12 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori Kehamilan 1
advertisement
12 12 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori Kehamilan 1. Definisi Kehamilan Proses kehamilan merupakan matarantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta dan perkembangan hasil konsespsi sampai aterm. (Manuaba,2010;h.75). Kehamilan adalah hasil dari “kencan: sperma dan dalam prosesnya, perjalnan sperma untuk menemui sel telur (ovum) betul-betul penuh perjuangan. Dari sekitar 20-40 juta sperma yang dikeluarkan, hanya sedikit survive dan berhasil mencapai tempat sel telur. Dari jumlah yang sudah sedikit itu cuma 1 sperma saja yang bisa membuahi sel telur. (Siwi,2015;h.69). 2. Penyebab terjadinya kehamilan Menurut Manuaba (2010;h.75-85) peristiwa terjadinya kehamilan diantaranya yaitu : a. Ovulasi Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem hormonal. Selama masa subur berlangsung 20 sampai 35 tahun, hanya 420 buah ovum yang dapat mengikuti proses 12 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 13 pematangan dan terjadi ovulasi. Dengan pengaruh FSH, folikel primer mengalami perubahan menjadi folikel de Graff yang menuju ke permukaan ovum disertai pembentukan cairan folikel. Selama pertumbuhan menjadi folikel de Graaf, ovarium mengeluarkan hormon estrogen yang dapat mempengaruhi gerak dari tuba yang makin tinggi, sehingga peristaltic tuba makin aktif, yang mengalir menuju uterus. Dengan pengeluaran LH yang semakin besar dan fluktusi yang mendadak, terjadi proses pelepasan ovum yang disebut ovulasi. Ovum yang ditangkap terus berjalan mengikuti tuba menuju uterus dalam bentuk pematangan yang siap untuk dibuahi. b. Konsepsi Merupakan pertemuan antara inti ovum dengan inti spermatozoa yang nantinya akan membentuk zigot. c. Nidasi atau implantasi Setelah terbentuknya zigot yang dalam beberapa jam telah mampu membelah dirinya menjadi dua dan seterusnya serta berjalan terus menuju uterus, hasil pembelahan sel memenuhi seluruh ruangan dalam ovum. Selama pembelahan sel memenuhi seluruh ruangan dalam ovum. Selama pembelahan sel dibagi didalam, terjadi pembentukan sel dibagian luar morula yang kemungkinan berasal dari korona radita yang membentuk menjadi sel trofoblas dan sel ini mampu mengeluarkan hormone korionik gonadrotopin yang mempertahankan korpus luteum gravidum. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 14 Pembelahan berjalan terus di dalam morula yang membentuk ruangan mengandung penanaman berlangsung cairan blastula yang pada hari ke yang disebut dinamakan 6 blastula. Proses nidasi atau implantasi 7 setelah konsepsi sampai (Manuaba,2010;h.79). d. Pembentukan plasenta Terjadinya nidasi mendorong sel blastula mengadakan diferensisi, sel yang dekat dengan ruangan eksoselom membentuk kantong kuning telur sedangkan sel lain membentuk ruangan amnion, sedangkan plat embrio terbentuk diantara dua ruangan amnion dan kantong kuning telur tersebut. Ruangan amnion dengan cepat mendekati korion sehingga jaringan yang terdapat diantara embrio padat dan berkembang menjadi talipusat. Vili korealis menghancurkan desidua sampai pembuluh darah vena mulai pada hari ke 10 sampai 11 setelah konsepsi sedangkan menghancurkan pembuluh darah arteri pada hari ke 14 sampai 15. Bagian desidua yang tidak dihancurkan akan membentuk plasenta 15-20 kotiledon maternal, pada janin plasenta akan dibagi menjadi sekitar 200 kotiledon fetus dan setiap kotiledon fetus terus bercabang dan mengambang ditengah aliran darah yang nantinya berfungsi untuk memberikan nutrisi dan pertumbuhan (Manuaba,2010;h.82-85). 3. Tanda dan gejala kehamilan a. Tanda presumptif Menurut Manuaba (2010;h.174-176) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 15 1) Amenora (terlambat datang bulan) 2) Mual muntah (nausea dan womiting) Pengaruh hormon esterogen dan progresteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. 3) Mengidam 4) Payudara membesar Pembesaran payudara disebabkan oleh pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. 5) Miksi Kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar kebagian depan menyebabkan sering miksi. 6) Konstipasi atau obstipasi Hormon steroid menurunkan sistem kerja pada otot-otot usus peristaltik sehingga menyebabkan susah buang air besar. 7) Pigmentasi kulit (cloasmagravidarum) Hormon kortikosteroid yang berlebihan sehingga menyebabkan pigmentasi kulit pada muka, payudara, leher, dinding perut. 8) Sinkope atau Pingsan terjadi gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral). menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan. b. Tanda kemungkinan hamil Menurut Mochtar (2012;h.35-37) 1) Uterus membesar Terjadi perubahan bentuk, konsistensi, rahim. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 16 2) Tanda hegar Merupakan perubahan konsistensi pada serviks dan istmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu. 3) Tanda chadwick Perubahan warna pada porsio dan labio menjadi kebiruan disebabkan pelebaran vena diakibatkan kadar esterogen. 4) Tanda piskacek Terjadi pembesaran dan perlunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterina. Biasanya akan muncul pada usia kehamilan 7 sampai 8 minggu. 5) Teraba ballotement Adanya masa pada rahim (Mochtar,2012;h.35-37). c. Tanda pasti kehamilan Menurut Manuaba (2010;h.193) 1) Inspeksi : Gerakan janin yang dapat di rasakan 2) Palpasi : Teraba janin 3) Auskultasi : Denyut jantung janin yang dapat di dengar dengan doppler 4) Ultrasonografi : jantung janin, kerangka janin, gestation sac, fetal phase. 4. Perubahan fisiologis pada kehamilan a. Uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 17 plasenta. Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 g dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta dan cairan amniotomi rata-rata 110 g (Sarwono,2010;h.175). b. Ovarium Dengan terjadinya kehamilan, indung telur mengandung korpus luteum gravidarum dan meneruskan fungsinya sampai terbentuk plasenta yag sempurna pada usia kehamilan 16 minggu. Kejadian ini tidak dapat terlepas dari kemampuan vili korealis yang mengeluarkan hormone korionik gonadrotopin yang mirip dengan hormone leteutopik hipofisis anterior (Manuaba,2010;h.92). c. Vagina dan perineum Selama kehamilan mengalami peningkatan vaskularisasi dan iperemia terlihat jelas pada otot-otot diperineum dan vulva, sehingga pada vagina terlihat warna keunguan yang disebut dengan tanda chandwick. Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatkan ketebalan mukosa mengendorkan jaringan ikat, hipertrofi sel otot polos. Perubahan ini mengakibatkan bertambah panjang dinding vagina. Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi, dimana sekresi akan berwarna keputihan, menebal dan PH antara 3,5–6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat glikogen yang dihasilkan oleh epitel Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 18 vagina sebagai aksi dari lactobacillus acidophilus (Sarwono,2010;h.179). d. Kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna merah, kusam dan kadang-kadang juga akan mengenai pada daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum. pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan (linea nigra). Sedangkan pada wajah dan leher akan muncul yang disebut cloasma gravidarum (Sarwono,2010;h.179). e. Payudara Pada awal kehamilan payudara akan terasa lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan venavena di bawah kulit akan terlihat. Puting payudara akan lebih besar, menghitam, dan tegak (Sarwono,2010;h.179). f. Perubahan metabolik Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstraseluler. Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg. Peningkatan jumlah cairan selama kehamilan adalah suatu hal yang fisiologis. Hal ini disebabkan oleh turunnya osmolaritas dari 10 mOsm/kg yang diinduksi oleh makin rendahnya ambang rasa haus dan sekresi vasopresin. Fenomena ini mulai terjadi pada awal kehamilan. Pada saat aterm kurang lebih 3,5 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 19 Liter cairan berasal dari janin, plasenta dan cairan amniotomi, sedangkan 3 liter lainnya berasal dari akumulasi peningkatan volume darah ibu, uterus dan payudara sehingga minimal tambahan cairan selama hamil adalah 6,5 L (Sarwono,2010;h.181). g. Sistem kardiovaskular Sejak pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena kava inferior dan aorta bawah ketika berada dalam posisi terlentang. Penekanan vena kava inferior ini akan mengurangi darah balik vena ke jantung. Akibat, terjadinya penuruna preload dan cardiac output sehingga akan menyebabkan terjadinya hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine dan pada keadaan yang cukup berat akan mengakibatkan ibu kehilangan kesadaran. Penekanan pada aorta juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Selama trimester terakhir posisi terlentang akan membuat fungsi ginjal menurun jika dibandingkan posisi miring (Sarwono,2010;h.183). h. Sistem endoktrin Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan membesar kurang lebih 135%. Akan tetapi kelenjar ini tidak begitu mempunyai arti penting dalam kehamilan. Pada perempuan yang mengalami hipofisektomi persalinan dapat berjalan dengan lancar. Hormon prolaktin akan meningkat 10 x lipat pada saat kehamilan aterm (Sarwono,2010;h.186). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 20 i. Sistem muskuloskeletal Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan, akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat ke belakang ke arah dua tungkai. Sendi sakroilliaka, coccygis dan pubis akan meningkat morbilitasnya, yang diperkirakan karena pengaruh hormonal. Morbilitas tersebut dapat mengkibatkan perubahan sikap ibu dan pada akhirnya menyebabkan perasaan tidak enak pada bagian bawah punggung terutama pada akhir kehamilan (Sarwono,2010;h.186). 5. Ketidak nyamanan dalam perubahan selama kehamilan (Menurut Kuswanti,2014;h.128-133). a. Pada trimester 1 1) Sering buang air kecil 2) Kelelahan atau fatique 3) Keputihan 4) Mengidam atau pica 5) Berdebar-debar atau palpitasi jatung 6) Mual dan muntah b. Pada trimester II (Menurut Stoppard,2009;h.214-223) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 21 1) Sembelit Hormon progesteron menyebabkan otot-otot menjadi lemas dan mengering sehingga sisa–sisa makanan menjadi sulit dan sakit dikeluarkan. 2) Hemoroid Semua hal yang meningkatkan tekanan di dalam perut, seperti sembelit, batu kronis dan mengangkat benda berat menyebabkan penggelembungan pembuluh darah disekitar dubur. 3) Pigmentasi Peningkatan produksi hormon melanosit (melanocyte stimulating hormone) yang diperburuk akibat terekspos oleh cahaya matahari secara langsung. 4) Keringat yang berlebihan Peningkatan asupan darah menyebabkan pembuluh darah di bawah kulit membesar. 5) Varises Penekanan kepala bayi pada pembuluh darah panggul sehingga menyebabkan mengumpulnya di dalam pembuluh darah kaki, berdiri terlalu lama juga menyebabkan pembengkakan pembuluh darah, duduk dengan kaki bersila dapat menghentikan aliran darah. 6) Kembung Di masa kehamilan usus menjadi lebih melempem dan angin bisa lebih susah untuk dikeluarkan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 22 c. Trimester III (Menurut Ina kuswanti 2014 h. 128-133). 1) Sesak nafas Tekanan pada digframa membuat sesak nafas, saat berbaring juga dapat menekan rahim dan bayi menuju diafragma. 2) Nyeri pada ligamentum rotundum Tekanan pada kehamilan di trimester akhir menyebabkan nyeri pada ligamentum rotundum. 3) Pengeluaran pada vagina Peningkatan asupan darah dan pelonggaran dan penebalan selaput mukosa mengakibatkan peningkatan normal dari pelepasan mucoid. 4) Sering buang air kecil (miksi) Hal ini terjadi karena uterus membesar dan menekan kandung kemih. 5) Insomia atau sulit tidur Peningkatan secara umum pada metabolisme antara metabolisme ibu dan bayi. 6. Asuhan kehamilan Asuhan kehamilan mengutamakan kesinambungan pelayanan sangat penting bagi seorang wanita untuk mendapatkan pelayanan dari tenaga profesional sebab dengan begitu maka perkembangan kondisi mereka setiap saat dapat tepantau dengan baik. kehamilan merupakan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 23 pengalaman yang sangat bermakna bagi seorang perempuan sehingga sebagai tenaga kesehatan diharuskan dapat mempertahankan kesehatan ibu maupun janin serta mencegah komplikasi pada saat kehamilan, bersalin, nifas. Dengan adanya pelayanan kesehatan pula dapat mendeteksi dini adanya komplikasi lebih dini (Ina kuswanti,2014;h.2-4). Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstertri untuk optimalisasi iuran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan rutin selama kehamilan (Sarwono,2009). setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang dapat mengancam jiwanya.oleh karena itu setiap wanita hamil. 7. Kebijakan program kunjungan antenatal Tabel 2. 1 Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan (kuswanti, 2014 h.19) Kunjungan Trimester Pertama Waktu Sebelum minggu ke14 Informasi penting 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) Mendeteksi masalah yang dapat ditangani sebelum membahayaka jiwa Mencegah masalah, misal : tetanus neonatal, anemia dan kebiasaan tradisional yang berbahaya Membangun hubungan saling percaya Memulai persiapan kelahiran dan kesiapan menghadapi komplikasi Mendorong perilaku sehat(nutrisi, kebersihan, olahraga, istirahat, seks dll) Trimester Kedua Antara Minggu ke 1428 Sama seperti diatas, ditambah dengan Kewaspadaan khusus terhadap hipertensi kehamilan (deteksi gejala pre-eklamsi, pantauan tekanan darah, evaluasi edema, proteinuria Trimester ketiga Minggu ke 36 dan lebih dari 36 minggu Sama seperti diatas, ditambah Palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda, sama seperti di atas, ditambah deteksi letak bayi yang tidak normal, atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah sakit. a. Menurut kusmiyati (2009;h.4) dimana dalam setiap pertemuan harus memberikan asuhan standar minimal yang sering disebut dengan 7T yaitu : Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 24 1) Timbang berat badan 2) Ukur tekanan darah 3) Ukur tinggi fundus uteri 4) Pemberian imunisasi TT lengkap 5) Pemberian tablet besi 90 tablet selama hamil 6) Tes PMS 7) Temu wicara Tabel 2.2 jadwal pemberian TT (kusmiyati,2009;h.169). A-ntigen Interval Lama perlindungan % perlindungan TT1 - - TT2 Pada kunjungan antenatal pertama pada saat capeng 4 minggu setelah TT1 3 tahun 80% TT3 6 bulan setelah TT2 5 tahun 95% TT4 1 tahun setelah TT3 10 tahun 99% TT5 1 tahun setelah TT4 25 tahun/ seumur hidup 99% 8. Kegawat daruratan dan komplikasi dalam kehamilan (Menurut Sarwono,2010;h.460). a. Abortus Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup di luar kandungan dengan berat badan kurang dari 1000 gram atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu (Manuaba,2010 h.287). 1) Jenis- jenis abortus a) Abortus imminens Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 25 Ditegakkan bulan, perdarahan dengan adanya disertai keterlambatan perut sakit (mules). datang Pada pemeriksaan dijumpai besarnya rahim sama dengan usia kehamilan dan terjadi kontraksi otot rahim. b) Abortus insipiens Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran (tidak dapat dipertahankan) (Sarwono,2010;h.459). c) Abortus inkompletus Abortus ini sebagian hasil konsepsi telah keluar sebagian dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Sebagai jaringan hasil konsepsi masih tertinggal di dalam uterus di mana pada pemeriksaan vagina, kanalis servikal masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum. (Sarwono,2010;h.469). d) Abotus komplit Abortus yang terjadi dengan seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.semua hasil konsepsi telah keluar osteum telah menutup uterus sudah mengecil Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 26 sehingga perdarahan sedikit besar uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan. e) Abortus mola Mola hidatidosa adalah jonjot-jonjot korion (chorionic villi) yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur atau mata ikan (Mocthar,2012;h.36). b. Kehamilan ektopik kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri (rahim) biasanya terjadi di tuba falopi, ovarium rongga peritoneum dan serviks (buku saku pelayanan kesehatan,2013;h.94). c. Emesis gravidarum Komplikasi yang terjadi pada kehamilan ditimbulkan perubahan hormonal pada wanita karena terdapat peningkatan hormon estrogen, hormon progesteron dan di keluarkannya human chorionic gonadothropine (HCG). Gejala yang ditimbulkan yaitu:mual, kepala pusing, terutama pada pagi hari sampai umur kehamilan 4 bulan atau 16 minggu (Manuaba,2010;h.227). d. Hiperemesis gravidarum Hiperemesis gravidarum merupakan mual muntah yang berlebihan yang dapat menyebabkan cadangan karbohidrat habis dipakai untuk keperluan energi. Mual muntah yang dikeluarkan sebagai cairan lambung serta elektrolit natrium. Kalium dan kalsium. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 27 Penurunan kalium akan menambah beratnya muntah (Manuaba,2010;h.228). e. Plasenta Previa Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. f. Solusio Plasenta Solusio plasenta merupakan keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu (Mochtar,2012;h.194). B. Tinjauan teori persalinan 1. Definisi persalinan Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir (Asuhan kebidanan pada ibu bersalin,2009;h.1). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir (pervagina) atau dengan jalan lain (perabdomen) (Mochtar,2012;h.69). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba,2010;h.164). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 28 Berdasarkan hasil dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin, plasenta dan ketuban) dari dalam rahim ibu yang dapat hidup ke dunia luar. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks dan di akhiri dengan melahirkan plasenta. Penyebab persalinan spontan tidak diketahui walaupun sejumlah teori telah dikembangkan. 