KELAINAN FUNGSI HEMOSTASIS

KELAINAN FUNGSI HEMOSTASIS
Bagian Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Univ. Tarumanegara
(Dr. Marina M. Ludong,SpPK)
Kelainan pada setiap faktor yang terlibat dalam proses hemostasis baik kelainan
kwantitatif maupun kwalitatif dapat mengakibatkan gangguan hemostasis. Derajat
gangguan hemostasis sesuai dengan derajat kelainan faktor hemostasis sendiri. Pada
beberapa kasus, tidak disadari adanya kelainan bahkan baru diketahui setelah secara
kebetulan dilakukan pengujian hemostasis untuk keperluan lain, misalnya sebagai
pemeriksaan prabedah, tindakan obstetrik, dan lain-lain. Gejala yang membawa seorang
penderita memeriksakan diri biasanya perdarahan tidak wajar atau adanya perdarahan
bawah kulit yang timbul berulang kali secara spontan. Saat mulainya gejala perdarahan
sering memberikan petunjuk kearah diagnosis. Perdarahan yang berulang-ulang sejak
kecil menunjukkan kemungkinan kelainan kongenital, sedangkan bila terjadi mendadak
atau pada orang dewasa biasanya kelainan sekunder atau didapat.
Kelainan hemostassis biasanya digolongkan sesuai patogenesis, yaitu:
1. kelainan vaskuler
2. kelainan trombosit
3. kelainan sistem pembekuan darah
Pendekatan diagnostik gangguan perdarahan
Sebagaimana diketahui gangguan perdarahan dapat disebabkan oleh kelainan vaskuler,
trombosit atau sistem pembekuan darah. Tanda-tanda tertentu yang spesifik dapat
membantu menentukan penyebab gangguan perdarahan.
Tanda-tanda tersebut dapat dibagi atas 2 kelompok, yaitu tanda-tanda yang lebih sering
dijumpai pada kelainan vaskuler dan trombosit, sedangkan kelompok lainnya yaitu
tanda-tanda yang lebih sering dijumpai pada gangguan pembekuan darah, seperti
terlihat pada tabel dibawah ini.
Tanda-tanda
Petechiae
Hematoma
Ekhimosis
Hemarthrosis
Delayed bleeding
Perdarahan dari luka
permukaan
Jenis kelamin penderita
Riwayat keluarga positif
Kelainan pembekuan
darah
Jarang
Khas
Besar dan soliter
Khas
Sering
Sedikit
80 –90 % bentuk herediter
pada pria
Sering
Kelainan vaskuler atau
trombosit
Khas
Jarang
Kecil dan multipel
Jarang
Jarang
Terus menerus sering
banyak
Relatif lebih sering pada
wanita
jarang
Kelainan vaskuler atau trombosit sering disebut kelainan purpura karena gejala
perdarahan pada kulit dan mukosa. Petechiae merupakan tanda spesifik untuk kelainan
vaskuler atau trombosit dan jarang dijumpai pada kelainan pembekuan darah. Lesi ini
1
merupakan perdarahan kapiler kecil, munculnya sekaligus dalam jumlah banyak begitu
pula menghilangnya. Pada kelainan purpura, petechiae sering dijumpai bersama
ekhimosis superfisial yang multipel.
Pada kelainan pembekuan darah, tanda yang karakteristik adalah hematoma yang
besar. Hematoma tersebut dapat timbul spontan atau setelah trauma ringan. Hemarthrosis
adalah perdarahan kedalam rongga sendi dan merupakan gejala yang diagnostik untuk
kelainan pembekuan darah yang bersifat bawaan. Sering tanpa perubahan warna kulit,
sehingga gejalanya seperti artritis.
Pada orang dengan gangguan perdarahan, bila mengalami trauma perdarahan
yang terjadi lebih banyak dan berlangsung lebih lama dari pada orang normal. Pada
kelainan pembekuan darah, mulainya proses perdarahan sering terlambat (delayed
bleeding). Setelah trauma, perdarahan dapat berhenti selama beberapa jam, tetapi
kemudian timbul perdarahan yang tidak dapat dihentikan dengan vasokonstriktor.
Penghentian perdarahan yang sementara disebabkan trombosit dapat membentuk sumbat
hemostatik.
Pada kelainan trombosit atau vaskuler, perdarahan terjadi segera setelah trauma.
Walaupun darah yang keluar tidak sebanyak pada kelainan pembekuan darah, tetapi dapat
berlangsung lama sampai berhari-hari.
Perdarahan spontan seperti menorhagia, metrorhagia, hematuria, hematemesis,
melena dan epistaksis dapat terjadi pada kelainan purpura maupun kelainan pembekuan
darah, sedangkan hemoptisis jarang terjadi karena gangguan perdarahan.
Pada kelainan bawaan gejala perdarahan biasanya mulai tampak sejak bayi atau
masa anak-anak dan pada anamnesa dijumpai riwayat keluarga yang positif. Pada
pemeriksaan laboratorium sering kali dijumpai kekurangan salah satu faktor pembekuan.
