pemberian tindakan breathing exercise terhadap efisiensi
advertisement
PEMBERIAN TINDAKAN BREATHING EXERCISE TERHADAP EFISIENSI PERNAPASAN DAN PENURUNAN INTENSITAS NYERI SAAT MENJALANI KEMOTERAPI PADA ASUHAN KEPERAWATAN AN. R DENGAN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (LLA) DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA DISUSUN OLEH : ADITYA KURNIAWAN NIM.P.13065 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2016 i PEMBERIAN TINDAKAN BREATHING EXERCISE TERHADAP EFISIENSI PERNAPASAN DAN PENURUNAN INTENSITAS NYERI SAAT MENJALANI KEMOTERAPI PADA ASUHAN KEPERAWATAN AN. R DENGAN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (LLA) DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan DISUSUN OLEH : ADITYA KURNIAWAN NIM.P.13065 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2016 i ii iii KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat dan karunianya, sehingga penulis mampu menyelesaikan karya tulis ilmiah yang berjudul “Pemberian Tindakan Breathing Exercise Terhadap Efisiensi Pernapasan Dan Penurunan Intensitas Nyeri Saat Menjalani Kemoterapi pada An. R dengan Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.” Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapatkan bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Ns. Meri Oktariani, M. Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta. 2. Ns. Alfyana Nadya R. M. Kep, selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta. 3. Ns. Happy Indri Hapsari, M.Kep, selaku dosen pembimbing sekaligus sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi dei sempurnanya studi kasus ini. 4. Ns. Amalia Senja, M. Kep, selaku dosen penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 5. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasanya serta ilmu yang bermanfaat. 6. Direktur RSUD Dr. Moewardi yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada An. R di ruang Melati II Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta. iv 7. Ns. Erna, S. Kep, selaku pembimbing lahan di RSUD Dr. Moewardi yang telah memberikan banyak masukkan dan membimbing penulis dalam menyelesaikan asuhan keperawatan selama di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta. 8. Kedua orang tua (Maryono dan Kaminah) beserta kakak (Endah Kusuma Wardani) yang selalu memberikan kasih sayang, dukungan dan doa serta menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan. 9. Mahasiswa satu angkatan khususnya kelas 3B Program studi DIII keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak mampu penulis sebutkan satu-persatu, yang memberikan dukungan. Semoga laporan karya tulis ilmiah ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin Surakarta, Mei 2016 Penulis v DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL................................................................................. i PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME............................................. ii LEMBAR PENGESAHAN...................................................................... iii KATA PENGANTAR............................................................................... iv DAFTAR ISI.............................................................................................. vi DAFTAR GAMBAR................................................................................. ix DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................. x BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang............................................................................... 1 B. Tujuan Penulisan............................................................................ 4 C. Manfaat Penulisan.......................................................................... 5 BAB II TINJAUAN TEORI A. Tinjauan Teori............................................................................... 6 1. Leukemia Limfoblastik Akut............................................. 6 a. Definisi....................................................................... 6 b. Etiologi....................................................................... 7 c. Manifestasi Klinis...................................................... 8 d. Patofisiologi................................................................ 10 e. Komplikasi.................................................................. 11 f. Penatalaksanaan.......................................................... 13 1) Penatalaksanaan Medik........................................ 13 2) Penatalaksanaan Kemoterapi................................ 14 3) Penatalaksanaan Keperawatan............................. 18 g. Pemeriksaan Diagnostik.............................................. 19 h. Asuhan Keperawatan................................................... 19 1) Pengkajian............................................................. 20 2) Diagnosa Keperawatan.......................................... 23 3) Intervensi Keperawatan......................................... 23 2. Pernapasan........................................................................... 30 vi a. Definisi......................................................................... 30 b. Anatomi Saluran Pernapasan........................................ 31 c. Fisiologi Pernapasan..................................................... 34 d. Tahapan Proses Pernapasan.......................................... 35 3. Nyeri Kanker........................................................................ 37 a. Definisi.......................................................................... 37 b. Klasfikasi Nyeri Kanker................................................ 37 c. Prinsip Pengkajian rasa nyeri pada anak...................... 38 4. Breathing Exercise.............................................................. 43 a. Definisi......................................................................... 43 b. Tujuan Breathing Exercise........................................... 44 c. Deep Breathing Exercise.............................................. 45 B. Kerangka Teori................................................................................ 46 BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET A. Subjek Aplikasi Riset...................................................................... 47 B. Tempat dan Waktu........................................................................... 47 C. Media dan Alat yang Digunakan...................................................... 47 D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Aplikasi Riset............................... 48 E. Alat Ukur Evaluasi........................................................................... 49 BAB IV LAPORAN KASUS A. Identitas klien................................................................................... 50 B. Pengkajian........................................................................................ 50 C. Analisa Data..................................................................................... 57 D. Prioritas Diagnosa Keperawatan...................................................... 58 E. Intervensi.......................................................................................... 58 F. Implementasi.................................................................................... 60 G. Evaluasi............................................................................................ 67 BAB V PEMBAHASAN A. Pengkajian........................................................................................ 71 B. Perumusan masalah keperawatan..................................................... 78 C. Perencanaan...................................................................................... 81 vii D. Implementasi..................................................................................... 82 E. Evaluasi............................................................................................ 86 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan....................................................................................... 91 B. Saran................................................................................................. 95 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP viii DAFTAR GAMBAR Halaman 1. 2. 3. 4. Gambar 2.1 Gambar 2.2 Gambar 3.1 Gambar 4.1 Skala Nyeri Raut Wajah (Face).................... Kerangka Teori.............................................. Skala Nyeri Raut Wajah (Face).................... Genogram...................................................... ix 39 46 49 52 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Usulan Judul Aplikasi Jurnal Lampiran 2. Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah Lampiran 3. Surat Pernyataan Lampiran 4. Daftar Riwayat Hidup Lampiran 5. Jurnal Utama Lampiran 6. Asuhan Keperawatan Lampiran 7. Log Book Lampiran 8. Lembar Pendelegasian Lampiran 9. Lembar Observasi Aplikasi Jurnal Lampiran 10. Jurnal Pendukung x BAB 1 PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Saat ini kanker menjadi penyakit serius yang mengancam kesehatan anak di dunia. Menurut National Cancer Institute atau NCI (2009), diperkirakan empat persen (4%) diantaranya adalah kanker pada anak, diperkirakan terjadi 10.370 kasus baru kanker pada anak usia 0-14 tahun di Amerika Serikat. Kanker merupakan ancaman serius bagi kesehatan masyarakat karena angka kejadian dan kematiannya terus merayap naik. World Health Organisation (WHO) pada tahun 2008 menyatakan bahwa kanker merupakan penyakit mematikan yang menduduki posisi kedua di dunia setelah penyakit kardiovaskuler. Angka kematian di dunia yang disebabkan oleh kanker pada tahun 2008 ialah sebanyak 7,6 juta orang atau 21 % dari jumlah penyakit tidak mematikan di dunia. Penelitian yang dilakukan oleh Camargo et al (2009) menyatakan bahwa insiden terjadinya penyakit kanker pada anak dan remaja berkisar antara 92 – 220 per 1 juta anak. Angka tertinggi ditemukan pada rentang usia anak 1-4 tahun. Penelitian ini juga menyatakan bahwa kanker terbanyak yang ditemukan pada anak adalah leukemia, limfoma dan tumor otak. Yayasan Onkologi Anak Indonesia mengungkapkan bahwa 2-3% penderita kanker di Indonesia adalah anak-anak atau sekitar 150 dari 1 juta anak menderita kanker. Prevalensi tumor atau kanker umumnya lebih tinggi pada 1 perempuan, sebesar 5,7 per 1000 penduduk dibandingkan dengan pada laki-laki, sebesar 2,9 per 1000 penduduk (Kemenkes 2013). Hasil pra penelitian yang peneliti lakukan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 30 November 2013 didapatkan data bahwa jumlah penderita leukemia pada tahun 2012 sebesar 151 anak dengan kisaran usia 5-14 tahun sebanyak 64 anak, sementara pada tahun 2013 diketahui bahwa penderita leukemia meningkat menjadi 355 anak. Jumlah penderita leukemia, berdasarkan data pada bulan Oktober sampai November 2013 diketahui sebanyak 59 anak. Penanganan terbaru kanker pada anak meliputi kombinasi dari kemoterapi, radiasi dan kadang pembedahan. Tindakan tersebut sangat lama dan sering menimbulkan ketidaknyamanan atau efek samping berupa nyeri hebat, mual, muntah dan beberapa anak dengan kanker meninggal dunia (DeAngelis & Zylke, 2006). Pelaksanaan kemoterapi dan pemantauan kemajuan pengobatan secara rutin membuat anak harus beberapa kali berkunjung dan menginap di rumah sakit. Rasa sakit dan rumah sakit sering kali menjadi krisis pertama anak yang harus dihadapi. Breathing exercise adalah teknik penyembuhan yang alami dan merupakan bagian dari strategi holistic self-care untuk mengatasi berbagai keluhan seperti fatigue, nyeri, gangguan tidur, stress dan kecemasan. Secara fisiologis, breathing exercise akan menstimulasi sistem saraf parasimpatik sehingga meningkatkan produksi endorpin, menurunkan heart rate, meningkatkan ekspansi paru sehingga dapat berkembang maksimal, dan otot-otot menjadi rileks. Breathing exercise membuat tubuh kita mendapatkan input oksigen yang adekuat dimana oksigen memegang peran penting dalam sistem respirasi dan sirkulasi tubuh. Saat kita melakukan breathing exercise, oksigen mengalir kedalam pembuluh darah dan seluruh jaringan tubuh, membuang racun dan sisa metabolisme yang tidak terpakai, meningkatkan metabolisme dan memproduksi energi. Breathing exercise akan 2 memaksimalkan jumlah oksigen yang masuk dan disuplay keseluruh jaringan sehingga tubuh dapat memproduksi energi dan menurunkan level nyeri. Berdasarkan latar belakang dan beberapa informasi diatas penulis tertarik menerapkan jurnal keperawatan tentang pemberian Breathing Exercise terhadap efisiensi pernapasan dan penurunan intensitas nyeri pada pasien leukemia limfoblastik akut karena pada kasus ini di temukan keluhan nyeri. Maka intervensi yang sesuai untuk kasus ini selain menggunakan terapi obat yaitu dengan breathing exercise, karena ini merupakan teknik intervensi untuk mengatasi masalah nyeri. Sehingga penulis tertarik untuk menerapkan pemberian breathing exercise untuk efisiensi pernapasan dan penurunan intensitas nyeri pada asuhan keperawatan An. R dengan Leukemia Limfoblastik Akut di ruang melati II RSUD Dr. Moewardi Surakarta. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Mengaplikasikan pemberian tindakan Breathing Exercise terhadap efisiensi pernapasan dan penurunan intensitas nyeri saat menjalani kemoterapi pada asuhan keperawatan An. R dengan Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. 2. Tujuan Khusus a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada An. R dengan Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) yang menjalani kemoterapi. b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada An. R dengan Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) yang menjalani kemoterapi c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada An. R dengan Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) yang menjalani kemoterapi. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada An. R dengan Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) yang menjalani kemoterapi. 3 e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada An. R dengan Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) yang menjalani kemoterapi. f. Penulis mampu menganalisa hasil tindakan Breathing Exercise terhadap efisiensi pernapasan dan penurunan intensitas nyeri saat menjalani kemoterapi pada An. R dengan Leukemia Limfoblastik Akut (ALL). C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Pasien Sebagai referensi dalam penurunan intensitas nyeri saat menjalani kemoterapi dan memberi pilihan dalam penanganan leukemia limfoblastik akut (ALL) dengan menerapkan intervensi tindakan Breathing Exercise. 2. Bagi Rumah Sakit Sebagai referensi bahwa tindakan Breathing Exercise merupakan salah satu alternatif untuk menurunkan intensitas nyeri selama kemoterapi pada leukemia limfoblastik akut (ALL). 3. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan Sebagai referensi dalam pengembangan dan peningkatan pelayanan keperawatan preservise. 4. Bagi Penulis Sebagai referensi dalam mengaplikasikan ilmu dan meningkatkan pengalaman dalam melakukan intervensi berbasis riset di bidang Keperawatan Anak. 4 BAB II LANDASAN TEORI A. Tinjauan Teori 1. Leukemia Limfoblastik Akut a. Definisi Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam darah tepi. Pada leukemia ada gangguan dalam pengaturan sel leukosit. Leukosit dalam darah berproliferasi secara tidak teratur dan tidak terkendali dan fungsinyapun menjadi tidak normal. Oleh karena proses tersebut fungsi-fungsi lain dari darah normal juga terganggu hingga menimbulkan gejala leukemia yang dikenal dalam klinik (Permono & Bambang, 2010) 5 Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah suatu keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) disertai penyebaran ke organ-organ lain. Blastosit abnormal gagal berdiferensiasi menjadi bentuk dewasa dan proses pembelahan berlangsung terus. Selsel ini (blastosil) mendesak komponen hemopoitik normal sehingga terjadi kegagalan fungsi sumsum tulang. Selain itu, sel-sel abnormal melalui peredaran darah melakukan infilarasi ke organ-organ (Susilaningrum, 2013). Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah suatu keganasan pada sel progenitor pembentuk sel darah. Leukemia akut biasanya terjadi dengan tanda dan gejala yang berhubungan dengan menurunnya fungsi sumsum tulang. Leukemia Limfoblastik Akut 6 (LLA) adalah leukemia akut yang paling sering ditemukan pada anak-anak, yang terdiri dari 80-85% kasus. Puncak insiden LLA ini terjadi pada anak berusia 2-4 tahun. Leukemia Limfoblastik Akut meliputi kelompok sel-sel tumor yang terdiri dari prekursor limfosit B atau limfosit T yang imatur. Sebagian besar kasus LLA sekitar 80% kasus berasal dari prekursor limfosit B (Porth, 2005). Klasifikasi leukemia limfoblastik akut (LLA) ada 3 tipe yaitu : 1) Tipe L-1 memperlihatkan adanya sel blas kecil yang seragam dengan sitoplasma yang sedikit. 