Praktikum Anatomi II: Dinding Abdomen dan Peritonium Tujuan

Praktikum Anatomi II:
Dinding Abdomen dan Peritonium
Tujuan Praktikum:
1.1 Mahasiswa mampu menyebutkan dan mengidentifikasi Anatomi permukaan:
Pembagian regio abdomen oleh garis khayal : sistem 4 kuadran dan sistem 9
regio, Soft tissue landmarks, Skeletal landmarks (petanda tulang)
1.2 Mahasiswa mampu menyebutkan dan mengidentifikasi lapisan-lapisan dinding
regio abdomen anterolateral: Kulit regio abdomen, Fascia superficialis: caper
dan scarpa, Fascia profunda.
1.3 Mahasiswa mampu menyebutkan dan mengidentifikasi Otot-otot dinding
abdomen anterolateral dan regio inguinalis, origo dan insertio, dan fungsi otototot tersebut
1.4 Mahasiswa mampu menyebutkan dan mengidentifikasi inervasi kulit
(dermatom), inervasi otot, dan vascularisinya
1.5 Mahasiswa mampu memahami struktur regio inguinalis, lig. inguinalis, dan
canalis inguinalis
1.6 Mahasiswa mampu memahami anatomi klinis dari kelainan hernia
1.7 Mahasiswa mampu menyebutkan dan mengidentifikasi Peritonium:
Peritonium parietalis vs peritoneum visceralis, turunan/duplikatur peritonium
parietalis
1.8 Mahasiswa mampu menyebutkan dan mengidentifikasi Pembagian cavum
peritonialis: cavum peritonealis mayor dan bursa omentalis
1.9 Mahasiswa mampu menyebutkan dan mengidentifikasi organ-organ
intraperitoneal dan nama penggantungnya, organ ektraperitoneal
Praktikum II: Dinding Abdomen, Regio Inguinalis, Peritoneum, dan Cavitas
peritonealis
ABDOMEN
Gambaran Umum
Abdomen merupakan bagian dari trunkus (sumbu tubuh) yang terletak di antara thorax
(dada) dan pelvis (panggul). Batas-batas abdomen adalah:
a. Pada bagian superior cavitas abdominalis dibatasi oleh diafragma (penutup
apertura thoacica inferior).
b. Pada bagian inferior dibatasi oleh apertura pelvis mayor (pelvic inlet).
c. Dindingnya
berupa jaringan muskulotendineus, kecuali pada bagian
posterior.
Dinding abdomen membatasi ruang perut (cavitas abdominalis). Cavitas abdominalis
viscera (organ) sistem digestorium dan sitem urogenital.
Cavitas abdominalis
Ruangan yang dibatasi oleh dingding abdomen, diafragma, dan pelvis. Pembagian klinik
cavitas abdominalis (sering disalah interpretasikan sebagai pembagian dinding
abdomen) dibagi menjadi sembilan regio untuk melokalisasi organ-organ abdomen dan
tempat nyeri:
a. Regio hypochondrium dextra dan sinistra,
b. Regio lateral (lumbar) dextra dan sinistra,
c. Regio inguinal dextra dan sinistra,
d. Regio epigastrium,
e. Regio umbilicalis,
f. Regio pubis (hypogastrium)
Regio-regio ini dibatasi oleh empat bidang yaitu: dua bidang horizontal (bidang
subcostalis dan bidang transtubercularis) dan dua bidang vertikal (bidang
midclavicularis dextra et sinistra). Untuk keperluan klinis yang lebih umum para klinisi
juga membagi cavitas abdominalis menjadi empat kuadran; kanan atas, kanan bawah,
kiri atas, kiri bawah, yang dibagi oleh dua bidang yaitu bidang mediana dan bidang
transumbilicalis (lihat Gambar 1).
Gambar 1. A. Pembagian cavitas abdominalis menjadi sembilan regio (flank = lumbar =
lateral; groin = inguinal), B. Pembagian cavitas abdominalis menjadi empat kuadran.
Kepentingan Klinis:
Pemeriksaan fisik viscera abdomen
Dengan menggunakan sistem 4 kuadran maka dokter dapat memahami kondisi organ
abdomen dengan melakukan pemeriksaan fisik: inspeksi, auskultasi, perkusi, dan
palpasi. Anatomi permukaan organ-organ intra-abdomen dapat dilihat pada Gambar 2.