Pada kelainan pembekuan darah yang didapat, gejala perdarahan tidak seberat
kelainan bawaan, sifatnya multipel dan gambaran kliniknya sering didominasi penyakit
primernya.
Pada anamnesa perlu ditanyakan tentang obat-obatan yang diminum, karena
banyak obat yang menyebabkan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit atau
kelainan vaskuler.
Kelainan vaskuler
Perdarahan abnormal dapat terjadi akibat berbagai kelainan sistem vaskuler baik herediter
maupun didapat. Kelainan ini merupakan penyebab perdarahan yang paling sering
dijumpai di klinik. Biasanya merupakan perdarahan kulit ringan dan berlangsung kurang
lebih 48 jam.
Penyebab kelainan ini bisa karena:
- struktur pembuluh darah yang abnormal
- adanya proses radang atau reaksi imun
- jaringan perivaskuler yang abnormal.
Pemeriksaan laboratorium:
- masa perdarahan mungkin memanjang atau normal
- percobaan pembendungan bisa positif atau negatif
- pemeriksaan lainnya normal
2
Kelainan vaskuler yang bersifat herediter:
- Hereditary hemorrhagic telangiectasia
- Ehlers-Danlos syndrome
- Osteogenesis imperfecta
- Pseudoxantoma elasticum
Hereditary hemorrhagic telangiectasia
Penyakit ini diturunkan secara autosom dominan. Pada penyakit ini dinding
kapiler dan arteriol hanya terdiri dari lapisan endotel yang tipis, sehingga terjadi
pelebaran dan mudah berdarah. Karena tidak dapat berkontraksi dengan baik maka
perdarahan sering berlangsung lama. Kelainan ini sering terlihat pada kulit dan mukosa
mulut serta hidung. Gejala yang sering dijumpai adalah epistaksis. Pada penyakit ini,
percobaan pembendungan dan masa perdarahan biasanya normal.
Ehlers-Danlos syndrome dan Osteogenesis imperfecta merupakan akibat kelainan
jaringan kolagen sedang Pseudoxantoma elasticum adalah kelainan jaringan elastin. Pada
penyakit-penyakit ini, fragilitas vaskuler meningkat sehingga sering terjadi perdarahan
yang merupakan penyulit dalam klinik.
Kelainan vaskuler yang didapat:
- Henoch Schonlein Syndrome
- Purpura senilis
- Purpura karena kortikosteroid
- Purpura simpleks
- Scurvy
- Purpura karena obat-obatan
- Purpura karena infeksi
- Purpura mekanik
- Purpura yang dihubungkan dengan paraproteinnemia.
Henoch Schonlein Syndrome
Kelainan ini dasarnya adalah reaksi hipersensitivitas yang menimbulkan
peradangan akut yang meluas pada kapiler dan arteri kecil. Hal ini mengakibatkan
permiabilitas vaskuler meningkat sehingga terjadi perdarahan ke jaringan.
Secara klinik tampak sebagai keadaan akut yang ditandai dengan macular rash,
purpura, sakit sendi, sakit perut dan hematuria. Purpura terutama dijumpai pada daerah
punggung, pantat, siku, tungkai dan kaki. Penyakit ini bersifat self limited dan biasanya
terjadi pada anak walaupun dapat dijumpai pada orang dewasa. Sering kali menyertai
infeksi saluran nafas bagian atas oleh streptokok beta hemolitikus grup A atau setelah
minum obat-obat tertentu.
Purpura senilis
3
Kelainan ini dijumpai pada orang berusia lanjut. Purpura biasanya dijumpai pada
bagian ekstensor lengan dan tangan. Kulit pada tempat yang terkena bersifat tidak elastik,
halus dan licin karena degenerasi dan kehilangan jaringan kolagen, elastin dan lemak.
Purpura kortikosteroid
Purpura sering dijumpai pada penyakit Cushing dan penderita yang mendapat
kortikosteroid dosis tinggi dalam waktu lama. Dasarnya adalah karena kehilangan
jaringan subkutan yang merupakan jaringan penunjang pembuluh darah.
Purpura simpleks
Kelainan ini sering dijumpai pada wanita dalam masa menstruasi dan tampak
sebagai lebam kebiruan pada kulit. Penyebabnya tidak jelas, mungkin karena peningkatan
fragilitas pembuluh darah di kulit. Tidak dijumpai kelainan baik pada masa perdarahan
maupun percobaan pembendungan.
Scurvy
Penyebabnya adalah kekurangan vitamin C yang mengakibatkan gangguan
pembentukan kolagen. Akibatnya fragilitas vaskuler meningkat dan gambaran kliniknya
adalah petekhiae dan ekhimosis. Biasanya petekhiae bersifat perifolikuler, yaitu sekitar
folikel rambut. Masa perdarahan biasanya memanjang dan percobaan pembendungan
positif.
Purpura karena obat-obatan
Beberapa obat-oabatan dapat menimbulkan purpura dan gejalanya menghilang
setelah pemakaian obat dihentikan. Patofisiologinya tidak jelas, kemungkinan dasarnya
idosinkrasi individual.