2) Tipe L-2 terdiri dari sel blas yang berukuran lebih besar dengan anak inti dan sitoplasma yang lebih jelas dan lebih heterogen. 3) Tipe L-3 besar dengan anak inti yang jelas, sitoplasma yang sangat basofilik dan vakuol sitoplasma (Mughal, 2006). b. Etiologi 6 Penyebab leukemia limfoblastik akut (LLA) sampai sekarang belum diketahui secara jelas. Diduga faktor infeksi, virus, kimia, radiasi, dan obat-obatan dapat mempengaruhi leukemia. Faktor-faktor tersebut saling berinteraksi sebagai pemacu kanker. Faktor keturunan diduga dapat mempengaruhi timbulnya kanker. Pemaparan sinar X pada ibu hamil muda dapat menimbukan resiko terkenanya kanker pada janin yang dikandungnya (Susilaningrum, 2013). Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia, yaitu : 1) Faktor genetik : virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell leukemia lymphoma virus/HTLV) 2) Radiasi 3) Obat-obat imunosupresif, obat-obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol 4) Faktor herediter, misalnya pada kembar monozigot. 5) Kelainan kromosom, misalnya pada Down Syndrome. (Suriyadi, 2006) c. Manifestasi Klinis Presentasi klinis LLA sangat bervariasi. Pada umumnya gejala klinis menggambarkan kegagalan sumsum tulang atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan kurangnya sel-sel normal di darah perifer dan gejala klinis dapat berhubungan dengan anemia, infeksi, dan perdarahan. Demam atau infeksi yang jelas dapat ditemukan pada separuh penderita LLA, sedangkan gejala perdarahan pada sepertiga penderita yang baru didiagnosis LLA. 7 Perdarahan yang berat jarang terjadi. Gejala-gejala dan tanda klinis yang dapat ditemukan : 1) Anemia menyebabkan mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada. 2) Anoreksia atau berat badan yang menurun karena proliferasi dan metabolisme sel-sel leukemia yang begitu cepat. 3) Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel- sel leukemia) 4) Demam, banyak berkeringat (gejala hipermetabolisme). 5) Infeksi mulut, saluran napas atas dan bawah, selulitis, atau sepsis. Penyebab yang paling sering adalah stafilokokus, streptokokus, dan bakteri gram negatif usus, serta berbagai spesies jamur. Infeksi ini sering terjadi berulang yang disebabkan karena neutropeni atau berkurangnya jumlah neutrofil. 6) Perdarahan kulit (petechiae, atraumatic ecchymosis), perdarahan gusi, hematuria, perdarahan saluran cerna, perdarahan otak, dimana perdarahanperdarahan ini terjadi karena kurangnya jumlah trombosit. 7) Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati yang disebabkan infiltrasi sel-sel leukemia ke berbagai jaringan dan organ. 8) Massa di mediastinum ( sering pada LLA sel T) 9) Leukemia sistem saraf pusat : nyeri kepala, muntah (gejala tekanan tinggi intrakranial), perubahan dalam status mental, kelumpuhan saraf pusat otak terutama saraf VI dan VII, kelainan neurologik fokal, kejang,sampai terjadi koma. 10) Keterlibatan organ lain : testis , retina kulit, pleura, perikardium, tonsil. (Price, 2007; Fianza, 2009;Hoffman, 2009). d. Patofisiologi 8 Leukemia merupakan proliferasi tanpa batas sel darah putih yang imatur dalam jaringan tubuh yang membentuk darah. Walaupun bukan suatu “tumor,” sel-sel leukemia memperlihatkan sifat neoplastik yang sama sel-sel kanker yang solid. Oleh karena itu, keadaan patologi dan manifestasi klinisnya disebabkan oleh infiltrasi dan penggantian setiap jaringan tubuh dengan sel-sel leukemia nonfungsional. Organ-organ yang terdiri banyak pembuluh darah, seperti limpa dan hati, merupakan organ yang terkena paling berat. Untuk memahami patofisiologi prosess leukemia, sangat penting untuk mengklarifikasi dua buah kesalahpahaman yang sering terjadi. Pertama , meskipun leukemia merupakan produksi sel darah putih yang berlebihan, jumlah leukosit dalam bentuk akut sering kali rendah (sehingga dinamakan leukemia). Kedua , sel-sel imatur ini tidak dengan sengaja menyerang dan menghancurkan sel darah normal atau jaringan vaskular. Penghancuran sel terjadi melalui infiltrasi dan kompetisi yang terjadi kemudian pada unsur-unsur metabolik. Pada semua tipe leukemia, sel-sel yang berproliferasi menekan produksi unsur-unsur darah yang terbentuk dalam sumsum tulang melalui kompetisi dengan sel-sel normal dan perampasan hak-haknya dalam mendapatkan unsur gizi yang essensial bagi metabolisme. Tanda dan gejala leukemia yang paling sering ditemukan merupakan akibat dari infiltrasi pada sumsum tulang. Tiga akibat yang utama adalah , anemia akibat pnurunan jumlah sel darah merah, infeksi akibat neutropenia, dan tendensi perdarahan akibat penurunan produksi trombosit. Invasi sel-sel leukemia kedalm sumsum tulang secara perlahan –lahan akan melemahkan tulang dan cenderung mengakibatkan fraktur. Kerena sel-sel leukemia menginvasi periosteum, peningkatan tekanan menyebabkan rasa nyeri yang hebat. Limpa, hati, dari kelenjar limfe memperlihatkan infiltrasi, pembersaran yang nyata, dan pada akhirnya mengalami fibrosis. Hepatosplenomegali 9 secara khas lebih sering terjadi daripada limfadenopati. Lokasi invasi yang paling penting berikutnya adalah sistem saraf pusat (SSP) yang terjadi sekunder karena infiltrasi leukemia yang dapat menyebabkan peningkatan tekannan intrakranial. Sel-sel leukemia dapat juga menginvasi testes, ginjal, prostat, ovarium, saluran gastrointestinal, dan paru-paru. Dengan semakin banyaknya pasien ynag bertahan hidup dalam jangka waktu lama, lokasi invasi leukemia, khususnya testis, menjadi penting secara klinis (Wong, 2008). e. Komplikasi Komplikasi kemoterapi LLA yang paling menimbulkan masalah termasuk perburukan neuropsikologi, kerusakan-kerusakan pada tulang, dan obesitas. Perburukan neuropsikologi ini diketahui merupakan efek samping dari radiasi kranial, kemoterapi intratekal, dan kemoterapi sistemik (terutama metroteksat) yang juga dapat menyebabkan atrofi otak dan disfungsi medulla spinalis. Kemoterapi intratekal dan kemoterapi sistemik menambah perkembangan keracunan neurokognitif. Obesitas paling banyak terjadi pada anak perempuan penderita LLA yang dikaitkan dengan efek radiasi kranial dan kortikosteroid (Hoffman,2009). (Menurut Wong, 2008 ), komplikasi yang dapat terjadi berupa : 1) Komplikasi Mielosupresi Proses leukemia dan sebagian besar agens kemoterapi menyebabkan supresi sumsum tulang (mielosupresi). Jumlah sel darah yang menurun menimbulkan permasalahan sekunder berupa infeksi, kecenderungan perdarahan, dan anemia. 2) Infeksi Komplikasi yang sering ditemukan dalam terapi kanker di masa kanak-kanak adalah infeksi berat sebagai akibat sekunder karena neutropenia. Anak paling 10 rentan terhadap infeksi berat selama 3 fase penyakit berikut, pada saat diagnosis ditegakkan dan saat relaps (kambuh) ketika proses leukemia telah menggantikan leukosit normal, selama terapi imunosupresi, dan sesudah pelaksanaan terapi antibiotik yang lama sehingga mempredisposisi pertumbuhan mikroorganisme yang resisten. 3) Perdarahan Sebelum penggunaan terapi tranfusi trombosit, perdarahan merupakan penyebab kematian yang utama pada pasien leukemia. Karena infeksi meningkatkan kecenderungan perdarahan, dan karena lokasi perdarahan lebih mudah terinfeksi, maka tindakan punsi kulit sedapat mungkin harus dihindari. Perawatan mulut yang saksama merupakan tindakan esensial, karena sering terjadi perdarahan gusi yang menyebabkan mukositis. f. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Medik a) Transfusi darah Biasanya diberikan jika kadar Hb < 6 gr %. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan transfusi trombosit, jika ada tanda DIC dapat diberikan heparin. b) Kortikosteroid (Prednison, kortison) deksametason dsb. Setelah dicapai remisi dan dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan. c) Sitostatika Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednison. 11 Efek : alopesia, stomatitis, leucopenia, infeksi sekunder (kandidiasit) Jika kadar leukosit < 2000/m3 pemberian harus hati-hati. d) Imunoterapi Merupakan cara pengobatan yang baru, imunoterapi diberikan jika telah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105-106). 2. Penatalaksanaan Kemoterapi a) Pelaksanaan Kemoterapi Kemoterapi adalah pemberian segolongan obat-obatan sitostatika yang dapat mengahambat pertumbuhan atau bahkan membunuh sel kanker (NHS, 2007). Tujuan pemberian kemoterapi adalah untuk membunuh sel kanker atau mengurangi gejala kanker (palliative) (Birmigham Children’s Hospital, 2007. b) Terdapat tiga fase pelaksanaan kemoterapi : 1) Fase Induksi : dimulai 4-6 minggu setelah di diagnosa ditegakkan. Pada fase ini diberikan : Kortikosteroid (Prednison), vincristin, dan L-asparaginase. Fase induksi dinyatakan berhasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%. (Hoffbrand, 2005 ; Pui and Evans, 2006) 2) Fase Profilaksis sistem saraf pusat : pada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine dan hydrocortison melalui intrathecal untuk mencegah invasi sel leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial dilakukan hanya pada pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat. (Hoffbrand, 2005) 12 3) Konsolidasi : pada fase ini kombinasi pengobatan dilakukan untuk mempertahankan remisi dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, mingguan atau bulanan dilakukan pemeriksaaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi. (Hoffbrand, 2005 ; Pui and Evans, 2006) 4) Rumatan (maintenance) Rumatan (maintenance) diberikan 2 tahun pada anak perempuan dan orang dewasa, dan 3 tahun pada anak laki-laki, dengan merkaptourin oral harian dan metotreksat oral sekali seminggu. Selama terapi rumatan pada anak yang tidak mempunyai imunitas terhadap virus-virus tersebut memiliki risiko yang tinggi menderita varisela atau campak. Apabila terjadi pemajanan terhadap infeksi tersebut, harus diberikan immunoglobulin profilaksik. Selain itu, diberikan kotrimoksazol oral untuk mengurangi risiko terkena Pneumocystis carinii (Hoffbrand, 2005). c) Efek Samping Kemoterapi 1) Sumsum tulang Efek samping pada sumsum tulang biasanya terdeteksi sekitar 7-10 hari dalam hal penurunan jumlah sel-sel darah seperti sel darah putih, sel darah merah, dan trombosit. Namun biasanya sekitar seminggu kemudian jumlah sel dalam sirkulasi akan kembali normal. 13 2) Infeksi Terjadi karena turunnya jumlah sel darah putih. Fungsi utama sel-sel darah putih adalah untuk melawan infeksi. Tanda dan gejala infeksi adalah panas, sakit tenggorokan, batuk, gangguan saluran pernapasan, rasa panas saat kencing, menggigil dan luka yang memerah, bengkak, dan rasa hangat. Untuk menghindari infeksi dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut: • Menjaga tangan selalu bersih, yaitu dengan sering mencucinya dan mengeringkannya dengan baik. • Menjauhkan diri dari kumpulan orang banyak, terutama dari orang-orang yang sedang mengalami batuk pilek atau sakit infeksi lainnya. • Minum air atau cairan sebanyak-banyaknya. • Jaga agar mulut, gigi, dan gusi sebersih mungkin • Jika ada tanda infeksi seperti batuk, pilek, panas, menggigil, tidak enak badan cepat pergi berobat. • Jika diperlukan dokter akan memberikan suntikan G-colony stimulating factors untuk mempercepat produksi sel darah putih oleh sumsum tulang yang merupakan protein khusus. Atau kalau infeksinya lebih serius akan diberikan antibiotik yang tepat. (Tandung, Dorce, 2014). 3) Anoreksia Penurunan selera makan merupakan akibat langsung yang ditimbulkan oleh kemoterapi dan/ atau radiasi. 4) Ulserasi Mukosa 14 Salah satu efek samping yang paling menimbulkan distress dalam pemberian obat-obatan kemoterapeutik adalah kerusakan sel mukosa gastrointestinal, yang dapat menimbulkan ulkus dimanapun di sepanjang saluran cerna. 5) Neuropati Vinkristin dan, hingga taraf yang lebih ringan, vinblastin dapat menyebabkan berbagai efek neurotoksik. 6) Sistitis Hemoragika Sistitis hemoragika yang steril yang merupan efek samping iritasi kimiawi pada kandung kemih akibat pemakaian siklofosfamid. 7) Alopesia Kerontokan rambut merupakan efek samping yang lazim terjadi pada pemberian beberapa jenis obat kemoterapi dan iradiasi kranial, walaupun tidak semua anak mengalami kerontokan rambut sewaktu menjalani terapi. 8) Moon Face Terapi steroid jangka pendek tidak akan menimbulkan toksisitas akut tetapi menghasilkan dua reaksi yang menguntungkan , yaitu peningkatan seleea makan dan perasaan lebih sehat. Akan tetapi steroid akan mengakibatkan perubahan citra tubuh yang walaupun secara klinis tidak signifikan , dapat menimbulkan distres yang bermakna bagi anak-anak yang lebi besar. Pada anak-anak memandu perhitungan dosis berbagai macam obat, sebagai pedoman pemberian kemoterapi dalam terapi nutrisi (Wong, 2008) 3. Penatalaksanaan Keperawatan 15 Menurut Wong (2008) , memberikan perawatan fisik dan dukungan emosional secara berkesinambungan, karena harapan hidup anak yang menderita kanker darah semakin membaik, pemantaian tumbuh kembang fisik dan intelektual merupakan hal yang esensial. Perawat harus menekankan pentingnya perwatan lanjutan yang teratur. g. Pemeriksaan Diagnostik 1) Pemeriksaan fisik Memeriksa pembengkakan nodus-nodus getah bening, limpa, dan hati. 2) Tes darah Memeriksa tingkat sel-sel darah. Leukemia menyebabkan suatu tingkatan sel-sel darah putih yang tinggi. Pasien leukemia pada umumnya mengalami peningkatan jumlah sel darah putih (leukosit). 3) Biopsi Mengangkat beberapa sumsum tulang pinggul atau tulang besar lainnya. ada 2 cara untuk memperoleh sumsum tulang : a) Bone marraow aspiration (penyedotan sumsum tulang) b) Bone marrow biopsy (biopsi sumsum tulang) 4) Cytogenesis Pemeriksaan laboratorium untuk melihat kromosom-kromosom dari sel. a) Spinal tap Mengangkat beberapa cairan cerebrospinal (cairan yang mengisi ruang-ruang di dan sekitar otak dan sumsum tulang belakang. b) Chest x-ray Mengungkapkan tanda-tanda dari gejala dada. 16 h. Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek pemeliharaan ,rehabilitatif, dan preventif perawatan kesehatan (Doenges, 2002). Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah kebutuhan kesehatan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Dermawan, 2012). Pengkajian Leukemia menurut Allen ,(2005) : 1. Pengkajian Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik sering kali memberi tanda pertama yang menakjubkan adanya penyakit neoplastik. Keluhan yang samar seperti perasaan letih, nyeri pada ekstremitas, berkeringat di malam hari, penurunan selera makan, sakit kepala, dan perasaan tidak enak badan dapat menjadi petunjuk pertama leukemia. Menurut (Allen , 2005) , pengkajian yang dilakukan pada klien dengan leukemia sebagai berikut : a. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan Pada umumnya klien yang mengidap penyakit leukemia dikarenakan faktor genetik. Pada umumnya klien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam, pucat, lesu, anoreksia, nyeri pada tulang dan persendian, nyeri abdomen, hepatomegali, dan splenomegali. b. Nutrisi dan Metabolik 17 Pada umumnya klien mengalami penurunan nafsu makan, sering muntah sehingga berat badan menurun dan terdapat bintik-bintik merah pada kulit. c. Eliminasi Pada umumnya klien mengalami diare dan penurunan haluaran urin, kadang adanya darah pada urine akibat perdarahan. Jika ada perdarahan dilambung maka fesesnya berwarna hitam. d. Aktifitas dan Latihan Pada umumnya aktifitas klien terganggu karena klien dengan penyakit leukemia pada umumnya sering merasa cepat lelah dan klien tampak pucat serta mengalami nyeri pada persendian dan nyeri abdomen. Nyeri tulang akibat penumpukan sel di sumsum tulang yang menyebabkan peningkatan tekanan dan kematian sel. Tidak seperti nyeri yang semakin meningkat, nyeri tulang berhubungan dengan leukemia biasanya bersifat progresif. e. Tidur dan Istirahat Pada umumnya klien mengalami sulit tidur karena nyeri yang dirasakan. Klien gelisah dan tidur klien kurang nyenyak karena merasa sesak napas. f. Kognitif-Perseptual Pada umumnya klien mengalami masalah pada penglihatan dan sering mengalami nyeri. g. Persepsi diri-Konsep diri Pada umumnya klien dengan penyakit leukemia merasa tidak berdaya terhadap dirinya, sering merasa cemas dan sering merasa takut. h. Peran-Hubungan 18 Pada umumnya peran dan hubungan klien dengan keluarga tidak terganggu. Klien umumnya pendiam dan malas berkomunikasi dengan orang disekitarnya karena perasaan takut dan cemas dengan penyakit yang dideritanya. i. Seksualitas dan Reproduksi Pada umumnya terganggu j. Koping-Toleransi stres Pada umumnya klien tidak bisa berkonsentrasi dalam melakukan aktifitas. Klien merasa cemas dan takut dengan penyakit yang dideritanya. k. Keyakinan-Nilai Pada umumnya klien dan keluarga klien menyerahkan semuannya kepada Tuhan untuk kesembuhan. Terkadang pasien merasa Tuhan tidak adil dengannya akibat penyakit yang diderita (hubungan kurang baik). 