CASE REPORT DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

CASE REPORT
DIARE AKUT
DEHIDRASI RINGAN SEDANG
oleh:
YACLIN NATALIA DAMAYANTI (0961050087)
pembimibing :
dr. Charles Antoni Silalahi, Sp.A
KEPANITRAAN ILMU KESEHATAN ANAK
PERIODE 6 OKTOBER – 13 DESEMBER 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
BAB I
PENDAHULUAN
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di
Indonesia, dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak,
terutama usia dibawah 5 tahun.1,2 Selain itu diare juga menjadi masalah kesehatan yang paling
umum bagi para pelancong dari negara-begara industry yang menguunjungi daerah-daerah
berkembang, terutama di daerah tropis. Perkiraan konservatif menempatkan angka kematian
global dari penyakit diare sekitar dua juta kematian pertahun (1,7 juta-2,5 juta kematian),
merupakan peringkat ketiga diantara semua penyebab kematian penyakit menular di seluruh
dunia.2
Sebagai gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di
Indonesia hasil Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi
yang terbanyak yaitu 42% dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun penyebab
kematian karena diare 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.1 Dari daftar urutan penyebab
kunjungan Puskesmas/ Balai pengobatan, hamper selalu termasuk dalam kelompok 3 penyebab
utama ke puskesmas. Angka kesakitannya adalah sekitar 200 - 400 kejadian diare diantara 1000
penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia diperkirakan ditemukan penderita
diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunya, sebagian besar (70-80%) dari penderita ini adalah
anak dibawah umur 5 tahun (+ 40 juta kematian). Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih
dari satu kalo kejadian diare. Sebagian dari penderita (1-2%) akan jatuh dalam dehidrasi dan
kalau tidak segera ditolong 50-60% diantaranya dapat meninggal.3
Dari pencatatan dan pelaporan yang ada, baru sekitar 1,5-2 juta penderita penyakit diare
yang berobat rawat jalan ke sarana kesehatan pemerintah. Jumlah ini adalah sekitar 10 % dari
jumlah penderita yang datang berobat untuk seluruh penyakit, sedangkan jika ditinjau dari hasil
survey rumah tangga(LRKN) 1972 diantara 8 penyakit utama, ternyata persentase penyakit diare
yang berobat sangat tinggi, yaitu 72% dibandingkan 56% untuk rata-rata penderita seluruh
penyakit yang memperoleh pengobatan.3
Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebanya
adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi
berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorbsi.
Diare karena virus umunya bersifat self limting, sehingga aspek terpenting yang harus
diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan
menjamin nutrisi untuk mencegah gavirus merngguan pertumbuhan akibat diare.1
Rotavirus merupakan penyebab tertinggi dari kejadian diare akut baik dinegar
berkembang maupun negara maju. Di Indonesi menurut penelitian Soenarto yati dkk pada anak
yang dirawat di rumah sakit karena diare 60% persennya disebabkan oleh Rotavirus.4
Diare juga erat hubununganya dengan kejadian kuran gizi. Setiap episode diare dapat
menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anorexia dan berkurangnya kemapuan
menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya berkepanjangan akan berdampak pada
pertumubuhan dan kesehatan anak.1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.
Definisi.
Diare adalah penyakit yang ditandai dengan betambahnya frekuensi defekasi lebih
dari biasnya (>3x perhari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi cair), dengan atau
tanpa darah dan atau lendir.3
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari,
disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang
berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air
besar lebih dari 3-4 kali perhari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat
fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak
tergolong diare , tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya
perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare
yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistesinya menjadi cair
yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang
anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistesinya cair, keadaaan ini sudah
dapat disebut diare.1
B.
Cara penularan dan faktor resiko.
Cara penularan diare pada umumnya melalui fekal oral yaitu melalui makanan atau
minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita
atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.
(4F= field, flies, fingers, fluid).1
Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain:tidak
memberikan ASI secara penuh selama 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya
penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan atau MCK,
kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang
tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal-hal tersebut, beberapa faktor
pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain: gizi
buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunya motilitas usus,
menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik. 1
1. Faktor umur
Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi tertinggi
terjadi pada kelompok umur 6 - 11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI.
Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, berkurangnya
kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan
kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak.
Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi
atau penyakit yang berulang yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit
pada anak yang lebih besar dan pada orang dewasa.1
2. Infeksi asimtomatik
Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat
setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. pada infeksi asimtomatik
yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung virus,
bakteri, atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi yang asimtomatik
berperan penting dalam penyebaran banyak eneteropatogen terutama bila mereka tidak
menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah-pindah dari satu
tempat ke tempat yang lain.1
3. Faktor musim
Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. di daerah tropis, diare
karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena virus
terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. didaerah tropic (termasuk
Indonesia) diare yang disebabkan rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan
peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri terus meningkat
pada musim hujan.1
4. Epidemi dan pendemi
Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemic dan pandemic
dan mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia.
sejak tahun 1961, cholera yang disebabkan oleh v. cholera 0.1 biotipe eltor telah
menyebar ke negara-negara di afrika, amerika latin, asia, timur tengah, dan beberapa
daerah di amerika utara dan eropa. dalam kurun waktu yang sama Shigella dysentriae 1
menjadi penyebab wabah yang besar di amerika tengah dan terakhir di afrika tengah dan
asia selatan. Pada tahun 1992 dikenal strain baru Vibrio cholera 0139 yang menyebabkan
epidemic di Asia dan lebih dari 11 negara mengalami wabah.1
C.
Mekanisme daya tahan tubuh
Infeksi virus atau bakteri tidak selamanya akan menyebabkan terjadinya diare karena
tubuh mempunyai mekanisme daya tahan tubuh. Usus adalah organ utama yang berfungsi
sebagai front terdepan terhadap invasi dari berbagai bahan yang berbahaya yang masuk ke
dalam lumen usus. Bahan-bahan ini antara lain mikroorganisme, antigen toksin, dll. Jika
bahan-bahan ini dapat menembus barieir mekanisme daya tahan tubuh dan masuk kedalam
sirkulasi sistemis, terjadilah bermacam-macam reaksi seperti infeksi, alergi atau keadaan
1.
autoimunitas.3
Daya pertahanan tubuh nonimunologi3
a. Flora usus
Bakteri yang terdapat dalam usus normal (flora usus normal), dapat mencegah
pertumbuhan yang berlebihan dari kuman pathogen yang secara potensial dapat
menyebabkan penyakit. Setelah lahir usus sudah dihuni oleh bermacam-macam
mikroorganisme yang merupakan flora usus normal. Penggunaan antibiotika dalam
jangka panjang dapat mengganggu keseimbangan flora usus, menyebabkan pertumbuhan
yang berlebihan dari kuman-kuman non pathogen yang mungkin juga telah resisten
terhadap antibiotika.
Pertumbuhan kuman pathogen dalam usus akan dihambat karena adanya
persaingan dengan flora usus normal. Hal ini terjadi karena adanya kompetisi terhadap
substrat yang mempengaruhi pertumbuhan kuman yang optimal (pH menurun, daya
oksidasi reduksi menurun,dsb) atau karena terbentuknya zat anti bakteri terhadap kuman
pathogen yang disebut colicines.
b. Sekresi usus
Mucin (Glikoprotein dalam usus) dan kelenjar ludah penting untuk mencegah
perlekatan kuman-kuman Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacilus pada mukosa
mulut sehingga pertumbuhan kuman tersebut dapat diahambat dan dengan sendirinya
mengurangi jumlah mikrooganisme yang masuk ke dalam lambung. Mucin serupa
terdapat pula dalam mucus yang dikeluarkan oleh sel epitel usus atau disekresi oleh usus
secara kompetitif mencegah melekatnya dan berkembangbiaknya mikroorganisme di
epitel usus. Selain itu muci juga dapat mencegah penetrasi zat-zat toksik seperti allergen,
enterotoksin,dll.
c. pertahanan lambung
Asam lambung dan pepsin mempunyai peranan penting sebagai penahan masuknya
mikroorganisme, toksin dan antigen kedalam usus.
d. gerak peristaltik
Gerak peristaltic merupakan suatu hal yang sangat penting dalam usaha mencegah
perkembangbiakan bakteri dalam usus, dan juga ikut mempercepat pengeluaran bakteri
bersama tinja. Hal ini terlihat bila karna sesuatu sebab gerak peristaltis terganggu
(operasi, penyakit, kelainan bawaan dsb), sehingga menimbulkan stagnasi isi usus.
e. filtrasi hepar
Hepar, terutama sel kupfer dapat bertindak sebgaai filtrasi terhadap bahan-bahan
yang berbahaya yang diabsorbsi oleh usus dan mencegah bahan-bahan yang berbahaya
tadi masuk kedalam sirkulasi sistemik.
f. Lain-lain
- lisosim (mempunyai daya bakteriostatik)
- garam-garam empedu membantu mencegah perkembangbiakan kuman
- Natural antibodi : menghambat perkembangan beberapa bakteri pathogen, tetapi tidak
mengganggu pertumbuhan flora usus normal. Natural antibodi ini mungkin
merupakan hasil dari reaksi cross imunity terhadap antigen yang sama yang terdapat
pula pada beberapa mikroorganisme.
2.
Pertahanan imunologik lokal3
Saluran pencernaan dilengkapi dengan system imunologik terdapat penetrasi antigen ke
dalam epitel usus. Limfosit dan sel plasama terdapat dalam jumlah yang berlebihan dalam
usus, baik sebagai bagian dari plaque peyeri di ileum dan apendiks maupun tersebar secara
difus di dalam lamina propria usus kecil dan usus besar. Reaksi imunologik lokal ini tidak
tergantung dari system imunologik sistemik.Reaksi ini terjadi karena rangsangan antigen dari
permukaan epitel usus. Yang termasuk dalam pertahanan imunologik lokal adalah:
a. Secretory Immunoglobulin A (SIgA)
IgA diketahu terbanyak terdapat pada sekresi eksternal sedangkan IgG dalam cairan
tubuh internal. Strukur SIgA berlainan dengan antibodi yang terdapat dalam serum,
berbentuk dimer dari IgA yang diikat oleh rantai polipeptida. Dimer IgA ini dibuat dalam
sel plasma yang terdapat dibawah permukaan epitel usus yang kemudian akan diikat lagi
oleh suatu glikoprotein yang dinamakan sekretori komponen (SC). Dengan ikatan yang
terakhir SIgA akan lebih tahan terhadap pengrusakan oleh enzim proteolitik (tripsin dan
kemotripsin) yang terdapat dalam usus. Bagaiman proses proteksi dari SIgA ini yang
sesungguhnya belum jelas, walaupun ada yang menyatakan bahwa SIgA yang terdapat
dalam lapisan mukosa usus halus dapat mencegah melekatnya mikroorganisme dan
antigen pada epitel usus sehingga bakteri tidak dapat berkembangbiak. Sejumlah SIgA
terdapat pula pad kolostrum.Hal ini sangat penting sebagai proteksi terhadap usus bayi
yang baru lahir.
b. Cell Mediated Immunity (CMI)
Dikemukakan bahwa peranan limfosit dalam CMI terletak pada plaque peyeri di ileum.
walaupun demikian peranan CMI dalam proteksi usus masih dalam taraf penelitian.
c. Imunoglobulin lain
IgG terdapat dalam jumlah kecil dalam usus dan mudah rusak dalam lumen usus. Hanya
bila mukosa usus mengalami peradangan IgG bersama-sama dengan sel plasma terdapat
dalam jumlah cukup banyak di usus dan merupakan proteksi temporer terhadap
kerusakan usus lebih lanjut. IgM dapat menggantikan fungsi IgA bila karena suatu sebab
terjadi defisiensi IgA. IgE tidak jelas peranannya dalam protersi usus.
Anatomi dan fisiologi
1) Usus halus
Memanjang dari pylorus hingga cecum. pada neonates memeiliki panjang 275 cm dan
tumbuh mencapai 5 sampai 6 meter pada dewasa. Epitel usus halus tersusun atas lapisan tunggal
sel kolumnar disebut juga enterosit. permukaan epitel ini menjadi 300 kali lebih luas dengan
adanya villus dan kripta. Villus berbeda dalam bentuk dan densitas pada masing-masing regio
usus halus. Di duodenum villus tersebut lebih pendek, lebih lebar, dan lebih sedikit, meyerupai
bentuk jari dan lebih tinggi pada jejunum, serta menjadi lebih kecil dan lebih meruncing di
ileum. Densitas terbesar didapatkan di jejunum. Diantara villus tersebut terdapat kripta
(Lieberkuhn) yang merupakan tempat proliferasi enterosit dan pembaharuan epitel. terdapat
perbedaan tight junction antara jejunum dan ileum, tight junction ini berperan penting dalam
regulasi permeabilitas epitel dengan melakukan control terhadap aliran air dan solute paraseluler.
Terdapat berbagai macam jenis sel dengan fungsinya masing-masing yaitu: 1