Puprura karena infeksi
Bebarapa penyebab infeksi seperti virus, riketsia, meningkokus dan toksin bakteri
dapat menyebabkan kerusakan endotel vaskuler. Pada endokarditis bakterial purpura
disebabkan emboli pada mikrovaskuler. Pada beberapa keadaan terjadi juga
trombositopenia dan disseminated intravascular coagulation.
Purpura mekanik
Kontraksi otot yang berlebihan seperti pada pertusis dan kejang-kejang akan
meningkatkan tekanan intrakapiler sehingga terjadi ekstravasasi darah. Purpura dijumpai
pada daerah leher, kepala dan ekstremitas atas. Purpura ortostatik yang timbul karean
mekanisme yang sama adalah purpura dikaki pada orang yang berdiri terlalu lama.
Purpura yang dihubungkan dengan paraproteinemia
Kerusakan vaskuler merupakan akibat langsung atau tidak langsung dari protein
abnormal. Hal yang sama juga terjadi pada cryoglobulin dan macroglobulinemia
waldenstrom’s.
Kelainan Trombosit
Kelainan trombosit dapat bersifat:
4
-
Kelainan kwantitatif atau kelainan jumlah
Kelainan kwalitatif atau kelainan fungsi
Kelainan jumlah trombosit
Kelainan jumlah trombosit ada dua macam:
- Trombositopenia
- Trombositosis
Trombositopenia
Adalah suatu keadaan dimana jumlah trombosit kurang dari normal, hal ini dapat
disebabkan oleh:
- Produksi yang berkurang
- Destruksi atau pemakaian yang meningkat
- Pooling yang meningkat
Produksi yang berkurang
Keadaan ini dapat disebabkan karena jumlah megakariosit dalam sumsum tulang
berkurang atau trombopoiesis inefektif.
Jumlah megakariosit dalam sumsum tulang berkurang misalnya pada anemia aplastik,
leukemia atau bila jaringan sumsum tulang diganti oleh jaringan tumor.
Trombopoiesis yang inefektif terjadi pada anemia megaloblastik.
Destruksi yang meningkat
Peningkatan destruksi trombosit dapat dijumpai pada:
- Idiopathic thrombocytopeniac purpura
- Drug induced thrombocytopenia
- Isoimmune thrombocytopenia
Peningkatan konsumsi trombosit dijumpai pada:
- Disseminated intravascular coagulation
- Thrombotic thrombocytopenia purpura
Idiopathic thrombocytopeniac purpura (ITP)
Idiopathic thrombocytopeniac purpura (ITP) adalah suatu keadaan dimana terjadi
destruksi trombosit yang meningkat tanpa diketahui penyebabnya (idiopatik), sehingga
diagnosis ditegakkan setelah menyingkirkan penyebab trombositopenia yang lain.
Pada pemeriksaan sumsum tulang terlihat adanya megakariosit yang normal atau
meningkat dan hal ini adalah merupakan salah satu kriteria diagnosis.
Penyakit ini ada dua bentuk yaitu
- Idiopathic thrombocytopeniac purpura akut
- Idiopathic thrombocytopeniac purpura kronik
Idiopathic thrombocytopeniac purpura akut
5
Keadaan ini biasanya mengenai anak-anak, baik laki-laki maupun perempuan dan
sering didahului oleh infeksi virus beberapa minggu sebelumnya.
Gejala :
- perdarahan pada mukosa yang timbul mendadak
- jumlah trombosit biasanya kurang dari 20.000/µ L
- pada pemeriksaan sumsum tulang dijumpai jumlah megakariosit normal atau
meningkat tetapi tidak membentuk trombosit
Mekanisme terjadinya trombositopenia belum diketahui dengan jelas, tetapi bukti-bukti
menunjukkan bahwa destruksi trombosit terjadi akibat proses imunologik, karena itu ada
yang memakai istilah immune thrombocytopenia. Diduga terdapat antibodi terhadap virus
yang kemudian membentuk kompleks imun lalu melekat pada trombosit. Trombosit yang
melekat pada kompleks imun ini segera dihancurkan di RES. ITP akut bersifat self
limited.
Idiopathic thrombocytopeniac purpura kronik
Kelainan ini timbulnya perlahan-lahan dan dapat berlangsung bertahun-tahun.
Gejalanya berupa perdarahan pada kulit dan mukosa. Bentuk ini mengenai dewasa muda
dan lebih sering dijumpai pada wanita dari pada pria. ITP kronik sering dihubungkan
dengan penyakit kolagen seperti sistemik lupus eritematosus dan rheumatoid artritis serta
berbagai kelainan limfoproliferatif. Pada kelainan ini trombosit diliputi oleh autoantibodi
lalu dihancurkkan di RES. Limpa memegang peran penting sebagai tempat produksi
antibodi maupun tempat penghancuran trombosit. Pengobatannya ditujukan untuk
mengurang antibodi dan mengurangi destruksi trombosit. Obat yang dipakai adalah
immunosuppresive dan kortikosteroid . Bila perlu dilakukan splenektomi.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
1. Hitung trombosit biasanya berkisar 10.000 – 50.000/ µ L . (kadar Hb dan jumlah
leukosit normal)
2. Gambaran darah tepi terlihat penurunan jumlah trombosit dan tampak trombosit besar
(giant thrombocyte)
3. Pemeriksaan sumsum tulang tampak megakariosit dengan populasi normal atau
meningkat tetapi tidak membentuk trombosit.