Referred pain (nyeri alih)
Nyeri yang berasal dari viscera abdomen dirasakan sebagai nyeri somatik pada
permukaan abdomen yang dikenal dengan referred pain. Regional pada dinding
abdomen dijadikan sebagai pedoman untuk memperkirakan asal nyeri abdomen jika
tidak ditemukan sumber nyeri langsung pada dinding abdomen itu sendiri. Distribusi
nyeri alih viscera abdomen dapat dikelompokkan berdasarkan asal embryologinya,
karena perkembangan inervasi dan vascularisasi mengikuti perkembangan embryologi,
seperti terlihat pada Gambar 3.
Gambar 2. Proyeksi organ intra-abdomen terhadap dinding perut antero-lateral pada
sistem empat kuadran.
Gambar 3. Proyeksi referred pain organ intra-abdomen pada dinding perut dengan
sistem sembilan regio berdasarkan embryologi.
Gambar 4. Area referred pain tiap organ pada dinding abdomen.
Dinding Abdomen
Dinding abdomen dapat dibagi menjadi dinding anterior, lateral, dan posterior. Batas
antara dinding anterior dan lateral tidak jelas, sehingga istilah dinding abdomen
anterolateral digunakan. Batas superior dinding abdomen anterolateral adalah cartilago
costa 7-10 dan processus xiphoideus. Batas inferior dinding abdomen anterolateral
adalah ligamentum inguinalis dan tulang pelvis. Dinding tersebut terdiri dari kulit,
fascia superficialis (subkutis), otot dan aponeurosisnya, fascia profunda, lemak
ekstraperiotoneal, dan peritonium parietalis (lihat Gambar 4).
Gambar 5. Lapisan-lapisan dinding abdomen anterolateral; kulit, fascia camper, fascia
scarpa, investing fascia, fascia transversa, lemak ekstraperitonial
A. Fascia
Fascia superficialis (subkutis) terdiri dari dua lamina (lapisan) yaitu: lamina
superficialis yang disebut juga fascia Camper dan lamina profunda (fascia Scarpa).
Fascia Camper berupa lapisan lemak subkutis yang tebal sedangkan fascia Scarpa
merupakan lapisan membranous yang tipis (lihat Gambar 4).
Fascia profunda (fascia pembungkus = investing fascia) akan membungkus tiga otot
dinding perut anterolateral, teridiri dari tiga lembaran: lamina superficial,
intermedia, dan profunda. Sementara itu dari bagian internal otot perut dilapisi oleh
fascia endo-abdomialis (fascia tranversalis) berupa lembaran membranosa.
Profunda terhadap fascia tranversalis dilapisi oleh lemak ekstraperitonealis dan
selanjutnya dilapisi oleh peritonium parietalis.
B. Otot dinding abdomen
Ada lima pasang otot yang menyusun dinding anterolateral abdomen. Perlekatan,
inervasi, arah serabut, dan fungsi dapat dilihat pada tabel berikut.
Nama otot
Origo
Insertio
Inervasi
Fungsi
M.
Obliquus
externus
abdominis
Permukaan
eksternal costa V-XII
Linea alba, tuberculum
pubicum, ½ anterior
crista iliaca
N. intecostalis VII-XI
dan N. subcostalis
M.
Obliquus
internus
abdominis
2/3 anterior crista
iliaca, ½ lateral
ligamentum
inguinalis
Permukaan internal
cartilago costa VIIXII, crista iliaca, 1/3
lateral ligamentum
inguinalis
Margo inferior costa XXII, linea laba, pubis
melalui
conjoint
tendon
Linea
alba
dan
aponeurosis
M.
obliquus
internus,
crista pubicum, pecten
osis pubis melalui
conjoint tendon
Processus xiphideus,
cartilago costa V-VII
N. intercostales VIIXI, N. Subcostalis,
ramus anterior N.
Lumbal I
N. intercostales VIIXI, N. Subcostalis,
ramus anterior N.
Lumbal I
Menekan
dan
menyokong
organ
intraabdominal,
flexi
dan rotasi trunkus
Menekan
dan
menyokong
organ
intraabdominal,
flexi
dan rotasi trunkus
Menekan
organ
intraabdominal
Linea alba
Subcostalis
M.
tranversus
abdominis
M.