Sel Goblet
Merupakan sel penghasil mucus yag terpolarisasi. Mukus yang disekresi sel goblet
menghampar diatas glikokaliks berupa lapisan yang kontinyu, membentuk barier
fisikokimia, member perlindungan pada epitel permukaan. mucus ini paling banyak
didapatkan pada gaster dan duodenum

Sel Kripta
Sel kripta yang tidak berduferensiiasi merupakan tipe sel yang paling banyak terdapat di
sel kripta Lieberkuhn. Merupakan precursor sel penyerap villus, sel paneth, sel
enteroendokrine, sel goblet dan mungkin juga sel M. Sel kripta yang tidak berdiferensiasi
ini mensistesis dan mengekspresikan komponen sekretori pada membrane basolateral,
dimana molekul ini bertindak sebagai reseptor untuk sintesis IgA oleh lamina propria sel
plasma.

Sel Paneth
Terdapat di basis kripta. memiliki granula eosinophilic sitoplasma dan basofil. Granula
lisosom dan zymogen didapatkan juga pada sitoplasma, meskipun fungsi sekretori sel
panet velumk diketahui, diduga membunuh bakteri dengan lisosom dan immunoglobulin
intrasel, menjaga keseimbangan flora normal usus.

Sel Enteroendokrin
Merupakan sekumpulan sel khusus meuroskretori, sel enteroendokrin terdapat di mukosa
saluran cerna, melapisi kelenjar gaster, villus, dan kripta usus. Sel enteroendokrine
mensekresi neuropeptide seperti gastrin, sekretin, motilin, neurotensin, glucagon,
enteroglukagon, VIP, GIP, neurotensin, cholesistokinin dan somatostatin.

Sel M merupakan sel epitel khusus yang melapisi folikel limfoid.
Penyerapan air dan elektrolit pada usus halus terjadi melalui 2 cara : 5
a. Transport aktif : penyerapan Na+ dan glukosa secara aktif dilaksanakan oleh enterosit
yang terdapat pada mukosa usus halus. Enterosit menyerap 1 molekul glukosa dan Na+,
dan bersama-sama dengan absorbsi glukosa dan Na+ ini secara aktif juga terabsorbsi air.
Glukosa masuk ke dalam ruang interseluler atau subseluler, kemudian masuk peredaran
darah. Na+ masuk ke dalam sirkulasi berdasarkan proses enzimatik Na-K-ATPase yang
terdapat pada basal dan lateral enterosit. Proses ini dikenal dengan istilah pompa Na
( sodium pump ). Dengan masuknya Na+ secara aktif ke dalam peredaran darah,
tekanan osmotic meningkat dan memperbanyak terjadinya penyerapan air.
b. Transport Pasif : terjadi karena adanya perbedaan tekanan osmotic. Setelah Na+ masuk
ke dalam sirkulasi melalui mekanisme pompa Na, tekanan osmotic plasma meningkat
dan akan menarik air, glukosa dan elektrolit secara pasif.
D.
Etiologi
Pada saat ini, dengan kemajuan dibidang teknik laboratorium telah dapat
diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada
anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus,
bakteri dan parasit. dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non-inflamatory
dan inflammatory.1
Enteropatogen menimbulkan non-inflamatory diare melalui produksi enterotoksin
oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/
atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatoyi diare
biasanya disebabkan oleh
bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.1,6
GOLONGAN BAKTERI
GOLONGAN VIRUS
GOLONGAN PARASIT
Aeromonas
Astrovirus
Balantidiom coli
Bacillus cereus
Calcivirus (Norovirus, Sapovirus) Blastocystis homonis
Canpilobacter jejuni
Enteric adenovirus
Crytosporidium parvum
Clostridium perfringens
Corona virus
Entamoeba histolytica
Clostridium defficile
Rotavirus
Giardia lamblia
Eschercia coli
Norwalk virus
Isospora belli
Plesiomonas shigeloides
Herpes simplek virus
Strongyloides stercoralis
Salmonella
Cytomegalovirus
Trichuris trichiura
Shigella
Staphylococcus aureus
Vibrio cholera
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
Tabel 1. Penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia
Tabel 2. Frekuensi Enteropatogen penyebab diare pada anka usia <5 tahun
Tabel 3. Tabel Enteropatogen pathogen penyebab diare yang tersering berdasarkan umur 7
Diasamping itu penyebab diare nonifeksi yang dapat menimbulkan daire pada anak antara lain:
Kesulitan makanan
Defek anatomis
Neoplasma

Neuroblastoma

Phaeochromocytoma
 Sindroma Zollinger Ellison
Lain-lain:

Malrotasi

Infeksi non gastrointestinal

Penyakit Hirchsprung

Alergi susu sapi

Short Bowel Syndrome

Penyakit Crohn

Atrofi mikrovilli

Defisiensi imun

Stricture

Colitis ulserosa

Ganguan motilitas usus
Malabsorbsi
 Pellagra
Keracunan makanan

Defesiensi disakaridase

logam berat

Malabsorbsi glukosa dan galaktosa

Mushrooms

Cystic fibrosis

Cholestosis
 Penyakit celiac
Endokrinopati

Thyrotoksikosis

Penyakit Addison

Sindroma Androgenital
Tabel 4. Penyebab diare nonifeksi pada anak
E.
Patofisiologi
Ada 2 prinsip meaknisme terjadinya diare cair, yaitu sekeretorik dan osmotik.
Meskipun dapat melalui kedua mekanisme tersebut, diare sekretorik lebih sering ditemukan
pada infeksi saluran cerna. begitu pula kedua mekanisme tersebut dapat terjadi bersamaan
pada satu anak.1,8
1. Diare osmotik
Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilalui oleh air dan elektrolit
dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara lumen usus dengan cairan
ekstrasel. Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus
halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertoni dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat
perbedaan tekanan osmose antara lumen usus dan darah maka pada segmen usus jejunum
yang bersifat permeable, air akan mengalir kea rah jejunum, sehingga akan banyak terkumpul
air dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan
terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar Na normal. Sebagian kecil cairan ini
akan dibawa kembali, akan tetapi lainya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan
yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukosa, sucrose, lactose, maltose di segmen ileum dan
melebihi kemampuan absorbs kolon, sehinga terjadi diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat
dan jus buah, atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlabihan akan
memberikan dampak yang sama.1
2. Diare Sekretorik
Diare sekterik disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus yang
terjadi akibat gangguan absorbs natrium oleh vilus saluran cerna, sedangkan sekresi klorida
tetap berlangsung atau meningkat. Keadaan ini menyebabkan air dan elektrolit keluar dari
tubuh sebagai tinja cair. Diare sekretorik ditemukan diare yang disebabkan oleh infeksi
bakteri akbat rangsangan pada mukosa usus halus oleh toksin E.coli atau V. cholera.01.7
Osmolaritas tinja diare sekretorik isoosmolar terhadap plasma. beda osmotik dapat
dihitung dengan mengukur kadar elektrolit tinja. Karena Natrium ( Na+) dan kalium (K+)
merupakan kation utama dalam tinja, osmolalitas diperkirakan dengan mengalikan jumlah
kadar Na + dan K+ dalam tinja dengan angka 2. Jika diasumsikan osmolalitas tinja konstan
290 mOsm/L pada tinja diare, maka perbedaan osmotic 290-2 (Na++K+). Pada diare
osmotik, tinja mempunyai kadar Na+ rendah (<50 mEq/L)dan beda osmotiknya bertambah
besar (>160 mOsm/L). Pada diare sekretorik tinja diare mempunyai kadar Na tinggi (>90
mEq/L), dan perbedaan osmotiknua kuran dari 20 mOsm/L.6
Osmotik
Sekretorik
Volume tinja
<200 ml/hari
>200 ml/hari
Puasa
Diare berhenti
Diare berlanjut
Na+ tinja
<70 mEq/L
>70 mEq/L
Reduksi
(+)
(-)
pH tinja
<5
>6
Dikenal bahan-bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan
bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihidroxy,
serta asam lemak rantai panjang. Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara
meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP, atau Ca++ yang selanjutnya akan
mengaktifasi protein kinasi. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilase
membrane protein sehingga megakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di
kripta keluar. Disisi lain terjadi peningkatan pompa natrium , dan natrium masuk ke dalam
lumen usus bersama Cl-.1
Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas. Meskipun motilitas jarang
menjadi penyebab utama malabsorbsi, teatpi perubahan motilitas mempunyai pengaruh
terhadap absorbs. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas keduanya dapat
menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang
menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan
absorbsi, Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan statis intestinal bearkibat
inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare akibat hiperperistaltik pada
anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon
irritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada
Thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu, dan berbagai peyakit lain.1
Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebakan diare pada beberapa keadaan.
Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik dalam
pembuluh darah dan limfatik menyebabkan air, elektrolit, mucus, protein dan seringkali sel
darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini
berhubungan dengan tipe diare laina seprti diare osmotik dan sekretorik.1
Bakteri enteral pathogen akan mempenagaruhi struktur dan fungsi tight junction,
menginduksi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek infeksi
bacterial pada tight junction akan memepengaruhi susunan anatomis dan funsi absorbs yaitu
cytoskeleton dan perubahan susunan protein. penelitian oleh Bakes J dkk 2003 menunjukan
bahwa peranan bakteri enteral pathogen pada diare terletak perubahan barier tight junction
oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada cellualar cytoskeleton dan spesifik tight
junction. Pengaruh ini bias pada kedua komponen tersebut atau salah satu komponen saja
sehingga akan menyebabkan hipersekresi clorida yang akan diikuti natrium dan air. Sebagai
contoh Clostridium difficile akan menginduksi kerusakan cytoskeleton maupun protein,
Bacteroides frigilis menyebabkan degradasi proteolitik protein tight junction, V. cholera
mempengaruhi distribusi protein tight junction, sedangkan EPEC menyebabkan akumulasi
protein cytoskeleton.1,9
F.
Manifestasi klinis
Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainya bila
terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologic. Gejala gastrointestinal
bias berupa diare, kram perut, dan munth. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi
tergantung pada penyebabnya.1
Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion
natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah
dan kehilangan air juga akan meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan
dehidrasi, asidosis metabolic, dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling
berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila
tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisistas plasma dapat berupa
dehidrasi isotonic, dehidrasi hipertonik ( hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut
derajat dehidrasinya bias tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dehidrasi berat.1
Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enteric pathogen antara
lain : vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomyelitis, meningitis,
pneumonia, hepatitis, peritonitis dan septic tromboplebitis. Gejala neurolgik dari infeksi usus
bias berupa parestesia ( akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamate), hipotoni dan
kelemahan otot.
Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat
dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut
yang lebih hebat dan tenesmus terjadi pada perut bagian bawah serta rectum menunjukan
terkenanya usus besar. Mual dan muntah adalah symptom yang nonspesifik akan tetapi
muntah mungkin disebabkan oleh karena mikroorganisme yang menginfeksi saluran cerna
bagian atas seprti:enteric virus, bakteri yang memproduksi enteroroksin, giardia, dan
cryptosporidium.
Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak
panas atu hanya subfebris, nyeri perutperiumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukan
bahwa saluran makan bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien immunocompromise
memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit.
Rotavirus
Shigella
Salmonella
ETEC
EIEC
Kolera
Masa Tunas
17-72 jam
24-48 jam
6-72 jam
6-72 jam
6-72 jam
48-72 jam
Panas
+
++
++
-
++
-
Mual, muntah
Sering
Jarang
Sering
+
-
Sering
Nyeri perut
Tenesmus
Tenesmus, kramp
Tenesmus,kolik
-
Tenesmus, kramp
Kramp
Nyeri kepala
-
+
+
-
-
-
lamanya sakit
5-7 hari
>7hari
3-7 hari
2-3 hari
variasi
3 hari
Gejala klinis :
Sifat tinja:
Volume
Sedang
Sedikit
Sedikit
Banyak
Sedikit
Banyak
Frekuensi
5-10x/hari
>10x/hari
Sering
Sering
Sering
Terus menerus
Konsistensi
Cair
Lembek
Lembek
Cair
Lembek
Cair
Darah
-
+
Kadang
-
+
-
Bau
Langu
-
Busuk
-
-
Amis khas
Warna
Kuning hijau
Merah-hijau
Kehijauan
Tak berwarna
Merah-hijau
Seperti air cucuian beras
Leukosit
-
+
+
-
-
-
Lain-lain
anorexia
Kejang+
Sepsis +
Meteorismus
Infeksi sistemik+
-
Tabel 5. Gejala klinis diare akut oleh berbagai penyebab
G.
Diagnosis
1. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi,
volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah
volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 68jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakahh panas atau
penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang
telah dilakukan ibu selama anak diare: member oralit, memabwa berobat ke puskesmas
atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya. 1
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi
denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda
tambahan lainya:ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau
tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.1
Pernpasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asiodosis metabolic. Bising usus yang
lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena
perfusi dan capillary refill dapat menentukan derjat dehidrasi yang terjadi. Penilaian
beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan
membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare. Subjektif dengan menggunakan
criteria WHO dan MMWR.1
Symptom
Minimal atau tanpa dehidrasi,
Dehidrasi
kehilangan BB<3%
kehilangan BB 3%-9%
ringan
sedang,
Dehidrasi
BB>9%
berat,
kehilangan
Kesadaran
Baik
Normal, lelah, gelisah, irritable
Apatis, letargi, idak sadar
Denyut jantung
Normal
Normal meningkat
Takikardi,
bradikardi,
(kasus
berat)
Kualitas nadi
Normal
Normal melemah
Lemah, kecil tidak teraba
Pernapasan
Normal
Normal-cepat
Dalam
Mata
Normal
Sedikit cowong
Sangat cowong
Air mata
Ada
Berkurang
Tidak ada
Mulut dan lidah
Basah
Kering
Sangat kering
Cubitan kulit
Segera kembali
Kembali<2 detik
Kembali>2detik
Cappilary refill
Normal
Memanjang
Memanjang, minimal
Ekstremitas
Hangat
Dingin
Dingin,mottled, sianotik
Kencing
Normal
Berkurang
Minimal
Tabel.6 Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003
Penilaian
A
B
C
Keadaan umum
Baik,sadar
*Gelisah,rewel
*lesu,lunglai/tidak sadar
Mata
Normal
Cekung
Sangat cekung
Air mata
Ada
Tidak ada
Kering
Mulut dan lidah
Basah
Kering
Sangat kering
Rasa haus
Minum biasa,tidak haus
*haus ingin minum banyak
*malas minum atau tidak bias
Lihat:
minum
Periksa: turgor kulit
Kembali cepat
*kembali lambat
*kembali sangat lambat
Hasil pemeriksaan
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi ringan/sedang
Dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau
Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau
lebih tanda lain
lebih tanda lain
Rencana terapi B
Rencana terapi C
Terapi
Rencana terapi A
Tabel 7. Penetuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995
Menurut tonisistas darah, dehidrasi dapat dibagi menjadi:3

dehidrasi isotonic, bila kadar Na+ dalam plasma antara 131-150 mEq/L

dehidrasi hipotonik, bila kadar Na+<131 mEq/L

dehidrasi hipertonik, bila kadar Na+>150 mEq/L
Gejala
Hipotonik
Isotonik
Hipertonik
Rasa haus
-
+
+
Berat badan
Menurun sekali
Menurun
Menurun
Turgor kulit
Menurun sekali
Menurun
Tidak jelas
Kulit/ selaput lender
Basah
Kering
Kering sekali
Gejala SSP
Apatis
Koma
Irritable, apatis, hiperfleksi
Sirkulasi
Jelek sekali
Jelek
Relatif masih baik
Nadi
Sangat lemah
Cepat dan lemah
Cepat, dan keras
Tekanan darah
Sangat rendah
Rendah
Rendah
Banyaknya kasus
20-30%
70%
10-20%
Tabel 8. Gejala dehidrasi menurut tonisitas
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperkukan,
hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak
diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi
berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi
saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:1