4. Pada pemeriksaan imunologi yang sensitif bisa tampak adanya IgG-anti trombosit
yang positif baik di serum atua pada permukaan trombosit.
5. Pada penderita dengan SLE akan terdapat adanya anuclear factor (ANA)
6. Uji antiglobulin direk (Coomb’s) akan positif bila kasus dihubungkan dengan
autoimmune haemolytic anaemia.
Drug induced thrombocytopenia
Beberapa obat-obatan antara lain antara lain quinine, quinidine dan stibophen
dapat menimbulkan trombositopenia. Mekanisme terjadinya trombositopenia adalah
mula-mula obat berfungsi sebagai hapten akan mengikat protein. Kompleks obat-protein
ini bersifat antigen sehingga dapat merangsang pembentukkan antibodi. Bila obat
tersebut diberikan lagi maka antibodi akan bergabung dengan antigen membentuk
6
kompleks imun yang akan melekat pada trombosit . Selanjutnya trombosit yang dikati
kompleks imun ini akan dihancurkan di RES.
Isoimmune thrombocytopenia
Belum pernah dilaporkan adanya antibodi yang alamiah terhadap isoantigen
trombosit. Antibodi imun terhadap isoantigen trombosit disebabkan oleh transfusi atau
oleh sel janin yang masuk ke peredarang darah ibu yang dijumpai pada post transfusion
purpura (PTP) dan isoimmune neonatal throbocytopenia (INT).
Patofisiologi trombositopenia pada PTP belum jelas. Sedangkan pada INT karena
trombosit bayi yang telah disensitisasi akan disekuestrasi di limpa.
Disseminated intravascular coagulation
Pembekuan darah di dalam pembuluh darah dapat dirangsang oleh adanya
kerusakan endotel atau masuknya zat yang bersifat tromboplastin jaringan . Pada proses
ini trombosit banyak terpakai sehingga trombosit yang beredar akan berkurang. (akan
dibicarakan lebih lanjut pada bagian akhir kuliah)
Thrombotic thrombocytopenia purpura
Pada keadaan ini, oleh mekamnisme yang belum jelas trombosit beragregasi
membentuk mikrotrombus yang akan menimbulkan sumbatan pada mikrovaskuler
sehingga organ-organ mengalami iskemia. Akibat pemakaian yang meningkat, terjadi
trombositopenia dengan gejala purpura.
Pooling trombosit yang meningkat
Pada keadaan normal kira-kira 1/3 dari jumlah trombosit mengalami sekuestrasi
di limpa. Pada keadaaan yang disertai splenomegali, trombosit yang mengalami
sekuestrasi di dalam limpa meningkat, sehingga jumlah trombosit yang beredar
berkurang. Pada keadaan ini destruksi trombosit juga meningkat.
Trombositosis
Trombositosis adalah keadaan dimana jumlah trombosit dalam darah meningkat.
Hal ini dapat terjadi karena proses fisiologik atau patologik. Trombositosis fisiologik
terjadi setelah pemberian epinefrin atau setelah kerja jasmani.
Trombositosis patologik berdasarkan mekanismenya dapat dibedakan atas:
- trombositosis primer
- trombositosis sekunder.
Trombositosis Primer
Trombositosis primer disebut juga trombositosis otonom atau trombositemia.
Pada penyakit ini terjadi proliferasi abnormal dari megakariosit, sehingga termasuk
golongan “myeloproliferative disorders”.
7
Manifestasi kliniknya adalah perdarahan dan trombosis. Mekanisme terjadinya
perdarahan mungkin akibat kelainan fungsi trombosit, sedang trombosis mungkin
merupakan konsekuensi peningkatan jumlah trombosit.
Gejala yang sering adalah epistaksis dan perdarahan gastrointestinal.Trombosis
dapat mengenai vena maupun arteri. Gejala lain adalah splenomegali.
Pemeriksaan laboratorium dijumpai jumlah trombosit lebih dari 1.000.000/µ L
dengan morfologi yang abnormal. Jumlah trombosit yang sangat tinggi dapat
menimbulkan pseudohiperkalemia. Dapat dijumpai anemia karena perdarahan kronis dan
jumlah leukosit meningkat. Pada sumsum tulang dijumpai hiperplasia megakariosit.
Trombositosis sekunder
Trombositosis sekunder disebut juga trombositosis reaktif. Keadaan ini biasanya
asimptomatik dan responsif bila penyakit primernya diobati. Jumlah trombosit biasanya
kurang dari 1000.000/µ L.