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan menurut The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) adalah “ suatu penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan diamana perawat bertanggung gugat “ (Wong,D.L, 2004: 331). a. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia. 19 b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis. c. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agen kemoterapi, radioterapi, imobilitas. 3. Intervensi Keperawatan Rencana keperawatan merupakan serangkaian tindakan atau intervensi untuk mencapai tujuan pelaksanaan asuhan keperawatan. Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Berdasarkan diagnosa yang ada maka dapat disusun rencana keperawatan sebagai berikut (Wong,D.L: 2004) a. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia. Tujuan : setelah dilakukan tindakan ...x 24 jam diharapkan nyeri teratasi Kriteria hasil : 1) Secara subyektif klien melaporkan nyeri berkurang atau dapat beradaptasi 2) Tanda-tanda vital dalam rentang normal (TD : 120/80 mmHg, nadi : 80 x/menit, respiratory rate : 18 x/menit, suhu : 36,5˚C ) 3) Dapat mengidentifikasi aktivitas menurunkan nyeri 4) Klien tampak rileks/ tidak gelisah 5) Skala nyeri 0-1 atau beradaptasi Intervensi keperawatan : 20 yang dapat meningkatkan atau 1) Kaji skala nyeri dengan P, Q, R, S, T (Provoking, Quality, Region, Scale, Time) Rasional : gangguan pada sendi, tulang atau otot dapat berdampak pada kenyamanan 2) Kaji tanda-tanda vital klien Rasional : mengetahui perubahan frekuensi tekanan darah, nadi, suhu, respiratory rate 3) Ajarkan teknik relaksasi non farmakologis relaksasi napas dalam ketika muncul nyeri Rasional : teknik relaksasi akan memperlancar peredaran darah sehingga O2 pada jaringan terpenuhi dan nyeri akan berkurang. 4) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik Rasional : analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang (Wilkinson, 2011) b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis. Tujuan : setelah dilakukan tindakan ...x 24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi Kriteria hasil : 1) Mendemonstrasikan berat badan stabil, penambahan berat badan progresif kearah tujuan dengan normalisasi nilai laboratorium dan bebas tanda mal nutrisi. 2) Pengungkapan pemahaman pengaruh individual pada masukan adekuat. 21 3) Berpartisipasi dalam intervensi spesifik untuk merangsang nafsu makan / peningkatan masukan diet. Intervensi keperawatan : 1) Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering Rasional: karena jumlah yang kecil biasanya ditoleransi dengan baik 2) Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient Rasional : kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan untuk menghilangkan produk sisa suplemen dapat memainkan peranan penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein yang adekuat. 3) Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi gizi, seperti susu bubuk atau suplemen yang dijual bebas Rasional: untuk memaksimalkan kualitas intake nutrisi 4) Timbang BB, ukur TB dan ketebalan lipatan kulit trisep Rasional: membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila BB dan pengukuran antropometri kurang dari normal. c. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh Tujuan : setelah dilakukan tindakan ...x 24 jam diharapkan tidak terdapat resiko infeksi Kriteria hasil : 1) Tidak mengalami gejala-gejala infeksi 2) Suhu badan normal (36,5-37 ˚C ) 3) Perubahan pola hidup untuk meningkatkan keamanan lingkungan 22 Intervensi keperawatan : 1) Pantau suhu dengan teliti Rasional: untuk mendeteksi kemungkinan infeksi 2) Guanakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur invasif. Rasional : untuk mencegah kontaminasi silang / menurunkan resiko infeksi 3) Berikan periode istirahat tanpa gangguan Rasional: menambah energi untuk penyembuhan dan regenerasi seluler 4) Berikan antibiotik sesuai ketentuan Rasional: diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia Tujuan : setelah dilakukan tindakan ...x 24 jam diharapkan intoleransi aktivitas klien teratasi Kriteria hasil : Peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur. Intervensi keperawatan : 1) Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari Rasional : menentukan derajat dan efek ketidakmampuan 2) Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguan Rasional : menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler atau penyambungan jaringan. 23 3) Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkan. Rasional: mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi. 4) Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan ambulasi Rasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agen kemoterapi, radioterapi, imobilitas. Tujuan : setelah dilakukan tindakan ...x 24 jam diharapkan gangguan kerusakan integritas kulit teratasi. Kriteria hasil : 1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 2) Tidak ada luka/lesi pada kulit 3) Perfusi jaringan baik 4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang 5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami. Intervensi keperawatan : 1) Kaji kulit yang kering terhadap efek samping terapi kanker Rasional: efek kemerahan atau kulit kering dan pruritus, ulserasi dapat terjadi dalam area radiasi pada beberapa agen kemoterapi 2) Ubah posisi dengan sering 24 Rasional: untuk merangsang sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit 3) Dorong masukan kalori protein yang adekuat Rasional: untuk mencegah keseimbangan nitrogen yang negatif 4) Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan Rasional: mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit 5) Berikan perawatan kulit yang cemat, terutama di dalam mulut dan daerah perianal. Rasional: karena area ini cenderung mengalami ulserasi. 2. Pernapasan a. Definisi Peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2 (karbondioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar tubuh merupakan pengertian dari Pernapasan (respirasi). Sistem pernapasan terdiri dari paru-paru dan sistem saluran yang menghubungkan jaringan paru dengan lingkungan luar paru yang berfungsi untuk menyediakan oksigen untuk darah dan membuang karbondioksida. Menurut Alsagaff (2002), sistem pernapasan secara umum terbagi atas : 1. Bagian Konduksi Bagian konduks terdiri dari rongga hidung, nasofaring, laring, trakea, bronkus, dan bronkiolus. Bagian ini berfungsi untuk menyediakan saluran udara untuk mengalir ke dan dari paru-paru untuk membersihkan, membasahi dan menghangatkan udara yang diinspirasi. 2. Bagian Respirasi 25 Bagian ini terdiri dari alveoli dan struktur yang berhubungan. Pertukaran gas antara udara dan darah terjadi dalam alveoli. Selain struktur diatas terdapat pula struktur yang sama, seperti bulu-bulu pada pintu masuk yang penting untuk menyaring partikel-partikel yang masuk. Sistem pernapasan memiliki sistem pertahanan sendiri di dalam melawan setiap bahan yang masuk yang dapat merusak. b. Anatomi Saluran Pernapasan Anatomi saluran pernapasan menurut Sloane (2003), terdiri dari : 1) Hidung Hidung berbentuk piramid yang tersusun dari tulang, kartilago hialin dan jaringan fibroaerolar. Hidung dibagi menjadi dua ruang oleh septum nasal. Struktur hidung pada bagian eksternal terdapat folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea yang merentang sampai vestibula yang terletak di dalam nostril. Kulit bagian ini mengandung vibrissae yang berfungsi menyaring partikel dari udara terhisap. Sedangkan pada rongga nasal yang lebih dalam terdiri dari epitel bersilia dan sel goblet. Udara yang masuk dalam hidung akan mengalami proses penyaringan partikel dan penghangatan dan pelembaban udara terlebih dahulu sebelum memasuki saluran yang lebih dalam. 2) Faring Faring adalah tabung muskular berukuran 12,5 cm. Terdiri dari nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Pada nasofaring terdapat tuba eustachius yang menghubungkan dengan telinga tengah. Faring merupakan saluran bersama untuk udara dan makanan. 3) Laring 26 Laring adalah tabung pendek yang berbentuk seperti kotak trianguler dan ditopang oleh sembilan kartilago, tiga berpasangan dan tiga lainnya tidak berpasangan. Tiga kartilago yang tidak berpasangan adalah kartilago tiroid yang terletak dibagian proksimal kelenjar tiroid, kartilago krikoid yang merupakan cincin anterior yang lebih dalam dan tebal, epiglotis yang merupakan katub kartilago yang melekat pada tepi anterior kartilago tiroid. Pada saat menelan epiglotis menutup untuk mencegah masuknya makanan dan cairan ke saluaran pernapasan bawah. Epiglotis juga merupakan batas antara saluran napas atas dan bawah. 4) Trakea Trakea adalah tuba dengan panjang 10-12 cm yang terletak di anterioresofagus. Trakea tersusun dar 16-20 cincin kartilago berbentuk C yang diikat bersama jaringan fibrosa yang melengkapi lingkaran di belakang. Trakea berjalan dari bagian bawah tulang rawan krikoid laring dan berakhir setinggi vertebra thorakal 4 atau 5. Percabangan trakea yaitu bronkus principallisdextra dan sinistra ditempat yang disebut carina. Carina terdiri dari 6-10 cincin tullang rawan. 5) Bronkus Bronkus merupakan struktur dalam mediastinum, yang merupakan percabangan dari trakea. Bronkus sebelah kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat dengan trakea. Setiap bronkus primer bercabang membentup bronkus sekunder dan tersier dengan diameter yang semakin mengecil dan menyempit, batang atau lempeng kartilago mengganti cincin kartilago. Bronkus kanan kemudian akan bercabang menjadi lobus superior, lobus medius dan lobus inferior. Bronkus kiri terdiri dari lobus superior dan inferior. 6) Bronkhiolus 27 Bronkiolus berkisar diameter dari beberapa milimeter sampai kurang dari setengah milimeter. Ujung dari setiap bronkioli, disebut terminal bronkioli, berakhir pada sekelompok alveoli. Yang memastikan bahwa udara yang masuk dipasok ke setiap alveolus (kantung udara, tunggal untuk alveoli) merupakan fungsi dari bronkiolus. 7) Alveolus Alveolus adalah kantung udara yang ukurannya sangat kecil da merupakan akhir dari bronkiolus respiratorius sehingga meungkinkan pertukaran oksigen dan karbondioksida. Alveolus terdiri dari membran alveolar dan ruang interstisial. 8) Paru Paru adalah organ berbentuk piramid seperti spons dan berisi udara yang terletak dirongga toraks. Paru merupakan jalinan atau susunan bronkus, bonkiolus, bronkiolus respiratori, alveoli, respirasi paru, saraf dan sistem limfatik. Alat pernapasan utama yang merupakan organ berbentuk kerucut dengan apex di atas dan sedikit lebih tinggi dari klavikula di dalam dasar leher disebut dengan paru. Paru dibagi menjadi beberapa lobus oleh fisura. Paru kanan terbagi menjadi 3 lobus oleh 2 fisura, sedangkan paru kiri terbagi menjadi 2 lobus oleh 1 fisura (Sloane, 2003). Paru dilapisi oleh pleura. Pleura terdiri dari pleuraviseral yang melekat pada paru dan tidak dapat dipisahkan dan pleura parietal yang melapisi strenum, diafragma dan mediastinum. Diantara kedua pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan pleura sehingga memungkinkan paru untuk berkembang dan berkontraksi tanpa gesekan. (Sloane, 2003). c. Fisiologi Pernapasan 28 Pernapasan terdiri Pernapasan terdiri dari organ pertukaran gas yaitu paru dengan pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot diafragma, isi dan dinding abdomen serta pusat pernapasan di otak. Otot pernapasan primer adalah diafragma yang berbentuk kubah, berada pada dasar torak yang memisahkan thorak dengan abdomen sedangkan otot pernapasan tambahan terdiri dari ototintercosta eksterna dan interna, otot sternocleidomastoidius danelevator scapula. Otot pernapasan dipersyarafi oleh nervus phrenikus yang berfungsi mengendalikan otot diafragma dan otot dinding abdomen yang terdiri dari rectus abdominis, obligus internus dan eksternus serta trasversus abdominis (Guyton dan Hall, 2006). Kerja inspirasi dibagi menjadi 3 yaitu : kerja compliane/elastisitas, kerja resistensi jaringan dan kerja resitensi jalan nafas. Mekanisme pernapasan terdiri dari inspirasi dan ekspirasi melalui peranan compliance paru dan resistensi jalan nafas. Selama inspirasi normal, hampir semua otot-otot pernapasan berkontraksi, sedangkan selama ekspirasi hampir seluruhnya pasif akibat elastisitas paru dan struktur rangka dada. Sebagian besar kerja pada saat bernafas dilakukan oleh otot-otot pernapasan yang berfungsi untuk mengembangkan paru (Guyton & Hall, 2006). Otot diafragma berkontraksi dan mendatar pada saat inspirasi dan menyebabkan longitudinal paru bertambah. Otot diafragma mengalami relaksasi dan naik kembali ke posisi istirahat pada saat ekspirasi. Dalam keadaan normal otot tambahan tidak aktif, mulai berperan pada saat aktivitas atau resistensi jalan nafas dan rongga thorak meningkat. Mekanisme compliance paru dengan mengangkat rangka dan elevasi iga, sehingga tulang iga dan sternum secara langsung maju menjauhi spinal, membentuk jarak anteroposterior dada ± 20% lebih besar selama inspirasi maksimal daripada saat ekspirasi. Compliance paru tergantung pada ukuran paru untuk 29 melakukan perubahan volume intrathorak. Usia dan ukuran tubuh berpengaruh terhadap kemampuan compliance paru (Guyton & Hall, 2006). d. Tahapan Proses Pernapasan Tahapan proses pernapasan menurut Prince & Wilson (2006), meliputi : 1) Ventilasi Proses keluar masuknya udara dari dan ke paru yang membutuhkan koordinasi otot paru dan thorak yang elastis dengan persyarafan yang utuh disebut ventilasi. Adequasi ventilasi paru ditentukan oleh volume paru, resistensi jalan nafas, sifat elasitik atau compliance paru dan kondisi dinding dada. Perbedaan tekanan udara antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, pada inspirasi tekanan intrapleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga udara masuk ke alveoli. Fungsi ventilasi paru tergantung pada: bersihan jalan nafas, adanya sumbatan/obstruksi jalan napas, sistem saraf pusat dan pusat pernapasan, kemampuan pengembangan dan pengempisan (compliance) paru, kemampuan otot-otot pernapasan seperti; otot diafragma, otot interkosta eksterna dan interna, otot abdomen. 2) Perfusi Proses pergerakan darah melewati sistem sirkulasi paru untuk dioksigenasi, selanjutnya mengalir dalam arteri pulmonalis dan akan memperfusi paru serta berperan dalam proses pertukaran gas O2 dan CO2 di kapiler paru dan alveoli disebut dengan perfusi paru. 3) Difusi Difusi adalah pergerakan gas O2 dan CO2 dari area dengan bertekanan tinggi ke tekanan rendah antara alveolus dengan membran kapiler. 30 Dapat disimpulkan bahwa mekanisme dasar pernapasan meliputi : ventilasi paru, yang berarti masuk dan keluarnya udara antara alveoli dan atmosfir, difusi dari oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah, transpor oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan tubuh ke dan dari sel, pengaturan ventilasi (Guyton & Hall, 2006). 3. Nyeri Kanker a. Definisi Pengkajian rasa nyeri merupakan komponen yang kritis pada proses keperawatan. Namun tenaga profesional termasuk perawat cenderung salah menilai tentang rasa nyeri pada anak. Salah satu alasan penanganan rasa nyeri yang tidak adekuat adalah kurangnya pemahaman tentang apa yang dimaksud dengan nyeri. Nyeri merupakan suatu fenomena tiap orang mempunyai pengalaman yang berbeda-beda dalam mempersepsikan rasa nyeri pada orang lain, sehingga sering tidak tepat dan akurat. Dalam operasionalnya, pengertian rasa nyeri yang biasanya digunakan dalam klinis adalah nyeri merupakan apapun yang diperlihatkan, dikatakan seseorang dan kapan saja seseorang mengataknya. (Susilaningrum, 2013). Nyeri adalah sensasi dan persepsi mental yang tidak menyenangkan bagi pasien. Ia menyertai ruda paksa jaringan yang sudah atau potensial terjadi. Nyeri bersifat subjektif . Keluhan nyeri pasien kanker harus dipercaya karena timbulnya nyeri sering kali menandakan eksistensi penyakit. ( Desen Wan, 2008). b. Klasifikasi Nyeri Kanker Berdasarkan kondisi dan waktu timbulnya nyeri kanker dibagi menjadi nyeri akut dan kronik. Berdasarkan mekanisme faal timbulnya nyeri dapat dibagi menjadi nyeri somatis, viseral dan neural. Menurut kausanya, nyeri dapat dibagi menjadi 4 jenis : 31 1) Nyeri yang berlangsung ditimbulkan oleh kanker, misalnya infiltrasi akibat kanker, terkenanya sistem saraf dan organ dalam. 