2. Penyebab mulainya persalinan yaitu: a. Hormon-hormon yang dominan pada saat kehamilan yaitu : 1) Estrogen Berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas otot rahim dan memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis. 2) Progesteron Berfungsi untuk menurunkan sensitivitas otot rahim, menyulitkan penerimaan rangsangan dari luar seperti oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis dan menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi. Selama kehamilan hormon tersebut akan seimbang sehingga kehamilan dapat dipertahankan. Pada saat akan melahirkan akan ada perubahan hormon yaitu hormon oksitosis Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 29 dan hormon prostaglandin yang meningkat dengan mulai usia kehamilan 15 minggu sampai dengan aterm. b. Teori yang memungkinkan terjadi proses persalinan yaitu : 1) Teori keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. 2) Teori penurunan progesteron Proses penuaan plasenta terjadi mulai usia kehamilan mulai umur 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Villi koriales mengalami perubahan-perubahan dan produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksiosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penuruanan progesteron tertentu. 3) Teori oksitosin internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior. Perubahan keseimbangan hormon esterogen dan progesteron dapat megubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. Menurunnya konsentrasi progesteron Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 30 akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai. 4) Teori prostaglandin Kontraksi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat menimbulkan kontrasksi otot rahim sehingga terjadi persalinan. Prostaglandin dianggap dapat memicu terjadinya persalinan. 3. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan a. Power. b. Passager (panggul). c. Passage (janin). 4. Tanda persalinan a. Kekuatan his semakin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek. b. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda (pengeluaran lendir, lendir bercampur darah). c. Dapat disertai ketuban pecah. d. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks (perlunakan serviks), pendataran serviks, terjadi pembukaan seviks (Manuaba,2010;h.169). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 31 5. Mekanisme persalinan normal a. Engagement Pada minggu-minggu akhir kehamilan atau pada saat persalinan dimulai kepala mulai masuk PAP, umumnya dengan presentasi bipariental (Hidayat,2010;h.23). b. Desent Penurunan kepala janin, ke dalam rongga panggul, akibat dari his didaerah fundus kearah bokong. Tekanan dari cairan amnion, kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan) dan badan janin terjadi ektensi dan menegang. c. Fleksi Pada umumnya terjadi fleksi sempurna sehingga sumbu panjang kepala sejajar sumbu panggul. Fleksi adalah kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipitobregmatikus (belakang kepala) (Hidayat,2010;h.24). d. Rotasi internal Putaran paksi dalam selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil kearah depan (bawah simfisi pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis (Hidayat,2010;h.26). e. Ekstensi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 32 f. Rotasi eksternal Setelah seluruh kepala sudah lahir terjadi putaran kepala keposisi pada saat engagement. (Hidayat, 2010 h. 27). g. Eskpulsi Setelah putaran paksi luar, bahu depan dibawah simpisis menjadi hipoklomion kelahiran bahu belakang, bahu depan dan diikuti oleh seluruh badan (Hidayat,2010;h.31). 6. Tahapan persalinan : a. Kala I. Menurut Moctar (2012;h.71) persalinan ditandai dengan keluarnya lendir bercampur dengan darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Menurut JNPK–KR (2008;h.39) kala 1 persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensinya dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap. Kala satu persalinan terdiri dari dua fase yaitu : 1) Fase laten a) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara lengkap. b) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. c) Pada umumnya berlangsung antara 6 hingga 8 jam. 2) Fase aktif Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm. Akan terjadi dengan kecepatan rata- Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 33 rata 1 cm perjam pada nulipara atau primigravida dan lebih dari 1 cm hingga 2 cm perjam pada multipara. Menurut Mochtar (2012;h.71) fase aktif dibagi menjadi 3 yaitu : a) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam pembukaan menjadi 4 cm. b) Periode dilatasi maksimal : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat sehingga menjadi 9 cm. c) Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap). b. Kala II Kala II persalinan dimulai dari pembukaan lengkap serviks (10cm) dilanjutkan dengan upaya mendorong bayi keluar dari jalan lahir dan berakhir dengan lahirnya bayi (JNPK-KR,h.79). Menurut Widyastuti dkk, (2009;h.6) kala II adalah dimulai dari pembukaan lengkap 10 cm sampai bayi baru lahir. 1) Tanda-kala II adalah a) Ibu merasakan ingi meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi b) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan vaginanya c) Perineum menonjol d) Vulva-vagina dan stingter ani membuka e) Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 34 f) Pembukaan serviks telah lengkap g) Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina c. Kala III (pelepasan uri). Kala III adalah dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya (Widyastuti dkk,2009;h.7). Kala III yaitu dimulai setelah bayi baru lahir dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban (JNPK-KR,2008;h.99). Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa kala III adalah dimulai dari setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta dan selaput ketuban dan berlangsung tidak lebih dari 30 menit. 1) Tanda-tanda lepasnya plasenta menurut JNPK-KR (2008;h.100) yaitu : a) Perubahan bentuk dan tinggi fundus b) Tali pusat memanjang c) Semburan darah mendadak dan singkat d. Kala IV (observasi). Kala IV adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi lahir dan plasenta untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum (Mochtar,2012;h.73). 7. Asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal (Prawirohardjo,2010;h.341) 1. Melihat tanda dan gejala kala dua. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 35 1) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. 2) Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum atau vaginanya. 3) Perineum menonjol. 4) Vulva vagina membuka. 2. Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 IU dan menempatkan tabung kecil steril sekali pakai didalam partus set. 3. Mengenakan baju penutup atau clemek plastik yang bersih. 4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih. 5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. 6. Menghisap oksitosin 10 IU kedalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakan kembali dipartus set. 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkanya dengan seksama, dengan cara menyeka dari depan ke belakang.membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 36 dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakan kedua sarung tangan tersebut dengan benar dalam larutan klorin). 8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. 9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih kotor kedalam larutan klori 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya didalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan. 10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa denyut jantung janin itu normal. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal, mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf. 11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya. 1) Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 37 2) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu dalam meneran. (Pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman). 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran: 1) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran. 2) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. 3) Membantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya. 4) Menganjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi. 5) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. 6) Menganjurkan asupan per oral. 7) Menilai DJJ setiap 5 menit 8) Jika bayi belum lahir dalam waktu 120 menit meneran untuk ibu primipara dan 60 menit untuk ibu multipara, merujuk segera jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran. 9) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 38 anjurkan ibu untuk meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat diantara kontraksi. 10) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belumakan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera. 14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15. Meletakan kain bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu. 16. Membuka partus set. 17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. 18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakan tangan yang lain dikepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar berlahan-lahan. Menganjurkan ibu meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. 19. Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. 20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi. a.) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. b.) Jika tali pusat melilit janin dengan erat, mengeklem di dua tempat dan memotongnya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 39 21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan dimasing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya dengan lembut menariknya kearah bawah dan arah luar hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik kearah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior. 23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada dibagian bawah kearah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. 24. Setelah tubuh dan lengan lahir menelusurkan tangan yang ada diatas dari punggung kearah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hatihati membantu kelahiran kaki. 25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi lebih rendah dari posisi tubuh ibunya. 26. Segera membungkus kepala dan badan bayi menggunakan handuk dan biarkan kontak kulit ibu dan bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin secara IM. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 40 27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem yang pertama. 28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat diantara klem tersebut. 29. Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, ambil tindakan yang sesuai. 30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya. 31. Meletakan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan adanya bayi yang ke dua. 32. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik. 33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 IU secara IM di sepertiga paha atas sebelah kanan ibu dibagian luar, sebelumnya diaspirasi terlebih dahulu. 34. Memindahkan klem pada tali pusat. 35. Meletakan satu tangan diatas kain yang ada diperut ibu, tepat diatas tulang pubis, dan menggunakan tangan kiri untuk palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem menggunakan tangan yang lain. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 41 36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan peregangan kearah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversion uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan peregangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk merangsang puting susu. 37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kearah bawah dan kemudian kearah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan pada arah uterus. Jika talipusat bertambah panjang pindahkan klem berjarak 5-10cm didepan vulva. Jika plasenta tidak lahir setelah dilakukan peregangan tali pusat selama 15 menit: a) Mengulangi pemberian oksitosin 10 IU secara IM. b) Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kandung .kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu. c) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. d) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. e) Merujuk ibu jika plasentatidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi. 38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 42 dengan kedua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forceps desinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput ketuban yang tertinggal. 39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan massase uterus, meletakan telapak tangan difundus dan melakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi. 40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakan plasenta kedalam kantung plastik atau tempat khusus. Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan massase selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai. 41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif. 42. Menilai ulang uterus dan memastikan berkontraksi dengan baik. 43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air desinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 43 44. Menempatkan klem tali pusat desinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikat tali desinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1cm dari pusat. 45. Mengikat satu lagi simpul mati bagian pusat yang berseragaman dengan simpul mati yang pertama. 46. Melepaskan klem bedah dan meletakannya dalam larutan klorin 0,5%. 47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi pada bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kain yang kering. 48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. 49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam. a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan. b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan. c) Setiap 20-30 menit pada 2 jam pascapersalinan. d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri. e) Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesi lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. 50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana cara melakukan massase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. 51. Mengevaluasi kehilangan darah. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 44 52. Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascaresalinan dan setiap 30 menit selama jam ke 2 pascapersalinan. Memeriksa temperature tubuh ibu setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan. 53. Menempatkan semua peralatan didalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi. Dan membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. 54. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. Dan memastikan ibu nyaman. 55. Mendokumentasikan daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. 56. Mecelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan merendamnya selama 10 menit. 57. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. 58. Melengkapi partograf. 8. Asuhan sayang ibu pada kala I menurut JNPK-KR tahun (2008;h.54) a. Memberikan dukungan emosional. b. Membantu pengaturan posisi ibu. c. Memberikan cairan dan nutrisi. d. Keleluasaan untuk menggunakan kamar mandi. e. Pencegahan infeksi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 45 9. Asuhan kebidanan pada kala III menurut JNPK-KR tahun (2008;h.101) a. Pemberian suntikan oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar. b. Penegangan tali pusat terkendali. 1) Berdiri disamping ibu. 2) Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva. 3) Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu tepat diatas simfisis pubis. Gunakan tangan kiri untuk meraba kontraksi uterus dan menekan uterus pada saat melakukan penegangan tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu. Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri. 4) Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali. 5) Setelah plasenta terpisah, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai. 6) Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat keatas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam wadah penampung. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 46 7) Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban. 10. Pemantauan keadaan umum ibu menurut JNPK-KR (2008;h.116) selama dua jam pertama pasca persalinan : Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan darah yang keluar setiap 15 menit selama satu jam dan setiap 30 menit selama satu jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi observasi dan penilaian kondisi ibu. a. Masase uterus untuk membuat kontraksi uterus menjadi baik setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pada kala empat. b. Pantau temperature tubuh setiap jam dalam dua jam pertama pascapersalinan. c. Nilai perdarahan. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pada kala empat. d. Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluar dan bagaimana melakukan masase jika uterus menjadi lembek. C. Tinjauan teori Bayi baru lahir 1. Definisi bayi baru lahir Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 47 Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37-42 minggu dengan berat lahir antara 2500-4000 gram.