Morfologi dan fungsi trombosit biasanya normal. Trombositosis sekunder dapat
terjadi setelah splenektomi, pada keadaan dengan peningkatan hematopoiesis seperti pada
anemia hemolitik dan setelah perdarahan akut, pada kehamilan dan berbagai peradangan
akut maupun kronik.
Kelainan fungsi trombosit
Kelainan fungsi trombosit dapat bersifat:
- herediter
- didapat
Kelainan fungsi trombosit yang herediter
Beberapa kelainan fungsi trombosit herediter sperti:
- Trombastenia
- Sindroma Bernard Soulier
- Penyakit von Willebrand’s
- Gangguan penglepasan
Trombastenia
Disebut juga Glanzmann’s thrombasthenia. Penyakit ini diturunkan secara
autosom dominan. Diduga penyebabnya adalah kekurangan glikoprotein IIb dan IIIa dan
fibrinogen dari trombosit.
Gejala:
- epistaksis
- menorrhagia
- perdarahan gusi
- ekimosis
Pemeriksaan laboratorium:
- Jumlah dan morfologi trombosit normal
- Masa perdarahan memanjang
- Retraksi bekuan abnormal
- Adhesi trombosit abnormal
8
-
Agregasi trombosit terhadap ADP, kolagen, trombin abnormal kecuali
terhadap ristosetin.
Sindroma Bernard Soulier
Kelainan ini juga diturunkan secara autosom dominan. Diduga kelainan ini akibat adanya
kekurangan glikoprotein Ib pada memberan trombosit.
Gejala berupa perdarahan kulit dan mukosa seperti epistaksis, menorrhagia dan
perdarahan traktus gastrointestinalis.
Pada pemeriksaan laboratorium, dijumpai trombositopenia derajat sedang dengan
trombosit yang besar. Masa perdarahan memanjang tetapi retraksi bekuan normal.
Agregasi trombosit terhadap ADP, epinefrinn, kolagen dan trombin normal, tetapi
terhadap ristosetin abnormal. Gangguan agregasi terhadap ristosetin ini tidak dapat
diperbaiki dengan penambahan plasma normal maupun faktor VIII .
Penyakit Von Willebrand’s
Penyakit ini diturunkan secara autosom dominan. Gangguan perdarahan biasanya
mulai sejak masa anak-anak dan menjadi lebih ringan setelah pasien dewasa.
Gejala perdarahan pada kulit dari ringan sampai berat.
Pemeriksaan laboratorium, masa perdarahan memanjang, adhesi trombosit terganggu,
agregasi terhadap ristosetin abnormal, aktivitas F VIII berkurang.
Penyebab pada kelainan ini adalah adanya klekurangan faktor von Willebrand’s yang
dibentuk oleh sel endotel dan diperlukan pada proses adhesi trombosit. Faktor ini juga
berfungsi sebagai protein pembawa F VIII, karena itu pada penyakit ini aktivitas F VIII
juga berkurang.
Gangguan reaksi penglepasan
Gangguan ini mungkin disebabkan oleh berkurangnya ADP di pool penyimpanan atau
ketidak mampuan untuk penglepasan ADP. Pada penyakit ini, jumlah trombosit normal,
masa perdarahan memanjang, retraksi bekuan normal, pada agregasi terhadap ADP tidak
dijumpai gelombang kedua. Kekurangan ADP di dalam pool penyimpanan dapat
dijumpai pada sindroma Hermansky-Pudlak, Sindroma Wiskott-Aldrich dan Sindroma
absent radii dengan trombositopenia.
Kelainan fungsi trombosit yang didapat
Keadaan ini bisa terdapat pada:
- Gangguan mieloproliferatif
- Uremia
- Paraproteinemia
- Peningkatan FDP
- Akibat obat-obatan
Gangguan mieloproliferatif
Pada gangguan mieloproliferatif seperti mielofibrosis, trombositemia dan polisitemia
vera. Penyebabnya karena aktivitas Pf 3 berkurang, keadaan ini disebut thrombopathy.
9
Uremia
Pada uremia di dalam darah terdapat peningkatan phenolic acid dan guanidinosuccinic
acid yang menganggu fungsi trombosit.
Paraproteinemia
Pada paraproteinemia, trombosit diliputi oleh protein abnormal sehingga aktivitas Pf 3,
fungsi adhesi dan agregasi terganggu.
Peningkatan FDP
FDP adalah hasil pemecahan fibrin atau fibrinogen oleh plasmin. FDP ini diserap oleh
permukaaan trombosit sehingga bersaing dengan fibrinogen yang diperlukan sebagai
kofaktor pada proses agregasi trombosit terhadap ADP. Peningkatan FDP menyebabkan
gangguan agregasi terhadap ADP dan reaksi penglepasan.
Obat-obatan
Obat-obatan yang mengganggu fungsi trombosit antara lain adalah aspirin dan obat anti
inflamasi seperti fenibutason dan indometazin. Obat-obatan ini menghambat
pembentukan prostaglandin PGG2 dan PGH2 sehingga pembentukan tromboksan A2
juga dihambat akibatnya fungsi agregasi dan reaksi penglepasan akan dihambat.