darah : darah lengkap, serum elketrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes
kepekaan terhadap antibiotika

urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika

tinja:
a. Pemeriksaan makroskopik
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan
diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa
mucus atau darah biasanya disebabkan oleh enteroksin virus, prontozoa, atau disebabkan
oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja yanga mengandung darah atau mucus
bias disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin bakteri enteronvasif yang
menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E. hystolitica, B.coli ,
T.trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi
dengan E.hystolitica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi dengan
Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides.
Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja, konsistesi tinja, bau tinja,
adanya lendir, adanya darah, adanya busa. Warna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi
dengan penyebab diare. Warna hijau tua berhubungan dengan adnya warna empedu
akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh bakteri anaerob pada keadaan bacterial
overgrowth. Warna merah akibat adanya darah dalam tinja atau obat yang dapat
menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin. Konsistensi tinja dapat cair,
lembek, padat. Tinja yag berbusa menunjukan adanya gas dalam tinja kaibat fermentasi
bakteri. Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat menunjukan adanya lemak dalam
tinja. Lendir dalam tinja menggambarkan kelainan di kolon , khususnya akibat infeksi
bakteri. Tinja yang sangatberbau menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob
dikolon. Pemeriksaan pH tinja menggunakan kertas lakmus dapat dilakukan untuk
menentukan adanya asam dalam tinja. Asam dalam tinja tersebut adalah asam lemak
rantai pendek yang dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus
sehingga masuk ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial. Bila pH
tinja<6 dapat dainggap sebagai malabsorbsi laktosa.8
Pada diare akut sering terjadi defisiensi enzim lactose sekunder akibat rusaknya
mikrofili mukosa usus halus yang banyak mengandung enzim lactase. Enzim laktsae
merupakan enzim yang bekerja memecahkan laktosa menjadi glukosa dan galaktosa,
yangs elanjutnya diserap di mukosa usus halus, Salah satu cara menentukan malabsorbsi
laktosa
adalah pemeriksaan clinitest dikombinasi dengan pemeriksaan pH tinja.
Pemeriksaan clinitest dilakukan dengan prinsip melihat perubahan reaksi warna yang
terjadi antara tinja yang diperiksa dengan tablet clinitest. Prinsipnya adalah terdapatnya
reduktor dalam tinja yang mengubah cupri sulfat menjadi cupri oksida. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara mengambil bagian cair dari tinja segar (sebaiknya tidak lebih dari
1 jam). Sepuluh tetes air dan 5 tetes bagian cair dari tinja diteteskan kedalam gelas
tabung, kemudian ditambah 1 tablet clinitest. Setelah 60 detik maka perubahan warna
yang terjadi dicocokan dengan warna standart. Biru berarti negative, kuning tua berarti
positif kuat (++++=2%), antara kuning dan biru terdapat variasi warna hijau kekuningan
(+=1/2%), (++=3/4%), (+++=1%). Sedangkan terdapatnya lemak dalam tinja lebih dari 5
gram sehari disebut sebagai steatore.8
b. Pemeriksaan mikroskopik
Infeksi bakteri invasive ditandai dengan ditemukannya sejumlah besar leukosit
dalam tinja yang menunjukan adanya proses inflamasi. Pemeriksaan leukosit tinja dengan
cara mengambil bagian tinja yang berlendir seujung lidi dan diberi ½ tetes eosin atau
Nacl lalu dilihat dengan mikroskop cahaya:5

bila terdapat 1-5 leukosit perlapang pandang besar disebut negative

bila terdapat 5-10 leukosit per lapang pandang besar disebut (+)

bila terdapat 10-20 leukosit per lapang pandang besar disebut (++)

bila terdapat leukosit lebih dari ½ lapang pandang besar disebut (+++)

bila leukosit memenuhi seluruh lapang pandang besar disebut (++++)
Adanya lemak dapat diperiksa dengan cara perwanaan tinja dengan sudan III yang
mengandung alcohol untuk mengeluarkan lemak agar dapat diwarnai secara mikroskopis
dengan pembesarn 40 kali dicari butiran lemak dengan warna kuning atau jingga.
Penilaian berdasarkan 3 kriteria:8
 (+) bila tampak sel lemak kecil dengan jumlah kurang dari 100 buah per lapang
pandang atau sel lemak memenuhi 1/3 sampai ½ lapang pandang
 (++) bila tampak sel lemak dnegan jumlah lebih 100 per lapang pandang atau sel
memenuhi lebih dari ½ lapang pandang
 (+++) bila didapatkan sel lemak memenuhi seluruh lapang pandang.
Pemeriksaan parasit paling baik dilakukan pada tinja segar. Dengan memakai
batang lidi atau tusuk gigi, ambilah sedikit tinja dan emulsikan delam tetesan NaCl
fisiologis, demikian juga dilakukan dengan larutan Yodium. Pengambilan tinja cukup
sedikit saja agar kaca penutup tidak mengapung tetapi menutupi sediaan sehingga tidak
terdapat gelembung udara. Periksalah dahulu sediaan tak berwarna (NaCL fisiologis),
karena telur cacing dan bentuk trofozoid dan protozoa akan lebih mudah dilihat. Bentuk
kista lebih mudah dilihat dengan perwanaan yodium. Pemeriksaan dimulai dengan
pembesaran objekstif 10x, lalu 40x untuk menentukan spesiesnya.
Uji hydrogen napas
adalah pemeriksaan yang didasarkan atas adanya peningkatan kadar hydrogen dalam
udara ekspirasi. Gas hydrogen dalam udara ekspirasi berasal dari fermentasi bakteri
terhadap substrat baik di kolon maupun di usus halus. Fermentasi bakteri di usus besar
terjadi karena adanya substrat yang tidak diabsorbsi tersebut sepertilaktosa atau fruktosa
akan difermentasi oleh bakteri komensal menghasilkan asam lemak rantai pendek (short
chain fatty acid), beberapa molekul alcohol dan gas hydrogen. Gas hydrogen tersebut
dengan cepat akan diserap masuk ke sirkulasi darah lalu masuk ke paru dan dikeluarkan
lewat udara napas.8
Fermentasi bakteri di usus halus terjadi karena adanya bacterial overgrowth , yang
didefinisikan sebagai terdapatnya kolom atau spesies koloni lebih dari 106 unit per
milliliter cairan usus halus yang seharusnya relative steril. Sebelum pemeriksaan uji
hydrogen napas penderita dipuasakan selama 4-6 jam, lalu diambil sampel udara napas
dengan cara meniup ( pada bayi dengan menggunakan sungkup) pada alat yang dapat
menghitung kadar hydrogen napas sebagai kadar awal hydrogen napas. Lalu diberikan
larutan 2gr/kgBB dengan konsentrasi 20% setelah itu diambil sampel udara napas seperti
sebelumnya setiap 30 menit selam 2-3 jam. Peningkatan kadar hydrogen napas >20ppm,
atau 10-20 ppm disertai gejala klinis (kembung, diare, muntah, sakit perut) disebut
positif. Apabila peningkatan tersebut diperoleh pada 30 menit pertama yang berarti
fermentasi laktosa oleh bakteri sudah terjadi, di usus halus dan disimpulkan sebagai
bacterial overgrowth. Peningkatan yang terjadi setelah 2 jam menandakan adanya laktosa
yang tidak diabsorbsi di usus halus, sehingga masuk ke kolon dan difermentasi oleh
bakteri
H.
di
kolon
menghasilkan
hydrogen
yang
ditangkap
oleh
alat. 8
Tata laksana
Terdapat empat pilar penting dalam tatalaksana diare yaitu rehidrasi, dukungan nutrisi,
pemberian obat sesuaiindikasi dan edukasi pada orang tua. Tujuan pengobatan:8
1. Mencegah dehidrasi
2. Mengatasi dehidrasi yang telah ada
3. Mencegah kekurangan nutrisi dengan memberikan makanan selama dan setelah diare
4. Mengurangi lama dan beratnya diare, serta berulangnya episode diare, dengan
memberikan suplemen zinc
Tujuan pengobatan diatas dapat dicapai dengan cara mengikuti rencana terapi yang
sesuai, seperti yang tertera dibawah ini:10
1. Rencana terapi A : penanganan diare di rumah
Jelaskan kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah:

Beri cairan tambahan (sebanyak anak mau)
Jelaskan pada ibu:
-
pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan yang
utama. Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian.
-
jika anak memeperoleh ASI eksklusif, beri oralit, atau air matang sebagai
tambahan
-
jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini:
oralit, cairan makanan(kuah sayur, air tajin) atau air matang
Anak harus diberi larutan oralit dirumah jika:
-
anak telah diobati dengan rencana terapi B atau dalam kunjungan
-
anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah berat
Ajari pada ibu cara mencampur dan memberikan oralit. Beri ibu 6 bungkus oralit
(200ml) untuk digunakan dirumah. Tunjukan pada ibu berapa banyak cairan termasuk
oralit yang harus diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan cairanya sehari-hari:
-
<2 tahun: 50 sampai 100 ml setiap kali BAB
-
>2 tahun : 100 samapai 200 ml setiap kali BAB
Katakan pada ibu
-
agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari mangkuk/ cangkir/gelas
-
jika anak muntah, tunggu 10 menit. kemudia lanjutkan lagi dengan lebih lambat.
-
lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.

