhan Luka Punggung Kelinci yang Diinfeksi Bakteri Staphylococcus aureus. Jurnal Ilmiah FarmasiUNSRAT. Februari 2014; 3 (1); 16-26 42. Sukandar EY, Fidrianny I, Adiwiowo LF. Efficacy of Ethanol Extract of Anrederacordifolia (Tenore) Steenis Leaves on Improving Kidney Failure on Rats. International Journal of Pharmacology. 2011; 7 (8); 850-855 43. Gopalakrishnan A, M Ram, S Kumawat, et al. Quercetin Accelerated Cutaneous Wound Healing in Rats by Increasing Level of VEGF and TGF-ß1. Indian Journal of Experimental Biology. Marc 2016; 54; 187-195 44. Faculty of Biological Sciences at Leeds. Webside The Histology Guide. Available from http://www.histology.leeds.ac.uk/skin/skin_layers.php. Diakses 19 Oktober, pukul 16:53 45. Dhivya S, Vismanadha VP, Elango S. Wound Dressings- a review. BioMedicine. 2015; 5 (4); 24-28 46. Zimna Agneiszka and Maceijk K. Hypoxia-Inducible Factor-1 in Physiological and Pathophysiological Angiogenesis: Applications and 64 Therapies. BioMed Research International. 2015; 13 https://www.hindawi.com/journals/bmri/2015/549412/ - sec4.1. Diakses 24 September, pukul 17:12 WIB. 47. Grafea EU, Joerg W, Silke M, et al. Pharmacokinetic and Biovailability of Quercetin Glycosides in Humans. Journal of Clinical Pharmacology. 2001; 41; 492-499 48. David Emery T, Dawe A, and Solomon H. Natural Wound Healing and Bioactive Natural Products. Inforeisghts Publishing UK. 2013; 4 (3); 532560 49. Callen Pacier and Danik MM. Vitamin C: optimal dosage, supplementation and use in disease prevention. Functional Food in Health and Disease. 2015; 5 (3); 89-107 50. Tri Endang WM, Yusrin, Ana HM. Analisis Vitamin C dan Kalium pada Daun Bianahong (Anredera cordifolia (Tenore) Steenis). 2015; 441-444; ISNN 2407-9189 65 LAMPIRAN Lampiran 1 Hasil Determinasi Tanaman Binahong 66 Lampiran 2 Surat Ekstrasi 67 Lampiran 3 Surat Keterangan Sehat Tikus Sprague dawley 68 Lampiran 4 Foto Riset Pembuatan salep 69 (lanjutan) Pembuatan suspensi oral 70 (lanjutan) Foto preparat yang sudah jadi 71 (lanjutan) Proses pembuatan luka bakar 72 (lanjutan) Pengambilan jaringan 73 Lampiran 5 Uji statistik Descriptives Rerata jumlah pembuluh darah baru 95% Confidence Interval for Mean Std. N Mean Deviation Std. Error Lower Bound Upper Bound Minimum Maximum P1 5 5.320 4.1523 1.8570 .164 10.476 .3 10.7 P2 5 6.640 1.9047 .8518 4.275 9.005 4.6 9.5 P3 5 7.360 3.8161 1.7066 2.622 12.098 3.0 13.5 P4 5 6.680 2.0861 .9330 4.090 9.270 3.9 9.3 P5 5 8.800 2.0821 .9311 6.215 11.385 6.7 11.8 25 6.960 2.9479 .5896 5.743 8.177 .3 13.5 F Sig. Total ANOVA Rerata jumlah pembuluh darah baru Sum of Squares Between Groups df Mean Square 32.080 4 8.020 Within Groups 176.480 20 8.824 Total 208.560 24 .909 .478 74 Lampiran 6 Riwayat Hidup Identitas Nama : Alfi Alfina Jenis kelamin : Perempuan Tempat, Tanggal, Lahir : Surabaya, 02 April 1997 Agama : Islam e-mail : [email protected] Riwayat Pendidikan 2001-2003 2003-2009 2009-2011 2011-2013 2013-sekarang : TK Aisyiyah Bustanul Athfal 1 Gempol-Pasuruan : MI Nahdlotul Ulama Kedungcangkring- Sidoarjo : Mts. Amanatu Ummah- Surabaya : MA. Amanatul Ummah- Surabaya : UIN Syarif Hidayatuallah Jakarta