Kelainan faktor pembekuan
Kelainan faktor pembekuan darah dapat merupakan:
- Kelainan bawaan
- Kelainan didapat
Kelainan yang bersifat bawaan
Pada umumnya merupakan kekurangan dari satu faktor pembekuan darah.
Berdasarkan cara diturunkannya kelainan ini dapat dikelompokkan menjadi:
I. X-linked resesif :
- Hemofilia A
- Hemofilia B
II. Autosom dominan:
- Penyakit von Willebrand’s
- Dysfibrinogenemia
III. Autosom resesif:
- afibrinogenemia, hipofibrinogenemia
- defisisiensi protrombin
- defisiensi F V
- defisiensi F VII
- defisiensi F X
- defisiensi F XI
- defisiensi F XII
- defisiensi F XIII
10
Hemofilia A
Kelainan ini merupakan kelainan pembekuan darah bersifat bawaaan yang paling sering
dijumpai. Kelainan ini diturunkan secara X-linked recessive, jadi gen yang abnormal
terletak pada kromosom X. Oleh karena itu gejala klinik tampak pada laki-laki, sedang
wanita merupakan carrier. Pada wanita gejala klinik tampak bila homozigot atau kedua
kromosomnya abnormal. Jadi bila ibu carrier dan bapaknya penderita hemofilia anak
perempuannya kemungkinan dapat menderita hemofilia.
Selama bertahun-tahun diduga bahwa hemofilia disebabkan kekurangan F VIII, tetapi
kemudian diketahui bahwa hemofilia juga mungkin terjadi akibat gangguan fungsi F
VIII. Pada pemeriksaan secara imunologik untuk mendeteksi F VIII pada penderita
hemofilia mungkin diperoleh hasil positif atau negatif. Penderita hemofilia yang
memberikan hasil positif disebut Cross Reacting Material positif (CRM +). Hal ini
menunjukkan bahwa pada penderita tersebut dapat dideteksi F VIII, jadi penyebab
penyakitnya adalah gangguan fungsi F VIII. Sedang yang memberi hasil negatif atau
Cross Reacting Material negatif (CRM -), menunjukkan bahwa F VIII tidak dapat
dideteksi.
Gejala:
Hematoma mulai terlihat setelah anak aktif bergerak. Gejala yang khas adalah perdarahan
dalam rongga sendi atau hemarthrosis, hematoma yang luas. Hemarthrosis sering
mengenai sendi lutut dan dapat mengakibatkan ankilosis.
Berdasarkan beratnya gejala klinik dan aktivitas F VIII, hemofilia dapat dibagi atas berat,
sedang dan ringan.
Hemofilia berat, aktivitas F VIII kurang dari 2 % dan perdarahan spontan yang berat
dapat timbul pada usia anak-anak.
Hemofilia sedang, aktivitas F VIII berkisar antara 2 – 5 %. Perdarahan spontan dan
hemarthrosis jarang tetapi dapat terjadi perdarahan berat setelah trauma ringan.
Hemofilia ringan, aktivitas F VIII berkisar antara 5 – 20 % dan perdarahan biasanya
terjadi setelah trauma.
Pemeriksaan Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium akan diperoleh masa tromboplastin parsial teraktivasi
(APTT) memanjang. Masa pembekuan darah hanya memanjang bila aktivitas F VIII
kurang dari 1 %. Pada pemeriksaan thrombopalstin generation test hasilnya abnormal
bila dipakai plasma dari penderita, sedangkan dengan serum penderita hasilnya normal.
Pemeriksaan masa protrombin plasma dan masa trombin hasilnya normal. Pada
penetapan aktivitas F VIII akan diperoleh hasil yang rendah.
Prinsip pengobatan:
Pemberian F VIII yang dapat berasal dari Fresh Frozen Plasma atau Cryoprecipitate atau
dalam bentuk lyophilized.
Hemofilia B. (Christmas Disease)
Dibandingkan dengan hemofilia A, kelainan ini lebih jarang ditemukan. Kelainan ini juga
diturunkan secara X-linked recessive dan gambaran kliniknya mirip Hemofilia A.
11
Seperti hemofilia A, penyakit ini ada yang disebabkan gangguan fungsional F IX (CRM
+) dan ada yang karena defisiensi F IX (CRM -).
Pada pemeriksaan laboratorium juga dijumpai masa tromboplastin parsial teraktivasi
(APTT) yang memanjang, masaprotrombin plasma dan masa trombin normal. Untuk
membedakan dengan hemofilia A dilakukan pemeriksaan Thromboplastin Genetation
Test(TGT). Pada Hemofilia B, TGT berhasil abnormal bila dipakai serum penderita.