Beri tablet Zinc
Pada anak berumur 2 bulan keatas, beri tablet zinc selama 10 hari dengan dosis :
-
umur <6 bulan : ½ tablet (10 mg) perhari
-
umur >6 bulan : 1 tablet (20 mg) perhari

Lanjutkan pemeberian makanan

Kapan harus kembali
2. Rencana terapi B
Penanganan dehidrasi sedang/ ringan dengan oralit. Beri oralit di klinik sesuai
yang dianjurkan selama periode 3 jam.
Usia
Berat
<4
4-11
12-23
bulan
bulan
bulan
<5 kg
5-7,9
8-
kg
badan
5.4
tahun
5-
>15
14tahun
tahun
11-
16-29,9
>30
10,9
15,9
kg
kg
kg
kg
Jumlah
200-
400-
600-
800-
1200-
2200-
(ml)
400
600
800
1200
2200
4000
Jumlah oralit yang diperlukan 75 ml/kgBB. Kemudian setelah 3 jam ulangi
penilaian dan klasifikasikan kemabali derajat dehidrasinya, dan pilih rencana terapi yang
sesuai untuk melanjutkan pengobatan. Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan
selesai tunjukan cara menyiapkan oralit di rumah, tunjukan berapa banyak larutan oralit
yang harus diberikan dirumah untuk menyelesaikan 3 jam pertama. Beri bungkus oralit
yang cukup untuk rehidrasi dengan menambah 6 bungkus lagi sesuai yang dainjurkan
dalam rencana terapi A. Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman diatas,
berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung. Untuk anak berumur kurang
dari 6 bulan yang tidak menyusu, beri juga 100-200 ml air matang selama periode ini.
Mulailah member makan segera setelah anak ingin amkan. Lanjutkan pemberian ASI.
Tunjukan pada ibu cara memberikan larutan oralit. berikan tablet zinc selama 10 hari.
3. Rencana terapi C (penanganan dehidrasi berat dengan cepat)
Beri cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut,
sementara infuse disiapkan. Beri 100 ml/kgBB cairan ringer laktat atau ringer asetat (atau
jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl)yang dibagi sebagai berikut.
Umur
Pemberian pertama 30ml/kgBB
Pemebrian berikut 70ml/kgBB
selama
selama
Bayi (bibawah umur12 bulan)
1 jam*
5 jam
Anak (12 bulan sampai 5 tahun)
30 menit*
2 ½ jam
*ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tidak teraba
Periksa kembali anak setiap 15-30 menit. Jika status hidrasi belum membaik, beri tetesan
intravena lebih cepat. Juga beri oralit (kira-kira 5ml/kgBB/jam) segera setelah anak mau
minum, biasanya sesudah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) dan beri anak tablet zinc
sesuai dosis dan jadwal yang dianjurkan. Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak
sesudah 3 jam (klasifikasikan dehidrasi), kemudian pilih rencana terapi) untuk
melanjutkan penggunaan.
Prinsip pemberian terapi cairan pada gangguan cairan dan elektrolit ditujukan untuk
memberikan pada penderita:
1. Kebutuhan akan rumatan (maintenance) dari cairan dan elektrolit
2. Mengganti cairan kehilangan yang terjadi
3. Mencukupi kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berlangsung.
Pada diare CRO merupakan terapi cairan utama. CRO telah 25 tahun berperan
dalam menurunkan angka kematian bayi dan anak dibawah 5 tahun karena diare. WHO
dan UNICEF berusaha mengembangkan oralit yang sesuai dan lebih bermanfaat. Telah
dikembangkan oralt baru dengan osmolalitas lebih rendah. Keamanan oralit ini sama
dengan oralit yang lama, namun efektifitasnya lebih baik daripada oralit formula lama.
Oralit baru dengan low osmolalitas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi
intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi
kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan
WHO dan UNICEF untuk diare akut non kolera pada anak.1,11
PENGOBATAN DIETETIK
Memuasakan penderita diare (hanya member air teh) sudah tidak dilakukanik lagi
karena akan memperbesar kemungkinan terjadinya hipoglikemia dan atau KKP. Sebagai
pegangan dalam melaksanakan pengobatan dietetic diapakai singkatan O-B-E-S-E,
sebagai singkatan Oralit, Breast feeding, Early Feeding, Simultaneously with Education.3
Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah
sembuh. Tujuanya adalah memberikan makanan kaya nutrient sebanyak anak mampu
menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makanya timbul kembali setelah
dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya
fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai
nutrient, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi.
Sebaliknya, pembatasan makanan akan menyebabkan penurunan berat badan sehingga
diare menjadi lebih lama dan kembalinya fungsi usus akan lebih lama. Makanan yang
diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai dan pola
makan sebelum sakit serta budaya setempat. Pada umumnya makanan yang tepat untuk
anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak sehat. 1 Bayi yang minum ASI
harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau. Peranan ASI selain
memberikan nutrisi yang terbaik, juga terdapat 0,05 SIgA/hari yang berperan
memberikan perlindungan terhadap kuman pathogen. 12Bayi yang tidak minum ASI harus
diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam. Pengenceran susu atau
penggunaan susu rendah atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk sementara bila
pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah hebat sehingga
terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat tinja yang asam
(pH<6) dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinja>0,5%. Setelah diare berhenti,
pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba kembali dengan susu atau
formula biasanya diminum secara bertahap selama 2-3 hari.12
Gejala klinis menghilang
Susu rendah laktosa (ml)
Susu normal (ml)
(hari)
Ke 1
150
50
Ke 2
100
100
Ke 3
50
150
Ke 4
0
200
Tabel 9. Tabel panduan kembali ke susu normal ( untuk setiap 200 ml)
Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau
padat, makanan ini harus diteruskan. Paling tidak 50% dari energy diit harus berasal dari
makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6kali atau lebih) dan anak dibujuk
untuk makan. Kombinasi susu formula dengan makanan tambahan seperti serealia pada
umunya dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih. Makanan padat
memiliki keuntungan, yakni memperlambat pengosongan lambung pada bayi yang
minum ASI atau susu formula, jadi memperkecil jumlah laktosa pada usus halus pr satuan
waktu. Pemberian makanan lebih sering dalam jumlah kecil juga memberikan
keuntungan yang sama dalam mencernakan laktosa dan penyerapanya. Pada anak yang
lebih besar, dapat diberikan makanan yang terdiri dari:makanan pokok setempat misalnya
nasi, kentang, gandum, roti, atau bakmi. Untuk meningkatkan kandungan energinya dapat
ditambahkan 5-10 ml minyak nabati untuk setiap 100ml makanan. Minyak kelapa sawit
sangat bagus dikarenakan kaya akan karoten. Campur makanan pokok tersebut dengan
kacang-kacangan dan sayur-sayuran, serta ditambahkan tahu,tempe, daing atau ikan. Sari
buah segar atau pisang baik untui menambah kalium. Makanan yang berlemak atau
makanan yang mengandung banyak gula seperti sari buah manis yang diperdagangkan,
minuman ringan, sebaiknya dihindari.
Pemberian makanan setelah diare
Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa kegagalan
pertumbuhan mungkin dapat terjadi teruatama bila terjadai anorexia hebat. Oleh karena itu perlu
pemberian ekstra makanan yang akan zat gizi beberapa minggu setelah sembuh untuk
memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta mempertahankan pertumbuhan yang normal.
Berikan ekstra makanan pada saat anak merasa lapar, pada keadaan semacam ini biasanya anak
dapat menghabiskan tambahan 50% atau lebih kalori dari biasanya. 1,8,12
ZINC
Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan
anak. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang
optimal. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada
efeknya terhadap imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses
perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan
absorbs air dan elektrolit oleh usus halus meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus,
meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat
pembersihan patogen di usus. Pengobatan dengan zinc cocok ditetapkan di negara-negara
berkembang seprti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di
dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitasnya yang kurang
memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak. Dosis zinc
untuk anak-anak:
-
anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari
-
anak diatas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari
Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anka telah sembuh dari diare. Untuk
bayi tablet zinc diberikan dalam air matang, ASI atau oralit. Untuk anak lebih besar, zinx dapat
dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.1,13
Terapi medikamentosa
Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti antibiotika:antibiotika,
antidiare, adsorben, antiemetic, dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus. Beberapa obat
mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek toksik
sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umur kurang dari 2-3 tahun.
Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut.
Antibiotik
Antbiotik apda umunya tidak diperlukan pad semua daire akut oleh karena sebagian besar diare
infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotic.
Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri pathogen seperti V,cholera,
Shigella, Enterotoksigenik E.coli, Salmonella, Campilobacter, dan sebagainya,1
Penyebab
Antibiotik pilihan
Alternatif
Kolera
Tetracycline 12,5 mg/kgBB
Erythromycin 12,5 mg/kgBB
4x sehari selama 3 hari
4x sehari selama 3 hari
Ciprofloxacin 15 mg/kgBB
Pivmecillinam 20 mg/kg BB
2x sehari selama 3 hari
4x sehari selama 3 hari
Shigella Disentri
Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB
1x sehari IM selama 2-5 hari
Amoebiasis
Metronidazole 10 mg/kgBB
3xs ehari selama 5 hari (10 hari pada kasus
berat)
Giadiasis
Metronidazole 5mg/kgBB
3x sehari selama 5 hari
Obat antidiare
Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak
diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat ini berbahaya.
Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:1,3
 Adsorben
Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholesteramine). Obat-obat ini
dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuanya untuk mengikat dan
menginaktifasi toksin abkteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan
mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walaupun demikian, tidak ada bukti
keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada
anak.
 Antimotilitas
Contoh loperamidhydrocloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture opiii, paregoric,
codein). Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi
tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat menyebabkan ileus
paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan
memperlambat eliminasi dari organisme penyebab. Dapat terjadi efek sedative pada dosis
normal. Tidak satupun dari obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan
diare.
 Bismuth subsalicylate
Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dngan
diare akut sebanya 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan.
obat-obat lain:
 Anti muntah
Termasuk obat ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine yang dapat menyebabkan
mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Oleh karena itu obat
anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah biasanya berhenti bila
penderita telah terehidrasi
PROBIOTIK
Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang
menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik.
Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu yang panjang
terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Kemungkinan efek probiotik dalam pencegahan
diare melalui perubahan lingkungan mikrolumen usus , kompetisi nutrient, mencegah adhesi
kuman pathogen pada enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap
mukosa usus melalui penyediaan nutrient dan imunomodulasi. Pemberian makanan selama daire
harus diteruskan dan ditingkatkan setelah sembuh, tujuanya adalah memberikan makanan yang
kaya nutrient sebanyak anka mampu menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu
makannya timbul kembali setelah dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan
mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan
mengabsorbsi berbagai nutrient, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling
tidak dapat dikurangi.
Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen dalam mukosa
usus belum sepenuhnya jelas tetapi beberapa laporan mneunjukan adanya kompetisi untuk
mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel mukosa). Enterosit yang telah jenuh dengan
bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik
di dalam mukosa usus dapat mencegah kolonisasi oleh bakteri patogen. Lactobacillus strain pada
manusia mempunyai kemampuan melekat pada Caco-2 cells dan sel goblet HT 29-MTX pada sel
epitel mukosa usus. Lactobacillus acidophilus LA1 dan LA3 mempunyai kemampuan melekat
yang kuat, tidak tergantung pada calcium, sedangkan Lactobacillus strain LA10 dan LA18
kemampuan melekatnya rendah. Kemampuan perlekatan tersebut dapat dihilangkan dengan
adanya tripsin. Strain LA1 mempunyai kemampuan untuk mencegah perlekatan diarrheagenic
Eschercia coli (EPEC) dan bakteri enteroinvasif seperti Salmonella typhymurium, Yersinia
tuberculosis. Kemampuan mencegah perlekatan strain LA1 lebih efektif bila diberikan sebelum
atau bersamaan dengan infeksi E coli daripada setelah infeksi E coli. Disamping mekanisme
perlekatan dengna reseptor pada epitel usus untuk mencegah pertumbuhan bakteri patogen
melalui kompetisi, bakteri probiotik memberi manfaat pada pejamu oleh karena produksi
substansi antibakteri misalnya, asam organik, bacteriocin, microcin, reuterin, volatile fatty acid,
hidrogen peroksida dan ion hidrogen.1,8,14,15
I.
Komplikasi1,3
1.
Gangguan elektrolit
-
Hipernatremia
Penderita diare dengan natrium plasma>150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala
yang ketat. Tujuanya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan.
Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat
menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah
cara terbaik dan paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan
menggunakan cairan 0,45% saline-5% dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan
menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8jam. Bila
normal lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa
kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline-5%
dekstrose, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml
cairan infuse setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat
mulai diberikan. lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare
berhenti.1
-
Hiponatremia
Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung
sedikit garam, dapat terjadai hiponatremia ( Na<130 mmol/L). Hiponatremia sering
terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan odema.
Oralit aman dan efekstif untuk terapi dari hamper semua anak dengan hiponatremi. Bila
tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu :
memakai ringer laktat atau normal saline. Kadar Na koreksi (mEq/L)=125- kadar Na
serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam
8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2
mEq/L/jam.1
-
Hiperkalemia
Disebut hiperkalemia jika K>5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium
glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak
jantung.1
-
Hipokalemia
Diakatakan hipokalemia bila K<3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menuurut kadar K: jika
kalium 2,5-3,5 mEq/L diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis. Bila <2,5 mEq/L
maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam.
Dosisnya: (3,5-kadar K terukurx BBx0,4 +2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam
lemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5-kadar K terukurx BBx 0,4+1/6x2 mEqxBB).
Hipokalemia dapat menyebakan kelemahan otot, paralitik usus, gangguan fungsi ginjal
dan aritmia jantung. Hipokalemia dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi
dengan menggunakan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare
berhenti1
2.
Demam
Demam sering terjadi pada infeksi shigella disentriae dan rotavirus. Pada umunya demam
akan timbul jika penyebab diare mengadakan invasi ke dalam sel epitel usus. Demam
juga dapat terjadi karena dehidrasi. Demam yang timbul akibat dehidrasi pada umunya
tidak tinggi dan akan menurun setelah mendapat hidrasi yang cukup. Demam yang tinggi
mungkin diikuti kejang demam. Pengobatan: kompres dan/ antipiretika. Antibiotika jika
ada infeksi.3
3.
Edema/overhidrasi
Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala yang tampak
biasnya edema kelopak mata, kejang-kejang dapat terjadi bila ada edema otak. Edema
paru-paru dapat terjadi pada penderita dehidrasi berat yang diberi larutan garan faali.
Pengobatan dengan pemberian cairan intravena dan atau oral dihentikan, kortikosteroid
jika kejang.3
4.
Asidosis metabolik
Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnay basa cairan
ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik, yang ditandai dengan
pernafasan yang dalam dan cepat (kuszmaull). pemberian oralit yang cukup mengadung
bikarbonas atau sitras dapat memperbaiki asidosis.
5.
Ileus paralitik
Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada anak kecil sebagai akibat
penggunaan obat antimotilitas. Tanda dan gejala berupa perut kembung, muntah,
peristaltic usu berkurang atau tidak ada. Pengobatan dengan cairan per oral dihentikan,
beri cairan parenteral yang mengandung banyak K.3
6.
Kejang3