2) Nyeri yang berhubungan dengan kanker, misalnya nyeri persendian atau nyeri lainnya yang merupakan manifestasi nonspesifik kanker. 3) Nyeri yang terkait dengan kanker, misalnya sindrom nyeri pasca operasi dan pasca kemoterapi, nyeri akibat ulserasi atau fibriosis pasca radiasi. 4) Nyeri yang tidak berhubungan dengan kanker, misalnya pasien sebelumnya sudah menderita pirai dan artritis dan lain-lain. ( Desen Wan, 2008). c. Prinsip Pengkajian Rasa Nyeri pada Anak Pengkajian pada anak meliputi verbal dan nonverbal. Salah satu pendekatan yang digunakan adalah QUESTT, yaitu sebagai berikut. 1) Bertanya pada anak/ Question the child (Q) Pertanyaan dan gambaran anak mengenai rasa nyeri yang ia alami merupakan faktor yang sangat penting di dalam mengkaji rasa nyeri pada anak. Pada kanakkanak, biasanya menggunakan kata-kata yang sederhana untuk menggambarkan rasa nyerinya. Menanyakan lokasi nyeri pada anak akan sangat menolong. Selain itu, melalui bermain juga dapat menolong anak untuk menyatakan ketidaknyamanannya. Saat bertanya pada anak mengenai rasa nyeri, perawat harus mengingat bahwa mereka mungkin menyangkal rasa nyeri sebab mereka takut nantinya akan disuntik analgesik atau percaya bahwa mereka pantas mendapatkan hukuman dari beberapa kelakuan buruk mereka. Mereka juga akan menyangkal rasa nyeri pada orang asing kecuali sudah mendapat izin dari orang tuanya. 32 2) Gunakan reting skala/ Use pain ratting scale (U) Retting skala merupakan alat ukur untuk mengukur rasa nyeri yang bersifat subjektif kuantitatif. Rating skala yang ada sangat bervariasi. Tidak semua anak dapat diukur melalui rating skala. Agar hasilnya valid dan percaya, rating skala digunakan berdasarkan umur dan kemampuan anak. Pada anak periode akhir kanak-kanak dapat menggunakan ratting skala wajah. Gambar 2.1 Skala Nyeri Raut Wajah (Face), Wong-Bakers Pengukuran derajat nyeri yaitu nilai : 1. = Tidak nyeri 2. = Nyeri sangat ringan 3. = Nyeri ringan 4. = Nyeri tidak begitu berat 5. = Nyeri sedang 6. = Nyeri cukup berat 33 7. = Nyeri berat 8. = Nyeri hampir tak tertahan 9. = Nyeri berat terkontrol 10. = Nyeri berat tidak terkontrol 3) Evaluasi perubahan tingkah laku dan fisiologis/ Evaluation behavior and physiologic change (E) Perubahan tingkah laku merupakan indikator nonverbal anak terhadap rasa nyeri. Respon perubahan perilaku anak terhadap nyeri cenderung sesuai dengan usia dan perkembangan anak. Pada kanak-kanak sampai prasekolah biasanya responnya meliputi : a) menangis keras atau menjerit b) ekspresi secara verbal, seperti “ow”,”akh”,”sakit”. c) memukul dengan tangan atau kaki d) berusaha menjauh dari stimulus sebelum digunakan. e) tidak kooperatif; membutuhkan penahanan fisik (restrain) f) meminta/ memohon agar prosedur tindakan yang dilakukan segera diakhiri g) berpegang erat pada orang tua, perawat, atau orang lain yang berarti bagi anak h) meminta/ memohon dukungan emosional, seperti merangkul i) kelelahan dan mudah marah jika rasa nyeri terus berlanjut Respon anak terhadap nyeri di samping berdasarkan usia dan tingkat perkembangan ditambah dengan temperamen anak yang mempengaruhi dalam penggunaan koping menjadikan suasana hati anak yang lebih positif. Anak yang menggunaan koping perilaku yang pasif (tidak melakukan perlawanan/kooperatif) dianggap lebih kuat dari anak yang menggunakan koping perilaku yang aktif 34 (bertahan/menyerang). Disamping hal tersebut, respon anak terhadap nyeri juga dipengaruhi oleh latar belakang budaya. Untuk mengetahui bentuk dan lokasi nyeri, kita bisa melihat dari perilaku yang diperlihatkan. Misalnya jika sakit/nyeri pada telinga, maka anak biasanya memegang telinga, sakit kepala menggeleng-gelengkan kepala, sakit pada kaki dengan jalan berjingkit, dan sebagainya. Respon fisiologi terhadap nyeri yang akan dapat dilihat adalah kemerahan pada kulit, keringat banyak, meningkatkan tekanan darah, nadi dan respirasi, kelelahan dan terjadi dilatasi pupil. Tanda-tanda ini sangat bervariasi sebagai contoh penurunan detak jantung mungkin disebabkan oleh reaksi emosi seperti ketakutan, marah, cemas. Oleh karena itu, perawat sangat mengenali respon yang mengindikasikan nyeri. 4) Melibatkan orang tua/ Secure parent’s involvement (S) Orang tua mengetahui tentang anak mereka, serta sensitif terhadap perubahanperubahan perilaku anak mereka. Kemampuan orang tua mengenali rasa nyeri pada anaknya sangat bervariasi. Disamping itu, orang tua juga mengetahui bagaimana cara membuat anaknya merasa nyaman, seperti mengayun-ayun anaknya, mengajak berputar-putar atau bercerita. Agar mendapatkan hasil pengkajian yang terbaik, sebaiknya perawat menanyakan kepada orang tuanya bagaimana reaksi anak dalam menghadapi rasa nyeri. Hal ini sangat penting untuk menunjang proses keperawatan. 5) Tentukan penyebab dan dokumentasikan/ Take cause of pain into account (T) Jika anak menunjukkan perilaku yang mengarah ke rasa nyeri, maka alasan untuk rasa tidak nyaman ini perlu diteliti. Patologi dapat digunakan sebagai petunjuk 35 untuk menerangkan intensitas dan bentuk dari rasa nyeri, misalnya nyeri yang timbul karena fungsi sumsum tulang lebih tidak nyaman dari pada fungsi vena. 6) Lakukan tindakan dan evaluasi hasilnya/ Take action and evaluate result (T) Tindakan untuk menurunkan rasa nyeri dapat dilakukan dengan dua cara yaitu menggunakan obat-obatan dan tanpa obat-obatan. (Susilaningrum, 2013). 4. Breathing Exercise a. Definisi Breathing Exercise Breathing exercise adalah teknik penyembuhan yang alami dan merupakan bagian dari strategi holistic self-care untuk mengatasi berbagai keluhan seperti fatigue, nyeri, gangguan tidur, stress dan kecemasan. Secara fisiologis, breathing exercise akan menstimulasi sistem saraf parasimpatik sehingga meningkatkan produksi endorpin, menurunkan heart rate, meningkatkan ekspansi paru sehingga dapat berkembang maksimal, dan otot-otot menjadi rileks. Breathing exercise membuat tubuh kita mendapatkan input oksigen yang adekuat. dimana oksigen memegang peran penting dalam sistem respirasi dan sirkulasi tubuh. Saat kita melakukan breathin exercise, oksigen mengalir ke dalam pembuluh darah dan seluruh jaringan tubuh, membuang racun dan sisa metabolisme yang tidak terpakai, meningkatkan metabolisme dan memproduksi energi. Breathing exercise akan memaksimalkan jumlah oksigen yang masuk dan disuplay ke seluruh jaringan sehingga tubuh dapat memproduksi energi dan menurunkan level fatigue. Breathing exercise merupakan teknik yang mudah dilakukan, mudah dipelajari, tidak membahayakan, dan tidak memerlukan biaya besar. Perawat dapat mengajarkan breathing exercise untuk menurunkan level fatigue dan keluhan lain yang dialami oleh pasien hemodialisis. Latihan ini dilakukan dalam waktu 36 yang tidak lama dan dapat dilakukan sebelum, selama, sesudah proses hemodialisis, dan selama pasien di rumah (Tsay, 1995;Kim, 2005; Zakerimoghadam, 2006; Stanley, 2011). b. Tujuan Breathing Exercise Berdasarkan tujuan latihan pernapasan, terdapat 3 tipe latihan pernapasan yakni : 1) Latihan pernapasan yang bertujuan untuk meningkatkan volume paru, redistribusi ventilasi dan meningkatkan pertukaran gas. 2) Latihan pernapasan yang bertujuan untuk meningkatkan kekuatan, daya tahan dan efisiensi pernapasan. 3) Latihan pernapasan yang bertujuan untuk menurunkan beban kerja pernapasan, sesuai sesak napas dalam meningkatkan efisiensi ventilasi. Menurut Basuki (2008), ada berbagai macam teknik yang dapat digunakan untuk menurunkan kerja pernapasan, diantaranya adalah melalui pemberian latihan pernapasan dan control pernapasan. Latihan pernapasan (Breathing Exercise) yang dapat digunakan untuk menurunkan kerja pernapasan adalah Deep Breathing Exercise. c. Deep Breathing Exercise Latihan pernapasan dalam (deep breathing exercise) merupakan latihan napas yang menekankan pada pernapasan normal FRC dan normal Vt, sehingga otot-otot bantu pernapasan tidak terlibat pada pernapasan ini yang akan berakibat pada penurunan kerja pernapasan (Basuki, 2008). Deep Breathing Exercise merupakan salah satu latihan pernapasan yang banyak dikembangkan dalam kajian 37 fisioterapi. Latihan bertujuan untuk meningkatkan kemampuan otot-otot pernapasan yang berguna untuk meningkatkan compliance paru untuk meningkatkan fungsi ventilasi dan memperbaiki oksigenasi (Smeltzer, 2008) B. Kerangka Teori Penyakit Fisik (Leukemia Limfoblastik Akut) Penatalaksanaan Kemoterapi Sindrome Stress Nyeri 38 Pola Nafas Tidak Efektif Breathing Exercise (Deep Breathing Exercise) Efisiensi Pernapasan Gambar 2.2 Kerangka Teori BAB III 46 METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET A. Subjek Aplikasi Riset Subjek yang digunakan adalah pada pasien dengan leukemia limfoblastik akut. B. Tempat dan Waktu 1. Tempat : Aplikasi pemberian Breathing Exercise pada efisiensi pernapasan dan intensitas nyeri pada pasien kemoterapi dengan leukemia limfoblastik akut di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta. 39 47 2. Waktu : Waktu dalam aplikasi latihan breathing exercise (deep breathing) ini selama 3 hari dengan frekuensi 3 kali sehari. C. Media dan Alat yang digunakan Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang akan digunakan adalah : 1. Lembar observasi yang digunakan untuk mencatat pengukuran atau pemeriksaan 2. Saturasi Oksigen yang digunakan sebagai alat untuk mengukur presentasi hemoglobin yang berkaitan dengan oksigen dalam arteri, saturasi oksigen normal adalah antara 95100%. 3. Alat tulis untuk mencatat 4. Jam tangan untuk mengukur frekuensi pernapasan. 5. Stetoskop untuk mendengarkan nadi dan denyut jantung D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Aplikasi Riset Menurut Priharjo (2003) : 47 1. Ciptakan lingkungan yang tenang 2. Usahakan tetap rileks dan tenang 3. Menarik napas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 4. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstremitas atas dan bawah rileks 5. Anjurkan bernapas dengan irama normal 3 kali 6. Menarik napas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan 7. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks 8. Usahakan agar tetap konsentrasi / mata terpejam 40 9. Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri 10. Ajarkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang 11. Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali 12. Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat istirahat singkat setiap 5 kali Latihan deep breathing dilakukan dengan frekuensi 3 kali sehari. E. Alat Ukur Evaluasi Alat yang digunakan untuk mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan skala raut wajah (face) (Tamsuri, 2007). Gambar 3.1 Skala Nyeri Raut Wajah (Face) Pengukuran derajat nyeri yaitu nilai : 11. = Tidak nyeri 12. = Nyeri sangat ringan 13. = Nyeri ringan 14. = Nyeri tidak begitu berat 41 15. = Nyeri sedang 16. = Nyeri cukup berat 17. = Nyeri berat 18. = Nyeri hampir tak tertahan 19. = Nyeri berat terkontrol 20. = Nyeri berat tidak terkontrol BAB IV LAPORAN KASUS Pada BAB ini penulis menjelaskan resume “Pemberian Breathing Exercise pada Efisiensi Pernapasan dan Intensitas Nyeri pada pasien kemoterapi dengan Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) di ruang melati II RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Resume asuhan keperawatan pada An. R meliputi identitas, pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi sesuai masalah keperawatan, implementasi yang telah dilakukan dan evaluasi. A. Identitas Pasien Pengkajian dilakukan dengan metode alloanamnesa dan autoanamnesa. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 5 Januari 2016 jam 08.00 WIB. Pengkajian didapatkan bahwa pasien bernama An. R, tanggal lahir 24 Februari 2011, umur 4 tahun, orang tua bernama Ny. N, usia 23 tahun, alamat Sambirejo, Madiun, diagnosa medis Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) L2 SR fs. induksi minggu 10. Penanggung jawab pasien adalah Ny. N, usia 23 tahun, pekerjaan swasta, pendidikan tamat SMK, alamat Sambirejo, Madiun, hubungan dengan klien sebagai ibu. 42 B. Pengkajian Hasil dari pengkajian tentang riwayat keperawatan, keluhan utama pasien adalah nyeri sendi dan tulang sering terjadi. Riwayat penyakit sekarang pasien dibawa keluarga ke RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 5 Januari 2016 pukul 08.00 wib oleh orang tuanya karena mengeluh sakit diarea tangan dan kaki disertai rewel. Sebelumnya pasien juga sudah pernah 50 merasakan kondisi seperti ini saat menjalani kemoterapi yang kesembilan pada bulan desember 2015 kemaren dan kemudian hilang. Setiap kali pasien dirawat inap kondisi pasien menjadi cemas, gelisah, sering rewel dan kesepian. Diagnosa saat ini adalah ALL L2 SR fs. induksi minggu 10. Hasil pemeriksaan fisik, kulit pasien mengalami kerusakan. Hasil pemeriksaan vital sign di dapat suhu 36,8’C, RR 24 x/menit, nadi 114 x/menit. Kemudian pasien dirawat di bangsal melati II kamar 9E dan pasien mendapat terapi Methotrexate-IT 12 mg+NaCl 0,9% s/d 100 ml, Leucovorin IV 10 mg, 6-Merkaptopurin 2,5 mg. Riwayat penyakit dahulu pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dari tahun 2015 sampai 2016 dan sudah dirawat selama 9x untuk melakukan kemoterapi sejak bulan Agustus 2015. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi, dan pasien sudah dilakukan imunisasi dasar lengkap. Riwayat kehamilan ibu An. R tidak ada kelainan dan gizi cukup, kelahiran normal dan cukup bulan, post natal tidak mengalami perdarahan banyak dan tidak ada kelainan bawaan lahir. Riwayat kesehatan keluarga pasien tidak ada penyakit keturunan dikeluarganya seperti penyakit menurun (Leukemia, Asma, Hipertensi, DM). Ayah An. R bekerja swasta sebagai karyawan toko bangunan, sedangkan ibu An. R bekerja swasta sebagai karyawan pabrik tekstil. Diperkirakan An. R menderita penyakit leukemia diakibatkan saat ibu An. R mengandung sering kontak langsung dengan bahan kimia tekstil saat bekerja. Genogram : 43 An.R (4 tahun ) Gambar 4.1 Genogram Keterngan : : Laki-laki : Perempuan : Menikah : Keturunan : Pasien : Tinggal serumah Riwayat kesehatan lingkungan keluarga pasien mengatakan keadaan tempat tinggalnya bersih dan nyaman. Pengkajian perkembangan dan petumbuhan, pasien dilahirkan dengan berat badan 3500 gr. Pemeriksaan Antropometri sekarang berat badan 16,5 kg, panjang badan 95 cm, lingkar kepala 60 cm, lingkar perut 50 cm, lingkar lengan 10 cm. Intrepretasi NCHS pasien berdasarkan Z-Score berat badan menurut umur dikategorikan baik dengan hasil 0,083 sedangkan status gizi berdasarkan berat badan umur dikatakan gizi normal dengan hasil -2SD sampai dengan 2SD. Intrepretasi NCHS berdasarkan Z-score berdasar tinggi badan berdasarkan usia dikategorikan normal dengan hasil -1,97 sedangkan status gizi berdasarkan tinggi badan menurut umur dikatakan gizi normal dengan hasil -2SD sampai dengan 2SD. 44 Status Nutrisi dan Cairan dari data Antropometri data dihasilkan LILA 11 cm, BB 16,5 kg, lingkar perut, tinggi badan 95 cm, IMT 18,28. Pemeriksaan Biochemical dihasilkan data Hemoglobin 12,0 g/dl, Hematokrit 35 %, Leukosit 6,9 ribu/ul, Trombosit 307 ribu/ul, Eritrosit 4,32 juta/ul. Pemeriksaan Clinical Sign dihasilkan keadaan umum pasien composmentis (CM), tampak lemah, kulit kering, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik. Pengkajian Dieteri diperoleh diit nasi lauk 1200 kkal+susu 3x150 ml. Pola eliminasi pasien sebelum sakit pasien buang air besar 2-3x/hari, feses lunak berbentuk, berbau khas dan warna kuning kecoklatan tanpa ada keluhan. Buang air kecil 78x/hari, warna kuning jernih tanpa ada keluhan. Selama sakit pasien buang air besar 01x/hari, feses lunak berbentuk seperti tanah liat, berbau khas dan warna kunin kecoklatan tanpa ada keluhan. Buang air kecil 5-6x/hari, warna kuning jernih tanpa ada keluhan. Pengkajian pola aktivitas dan latihan sebelum sakit pasien mampu melakukan makan/minum, toileting, berpakaian, mobilisasi, berpindah, ambulasi secara mandiri, sedangkan selama sakit pasien memerlukan bantuan orang lain. Pengkajian pola istirahat tidur pasien sebelum sakit pasien tidur siang 3 jam, tidur malam 8-9 jam, tidak ada gangguan tidur dan perasaan waktu bangun nyaman. Selama sakit pasien tidur siang 2 jam, tidur malam 6-7 jam, sering terbangun rewel karena nyeri, perasaan waktu bangun pucat, lemah. Pengkajian pola kognitif-perseptual pasien mengatakan nyeri ditangan dan kaki saat digerakkan, nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, nyeri diekstremitas atas dan bawah (sendi, tulang), skala nyeri 5 (sedang), nyeri hilang timbul ± 10 menit. Pengkajian pola persepsi konsep diri keluarga menerima kondisi pasien yang sedang sakit dengan ikhlas. Keluarga pasien mengatakan An. R sebagai anak kandungnya. Keluarga pasien berharap anaknya cepat sembuh dan bisa seperti anak-anak sehat yang lain. Keluarga pasien mengatakan melakukan kegiatan sehari-hari dan bekerja demi kesembuhan anaknya. 