Rectus
abdominis
Symphysis
pubis,
crista pubicum
M. Pyramidalis
(tidak
selalu
ada)
Anterior pubis dan
symphysis pubis
N. intercostales VIIXI, N. Subcostalis
Menekan
organ
intraabdominal,
flexi
columana vertebralis,
menegangkan dinding
amdomen
Menegangkan line alba
Gambar 6. Musculus obliquus externus abdominis
Gambar 7. Musculus obliquus internus abdominis
Gambar 8. Musculus transversus abdominis
Gambar 9. Musculus rectus abdominis
Gambar 10. Potongan melintang pada dinding perut anterior. A: potongan ¾
superior dinding anterior abdomen; B: potongan ¼ inferior dinding anterior
abdomen
Gambar 10 menunjukkan hubungan antra otot-otot oblik dan tranversus dengan
otot vertikal (rectus). Pada ¾ superior dinding abdomen m. rectus abdominis
berada didalam aponeurosis ketiga otot melintang seperti Gambar 10A. Aponeurosis
ketiga otot melintang disebut juga rectus sheath. Pada ¼ inferior m. rectus
abdominis terletak di posterior aponeurosis bersama ketiga otot melintang. Bagian
posterior m. rectus hanya dilapisi fascia transversalis dan peritonium parietalis.
Gambar 11. Potongan pelintang abdomen memperlihatkankan lapisan-lapisna
dinding abdomen dari semua sisi.
C. Vaskularisasi dinding abdomen
Pembuluh darah dinding abdomen antara lain: a/v. Epgastrica superior, a/v.
Epigastrica inferior, iliaca circumflexa profunda, iliaca circumflexa superficialis,
epigastrica superficialis, intecostalis posterior, subcostalis (lihat Tabel 2)
Tabel 2. Arteri yang terdapat pada dinding anterolateral abdomen dilengkapi
dengan asal dan distribusinya.
Nama arteri
Asal
Distribusi
A. Musculophrenicus
A. Epigastrica superior
A. Intercostalis posterior X dan
XI
A. Subcostalis
A. Epigastrica inferior
A. Iliaca circumfelxa profunda
A. Iliaca circumfelxa superficial
A. Epigastrica superficial
A. Thoracica Interna/
mamaria interna
Aorta
Regio hipokondria,diafragma
M. rectus abdominis
Regio lateral
A. Iliaca eksterna
Rectus abdominis
A. Femoralis
Gambar 12. Distribusi arteri pada dinding abdomen
Arteri epigastrica superior merupakan lanjutan langsung arteri thoracica interna
memasuki rectus sheath dari superior melalui lamina posteriornya menyuplai bagian
superior dari m. rectus abdominis, dan beranastomosis dengan arteri epigastrica
inferior.
Arteri epigastrica inferior dipercabangkan dari arteri iliaca eksterna tepat di atas
ligamentum inguinalis. Arteri ini berjalan superior terhadap fascia transversalis untuk
memasuki rectus sheath di inferior linea arcuata. Cabangnya memasuki bagian bawah
rectus abdominis dan beranastomosis dengan arteri epigastrica superior.
Gambar 13. Lokasi arteri epigastrica superior dan inferior
D. Inervasi Dinding Abdomen
Kulit dan otot dinding abdomen anterior diinervasi oleh cabang-cabang dari nervus
spinalis T7-T11, T12, dan L1. Berikut skema umum nervus spinalis dan cabangcabangnya:
Nervus spinalis setelah keluar dari canalis nervi craniales akan bercabang menjadi
ramus posterior dan ramus anterior. Ramus posterior akan menginervasi kulit,
subcutis, dan otot punggung sekitar vertebrae sedangkan ramus anterior akan
berjalan diatara costa sehingga disebut juga nervus intercostalis (untuk T7-T11) dan
T12 (subcostalis). Nervus intercostalis akan meberikan ramus cutaneus lateraldan
ramus cutaneus anterior.
Cabang-cabang terminal yang menginervasi dinding abdomen:
a. Nervus thoracoabdominalis meruapkan pars abdominalis dari ramus
anterior T7-T11 yang memiliki ramus muscularis dan ramus cutaneus
(anterio dan lateral)
b. Nervus subcostalis merupakan ramus anterior nervus spinalis T12
c. Nervus ilioninguinalis dan iliohypogastricus berasal dari L1
Ganglion spinalis
Ramus lateralis
Ramus anterior
A
Gambar 14. A: struktur umum nervus
spinalis; B: dermatom dinding abdomen
B
Inervasi kulit dinding abdomen (dermatome) berasal dari ramus cutaneus T7-T12 dan
L1 yang terdistribusi sebagai berikut:
a. T7-T9 menginervasi kulit dari processus xiphoideus – tepat diatas umbilikus
b. T10 mengnervasi kulit setinggi umbilicus
c. T11, T12, dan L1 menginervasi kulit dibawah umbilicus termasuk regio pubi
II.