Penyakit Von Willebrand’s
Kelainan ini diturunkan secara autosom dominan. Penyebabnya adalah kekurangan faktor
von Willebrand’s. Faktor ini dibentuk di sel endotel dan megakariosit dan merupakan
protein carrier bagi F VIII, sehingga pada penyakit ini, F VIII juga kurang. Faktor von
Willebrand’s berperan pada proses adhesi trombosit, karena itu pada penyakit ini terdapat
gangguan fungsi adhesi.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan masa perdarahan memanjang, adhesi
trombosit abnormal, agregasi trombosit terhadap ristocetin abnormal dan masa
tromboplastin parsial teraktivasi memanjang.
Dysfibrinogenemia
Kelainan ini diturunkan secara autosomal dominan dan meliputi bermacam-macam
fibrinogen abnormal yang diberi nama menurut kota tempat pertama kali ditemukan.
Pada kelainan ini kadar fibrinogen normal bila ditentukan dengan cara presipitat atau
imunologik. Tetapi secara koagulasi hasilnya abnormal. Ini disebabkan kelainan
kwalitatif molekul fibrinogen yang dapat berupa gangguan penglepasan fibrinopeptida
misalnya fibrinogen Baltimore, gangguan polemerisasi misalnya fibrinogen Detroit atau
gangguan pembentukan ikatan cross link misalnya fibrinogen Oklahoma. Pada
dysfibrinogenemia, hasil pemeriksaan masa trombin (TT) memanjang dan penetapan
kadar fibrinogen cara Clauss memberi hasil memanjang.
Afibrinogenemia
Kelainan ini bersifat autosom resesif dan disebabkan pembentukan yang kurang.
Fibrinogen tidak terdeteksi dengan cara elektroforesis maupun presipitasi. Fibrinogen
dari trombosit juga kurang sehingga fungsi trombosit terganggu. Gejala perdarahan sudah
ada sejak bayi baru lahir yaitu dari tali pusat, juga dapat berupa perdarahan setelah
trauma.
Pada pemeriksaan laboratorium, masa pembekuan darah, masa protrombin, masa
tromboplastin parsial dan masa trombin sangat memanjang. Masa perdarahan juga dapat
memanjang karena gangguan fungsi trombosit.
Hipofibrinogenemia
Pada kelainan ini kadar fibrinogen berkisar antara 20 sampai 100 mg/dL.Perdarahan tidak
berat dan jarang.
12
Kelainan Pembekuan yang didapat
-Defisiensi faktor pembekuan yang tergantung vitamin K
-Penyakit hati
-Inhibitor pembekuan yang patologik
-Disseminated intravascular coagulation
-Fibrinogenolisis
Defisiensi faktor pembekuan yang tergantung vitamin K
Vitamin K adalah vitamin yang larut dalam lemak sehingga untuk penyerapan
memerlukan garam empedu.
Terdapat 2 bentuk vitamin K, yaitu:
- Vitamin K1
- Vitamin K2
Vitamin K1 atau phyliquinone yang terdapat pada minyak tumbuh-tumbuhan dan daundaunan.
Vitamin K2 atau menaquinon yang disintesa oleh berbagai bakteri termasuk bakteri
yang ada di usus.
Vitamin K berfungsi untuk karboksilasi yaitu pada tahap akhir pembentukan protrombin,
F VII, IX dan X. bila terdapat kekurangan vitamin K, karboksilasi tidak terjadi sehingga
yang terbentuk adalah protein-protein yang mirip dengan protrombin, F VII, IX dan X
tetapi tidak berfungsi. Protein-protein ini disebut “protein induced by vitamin K absence
or antagonist” (PIVKA).
Defisiensi faktor pembekuan yang memerlukan vitamin K dapat terjadi pada:
- Bayi baru lahir (haemorhagic disease of the newborn)
- Obstruksi bilier
- Malabsorbsi vitamin K atau yang menghambat flora usus.
Pada Haemorrhagic disease of the newborn dapat disebabkan karena, kadar vitamin K
dalam darah bayi baru lahir rendah sebab hanya sedikit vitamin K yang dapat melewati
plasenta. Akibatnya protrombin, F VII, IX dan X yang pembentukannya memerlukan
vitamin K juga kurang, sehingga beberapa bayi dapat mengalami perdarahan pada hari
kedua atau ketiga. Selain itu pada bayi baru lahir, kemampuan hati untuk sintesa faktor
pembekuan masih kurang. Disamping itu beberapa obat yang dipakai ibu selama hamil
seperti antikoagulan oral dan anti konvulsan bersifat mengganggu kerja vitamin K.
Untuk pencegahan dapat diberikan suntikan vitamin K 1 mg intramuskuler segera setelah
lahir.
Pada obstruksi bilier, garam empedu tidak dapat sampai ke usus sehingga penyerapan
vitamin K terganggu.
Protrombin, F VII, IX, dan X dibentuk di hati, sehingga pada penyakit hati sintesa faktorfaktor tersebut terganggu.
Pada pemberian obat-obat derivat coumarin, vitamin K tidak dapat berfungsi sehingga
terdapat defisiensi protrombin, F VII, IX, dan X. Pemberian antibiotika yang
menghambat flora usus dapat menyebabkan kekurangan vitamin K, sehingga terjadi
defisiensi protrombin, F VII, IX, dan X.