Hipoglikemia: terjadi kalau anak dipuasakan terlalu lama. Bila penderita dalam
keadaan koma, glukosa 20% harus diberika iv, dengan dosis 2,5 mg/kgBB,
diberikan dalam waktu 5 menit. Jika koma tersebut disebabkan oleh hipoglikemia
dengan pemberian glukosa intravena, kesadaran akan cepat pulih kembali.

kejang demam

Hipernatremia dan hyponatremia

penyakit pada susunan saraf pusat, yang tidak ada hubungannya dengan diare,
seperti meningitis, ensefalitis atau epilepsy.
7.
Malbasorbsi dan intoleransi laktosa
Pada penderita malabsorbsi atau intoleransi laktosa, pemberian susu formula selama diare
dapat menyebabkan:3
-
Volume tinja bertambah
berat badan tidak bertambah atau gejala/tanda dehidrasi memburuk
dalam tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak.
Tindakan:
a.
Mencampur susu dengan makanan lain untuk menurunkan kadar laktosa dan
menghidari efek “bolus”
b.
Mengencerkan susu jadi ½-1/3 selama 24 -48 jan. Untuk mangatasi kekeurangan
gizi akibat pengenceran ini, sumber nutrient lain seperti makanan padat, perlu
diberikan.
c.
Pemberian “yogurt” atau susu ynag telah mengalami fermentasi untuk
mengurangi laktosa dan membantu pencernaan oleh bakteri usus.
d.
Berikan susu formula yang tidak mengandung/rendah laktosa, atau ganti dengan
susu kedelai.
8.
Malabsorbsi glukosa
Jarang terjadi. Dapat terjadi penderita diare yang disebabkan oleh infeksi, atau penderita
dengan gizi buruk. Tindakan: pemberian oralit dihentikan, berikan cairan intravena3
9.
Muntah
Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau gastritis yang menyebabkan
gangguan fungsi usus atau mual yang berhubungan dengan infeksi sistemik. Muntah
dapat juga disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu cepat. Tindakan: berikan
oralit sedikit-sedikit tetapi sering (1 sendok makan tiap 2-3 menit), antiemetic sebaiknya
tidak diberikan karena sering menyebabkan penurunan kesadaran.3
10.
Akut kidney injury
Mungkin terjadi pada penderita diare dengan dehidrasi berat dan syok. Didiagnosis
sebagai AKI bila pengeluaran urin belum terjadi dalam waktu 12 jam setelah hidrasi
cukup.3
J.
Pencegahan
1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare
Kuman-kuman patoggen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal oral.
Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran
ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi:
a.
b.
c.
d.
Pemberian ASI yang benar
Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI
Menggunakan air bersih yang cukup
Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan
sebelum makan
e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga
f. Membuang tinja bayi yang benar
2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu
Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat
juga mengurangi resiko diare antara lain:
a.
Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun
b.
Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan dalam jumlah
yang cukup untuk memperbaiki status , gizi anak.
c.
Imunisasi campak. Pada balita 1-7% kejadian diare behrunbungan dengan campak,
dan diare yang etrjadi umunya lebih berat dan lebih lama (susah diobati, cenderung
menjadi kronis) karena adanya kelainan pada epitel usus. Diperkirakan imunisasi
campak yang mencakup 45-90% bayi berumur 9-11 bulan dapat mencegah 40-60%
kasus campak, 0,6-3,8% kejadian diare dan 6-25% kematian karena diare pada
balita.1,3
d.
Vaksin rotavirus, diberikan untuk meniru respon tubuh seperti infeksi alamiah, tetapi
infeksi pertama oleh vaksin tidak menimbulkan, manifestasi diare. Di dunialah
beredar 2 vaksin rotavirus oral yang diberikan sebelum usia 6 bulan dalam 2-3 kali
pemberiian dengan interval 4-6 minggu. 1,8,16,17,18
K.
Prognosis
Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan 4 pilar diare, sebagian besar (90%) kasus
diare pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan
melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%( akan menjadi diare
persisten.8
BAB III
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: An. U
Alamat lengkap
: Jl. Pintu Air Rt 005/07 Harapan Mulya Satria
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 9 bulan
Tanggal masuk
: 26 Oktober 2014
KELUARGA
IBU :
AYAH :
Nama
: Ny F
Umur
: 42 tahun
Pekerjaan
: Buruh Pabrik
Penghasilan/bulan
: + 2 juta
Perkawinan ke
: 1x
Pendidikan
: SMP
Penyakit
:-
Nama
: Tn. I
Umur
: 47 tahun
Pekerjaan
: Buruh Pabrik
Penghasilan/bulan
: + 2 juta
Pendidikan
: SMA
Penyakit
:-
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Perawatan antenatal : Tidak Ada
Penyakit kehamilan
: Tidak Ada
Cara persalinan
: Normal
Penolong persalinan : Dukun Beranak
Masa gestasi
: 8 bulan
Keadaan bayi:
- Berat Badan Lahir
: 2500 gram
- Panjang Badan Lahir : Tidak Ingat
Tidak diirawat di inkubator/rumah sakit.
KELAINAN BAWAAN
[-] Hydrocephalus
[-] Bibir terbelah
[-] Rahang terbelah
[-] Langit-langit terbelah
[+] Down Syndrome
RIWAYAT IMUNISASI (Dasar dan ulangan)
Imunisasi
I
II
III
Ulangan
BCG
-
-
-
-
DPT
-
-
-
-
Polio
-
-
-
Hepatitis B
-
-
Campak
-
-