(Sarwono,2010) Bayi baru lahir normal adalah bayi yang cukup bulan, 37-42 minggu dengan berat badan sekitar 2500-4000 gram dan panjang sekitar 50-55 cm(Sondakh,2013;h.150) 2. Kriteria bayi baru lahir dikatakan normal sebagai berikut : a. Berat badan lahir bayi antara 2500-4000 gram b. Panjang badan bayi 48-50 cm c. Lingkar dada bayi 32-34 cm d. Lingkar kepala 33-35 cm e. Bunyi jantung dalam menit pertama 180 x/menit kemudian normal turun menjadi 120-140 x/menit pada saat bayi berumur 30 menit f. Pernafasan cepat pada menit menit pertama kira-kira 80 x/menit di sertai dengan pernafasan cuping hidung, retraksi surasternal dan interkostal serta merintih hanya berlangsung10-15 menit g. Kulit kemerah merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks kaseosa h. Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala tumbuh bik i. Kuku telah agak panjang dan lemas j. Genetalia : testis sudah turun (pada bayi laki-laki) dan labia mayora menutupi labia minora (pada bayi perempuan) k. Refleks isap, menelan dan moro terbentuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 48 l. Eliminasi,urin, dan mekonium normalnya keluar pada 24 jam pertama (Sondakh,2013;h.150) 3. Asuhan bayi baru lahir (Menurut, JNPK –KR,2008;h.123) a. Pencegahan infeksi BBL sangat rentan terkena infeksi mikroorganisme, yang terpapar atau terkontaminasi selama proses persalinan berlangsung mamp beberapa saat setelah lahir. untuk tidak menambah resiko infeksi maka sebelum menangani BBL, pastikan penolong persalinan dan pemberi asuhan BBL telah melakukan upaya pencegahan infeksi. 1) Penilaian segera setelah lahir Segera setelah lahir, letakkan bayi diatas kain bersih dan kering yang disiapkan pada perut bawah ibu. Segera lakukan penilaian awal dengan menjawab pertanyaan 4 pertanyaan: a) apakah bayinya menangis ? b) Apakah air ketuban jernih, atau bercampur mekonium ? c.) Apakah bayi cukp bulan ? d.) Apakah tonus otot bayi baru lahir baik atau tidak ? e.) Penilaian APGAR Penilaian keadaan umum bayi dimulai satu menit setelah bayi lahir dengan menggunakan nilai APGAR. Penelitian selanjutnya pada menit kelima dan sepuluh, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 49 penilain ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Tabel 2.3 APGAR SCORE 0 1 2 Appearance (warna kulit) Pucat Badan merah ekstremitas biru Seluruh tubuh kemerah-merahan Pulse rate (frekuensi nadi) Grimance (reaksi rangsangan) Activity (tonus otot) Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100 Tidak ada Sedikit gerakan mimik (grimace) Ekstremitas dalam sedikit fleksi Batuk atau bersin Respiration (pernafasan) Tidak ada Lemah tidak teratur Baik dan menangis Tidak ada Gerakan aktif 4. Pencegahan kehilangan panas Hipotermi mudah terjadi pada bayi baru lahir yang tubuhnya dalam keadaan basah atau tidak segera dikeringkan dan diselimuti walaupun berada di dalam ruangan yang relatif hangat. a. Mekanisme kehilangan panas 1) Evaporasi adalah kehilangan panas karena penguapan cairan ketuban pada permukaan tubuh oleh panas tubuh bayi sendiri karena setelah lahir, tubuh bayi tidak segera dikeringkan. 2). Konduksi adalah kehilangan panas melalui kontak langsung antara tubuh bayi dengan permukaan yang dingin. 3). Konveksi adalah kehilangan panas tubuh bayi yang terkena paparan udara yang lebih dingin. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 50 4). Radiasi adalah kehilangan panas yang terjadi karena bayi ditempatkan didekat benda-beda yang mempunyai suhu lebih rendah dari suhu bayi. 1. Bersihkan jalan nafas jika perlu. 2. Keringkan dan tetap jaga kehangatan bayi. 3. Potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun, kira-kira 2 menit setelah bayi lahir. 4. Lakukan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit bayi dengan kulit ibu. 5. Beri salep mata tetraksin 1 % pada kedua mata. 6. Beri suntikan vitamin K1 1mg intramuscular, di paha kiri anterolateral setelah inisiasi menyusu dini. 7. Beri imunisasi hepatitis B 0,5 ml intramuscular, di paha kanan anterolateral, diberikan kira-kira 1-2 jam setelah pemberian vitamin K1 (JKPNK,2008;h.122). 5. Refleks yang terdapat pada neonatorum normal menurut Sondakh (2013;h.154), yaitu : a. Reflek morro Rangsangan mendadak yang menyebabkan lengan ke atas dan ke bawah, seakan memeluk seseorang. b. Reflek tonicneck Anak akan mengangkat leher dan menoleh ke kanan/kiri jika ditekankan pada posisi tengkurap. c. Reflek rooting Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 51 Sentuhan pipi atau bibir yang menyebabkan kepala menoleh ke arah sentuhan. d. Reflek sucking Timbul bersama-sama dengan rangsangan pipi untuk menghisap puting susu dan menelan ASI. e. Reflek grasping Bila jari diletakkan pada telapak tangan anak akan menutup telapak tangan tadi. f. Reflek babinsky Bila ada rangsangan dari telapak kaki, ibu jari kaki akan bergerak ke atas dan jari lainnya akan membuka. 6. Kunjungan BBL Adalah pelayanan kesehatan kepada neonatus sedikitnya 3 kali, yaitu: a. Kunjungan Neonatus I (KN I) pada 6 jam sampai dengan 48 jam setelah lahir b. Kunjungan neonatus II (KN II) pada hari ke 3 sampai dengan 7 hari c. Kunjungan neonatus III (KN III) pada hari ke 8-28 hari 7. Asuhan yang diberikan pada bayi baru lahir Menurut Prawirohardjo(2008;h.136) meliputi : a. Pematauan 2 jam Pemantauan 2 jam pertama bayi baru lahir bertujuan untuk melihat adanya kemampuan bayi menghisap dengan kuat, bayi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 52 tampak aktif atau lunglai dan warna kulit kemerahan atau biru. Seorang bidan sebelum meninggalkan bayi perlu melihat apakah terdapat gangguan pernafasan, hipotermi, infeksi dan cacat bawaan. b. Pemantauan 0-6 jam 1) Asuhan bayi baru lahir normal dilaksanakan segera setelah lahir dan diletakkan didekat ibu serta dalam ruangan yang sama. 2) Asuhan bayi baru lahir dengan komplikasi dilaksanakan dalam ruangan dengan ibunya atau diruangan khusus. c. Asuhan 2-6 hari Pemeriksaan pada bayi baru lahir meliputi : 1) Menilai pertumbuhan bayi 2) Pemberian minuman dan nutrisi 3) Pemberian asi esklusif d. Asuhan 6-28 hari 1) Pemeriksaan neonatus pada periode ini dapat dilaksanakan dipelayanan kesehatan atau meliputi kunjungan rumah. 2) Pemeriksaan neonatus dilakukan didekat ibu bayi didampingi ibu atau keluarga saat dilakukan pemeriksaan. e. Asuhan dirumah 1) Kunjungan 1 pada 6-8 jam 2) Kunjungan 2 pada 3-7 hari 3) Kunjungan 3 pada 8-28 hari Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 53 D. Tinjauan Teori Masa Nifas 1. Definisi Masa Nifas Masa nifas (peurperineum) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Saleha,2009;h.4). Masa nifas adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandung kembali seperti pra-hamil lamanya masa nifas 6-8 minggu (Ambarwati,2009;h.1). Asuhan kebidanan masa nifas adalah penatalaksanaan asuhan yang diberikan kepada pasien mulai dari saat setelah lahirnya bayi sampai dengan kembalinya tubuh dalam keadaan seperti sebelum hamil atau mendekati sebelum hamil. 2. Tujuan pemberian asuhan kebidanan pada masa nifas yaitu : a. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya baik fisik maupun psikologis b. Mendeteksi masalah, mengobati, dan merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, KB, cara dan manfaat menyusui, imunisasi serta perawatan bayi sehari-hari (Saleha,2009;h.4). d. Memberikan pelayanan KB. Menurut saleha (2009;h.6) mengatakan tujuan asuhan kebidanan pada masa nifas dilakukan kunjungan nifas minimal 4 kali Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 54 sehingga bidan dapat mendeteksi masalah, mengobati, serta merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. Tabel 2.4. kunjungan masa nifas Kunjungan 1 Waktu 6-8 jam setelah persalinan Tujuan a. Mencegah terjadi perdarahan pada masa nifas. b. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan dan memberi rujukan bila perdarahan berlanjut. c. Memberikan konseling kepada ibu atau salah satu anggota keluarga mengenai bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. d. Pemberian ASI pada masa awal menjadi ibu. e. Mengajarkan cara mempererat hubungan antara ibu dan bayi baru lahir. f. 2 Enam hari setelah persalinan Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia. a. Memastikan involusi uteri berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus di bawah umbilikus tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau. b. Menilai adanya pascamelahirkan tanda-tanda demam, infeksi, kelainan c. Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak ada tandatanda penyulit e. Memberikan konseling kepada ibu mengenai asuhan pada bayi, cara merawat tali pusat dan bagaimana menjaga bayi agar tetap hangat. 3 Dua minggu setelah persalinan 4 Enam minggu setelah persalinan Sama seperti di atas (enam hari setelah persalianan) a. Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang dialami atau bayinya b. Memberikan konseling untuk KB secara dini. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 55 3. Peran bidan pada masa nifas a. Memberikan dukungan yang terus menerus selama masa nifas yang baik dan sesuai dengan kebutuhan ibu agar mengurangi ketegangan fisik dan psikologis selama persalinan dan nifas. b. Sebagai promotor hubungan yang erat antara ibu dan bayi secara fisik dan psikologis c. Mengkondisikan ibu untuk menyusui bayinya dengan cara meningkatkan rasa nyaman (Saleha,2009;h.5). 