13
Penyakit hati
Hampir semua faktor pembekuan dibentuk di hati, kecuali ion Ca, faktor jaringan dan F
XIII. Selain faktor pembekuan, antitrombin III, protein C, protein S dan antiplasmin juga
dibentuk di hati. Disamping itu hati juga berperan untuk membersihkan aliran darah dari
faktor pembekuan yang aktif, FDP dan aktivator plasminogen ( clearance mechanism ).
Inhibitor pembekuan yang patologik (Circulating anticoagulant)
Terdapat 2 macam inhibitor pembekuan yang patologik yaitu:
inhibitor spesifik, yang hanya menghambat satu jenis faktor pembekuan
inhibitor nonspesifik, menghambat bukan hanya satu faktor pembekuan.
Inhibitor spesifik, biasanya hanya menghambat satu jenis faktor pembekuan misalnya
terhadap F VIII, gejala klinik disertai dengan perdarahan.
Inhibitor nonspesifik menghambat lebih dari satu faktor pembekuan seperti misalnya
inhibitor lupus, gejala klinik biasanya tidak disertai dengan gejala perdarahan. Inhibitor
lupus dapat menimbulkan perdarahan bila disertai dengan kelainan lain misalnya
defisiensi protrombin.
Adanya inhibitor ini akan memnyebabkan pemanjangan tes koagulasi. Untuk
membedakan dengan defisiensi suatu faktor pembekuan, dilakukan mixing studies, yaitu
plasma penderita dicampur dengan plasma kontrol lalu dilakukan lagi tes koagulasi. Bila
hasilnya tetap memanjang, berarti terdapat inhibitor. Sebaliknya bila hasilnya membaik,
berarti terdapat defisiensi. Pada waktu melakukan mixing studies perlu dilakukan
inkubasi, sebab ada inhibitor yang aktivitasnya dipengaruhi oleh suhu dan waktu.
Disseminated intravascular coagulation (DIC)
DIC adalah suatu kelainan hemostasis yang disebabkan berkurangnya faktor pembekuan
dan trombosit akibat konsumsi yang meningkat. Peningkatan konsumsi ini terjadi sebagai
akibat pembentukan pembentukan bekuan-bekuan di dalam pembuluh darah kecil di
seluruh tubuh.
Berbagai keadaan yang dapat mencetus DIC seperti:
- solusio plasenta
- kematian janin dalam kandungan
- emboli cairan ketuban
- sepsis
- infeksi kuman Gram negatif
- infeksi virus
- ketidak sesuaian golongan darah
- luka bakar
- leukemia akut (M3)
- trauma yang luas
- renjatan
- gigitan ular
14
Mekanisme aktivasi sistem pembekuan darah pada DIC dapat terjadi melalui jalur
intrinsik, ekstrinsik maupun melalui masuknya enzim proteolitik ke dalam darah yang
dapat langsung mengaktifkan F X, protrombin maupun fibrinogen. Pembentukan bekuan
akan diikuti dengan proses fibrinolisis yang akan menghasilkan D-dimer yaitu hasil
pemecahan fibrin oleh plasmin. D-dimer termasuk dalam fibrin degradation products
(FDP). FDP dapat mengganggu fungsi trombosit dan faktor pembekuan darah sehingga
dapat memperberat perdarahan. Adanya bekuan fibrin di dalam pembuluh darah kecil
menyebabkan eritrosit yang melewatinya akan pecah sehingga pada sediaan apus darah
tepi akan dijumpai fragmentosit.
DIC dapat terjadi akut atau kronik, DIC kronik bisa tgerjadi bila aktivasi terjadi sedikitsedikit.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada DIC akut menunjukkan pemanjangan tes-tes
koagulasi seperti masa trombin, masa protrombin plasma dan masa tromboplastin parsial
teraktivasi dan penurunan kadar fibrinogen dan jumlah trombosit serta peningkatan Ddimer.
Pemeriksaan laboratorium pada DIC kronik hanya didapatkan hasil D-dimer yang positif,
sedangkan pemeriksaan lainnya normal. Hal ini disebabkan tubuh sudah dapat
mengadakan kompensasi terhadap konsumsi yang meningkat, sehingga tidak dijumpai
penurunan faktor pembekuan atau trombosit, hanya dijumpai peningkatan D-dimer.
Fibrinogenolisis
Fibrinogenolisis atau fibrinolisis primer adalah penghancuran fibrinogen oleh plasmin.
Hal ini dapat terjadi karena kekurangan antiplasmin untuk menetralkan plasminogen
aktivator atau banyaknya plasminogen aktivatormasuk ke peredaran darah misalnya
masuknya urokinase pada operasi traktus urinarius.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan penurunan kadar fibrinogen, F V dan VIII,
pemanjangan masa trombin, masa protrombin plasma dan masa tromboplastin parsial
teraktivasi. Ditemukan pemendekan masa lisis bekuan euglobulin, peningkatanm FDP
tetapi jumlah trombosit tidak menurun, fragmentosit dan D-dimer negatif.
15