Regio Inguinalis
Diantara kesembilan regio abdomen, regio inguinal (groin) adalah salah satu
yang terpenting untuk dipahami. Area ini terletak di antara SIAS dan tuberculum
pubicum yang secara anatomi merupakan regio dimana struktur masuk dan
keluar dari dan ke cavitas abdominalis. Area ini penting secara klinis karena
merupakan tempat potensial terjadinya herniasi. Hernia inguinalis terjadi pada
pria dan wanita, tetapi sebagian besar (86%) terjadi pada pria, mengapa?
Struktur penting pada area inguinalis adalah ligamentum inguinalis dan canalis
inguinalis.
A. Ligamentum inguinalis
Merupakan suatu ligamentum yang serabutnya memanjang dari SIAS ke
tuberculum pubicum yang serabutnya dibentuk oleh bagian paling inferior dari
aponeurosis musculus obliquus externa, traktus iliopubicum, dan penebalan
margo inferior dari fascia tranversalis. Sebagian besar serabut ligamentum
inguinalis berakhir di tuberkulum pubikum, tetapi beberapa serabut berakhir di
ramus osis pubis (lateral dari tuberculum pubicum) sebagai ligamentum
lacunare dan berlanjut sepanjang pecten osis pubis sebagai ligamentum
pectineale
Gambar 15. Posisi ligamentum inguinalis terhadap dinding abdomen
B. Canali inguinalis
Canalis inguinalis memiliki atap, lantai dan dua dinding (anterior dan posterior)
i. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus, pada
bagian
ii. Dindng posterior dibentuk oleh fascia transversalis, pada bagian
medialnya di perkuat oleh conjoint tendon (falx inguinalis) tendo
bersama m.obliquus internus dan m.transversus abdominis)
iii. Atap dibentuk oleh fascia transversalis pada bagian lateral, arcus
musculopaonerotica dari m.obliquus internus dan tranversus pada bagian
tengah, dan pada bagian lateral oleh crus medial aponeurosis m.abliquus
externus.
iv. Lantai dibentuk oleh traktus iliopubicum pada bagian lateral, permukaan
superior lig. Inguinalis, dan lig. Lacunare pada bagian medial.
Gambar 16. Dinding anterior canalis inguinalis (Annulus inguinalis superficilais dan
aponeurosis obliquun eksternus)
Gambar 17. Isi dari canalis inguinalis yaitu funiculus spermaticus yang diselubunig oleh
serabut otot dari m. obliquus internus. Lantai dari canalis adalah lig. inguinale
Gambar 15. Annulus inguinalis profunda
dan aponeurosis m. tranversus abdomisin
Annulus inguinalis profunda
Klinis: Hernia pada dinding abdomen: hernia inguinalis, hernia umbilicalis, incisional
hernia, hernia alba
PERITONEUM DAN CAVITAS PERITONEALIS
Peritoneum merupakan salah satu membran serosa (peritoneum, pericardium dan
pleura) di dalam tubuh. Peritoneum membatasi cavitas abdominalis dengan dinding
abdomen dan sekaligus membungkus sebagian besar organ intra-abdomen. Ada dua
macam membran peritoneum yang saling bersinambung yaitu peritoneum parietalis
dan peritoneum visceralis. Peritonium parietalis melekat pada dinding abdomen bagian
dalam sementara peritoneum visceralis melekat pada viscera (organ).
Organ (viscera) intraabdomen berdasarkan posisinya terhadap peritoneum dibagi
menjadi dua:
a. Organ intraperitoneal yaitu organ-organ yang dibungkus peritoneum visceralis.
Organ intaperitonealis antara lain: ventriculus, duodenum, jejenum dan ileum,
apendix, colon (kecuali ascenden dan descenden), lien (spleen), hepar (ada
bagian yang tidak ditutup peritoneum yaitu area nuda)
b. Organ ekstra/retro peritoneal disebut sedangkan yang tidak dibungkus disebut.