45 Keluarga mengatakan bisa menerima keadaan anaknya yang sedang sakit dengan ikhlas dan tetap bersyukur. Pengkajian pola mekanisme koping sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien ceria dan suka bergaul bermain bersama teman-temannya. Selama sakit keluarga pasien mengatakan pasien kurang aktif dan cenderung diam, kurang kooperatif. Pengkajian pola nilai dan keyakinan sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien selalu ingat berdoa kepada Tuhan. Selama sakit keluarga pasien mengatakan pasien kadang lupa berdoa kalau tidak diingatkan. Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien dihasilkan keadaan umum pasien composmentis, pemeriksaan tanda-tanda vital dihasilkan suhu 36,8º C, pernapasan 24x/menit, denyut nadi 114x/menit. Pemeriksaan head to toe dari kepala bentuk mesochepal, kulit kepala kering, rambut hitam lurus, bervolume, berketombe. Pemeriksaan mata palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikhterik, pupil isokor, diameter kanan/kiri ± 2 mm, refleks terhadap cahaya positif, tidk menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung simetris, tidak ada polip dan sekret, tidak terpasang Oksigen. Pemeriksaan mulut warna bibir merah, mukosa bibir kering, bersih, simetris, tidak berbau, tidak ada sariawan. Pemeriksaan gigi lengkap, tidak ada caries. Pemeriksaan telinga simetris, tidak ada serumen, bersih, tidak ada gangguan pendengaran. Pemeriksaan leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, nadi karotis teraba kuat, refleks terhadap menelan kuat. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan saat ini dilakukan inspeksi simetris, tidak ada jejas, pengembangan paru kanan kiri sama, tidak menggunakan alat bantu pernapasan. Saat dilakukan palpasi didapatkan hasil vokal fremitus kanan dan kiri sama. Saat dilakukan perkusi didapatkan hasil sonor. Saat dilakukan auskultasi terdengar suara vesikuler seluruh lapang paru. Pada pemeriksaan jantung inspeksi didapatkan hasil ictus cordis tampak, saat dilakukan palpasi ictus cordis kuat terangkat di SIC 5 mid clavikula. Saat dilakukan perkusi 46 didapatkan hasil suara redup (pekak). Saat dilakukan auskultasi didapatkan hasil suara bunyi jantung satu dan dua normal, tidak ada bising suara tambahan. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan hasil inspeksi simetris, tidak ada jejas. Saat dilakukan auskultasi didapatkan bunyi bising usus 4x/menit. Saat dilakukan perkusi didapatkan hasil kuadran satu redup, kuadran dua tiga empat timpani. Saat dilakukan palpasi didapatkan tidak adanya nyeri tekan diarea abdomen. Pemeriksaan genetalia bersih, tidak terpasang kaketer, tidak ada kelainan. Pemeriksaan rektum bersih, tidak ada jejas, tidak ada hemoroid. Pada pemeriksaan ekstremitas atas didapatkan hasil kekuatan otot penuh (didapatkan nilai 5), akral hangat, tidak ada edema, capilery refile kurang dari 2 detik, adanya nyeri gerak. Ekstremitas bawah didapatkan hasil kekuatan otot penuh (didapatkan nilai 5), akral hangat, tidak ada edema, capilery refile kurang dari 2 detik, adanya nyeri gerak. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 5 Januari 2016, pemeriksaan darah rutin yaitu, Hemoglobin 12,0 g/dl (normalnya 10,8-12,8 g/dl). Hematokrit 35% (normalnya 35-43 %). Leukosit 6,9 ribu/ul ( normalnya 5,5-17,0 ribu/ul). Trombosit 307 ribu/ul (normalnya 150-450 ribu/ul). Eritrosit 4,32 juta/ul (normalnya 3,90-9,30 juta/ul). Index eritrosit yaitu MCV 80,4 /um (normalnya 80,0-96,0 /um). MCH 27,7 pg (normalnya 28,0-33,0). MCHC 34,5 g/dl (normalnya 33,0-36,0). RDW 17,0 % (normalnya 11,6-14,6 %). HDW 4,9 g/dl (normalnya 2,2-3,2 g/dl). MPV 6,2 fl (normalnya 7,2-11,1 fl). PDW 75 % (normalnya 25-65 %). Hitung jenis yaitu Eosinofil 3,80 % (normalnya 0,00-4,00 %). Basofil 0,10 % (normalnya 0,00-1,00 %). Netrofil 43,80 % (normalnya 29,00-72,00 %). Limfosit 43,20 % ( normalnya 36,00-52,00 %). Monosit 5,30 % (normalnya 0,00-5,00 %). LUC/AMC 3,70 %. Kimia klinik yaitu SGOT 39 u/l (normalnya <35 u/l). SGPT 21 u/l (normalnya <45 u/l). Creatinine 0,30 mg/dl (normalnya 0,3-0,7 mg/dl). Ureum 17 mg/dl (normalnya <48 mg/dl). 47 Selama diruang Melati II pasien mendapatkan kemoterapi Methotrexate 12 mg+NaCl 0,9% s/d 100 ml per 12 jam, Leucovorin 10 ml per 6 jam, 6-Merkaptopurin 1 kali ½ tab (2,5 mg), Bic. Nat 50 mg per hari, Injeksi ceftriaxone 1 gr per hari, Infus D5+1/4 Ns 500 ml. C. Analisa Data Dari data pengkajian dan observasi diatas, penulis melakukan analisa data kemudian merumuskan diagnosa keperawatan ditandai dengan data subyektif pasien mengatakan tangan dan kakinya sakit, keluarga pasien mengatakan pasien sering rewel karena sakit dipersendiannya. Nyeri jika digerakkan, nyeri seperti ditusuk jarum, nyeri dipersendian dan tulang, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul ± 10 menit, sedangkan data obyektifnya pasien tampak lemah, pasien rewel meringis kesakitan dan tampak pucat. Maka penulis merumuskan diagnosa keperawatan pertama nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (efek fisiologis dari leukemia). Data subyektif keluarga pasien mengatakan pasien selalu rewel jika mau dirawat inap dirumah sakit dan pasien mengatakan tidak mau dirawat dirumah sakit dan ingin pulang, sedang data obyektifnya pasien tampak rewel dan cemas, pasien merasa ketakutan dan frustasi, pasien merasa kesepian dan menarik diri. Maka penulis merumuskan diagnosa keperawatan kedua sindrome stres akibat perpindahan berhubungan dengan pindah dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain. Data subyektif keluarga pasien mengatakan kulit pasien mejadi kering dan kasar sedangkan data obyektifnya kulit pasien tampak kering dan kasar, terjadi kerusakan lapisan kulit epidermis, tampak efek kemerahan akibat kemoterapi. Maka penulis merumuskan diagnosa keperawatan ketiga kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan efek toksik kemoterapi. 48 D. Prioritas Diagnosa Keperawatan Prioritas diagnosa keperawatan yang utama adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (efek fisiologis dari leukemia). Prioritas diagnosa keperawatan yang kedua sindrome stres akibat perpindahaan berhubungan dengan pindah dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain. Prioritas diagnosa keperawatan yang ketiga kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan efek toksik kemoterapi. E. Intervensi Keperawatan Berdasarkan rumusan masalah yang didapatkan dari pengkajian dan analisa data pada An. R diagnosa keperawatan pertama nyeri akut maka penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien teratasi dengan kriteria hasil TTV stabil, mampu mengontrol nyeri, mampu mengenali nyeri (skala,intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri), menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah pantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui kondisi fisiknya, gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien, lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi merupakan respon subyektif yang dapat dikaji dengan menggunakan skala nyeri, ajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi untuk meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri, berikan lingkungan yang nyaman dan tenang dan kurangi rangsang stres untuk menurunkan intensitas nyeri dengan keadaan rileks, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi rasional terapi obat memblok intensitas nyeri sehingga nyeri akan berkurang. 49 Berdasarkan hasil pengkajian ditemukan diagnosa keperawatan kedua setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapakan tingkat stres akibat perpindahan teratasi dengan kriteria hasil ansietas berkurang, kepercayaan diri meningkat, tidak ada rasa kekhawatiran saat perpindahan, mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala stres, mampu mengekspresikan kekhawatiran dan masalahnya. Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah dorong pasien untuk mengembangkan hubungan agar tingkat stres teralihkan, kenalkan pasien kepada seseorang yang mempunyai latar belakang pengalaman yang sama agar mendapat motivasi hidup, identifikasi defisit perawatan diri pasien untuk mengetahui tingkat ketergantungan terhadap orang lain maupun alat, menentukan tingkat ketergantungan pasien terhadap keluarganya yang sesuai dengan umur dan penyakitnya, berikan teknik menenangkan diri (deep breathing exercise); meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distres akut. Berdasarkan hasil pengkajian ditemukan diagnosa keperawatan ketiga setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi), tidak ada lesi pada kulit, perfusi jaringan baik, mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami. Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah monitor kulit akan adanya kemerahan untuk segera diberikan tindakan yang tepat sehingga resiko ulkus diminimalisir, hindari kerutan pada tempat tidur menghidari ulkus dekubitus, oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah kulit yang rusak untuk memperbaiki area kulit yang kering untuk mendapatkan kelembapan, monitor status nutrisi pasien sehingga nutrisi yang baik akan membantu kesembuhan klien lebih cepat, jaga kebersihan kulit agar tetep bersih dan kering karena daerah yang lembab akan mempercepat tumbuhnya bakteri, memandikan pasien 50 dengan sabun dan air hangat untuk memperbaiki kondisi kulit dan penyebaran bakteri dikulit yang rusak. F. Implementasi Keperawatan Berdasarkan intervensi yang telah di rumuskan penulis melakukan tindakan keperawatan hari pertama (6 Januari 2016) pukul 09.13 WIB menggunakan komunikasi terapeutik untuk melakukan pengkajian nyeri pasien respon subyektif pasien mengatakan P: nyeri ditangan dan kaki saat bergerak, Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, R: nyeri disendi dan tulang, S: skala nyeri 5 (sedang), T: nyeri hilang timbul ± 10 menit. Respon obyektif : pasien tampak cemas, meringis kesakitan, tampak lemah dan gelisah. Pukul 09.35 WIB mengidentifikasi defisit perawatan diri pasien respon subyektif keluarga pasien mengatakan semua kegiatan pasien dibantu olehnya. Respon obyektif pola aktivitas dan latihan pasien dibantu orang lain kecuali ambulasi/ ROM mandiri. Pukul 09.42 WIB mengenalkan pasien kepada seseorang yang mempunyai latar belakang pengalaman yang sama dan mendorong pasien untuk mengembangkan hubungan respon subyektif pasien mengatakan masih takut dan masih ingin bersama ibu ayahnya saja. Respon obyektif pasien tampak minder, pasien tampak pucat. Pukul 10.00 WIB memberikan obat kemoterapi Methotrexate-IT 12 mg + NaCl 0,9 % s/d 100 ml / 12 jam dan obat oral 6Merkaptopurin, repon subyektif pasien tenang, respon obyektif obat masuk lewat selang infus. Pukul 10.15 WIB mengajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi, repon subyektif pasien mengatakan mau diajarin, repon obyektif pasien tampak msih bingung, skala nyeri 5 (sedang). Pukul 10.30 WIB memantau tanda-tanda vital, repon subyektif pasien tenang, respon obyektif vital sign N: 114x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,8’C, SPO2: 97%. Pukul 10.45 WIB memonitor kulit akan adanya kemerahan, repon subyektif paien mau rewel, respon obyektif kulit pasien tampak kering, perfusi jaringan kurang baik, kelembapak kulit 51 tampak kering. Pukul 11.10 WIB memonitor status nutrisi pasien, repon subyektif pasien mengatakan suka makan buah dan susu, respon obyektif A: BB: 16,5 kg, TB: 95 cm, IMT: 18,28 B: Hb: 12,0 g/dl, Ht: 35%, leukosit: 6,9 ribu/ul, trombosit: 307 ribu/ul, eritrosit: 4,32 juta/ul C: kulit kering dan kasar D: diit nasi lauk 1200 kkal+susu 3x150 ml. Pukul 11.30 WIB mengoleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah kulit respon subyektif pasien mengatakan mau diolesi minyak/ lotion oleh ibunya, respon obyektif kulit pasien menjadi agak lembab, kulit tidak kering. Pukul 11.45 WIB menjaga kebersihan kulit tetap bersih dan kering, respon subyektif keluarga pasien mengatakan siap menjaga kesehatan kulit pasien, repon obyektif keluarga pasien tampak paham apa yang dikatakan perawat. Pukul 12.00 WIB mengobservasi obat kemo habis, lalu melakukan hidrasi menggunakan infus D5+1/4 Ns 500 ml, respon subyektif pasien tenang, repon obyektif hidrasi infus D5+1/4 Ns masuk lewat selang infus. Pukul 12.30 WIB memberikan obat kemoterapi leucovorin 10 mg/ 6 jam, respon subyektif pasien tidur, respon obyektif obat masuk lewat selang infus. Pukul 16.15 WIB mengajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi, respon subyektif pasien mengatakan bisa melakukannya, respon obyektif pasien tampak sudah lumayan bisa melakukannya, skala nyeri 5 (sedang). Pukul 16.30 WIB memantau tanda-tanda vital, repson subyektif pasien tenang, respon obyektif vital sign N: 112x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,4’C, SPO2: 98%. Pukul 16.45 WIB memandikan pasien dengan sabun dan air hangat, respon subyektif keluarga pasien mengatakan mau memandikan pasien, respon obyektif pasien tampak mau mandi. Pukul 18.30 WIB memberikan obat kemoterapi leucovorin 10 mg/ 6 jam, respon subjektif pasien agak rewel, respon obyektif obat masuk lewat selang infus. Pukul 20.00 WIB mengajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi, respon subyektif pasien mengikuti, respon obyektif pasien tampak mandiri sudah bisa melakukannya, skala nyeri 4 (sedang). Pukul 20.15 WIB memantau tanda-tanda vital, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif vital sign N: 110x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5’C, SPO2: 99%. 52 Pukul 22.00 WIB memberikan obat kemoterapi Methotrexate-IT 12 mg+NaCl 0,9 % s/d 100 ml/ 12 jam dan obat oral bic.nat 50 mg, respon subyektif pasien tidur, respon obyektif obat masuk lewat selang infus. Tindakan keperawatan hari kedua (7 Januari 2016) pukul 08.00 WIB memberikan injeksi obat ceftriaxone 1 gr/ 24 jam, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif obat injeksi masuk lewat selang infus. Pukul 08.30 WIB melakukan pengkajian nyeri pasien, respon subyektif pasien P: nyeri ditangan dan kaki saat digerakkan, Q: nyeri sepeti ditusuktusuk jarum, R: nyeri disendi dan tulang, S: skala nyeri 4 (sedang), T: nyeri hilang timbul ± 20 menit, respon obyektif pasien tampak masih lemah, pasien tampak pucat dan cemas, kepercayaan diri berangsur baik. Pukul 09.00 WIB memonitor kulit akan adanya kemerahan, respon subyektif pasien tenang, repon obyektif kulit tampak lumayan lembab, perfusi jaringan berangsur membaik. Pukul 09.15 WIB memonitor status nutrisi pasien, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif A: BB: 16,5 kg, TB: 95 cm B: Hb: 12,0 g/dl, Ht: 35%, Leukosit: 6,9 ribu/ul, trombosit: 307 ribu/ul, eritrosit: 4,32 juta/ul. C: kulit luayan lembab, tidak kasar D: diit nasi lauk 1200 kkal+susu 3x150ml. Pukul 09.30 WIB mengoleskan lotion atau minyak/ baby oil ke kulit, respon subyektif pasien mengatakan mau diolesi minyak/ lotion tapi oleh ibunya, respon obyektif kulit pasien tampak lumayan lembab, kulit tidak kering. Pukul 10.00 WIB memberikan obat kemoterapi Methotrexate-IT 12 mg+NaCl 0,9 % s/d 100 ml/ 12 jam dan obat oral 6-Merkaptopurin, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif obat masuk lewat selang infus. Pukul 10.15 WIB mengajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi, respon subyektif pasien sudah bisa melakukannya, respon obyektif pasien tampak bisa melakukannya sendiri, skala nyeri 4 (sedang). Pukul 10.30 WIB memantau tanda-tanda vital, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif vital sign N: 113x/menit, RR: 23x/menit, S: 36,2’C, SPO2: 98%. Pukul 11.30 WIB mendorong pasien untuk mengembangkan hubungan (menemani pasien bermain diruang terapi bermain), 53 respon subyektif pasien mengatakan ingin bermain mobil-mobilan, respon obyektif pasien tampak tidak cemas, tingkat ketakutan dan kecemasan berkurang. Pukul 12.00 WIB mengobservasi obat kemo habis, lalu hidrasi menggunakan infus D5+1/4 Ns 500 ml, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif hidrasi infus D5+1/4 Ns 500 ml masuk lewat selang infus. Pukul 12.30 WIB memberikan obat kemoterapi leucovorin 10 mg/6 jam, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif obat masuk lewat selang infus. Pukul 13.00 WIB mengindentifikasi