Lain-lain
Kesan : Imunisasi PPI tidak lemgkap
RIWAYAT PERKEMBANGAN
* Pertumbuhan gigi pertama : -bulan
* Psikomotor
- Tengkurap
: 6 bulan
- Berjalan
:-
- Duduk
:-
- Berbicara
:-
- Berdiri
:-
- Membaca
:-
* Perkembangan Pubertas
:-
* Gangguan perkembangan mental/emosi
:-
Riwayat penyakit yang pernah diderita:
disangkal
RIWAYAT MAKANAN
UMUR (BLN)
ASI/PASI
BUAH/BISKUIT
BUBUR SUSU
0-2
+
2-4
+
4-6
+
6-8
8-10
NASI TIM
+
+
+
+
+
+
+
+
Kesan : : kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik dan pasien makan 3x sehari dengan porsi
cukup.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA :
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat penyakit dalam keluarga : Disangkal
Riwayat penyakit antara anggota keluarga lain/orang lain serumah : Disangkal
ANAMNESIS
Keluhan utama : mencret-mencret
Keluhan tambahan : Demam, mual, muntah
Riwayat perjalanan penyakit sekarang
Sejak + 1 SMRS, pasien mengalami mencret-mencret. Mencret-mencret ini terjadi tibatiba, dan berlangsung sudah + 6kali. Jumlah tinja setiap kali mencret + 1/2 pampers (+1/2 gelas
aqua), bentuknya cair, tidak berlendir, warna kuning kehijauan, berbau busuk, menyemprot,
darah (-), ampas hanya sedikit. Selama mencret pasien masih mau minum ASI, namun pasien
lebih terlihat haus dan terlihat lebih diam (lemas) disbanding biasanya. Perut pasien trelihat lebih
datar dan matanya terlihat agak layu dan cowong.
+1 hari SMRS pasien mengalami demam. Demam diraskan sepanjang hari, terjadi secara
tiba-tiba diseluruh tubuh, demam sempat diukur oleh ibu pasien 39,6 C. setelah meminum
parasetamol demam sempat turun menjadi 37,2 namun demam naik kembali. Pasien tidak
mengalami batuk maupun pilek.
+1 hari SMRS pasien juga mengalami muntah sebanyak 3 kali, setiap muntah sebanyak
+1 hari SMRS ½ gelas aqua, warnaya putih berbau susu, darah(-), + 2 jam SMRS pasien
menaglami muntah + 1 gelas aqua isi muntahan berupa makanan yang dimakan, dan yang
diminum serta obat yang dimakan, darah (-).
Ibu pasien menggunakan botol untuk susu formula, ibu pasien mengaku selalu mencuci
botolnya dengan bersih dan direndam dalam air mendidih. Ibu pasien tidak mengganti susu
formula pasien (susu yang diminum SGM), dan sudah memberika bubur susu sekali sehari
kapada pasien. Riwayat alergi makanan dan susu disangkal. Sehari-hari dirumah ibu pasien
menggunakan air keran untuk masak dan minum, dalam 2 hari terakhir air dirumah keruh, namun
ibu pasien tetap mnggunakanya, termasuk untuk membuat susu formula bagi pasien dengan
sebelumnya merebus air hingga mendidih saja.
Ringkasan pada pasien masuk
Seorang pasien An. U usia 9 bulan. BB= 8 kg, PB = 74 cm datang dengan keluhan utama
mencret sejak + 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan dengan keluhan tambahan demam, mual
dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang (anak rewel, cengeng)
2. Kesadaran
: kompos mentis (kontak mata+)
3. Frekuensi nadi
: 130x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
4. Frekuensi nafas : 36x/menit (reguler/adekuat)
5. Suhu
: 39,7oC (axilla)
6. Kepala
: mikrocephaly, rambut tumbuh merata, tidak mudah dicabut,
ubun-ubun besar cekung
7. Mata
8. Hidung
: kelopak mata cekung, konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/: bentuk biasa, cavum nasi lapang/lapang, sekter-/-, pernapasan cuping
hidung –
9. Telinga
: normotia, liang telinga lapang/lapang, sekret-/-, serumen+/+
10. Mulut
: mukosa bibir kering, yonsil T1-T1 tenang, mukosa faring tidak hiperemis
11. Leher
: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
12. Thorax :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga –
Palpasi
: stem fremitus kanan=kiri
Perkusi
:sonor kanan=kiri
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, Rhonki-/-, Whezzing-/-, Bunti jantung I dan II
normal gallop-, murmur13. Abdomen:
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus meningkat (8x/menit)
Palpasi :supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit baik
perkusi:timpani
14. Ekstremitas : akral hangat, cappilary refil <2 detik, sianosis perifer, normotonus, eutrofi,
sensibiltas baik.
15. Genitalia eksterna
: laki-laki, fimosis –
16. Anus : eritema natum +
Diagnosis kerja : Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
Diagnosa banding : Diare akut dengan dehidrasi berat
Penatalaksanaan:
Tirah baring
IVFD: RL 120 cc loading
selanjutnya RL  30 tetes/menit (mikro)
MM/ Vometa 2x0,4 ml
Paracetamol 3x0,9 ml
Lacto B 2x1/4 sach
L zinc 2x1c
Rencana pemeriksaan : darah lengkap, serum elketrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur ,
urine lengkap, kultur tinja
Tanggal 26 Oktober 2014
Hasil
Unit
Nilai Rujukan
Darah lengkap
Leukosit
8,5
ribu/µL
13-17,5
Hematokrit
30,2 *
%
40-54
Hemoglobin
10,4 *
g/dl
13-17,5
Trombosit
318
ribu/µL
150-400
GDS
118 *
mg/dL
60-110
Natrium (Na)
135
Mmol/L
135-145
Kalium (K)
4,5
Mmol/L
3,5-5,0
Clorida (Cl)
102
Mmol/L
94-111
DATA ANTROPOMETRI
Berat badan
: 8 kg
Panjang badan : 72 cm
Status gizi  BB/BB P50 X 100 % = 8/7 X 100 % =75,3 %
PB/PB P50 X 100 % = 72/66 X 100 % = 93,9%
BB/BBPB P50 X 100 % = 8/6X 100 % = 91,6 %
Kesan : Gizi baik
FOLLOW UP
26 Oktober 2014
Keadaan umum
: tampak sakit ringan (bayi tenang, tidak rewel)
Kesadaran
: kompos mentis (kontak mata+)
Frekuensi nadi
: 130x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
Frekuensi nafas
: 30x/menit (reguler/adekuat)
Suhu
: 39,7oC (axilla)
Kepala
: mikrocephali, rambut tumbuh merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun cekung
Mata
: kelopak mata dicekung, konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/-, almond shaped
eyes
Hidung
:
flat nasal bridge, cavum nasi lapang/lapang, sekter-/-, pernapasan cuping
hidung-/Telinga: normotia, liang telinga lapang/lapang, sekret-/-, serumen+/+
Mulut : mukosa kering +, tonsil T1-T1 tenang, mukosa faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thorax : Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga Palpasi : Vocal fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor kanan=kiri
Auskultasi
II
: Bunyi nafas dasar vesikuler, Rhonki-/-, Whezzing-/-, Bunti jantung I dan
normal gallop-, murmur-
Abdomen: Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus 5x/menit
Palpasi :supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit baik
perkusi:timpani
Ekstremitas : akral hangat, cappilary refil <2 detik, sianosis perifer, normotonus, eutrofi,
sensibiltas baik.
Genitalia eksterna
: laki-laki, fimosis –
Anus : eritema natum Diagnosis kerja : Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
Penatalaksanaan:
Diet : ASI+PASI
IVFD: RL 120 cc loading
MM/
Vometa 2x0,4 ml
Paracetamol 3x0,9 ml
Lacto B 2x1/4 sach
27 Oktober 2014
Keadaan umum
: tampak sakit ringan (bayi tenang, tidak rewel)
Kesadaran
: kompos mentis (kontak mata+)
Frekuensi nadi
: 102x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
Frekuensi nafas
: 36 x/menit (reguler/adekuat)
Suhu
: 38,1oC (axilla)
Kepala
: normocephali, rambut tumbuh merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun
tidak cekung
Mata
: kelopak mata tidak cekung, konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/-
Hidung
: bentuk biasa, cavum nasi lapang/lapang, sekter-/-, pernapasan cuping
hidung –
Teling
: normotia, liang telinga lapang/lapang, sekret-/-, serumen+/+
Mulut
: mukosa bibir lembab, tonsil T1-T1 tenang, mukosa faring tidak
hiperemis
Leher
: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thorax : Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga –
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi :sonor kanan=kiri
Auskultasi
II
: Bunyi nafas dasar vesikuler, Rhonki-/-, Whezzing-/-, Bunti jantung I dan
normal gallop-, murmur-
Abdomen: Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus 3x/menit
Palpasi :supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit baik
perkusi:timpani
Ekstremitas : akral hangat, cappilary refil <2 detik, sianosis perifer, normotonus, eutrofi,
sensibiltas baik.
Genitalia eksterna
: laki-laki, fimosis –
Anus : eritema natum Diagnosis kerja : Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