4. Tahapan masa nifas yaitu : a. Periode immediate postpartum Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misal perdarahan karena atonia uteri, oleh karena itu bidan dengan teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran lochea, tekanan darah dan suhu. b. Periode early post partum (24 jam-1 minggu) Fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak demam cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik. c. Periode late postpartum (1 minggu-5 minggu) Bidan akan melakukan perawatan dan pemeriksaan seharihari serta konseling kb yang ingin digunakan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 56 5. Perubahan Anatomis, Fisiologis Dan Klinis a. Vagina Dan Ostium Vagina Pada awal masa nifas, vagina dan ostiumnya membentuk saluran yang berdinding halus dan lebar yang ukurannya berkurang secara perlahan namun jarang kembali keukuran saat nullipara. rugae mulai muncul kembali pada minggu ketiga namun tidak semenonjol sebelumnya. Himen tinggal berupa potongan-potongan kecil sisa jaringan, yang membentuk jaringan parut (carunculae myrtiformes). Epitel vagina mulai berproliferasi pada masa nifas bersamaan dengan kembalinya produksi estrogen ovarium. Terjadinya relaksasi ostium vagina disebabkan oleh peregangan perineum selama persalinan. (wilims) b. Uterus 1) Pembuluh Darah Terdapatnya peningkatan aliran darah uterus pada saat kehamilan menyebabkan pembuluh darah membesar, setelah persalinan diameternya berkurang dan menutup oleh perubahan hialin secara perlahan keukuran sebelum hamil. 2) Segmen Serviks Dan Uterus Bagian Bawah Serviks mengalami involusi bersama-sama dengan uterus. Warna serviks sendiri merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat laserasi/ perlukaan kecil. Karena robekan kecil yang terjadi selama dilatasi, serviks tidak pernah kembali pada keadaan sebelum hamil. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 57 Bentuknya seperti corong karena disebabkan oleh korpus uteri yang mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga pada perbatasan antara korpus uteri dan serviks terbentuk cincin. Muara serviks yang berdilatasi 10cm pada waktu persalinan, menutup secara bertahap. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dimasuki 2-3 jari, pada minggu ke 6 postpartum serviks menutup (Ambarwati,2009;h.79). 3) Involusi Uterus Segera setelah persalinan, berat uterus menjadi kira-kira 1000 gram, karena pembuluh darah ditekan oleh miometrium yang berkontraksi maka uterus pada bagian tersebut tampak iskemik dibandingkan dengan uterus hamil yang hipermesis berwarna ungu kemerahan. Dua hari setelah persalinan uterus mulai berinvolusi pada minggu pertama beratnya sekitar 500 gram, pada minggu kedua beratnya sekitar 300 gram dan telah turun masuk ke pelvis, pada minggu keempat uterus kembali keukuran sebelum hamil yaitu kurang lebih 100 gram. Penurunan berat uterus disebabkan oleh penurunan ukuran masing masing sel. Menurut saleha (2009;h.55) mengatakan tinggi fundus uterus menurut masa involusi : Tabel 2.5 tinggi fundus uterus menurut masa involusi : Involusi TFU Berat uterus Bayi lahir Setinggi pusat, 2 jari bawah pusat 1000 gram 1 minggu Pertengahan pusat dan simfisis 750 gram Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 58 2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 500 gram 6 minggu Normal 50 gram 8 minggu Nomal seperti sebelum hamil 30 gram 4) Nyeri setelah melahirkan Pada primipara uterus cenderung berkontraksi secara lambat setelah persalinan sedangkan pada multipara uterus sering berkontraksi kuat pada interval tertentu menimbulkan nyeri setelah melahirkan, dan terasa lebih nyeri jika bayi menyusu karena pelepasan oksitosin dan nyeri ini akan menjadi lebih ringan pada hari ketiga. 5) Lokhea a) Lochea rubra (cruenta) berwarna merah karena berisi darah merah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa, lanugo, dan mekonium selama 2 hari pascapersalinan. Inilah lokhea yang akan keluar selama dua sampai tiga haru postpartum. b) Lochea sanguilenta berwarna merah kuning berisi darah dan lendir yang keluar pada hari ke-3 sampai ke-7 pascapersalinan. c) Lochea serosa adalah lochea dimulai dengan versi yang lebih pucat dari lochea rubra. Lochea ini berbentuk serum dan berwarna merah jambu kemudian menjadi kuning. Cairan tidak berdarah lagi pada hari ke -7 sampai hari ke-14 pascapersalinan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 59 d) Lochea alba mengandung cairan serum, jaringan desidua, leukosit dan eritrosit ini adalah lochea yang terakhir dimana dari hari ke-14 kemudian makin lama makin sedikit hingga sama sekali berhenti sampai satu dua minggu berikutnya. Bentunya seperti cairan putih berbentuk krim serta terdiri atas leukosit dan sel-sel desidua (Saleha,2009;h.56). 6) Saluran Kemih Kandung kemih mengalami peningkatan kapasitas dan relative tidak sensitive terhadap tekanan intravesika menyebabkan pengkosongan yang tidak sempurna dan residu urin yang berlebihan biasa terjadi, dan harus diwaspadai terjadinya infeksi saluran kemih akan tetapi akan kembali pada 2-8 minggu setelah persalinan (Saleha,2009;h.59). 7) Peritoneum dan dinding abdomen Ligamentum latum dan rotondum memerlukan waktu beberapa minggu serta diperlukan banyak latihan untuk pulih dari peregangan dan pelonggaran yang terjadi selama kehamilan. sebagai akibat dari rupture serat elastic pada kulit karena uterus hamil, maka dinding abdomen tetap lunak. 8) Berat badan Berat badan akan turun mendekati berat badan sebelum hamil dalam 6 bulan setelah persalinan karena telah mengeluarkan bayi dan kehilangan darah. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 60 9) Payudara Secara anatomis, setiap kelenjar mammae yang matang terdiri dari 15-25 lobus yang tersusun secara radial yang satu sama lain dipisahkan oleh jaringan lemak yang jumlahnya bervariasi. Masing-masing lobus terdiri dari beberapa lobulus yang tersusun atas alveoli yang mempunyai duktus kecil yang saling bergabung membentu satu duktus yang lebih besar untuk tiap lobus. Duktusduktus laktiferus tersebut membuka secara terpisah pada papilla mammae dengan orifisium yang kecil tetapi jelas. Epitel alveolus memproduksi berbagai konsistensi susu. 10) Endometrium Perubahan yang terjadi yaitu timbul trombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari pertama tebal endometrium 2.5 mm mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas implantasi plasenta (Saleha,2009;h.56). 11) Sistem pencernaan Kalsium amat penting untuk gigi pada masa kehamilan dan masa nifas, dimana pada masa ini terjadi penurunan konsentrasi ion kalsium karena meningkatnya kebutuhan kalsium pada ibu, pada bayi yang dikandungnya untuk proses pertumbuhan janin juga pada ibu dalam masa laktasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 61 Pada ibu nifas terutama partus lama dan terlantar mudah terjadi ileus paralitikus yaitu adanya obstruksi usus akibat tidak adanya peristaltik usus. Penyebabnya adalah penekanan buah dada pada kehamilan dan partus lama, sehingga membatasi gerak peristaltik usus, serta bisa terjadi karena pengaruh psikis takut BAB karena ada luka jahitan perineum (Saleha,2009;h.58-59). 12) Sistem muskuloskeletal Ligamen–ligamen, fasia dan diafragma pelvis yang meregang sewaktu kehamilan dan persalinan berangsur-angsur kembali seperti sediakala. Tidak jarang ligamen rotundum mengendur, sehingga uterus jatuh ke belakang fasia jaringan penunjang alat genetalia yang mengendur dapat diatasi dengan latihan-latihan tertentu. Mobilisasi sendi berkurang dan posisi lordosis kembali secara perlahan-lahan (Saleha,2009;h.59). 13) Sistem hematologi dan kardiovaskuler Jumlah hemoglobin dan hematokrit serta eritrosit akan sangat bervarisi pada awal-awal masa nifas sebagai akibat dari volume darah, volume plasma, dan volume sel darah yang berubahubah. Hematrokit hari pertama atau kedua lebih rendah dari titik 2% atau lebih tinggi dari pada saat memasuki persalinan awal, maka klien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak (Saleha,2009;h.59). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 62 6. Mendeteksi dini komplikasi pada masa nifas dan penanganannya Patologi yang sering terjadi pada masa nifas yaitu : infesi nifas, perdarahan dalam masa nifas, infeksi saluran kemih, patologi meyusui. a.) Infeksi masa nifas (infeksi puerperalis) Infeksi puerperalis adalah infeksi luka jalan lahir pascapersalinan, biasanya dari endometrium bekas insersi plaseta. b.) Infeksi saluran kemih Infeksi ini terjadi karena hipotoni kandung kemih akibat trauma kandung kemih waktu persalinan, pemeriksaan dalam yang terlalu sering, kontaminasi kuman dari perineum atau kateterisasi yang sering. c.) Perdarahan dalam masa nifas Perdarahan pada masa nifas dapat terjadi karena sisa plasenta, endometritis peurperalis dan perdarahan luka. d.) Patologi menyusui Masalah yang sering terjadi pada 2 minggu pertama terjadi kegagalan menjadi penyulit yang dapat menuju ke patologis yaitu : payudara membesar, kelainan puting, puting nyeri, saluran susu tersumbat, mastitis dan abses payudara. E. Tinjauan Teori Keluarga berencana Salah satu peranan penting bidan adalah untuk meningkatkan jumlah penerimaan dan kualitas metode KB kepada masyarakat sesuai dengan pengetahuan masyarakat dan ketrampilan bidan, metode kb dapat dilaksanakan adalah metode sederhana (kondom, pantang berkala, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 63 pemakaian spermisid, senggama terputus), metode kontrasepsi efektif (MKE) (hormonal (susuk dan suntik),AKDR) metode MKE kontap (bidan dapat memberi tunjuk tempat dan waktu kontap dapat dilaksanaka, metode menghilangkan kehamilan yang tidak dikehendaki). Dalam melakukan pemilihan alat kontrasepsi perlu diperhatikan ketetapan bahwa semakin rendah pendidikan masyarakat, semakin efektif metode kb yang dianjurkan yaitu, kontrasepsi mantap, suntik KB, susuk KB atau AKBK (Alat Susuk Bawah Kulit), AKDR/ IUCD (manuaba,2010;h.593). 1. Macam kontrasepsi a. Metode Alamiah 1) Metode kalender 2) Mal (metode amenore laktasi) 3) Senggama terputus 4) Metode suhu basal (MSB) b. Kontrasepsi moderen 1) Kondom c. Kontrasepsi hormonal Menurut buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi tahun(2012;h.MK-30) yaitu : 1) Pil kombinasi Cara kerja Pil Kombinasi menekan ovulasi, mencegah implantasi, mengentalkan lendir serviks sehingga sulit di lalui oleh sperma, mengganggu pergerakan tuba sehingga transportas terlu dengan sendirinya akan terganggu pula. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 64 2) Suntikan kombinasi Jenis suntikan kombinasi adalah 25 mg depo medroksiprogresteron asetat dan 5 mg. Dan 50 mg noretindron enatat dan 5 mg estradiol valerat yang diberikan injeksi IM. 3) Suntik progestin Cara kerja suntik progestin : mencegah ovulasi, mengentalkan lendir serviks sehingga menurunkan kemampuan penetrasi sperma, menjadikan selaput lendir rahim tipis, menghambat transportasi gamet oleh tuba. Suntikan diberikan 3 bulan sekali Depo Medroksiprogesteron Asetat (DMPA) 4) Pil progestin (minipil) Cara kerja pil progestin (minipil) menekan sekresi gonadrotopin dan sintesis steroid seks di ovarium (tidak begitu kuat), endometrium mengalami transformasi lebih awal sehingga implantasi lebih sulit, mengentalkan lendir serviks sehingga menghambat penetrasi sperma, mengubah motilitas tuba sehingga transportasi sperma terganggu, pil progstin di konsumsi setiap hari. 5) Implant Implant adalah metode kontrasepsi hormonal yang efektif tidak permanen dan dapat mencegah terjadinya kehamilan dapat digunakan selama 3 sampai 5 tahun. Implan di masukan di bawah kulit. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 65 6) Alat kontrasepsi dalam rahim Menurut buku saku pelayanan kesehatan tahun (2013;h.248-250). Mekanisme : dalam rahim AKDR dimasukkan ke dalam uterus. AKDR menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba falopi, mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri, mencegah sperma dan ovum bertemu, mencegah implantasi telur dalam uterus. d. Kontrasepsi mantap Menurut Mochtar (2012;h.230) 1) Tubektomi Kontrasepsi mantap atau sterilisasi pada wanita adalah kontrasepsi permanen yang dilakukan dengan cara melakukan suatu tindakan pada kedua saluran telur sehingga menghalangi pertemuan sel telur (ovum) dengan sel mani (sperma). Menurut buku saku pelayan kesehatan tahun (2013;h.250-251). 2) Vasektomi Menurut, buku panduan pelayanan kontrasepsi (2012;MK-95) Vasektomi adalah metode kontrasepsi untuk lelaki yang tidak ingin memiliki anak lagi. Menghentikan kapasitas reproduksi pria dengan jalan melakukan okulasi vas deferens sehingga alur transportasi sperma terhambat dan proses fertilisasi tidak terjadi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 66 2. Penapisan calon akseptor keluarga berencana a. Penapisan metode kontrasepsi hormonal (pil,suntik,implant) Penapisan yang dilakukan pada calon askeptor baru kontrasepsi hormonal yaitu dengan menanyakan kepada klien apakah hari pertama haid terakhir 7 hari atau lebih, menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca bersalin, mengalami perdarahan atau perdarahan bercak antara haid setelah senggama, ikterus pada kulit atau sklera mata, nyeri kepala hebat atau gangguan visual, nyeri hebat pada betis, paha atau dada, tungkak bengkak, tekanan darah diatas 160 mmhg (sistolik) atau 90 mmhg (diastolik), tersapat masa atau 90 mmhg (diastolik) terdapat masa atau benjolan pada payudara, sedang minum obat-obat epilepsi, jika didapati salah satu dari hal tersebut maka penggunaan kontrasepsi hormonal tidak dianjurkan atau tidak diperbolehkan. b. Penapisan kontrasepsi AKDR Penapisan yang dilakukan pada calon akseptor kontrasepsi AKDR yaitu dengan menanyakan kepada klien apakah hari pertama haid terakhir 7 hari atau lebih, klien (atau pasangan) mempunyai pasangan seks lain, menderita infeksi menular seksual IMS, penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik, mengalami haid banyak (>12 pembalut tiap 4 jam), haid lama (>8 hari) disemenorea berat yang membutuhkan analgetik dan atau istirahat baring, perdarahan bercak haid atau setelah senggama, gejala penyakit jantung atau kongenital. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 67 Jika ditemukan salah satu dari hal tersebut maka penggunaan kontrasepsi AKDR tidak dianjurkan atau tidak diperbolehkan. c. Penapisan metobe mantap 1) Tubektomi Penapisan yang dilakukan yaitu apakah keadaan umum klien baik, tidak ada tanda-tanda penyakit jantung, paru, ginjal, tekanan darah <160/100 mmHg berat badan 35-85 kg riwayat SC (tanpa perlekatan) riwayat radang panggul, kehamilan ektopik, apendiksitis dalam batas normal, HB ≥8 gr% jika di dapat tandatanda tersebut, tubektomi dapat dilakukan di lakukan di fasiitas rawat jalan. Tapi jika keadaan emosional cemas atau takut, DM tidak terkontrol, gangguan pembekuan darah, ada tanda penyakit jantungan ginjal, tekanan darah ≥ 160/100 mmHg, berat badan > 85 kg atau < 35 kg, riwayat operasi abdomen dengan perlekaan atau terdapat kelanan pada px panggul HB < 8 gr% maka tubektomi dilakukan difasilitas rujukan. 2) Vasektomi Penapisan yang dilakukan yaitu apakah keadaan umum klien baik, tidak ada penyakit jantung, paru, ginjal, keadaan emosi tenang, tekanan darah <160/100 mmHg, tidak ada infeksi da kelainan scrotum, Hb>8 gr%. Jika didapati tanda tanda tersebut maka vasektomi dapat di lakukan di fasilitas rawat jalan, tapi jika keadaan emosi klien akut atau cemas, DM tidak terkontrol, riwayat pembekuaan darah,ada penyakit jantung ginjal atau paru, tekanan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 68 darah ≥ 160/100 mmHg, ada tanda infeksi dan kelainan scrotum vasektomi dilakukan di fasilitas rujukan. F. Tinjauan teori asuhan kebidanan 1. Pendokumentasian asuhan kebidanan dengan cara 7 langkah Varney Asuhan kebidanan adalah proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Manajemen asuhan kebidanan adalah pendekatan dan kerangka pikir yang digunakan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan secara sistematis, mulai menegakkan dari diagnosis mengumpulkan kebidanan, data, menyusun menganalisis rencana data, asuhan, melaksanakan rencana asuhan, mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan, dan mendokumentasikan asuhan. Langkah-langkah manajemen kebidanan merupakan suatu proses penyelesaian masalah yang menuntut bidan untuk lebih kritis di dalam mengantipasi masalah. Manajemen kebidanan menurut varney ada 7 langkah, yaitu: Langkah I: Pengumpulan Data Dasar Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan adalah pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi klien secara lengkap.data yang dikumpulkan antara lain: a. Keluhan klien b. Riwayat kesehatan klien c. Pemeriksaan fisik secara lengkap sesuai dengan kebutuhan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 69 d. Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya e. Meninjau data laboratorium. Pada langkah ini, dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Pada langkah ini, bidan mengumpulkan data dasar awal secara lengka. Langkah II: Interpretasi Data Dasar Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan adalah menginterpretasikan semua data dasar yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan diagnosis atau masalah. Diagnosis yang dirumuskan adalah diagnosis dalam lingkup praktik kebidanan sedangkan perihal yang berkaitan dengan pengalaman klien ditemukan dari hasil pengkajian. Langkah III: Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial Pada langkah ini, kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian diagnosis dan masalah yang sudah terindentifikasi. Berdasarkan temuan tersebut, bidan dapat melakukan antisipasi agar diagnosis atau masalah tersebut tidak terjadi.Selain itu, bidan harus bersiap-siap apabila diagnosis atau masalah tersebut benarbenar terjadi. Langkah IV: Identifikasi Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera Pada langkah ini, yang dilakukan bidan adalah mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Ada kemungkinan, data yang kita peroleh memerlukan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 70 tindakan yang harus segera dilakukan oleh bidan, sementara kondisi yang lain masih bisa menunggu beberapa waktu lagi. Langkah V: Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh Pada langkah ini, direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi hal yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi dilihat juga dari apa yang akan diperkirakan terjadi selanjutnya, apakah dibutuhkan konseling dan apakah perlu merujuk klien. Setiap asuhan yang direncanakan harus disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan dan pasien. Langkah VI: Pelaksanaan Pada langkah keenam ini, kegiatan yang dilakukan adalah melaksanakan rencana asuhan yang sudah dibuat pada langkah ke-5 secara aman dan efisien. Kegiatan ini bisa dilakukan oleh bidan atau anggota tim kesehatan yang lain. Jika bidan tidak melakukan sendiri, bidan tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam situasi ini, bidan harus berkolaborasi dengan tim kesehatan lain atau dokter. Dengan demikian, bidan harus bertanggung jawab atas terlaksananya rencana asuhan yang menyeluruh yang telah dibuat bersama tersebut. Langkah VII: Evaluasi Pada langkah terakhir ini, yang dilakukan oleh bidan adalah: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 71 a. Melakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan, yang mencakup pemenuhan kebutuhan, untuk menilai apakah sudah benarbenar terlaksana atau penuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah teridentifikasi dalam masalah dan diagnosis. b. Mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif untuk mengetahui mengapa proses manajemen ini tidak efektif. (Mangkuji, Betty,2012;h.2-6). 2. Pendokumentasian asuhan kebidanan dengan cara SOAP Dokumentasi SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning) a. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan pengelolaan informasi yang sistematis yang mengatur penemuan dan konklusi kita menjadi suatu rencana asuhan. b. Metode ini merupakan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan guna menyusun dokumentasi asuhan. c. SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu kita mengatur pola pikir kita dan memberikan asuhan yang menyeluruh. SOAP Subjektif 1) Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis 2) Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) 3) Pada orang yang bisu, dibelakang data diberi tanda “O” atau “X” Objektif Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 72 1) Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. 2) Hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostic lain. 3) Informasi dari keluarga atau orang. Assessment 1) Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan data) data subjektif dan objektif. 2) Diagnosis atau masalah 3) Diagnosis atau masalah potensial 4) Antisipasi diagnosis atau maslah potensial atau tindakan segera Planning 1) Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnostic atau laboratorium, konseling, dan tindak lanjut (follow up) (Mangkuji, Betty.2012;h.8). G. Landasan Hukum kewenangan bidan dan kompetensi bidan 1. Landasan hukum kewenangan bidan Dalam menjalankan tugas dan fungsi dalam masyarakat mempunyai kewenangan yang diatur oleh peraturan undang-undang kesehatan. Hal ini bertujuan untuk melindungi bidan maupun masyarakat secara hukum terhadap malpraktik yang mungkin dilakukan oleh bidan maupun tentang kesehatan lain. Dari peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor HK.02.02/MENKES/149/2010 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN mempunyai kewenangan yang meliputi (Tresnawati,F,2013;h.48-52). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 73 a. Pasal 9 1) Pelayanan kebidanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 huruf a ditujukan kepada ibu dan bayi 2) Pelayanan kebidanan kepada ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan pada masa kehamilan, masa persalinan, masa nifas dan masa menyusui 3) Pelayanan kebidanan pada bayi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan pada bayi baru lahir normal sampai usia 28 hari b. Pasal 10 1) pelayanan kebidanan kepada ibu sebagaimana dimaksud dalam pasal (2) meliputi: a) Penyuluhan dan konseling b) Pemeriksaan fisik c) Pelayanan antenatal pada kehamilan normal d) Pertolongan persalinan normal e) Pelayanan ibu nifas normal 2) Pelayanan kebidanan kepada bayi sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (3) meliputi: a) Pemeriksaan bayi baru lahir b) Perawatan tali pusat c) Perawatan bayi d) Resusitasi pada bayi baru lahir e) Pemberian imunisasi bayi dalam rangka menjalankan tugas pemerintah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 74 f) Pemberian penyuluhan c. Pasal 11 Bidan dalam memberikan pelayanan kebidanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 huruf a berwenang untuk: 1) Memberikan imunisasi dalam rangka menjalankan tugas pemerintah 2) Bimbingan senam hamil 3) Episiotomy 4) Penjahitan luka episiotomy 5) Kompresi bimanual dalam rangka kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan 6) Pencegahan anemia 7) Inisiasi menyusui dini dan promosi air susu ibu ekslusif a) Resusitasi pada bayi baru lahir dengan asfiksia b) Penanganan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera merujuk c) Pemberian minum dengan sonde/pipet d) Pemberian obat bebas, uterotonika untuk postpartum dan manajemen aktif kala III e) Pemberian surat keterangan kelahiran f) Pemberian surat keterangan hamil untuk keperluan cuti melahirkan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 75 d. Pasal 12 Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan sebagimana dimaksud dalam pada 8 huruf b, berwenang untuk: 1) Memberikan alat kontrasepsi oral, suntikan dan alat kontrasepsi dalam rahim dalam rangka menjalankan tugas pemerintah, dan kondom 2) Memasang alat kontrasepsi dalam rahim difasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dengan supervise dokter 3) Memberikan penyuluhan/konseling pemilihan kontrasepsi 4) Melakukan pencabutan alat kontrasepsi dalam rahim difasilitas pelayanan kesehatan pemerintah 5) Memberikan konseling dan tindakan pencegahan kepada perempuan pada masa pranikah dan prahamil e. Pasal 13 Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 c, berwenang untuk: 1) Melakukan pembinaan peran serta masyarakat dibidang kesehatan ibu dan bayi 2) Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas 3) Melaksanakan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan infeksi menular seksual (IMS), penyalahguanaan narkotika psikotropika dan zat adiktif lainnya (napza) serta penyakit lainnya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 76 f. Pasal 20 1) Pemerintah dan pemerintah daerah melakukan pembinaan dan pengawasan dan mengikut sertakan organisasi profesi 2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan, keselamatan pasien dan melindungi masyarakat terhadap segala kemungkinan yang dapat menimbulkan bahaya bagi kesehatan 2. Standar Kompetensi Bidan Standar kompetensi bidan diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:369/MENKES/SK/III/2007 Kompetensi 1 Bidan mempunyai persyaratan pengetahuan dan keterampilan dan ilmu-ilmu social, kesehatan masyarakat dan etik yang membentuk dasar dari asuhan yang bermutu tinggi sesuai dengan budaya, untuk wanita, bayi baru lahir dan keluarganya. Kompetensi 2 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh dimasyarakat dalam rangka untuk meningkatkan kehidupan keluarga yang sehat, perencanaan kehamilan dan kesiapan menjadi orang tua. Kompetensi 3 Bidan memberi asuhan antenatal bermutu tinggi untuk mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan yang meliputi: deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016 77 komplikasi tertentu. Kompetensi 4 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, tanggap terhadap kebudayaan setempat selama persalinan, memimpin selama persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi kegawatdaruratan tertentu untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayinya yang baru lahir. Kompetensi 5 Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat Kompetensi 6 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan. Kompetensi 7 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi dan balita sehat (1 bulan – 5 bulan). Kompetensi 8 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komprehensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat. Kompetensi 9 Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita atau ibu dengan gangguan sistem reproduksi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Desva Veriontika, Kebidanan DIII UMP, 2016