defisit perawatan diri pasien respon subyektif keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa makan dan minum sendiri. Respon obyektif pasien tampak sudah mandiri dalam makan dan minum. Pukul 16.15 WIB mengajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi, respon subyektif pasien mengikuti, respon obyektif pasien tampak sudah bisa melakukannya mandiri, skala nyeri 4 (sedang). Pukul 16.30 WIB memantau tanda-tanda vital, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif vital sign N: 108x/ menit, RR: 22x/menit, S: 36,2’C, SPO2: 99%. Pukul 18.30 WIB memberikan obat kemoterapi leucovorin 10 mg/ 6 jam, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif obat masuk lewat selang infus, Pukul 20.00 WIB mengajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi, respon subyektif pasien mengikuti, respon obyektif pasien tampak bersemangat, skala nyeri 3 (ringan). Pukul 20.15 WIB mementau tanda-tanda vital, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif vital sign N: 111x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36’C, SPO2: 99%. Pukul 22.00 WIB memberikan obat kemoterapi Methotrexate-IT 12 mg+NaCl 0,9 % s/d 100 ml/ 12 jam dan obat oral bic.nat 50 mg, respon subyektif pasien tidur, respon obyektif obat masuk lewat selang infus. Tindakan keperawatan hari ketiga (8 Januari 2016) pukul 08.00 WIB memberikan obat ceftriaxone 1 gr/ 24 jam, respon subyektif pasien kooperatif, respon obyektif obat masuk lewat selang infus. Pukul 08.30 WIB melakukan pengkajian nyeri dan kecemasan, respon subyektif P: nyeri ditangan dan kaki saat bergerak berangsur hilang, Q: nyeri seperti ditusuk jarum, R: nyeri di sendi dan tulang, S: skala nyeri 3 (ringan), T: nyeri hilang timbul ± 45 54 menit, respon obyektif pasien berangsur sehat, pasien tampak tidak pucat dan cemas. Pukul 09.00 WIB memonitor kulit akan adanya kemerahan, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif kulit pasien tampak lembab, perfusi jaringan membaik. Pukul 09.15 WIB memonitor status nutrisi pasien, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif A: BB: 16,8 kg, TB: 95 cm, B: Hb: 12,0 g/dl, Ht: 35%, Leukosit: 6,9 ribu/ul, trombosit: 307 ribu/ul, eritrosit: 4,32 juta/ul. C: kulit lembab, tidak kasar, elastisitas kulit. D: diit nasi lauk 1200 kkal+susu 3x150 ml. Pukul 09.30 WIB mengoleskan lotion atau minyak baby oil ke kulit pasien, respon subyektif pasien mengatakan mau mengoleskan sendiri, respon obyektif kulit pasien tampak lembab, kulit pasien tampak tidak kering. Pukul 09.45 WIB mengidentifikasi defisit perawatan diri pasien respon subyektif keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa melakukan aktivitasnya mandiri kecuali toileting, respon obyektif pasien tampak sudah mandiri dalam melakukan aktivitas latihannya. Pukul 10.00 WIB memberikan obat kemoterapi Methotrexate-IT 12 mg+NaCl 0,9 % s/d 100 ml/ 12 jam dan obat oral 6merkaptopurin, respon subyektif pasien kooperatif, respon oyektif obat masuk lewat selang infus. Pukul 10.15 WIB mengajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi, respon subyektif pasien melakukan mandiri, respon obyektif pasien tampak bersemangat, skala nyeri 3 (ringan), ekspresi wajah ceria. Pukul 10.30 WIB memantau tanda-tanda vital, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif vital sign N: 114x/ menit, RR: 21x/ menit, S: 36,2’C, SPO2: 99%. Pukul 11.00 WIB menemani pasien bermain diruang terapi bermain, respon subyektif pasien mengatakan ingin mewarnai, respon obyektif pasientampak sudah berhubungan dengan teman sebayanya, pasien tampak ceria bahagia, tingkat kecemasan dan ketakutan berkurang, kepercayaan diri meningkat. Pukul 12.00 WIB mengobservasi obat kemo habis, lalu hidrasi menggunakan infus D5+1/4 Ns 500 ml, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif hidrasi infus D5+1/4 Ns masuk lewat selang infus. Pukul 12.30 memberikan obat kemoterapi leucovorin 10 mg/ 6 jam, respon subyektif pasien tenang, 55 respon obyektif obat masuk lewat selang infus. Pukul 16.15 WIB mengajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi, respon subyektif pasien melakukan mandiri, respon oyektif pasien tampak sudah bisa melakukannya mandiri, skala nyeri 2 (ringan), ekspresi wajah ceria. Pukul 16.30 WIB memonitor tanda-tanda vital, respon subyektif pasien tenang, respon obyektif vital sign N: 110x/ menit, RR: 24x/ menit, S: 36,5’C, SPO2: 98%. Pukul 18.30 WIB memberikan obat kemoterapi leucovorin 10 mg/ 6 jam, respon subyektif pasien kooperatif, respon obyektif obat masuk lewat selang infus. Pukul 20.00 WIB mengajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi, respon subyektif pasien melakukan mandiri, respon obyektif pasien tampak bahagia, kecemasan berangsur hilang, skala nyeri 1 (sangat ringan). Pukul 20.15 WIB memantau tanda-tanda vital respon subyektif pasien tenang, respon obyektif vital sign N: 100x/ menit, RR: 22x/ menit, S: 36,2’C, SPO2: 98%. Pukul 22.00 WIB memberikan obat kemoterapi Metrotrexate-IT 12 mg+NaCl 0,9 % s/d 100 ml/ 12 jam, respon subyektif pasien tidur, respon obyektif obat masuk lewat selang infus. G. Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan dilakukan setelah penulis melakukan tindakan, dilakukan setiap hari di akhir jam jaga menggunakan metode SOAP (subyektif, obyektif, analisa, planing). Evaluasi dilakukan pada setiap diagnosa keperawatan. Evaluasi hari pertama rabu, 6 Januari 2016 pukul 22.10 WIB diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (efek fisiologis dari leukemia). Respon subyektif P: nyeri pasien ditangan dan kaki saat digerakkan, Q: nyeri seperti ditusuk jarum, R: nyeri di sendi dan tulang, S: skala nyeri 4 (sedang), T: nyeri hilang timbul ± 20 menit, respon obyektif pasien tampak lemah, pasien tampak cemas, vital sign N: 110x/ menit, RR: 22x/ menit, S: 36,5’C, SPO2: 99%. Analisa masalah nyeri belum teratasi, planing intervensi keperawatan dilanjutkan monitor TTV, ajarkan klien tentang bagaimana cara mengontrol rasa nyeri, 56 posisikan semifowler untuk kenyamanan, pemberian obat analgesik. Evaluasi diagnosa kedua jam 22.20 WIB yaitu sindrome stres akibat perpindahan berhubungan dengan pindah dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain, respon subyektif pasien mengatakan masih merasa ketakutan, respon obyektif pasien tampak cemas dan gelisah, pasien menurunnya kepercayaan diri pasien, pasien tampak pucat, pasien tampak masih sering rewel. Analisa masalah stres akibat perpindahan pasien belum teratasi, planing intervensi keperawatan dilanjutkan dorong pasien untuk mengembangkan hubungan, identifikasi defisit perawatan diri pasien, berikan teknik menenangkan diri. Evaluasi diagnosa ketiga jam 22.30 WIB yaitu kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek toksik kemoterapi, respon subyektif keluarga pasien mengatakan kulit pasien mengalami kerusakan, respon obyektif kulit pasien tampak kering dan kasar, perfusi jaringan kurang baik, kelembapan kulit kurang, Analisa masalah intregitas kulit pasien belum belum teratasi, planing intervensi keperawatan dilanjutkan monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan lotion atau minyak baby oil pada area kulit, monitor status nutrisi pasien. Evaluasi hari kedua diagnosa pertama nyeri akut kamis, 7 Januari 2016 pukul 22.30 WIB respon subyektif P: nyeri pasien ditangan dan kaki saat digerakkan, Q: nyeri seperti ditusuk jarum, R: nyeri di sendi dan tulang, S: skala nyeri 3 (ringan), T: nyeri hilang timbul ± 45 menit, respon obyektif pasien tampak lebih baik kondisinya, pasien berangsur sehat, ekspresi wajah baik, vital sign N: 111x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36’C, SPO2: 99%. Analisa masalah nyeri belum teratasi, planing intervensi keperawatan dilanjutkan monitor TTV, ajarkan klien tentang bagaimana cara mengontrol nyeri. Evaluasi diagnosa kedua pukul 22.45 WIB yaitu sindrome stres akibat perpindahan berhubungan dengan pindah dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain, respon subyektif pasien mengatakan ketakutannya berkurang, respon obyektif ekspresi wajah pasien sedikit ceria, tingkat kecemasan berkurang, tingkat kegelisahan berkurang, tingkat kepercayaan diri meningkat Analisa masalah stres 57 akibat perpindahan belum teratasi, planing intervensi keperawatan dilanjutkan dorong pasien untuk mengembangkan hubungan, kenalkan pasien kepada seseorang, menentukan tingkat ketergantungan pasien terhadap keluarga. Evaluasi diagnosa ketiga pukul 23.00 WIB yaitu kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek toksik kemoterapi, respon subyektif keluarga pasien mengatakan kulit pasien berangsur membaik, respon obyektif kulit pasien tampak lumayan lembab, perfusi jaringan kulit berangsur membaik, tidak kering dan kasar, sebagian kulit masih ada yang mengalami kerusakan analisa masalah integritas kulit pasien belum teratasi, planing intervensi keperawatan dilanjutkan monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan lotion atau minyak baby oil pada area kulit, moitor status nutrisi pasien. Evaluasi hari ketiga diagnosa pertama nyeri akut jumat, 8 Januari 2016 pukul 22.10 WIB respon subyektif P: nyeri pasien ditangan dan dikaki saat bergerak berangsur hilang, Q: nyeri seperti ditusuk jarum hilang, R: nyeri di sendi dan tulang, skala nyeri 1 (sangat ringan), T: nyeri hilang timbul ± 2 jam, respon obyektif pasien tampak sehat, kondisi fisik baik dan kooperatif, vital sign N: 100x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,2’C, SPO2: 98%, Analisa masalah nyeri teratasi, planing intervensi keperawatan dipertahankan ajarkan klien tentang bagaimana cara mengontrol nyeri dengan teknik deep breathing exercise bila merasakan nyeri. Evaluasi diagnosa kedua stres akibat perpindahan pukul 22.20 WIB respon subyektif pasien mengatakan tidak takut dan kooperatif, respon obyektif pasien tampak ceria, ekspresi wajah bahagia, tingkat kepercayaan diri meningkat, ansietas berkurang. Analisa masalah stres akibat perpindahan teratasi, planing intervensi keperawatan dipertahankan dorong pasien untuk mengembangkan hubungan. Evaluasi diagnosa ketiga kerusakan integritas kulit pukul 22.30 WIB respon subyektif keluarga pasien mengatakan kulit pasien berangsur membaik dan sehat, respon obyektif kulit pasien tampak lembab, perfusi jaringan kulit baik diseluruh kulit, elastisitas kulit baik, Analisa masalah integritas kulit teratasi, planing intervensi keperawatan dipertahankan oleskan lotion atau minyak baby oil pada area kulit. 58 BAB V PEMBAHASAN Dalam bab ini akan membahas tentang pemberian breathing exercise terhadap efisiensi pernapasan dan penurunan intensitas nyeri saat menjalani kemoterapi pada asuhan keperawatan An. R dengan leukemia limfoblastik akut (LLA) di ruang Melati II RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Disamping itu penulis juga akan membahas tentang kesesuaian kesenjangan teori dan kenyataan yang meliputi pengkajian, analisa data, intervensi, implementasi, dan evaluasi. A. Pengkajian Menurut Setiadi (2012:10) pengkajian adalah tahap awal dari proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai 59 sumber data untuk mengevaluasi dan mengindentifikasi status kesehatan klien. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 5 Januari 2016 pukul 08.20 WIB, pengkajian dilakukan dengan Alloanamnesa yaitu data yang diperoleh dari wawancara dengan keluarga. Penulis melakukan pengkajian pada hari Rabu, tanggal 6 Januari 2016 pada pukul 08.35 WIB pagi di ruang Melati II RSUD Dr. Moewardi. Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah nyeri sendi dan tulang sering terjadi. Diagnosa medis pasien adalah leukemia limfoblastik akut (LLA) L2 SR fs. indikasi minggu 10. Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah suatu keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) disertai penyebaran ke organ-organ lain (Susilaningrum, 2013). Berdasarkan teori bahwa tanda dan gejala yang sering dijumpai anak dengan leukemia adalah anemia, anoreksia (berat badan turun), nyeri tulang dan sendi, demam, infeksi mulut, perdarahan kulit (Hoffman, 2009). Berdasarkan kasus An. R dengan teori tidak terdapat kesenjangan nyeri sendi dan tulang merupakan salah satu dari tanda gejala dari leukemia yang disebabkan karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel-sel leukemia terkait dengan penurunan produksi elemen normal sumsum tulang (Bakta, 2006: 127). Data yang mendukung keluhan utama klien nyeri pada persendian dan tulang yaitu pola fungsi kognitif dan perseptual dengan melakukan pengkajian nyeri menggunakan P, Q, R, S, T (Provoking, Quality, Region, Scale, Time) pasien mengatakan merasakan nyeri pada tangan dan kaki. P: nyeri saat digunakan bergerak, Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, R: nyeri dipersendian dan tulang, S: skala nyeri 5 (sedang), T: nyeri hilang timbul. Pada pengkajian pertumbuhan dan perkembangan An. R mengalami perubahan berat badan sebelum sakit 17 kg selama sakit 16,5 kg. Penghitungan Z-score WHZ dengan hasil 0,083 (status gizi normal), IMT 18,28 (berat badan normal). 60 Pada pengkajian status nutrisi pada pemeriksaan antropometri An. R diantaranya berat badan sebelum sakit 17 kg dan selama sakit 16,5 kg, tinggi badan 95 cm, IMT 18,28. Biochemical data didapatkan hasil hemoglobin 12,0 g/dl, hematokrit 35 %, Leukosit 6,9 ribu/ul, trombosit 307 ribu/ul, eritrosit 4,32 juta/ul. Clinical sign kesadaran composmentis, tampak lemah, kulit kering, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik. Dietary sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan satu porsi habis, suka makan sayur dan lauk pauk, minum air putih 4-5 gelas per hari. Selama sakit pasien makan 2 kali sehari dengan diet nasi lauk 1200 kkal+susu 3x150 ml, minum air putih 3-4 gelas per hari. Berdasarkan kasus An. R dengan teori tidak terdapat kesenjangan tanda dari penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat tetapi status gizi dalam penghitungan Z-score pasien masih normal walaupun terjadi sedikit penurunan berat badan. Asupan nutrisi sangat berkaitan dengan asupan kalori dan asupan protein yang terjadi karena ketidakseimbangan antara konsumsi kalori dan protein dengan kebutuhan energi, atau terjadi defisiensi atau defisit energi dan protein (Fatimah, 2008). Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat beresiko apabila terdapat faktor predisposisinya. Anak yang menderita LLA sering mengalami lelah, nafsu makan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi maka anak dapat mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya kurang (Nursalam et al, 2005:163). Peran perawat dalam pengkajian nutrisi adalah untuk mengidentifikasi masalah nutrisi, membuat rencana asuhan keperawatan serta merencanakan pendidikan kesehatan bagi klien, khususnya tentang nutrisi. Pedoman tersebut digunakan untuk menilai status gizi yang normal. Tujuan dari mengkaji kebutuhan pemenuhan nutrisi yaitu mengidentifikasi adanya defisiensi nutrisi dan pengaruhnya terhadap status kesehatan, mengumpulkan informasi khusus guna menetapkan rencana asuhan keperawatan yang berkaitan dengan nutrisi, dalam tujuan dari pengkajian kebutuhan. Pengkajian nutrisi dinilai dari status gizi dimana perawat 61 menggunakan “ABCD” (Antropometric, Biochemical, Clinical sign, Dietary history). Antropometric meliputi berat badan, tinggi badan, lingkar tubuh dibeberapa area seperti kepala, dada, dan lengan. Biochemical meliputi indikator hemoglobin dan hematokrit. Clinical sign yaitu gejala dini, Dietary history yaitu latar belakang diet (Siregar, 2004). Pada pengkajian pola eliminasi sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien buang air besar 2-3 kali sehari, feses lunak berbentuk, berbau khas, warna kuning kecoklatan, buang air kecil 7-8 kali per hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAB maupun BAK. Selama sakit keluarga pasien mengatakan pasien buang air besar 1 kali per hari, feses lunak berbentuk seperti tanah liat, berbau khas, warna kuning kecoklatan, buang air kecil 5-6 kali per hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAB maupun BAK. Berdasarkan teori eliminasi alvi (buang air besar) pada anak dengan LLA akan terjadi diare infeksi dan kandiasis. Koloni mikrorganisme akan merusak kulit/mukosa usus, selanjutnya terjadi translokasi bakteri dan invasi jaringan yang mengakibatkan infeksi bakteri dari saluran pencernaan (Hoffbrand dkk, 2005 : 153). Dari data pengkajian eliminasi dapat disimpulkan bahwa ada kesenjangan antara teori dan kenyataan yang terjadi pada An. R dengan LLA karena An. R tidak mengalami diare infeksi dari translokasi bakteri dan invasi jaringan yang mengakibatkan infeksi bakteri di saluran pencernaan. Pengkajian pola aktifitas dan latihan sebelum sakit pasien mampu melakukan makan/minum, toileting, berpakaian, mobilisasi di tempat tidur, berpindah, ambulasi secara mandiri, sedangkan selama sakit pasien memerlukan bantuan orang lain. Berdasarkan teori pada pasien dengan LLA ditandai dengan adanya nyeri di area sendi dan tulang tangan dan kaki karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel-sel leukemia (Hoffman, 2009). Dari data pengkajian pola aktivitas dapat disimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan kenyataan yang terjadi pada An. R dengan LLA dan salah satu tanda dari nyeri sendi dan 62 tulang yang menimbulkan kelemahan sehingga mempengaruhi pola aktivitas dan latihan (Hoffman, 2009). Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil nadi 114 kali per menit, respiratory 24 kali per menit, suhu 36,8’C. Pada pemeriksaan An. R di abdomen didapatkan hasil inspeksi simetris, tidak ada jejas. Saat auskultasi didapatkan hasil bising usus 4 kali per menit. Saat perkusi didapatkan hasil kuadaran I redup, kuadran II III IV timpani. Saat palpasi didapatkan hasil tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran. Pasien dengan LLA pada pemeriksaan abdomen biasanya mengalami nyeri tekan pada kuadran I. Berdasarkan teori pada pemeriksaan abdomen saat palpasi pasien LLA terjadi nyeri tekan, adanya hepatomegali. Gejala nyeri perut diakibatkan karena terjadinya bakterimia, sehingga terjadi proses fagositosis berulang yang akan melepaskan mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi nyeri abdomen (Widagdo, 2011). Dari data pengkajian pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa ada kesenjangan antara teori dan kenyataan pada An. R dengan LLA pada tahap komplikasi yaitu pembesaran hati (hepatomegali) yang melebihi abnormal. Keluhan dari hepatomegali ini adalah gangguan dari sistem pencernaan seperti mual dan muntah, nyeri perut kanan atas, kuning bahkan buang air besar hitam (Hoffbrand dkk, 2005 : 175). Hasil pengkajian tingkat stres pasien akibat perpindahan, keluarga mengatakan pasien selalu rewel setiap dibawa ke rumah sakit, merasa takut dan khawatir. Saat diobservasi pasien tampak gelisah, memegangi orang tuanya, menyuruh perawat pergi, anak kurang kooperatif. Sakit dan dirawat di rumah sakit merupakan krisis utama yang tampak pada anak, jika seorang anak dirawat dirumah sakit, maka anak tersebut akan mudah mengalami stress. Hal tersebut diakibatkan karena perubahan baik terhadap status kesehatan maupun lingkungannya dalam kebiasaan sehari-hari, dan anak memiliki keterbatasan dalam mekanisme koping untuk mengatasi masalah maupun kejadian-kejadian yang bersifat menekan (Nursalam dkk, 2008). 63 Hasil pemeriksaan laboratorium An. R dengan LLA. Hemoglobin 12 g/dl (normalnya 10,8 sampai 12,8 g/dl). Hemoglobin merupakan senyawa pembawa oksigen pada sel darah merah jika terjadi peurunan sehingga menyebabkan tubuh mengalami kelemahan dan kebutuhan nutrisi tidak terpenuhi (Evelyn, 2009). Hematokrit 35 % (normalnya 35 sampai 43 %) nilai hematokrit digunakan untuk mengetahui ada tidaknya anemia (Sinta, 2005). Leukosit 6,9 ribu/ul (normalnya 5,5 sampai 17,0 ribu/ul). Berdasarkan teori leukemia akut merupakan proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang lain dari pada normal, jumlahnya berlebihan, serta dapat menyebabkan anemia, trombositopenia, dan diakhiri dengan kematian (Wiwik, 2008). Berdasarkan kasus An.R terdapat kesenjangan pada pemeriksaan laboratorium bahwa leukosit masih dalam rentan normal. Hal ini dikarenakan tidak semua pasien LLA hasil leukosit mengalami jumlah yang berlebihan tetapi dapat juga normal atau menurun yang disebut aleukemic leukemia (Bakta, 2006 : 127). SGOT 39 u/l (normalnya 0 sampai 35 u/l), SGPT 21 (normalnya 0 sampai 45 u/l). Nilai SGOT pasien meningkat karena faktor endotoksik, mekanisme imun, obat-obatan, proses peradangan yang semakin berat yang mengakibatkan tes fungsi hati terganggu yang ditandai dengan hepatomegali (Supari, 2006: 11). Pasien mendapat terapi infus D5+1/4 Ns 500 ml dengan dosis 12 tpm mengandung Natrium 38,5 meg/liter, klorida 38,5 meg/liter, Dextrose 50 gr/liter berfungsi sebagai pengganti cairan dan kalori (ISO, 2010). Injeksi Ceftriaxone 1 gr per 24 jam merupakan antibiotik golongan cephalosporin yang berfungsi untuk mengobati beberapa kondisi akibat infeksi bakteri seperti infeksi sel darah putih yang rendah (ISO, 2010). Obat oral bic.nat 50 mg merupakan antasida yang berfungsi meningkatkan urin lebih alkalis untuk mencegah presipitasi kristal sulfanomida dalam tubulus renalis dan mengoreksi asidosis metabolic (ISO, 2010). Leucovorin 10 ml per 6 jam merupakan golongan leucovorin berfungsi untuk menetralkan toksisitas antagonis folic acid (methotrexate), anemia megaloblastik (ISO, 64 2010). Methotrexate 12 ml per 12 jam merupakan antineoplastik berfungsi untuk terapi kanker payudara, kariokarsinoma, karioadenoma destruen, dan hidatidiform mole (ISO, 2010). 6-Merkaptopurin 1 kali ½ tab (2,5 mg) merupakan antimetabolit golongan sitostatika berfungsi untuk mempertahankan remisi pada leukemia limfoblastik akut (LLA) (ISO, 2010). B. Masalah Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat (Setiadi, 2012: 33). Dari hasil pengkajian dan analisa data penulis mengangkat diagnosa, yaitu : 1. Diagnosa pertama yang penulis rumuskan adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (efek fisiologis dari leukemia). Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa. Menurut international for the study of pain nyeri akut adalah awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan (Herdman, 2012). Batasan karakteristik nyeri akut terjadi perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernapasan, mengekspresikan perilaku gelisah, waspada iritabilitas, sikap melindungi area nyeri, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, fokus pada diri sendiri, gangguan tidur (Herdman, 2012). Data hasil pengkajian yang mendukung diagnosa nyeri akut mencakup data obyektif, data subyektif dan hasil pemeriksaan. Data subyektif pasien mengatakan nyeri pada 65 tangan dan kakinya. P: pasien mengatakan nyeri bila digerakkan, Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, R: nyeri di persendian dan tulang, S: skala nyeri 5 (sedang), T: nyeri hilang timbul. Data obyektif yang ditemukan pasien tampak meringis kesakitan dan rewel, tampak gelisah dan cemas. Nadi 114x/menit, respiratory rate 24x/menit, suhu 36,8’C, SPO2: 97%. Penulis memprioritaskan diagnosa nyeri akut berdasarkan hirarki kebutuhan menurut Maslow yaitu masuk dalam kebutuhan tingkat kedua mencakup kebutuhan keamanan dan keselamatan (fisik dan psikologis) yang merupakan kebutuhan paling dasar kedua yag harus diprioritaskan (Potter dan Perry, 2005). 2. Sindrome stres akibat perpindahan berubungan dengan pindah dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain. Stres adalah segala masalah atau tuntutan penyesuaian diri, oleh karena itu stres dapat mengganggu keseimbangan kita. Batasan karakteristik antara lain perasaan bingung, cemas dan sedih, jengkel, salah paham, tidak berdaya, tidak mampu berbuat apa-apa, gelisah, gagal, kehilangan semangat, sulit konsentrasi, sulit berfikir jernih, sulit membuat keputusan, hilangnya kreatifitas, hilangnya gairah dalam penampilan dan hilangnya minat terhadap orang lain. Dalam bentuk gejala watak dan kepribadian biasanya tanda yang dapat dilihat adalah sikap hati-hati menjadi cermat yang berlebihan, cemas menjadi lekas panik, dan kurang percaya diri menjadi rawan. (Nurarif dan Kusuma, 2013 : 573). Perumusan masalah keperawatan yang diambil penulis disesuaikan dengan diagnosa (Nurarif dan Kusuma, 2013). Penulis mencantumkan masalah sindrome stres akibat perpindahan dengan alasan mengacu pada data pengkajian yaitu data subyektif keluarga pasien mengatakan pasien selalu rewel jika mau dirawat inap di rumah sakit dan ingin segera pulang sedangkan data obyektif pasien tampak rewel dan cemas, pasien 66 merasa ketakutan dan frustasi, pasien merasa kesepian dan menarik diri. Penulis mengangkat diagnosa sindrome stres akibat perpindahan dikarenakan tanda dan gejala yang ada pada pasien sesuai dengan batasan karakteristik dalam teori. 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek toksik kemoterapi, radioterapi dan imobilitas fisik. Resiko kerusakan integritas kulit adalah beresiko mengalami perubahan kulit yang buruk. Ditandai dengan batasan karakteristik : kerusakan lapisan kulit, gangguan permukaan kulit, gangguan struktur kulit (Heather HT, 2012). Saat dilakukan pengkajian didapatkan data subyektif keluarga pasien mengatakan kulit pasien menjadi kering dan kasar, data obyektif didapatkan hasil kulit di epidermis teraba kasar dan kering dan tampak kemerahan. Pada pasien kemoterapi mempunyai risiko terhadap kerusakan integritas kulit dan jaringan karena efek toksik obat kemo yang keras. Penulis mengangkat diagnosa kerusakan integritas kulit dikarenakan tanda dan gejala yang ada pada pasien sesuai dengan batasan karakteristik dalam teori. C. Rencana Keperawatan Rencana keperawatan adalah fase ketiga dalam proses keperawatan yang berarti merencanakan dasar bagaimana sesuatu dapat dicapai dan diselesaikan dengan cara tertentu (Slevin, 2006). Penentuan tujuan rencana tindakan seharusnya didasarkan pada prinsip SMART yaitu : Spesific atau tidak menimbulkan arti ganda, M: Measurable atau dapat diukur, A: Achievable 67 atau dapat dicapai, R: Rational atau sesuai akal sehat, T: Time atau ada kriteria waktu pencapaian (Nursalam, 2008). Tujuan rencana tindakan yang dilakukan oleh penulis adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien teratasi dengan kriteria hasil tanda-tanda vital pasien stabil, mampu mengontrol tingkat nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri), menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan berdasarkan diagnosa nyeri akut antara lain pantau tanda-tanda vital, gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien, lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, ajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi, berikan lingkungan yang nyaman dan tenang dan kurangi rangsang stres, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi. (NANDA, 2013) Berdasarkan diagnosa sindrome stres akibat perpindahan penulis menyusun perencanaan keperawatan antara lain dorong pasien untuk mengembangkan hubungan, kenalkan pasien kepada seseorang yang mempunyai latar belakang pengalaman yang sama, identifikasi defisit perawatan diri pasien, menentukan tingkat ketergantungan pasien terhadap keluarganya yang sesuai dengan umur dan penyakitnya, berikan teknik menenangkan diri (deep breathing exercise); meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distres akut. (NIC, 2013). Berdasarkan diagnosa kerusakan integritas kulit penulis menyusun perencanaan keperawatan antara lain monitor kulit akan adanya kemerahan, hindari kerutan pada tempat tidur, oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah kulit yang kering, monitor status nutrisi pasien, jaga kebersihan kulit agar tetap bersih, memandikan pasien dengan sabun dan air hangat (NANDA,2013). 68 D. Implementasi Keperawatan Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien (Potter dan Perry, 2005). Proses implementasi penulis mengkaji kembali klien, memodifikasi rencana asuhan, dan menuliskan kembali hasil yang diharapkan sesuai dengan kebutuhan. Komponen implementasi dari proses keperawatan mempunyai lima tahap : mengkaji ulang, menelaah dan memodifikasi rencana asuhan yang sudah ada, mengidentifikasi area bantuan, mengimplementasikan intervensi keperawatan, dan mengkomunikasikan intervensi (Potter dan Perry, 2005). Dalam pembahasan ini penulis berusaha menerangkan hasil aplikasi riset keperawatan manfaat pemberian tindakan breathing exercise terhadap efisiensi pernapasan dan penurunan intensitas nyeri saat menjalani kemoterapi pada An. R dengan leukemia limfoblastik akut. Penulis melakukan implementasi berdasarkan dari intervensi yang telah disusun dengan memperhatikan aspek tujuan dan kriteria hasil dalam rentang normal yang diharapkan. Tindakan keperawatan yang penulis lakukan selama 3 hari kelolaan pada asuhan keperawatan An. R dengan leukemia limfoblastik akut yaitu : 1. Diagnosa pertama nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (efek fisiologis dari leukemia). Tanggal 6 Januari 2016 penulis menggunakan komunikasi terapeutik untuk melakukan pengkajian nyeri yang dirasakan An. R. Respon S: P: nyeri ditangan dan kaki saat digerakkan, Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, R: nyeri di sendi dan tulang, S: 69 skala nyeri 5 (sedang), T: hilang timbul ± 10 menit, pasien tampak meringis kesakitan dan rewel, mengajarkan pada pasien manajemen nyeri dengan teknik relaksasi (deep breathing exercise), memantau tanda-tanda vital pasien, pemberian obat kemoterapi Metrotrexate dan Leucovorin. Tanggal 7 Januari 2016 penulis melakukan pengkajian nyeri pada An. R. Respon S: P: nyeri ditangan dan kaki saat digerakkan, Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, R: nyeri pada sendi dan tulang, S: skala nyeri 4 (sedang), T: nyeri hilang timbul ± 20 menit, pasien tampak menahan sakit dan gelisah, memberikan injeksi ceftriaxone melalui pembuluh vena, mengajarkan pada pasien manajemen nyeri dengan teknik relaksasi (deep breathing exercise), memantau tanda-tanda vital, pemberian obat kemoterapi Metrotrexate dan Leucovorin. Tanggal 8 Januari 2016 mengobservasi nyeri yang dirasakan pasien, P: nyeri berkurang, Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, R: nyeri di sendi dan tulang), S: skala nyeri 3 (ringan), T: nyeri hilang timbul ± 45 menit, pasien tampak berangsur sehat. Penulis menggunakan teknik farmakologis dan non farmakologis untuk menurunkan intensitas nyeri untuk mencapai hasil sesuai dengan intervensi yang penulis susun. Teknik farmakologis yang penulis lakukan yaitu kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik. Obat analgetik berfungsi untuk memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang (Muttaqin, 2008). Teknik non farmakologis yang penulis lakukan yaitu dengan mengajarkan teknik relaksasi (deep breathing exercise). Dengan menggunakan teknik relaksasi, maka saraf simpatis akan dihambat, sementara saraf parasimpatis meningkat sehingga mengakibatkan ketegangan otak dan otot seseorang akan berkurang. Aktifnya saraf-saraf parasimpatis akan menyebabkan pasien merasakan nyeri berkurang (Solehati dan Kosasih, 2015). 70 2. Sindrome stres akibat perpindahan berhubungan dengan pindah dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain. Tanggal 6 Januari 2016 sampai tanggal 8 Januari 2016 penulis mendorong pasien untuk mengembangkan hubungan dengan teman sebayanya dan orang lain agar tingkat kecemasan, kekhawatiran dan ketakutan berkurang dengan saling bersosialisasi. Mengenalkan pasien kepada seseorang yang mempunyai latar belakang pengalaman yang sama agar mereka saling mengerti dan memahami masalahnya sehingga saling membangun kepercayaan diri seseorang. Mengedukasi keluarga untuk selalu menemani pasien. Orang tua diharapkan dapat berpartisipasi dalam merawat anak yang sakit, terutama dalam perawatan yang bisa dilakukan orang tua, perawat dapat memberikan kesempatan untuk menyiapkan makanan anak atau memandikannya dalam hal ini perawat berperan sebagai pendidik kesehatan (Nursalam dkk, 2008). Menberikan inform consen dan kontrak waktu kepada keluarga untuk melakukan terapi bermain serta menjelaskan tujuan karena kecemasan pada anak yang dirawat di rumah sakit terkadang membuat orang tua menjadi cemas untuk meninggalkan anaknya dan membuat orang tua menjadi khawatir dengan efek dari tindakan medis yang akan dilakukan pada anaknya. Ketika perawat memberikan informed consen pada tindakan yang dilakukan maka kecemasan itu akan berangsur-angsur hilang. Walaupun mungkin sulit orang tua dan anak mampu menerima hospitalisasi. Perawat dan dokter yang menangani anak selama hospitalisasi harus membina rasa saling percaya akan terapi yang akan diberikan (Elfira, 2011). Pembinaan rasa saling percaya dilakukan dengan cara meminta persetujuan anak dan orang tua sebelum melakukan tindakan. 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek toksik kemoterapi, radioterapi, dan imobilitas. 71 Tanggal 6 Januari 2016 sampai 8 Januari 2016 penulis melakukan tindakan monitor kulit akan adanya kemerahan, kulit kering dan pruritus, ulserasi dapat terjadi dalam area radiasi pada beberapa agen kemoterapi. Massage menggunakan lotion atau minyak/ baby oil pada area kulit yang kering sebagai pelumas dan pelembab kulit serta hidrasi kulit (Amin, 2009). Menjaga kebersihan kulit tetap bersih dan kering untuk menghindari iritasi kulit. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat bertujuan untuk mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit. Mempertahankan tempat tidur bersih, kering, bebas kerutan untuk mengurangi faktor-faktor lingkungan yang mempercepat terjadinya luka tekan, suhu ruangan yang panas, kelembapan atau linen tempat tidur yang berkerut atau kotor (Potter dan Perry, 2005). E. Evaluasi Evaluasi adalah proses keperawatan mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan (Potter dan Perry, 2005). Penulis menggunakan evaluasi formatif yaitu catatan perkembangan yang berorientasi pada masalah yang dialami klien, dengan menggunakan format SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisa, Planing) (Setiadi, 2012). Evaluasi hari pertama nyeri akut belum teratasi P: nyeri ditangan dan kaki saat digerakkan, Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, R: nyeri di sendi dan tulang (ekstremitas atas dan bawah), S: skala nyeri 4 (sedang), T: nyeri hilang timbul ± 20 menit. Pasien tampak lemah dan rewel. TTV : Nadi 110x/menit, Respiratory rate: 22x/menit, Suhu: 36,5’C, SPO2: 99%. Intervensi keperawatan dilanjutkan monitor TTV, ajarkan pasien tentang bagaimana cara mengontrol nyeri, memposisikan nyaman, berikan obat analgetik. 72 Evaluasi hari kedua masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi, pasien mengatakan masih sakit P: nyeri berkurang ditangan dan kaki saat digerakkan, Q: nyeri seperti ditusuktusuk jarum, R: nyeri di sendi dan tulang, S: skala nyeri 3 (ringan), T: nyeri hilang timbul ± 45 menit, pasien tampak lebih baik kondisinya dan berangsur sehat, TTV: Nadi 111x/menit, Respiratory rate: 20x/menit, Suhu: 36’C, SPO2: 99%. Intervensi keperawatan belum teratasi dilanjutkan monitor TTV, ajarkan klien bagaimana cara mengontrol nyeri. Evaluasi hari ketiga diagnosa nyeri akut sudah teratasi, pasien mengatakan sudah nyaman P: nyeri di tangan dan kaki saat bergerak sudah berangsur hilang, Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum hilang, R: nyeri di sendi dan tulang, S: skala nyeri 1 (sangat ringan), T: nyeri hilang timbul ± 2 jam. Pasien tampak sehat dan ceria, kondisi fisik baik, TTV: Nadi 100x/menit, Respiratory rate: 22x/menit, Suhu: 36,2’C, SPO2: 98%. Intervensi keperawatan dipertahankan. Hasil akhir evaluasi diagnosa pertama nyeri akut setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam terjadi penurunan skala nyeri dari skala 4 menjadi skala 1, hal ini sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan. Evaluasi hari pertama diagnosa keperawatan tingkat stres akibat perpindahan belum teratasi karena pasien belum menunjukkan perubahan sesuai kriteria hasil yang diharapkan. Pasien mengatakan masih merasa takut ditandai pasien tampak cemas dan gelisah, menurunnya kepercayaan diri, pucat dan sering rewel. Intervensi keperawatan dilanjutkan dengan dorong pasien untuk mengembangkan hubungan, identifikasi defisit perawatan diri pasien, berikan teknik menenangkan diri. Evaluasi hari kedua masalah keperawatan tingkat stres akibat perpindahan belum teratasi karena pasien hanya sebagian menunjukkan perubahan sesuai kriteria hasil. Pasien mengatakan ketakutan berkurang ditandai ekspresi wajah pasien sedikit ceria, tingkat kecemasan berkurang, tingkat kegelisahan berkurang, tingkat kepercayaan diri meningkat. 73 Intervensi keperawatan dilanjutkan dengan dorong pasien untuk mengembangkan hubungan, kenalkan pasien kepada seseorang, menentukan tingkat ketergantungan pasien terhadap keluarga. Evaluasi hari ketiga masalah keperawatan tingkat stres akibat perpindahan sudah teratasi karena pasien sudah menunjukkan perubahan sesuai dengan kriteria hasil. Pasien mengatakan tidak takut dan kooperatif ditandai dengan pasien tampak ceria, ekspresi wajah bahagia, tingkat kepercayaan diri meningkat, ansietas berkurang. Hal ini menyatakan masalah keperawatan sindrome stres akibat perpindahan sudah teratasi sehingga pertahankan intervensi. Hasil akhir evaluasi diagnosa kedua sindrome stres akibat perpindahan setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam terjadi penurunan tingkat ketakutan, kecemasan dan meningkatnya kepercayaan diri pasien, hal ini sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan. Evaluasi hari pertama diagnosa kerusakan integritas kulit belum teratasi, keluarga pasien mengatakan kulit pasien mengalami kerusakan ditandai dengan kulit pasien tampak kering dan kasar, perfusi jaringan kurang baik, kelembapan kulit kurang. Intervensi keperawatan dilanjutkan dengan monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada area kulit, monitor status nutrisi pasien. Evaluasi hari kedua masalah keperawatan kerusakan integritas kulit belum teratasi, keluarga pasien mengatakan kulit pasien berangsur membaik ditandai dengan kulit pasien tampak sedikit lembab, perfusi jaringan kulit berangsur membaik, tidak kering dan kasar, sebagian kulit masih ada yang mengalami kerusakan. Intervensi keperawatan dilanjutkan dengan monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada area kulit, monitor status nutrisi pasien. 74 Evaluasi hari ketiga masalah keperawatan kerusakan integritas kulit sudah teratasi, keluarga pasien mengatakan kulit pasien berangsur membaik dan sehat ditandai dengan kulit pasien lembab, perfusi jaringan baik diseluruh kulit, elastisitas kulit baik. Intervensi keperawatan dipertahankan dengan dipertahankan oleskan lotion atau minyak baby oil pada area kulit. Hasil akhir evaluasi diagnosa ketiga kerusakan integritas kulit setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam terjadi perbaikan pada area kulit yang mengalami kerusakan dan kekeringan, hal ini sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan. 75 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Setelah penulis melakukan pengkajian, analisa data, penentuan diagnosa, implementasi dan evaluasi tentang Pemberian Breathing Exercise terhadap Efisiensi Pernapasan dan Penurunan Intensitas Nyeri saat Menjalani Kemoterapi pada Asuhan Keperawatan An. R dengan Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) di ruang melati II RSUD Dr. Moewardi Surakarta secara metode studi kasus, maka dapat ditarik kesimpulan. 1. Pengkajian Masalah keperawatan nyeri akut pada An. R telah dilakukan secara komprehensif dan diperoleh hasil yaitu terdapat keluhan utama nyeri sendi dan tulang sering terjadi. Tanggal 5 Januari 2016 penulis melakukan pengkajian P, Q, R, S, T yang penulis masukkan dalam pola kognitif perseptual. Pasien mengatakan nyeri ditangan dan kaki saat digerakkan, nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, nyeri diekstremitas atas dan bawah (sendi, tulang), skala nyeri 5 (sedang), nyeri hilang timbul ± 10 menit. 2. Diagnosa Hasil perumusan masalah sesuai dengan pengkajian keperawatan pada An. R ditegakkan diagnosa keperawatan sesuai dengan hirarki kebutuhan dasar menurut maslow yaitu prioritas diagnosa pertama nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (efek fisiologis dari leukemia). Diagnosa prioritas kedua sindrome stres akibat 91 perpindahan berhubungan dengan pindah dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain. 76 Diagnosa prioritas ketiga kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan efek toksik kemoterapi. 3. Intervensi Diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (efek fisiologis dari leukemia), intervensi yang dilakukan pantau tanda-tanda vital pasien, gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien, lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, ajarkan teknik deep breathing exercise dan distraksi, berikan lingkungan yang nyaman dan tenang dan kurangi rangsang stres, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi. Diagnosa keperawatan sindrome stres akibat perpindahan berhubungan dengan pindah dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain, intervensi yang penulis rumuskan dorong pasien untuk mengembangkan hubungan, kenalkan pasien kepada seseorang yang mempunyai latar belakang pengalaman yang sama, identifikasi defisit perawatan diri pasien, menentukan tingkat ketergantungan pasien terhadap keluarganya yang sesuai dengan umur dan penyakitnya, berikan teknik menenangkan diri (deep breathing exercise); meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distres akut. Diagnosa keperawatan kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan efek toksik kemoterapi, intervensi yang penulis rumuskan monitor kulit akan adanya kemerahan, hindari kerutan pada tempat tidur, oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah kulit yang rusak, monitor status nutrisi pasien, jaga kebersihan kulit agar tetep bersih dan kering, memandikan pasien dengan sabun dan air hangat. 4. Implementasi 77 Dalam asuhan keperawatan An. R dengan Leukemia limfoblastik akut diruang melati II RSUD dr. Moewardi telah sesuai dengan intervensi yang penulis rumuskan. Penulis menekankan pemberian Breathing Exercise (deep breathing) untuk menurunkan intensitas nyeri dan meningkatkan keefektifan pernapasan dengan melakukannya 3 kali dalam sehari dalam 3 hari kelolaan. 5. Evaluasi Hasil evaluasi masalah keperawatan pertama nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (efek fisiologis dari leukemia) sudah teratasi. Untuk mencapai hasil yang maksimal intervensi dipertahankan ajarkan klien tentang bagaimana cara mengontrol nyeri dengan teknik deep breathing exercise bila merasakan nyeri. Masalah keperawatan kedua sindrome stres akibat perpindahan berhubungan dengan pindah dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain sudah teratasi. Untuk mencapai hasil yang maksimal intervensi keperawatan dipertahankan dorong pasien untuk mengembangkan hubungan. Masalah keperawatan kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan efek toksik kemoterapi. Untuk mencapai hasil yang maksimal intervensi keperawatan dipertahankan oleskan lotion atau minyak baby oil pada area kulit. 6. Analisa pemberian Breathing Exercise (Deep Breathing Exercise) Analisa hasil implementasi aplikasi jurnal penelitian yang telah dilakukan oleh Marwa Abd Elkreem, Hejazi dan Afkar Ragab (2014), dengan judul “Pemberian Breathing Exercise pada Efisiensi Pernapasan dan Intensitas Nyeri pada pasien kemoterapi dengan Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) di ruang melati II RSUD Dr. Moewardi Surakarta”, penulis mendapatkan hasil analisa dari implementasi yang 78 dilakukan selama 3 hari kelolaan secara rutin 3 kali sehari yaitu terjadi penurunan intensitas nyeri dari skala 5 (sedang) menjadi skala 1 (sangat ringan). Hasil tersebut sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan dan terbukti sesuai teori yang ada terjadi penurunan intensitas nyeri setelah dilakukan teknik relaksasi deep breathing exercise. B. Saran Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan leukemia limfoblastik akut, penulis memberikan usulan dan masukan yang positif khususnya dibidang kesehatan antara lain : 1. Bagi institusi pelayan kesehatan (Rumah Sakit) Diharapkan rumah sakit khususnya RSUD dr. Moewardi dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan maupun klien serta keluarga klien. Khususnya dalam proses rehabilitasi medik dengan melibatkan keluarga klien untuk berperan aktif sehingga klien dan keluarga mengerti perawatan lanjutan dirumah. 2. Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat Hendaknya perawat memiliki tanggung jawab dan ketrampilan yang lebih dan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lain dalam memberikan asuhan keperawatan khusunya dalam program rehabilitasi medik pada klien dengan leukemia limfoblastik akut. Perawat melibatkan keluarga klien dalam pemberian asuhan keperawatan. 79 3. Bagi institusi pendidikan Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas dengan mengupayakan aplikasi riset dalam setiap tindakan keperawatan yang dilakukan sehingga mampu menghasilkan perawat yang profesional, terampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik keperawatan. 4. Bagi penulis Memberikan ilmu dan menambah wawasan penulis mengenai konsep leukemia limfoblastik akut dan penatalaksanaan dalam asuhan keperawatan yang komprehensif. 80 DAFTAR PUSTAKA Allen. 2005. Memahami Proses Keperawatan dengan Pendekatan Latihan. Jakarta : EGC Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Penerjemah Khiastrifah dan L.P.Daniel. 2003. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Camargo, B, Santus, MO, Rebelo, MS, et all. 2009.Cancer incidence among children and adolescents in brazil : first report of 14 population based cancer registriesn’, International Journal of Cancer, vol 126, hal 715-720. DeAngelis, C.D. & Zylke, J.W.2006. Theme issue on chronic desease in infant and young adult. Journal JAMA. Departemen Kesehatan RI. 2013. ‘Aktivitas fisik dan diet seimbang mencegah kanker’, diakses 7 November 2013 <.http://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=170>. Desen, Wan.2008. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2 .Jakarta : FKUI Doenges, Marilynn E, Mary F Moorhouse and Alice C. Geissler. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC Fianza P.I. 2009. Leukemia Limfoblastik Akut Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 5. Jakarta : Internal Publishing. Handayani, Wiwik dan Hariwibowo, A.S. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Hematologi. Penerbit Salemba Medika. Jakarta. Hastings, C.A., Tordkildson, J.C., & Agrawal, A.K. 2012. Handbook of pediatric hematology and Oncology : Children’s hospital and research center Oakland. 2nd edition. United Kingdom : Wiley-Blackwell 81 Hermand, T Heather. 2012. NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC. Hockenberry, M.J & Wilson, D. 2009. Wong’s essentials of pediatric nursing. 8th ed. Missouri : Mosby Elsevier. Hoffbrand, A.V. Petit, J.E. 2005. Kapita Selekta Haematologi. EGC. Jakarta. Hoffman R, et al.2009. Hematology Basic Principles and Practice. Philadelphia : Churchill Livingstone Elsevier. ISO. 2010. Iso informasi Spesifikasi Obat Indonesia. Penerbit ikatan Apoteker Indonesia. Jakarta. Japaries, W. 2013. Buku ajar onkologi klinis, Edisi 2.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta. Muttaqin, Arif. 2008. Buku Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Musculoskeleta. Jakarta : EGC. National Cancer Institute. 2009. A snaspshot of pediatric cancer. Diperoleh melalui http://www.cancer.gov/aboutnci/servingpeople/cancer-snapshot-tanggal 8 september 213 Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Penerbit Salemba Medika. Jakarta. Nurarif amin dan Hardi Kusuma. 2013. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta hal 573-675. Permono, Bambang et al.2006. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak .Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 82 Prince, S.A. and Wilson L.M.2006. Gangguan Sel Darah Putih dan Sel Plasma Dalam. Patofisiologi. Jakarta : Penerbit Buku ECG. Potter P.A., Perry A.G. 2005. Fundamental Keperawatan, Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Rudolph, AM. 2007.Buku ajar pedriati rudolph, Edisi 20, Vol. 2.EGC: Jakarta. Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori dan Praktek. Edisi Pertama. Cetakan Pertama. Graha Ilmu, Yogyakarta. Siregar, Cholina, Trisa. 2004. Nutrisi http://ejournals.usu.ac.id/index.php/jkm. Diakses tanggal 20 April 2014 (13:28) Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hincle, J.I., Cheever, K.H. 2008. Textbook of medical surgical nursing; brunner & suddart. eleventh edition, LipincottWilliams & Wilkins, a Wolter Kluwer Business. Suriadi dan Rita Yuliani.2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta : PT. Percetakan Penebar Swadaya Susilaningrum, Rekawati, Nusalam dan Sri Utami. 2013. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak Edisi 2. Jakarta :Salemba Medika. Solehati, Tetti dan Kosasih, Cecep eli. 2015. Konsep dan Aplikasi Relaksasi dalam Keperawatan Maternitas. Bandung: Refika Aditama. Tandung, Dorce A. 2014. Hidup Sehat Bebas Kanker; Mewaspadai Kanker Sejak dari Dini. Yogyakarta:ANDI Umiati.2010. Gambaran kualitas hidup anak usia 6-18 tahun yang menjalani kemoterapi di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Jakarta Barat : Journal of Cancer, Vol 4, No 2 WHO. 2008, ‘Global cancer rates could increase by 50% to 15 million by 2020’, diakses 6 November 2013, <http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr27/en/>. 83 Wong, DL. 2009. Buku ajar keperawatan pediatrik, Edisi 6, Vol.2. EGC : Jakarta. 84