Penatalaksanaan:
Diet : ASI+PASI
IVFD: RL 30 tts/mikro
MM/
Vometa 2x0,4 ml
Paracetamol 3x0,9 ml
Lacto B 2x1/4 sach
L zinc 2x1c
BAB IV
ANALISA KASUS
Dari anamnesis :
seorang bayi laki-laki umur 9 bulan, BB= 8kg datang dengan keluhan mencret-mencret sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit dan terjadi secara tiba-tiba, berlangsung sudah 6x sejak
kemarin. Mencret berbentuk cair, berlendir, berwarna hijau, menyemprot, darah-, dan disertai
lecet didekitar anus, pasien juga mengalami demam +1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Dari pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang (anak rewel, cengeng)
Kesadaran
: Kompos mentis (kontak mata +, gerakan aktif)
Frekuensi nadi
: 130x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
Frekuensi nafas
: 30x/menit (reguler/adekuat)
Suhu
: 39,7oC (axilla)
Kepala
: ubun-ubun besar cekung
Mata
: kelopak mata cekung
Hidung
: pernapasan cuping hidung –
Mulut
: mukosa bibir kering
Thorax
: retraksi sela iga –
Abdomen
: bising usus meningkat (8x/menit), turgor kulit baik
Anus
: eritema natum -
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut didapatkan diagnosis kerja diare akut dehidrasi
ringan sedang. Disebut diare akut karena frekuensi BAB>3x sehari, bentuk cair dengan disertai
lendir, <7 hari. Kriteria dehidrasi ringan sedang karena memenuhi kriteria B : dengan keadaan
umum : Gelisah, rewel, mata cekung, mulut dan lidah kering. Jenis dehidrasi termasuk ke dalam
dehidrasi hipertonik karena pada anamnesis pasien terlihat lebih haus dari biasanya
Diare tersebut kemungkinan disebabkan oleh virus, mengingat 60% kasus penyebab utama diare
adalah virus, umur pasien yang masih 9 bulan, diare timbul mendadak, tanpa adanya perubahan
pola susu, selain itu pada diare yang disebabkan oleh virus dapat dijelaskan pada tabel 2, terdapat
panas, muntah, dengan sifat tinja volume sedang, frekuensi 6x/sejak kemarin, sehari sekitar 6
kali, konsistensi cair, tidak ada darah, warna kuning hijau.
Penatalaksanaan pasien dengan rawat inap seharusnya tidak diperlukan, karena dehidrasi ringan
sedang dapat dilakukan terapi dengan prinsip one day care. Pemberian cairan di rumah sakit, dan
dapat dipantau dehdirasinya apakah sudah teratasi, setelahnya dapat dilakukan terapi di rumah
dengan terlebih dahulu mengedukasi ibu pasie, sesuai prinsip rencana terapi B.
Terapi yang diberikan yang utama adalah dehidrasi. Seharusnya dapat diberikan cairan rehidrasi
oral (CRO) termasuk kedalam rencana terapi B, dengan umur 4-11 bulan, BB 4-7,9 kg yaitu
dengan jumlah 400-600 cc. Jika tidak bisa baru diberikan melalui intravena. Jumlah cairan
intravena yang diberikan yaitu 75 ml/kgBB selama 5 jam
75x8= 600 cc/ 5jam 600/ 5 = 120 tetes/menit (mikro)
IVFD yang diberikan sudah benar yaitu Ringer laktat. Ringer laktat termasuk jenis cairan
kristaloid, terutama digunakan untuk mangganti cairam tubuh yang hilang secara akut.
Osmolalita
s
Elektrolit (mEq/L)
Na+
Cl-
K+
Ca+
Asetat
Laktat
Dekstrosa
Kalori
(g/L)
(Kcal/L)
(mOsm/L)
RL
273
130
109
4
3
-
28
-
-
KAEN 3A
290
60
50
10
20
-
27
27
108
KAEN 3A merupakan trapi maintenance untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit
dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti kehilangan ekskresi harian, pada keadaan
asupan oral terbatas.
Pada pengobatan medikamentosa tindakan untuk tindakan memberi antibiotik sudah benar,
karena pemberian antibiotik hanya dibatasi pada diare yang disebabkan oleh bakteri patogen
seperti Shigella, Giardia, Salmoella.
Diberikan penurun demam yaitu parasetamol (Sanmol dengan dosis 3X0,9 cc)
Dosis parasetamol 10-15 mg/kgBB/x= 55-85 mg 0,1 cc Sanmol setara dengan 10 mg0,5-0,8
cc. Pemberian obat penurun panas sudah tepat.
Zink diberikan pada umur < 6 bulan= 10 mg, 1 tablet zink= 20 mg pemberian ½ tablet sudah
tepat.
Tablet zink diberikan 10-14 hari, setelah pulang dari rumah sakit tablet zink dilanjutkan
pemberianya hingga 10-14 hari. Tujuan diberikanya tablet zinc agar terjadi repitelisasi sel –sel di
usus.
L-bio berisi Rice starch, maltrodextrin, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei,
Lactobacillus salivarius, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, lactobacillus lactis.
Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen dalam mukosa usus
belum sepenuhnya jelas tetapi beberapa laporan mneunjukan adanya kompetisi untuk
mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel mukosa). Enterosit yang telah jenuh dengan
bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik
di dalam mukosa usus dapat mencegah kolonisasi oleh bakteri patogen. Lactobacillus strain pada
manusia mempunyai kemampuan melekat pada Caco-2 cells dan sel goblet HT 29-MTX pada sel
epitel mukosa usus. Lactobacillus acidophilus LA1 dan LA3 mempunyai kemampuan melekat
yang kuat, tidak tergantung pada calcium. Strain LA1 mempunyai kemampuan untuk mencegah
perlekatan diarrheagenic Eschercia coli (EPEC) dan bakteri enteroinvasif seperti Salmonella
typhymurium, Yersinia tuberculosis. Disamping mekanisme perlekatan dengna reseptor pada
epitel usus untuk mencegah pertumbuhan bakteri patogen melalui kompetisi, bakteri probiotik
memberi manfaat pada pejamu oleh karena produksi substansi antibakteri misalnya, asam
organik, bacteriocin, microcin, reuterin, volatile fatty acid, hidrogen peroksida dan ion hidrogen.
DAFTAR PUSTAKA
1. Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi
Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI.
2010:87-110
2. WHO.
Diarrhoeal
Disease
(Updated
February
2009).
In
http:www.Who.int/vaccine_research/disease/diarrhoeal/en/index html. [diunduh tanggal
10 Juli 2007]
3. Suraatmaja Sudaryat. Diare dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta:
Sagung Seto. 2007:1-24
4. Soenarto et al. Burden of Severe Rotavirus Diarrhea In Indonesia. The Journal of
Infectious disease 200: S188-94, 2009.
5. Suraatmaja Sudaryat. Masalah Rehidrasi Oral dalam Kapita Selekta Gastroenterologi
Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:44-53
6. Pickering LK. Gastroenteritis in Nelson textbook of pediatrics 19th edition. United Stated
of Amrica, Lippincot wiliams
7. Gaurino et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition/European Society for Paediatric Infectious disease Evidenced Based Guidelines
for Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 46: S81-184.2008.
8. Firmansyah A dkk. Modul pelatihan Tata laksana diare pada anak. Jakarta: Badan
Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia.2005.
9. Berkes et al. Intestinal Epithelial responses to enteric pathogens: effect on the tight
junction barrier, ion transport and inflammation. Dalam http:www.glut.bmj.com.
[diunuduh tanggal 10 Juli 2011].
10. WHO. Diare dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Pedoman
Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten Kota. Jakarta: WHO
Indonesia.2009.
11. UNICEF. Oral Rehydration Salt (ORS) A New Reduced Osmolality Formulation.
Http:www// rehydrate/ors/oral rehydration salt.htm.2002. [diunduh tanggal 16 Juli 2011].
12. Suandi IKG. Manajemen nutrisi pada gastroenteritis dalam Kapita Selekta
Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:84-100.
13. Aggarwal et al. Role of Zinc Administration in Prevention of Childhood Diarrhea and
respiratory illness. A merk analisis. Pediatric 2007 ;119:1120.
14. Isolaun E. Probiotics : A role in the treatment of intestinal infection and inflammation.
Gut.2002,50 (Supple III):III:54-1159
15. Arimbawa dkk. Peranan probiotik pada keseimbangan flora normal usus dalam Kapita
Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:100-111
16. Comitte Infection Disease. Prevention of Rotavirus Diseases: Upadated Guidelines for
use of Rotavirus Vaccine. Pediatrics 123,1412,2009.
17. Boom et al. Effectiveness of Pentavalent Rotavirus Vaccine in a large Urban population
in The United States. Pediatrics:125e,e199,2010.
18. Purniti dkk. Imunisasi penyakit Enteral dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak.
Jakarta: Sagung Seto. 2007:122-31