Organ rotroperitoneal adalah ginjal (renal), pancreas, colon ascenden dan colon
decenden
Inervasi dan vascularisasi peritoneum
a. Peritoneum parietalis : mendapatkan inervasi dan vaskularisasi somatik sama
dengan regio dinding abdomen. Inervasi bersifat somatik yaitu sensitif terhadap
tekanan, nyeri, panas dan dingin. Nyeri yang dirasakan berupa nyeri tajam yang
bisa dengan mudah dilokalisasi (tidak ada nyeri alih)
b. Peritoneum visceralis mendapatkan inervasi dan vaskularisasi visceral sesuai
dengan organ yang dibungkusnya. Tidak sensitif terhadap tekanan, nyeri, panas
dan dingin tetapi dapat distimulasi oleh renggangan dan iritasi kimia. Nyeri dari
peritoneum visceralis sulit dilokalisasi (nyeri tumpul) dan biasanya dialihkan
(nyeri alih) ke dermatom yang memiliki ganglia spinalis yang sesuai dengan
sumber serabut saraf yang menginervasinya. Nyeri dari turunan foregut
dialihkan ke regioepigastrium, midgut ke regio umbilicalis, dan dari hindgut ke
regio pubis.
Duplikatur peritoneum
Sewaktu peritonium parietali melipat untuk membungkus organ viscera dan kembali
lagi membentuk peritonium parietali akan membentuk duplikatur yang berupa tangkai
organ tersebut Nama tangkai tersebut bervariasi sesuai dengan organ yang
dibungkusnya.
1. Mesenterium (meso= tangkai; enteron= usus). Contoh: mesenterium, mesocolon
tranversum, mesoapendix.
2. Ligamnetum peritonealis, istilah ligamentum dipakai pada beberapa organ
seperti hepar: ligamentum falciformis
3. Omentum, istilah ini dipakai untuk duplikatur peritoneum yang
menghubungakan organ-organ (hepar, duodenum, gater, colon, spleen, dan
diafragma). Omentum dibagi dua yaitu:
i. Omentum minus yaitu yang menghubungakan facies inferior hepar dengan
curvatura minor gaster (ligamentum hepatogastrica) dan pars proksimalis
duodenum (ligamentum hepatoduodenalis). Ligamentum hepatogasrica
merupakan bagian mebranous yang tipis sedangkan ligmentum
hepatoduodenalis merupakan bagian yang lebih tebal dan berisi trias
porta: vena porta, arteri hepatica, dan ductus choledocus.
ii. Omentum mayus menghubungkan curvatura mayor ke 3 bagian lain yaitu:
ke difragma (ligamentun gastrophrenica), ke spleen (ligamentum
gastrosplenica), dan ke colon tranversum (ligamentum gastrocolica). Pada
penggunaan klinis penyebutan omentum mayus sering diidentikkan
dengan ligamentum gastrocolica saja.
4. Mesocolon tranversum (mesenterium colon transversum) membagi cavitas
abdominalis menjadi dua ruangan:
a. Compartement supracolica: gaster, hepar, lien
b. Compartement infracolica: intestinum tenue, colon ascendent, colon
descendent
Diantara kedua lembar peritoneum tersebut terdapat ruangan potensial yang disebut
cavitas peritonealis. Cavitas peritonealis berisi lapisan tipis cairan yang disebut cairan
peritonealis yang menjaga peritonium tetap lembab dan licin dan memudahkan
pergerakan organ intraabdomen. Cavitas ini dibagi menjadi saccus peritonealis mayor
dan minor (bursa omentalis).
a. Saccus peritonealis mayor, merupakan bagian terbesar dari cavum peritonealis.
Jika dilakukan insisi bedah melalui dinding anterolateral maka akan membuka
ruangan ini.
b. Bursa omentalis merupakan bagian yang lebih kecil dari cavum peritonealis yang
terletak di posterior gaster. Memiliki dua kantng buntu (recessus): superior dan
inferior. Bursa omentalis dihubungakan dengan saccus peritonealis mayor oleh
foramen omentalis (epiploicum). Foramen epiploicum merupakan sebuah
lubang yang terletak posterior terhadap ligamentum hepatoduodenalis (bagian
dari omentum minus). Batas-batas foramen epiploicum adalah:
 Anterior : lig hepatoduodenalis
 Posterior: crus diafragma dextra
 Superior: hepar
 Inferior: pars proximalis duodenum
Gambar 18. Duplikatur peritonium (peritoneal fold) dan cavitas peritonealis.